Quemadur
Resumen del Giménez:
Las quemaduras producidas en el ambiente familiar son muy frecuentes.
El avance de la medicina en la última década ha contribuido a disminuir la mortalidad de los
pacientes quemados.
Definición: las quemaduras son lesiones de los tejidos vivos producidas por la acción de
diversos agentes físicos, químicos o biológicos en diferentes formas. Consisten en alteraciones
histológicas de piel y tejidos adyacentes las cuales pueden ir desde un simple enrojecimiento
hasta la destrucción grave de estructuras, junto con un síndrome clínico humoral en
concordancia con la gravedad de la exposición al agente causal.
Las
funciones de la epidermis son proteger contra la decantación, infecciones bacterianas y
toxinas, mantener el equilibrio de los fluidos evitando la evaporación y función de sensibilidad
e interacción social.
Las funciones de la dermis consisten en proteger contra traumatismos, mantener el equilibrio
de flujo sanguíneo superficial, termorregulación y regeneración.
Etiología: comprenden tres tipos de noxas:
Noxas térmicas: frio o calor, solido, gases, vapores, llamas o fuego directo.
Noxas eléctricas: el paso de corriente a través de los tejidos produce lesiones por el
efecto calórico al atravesar un conductor que le ofrece resistencia.
Noxas por radiación: originadas en todas las fuentes productoras de energía radiante
(sol, cama solar, radioterapia, liberación de energía nuclear, etc).
Agentes químicos: los elementos cáusticos tienen una acción corrosiva sobre los
tejidos produciendo destrucción de los mismos.
Agentes biológicos: algunos organismos vivos como medusas y peces eléctricos causan
erosiones irritativas al contacto con la piel (cuadro anatomopatológico idéntico a
quemaduras).
Fisiopatología: la primera reacción local es la vasodilatación capilar y alteración de la
permeabilidad lo que lleva a la formación de un tercer espacio e hipovolemia. Posteriormente
se instala una disminución del volumen intravascular y afección de las funciones orgánicas. Las
quemaduras graves producen una respuesta inflamatoria autodestructiva la cual consiste en la
perdida masiva de líquidos y electrolitos con la rápida activación local de mediadores
inflamatorios los cuales pueden pasar al nivel sanguíneo. Luego se produce filtración capilar
difusa y coagulación intravascular diseminada lo que puede ocasionar una falla multiorgánica.
Clasificación: se clasifican según la profundidad y extensión para conocer asi los grupos de
gravedad. La clasificación fue propuesta por Fortunato Benaim (argentino) en 1991) datos que
le gustan a Male. Esta clasificación permite relacionar la profundidad de la lesión con las
posibilidades evolutivas. Existen tres grupos:
Grupo A o superficial: Afecta la epidermis y parte de la dermis papilar. Son lesiones
que curan espontáneamente sin dejar secuelas porque no afecta los anexos cutáneos y
la capa germinativa esta conservada por lo que ocurre la epidermización en un periodo
de 7 a 10 días. Este grupo a su vez se subdivide en:
1. Eritematosas: presentan un aspecto rojo por la vasodilatación superficial. La
congestión local irrita las terminaciones nerviosas y produce escozor, prurito y
dolor. La destrucción es mínima y se reduce a una descamación de la capa
cornea de la epidermis. Es la quemadura producida por la exposición al sol.
2. Flictenulares: caracterizada por la aparición de flictenas o ampollas que se
producen por la salida de plasma a través de la pared de los capilares del plexo
superficial que presentan permeabilidad aumentada. La destrucción se
circunscribe a dermis y epidermis.
Grupo AB o intermedia: hay destrucción de gran parte de la dermis incluida la capa
papilar con el plexo vascular superficial trombosado, aunque algunos folículos pilosos y
glándulas sebáceas y sudoríparas están conservadas. Las zonas afectadas presentan un
color blanquecino que al cabo de una semana adquiere la apariencia de tejido
necrótico formándose una escara denominada escara intermedia. Las terminaciones
nerviosas de la red superficial también se ven afectadas por lo que el dolor suele ser
escaso y hay hipoalgesia. La destrucción del estrato germinativo provoca que la
reparación sea a expensas de los folículos pilosos, glándulas sebáceas y conductos
excretores de las glándulas que no hayan sido destruidos. Estos focos crecen
progresivamente y se expanden de forma divergente hasta unirse uno con otros y
llegar a las células epiteliales epidérmicas provenientes de la piel sana. Este proceso
dura entre 3 y 4 semanas dando como resultado una cicatriz plana que a veces se
convierte en hipertrófica. Su evolución puede darse de dos formas, una hacia la
curación cuando el tratamiento esta bien dirigido y se evita la infección local
generando la epitelización espontanea o cuando hay destrucción de los elementos
epiteliales capaces de reconstruir el tejido la lesión evolucionara hacia una quemadura
profunda.
Grupo B o profundas: existe destrucción de todo el espesor de la piel por lo que la
regeneración es imposible. Produce una escara de color marrón oscuro con aspecto
acartonado y dura al tacto. La destrucción de los elementos nerviosos produce genera
analgesia. Este tipo de lesión deja siempre una cicatriz que se hace retráctil en los
sitios donde hay movimiento (pliegues de flexión, manos, cuello, cara). El cuadro deja
secuelas funcionales estéticas muy serias que deben prevenirse con un adecuado
tratamiento. El injerto de piel autóloga es el tratamiento de elección.
Diagnostico: tiene como objetivo determinar la etiología de la lesión y ambiente donde
ocurrió, si este fue en un ámbito abierto o cerrado lo que determinara si hay compromiso
respiratorio.
Regla de los 9:
Para determinar la profundidad se puede determinar mediante la exploración de la
sensibilidad en la zona afectada con una aguja esterilizada tocando la lesión y averiguar si hay
hiper/hipo o analgesia. También está la observación del signo del pelo se toma uno o varios
pelos con una pinza y se tracciona, si salen con facilidad significa que su folículo esta afectado
lo que indicaría la profundidad de la lesión.
Biopsia: obtención de un trozo de tejido quemado permite estudiar con técnicas histológicas el
estado de las capas cutáneas. Dependiendo de las condiciones de las glándulas sebáceas se
puede indicar el grado de profundidad de la lesión.
Los factores que agravan el pronostico son las localizaciones especiales como cara,
articulaciones, mamas, manos, pies, periné y cuello, asi como las situaciones dadas por la edad,
embarazo y patologías concomitantes.
Estudios complementarios: se solicita hemograma, grupo sanguíneo, factor Rh, glucemia,
uremia, creatininemia, ionograma y determinación de gases en sangre.
Tratamiento: si se trata de quemaduras leves deben ser tratadas de manera ambulatoria
mediante curaciones locales. Los pacientes con quemaduras moderadas deben ser internados
cuando se trata de neonatos, lactantes, ancianos, embarazo o cuando las lesiones se asientan
en áreas funcionales o ambos miembros. En caso de quemaduras graves o criticas deben ser
internado en centros de alta complejidad donde puedan ser atendidos por un equipo
multidisciplinario.
Tratamiento prehospitalario Tratamiento hospitalario
alejar a la persona de la fuente de calor Medidas generales: similares a las que se
aplican en cualquier paciente en terapia
intensiva en caso de ser quemaduras graves.
apagar las llamas de la ropa Analgesia y sedación: se pueden administrar
opiáceos o no opiáceos dependiendo la
intensidad del dolor. En algunos casos se
puede proceder con benzodiacepinas.
Retirar anillos y pulseras para evitar efecto Reposición hidroeléctrica: un adecuado tto
torniquete que pueden provocar por el de la hipovolemia es esencial para prevenir
edema un shock o lesión orgánica. Es importante
contar con una o dos vías. La reposición se
hace en base a la extensión de las
quemaduras respecto a la superficie
corporal. A fines prácticos existe la formula
de Brooke que consiste en administrar 3 mL
de solución ringer lactato por porcentaje
general de superficie corporal quemada y kg
de peso corporal. El volumen calculado no
debe superar el 15% del peso corporal para
evitar la sobrehidratación. La formula de
Galveston consiste en pasar 5 L de ringer
lactato por metro cuadrado de superficie
corporal quemada para cubrir perdidas
liquidas y agregar otros 2 L por superficie
quemada para compensar perdidas basales.
En cualquiera de las fórmulas la
administración se realiza distribuyendo un
50% del volumen en las primeras 8 horas y el
resto dentro de las 16 horas restantes. En los
días siguientes se administra la mitad del
volumen administrado el primer día y según
el ionograma se agrega plasma, coloides y
dextrosa. La colocación de una sonda
permitirá medir la diuresis diaria.
Diluir por lavado cualquier agente químico Terapia respiratoria: en caso de intoxicación
que pueda ocasionar daño con monóxido de carbono (genera cefalea,
rubicundez, excitación, vómitos y coma. Su
tratamiento es administración de oxígeno al
100% con mascara o intubación) o lesión de
la vía aérea por gases irritantes (se debe
realizar laringoscopia. Si existe lesión se
intubará rápidamente al paciente para
prevenir la asfixia por edema de glotis). La
traqueostomía debe realizarse como ultima
opción.
Si la ropa esta adherida no tirar sino cortar Soporte nutricional: durante los primeros 2
las prendas o 3 días no debe haber ingesta oral. Se debe
realizar aspiración nasogástrica para evitar
vómitos y broncoaspiración hasta que se
reanude el transito intestinal que suele estar
detenido por el shock. Cuando se recupera
el peritaltismo se debe comenzar con dietas
liquidas, blanda y normal y luego
hipercalórica rica en proteínas para
compensar el catabolismo.
atender función cardiopulmonar Antibioticoterapia racional: antes se debe
realizar cultivo para determinar el
medicamento especifico. Los gérmenes que
predominan son: estafilococos,
estreptococos y gramnegativos.
Aplicar compresas frías en las lesiones para Profilaxis antitetánica
aliviar el dolor y efectos del calor sobre la
piel (tener precaución para evitar
hipotermia)
Cubrir quemaduras con saba limpia y Medidas locales: tiene como objetivo evitar
conservar calor corporal. la infección, conseguir la curación en
quemaduras intermedias y supresión
temprana de las escaras asi como la
aplicación temprana de injertos en las
quemaduras profundas. Estas deben ser
realizadas precozmente para eliminar tejido
necrótico y comienza con el rasurado y la
limpieza de la superficie quemada (lavándola
con soluciones antisépticas).
las zonas quemadas deben elevarse para Curaciones: deben realizarse en quirófano,
disminuir el edema existen dos tipos:
1. Expuestas: se coloca al paciente
sobre sabanas estériles, se lo lava
con antisépticos y elimina las
flictenas y restos epidérmicos para
luego secarlo con gasa estéril y
colocar sulfadiazina de plata. Se le
debe cambiar los apósitos dos veces
al día. Se lo indica en pacientes que
quedarán en una sala aislada y no
serán trasladados.
2. Oclusivas: igual que en la anterior,
pero al final se colocan apósitos
algodonados y vendaje elástico que
se cambian cada tres días. Se realiza
en pacientes que se internan en sala
general o serán trasladados.
Si se sospecha inhalación de monóxido de Escarotomía y fasciotomía: cuando la
carbono se debe administrar oxigeno por quemadura es profunda se produce una
mascara. escara gruesa y dura a las 72 hs. Si esta
abarca toda la circunferencia del miembro o
tórax puede haber compromiso vascular o
de la función respiratoria. En estos casos se
realizará una Escarotomía incisión que no
requiere anestesia, en caso de no ser
suficiente será necesaria la incisión de la
fascia ya que existe edema subaponeurotico.
Suele ser común en quemados por
electricidad de alto voltaje con gran afección
muscular. La fasciotomía se realiza bajo
anestesia general.
En caso de quemaduras por frio: Desbridamiento quirúrgico inicial: en las
Iniciar descongelamiento con agua tibia a quemaduras AB y B se debe realizar una
una temperatura de 40-42 °C resección del tejido desvitalizado llegando
Mantener el agua hasta que la piel se vuelva hasta el tejido sano donde aparecerá una
eritematosa hemorragia capilar uniforme. Se debe
realizar lo mas pronto posible y asi evitar la
infección y acelerar la curación de la herida.
Injerto: cuando no es posible el cierre
primario por escasez de sitios dadores de
piel, una vez logrado el desbridamiento
quirúrgico deben cubrirse con homoinjertos
(piel humana de bancos) o heteroinjertos
(piel porcina).
Seguimiento: si se prevé que el paciente tendrá inmovilización prolongada se deberá realizar
kinesioterapia respiratoria. En cuanto a miembros se deben mantener en posiciones que
controlen el edema y eviten contracturas y deformaciones de los segmentos afectados (con
férulas y almohadas). Se recomienda ejercicios de recuperación funcional para disminuir las
retracciones y mejorar funcionalidad.
Además es fundamental contar con apoyo psicológico sobre todo para las grandes
mutilaciones que dejan secuelas.
