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(Se sugiere completar la ficha junto a su médico)

DATOS PERSONALES
Apellido, Nombre:
Documento (Tipo y N°): Fecha de Nacimiento: / /
Dirección: Ciudad:
Provincia: Código Postal:
Teléfono Celular: ( ) Teléfono Fijo: ( )
Grupo y Factor Sanguíneo: Altura: m. Peso: Kg IMC:
CONTACTOS EN CASO DE EMERGENCIA
Nombre y Apellido: Relación:
Teléfono Celular: ( ) Teléfono Fijo: ( )
Nombre y Apellido: Relación:
Teléfono Celular: ( ) Teléfono Fijo: ( )
OBRA SOCIAL / SEGURO MÉDICO
Nombre del Seguro: N° Socio: Plan:
Nombre en la Credencial: Titular:
Teléfonos de Emergencia del Seguro Médico:
Médico/a de cabecera: Teléfono:

¿PADECE ACTUALMENTE O HA TENIDO ALGUNA DE LAS SIGUIENTES LESIONES,

PATOLOGÍAS O INCURENCIAS MÉDICAS?
Marcar con una cruz (X) en la columna apropiada. Si la respuesta es “SI”, por favor describir en la parte SI NO
de atrás (“NOTAS Y ACLARACIONES”) de esta ficha los detalles pertinentes: cuándo se presentó, cómo
se presenta el cuadro, cómo se trató, tratamiento médico específico, etc.
Reacciones alérgicas a picaduras
Reacciones alérgicas a medicamentos
Reacciones alérgicas a comidas
Reacciones alérgicas al medioambiente (sol, cambio de clima, etc.)
Otras reacciones alérgicas
Si alguna de estas respuestas es “SI”, especificar en “ NOTAS Y ACLARACIONES” qué tipo de medicamento, insecto,
comida, etc. provoca la reacción; y de qué forma se manifiesta (órganos y sistemas comprometidos); y nivel de gravedad
que ha presentado la reacción (indicar si requirió o no internación, y/o tratamiento con adrenalina)
Asma
Bronco espasmo
Rinitis crónica
Tuberculosis (especificar en “ NOTAS Y ACLARACIONES” la fecha de diagnóstico y el tratamiento recibido)
Neumonía, bullas, neumotórax, edemas u otras enfermedades del Sistema respiratorio
Arritmia
Soplo cardíaco (Describir qué tipo de soplo)
Hipertensión (Tensión Arterial Alta) (Indicar Tensión Arterial Normal)
Otros Problemas y/o Enfermedades Cardiovasculares
Edema cerebral
Accidente Cerebro Vascular (ACV)
Lesión en la cabeza (Traumatismo encéfalo-craneano)
Cefaleas o migraña
Síndromes Convulsivos-Epilepsia
Otros Problemas y/o Enfermedades del Sistema Nervioso
Ataques de pánico o crisis de ansiedad
Síndromes depresivos o intentos de suicidio
Trastornos del desarrollo
Trastornos de la alimentación
Otros problemas de la conducta y/o antecedentes psiquiátricos
Gastritis
Úlceras
Colon irritable
Constipación
Otros Problemas y/o Enfermedades Gastrointestinales o renales
Problemas de coagulación
Antecedentes de Hemorragias (sangrado de nariz)
Otros Problemas y/o Enfermedades de la sangre
Hepatitis (A, B o C)
Covid-19
Varicela
Rubeola
Sarampión
Dengue
Fiebre amarilla
Otras enfermedades infectocontagiosas
Inmunodepresión (bajas defensas)
Otros Problemas y/o Enfermedades asociadas al sistema inmunológico
Enfermedades de la piel
Enfermedades genitourinarias
Diabetes (Indicar tipo y tratamiento médico. ¿Utiliza hemoglucotest? ¿Tiene auto inyector de insulina?)
Antecedentes traumatológicos: esguinces, luxaciones, fisuras o fracturas (detallar fecha y lesión)
Lesiones en la Columna vertebral (detallar fecha y lesión)
Otras lesiones en extremidades, articulaciones, tórax, abdomen y pelvis (detallar fecha y lesión)
Trastornos odontológicos (especificar si se encuentra en tratamiento)
Intervenciones quirúrgicas (Indicar, en cada intervención, por qué y cuándo fue intervenido)
Otras lesiones, enfermedades o problemas que no estén descriptas arriba. (Indicar y detallar)
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NOTAS Y ACLARACIONES
de las afecciones/enfermedades marcadas en la ficha de la página anterior

PREGUNTAS DE INTERÉS
Marcar con una cruz (X) en la columna apropiada. Si la respuesta es “SI”, por favor SI NO
describir en la parte inferior (“NOTAS Y ACLARIACIONES”) de esta ficha.
¿Está bajo tratamiento médico? (¿Por qué?¿Qué tratamiento tiene indicado? ¿Cuándo?)
¿Toma algún medicamento? (¿qué? ¿Cuánto? ¿Cada cuánto tiempo? ¿En qué situación?)
¿Estuvo bajo tratamiento médico en el último año? (¿Por qué? ¿Cuándo? ¿Qué tratamiento se indicó?)
¿Fuma? (¿cuántos cigarrillos por día?)
¿Estuvo embarazada? (Especificar número de gestas, partos, y si tuvo problemas obstétricos)
¿Utiliza Lentes y/o Lentes de Contacto? (Indicar cuál de los dos)
¿Utiliza aparatos de ortodoncia? (Indicar si son fijos o extraíbles y cuándo los debe usar)
¿Realiza alguna dieta o tiene restringido algún alimento? (¿Por qué? ¿Qué cosas?)
¿Existe algún tipo de actividad física que no pueda realizar? (¿Por qué? ¿Qué cosas no puede?)
¿Requirió alguna internación hospitalaria? (Especificar la causa, fecha, tratamiento recibido)
¿Tiene contraindicado exponerse al Sol (Rayos UV)?
¿Tiene contraindicado sumergirse en el agua? (¿Por qué?)
¿Posee alguna otra condición que pudiera afectar su salud?
DATOS DEL CALENDARIO DE VACUNACIÓN
Fecha de la última vacunación de doble bacteriana dT o (triple acelular) / /
Fecha de la última vacunación antitetánica Fecha: / /
Fecha de la última vacunación contra Covid 19 Dosis: Fecha: / /
Fecha de la última vacunación de fiebre amarilla FA (sólo para zona endémica) Fecha: / /
Fecha de la última vacunación de fiebre hemorrágica argentina FHA (sólo para zona endémica) Fecha: / /

NOTAS Y ACLARACIONES
de sección “PREGUNTAS DE INTERÉS”

DECLARACIÓN JURADA
Mediante la firma de este documento declaro que todo lo expuesto en esta Ficha Médica en ambas páginas es correcto y
verdadero, y no he retenido ninguna información que se me requiere en todos y cada uno de los títulos de la presente
ficha. Asimismo, me comprometo a comunicar por escrito cualquier cambio de la información solicitada que ocurra luego de
la firma de este documento. Entiendo y acepto que a quien/es entrego esta Ficha Médica tomará/n conocimiento de toda la
información sensible contenida en ella y, en caso de emergencia, actuarán en consecuencia, pudiendo ofrecer esta
información a los profesionales de la salud que intervengan. Por lo que comprendo que la negativa a completar los datos
en la ficha médica o la inexactitud de la información proporcionada por mí podrá influir negativamente en las decisiones
que tome el equipo de salud en orden a salvaguardar mi vida (o de mi representado/a legal). No obstante comprendo que
no estoy obligado/a a proporcionar datos sensibles como ser información referente a la salud, según lo establece la Ley
Nacional 25.326 de Protección de los Datos Personales.

Firma:………………………………………………………... Aclaración:…………………...………………………………...
(Padre/madre/representante legal en caso de menor de 18 años)

Tipo y N° de Documento:...………………………………….Fecha de la firma: …………………………………………….

©2022. Ficha Médica diseñada y distribuida por el para ser utilizada en las obras, casas y grupos de la Familia Salesiana de Argentina.
NO modificarla sin consultar a los profesionales que trabajaron en su elaboración y edición, y sin su expresa autorización: [email protected]