UNIVERSIDAD CATÓLICA DE CUENCA
UNIDAD ACADÉMICA DE SALUD Y BIENESTAR
CARRERA DE MEDICINA SEDE CUENCA.
CÁTEDRA:
UROLOGÍA
NOMBRE:
JUAN JOSÉ CABRERA VALVERDE
CICLO:
10MO G
DOCENTE:
DR. GEOVANNY JIMENEZ
PERÍODO ACADÉMICO:
SEPTIEMBRE 2024 – FEBRERO 2025
Historia Clínica
Datos de Filiación:
- Nombre: XXXXXXXX
- Edad: 24 años
- Sexo: Masculino
- Estado Civil: Soltero
- Ocupación: Abogado
- Residencia: Cuenca
- Teléfono: XX-XXX-XXXX
- Religión: Católica
- Tipo de Sangre: A+
- Fuente: Directa y confiable
Motivo de consulta: Paciente masculino de 24 años que acude a urgencias por dolor
lumbar, fiebre de 3 días de evolución, disuria y malestar general.
Enfermedad actual: El paciente refiere dolor intenso en la región lumbar, localizado
principalmente en el flanco derecho, irradiado hacia la fosa ilíaca. El dolor es constante,
de inicio súbito, y se ha acompañado de fiebre (39°C), escalofríos, náuseas y disuria.
Niega hematuria o cambios en el color de la orina. No ha recibido tratamiento previo
para esta sintomatología.
Antecedentes personales:
● Infección de vías urinarias (IVU) a los 18 años, tratada con antibióticos, sin
complicaciones.
● No refiere enfermedades crónicas ni uso de medicamentos a largo plazo.
● No antecedentes de intervenciones quirúrgicas.
Antecedentes familiares:
● Madre con hipertensión arterial.
● Padre con antecedentes de cálculos renales.
Revisión por aparatos y sistemas:
● Cardiovascular: Sin dolor torácico ni palpitaciones.
● Respiratorio: Sin tos, expectoración ni disnea.
● Gastrointestinal: Episodios aislados de náuseas, niega vómitos o diarrea.
● Genitourinario: Disuria, aumento de la frecuencia urinaria, sin urgencia
miccional ni hematuria. Dolor lumbar irradiado al flanco derecho.
● Neurológico: Sin cefaleas, mareos o parestesias.
Diagnóstico presuntivo: Pielonefritis aguda.
Examen físico:
● Inspección general: Paciente febril, con malestar general.
● Palpación abdominal: Dolor a la palpación en el flanco derecho, signo de
Giordano positivo.
● Exploración respiratoria y cardiovascular: Sin hallazgos patológicos.
● Exploración genitourinaria: No se observan alteraciones externas, sin dolor
suprapúbico.
Signos vitales:
● Temperatura: 39°C
● Presión arterial: 130/80 mmHg
● Frecuencia cardiaca: 110 lpm
● Frecuencia respiratoria: 18 rpm
● Saturación de oxígeno: 98%
Diagnósticos sindrómicos:
1. Síndrome febril: El paciente presenta fiebre de 3 días de evolución, lo que
sugiere un proceso infeccioso.
2. Síndrome doloroso lumbar: El dolor lumbar y el signo de Giordano positivo
orientan hacia una afectación renal, compatible con pielonefritis.
3. Síndrome miccional: Disuria y aumento en la frecuencia urinaria son
consistentes con una infección del tracto urinario.
Diagnósticos diferenciales:
1. Litiasis renal: El dolor lumbar irradiado al flanco podría ser causado por un
cálculo renal. Sin embargo, la fiebre y los síntomas urinarios hacen que esta sea
una posibilidad secundaria.
2. Absceso perinéfrico: La presencia de fiebre alta y dolor podría sugerir la
formación de un absceso, aunque este diagnóstico es menos frecuente en
pacientes sin antecedentes complicados.
3. Prostatitis aguda: Si bien los síntomas miccionales y el dolor pueden estar
relacionados con una inflamación prostática, la fiebre alta y la localización
predominante del dolor en el flanco hacen menos probable esta condición.
4. Apendicitis retrocecal: Aunque el dolor en el flanco derecho podría indicar una
apendicitis, la fiebre alta y los síntomas urinarios la hacen una posibilidad
remota.
Exámenes de laboratorio:
● Hemograma completo: Leucocitosis con neutrofilia (indicativo de proceso
infeccioso).
● Proteína C reactiva (PCR): Elevada, consistente con inflamación aguda.
● Urocultivo: Positivo para Escherichia coli.
● Análisis de orina: Piuria, bacteriuria, presencia de nitritos y leucocitosis en orina.
Imagenología:
● Ecografía renal: Aumento del tamaño del riñón derecho, con engrosamiento del
parénquima renal, sin evidencia de litiasis.
● TAC de abdomen sin contraste: Aumento de densidad en el riñón derecho
compatible con pielonefritis, sin abscesos perinéfricos ni colecciones
adicionales.
Diagnóstico definitivo: Pielonefritis aguda causada por Escherichia coli.
Tratamiento:
● Antibióticos: Ceftriaxona 1g IV cada 24 horas por 10 días, ajustado según
antibiograma.
● Antipiréticos: Paracetamol 500 mg cada 6 horas para manejo de la fiebre.
● Hidratación intravenosa: Solución fisiológica 1000 ml para mantener adecuada
hidratación.
Recomendaciones:
1. Continuar con antibióticos según pauta y ajustar si hay resistencia antibiótica.
2. Mantener buena hidratación oral.
3. Reposo relativo en casa.
4. Reevaluar en caso de empeoramiento de los síntomas, especialmente si persiste
fiebre o dolor intenso.
Seguimiento:
1. Control a los 7 días para evaluar respuesta clínica.
2. Realización de urocultivo de control a las 48 horas de terminar el tratamiento
antibiótico para confirmar erradicación bacteriana.
3. Si no hay mejoría, se solicitará nueva imagenología (TAC o resonancia) para
descartar complicaciones como absceso perinéfrico.
