NOM-004-SSA3-2012
CONSULTORIO CABINA
MARÍA´S BEAUTY
Historia clínica
DR. EMILIO GARCÍA NTE #72 Tratamiento
Corporal Fecha:
Ficha de identificación
Nombre: Edad: Género: Cumpleaños:
Dirección: Ocupación: Cel.:
Contacto de emergencia: Cel.: Se enteró del
lugar por:
Antecedentes personales no patológicos
Cantidad de agua Horas de Nivel de
Tipo de alimentación Buena Mala Regular lts. sueño diarias hrs.
ingerida al día estrés
Alimentos consumidos en las ultimas 24 hrs.: Ejercicio que realiza Frecuencia
Desayuno
Ingesta de bebidas alcohólicas Frecuencia
Comida
Ingesta de tabaco Frecuencia
Cena
Otras sustancias Frecuencia
Embarazo actual Embarazos anteriores Lactante
Menstruación Regular Irregular Síntomas Síntomas
premenstruales menstruales
Antecedentes personales patológicos
Alergias Enfermedades padecidas
Medicamentos/suplementos alimenticios Cirugías
Trastorno de
Trastorno del sueño Frecuente dolor de cabeza
salud mental
Notas:
Antecedentes familiares patológicos
Enfermedad padecida Quien padece
Enfermedad padecida Quien padece
Enfermedad padecida Quien padece
Notas:
Sistema tegumentario
Antecedentes de enfermedades relacionadas
Biotipo cutáneo Normal Seca Grasa Mixta Sensible Fototipo cutáneo I II III IV V VI
Condición de piel Alípica Deshidratada Desvitalizada Alteraciones pigmentarias Acromías Hipercromías Melasma
Acneica Ocluida Cuperosa Rosácea Reactiva
Efélides Léntigos solares Albinismo Vitiligo
Diagnóstico:
Exposición solar
Cuidados durante
exposición solar
Objetivos del tratamiento:
Rutina de cuidado facial actual
Limpiador Hidratante Suero
Exfoliante Mascarilla Protector solar
Maquillaje Desmaquillante
Otros
Procedimientos estéticos previamente realizados:
AVISO DE PRIVACIDAD
De acuerdo con lo señalado por la ley de protección a datos personales en posesión de particulares:
toda información revelada en el presente documento es estrictamente confidencial y será utilizada
únicamente con finalidad diagnóstica y de evaluación del interesado. La profesional se compromete al
resguardo de los datos.
Nombre y firma del la profesional Nombre y firma del cliente
1ª sesión Fecha:
Tratamiento realizado:
Productos y aparatología usados:
Receta cosmetológica:
Notas:
2ª sesión Fecha:
Tratamiento realizado:
Productos y aparatología usados:
Receta cosmetológica:
Notas:
3ª sesión Fecha:
Tratamiento realizado:
Productos y aparatología usados:
Receta cosmetológica:
Notas:
4ª sesión Fecha:
Tratamiento realizado:
Productos y aparatología usados:
Receta cosmetológica:
Notas:
CONSULTORIO CABINA Consentimiento informado
MARÍA´S BEAUTY
DR. EMILIO GARCÍA NTE #72
Tratamiento corporal
En lugar a día de mes de año
Yo , dejo constancia que
_______________________________________________
María de los Ángeles Rosales Rodríguez , profesional en cosmetología me
informó detalladamente sobre el estado de mi piel, su probable evolución, así como el tratamiento
corporal a realizar en mi persona, los beneficios y posibles efectos secundarios o riesgos que éste
representa, además de los cuidados que deberé tener.
De misma manera hago constar que la información que he proporcionada es verídica, por lo tanto,
asumo la responsabilidad que me corresponde en el tratamiento solicitado. Soy consciente de que
durante el curso del tratamiento pueden darse condiciones imprevistas que necesiten procedimientos
diferentes a los propuestos, por ello autorizo a la profesional en cosmetología a realizar estos
procedimientos en el ejercicio de su juicio profesional necesario y deseable.
Habiendo leído y comprendido los párrafos anteriores, autorizo a la profesional mencionada a llevar a
cabo el tratamiento elegido.
Nombre y firma del la profesional Nombre y firma del cliente
Tratamiento corporal: Aparatología a usarse:
Objetivo del tratamiento:
Cuidados:
Posibles efectos secundarios:
Riesgos:
CONSULTORIO CABINA
MARÍA´S BEAUTY Carta de autorización
de uso de imagen
DR. EMILIO GARCÍA NTE #72
En lugar a día de mes de año
María´s Beuty Holistic Secrets
Por la presente, declaro que de conformidad con lo señalado en la Ley Federal del Derecho de Autor,
autorizo a , para usar fotografías o
videograbaciones que incluyan mi imagen, en redes sociales, volantes y demás material de apoyo que
se consideren pertinentes para difusión y promoción de los servicios ofrecidos por este
establecimiento; considerando cubrir la privacidad del paciente cubriendo la identidad facial (cubrir
ojos cuando es un tratamiento facial y cubriendo la cara en cualquiero otro tipo de procedimiento
corporal).
Asimismo, con fundamento en los artículos 86, 87 y 88 de la Ley Federal del Derecho de Autor, es mi
deseo expresar que esta autorización es voluntaria y totalmente gratuita, por lo tanto,
es libre de utilizar, reproducir, transmitir, retransmitir, mostrar públicamente, crear otras obras
derivadas de mi imagen en campañas de promoción que se realicen por cualquier medio,
estableciendo que se utilizará única y exclusivamente para los fines señalados.
Manifiesto que renuncio a todo derecho de inspeccionar o aprobar las secuencias de videograbación
o fotografía, expreso también que tengo conocimiento que estos datos pueden editarse, copiarse,
exhibirse, publicarse y/o distribuirse, por lo que, renuncio a cualquier derecho, regalías u otra
compensación resultante del uso de ellos, o relacionada con ella.
Nombre y firma
Datos de contacto
Domicilio: DR. EMILIO GARCÍA NTE #72
Núm. de teléfono: 715 115 8948
