MODULO V.

4: INFORMACIÓN DEL SISTEMA DE DISPOSICIÓN DE EXCRETAS

TANQUE SÉPTICO MEJORADO - UBS TSM (CON ARRASTRE HIDRÁULICO)
Numeración de la vivienda de ¿Cuántas UBS tiene la vivienda? N° de UBS
A. UBICACIÓN GEOGRÁFICA B. DATOS DEL TITULAR DE LA VIVIENDA
DEPARTAMENTO PUNO Tipo de documento del titular: a)DNI b)C. Ext. c)Pasaporte d)Libreta electoral
PROVINCIA PUNO N° del documento del titular:
DISTRITO ACORA Nombre del Titular de la vivienda:
CENTRO POBLADO IMATA C. DATOS DE LA UBS
DD PP DD CCPP Año de construcción de la UBS
CÓDIGO CENTRO POBLADO
2 1 0 1 0 2 0 0 9 3 ¿Quién construyo la UBS?
CÓDIGO DE SISTEMA DE AGUA S210102009301 - ISCALIRANI CCMAKA ¿Cómo fue construida la UBS? a) Autoconstrucción b) Proyecto
CÓDIGO DE PRESTADOR DE SERVICIO P210102009301 - JASS DE LA PARCIALIDAD DE IMATA Nivel de uso de la UBS a) Siempre b) Nunca c) Ocasionalmente

B. INFRAESTRUCTURA
502A. 502B. ¿Presenta
502 Caseta ¿Tiene? daños?
Descripción

1. Ducha SI NO SI NO

2. Urinario SI NO SI NO

3. Inodoro SI NO SI NO

4. Tapa y asiento del inodoro SI NO SI NO

5. Lavatorio dentro de caseta SI NO SI NO

6. Paredes de la caseta SI NO SI NO

7. Techo de la caseta SI NO SI NO

8. Puerta de la caseta SI NO SI NO

9. Ventana con malla mosquitera SI NO SI NO

10. Lavadero multiusos fuera de caseta SI NO SI NO

502C. ¿Material predominante de la caseta? a) Ladrillo b) Madera c) Prefabricado d) Adobe e) Calamina

502D. ¿Se realiza Mantenimiento? SI NO 502E. Con qué frecuencia se realiza mantenimiento? a) mensual b) trimestral c) semestral d) anual
Pasar a pregunta 503
502F. ¿Quien realiza el mantenimiento? a) Propietario b) JASS c) Entidad privada d) Otro ………………………………….

503A.
¿Tiene? 503B. ¿Presenta
503 TANQUE SÉPTICO daños?
Descripción
SI NO
Pasar a pregunta 504
1. Tanque séptico SI NO SI NO

2. Caja de registro SI NO SI NO

3. Caja de lodos SI NO SI NO

503C. ¿Se realiza Mantenimiento? SI NO 503D. Con qué frecuencia se realiza mantenimiento? a) mensual b) trimestral c) semestral d) anual
Pasar a pregunta 504
503E. ¿Quien realiza el mantenimiento? a) Propietario b) JASS c) Entidad privada d) Otro ………………………………….

504A.
¿Tiene? 504B. ¿Presenta
504 TANQUE SÉPTICO MEJORADO (BIODIGESTOR) daños?
Descripción
SI NO
Pasar a pregunta 505
1. Tanque séptico mejorado (biodigestor) SI NO SI NO

1. Caja de registro SI NO SI NO

2. Caja de lodos SI NO SI NO

504C. ¿Se realiza Mantenimiento? SI NO 504D. Con qué frecuencia se realiza mantenimiento? a) mensual b) trimestral c) semestral d) anual
Pasar a pregunta 505
504E. ¿Quien realiza el mantenimiento? a) Propietario b) JASS c) Entidad privada d) Otro ………………………………….

505 ¿Cuenta con un sistema complementario para la disposición final de líquidos?

a) Sí b) Sí, compartido c) No
Pasar a pregunta 508
506 Tipo de sistema complementario para la disposición final de líquidos

Humedales (BJ)….........................
Zona infiltración (ZN)…................
Pozo de percolación….................

507 ¿El sistema complementario para la disposición final de líquidos funciona correctamente?
a) Sí b) No

508 La Unidad Básica de Saneamiento se encuentra Limpia? (percepción) a) Sí b) No

Responder sólo si marcó "Nunca" u "ocasionalmente" en el ítem "C" sobre el nivel del uso
509 Razón principal por la cuál no usa la UBS o usa ocasionalmente

a) No sé cómo usarla e) Construcción inconclusa (en proyecto culminado)

b) Poca disponibilidad de agua f) Olor desagradable

c) Nivel freático alto g) Prefiero usar el campo abierto

d) Problemas de infiltración en el suelo h) Otra razón (especificar en observaciones)
i) No opera
510 ¿La UBS esta operando? a) Opera normal b) Opera limitado c) No opera
511 Indique la razón principal por la cual no opera

Observaciones

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Responsable ATM Responsable de recojo de información Persona que brindo información

Nombre Nombre Nombre
DNI DNI DNI