ART ASMA
DEFINICIÓN
El asma es una enfermedad inflamatoria muy compleja, mediada por el sistema inmunitario, con
obstrucción intermitente y reversible de las vías respiratorias inferiores debido a la constricción del
músculo liso y al estrechamiento de las vías respiratorias en respuesta a un desencadenante ambiental, a
menudo asociado con una infección viral de las vías respiratorias superiores. Es un proceso complejo,
multifactorial e inmunomediado que se presenta con diversos fenotipos clínicos.
ART INMUNOLOGIA BASICA DEL ASMA
La característica principal del asma es la obstrucción de las vías respiratorias, que es causada por una
reducción en el diámetro de las vías respiratorias. El estrechamiento de las vías respiratorias está
mediado por la inflamación crónica de la pared de las vías respiratorias, caracterizada por la infiltración y
activación de células inmunitarias como las células dendríticas (CD), los eosinófilos, los neutrófilos, los
linfocitos, las células linfoides innatas (ILC) y los mastocitos. Una compleja interacción entre estos tipos
de células inmunitarias y con las células estructurales vecinas, como las células epiteliales, conduce al
desarrollo de características asmáticas como la BHR que, en la mayoría de los casos, es reversible
mediante el uso de broncodilatadores. Sin embargo, en las formas más graves de asma, la obstrucción de
las vías respiratorias no siempre se normaliza después de la terapia. En estos pacientes, el desarrollo de
tapones mucosos de larga duración en las vías respiratorias más pequeñas podría explicar la obstrucción
fija de las vías respiratorias (Dunican et al., 2018). Además, en pacientes con asma grave, otros
mecanismos, incluida la remodelación de las vías respiratorias (que consiste en hiperplasia del músculo
liso de las vías respiratorias, metaplasia de células caliciformes y depósito exagerado de colágeno
subepitelial), también podrían contribuir en gran medida a la patogénesis del asma.
Respuestainmunitaria innata temprana que impulsa el asma
EPIDEMIOLOGIA
El asma es significativamente más prevalente en mujeres (10,4%) que en hombres (6,2%), quienes están
por debajo del umbral de pobreza (11,8%) y en quienes reportan ser una minoría étnica o racial,
especialmente de raza negra (10,2%) y puertorriqueños. Etnia hispana rica (14,9%). La prevalencia
geográfica también varía ampliamente, del 4,9% al 12,7% por estado. A pesar de una amplia gama de
opciones de tratamiento, casi la mitad de los adultos con asma informan haber tenido uno o más
ataques en el año anterior, lo que destaca la importancia del manejo de los síntomas y el control de la
enfermedad.
Clásicamente se piensa que el asma es una enfermedad que comienza en la juventud. Si bien es cierto
que el asma suele diagnosticarse por primera vez en la infancia, puede manifestarse clínicamente a
cualquier edad. De hecho, una encuesta sugiere que la tasa de primer diagnóstico de asma entre las
personas mayores de 65 años (3,1% por año) no es sustancialmente diferente de la de aquellos entre 18
y 34 años (4,0% por año). 4 La prevalencia estimada de asma entre adultos mayores de 65 años es del
7%, similar a la prevalencia general. Los antecedentes de prematuridad, infecciones pulmonares
tempranas, rinitis, tabaquismo y obesidad son factores de riesgo para el asma de aparición en la edad
adulta. 5 – 7 Por lo tanto, la aparición de tos crónica en un paciente mayor no debe disuadir al médico de
considerar el asma. (1)
En las últimas décadas, el asma se ha convertido en un desafío
importante para los sistemas de salud de todo el mundo, afectando a
personas de todas las edades 1 . Si bien la prevalencia mundial del asma
es difícil de estimar debido a la falta de información actualizada y a las
lagunas de datos, las estimaciones mundiales más recientes sugieren que
339 millones de personas en todo el mundo tienen asma 2 . Entre las
personas con asma, los niños son los más afectados, y el asma es ahora la
enfermedad crónica más común de la infancia 3 . Sin embargo, aunque la
prevalencia de asma en adultos es relativamente menor en comparación
con niños y adolescentes, se asocian importantes costos directos e
indirectos con esta condición a través de visitas de emergencia, visitas
médicas, pruebas diagnósticas, entre otros costos sociales (2)
Art: epide y fact riesgo
En cohortes recientes, hasta el 15-20% de la población general tiene un diagnóstico de asma en algunos
países, lo cual es muy preocupante.[2]]. De hecho, la Organización Mundial de la Salud, mediante la
extrapolación de los datos existentes, predice un aumento adicional en el número de asmáticos de 100
millones más en 2025 (3)
ART ASMA
Además, el asma afecta de manera desproporcionada a las minorías y a
los niños desfavorecidos socioeconómicamente. (2) Los niños negros
tienen las tasas de morbilidad y mortalidad por asma más altas de todos
los grupos de EE. UU., con el doble de la tasa de visitas/hospitalización al
departamento de emergencias (ED) y 9 veces la tasa de mortalidad que
los niños blancos.
SOCIAL ASTHMA AND THE SOCIAL
Impacto financiero
A pesar de una prevalencia estable en los últimos años, los gastos relacionados con el asma han seguido
aumentando progresivamente. El gasto médico nacional secundario al asma en adultos se calculó en 18
mil millones de dólares por año entre 2003 y 2005.[dieciséis]]. Las estimaciones de los costos totales
relacionados con el asma para el sistema de salud de los Estados Unidos continúan aumentando y
saltaron de 53 mil millones de dólares en 2007 a 56 mil millones de dólares en 2009.[17]], y más
recientemente 82 mil millones de dólares en 2013 [[18]].
Se cree que los pacientes con asma grave representan entre el 5 y el 10% de todos los sujetos. El asma
difícil de controlar representa la mayor parte de la carga socioeconómica asociada con la enfermedad.
Estos incluyen tanto los costos directos relacionados con la atención médica como los costos indirectos,
en términos de pérdida de productividad. En la cohorte TENOR, hubo una relación directa entre los
costos y la pérdida del control del asma.[19]]. A lo largo del estudio de tres años, el costo promedio para
cada paciente con asma no controlada fue de $14,212 en comparación con $6452 para los asmáticos
controlados.
El asma también es la principal causa de ausentismo escolar en los EE. UU. y representa
aproximadamente 13 millones de días de ausencia escolar al año. 36.000 niños faltan a la escuela
diariamente debido al asma en los EE. UU. y esto se ha relacionado con un bajo rendimiento académico,
especialmente entre los jóvenes del centro de la ciudad.[20]]. Por tanto, la atención centrada en los
pacientes con asma mal controlada puede reducir significativamente la carga socioeconómica de la
enfermedad. [Link] (3)
-------- art asma y det de la salud [Link]
Los bajos ingresos se han relacionado repetidamente con una mayor prevalencia de asma,
exacerbaciones, hospitalizaciones e ingresos en la UCI. familias negras y latinas ganan significativamente
menos dinero que las familias blancas
existe una fuerte evidencia de que las brechas de ingresos y riqueza entre los estadounidenses blancos y
las poblaciones de minorías raciales y étnicas tienen sus raíces en el racismo estructural, y estas medidas
del estatus socioeconómico como SDoH están fuertemente relacionadas con el asma.
Es probable que el vínculo de los bajos ingresos con el asma prevalente y la morbilidad por asma sea
multifactorial, ya que los bajos ingresos influyen en otros SDoH, como la educación, la vivienda, la
exposición a plagas y contaminación, y el acceso a los alimentos y la atención médica, todos los cuales
son factores de riesgo para el asma y la morbilidad por asma que se abordan a continuación.
n artículo de 2019 sobre el efecto de la baja alfabetización en salud en la salud pediátrica resumió el
impacto de la baja alfabetización en salud en el asma pediátrica, describiendo cómo la baja
alfabetización en salud conduce a una menor comprensión del asma y la mayor necesidad percibida de
medicamentos para el asma, la incapacidad de seguir un plan de acción para el asma, menor
probabilidad de ser tratado por un especialista en asma, un peor control del asma, más días perdidos de
escuela y un aumento de las visitas a la sala de emergencias y las hospitalizaciones por asma.36 En un
análisis reciente de adultos que viven en Chicago con asma persistente, la baja alfabetización en salud y
los bajos ingresos mediaron la asociación entre la raza/etnia y la menor calidad de vida y las visitas a la
sala de emergencias debido al asma.
En conjunto, el racismo estructural educativo, que mantiene a los niños negros y latinos en escuelas
segregadas con pobreza concentrada, conduce a un menor rendimiento educativo y a menores
oportunidades y beneficios de empleo, lo que a su vez afecta la alfabetización en salud y la atención del
asma, el control, las visitas agudas y la calidad de vida.
En un estudio separado de niños mexicoamericanos en Chicago, vivir en un vecindario con un aumento
de la propiedad y delitos violentos se asoció con un niño que tenía mayores probabilidades de sibilancias
reportadas por sus padres, asma de por vida y uso de la sala de emergencias y hospitalización debido al
asma.46 No está claro el mecanismo exacto por el cual la violencia en el vecindario aumenta el riesgo de
asma y la morbilidad por asma, pero algunas investigaciones sugieren que las asociaciones entre la
violencia en el vecindario y el asma pueden estar mediadas por el estrés crónico
En estudios observacionales, los alimentos más saludables, como las dietas ricas en frutas y verduras, se
han asociado con menos síntomas de asma y una mayor función pulmonar.52 La falta de alimentos
saludables asequibles también se ha relacionado con la obesidad, que se asocia con la incidencia del
asma y la morbilidad por asma
La mala calidad de la vivienda y el mal estado de la vivienda se han asociado con el riesgo de asma
infantil y la morbilidad por asma.
Además, los niños con asma que viven en comunidades de bajos ingresos están expuestos de manera
desproporcionada a alérgenos de plagas como el ratón y la cucarachaDe 57 a 60 años ya que las malas
condiciones de vivienda contribuyen a la infestación de [Link] 61 a 63 años La exposición a alérgenos
de plagas se ha relacionado repetidamente con el riesgo de asma, la prevalencia del asma, la morbilidad
y la función pulmonar anormal
Del mismo modo, la mala calidad de la vivienda y el mal estado de la vivienda se asocian con el riesgo de
exposición al moho73 y la exposición al moho se asocia con la prevalencia de sibilancias y asma en la
infancia, así como con la morbilidad por asma.74–77 Además, los niños de las comunidades urbanas de
minorías raciales y étnicas también están expuestos a niveles más altos de contaminación del aire
interior, que se asocia con los síntomas del asma
n estudio de 2021 encontró que los pacientes con seguro público tenían menos probabilidades de que se
les recetara un medicamento biológico para el tratamiento del asma
La falta de seguro médico, el acceso a la atención primaria y la disminución de las derivaciones a
especialistas en asma dan como resultado una mayor utilización de la sala de emergencias para el asma,
un aumento de las ausencias escolares y laborales, una disminución de la consistencia de los
proveedores, asma no controlada y, en general, una peor atención del asma.
Las desigualdades en el SDoH influyen en el riesgo de asma y la morbilidad a través de múltiples
mecanismos, como se ha comentado anteriormente y, además, estos SDoH contribuyen al estrés
crónico, que puede ser otro mecanismo por el cual el SDoH causa disparidades en el asma.
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Factores biológicos
5.2 Genética
Hace tiempo que se ha establecido una fuerte base genética para el asma. En gemelos monocigóticos, la
concordancia con el asma es aproximadamente del 50%. Los estudios de asociación de todo el genoma
(GWAS) en grandes cohortes pediátricas y de adultos han identificado polimorfismos de un solo
nucleótido (SNP) significativos (P < 10-8) relacionados con el asma que se han replicado en todos los
estudios.[23]]. Estos resultados han subrayado la importancia de las variantes genéticas en genes
reconocidos como contribuyentes al asma, como HLA-DQ, SMAD3, TSLP, IL1RL1/IL18R1 e IL33. Sin
embargo, las contribuciones individuales de estas variantes genéticas son generalmente modestas (odds
ratios ~1,2) incluso para los loci más replicados. Se estima que el riesgo combinado de todas estas
variantes genéticas predice aproximadamente el 10% de la heredabilidad y prevalencia del asma.
El locus gasdermina B/orosomucoide similar a 3 (GSDMB-ORMDL3) en el cromosoma 17q21 se ha
replicado de manera más consistente en el GWAS del asma. Los genes implicados incriminan que las
anomalías de la función de la barrera epitelial contribuyen al asma. En el estudio longitudinal de Avon
sobre padres e hijos, este locus genético presentaba el mayor riesgo de sibilancias persistentes en niños
con un índice de riesgo relativo de 1,6.[24]]. Los SNP en la región ch17q21 también se han asociado de
manera reproducible con ataques de asma agudos graves que requieren esteroides orales y/u
hospitalización.[25]]. [Link] EPIDEMIOLOGY
Es bien sabido que las modificaciones epigenéticas regulan la expresión de citoquinas y factores de
transcripción responsables de la diferenciación de las células T. Además, los mecanismos epigenéticos,
incluida la metilación del ADN, pueden influir en el asma infantil mediante la regulación de los niveles de
IgE y otros genes del asma (ALOX15, CAPN14 y POSTN).[26],[27]].
Varias condiciones genéticas, epigenéticas, ambientales y domésticas contribuyen a la carga de factores
de riesgo para el asma. 6 7 El asma también está relacionada con algunos factores del estilo de vida,
como el tabaquismo, la obesidad y la insuficiencia de vitamina D. 8 9 Aunque el asma se puede controlar
mediante un tratamiento adecuado, muchos pacientes siguen sufriendo síntomas que afectan a sus
actividades diarias, ya que no siempre se abordan las causas subyacentes. 10 11 La frecuencia del asma
suele ser mayor entre los niños, así como entre las mujeres y las adolescentes, que a menudo siguen
siendo infradiagnosticadas y tratadas. 10 12
Los precursores alérgicos se refieren a sustancias como los alérgenos domésticos, el polen y la exposición
al humo y los precursores no alérgicos se refieren a fenómenos como el aire frío, el ejercicio físico o
emociones intensas como el miedo, la ira y la tristeza. Según la OMS [1], los precursores no alérgicos son
más difíciles de evitar y tratar, ya que son impredecibles; Un ejemplo es cuando una persona
experimenta situaciones estresantes, cambios climáticos y emociones intensas, además de llorar o reír.
Estos precursores desencadenan los primeros síntomas del asma activando ciertos centros cerebrales
que controlan las emociones y la socialización, por lo que se debe prestar especial atención a la
sintomatología para reducir la gravedad del ataque lo más rápido posible. mbos precursores favorecen la
aparición de hiperventilación, hipercapnia y broncoconstricción a través de síntomas como tos,
sibilancias, opresión torácica y dificultad para respirar, lo que lleva al paciente a experimentar una
sensación muy desagradable de disnea. Cuando estos síntomas se desarrollan de forma crónica, los
niños pueden experimentar fatiga diurna, insomnio y aumento del absentismo escolar. PAAdemás, los
estudios han demostrado que los niños asmáticos tienen una vulnerabilidad genética a los trastornos del
comportamiento, lo que lleva a la cronificación de los síntomas, aumenta la frecuencia de los ataques
asmáticos y las alteraciones del patrón de sueño [2].
Otro factor a destacar es que se ha demostrado que la obesidad y el sobrepeso en niños con asma
conducen a un deterioro de la inmunidad debido a la deficiencia de vitamina D, aumentando el riesgo de
infecciones virales con respuestas reducidas a los corticoides inhalados, sustancias que forman gran
parte del tratamiento de los pacientes pediátricos con asma, por lo que es fundamental introducir un
estilo de vida saludable en este tipo de pacientes. (4)
Factores psicológicos
(Psychological and Sociocultural Determinants in Childhood Asthma Disease: Im)
Psicólogos y especialistas en el campo de las enfermedades psicosomáticas señalan al asma como un
factor importante en el desarrollo de dificultades emocionales, sociales y económicas [1]. Sin embargo,
otros profesionales tienen una visión completamente opuesta, argumentando que son los factores
internalizantes y externalizantes no expresados del niño los que conducen a la aparición del asma.
los trastornos del comportamiento, lo que lleva a la cronificación de los síntomas, aumenta la frecuencia
de los ataques asmáticos
El factor externalizante se caracteriza por comportamientos dirigidos hacia el exterior que afectan e
involucran a otras personas, a veces desviándose de las normas establecidas de la sociedad. Este
síndrome se refiere a la falta de atención, la agresividad, el comportamiento delictivo, los problemas
para expresar conflictos con otras personas y la desobediencia.
Por otro lado, el factor internalizante refleja en el niño conductas no adaptativas que producen
autolesiones, involucrando también alteraciones emocionales como depresión, retraimiento social,
ansiedad y quejas somáticas sin justificación médica.
Maria C Mirabelli et al. [6] afirman que el estrés generado por las comorbilidades del asma aumenta el
número de ataques asmáticos y el número de visitas al servicio de urgencias.
Deniz Aktan et al. [11] encontraron que las células IgE expresadas durante los ataques de asma podrían
ser responsables de problemas de salud mental posteriores (ansiedad, depresión).
Algunos autores [23] argumentan que los precursores no alérgicos como las emociones (risa, llanto, etc.)
o los factores ambientales (lluvias, etc.) son los más difíciles de controlar y prevenir, ya que son
impredecibles.
1. Wu TD, Brigham EP, McCormack MC. Asthma in the Primary Care Setting. Med Clin North Am [Internet].
2019 May 1 [cited 2024 Feb 11];103(3):435. Available from: /pmc/articles/PMC6776421/
2. Cabrera A, Picado C, Barba S, Fonseca O, Castro E, García-Marcos L, et al. Prevalence and associated
factors for asthma in adults in Quito: a cross-sectional study. Colombia Médica : CM [Internet]. 2022 Jul
12 [cited 2024 Feb 11];53(2). Available from: /pmc/articles/PMC9651165/
3. Kuruvilla ME, Vanijcharoenkarn K, Shih JA, Lee FEH. Epidemiology and risk factors for asthma. Respir Med
[Internet]. 2019 Mar 1 [cited 2024 Feb 12];149:16–22. Available from:
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4. Plaza-González S, Del M, Zabala-Baños C, Astasio-Picado Á, Jurado-Palomo J. Psychological and
Sociocultural Determinants in Childhood Asthma Disease: Impact on Quality of Life. 2022 [cited 2024 Feb
12]; Available from: [Link]
