INFORME MEDICO
SOLICITUD CAMA UTI
NOMBRE RODOLFO SILVA ALLENDE EDAD (AÑOS) 59
RUT 10531580-5 FICHA
FECHA INGRESO 18/11/24 DÍAS ESTADÍA 01
CONTACTO TUTOR 968222967
DIAGNÓSTICOS ACTUALIZADOS MOTIVO SOLICITUD
- ACV ISQUEMICO ACM DERECHA SIN CAMAS
- ACV ANTIGUO LENTICULAR
IZQUIERDO
- HTA
- DM2
ANTECEDENTES
AM: HTA, ACV HACE 2 AÑOS SECUELADO CON DEBILIDAD EN HEMICUERPO IZQUIERDO,
USUARIO DE BURRITO.
FARMACOS: AAS, ATV 20 MG CADA 24 HORAS, LOSARTAN, AMLODIPINO.
QUIRURGICOS: NO
ALERGICOS: NO
TOXICOS: NO
MOTIVO DE CONSULTA
PACIENTE ACOMPAÑADO DE FAMILIAR, QUIEN REFIERE QUE DESDE AYER (16/11/24) PRESENTA
MAYOR DEBILIDAD PARA CAMINAR, Y "HABLA RARO".
VIGIL, ORIENTADO EN TIEMPO ESPACIO Y PERSONA, ATENTO (INVIERTE SERIES)
PARES CRANEALES SIN ALTERACIONES, RFM CONSENSUADO, PUPILAS ISOCORICAS REACTIVAS.
PPP (+) M4 EN EXTREMIDADES INFERIORES.
MARCHA NO EVALUADA.
DISDIACOCINESIA (-), DISMETRIA A IZQUIERDA (+)
IMAGEN:
TOMOGRAFIA COMPUTADA DE ENCEFALO 17/11/24 22:30
CUARTO VENTRÍCULO, TRONCO Y CEREBELO DE ASPECTO NORMAL. CISTERNAS PERITRONCALES
LIBRES.
CALCIFICACIONES MURALES MULTIFOCALES DE AMBOS SIFONES CAROTÍDEOS. SISTEMA
VENTRICULAR SUPRATENTORIAL AMPLIO. FOCOS MARCADAMENTE HIPODENSOS TALÁMICOS
BILATERALES. HIPODENSIDAD DIFUSA LA SUSTANCIA BLANCA PERIVENTRICULAR CON
EXTENSIÓN SEMIOVAL. SURCOS Y ESPACIOS SUBARACNOIDEOS DE LA CONVEXIDAD AMPLIOS.
SIN COLECCIONES YUXTADURALES.
IMPRESIÓN:
SIGNOS INVOLUTIVOS ENCEFÁLICOS DIFUSO. MICROANGIOPATÍA PERIVENTRICULAR. INFARTOS
LACUNARES CRÓNICOS TALÁMICOS BILATERALES.
ANGIOTAC DE ARTERIAS INTRACRANEALES - ANGIOTAC DE VASOS DEL CUELLO (18/011/24
01:50)
CUARTO VENTRÍCULO DE TAMAÑO NORMAL, EN LÍNEA MEDIA. TRONCO ENCEFÁLICO Y
CEREBELO DE MORFOLOGÍA Y DENSIDAD NORMAL. CISTERNAS PERITRONCALES DE AMPLITUD
NORMAL. TERCER VENTRÍCULO Y VENTRÍCULOS LATERALES DE VOLUMEN NORMAL. LESIÓN
SECUELAR ISQUÉMICA LENTICULAR IZQUIERDA FOCOS HIPODENSOS PERIVENTRICULAR Y
SUBCORTICAL BILATERAL. EL RESTO DEL PARÉNQUIMA CORTICAL Y LA SUSTANCIA BLANCA DE
DENSIDAD NORMAL.
SURCOS Y ESPACIO SUBARACNOIDEO DE LA CONVEXIDAD DE AMPLITUD NORMAL, SIN
COLECCIONES YUXTADURALES.
EL ESTUDIO DE ANGIOTAC DEMUESTRA PLACAS ATEROMATOSAS DE AMBOS SIFONES
CAROTÍDEOS, SIN ESTENOSIS SIGNIFICATIVA. AMBAS ARTERIAS CEREBRALES MEDIAS DE
CALIBRE NORMAL. BIFURCACIONES SILVIANAS DE CARACTERÍSTICAS NORMALES. COMPLEJO
COMUNICANTE ANTERIOR DE ASPECTO NORMAL. ARTERIAS PERICALLOSAS DE CALIBRE
CONSERVADO.
ARTERIAS CEREBRALES POSTERIORES DE ASPECTO NORMAL. ARTERIA BASILAR DE
CARACTERÍSTICAS CONSERVADAS.
ADECUADA REPRESENTACIÓN DE VASOS SUPRA AÓRTICOS.
LA ARTERIA CARÓTIDA COMÚN DERECHA EMERGENTE DEL TRONCO BRAQUIOCEFÁLICO Y LA
IZQUIERDA DIRECTAMENTE DEL ARCO AÓRTICO. AMBAS ARTERIAS CARÓTIDAS COMUNES
PRESENTAN CALIBRE NORMAL. PLACAS ATEROMATOSAS DE AMBOS BULBOS CAROTÍDEOS QUE
NO DETERMINAN ESTENOSIS. ADECUADA REPRESENTACIÓN DE ARTERIAS CARÓTIDAS
INTERNAS Y EXTERNAS QUE PRESENTAN CARACTERÍSTICAS NORMALES. AMBAS ARTERIAS
VERTEBRALES PRESENTAN CALIBRE HOMOGÉNEO EN SUS CUATRO SEGMENTOS.
IMPRESIÓN:
LESIÓN SECUELAR ISQUÉMICA LENTICULAR IZQUIERDA. FOCOS MICROANGIOPÁTICOS
PERIVENTRICULAR Y SUBCORTICAL BILATERAL. PLACAS ATEROMATOSAS DE AMBOS SIFONES
CAROTÍDEOS, SIN ESTENOSIS SIGNIFICATIVA
EL RESTO DEL ESTUDIO DE ANGIOTAC DE ARTERIAS INTRACRANEALES SIN HALLAZGOS
SIGNIFICATIVOS
PLACAS ATEROMATOSAS DE AMBOS BULBOS CAROTÍDEOS QUE NO DETERMINAN ESTENOSIS
SIGNIFICATIVA.
LABORATORIO:
17/11/2024 21:23 ACIDO URICO 3.4/ ALBUMINA 4.5/ BILIRRUBINA TOTAL 0.6/ CALCIO
9.6/COLESTEROL TOTAL 126.8/ CREATININA 0.78/ LDH 231.0/ FOSFATASAS ALCALINAS 89/ GGT
20/ NITROGENO UREICO 13.4/ UREA 28.68/ FOSFORO 2.9/ PROTEINAS TOTALES 7.0/ GOT 20/
GPT 14/ INR 1.01/ LEUCOCITOS 5.57/ HEMOGLOBINA 15.3/ HEMATOCRITO 42/ PLAQUETAS
281/ TTPK 27.4
EVOLUCION MEDICA NEUROLOGIA:
PACIENTE CURSANDO CON ACV ACM DERECHA.
EXAMEN FISICO: VIGIL, PARCIALMENTE ORIENTADO, BRADIPSIQUICO, HIPOMIMIA FACIAL,
ISOCORIA REACTIVA, OM NORMAL, PARESIA FBC IZQUIERDA ESPASTICA M4, ROT AUMENTADO
A IZQUIERDA BABINSKI A IZQUIERDA, SIN TRASTORNO SENSITIVO, SIN SIGNOS MENINGEOS.
PLAN: TRASLADO A UNIDAD NEUROLOGICA – PREVENCION SECUNDARIA: DAP + ATV –
VITAMINA B12 – THS – VDRL – HOLTER DE RITMO – ECOCARDIOGRAMA. DRA VASQUEZ.
SE INICIÓ NEUROPROTECCION SECUNDARIA, PENDIENTE ESTUDIO CARDIOEMBOLICO CON
HOLTER Y ECOCARDIO. SE MANTIENE CON HEMODINAMICAMENTE ESTABLE, AFEBRIL, SIN O2.
INDICACIONES
- REPOSO ABSOLUTO
- REGIMEN BLANDO + LIQUIDO FRIO
- MONITORIZACION CONTINUA
- HGT CADA 4H + IC PLAN B
- PARACETAMOL 1G/8H EV SOS
- ONDANSETRON 10MG/8H SI NAUSEAS SOS
- LABETALOL 20MG SI PAS > 220
- ASPIRINA X 100 MG DIA VO
- ATORVASTATINA X 80 MG DIA VO
- CLOPIDOGREL X 75MG DIA VO
SIGNOS VITALES ACTUALES:
PA: 139/90 PAM: 105 FC: 61/MIN FR 18/MIN T 36.5°C HGT 105 SAT 94% AMBIENTAL
SE SOLICITA CUPO EN UNIDAD DE INTERMEDIO PARA CONTINUAR MANEJO POST EVENTO ACV,
YA QUE NO SE CUENTA CON CUPOS EN EL HOSPITAL.
DRA SILVIA SIERRA C.
MD COORDINADOR SUAO – HSJD
