CANCER DE COLON
AUTORES: INTERNO. WOLFGANG GOMEZ DIAZ
[Link]. HUMBERTO FLISFISCH FERNANDEZ
DEPTO DE CIRUGIA SUR
FACULTAD DE MEDICINA UNIVERSIDAD DE CHILE
INTRODUCCION
El cáncer de colon es uno de los más frecuentes a nivel mundial, por lo tanto debe ser de
conocimiento tanto del médico general como especialistas.
MATERIAL Y METODOS
En este contexto, se realizó una revisión bibliográfica de publicaciones nacionales e
internacionales del tema. Se utilizaron buscadores de bases de datos PubMed, Scielo,
UpToDate, GLOBOCAN y Literatura. Las palabras clave para la búsqueda principal fueron:
“Colon Cáncer” “Colorrectal cáncer”, “Colon” y cáncer”
Resultados Epidemiología
El cáncer Colorrectal es el 3er cáncer más común tanto en hombres como mujeres en
Estados Unidos, aproximadamente un 70% de los casos tienen su origen en el colon (1). Se
estima que aproximadamente 151.030 nuevos casos de cáncer colorrectal son
diagnosticados anualmente en Estados unidos de los cuales 106.180 se originan en el colon,
que aproximadamente 52.580 estadounidenses morirán de esta causa anualmente (2).
Según reportes del GLOBOCAN, en Chile al año 2020 hubo 3150 muertes por cáncer de
colon y 6219 nuevos casos de esta neoplasia.
La incidencia de cáncer colorrectal ha ido en aumento en mujeres y hombres menores de
50 años a una tasa de 2.1% por año entre 1992 y 2012, con un continuo aumento desde
entonces. (3)
Consideraciones generales
Chile aún está lejos de alcanzar la magnitud que representa el cáncer de colon y recto en los
países desarrollados, sin embargo, el incremento de la tasa de mortalidad de los últimos
años genera grandes costos para nuestro sistema sanitario por lo que desde el año 2013 el
Ministerio de Salud de Chile asegura el financiamiento del diagnostico y tratamiento del
Cáncer Colorrectal a través de las Garantías Explicitas en Salud (4)
Fisiopatología
Dentro de la historia natural del Cáncer de Colon se describe la aparición de criptas
aberrantes que dan lugar a la formación de adenomas microscópicos que con el paso del
tiempo avanzan hasta la superficie epitelial y dan lugar a un pólipo el que evoluciona a
carcinoma, el cual es en general, de forma ordenada y con tendencia al crecimiento circular,
invadiendo las diferentes capas de la pared colónica, el tipo histológico más frecuente
corresponde al adenocarcinoma (4).
La mayoría de los casos de Cáncer de colon y recto son esporádicos, un quinto tiene un
fuerte componente familiar y una proporción menor sigue un patrón genético mendeliano,
dentro de estas variantes es importante destacar el Síndrome de Lynch y la Poliposis
adenomatosa familiar (PAF), patologías hereditarias con predisposición a Cancer de Colon
y Recto. (4)
Factores de Riesgo y Protectores
Dentro de los factores de riesgo a considerar destacan aquellos hereditarios y familiares,
como es el caso del Síndrome de Lynch y PAF, mencionados previamente, junto al
antecedente familiar de primer grado con diagnóstico antes de los 50 años, en cuyo caso el
riesgo se incremente al doble (5). Pacientes con historia personal de Cancer Colorrectal o
de pólipos adenomatosos de colon tienen mayor riesgo de desarrollo de cáncer de colon, en
pacientes con resección previa secundaria a cáncer de colorrectal, la aparición de lesiones
metacrónicas se desarrolla entre 1.5 a 3% de los pacientes en los primeros 5 años post
operatorios.
Dentro de los factores individuales la edad se considera un factor determinante,
aumentando el riesgo relativo sobre los 50 años.
Está documentada la asociación entre Enfermedad inflamatoria intestinal y la neoplasia
colónica. La obesidad también se encuentra asociada al desarrollo de cáncer colorrectal
junto a la Diabetes Mellitus e Insulinoresistencia.
El consumo de carnes rojas y carne procesada se asocia a un incremento a largo plazo en el
riesgo de aparición de neoplasia colónica, particularmente tumores de colon izquierdo.
Dentro de los hábitos destacan el tabaco y el alcohol como factores de riesgo
independientes.
Dentro de los factores protectores destacan la actividad física, el alto consumo en fibra y
sobre 800g diarios de frutas y verduras. (6, 7)
CLINICA
La clínica del cáncer colon produce a menudo síntomas generales como astenia, anorexia y
pérdida de peso, los que se presentan en etapas avanzadas. En cierta medida la
presentación clínica varía según la localización del tumor, asi es como el dolor abdominal,
la anemia y pérdida de peso se asocian a cáncer de colon derecho, mientras que los
síntomas obstructivos son más frecuentes en las neoplasias de colon izquierdo, esto esta
dado por el tamaño de la luz intestinal, el que se ve afectado con mayor frecuencia en estas
localizaciones. Asociadamente, en el colon izquierdo destaca la presencia de dolor
abdominal, cambios en el hábito intestinal y la presencia de hemorragia digestiva baja,
manifestada usualmente por hematoquecia. A nivel mundial la topografía más frecuente se
encuentra en colon izquierdo principalmente a nivel de colon sigmoides. (8)
DIAGNOSTICO
Para el diagnostico es fundamental la obtención de la historia clínica completa y el examen
físico como punto de partida, a pesar de ello, muchos pacientes se presentarán de manera
asintomática o cuya única manifestación será una anemia inexplicable.
De esta manera el examen de elección corresponde a la colonoscopía la que permite
realizar la confirmación diagnóstica por medio de la toma de biopsias durante el
procedimiento. (5)
Como se menciono previamente, el cáncer colorrectal en nuestro país corresponde a una
patología AUGE en mayores de 15 años, cuya guía clínica establece como estudio
complementario mínimo el hemograma, LDH, Perfil Hepático y antígeno
carcinoembrionario (CEA).
Screening
Ya que la mayoría de los tumores de colon tienen como origen las lesiones polipoideas se
establece como tamizaje la detección y extirpación de estas lesiones precursoras, así como
la detección del cáncer en estadíos tempranos, dentro de la población general se establece
el test de hemorragias ocultas en todo paciente mayor de 50 años asintomático, previo
descarte de patología anorrectal. Como goldstandard de tamizaje universal destaca la
colonoscopia a partir de de los 50 años la que si no demuestra lesiones se recomienda
repetir cada 10 años (9). Para población de riesgo especificas, tales como antecedente
familiar, PAF o cáncer de colon no asociado a poliposis, se recomienda realizar seguimiento
con colonoscopia a partir de los 40 años, o bien 10 años antes del caso índice. (10).
Estadificación
La estadificación del tumor se basa en la profundidad del tumor y la presencia o ausencia
de metástasis linfonodales o a distancia. Actualmente se utiliza la clasificación TNM
descrita por la Comisión Conjunta Americana del Cáncer (AJCC), en cuya clasificación se
define como estadio I a adenocarcinomas que son invasivos a través de la mucosa
muscularis pero se limitan a la submucosa (T1) o la muscularis propia (T2) en ausencia de
metástasis nodales. La enfermedad en estadio II consiste en tumores que invaden a través
de la pared intestinal hacia la subserosa o los tejidos pericólicos o perirrectales sin invasión
peritoneal (T3) o hacia otros órganos o tejidos o a través del peritoneo visceral (T4) sin
metástasis nodales. La enfermedad en estadio III incluye cualquier T con metástasis
linfonodales y la enfermedad en estadio IV denota metástasis a distancia. (5)
Dentro de la evaluación para la estadificación del tumor se incluye la realización de TC
Tórax Abdomen y Pelvis la cual tiene por fin evaluar las metástasis a distancia y la
presencia de linfonodos, la obtención de CEA prequirurgico tiene utilidad para el
seguimiento postquirurgico de los pacientes. (5)
MANEJO
A modo general el objetivo del tratamiento del carcinoma de colon es extirpar el tumor
primario junto con la irrigación linfovascular, cualquier órgano o tejido adyacente que haya
sido invadido debe resecarse en bloque junto al tumor. En caso de no poder extirpar todo el
tumor se debe considerar un procedimiento paliativo. La obtención de ganglios linfáticos
dentro de la cirugía es necesaria para lograr una estadificación adecuada, se sugiere que se
deben obtener un mínimo de 12 linfonodos para lograr una adecuada estadificación. (5)
Etapa I y II
Según la etapa se definen los lineamientos terapéuticos a realizar, es así que los pacientes
en Etapa I y II se curan en su mayoría con la resección quirúrgica, sin necesidad de
quimioterapia adyuvante, sin embargo, hasta el 46% de pacientes con enfermedad en
estadio II completamente resecada, mueren finalmente de cáncer de colon, por lo que se ha
sugerido la quimioterapia adyuvante para pacientes seleccionados en Etapa II. (5)
Etapa III
Los pacientes que presentan compromiso de ganglios linfáticos, tienen mayor riesgo de
recidiva local y a distancia, por lo que se ha recomendado el uso rutinario de quimioterapia
adyuvante con regímenes basados en 5-fluoracilo y el uso de oxaliplatino (FOLFOX), los que
reducen la recurrencia y mejoran la supervivencia de estos pacientes. (5)
Etapa IV
La supervivencia de estos pacientes es limitada, por lo que se recomienda en casi todos los
casos el uso de quimioterapia sistémica, sin embargo, a diferencia de otros tumores
malignos, los pacientes seleccionados, con metástasis aisladas y resecables pueden
beneficiarse con la resección de éstas (Metastasectomía). Cabe destacar que el sitio más
frecuente de las metástasis es el hígado, pero de la totalidad de pacientes con enfermedad
sistémica aproximadamente 15% tienen metástasis limitada al hígado, de éstos el 20% son
potencialmente resecables para curación. En estos casos la supervivencia mejora versus
aquellos pacientes que no se somete a resección.
El segundo sitio más frecuente de metástasis es el pulmón lo que ocurre en
aproximadamente 20% de los pacientes con cáncer colorrectal, de estos pacientes cerca de
1 a 2% tendrían metastasis pulmonares potencialmente resecables, con un beneficio de
supervivencia a largo plazo entre un 30 a 40%. Para los pacientes con carcinomatosis
peritoneal se ha descrito la cirugía citorreductora y la quimioterapia intraperitoneal, pero
aún no se ha probado para el cáncer colorrectal e incluyen una elevada morbilidad. (5)
Los pacientes en estadío IV que no pueden someterse a extirpación de metastasis y que no
pueden curarse quirúrgicamente el tratamiento se enfoca en la paliación, por lo que
equipos multidisciplinarios con cuidados paliativos son esenciales para el manejo de estos
pacientes. Se describe el uso de stents colónicos o la derivación por estoma o
procedimiento bypass como cirugías apropiadas en pacientes etapa IV con tumores no
resecables quienes presentan síntomas obstructivos. (5)
CONCLUSION
El cáncer colorrectal corresponde a una de las neoplasias más frecuentes en Chile y el
mundo, su detección en etapas tempranas es fundamental para la sobrevida y pronóstico
de los pacientes, para lo que se debe tener un alto grado de sospecha. Como método
diagnostico destaca la colonoscopía que permite confirmar el diagnóstico y evaluar el
compromiso local. El tratamiento de elección en etapas tempranas es quirúrgico, por lo que
la detección temprana por medio del tamizaje universal es fundamental.
BIBLIOGRAFIA
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Cancer J Clin, 71(1), 7-33.
2. Siegel, R. L., Miller, K. D., Fuchs, H. E., & Jemal, A. (2021). Cancerstatistics, 2021. Ca
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3. Stoffel, E. M., & Murphy, C. C. (2020). Epidemiology and
mechanismsoftheincreasingincidenceof colon and rectal cancers in
youngadults. Gastroenterology, 158(2), 341-353.
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2013. Horizonte Médico (Lima), 15(2), 49-55.
9. MINSAL (2013). Guía Clínica AUGE. Cáncer colorectal en personas de 15 años y más.
10. Jensen, C. y Cortés, P. (2013). Cáncer de colon y recto. En: J. Weitz, Z. Berger, S. Sabah
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