Cáncer Renal
Masas renales son un grupo heterogéneo de tumores que van de formaciones benignas
hasta cánceres agresivos.
- Las masas renales benignas comprenden aproximadamente 15-20% de los
tumores menor a 4cm extirpados quirúrgicamente
- La gran mayoría (+ del 90%) de los cánceres de riñón son tumores corticales
renales conocidos como carcinoma de células renales .
Epidemiología:
1- El cáncer de riñón es uno de los 10 cánceres más comunes que afecta tanto al
hombre como a la mujer.
2- El cáncer de riñón es más común en los hombres que en las mujeres, y más
común en las poblaciones de afroamericanos, indios americanos y nativos de
Alaska.
3- La mediana de edad al momento del diagnóstico es de 64 años, aunque puede
presentarse a cualquier edad.
Etiología: Se desconoce la causa directa, pero se establecen factores de riesgo
- El tabaco, la obesidad y la hipertensión arterial (mal controlada), pacientes en
diálisis.
- Los antecedentes familiares constituyen un factor de riesgo, pero sólo muestran
una correlación causal del 4 a 5% en pacientes con Cáncer Renal. Las personas
con las siguientes condiciones tienen un grado alto de poder desarrollar cáncer
de células renales: síndrome con hippel lindau, carcinoma renal papilar
hereditario, birt hogg dubé, leiomiomatosis hereditaria.
- Niños con síndrome de WAGR, aniridia y alt del gen WT1 son mas propensos a
desarrollar tumores de wilms.
Clínica: Los síntomas asociados con el RCC a menudo son el resultado del crecimiento
tumoral local, hemorragia, síntomas paraneoplásicos o enfermedad metastásica.
Triada clásica: Hematuria, dolor en flanco, masa abdominal.
Dolor en el flanco puede ocurrir por hemorragia (hematoma perirrenal), obstrucción por
coágulos, o en enfermedad localmente avanzada. La triada clásica compuesta por dolor
en flanco, hematuria (hasta 40% de los pacientes) y masa palpable se presenta solo en
el 9% de los pacientes y sugiere enfermedad localmente avanzada. Así, algunos
autores, la han calificado como la “tríada del demasiado tarde”.
Hematuria macro o microscópica se observa en 40 a 60% de los pacientes. Cuando es
severa, con coágulos, se manifiesta con cólico renal. Masa abdominal o en flanco, se
asocia habitualmente a tumores del polo inferior, palpable, especialmente en pacientes
delgados, o a grandes masas, palpables, a veces visibles a la inspección, en pacientes
caquécticos con tumores avanzados (9). La presencia de varicocele de inicio súbito o
que no desaparece con el decúbito se puede presentar hasta en el 11% de los pacientes
(12) y se produce por obstrucción de la vena gonadal a nivel de su desembocadura en
la vena renal. En caso de compromiso de la vena cava inferior se puede producir edema
bilateral de extremidades inferiores, ascitis, disfunción hepática y tromboembolismo
pulmonar.
Otros síntomas de enfermedad avanzada corresponden a baja de peso, fiebre,
sudoración nocturna, varicocele no reductible, edema de ambas extremidades inferiores
(secundario a compromiso venoso). Adenopatía cervical o síntomas como dolor óseo o
tos persistente son menos frecuentes.
Clasificaciones: se clasifican según la célula de origen y apariencia morfologíca.
- Adenocarcinoma renal es el más común dentro de esta se encuentra:
• Carcinoma de células renales (RCC) de células claras: es el más común.
Aproximadamente un 70% tienen este tipo de cáncer. Las células de este
subtipo tienen una apariencia muy clara y pálida.
• RCC papilar: (10%) las células de este subtipo producen estructuras en
forma de dedos en la mayoría de los tumores.
• RCC de células cromófobas: (5%) las células de este subtipo también
tienen una apariencia clara o pálida, pero son mucho mas largas que las
células claras
• RCC del conducto colector, el RCC quístico multilocular, el carcinoma
medular renal, el carcinoma mucinoso tubular y de células fusiformes y
el RCC neuroblastoma asociado, son subtipos menos comunes que
juntos, representan menos del 1% de todos los casos de RCC.
El 10% restantes de cánceres de riñón incluyen los siguientes:
- Carcinomas de células transicionales o carcinomas uroteliales:
Aproximadamente entre el 5-10%. Se originan en la capa interna de la pelvis
renal.
- Tumores de Wilms (nefroblastoma): 5% de los canceres infantiles y aprox 1.1%
de todos los casos de cáncer de riñón. La mayoría ocurre a los 2-3 años de edad.
- Sarcomas renales: Se originan en los vasos sanguíneos o en tejidos conectivos
del riñón (menos del 1%)
Diagnóstico:
- Examen físico: va a tener un papel muy limitado cuando estamos en presencia
de una patología localizada, tumores muy pequeños no se van a poder palpar.
Si puede tener valor para distinguir entre signos y síntomas cuando estamos en
presencia de una enfermedad avanzada que ya hizo metástasis.
- Pruebas de laboratorio: Van a ser útiles para evaluar la función renal, para tener
un perfil metabólico, hemograma, hepatograma y sedimento urinario. Hallazgos
como anemia, alteración en los parámetros de función hepática (Síndrome de
Stauffer), aumento de lactato deshidrogenasa, aumento de fosfatasas alcalinas
o aumento de la calcemia puede ser signos de enfermedad avanzada. La
estimación de la función renal es también un elemento importante, puesto que la
presencia de enfermedad renal crónica tiene impacto en la elección del
tratamiento. Se estima que entre en 20% y 40% de los pacientes mayores de 70
años con diagnóstico de CCR presentan ERC etapa III o superior. Si hay
presencia de masa renal que compromete la zona central o invade el sistema
colector, el estudio de la citología en orina asociado a una evaluación
endoscópica de la lesión puede ser útil para descartar carcinoma urotelial.
- Técnicas de imagen: Las masas halladas en ecografía o Pielografía intravenosa
deben ser confirmadas con estudios contrastados como la TAC o la RM, estas
son ideales para el diagnóstico y estadificación, estas brindan información sobre
características de la masa, morfología renal, evalúan diseminación extrarrenal
del tumor, invasión venosa, linfadenopatías regional, evaluar glándulas
suprarrenales y otros órganos para detectar metástasis.
Los hallazgos de tumores pequeños, tiene mayor probabilidad de ser benigno,
pero no es certeza. Hay una clasificación de bosniak que permite diferenciar
si una lesión es benigna o maligna, esta divide las lesiones renales quísticas
observadas en una TAC en 5 categorías dependiendo de la probabilidad de
malignidad de la lesión, basado en las características de la pared de la lesión,
presencia, grosor y contorno de tabiques, cantidad, características y localización
de calcificaciones intralesionales y la presencia de componentes sólidos.
En los pacientes con o sospecha de RCC, la estadificación se completa con TAC
de tórax, indicada para pacientes con síntomas pulmonares, rx tórax patológica
o pacientes con enfermedad de alto riesgo.
Las exploraciones óseas se reservan para ptes con dolores óseos o con
fosfatasa alcalina elevada.
Las exploraciones neurológicas solo para aquellos que tienen síntomas del SN.
- Biopsia: La biopsia renal percutánea es un método diagnóstico que nos permite
revelar la histología de la masa renal con una sensibilidad y especificidad del
92% y 90% respectivamente. Cumple un papel complementario para los
pacientes que tienen masas renales sospechosas.
Criterios:
1) Pacientes con un tumor probablemente maligno, pero en el cual no está
indicada la cirugía.
2) Masa renal indeterminada, que puede ser benigna y por lo tanto no necesite
tratamiento.
3) Masas pequeñas sólidas. Esto se sustenta en que mientras más pequeño es
el tumor, es más probable que sea benigno.
4) Paciente con sospecha de masa renal metastásica. Aproximadamente un 7-
13% de los pacientes con cáncer metastatizan al riñón.
5) Tumor renal irresecable, porque el tumor es localmente avanzado o porque
es metastásico al diagnóstico. La biopsia es importante para determinar el
subtipo histológico y guiar el tratamiento sistémico.
6) En pacientes con importantes comorbilidades, en el que es necesario conocer
la relación riesgo/ beneficio de una cirugía.
7) Masas en las que se plantee un tratamiento ablativo, en las que es necesario
conocen el subtipo histológico, previo al tratamiento.
Estadificación:
Estadios:
Tratamiento:
- Cirugía: nefroctomía parcial, simple y radical
- Embolización arterial.
- Terapia adyuvante: Radioterapia, Quimioterapia
- Inmunoterapia
- Terapia dirigida: anticuerpos monoclonales, inhibidores de cinasas.
Seguimiento:
Seguimiento: Después del tratamiento quirúrgico el urólogo debe controlar y/o identificar
las complicaciones postoperatorias inmediatas y tardías, la función renal, la recurrencia
local, la recurrencia en el riñón contralateral o ipsilateral (después de la nefrectomía
parcial) y el desarrollo de las metástasis.
Los pacientes sometidos a seguimiento deben enfrentarse siempre con una buena
historia clínica y la exploración física debe estar dirigida a la detección de signos y
síntomas de diseminación metastásica y/o recidiva local. Deben también someterse a
pruebas de laboratorio básico que incluya nitrógeno de urea en sangre, creatinina, tasa
de filtración glomerular estimado y análisis de orina.
En cada control se debe realizar radiografía de tórax. Sin embargo, cuando el riesgo de
recaída es alto (tumores > 7 cm, margen positivo, tumores de histología más agresiva)
en estos pacientes el TAC de tórax es la prueba de elección. El estudio por imágenes
de la cavidad abdominal debe solicitarse 2 veces al año los primeros 3 años y luego
anualmente. El uso de Tomografía por emisión de positrones (PET) y PET-CT, no son el
estándar debido a su especificidad y sensibilidad limitada.
Otras evaluaciones de laboratorio, incluyendo hemograma, lactato deshidrogenasa,
pruebas de función hepática, fosfatasa alcalina y el nivel de calcio, se pueden usar a
discreción del médico. Los pacientes con insuficiencia renal progresiva en la evaluación
de laboratorio de seguimiento deben ser referidos a nefrología.
No existe consenso con respecto a la frecuencia de controles que deberían tener los
pacientes tratados por un cáncer renal, sin embargo, las Guías Europeas recomiendan
que los pacientes debiesen controlarse cada 3 a 4 meses durante el primer año, cada 6
meses durante los siguientes 2 años y posteriormente una vez al año, al menos por 10
años
