DATOS DEL SOLICITANTE Nombre: franklin davila Teléfono: 0424 - 1188586 Correo: [Link]@gmail.

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Intermediario: 030309 - JAVIER ISMAEL ALFARO ROLON Fecha: 13/12/2024 N° Cotización: 344350

DATOS DEL PLAN Plan: GREEN SALUD GOLD Moneda: DL.

Suma Asegurada: 100.000,00 Prima: 1.277,00

ASEGURADOS
Fecha de
N°. Asegurado Nombre(s) y Apellido(s) Edad Sexo Parentesco Prima
Nacimiento
0 franklin davila 22/01/1965 59 M TITULAR 1.277,00

COBERTURAS

% Monto
Cobertura Asegurados Suma Asegurada Prima
Deducible Deducible

ASISTENCIA AL VIAJERO 0 0 0,00 0,00 0,00

ATENCION MEDICA DOMICILIARIA Y AMBULANCIA 0 0 0,00 0,00 0,00

COBERTURA SARS-COV-2 (25.000) 0 0 0,00 25.000,00 0,00

SERV FUNERARIOS 0 0 0,00 3.000,00 0,00

SUMA ASEGURADA DE SALUD 0 0 0,00 100.000,00 1.277,00

REQUISITOS PARA LA EMISIÓN:

1.- La Solicitud de Póliza de Seguro de Salud Individual debe estar completamente llena, sin tachaduras ni enmiendas, firmada y con huella dactilar del Tomador y/o Asegurado Titular.
2.- Copia de la Cédula de Identidad del Tomador y/o Asegurados y en caso de menores de edad sin cédula copia de la Partida de Nacimiento..
3.- Hispana de Seguros C.A. se reserva el derecho de solicitar evaluación médica cuando lo considere necesario.

Femenino: Declaración de Salud, Evaluación Médica, Perfil 20, Indicación de Masculino: Declaración de Salud, Evaluación Médica, Perfil 20, Indicación de
Tratamiento en caso de Laboratorios Alterados, Evaluación Ginecológica Control Tratamiento en caso de Laboratorios Alterados, Antígeno Prostático de Control Anual
Anual, Citología y Evaluación Control Anual de Mamas. y Evaluación Urológica de Control Anual.

NOTA:
1.- La cobertura de maternidad, estará sujeta a plazos de espera, de acuerdo al condicionado y aplica para solicitantes hasta los 45 años de edad (titular o cónyuge femenino).
2.- Cálculos por edad Actuarial.
3.- La presente cotización, no garantiza la emisión de la póliza, quedara sujeta a la evaluación del riesgo.
9.- Esta cotización tiene una vigencia de 15 días continuos.

BENEFICIOS ADICIONALES
1.- Cobertura válida solo en Venezuela.
2.- Servicio de atención médica domiciliaria y ambulancia.
3.- El servicio de Telesalud no aplica deducible y está incluido para todos los planes, son consultas médicas por video llamada, a través de la descarga de nuestra APP desde Google Play Store o IOS Store.
4.- Las coberturas de $100.000, $200.000 y $500.000 incluyen: servicio PANA en la vía y en el hogar (aplicable solo para Caracas) y Asistencia al Viajero por 30.000 USD/EU, previa noti cación obligatoria 7 días
antes del viaje a través de un correo electrónico dirigido a: asistencia@[Link]
5.- Coberturas aplicables por asegurado, año de póliza, por enfermedad o accidente.
6.- El servicio funerario es un beneficio que se activa únicamente a través del 0500-HISPANA /0-500-4477262.
7.- La efectividad de los servicios e indemnización de los siniestros comenzarán a partir del pago de la prima según lo previsto en el condicionado establecido en la Gaceta O cial N° 40.316, condicionado por el
cual se rige este contrato.
8.- La cobertura de maternidad y por SARS COV2 es opcional.
9.- Esta cotización tiene una vigencia de 15 días continuos.
PÓLITICAS DE SUSCRIPCIÓN

Avenida Francisco de Miranda con Avenida El Parque,

Torre Country Club, Piso 7 y 8, Urb. El bosque Chacao, Caracas
Telfn: 0212 -901-01-11

[Link]
1.- La emisión estará sujeta a las políticas de suscripción de la Empresa, a la evaluación del riesgo y declaración en la solicitud de seguros, la cual debe estar debidamente completada en todas sus partes, sin
tachaduras ni enmiendas, firmada y con la huella dactilar del solicitante. Se debe anexar copia de cédula de identidad de los adultos.
- Forma de pago: anual con pago de prima en dólares de los Estados Unidos de América (US$).
- Fraccionamiento semestral y trimestral.
Personas asegurables:
Titular, Cónyuge y Padres hasta los 65 años, hijos hasta los 25 años.
INSTRUCTIVO PARA REALIZAR PAGOS EN MONEDA EXTRANJERA

- Transferencia vía correo electrónico (Zelle)

Dirección de correo: zellehds@[Link]
Una vez efectuada la transferencia debe enviar el soporte con el cuadro póliza a cobranzasgreen@[Link] para
procesar el ingreso de caja el día hábil siguiente, Es importante considerar que no se realizan ingresos con más de una
operación bancaria, ni ingresos de distintos tomadores con una sola transferencia.
- Tarjeta de Crédito y Débito
El cliente debe remitir los siguientes documentos al correo electrónico cobranzasgreen@[Link]:
• Autorización para débito en TDD/TDC.
• Copia de Cédula de identidad del tarjetahabiente.
• Copia de tarjeta por ambas caras.
El cobro a través de tarjeta de Crédito y tarjeta de Débito tiene un recargo de 4,5% por comisión bancaria

Avenida Francisco de Miranda con Avenida El Parque,

Torre Country Club, Piso 7 y 8, Urb. El bosque Chacao, Caracas
Telfn: 0212 -901-01-11

[Link]