Anamnesis

(Ficha de Observación)
I. Datos del estudiante:

Nombre: Sexo: F M
Fecha de nacimiento Edad País
años meses
Domicilio actual: Teléfono:
Escolaridad Colegio:
:

II. Datos del informante:

Nombre del padre: Edad:

Ocupación: Escolaridad Teléfono:
Correo electrónico: Facebook:
Nombre de la Edad:
madre:
Ocupación: Escolaridad Teléfono:
Correo electrónico: Facebook:

III. Antecedentes familiares:

Número de Lugar que ocupa el estudiante

hijos:
Personas con las que vive:
Persona responsable de él:

IV. Definición del problema o motivo de la entrevista:

V. Antecedentes relativos al desarrollo y a la salud del estudiante:

¿El estudiante tiene algún diagnóstico previo? No Sí

(especificar)
Pediatra: Genética:
Neurología: Fonoaudiología:
Psicología: Psiquiatría:
Terapia Ocupacional: Terapia Física:

Primer año de vida

Tipo de normal inducido fórceps cesárea (señalar motivo)

parto:
¿Tuvo asistencia médica durante el Sí No Peso: Talla:
parto?
Señale antecedentes relevantes del embarazo y parto:
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Señale si durante los doce primeros meses de vida presento:

Desnutrición Sí No Traumatismo Sí No Encefalitis Sí No
Obesidad Sí No Intoxicación Sí No Meningitis Sí No
Fiebre alta Sí No Enfermedad Sí No Otras:
respiratoria
Convulsiones Sí No Asma Sí No
Hospitalización Sí No Especifique motivos
Se realizaron controles de salud Sí No Vacunas: Sí No
Observaciones:
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Desarrollo sensorio motriz:

Edad en que el niño (a):

Fija la cabeza: Se sienta solo: Camina sin apoyo:
Primeras palabras: Primeras frases: Se viste solo:
Controla esfínteres vesical: Diurno Nocturno Controla esfínteres anal: Diurno Nocturno

Observaciones:
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En su actividad motora general se aprecia: Su tono muscular general se
Normal Activo Hiperactivo Hipoactivo aprecia:
Normal Hipertónico Hipotónico
En relación con su motricidad gruesa se aprecia:
Estabilidad al caminar Sí No Caídas frecuentes Sí No Dominio lateral Sí No
En relación con su motricidad fina logra:
Garra Sí No Prensión Sí No Pinza Sí No
En relación con algunos signos cognitivos:
Reacciona a voces o caras familiares Sí No Manipula y explora objetos Sí No

Demanda objetos y compañía Sí No Comprende prohibiciones Sí No

Sonríe, balbucea, grita, llora, indica o Sí No Posee evidente descoordinación ojo- Sí No

señala mano

Observaciones:
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Visión – Audición

Se interesa por los estímulos Sí No Se interesa por los estímulos Sí No

visuales (colores, formas, (ruidos, voces, música, etc.).
movimientos, etc.).
En ocasiones tiene los ojos irritados Sí No Reacciona o reconoce voces o Sí No
o llorosos. sonidos.
No Presenta dolores frecuentes de Sí No Gira la cabeza cuando se le llama o Sí No
cabeza ante un ruido fuerte
Se acerca o aleja demasiado los Sí No Acerca los oídos a la TV, radio o Sí No
objetos a la vista (frunce el ceño) fuente de sonido
Sigue con la vista el desplazamiento Sí No En ocasiones se tapa o golpea los Sí No
de los objetos o personas oídos
Presenta movimientos oculares Sí No Presenta frecuentes dolores de Sí No
“anormales” oídos
Manifiesta conductas “erróneas” Sí No La pronunciación oral es adecuada Sí No
(tropiezos, choques)
Presenta diagnóstico médico de Sí No Presenta diagnóstico médico de Sí No
miopía, estrabismo, astigmatismo, u otitis crónica, hipoacusia u otra
otro

Observaciones:
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DESARROLLO DEL LENGUAJE

El niño (a) se comunica preferentemente en forma:

oral gestual mixto otro (especifique)

Características del lenguaje expresivo:

Balbucea (oral o señas) / emite sonidos Sí No Emite / produce frases Sí No

Vocaliza / realiza gestos o señas Sí No Realza experiencias Sí No

aisladas
Emite palabras / produce señas No La emision / pronunciación /
produce es clara
Características del lenguaje compresivo:
Identifica objetos Sí No Sigue instrucciones simples Sí No

No Identifica personas Sí No Sigue instrucciones complejas Sí No

Comprende conceptos abstractos Sí No Sigue instrucciones grupales Sí No

Responde en forma coherente Sí No Comprende relatos, noticias, Sí No

preguntas de la vida diaria cuentos cortos
Manifestó pérdida del lenguaje oral (especifique edad y motivos):
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Observaciones:
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DESARROLLO SOCIAL
Se relaciona espontáneamente con las Sí No Se relaciona en forma Sí No
personas de su entorno natural colaborativa
Explica razones de sus comportamientos Sí No No Respeta normas sociales Sí No
y actitudes
Participa en actividades grupales Sí No No Respeta normas escolares Sí No

Opta por trabajo individual Sí No Muestra sentido del humor Sí No

Presenta lenguaje ecolálico Sí No Movimientos estereotipados Sí No

Exhibe dificultad para adaptarse a Sí No No Pataletas frecuentes Sí No

situaciones nuevas
Ante los siguientes estímulos su reacción es:
Luces: Sonidos: Personas extrañas:
Natural desmesurada Natural desmesurada Natural desmesurada
Observaciones:
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Estado actual de salud del/la estudiante

Vacunas Sí No Trastorno motor Sí No

Epilepsia Sí No Problema bronco-respiratorio Sí No

Problemas cardiacos Sí No No Enfermedades infecto- Sí No

contagiosa
Paraplejia Sí No Trastorno emocional Sí No

Pérdida auditiva Sí No Trastorno conductual Sí No

El o los problemas de salud reciben control / tratamiento (especifique):

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Alimentación: normal malo/a para comer bueno/a para comer otro
(especifique)

Peso: (apreciación del informante): normal bueno obesidad

Sueño: normal tranquilo inquieto horas que duerme:

insomnio pesadillas terrores nocturnos Duerme: solo acompañado

sonambulismo despierta de buen humor Especifique:

Humor/comportamiento (señala el comportamiento habitual) :

alegre juguetón/bromista risueño(a) triste serio rebelde apático violento

Otro:_______________________________________________________________________________

Observaciones:
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VII. ANTECEDENTES ESCOLARES Y APOYO DE LA FAMILIA:

Trayectoria escolar
Edad de ingreso al sistema escolar Asistió a jardín infantil Sí No
N° de colegios en que ha Modalidad de enseñanza
estudiado Regular especial
técnica
Ha repetido curso Sí No Curso:________________________ Motivo:
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Situación actual:
Nivel/curso Sí No Dificultad de Sí No Dificultad para Sí No Conducta Sí No
actual aprendizaje participar disruptiva
Asiste Sí No Asiste Sí No Dificultad para Sí No Conducta Sí No
regularment irregularment participar disruptiva
e e
Actitud de la familia
¿Cómo evalúa la familia el desempeño escolar del estudiante?
Satisfactoria insatisfactoria
Motivos:
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¿Cuál es la respuesta de la familia frente a las dificultades escolares del

estudiante?

Apoyo castigo indiferencia compasión tensiónv

otra

¿Cuál es la respuesta de la familia frente a los éxitos escolares del estudiante?

Apoyo indiferencia otra

¿Quiénes apoyan el proceso de aprendizaje y desarrollo del estudiante?

Madre padre hermanos/as otros familiares otros

profesionales

¿Qué expectativa muestra la familia frente al futuro escolar del estudiante?

Alta (incluye al grupo familiar) Mediana (incluye sólo madre/padre)

Baja (no incluye a ningún miembro)

¿Ofrece la familia un ambiente físico y emocional adecuado para el aprendizaje?

Ambos Solo físico (espacios, materiales, ventilación,

luminosidad)

Solo emocional (tranquilo, relajado, comprensivo)

Comentarios u otras observaciones relevantes que no se han registrado o

explorado:

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OBSERVACIONES: ….………………………..……………………………………………………………….…………………………………………………………..
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Examinador