Escudería MENDEL – ABDOMEN Y PROCTOLOGÍA
N° de teórica: 30
Docente: Dr. Salinas
N° de Rote: 3 Transcriptor: William Contreras
Revisor:
a
COLEDOCOLITIASIS Y COLANGITIS
1. COLEDOCOLITIASIS 1.1. MANIFESTACIONES CLÍNICAS.
Es la presencia de cálculos en el conducto colédoco (denominado como • Asintomáticas - silenciosos (diagnóstico incidental)
la unión del hepático común y el cístico), pero se denomina coledocolitiasis • Dolor abdominal de tipo biliar
a todo el conducto biliar común, que pueden ser pequeños y grandes, o • Náuseas y vómitos
únicos o múltiples. • Ictericia
• Fiebre (si es acompañado de dolor abdominal tipo biliar e ictericia,
• PRIMARIOS: Son los que se atribuyen a la formación en el colédoco, se puede sospechar colangitis)
pero se caracterizan por ser marrones o blandos, los factores que
predisponen a la formación de estos son debido a las infestaciones Complicación manifiesta con colangitis aguda o pancreatitis aguda
biliares por Clonorchis sinensis que ocurre mayormente en países Lo más llamativo es el dolor de origen biliar el cual es espasmódico, cólico
asiáticos, por consumo de pescado fresco, que también puede en el epigastrio, generalmente más centralizado y lo que llama la atención
causar colangitis recurrente.
es referido a la región subescapular. Paciente que refiere dolor intenso en
La causa también se atribuye a bacterias o parásitos (Fasciola
el epigastrio irradiado al dorso desencadenado por alimentación
hepática) que pueden estar en vías biliares y también haber tenido
colecistoquinetica y tiene coluria y leve ictericia es la clásica presentación
antecedente de patología biliar
de la coledocolitiasis así también puede presentar náuseas y vómitos sin
• SECUNDARIOS: Son las más frecuentes, provenientes de la
vesícula y pasan a través del conducto cístico a la vía biliar, causado embargo no son los síntomas predominantes.
por diferentes causas (cístico pequeño o lito pequeño) Si hay la presencia de cálculos grandes que obstruyen totalmente, pueden
• RECURRENTES: Cirugía previa, con todos los pasos del causar el síndrome ictérico (ictericia, coluria, acolia y prurito), siendo
tratamiento, mayormente con antecedente de coledocolitiasis causando más frecuentemente por coledocolitiasis.
primaria, el paciente está en buen estado por un largo tiempo, pero
regresa en unos años y se logra observar en el estudio Sí además de la obstrucción existe estasis biliar y se produce la
imagenológico cálculos en las vías biliares, es más frecuente en contaminación por enterobacterias por vía ascendente o vía portal sobre
mujeres mayores de 60 años con dolor abdominal. Una de las todo Por: E.coli, Klebsiella, enterococos qué son los más frecuentes que
causas puede deberse a un corte causado por el CPRE. producirán colangitis. La causa actual más frecuente de absceso
• RETENIDOS: Cuando no se pudo percatar de algunos cálculos, hepático son las colangitis, pudiendo incluso llegar al shock séptico, antes
menos del 5% de los pacientes pueden tener esta condición
era la apendicitis aguda con pileflebitis.
(ejemplo: litos pequeños) en una cirugía previa, parece todo normal,
pero después de un tiempo corto el paciente regresa con la Se presentan casos de:
sintomatología.
• 10-20% de pacientes con colelitiasis
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• Reportes en 2 a 22% de Colecistectomías FUERTES ▪ Dilatación del conducto biliar común en la US
• Diagnostico (>6 mm con la vesícula
▪ Pre operatorio (sospecha en base a ictericia y cuadro agudo o ▪ in situ)
crónico) ▪ Nivel de bilirrubina 1,8-4 mg/dl
▪ Intra operatorio (observar la vía biliar, tamaño, forma y si
MODERADOS ▪ Exámenes bioquímicos hepáticos anormales
presento algún tipo de dilatación)
diferentes a la bilirrubina
▪ Post operatorio (menos del 5% de los pacientes podrías
▪ Clínica de pancreatitis biliar
presentar cálculos, después de una cirugía, la única manera de ▪ Edad mayor a 55 años
garantizar que no haya calculo es coledocoscopia una vez ▪ Vía biliar dilatada
realizada la limpieza biliar.)
1.2. EXAMEN FÍSICO Cuando un paciente presenta
• Normal con dolor abdominal con
• Hipersensibilidad epigástrica o cuadrante superior derecho ictericia, el proceso de
• Ictericia ligera diagnóstico se toma en
1. Dolor transitorio intermitente a cálculo temporal cuenta los criterios de riesgo
de coledocolitiasis en los
2. Ictericia grave progresiva a cálculo completamente
cuales se puede ver qué hay
Puede existir pacientes que están asintomáticos donde al examen físico sospechas: muy fuertes,
Puede ser normal, pero habitualmente existe dolor, sin embargo, no podrían fuertes y moderadas
presentar ictericia ya que el cálculo no podría obstruir totalmente el conducto sospechas de
biliar, a veces existen cálculos que están en forma de válvulas en el cual coledocolitiasis.
suben y bajan, obstruyen y causan dolor y no causan obstrucción completa
La sensibilidad de la
por lo tanto el paciente manifiesta Dolor e hipersensibilidad en el cuadrante ecografía no es alta
superior derecho a la exploración física. solamente alcanza el 60% sin
Criterios ASGE 2010 para valorar el riesgo de coledocolitiasis embargo en este porcentaje
puede existir el diagnóstico
Riesgo alto del cálculo, los cuales son
→ Presencia de cualquier predictor muy fuerte imágenes hiperecogénicas
→ Presencia de dos predictores fuertes con sombra sónica posterior.
Riesgo intermedio
→ El resto de los pacientes Si el paciente además tiene clínica de colangitis ascendente esto quiere
Riesgo bajo decir presencia de ictericia, dolor abdominal en cuadrante superior derecho
→ Ausencia de cualquier tipo de predictores escalofríos y fiebre es ésta es la TRÍADA DE CHARCOT donde el riesgo de
MUY FUERTES ▪ Cálculo en el colédoco evidenciado por US coledocolitiasis es muy fuerte Si la bilirrubina directa está por encima de 4
▪ Clínica de colangitis ascendente mg por decilitro es igual un criterio muy fuerte de igual manera es indicación
▪ Bilirrubina > 4mg/dl y a la ecografía dilatación para tomar la conducta para resolver la obstrucción en el colédoco.
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El riesgo de coledocolitiasis es moderado cuando los exámenes 8% a 12% de complicaciones. ES GOLD STANDARD a su vez se
bioquímicos de función hepática son anormales con esto nos referimos a las utiliza como tratamiento preoperatorio. Puede presentar las
transaminasas, fosfatasa alcalina, Gamma glutamil transpeptidasa que complicaciones como:
pueden estar elevadas en coledocolitiasis. 1. Otra complicación más frecuente que presenta es la
pancreatitis aguda post CPRE.
Si el cálculo provoca pancreatitis aguda y además el paciente tiene un 2. Hemorragia digestiva alta, paciente puede referir, heces
antecedente de pancreatitis aguda se tiene que sospechar de
negras.
coledocolitiasis y epidemiológicamente un paciente que sea mayor a 55
3. Perforación de la vía biliar
años es un factor de riesgo para sospechar que el paciente pueda tener
coledocolitiasis. 4. Colangitis post CPRE
5. Perforación retroperitoneal, pudiendo ser mortal pero poco
frecuente
1.3. EVALUACIÓN INICIAL
• CIO (Colangiografía intraoperatoria): Sensibilidad y Especificidad
• Historia clínica (Paciente con dolor agudo los mas seguro
99%
coledocolitiasis, si hay ictericia sin dolor en paciente mayor de 60
años puede ser cáncer). • USIO: Sensibilidad de 95%, Especificidad de 100%
• CPT (Colangiografía Percutánea Transhepática): Tratamiento de
• Ultrasonido con aumento del diámetro del conducto biliar común
(CBC). Sensibilidad 73% - Especificidad 91% (no descarta enfermedades del tracto biliar
coledocolitiasis). La RESONANCIA MAGNÉTICA es capaz de detectar los conductos con
• TC: No es el test definitivo ni muy recomendado, puede observarse líquido a poco flujo o flujo lento, por lo tanto, Aquí vemos el colédoco. en
dilatación de vía biliar. un paciente con sospecha de coledocolitiasis donde la vía biliar no está
muy dilatada y que las pruebas de función hepática están alteradas, pero
La coledocolitiasis se diagnostica tomando en cuenta la clínica de la
no tanto para confirmar un diagnóstico la resonancia magnética es el
paciente descrita anteriormente más los factores de riesgo
Gold standard para diagnóstico coledocolitiasis y evaluar la lesión de las
El examen clínico y la sospecha de acuerdo a las características del vías biliares También se observa el uréter y la pelvis también dónde la
paciente y el laboratorio se lleva al diagnóstico de coledocolitiasis. resonancia magnética pone en manifiesto durante sus fases t1 y t2.
1.4. CONFIRMACIÓN DEL DIAGNÓSTICO: IMÁGENES La ECOENDOSCOPIA O ULTRASONOGRAFÍA ENDOSCÓPICA, es
AVANZADAS la que tiene mayor
• CPRM (colangiopancreatografía por resonancia magnética): En sensibilidad y
pacientes con riesgo intermedio. Sensibilidad del 93%, Especificidad especificidad para
96%, litos menores de 5mm: 71% (normalmente según el doctor no detectar cálculos muy
las observa). pequeños Durante una
• USE (ultrasonografía endoscópica): Sensibilidad 95%, Especificidad colangioresonancia
97% Detecta litos menores de 5mm. magnética nuclear se
• CPRE (colangiopancreatografía retroagrada endoscópica): observan cálculos el
Procedimiento diagnóstico y terapéutico, recomendado para siguiente paso es la
pacientes con alta probabilidad de coledocolitiasis tiene una tasa de
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colangiopancreatografía endoscópica, pero como tratamiento (Detecta • ENDOSCOPIA capaz de
cálculos hasta 2 mm). resolver el 90% de las
coledocolitiasis.
El tratamiento pre quirúrgico antes de la colecistectomía puede ser la
• Métodos primarios de
CPRE.
tratamiento:
En pacientes que tienen cálculos residuales y ya tenían una cirugía - Esfinterotomia, Dilatación
previa y que están con una sonda en "T”, el tratamiento es papilar con balón y
colangiopancreatografía retrógrada endoscópica, y la resolución de la EXTRACCIÓN DE LITOS.
coledocolitiasis es por la esfinterotomia o papilotomia y extracción • Complicaciones:
instrumental endoscópica de los cálculos. Pancreatitis aguda (mayor
en dilatación) y hemorragia.
• ENDOSCOPIA AVANZADA: Dificulta para cateterizar o alcanzar la
papila
• Cálculos difíciles
• RADIOLOGIA INTERVENCIONISTA: Percutáneas por sonda en T
o Transhepática.
• COLANGIOSCOPIA
1.6 COMPLICACIONES
Las complicaciones de los cálculos biliares en la vía biliar principal o en el
conducto biliar común pueden causar:
1.5 TRATAMIENTO
• Objetivo: Retiro de lito(s) biliares, reconocimiento y tratamiento
simultaneo de complicaciones
• Cirugía: Abierta
• Exploración Laparoscópica del conducto biliar común: En un tiempo
con COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICA.
• En Pacientes colecistectomizados con colecistectomía previamente
abierta o laparoscópica.
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• Colangitis 4. Sales biliares
• Pancreatitis 5. Epitelio biliar secreta IgA y moco
• Ictericia obstructiva 6. Uniones celulares estrechas
• Cirrosis biliar secundaria 7. Células de Kupffer: previenen translocación B
• OBSTRUCCIÓN: Descomposición de mecanismos defensivos
2. COLANGITIS AGUDA
Es la infección de las vías Aumento de la presión intraductal por estasis biliar lleva a un
biliares en la cual se habla de ensanchamiento de uniones, mala función de las células de Kupffer y
la tríada de charcot que está disminución de IgA.
compuesta por dolor
Reflujo colangiovenoso de un acceso bacteriano a canalículos biliares,
abdominal en hipocondrio
venas y linfáticos hepáticos provocando bacteremia, endotoxemia y SIRS
derecho, fiebre con
escalofríos e ictericia. Y si el (fiebre, leucocitosis, etc). Las bacterias tienen una mayor predisposición a
paciente tiene alteraciones los sitios del cuerpo con obstrucción.
en la conciencia como: confusión o letargo y presenta hipotensión y
2.3 CLASIFICACIÓN DE SEVERIDAD DE LA COLANGITIS AGUDA
tendencia a
shock séptico está se denomina la pentada de Reynolds y se debe a la
obstrucción en general por cálculos.
2.1. CAUSAS
• COLEDOCOLITIASIS
• Carcinoma pancreático
• Tumores del hilio hepático
• Colangitis esclerosante primaia
• Síndrome de Marfan
• Infestación de parásitos
• Estenosis benignas o malignas (iatrogénicas)
• Carcinoma ampular
• Colangitis SIDA
• Post CPRE
• Sindrome de Lemer
2.2. FISIOPATOLOGÍA
OBSTRUCCION BILIAR
• Factores defensivos: cuando hay obstrucción se destruyen estos
factores
3. Esfínter de Oddi
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3.1 COLANGIOGRAFÍA
Esta imagen no es una colangiografía con coledocolitiasis, pero podemos
observar al hepático común dilatado
(flecha azul), al conducto cístico
dilatado (flecha roja): la unión de estas
dos nos da el colédoco (flecha
amarilla) que también esta dilatada en
su tercio superior, además se observa
un pasaje filiforme de contraste hacia
el duodeno (dos tercios distales del
colédoco) (flecha naranja). En
resumen, vía biliar dilatada a partir del
Escherichia coli y Klebsiella son los más comunes. tercio superior del colédoco, el
paciente tenía cáncer de cabeza de
2.4 TRATAMIENTO
páncreas, que es diagnóstico diferencial de coledocolitiasis, pero la clínica,
Drenar la vía biliar y brindar antibióticos de amplio espectro. paciente que ha tenido pérdida de peso, ictericia, prurito como síntoma
principal.
Esta es una encoscopia (CEPRE) en un
paciente con cáncer de páncreas, se
observa el conducto de Wirsung, el colédoco
y todo el tercio distal esta estenosado.
Se introduce el contraste, y va llenando la
vía biliar intrahepatica, pasa el contraste al
duodeno, esa debe ser una imagen de una
vía biliar normal después de una operación
en donde se retiraron cálculos se deja una
sonda en T esto se llama una
coledocostomia.
Las vías biliares deben contrastarse de
esta manera, se deben observar las
intrahepaticas, el colédoco (aquí esta
232 deformado por la sonda en T). sus límites son definidos, finitos, este
colédoco debe medir 5mm y las vías biliares están contrastadas hasta el
2do orden, cuando se contrastan más allá del 2do orden, quiere decir que
3. IMAGENOLOGIA
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hay una obstrucción. Siempre observar que haya paso de contraste hacia el • Esfínter de Oddi
duodeno. • Sales biliares
• Epitelio biliar secreta IgA y moco
Esta es la forma en como hago la • Uniones celulares estrechas
colangiografía transoperatoria en los • Células de Kupffer: previenen translocación B
pacientes con sospecha de
coledocolitiasis o ya está diagnosticado.
yo decido hacer en un tiempo todo el 5. En un grado III severa de colangitis, ¿Cuál es el tratamiento a
tratamiento de la vesícula y de los seguir?
cálculos en colédoco.
Este es el catéter de la sonda en T esta • Drenaje biliar urgente
es la parte plástica con su agujita, • Soporte orgánico
aunque no se puede observar la aguja, • Antibióticos
pero se punciona en el hilio hepático, en • Si precisa, una endoscopia
su porción libre
CUESTIONARIO
1. La Pentada de Reynolds es útil para el diagnóstico de:
a) Coledocolitiasis
b) Pancreatitis
c) Colecistitis
d) Colangitis
2. En los Criterios ASGE 2010, el muy fuerte presenta:
• Cálculo en el colédoco evidenciado por US
• Clínica de colangitis ascendente
• Bilirrubina > 4mg/dl
3. Cual es el GOLD ESTANDAR para una coledocolitiasis y a su
vez utilizada como tratamiento preoperatorio?
Es la CPRE (colangiopancreatografía retrograda endoscópica)
4. Mencione los Factores defensivos, que nos previenen de una
colangitis aguda:
