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N° de teórica: 29 N° de Rote: 3 Transcriptor: Gonzalo Dorado

Docente: Dr. Salinas Revisor:

ENFERMEDAD LITIÁSICA ✓ La presencia varía de acuerdo a etnicidad y edad.

Varia acorde a la variación de la dieta en diferentes
1. Litiasis biliar regiones
✓ Menor a 50 años: Más frecuente en mujeres, relación
Los litos son formaciones de consistencia variable, existe un desequilibrio
3:1
entre la concentración del colesterol, sales biliares y fosfolípidos. (Por eso
✓ Mayor a 50 años: se equilibra la incidencia.
los Paciente obesos son más susceptibles de padecer cálculos de
colesterol). El desequilibrio de estos 3 componentes producirá la formación Clínica de litiasis biliar:
de cálculos. La mayoría de los cálculos son compuestos de colesterol. ▪ Dispepsia biliar: Sensación de llenura, dolor urente en epigastrio,
Tipos de cálculos molestias digestivas con la comida, en el hemi abdomen superior; a
menudo recurrente, son manifestaciones poco definidas. Puede ser
Cálculos de colesterol descrita como indigestión, gases, saciedad precoz, plenitud
Se forman a nivel de la vesícula, poseen en postprandial, dolor urente o ardor.
mayor proporción el colesterol, generalmente ▪ Cólico biliar: Dolor tipo espasmódico en cuadrante superior del
son mixtos, y representan la mayor parte de abdomen, desencadenado por alimentos grasos. Es un dolor localizado
los cálculos en el mundo occidental. Poseen en epigastrio e hipocondrio derecho, intenso que se irradiado a zona
un núcleo, y formación de cristales de subescapular derecha o hombro derecho, acompañado o no de
colesterol que forman uno o varios cálculos síntomas gastrointestinales (nausea y vómitos) de duración variable de
facetados, o en ocasiones ovoideos minutos a horas.
▪ Colecistitis Aguda
Cálculos pigmentarios
▪ Colecistitis Crónica: síntomas recurrentes similares a los de la
Son de color negro, y están formados de colecistitis aguda, pero típicamente menos graves y, a menudo, auto
bilirrubina de calcio, en su mayor proporción limitados.
formados por pigmentos biliares (Conjugados ▪ Síndrome Coledocociano: Cuando los cálculos pasan a vías biliares,
por hemolisis). Se forman a nivel de la son un conjunto de signos y síntomas que aparecen como consecuencia
vesícula, frecuentemente visualizados en de la obstrucción de la vía biliar extra hepática, ya sea benigna o maligna
Paciente con anemias hemolíticas y con ▪ Síndrome de Mirizzi: es una presentación clínica de la colecistitis
enfermedad de cirrosis. crónica, es una compresión extrínseca del colédoco o cualquier
conducto biliar extrahepático por cálculo biliar. Se produce la
En su variedad se presentan los marrones, que representan cálculos
localizados en las vías biliares (Formación primaria a ese nivel). Estos están impactación en el conducto cístico o el infundíbulo de la vesícula biliar.
▪ Pancreatitis de origen biliar: Complicaciones de la litiasis biliar, ya
relacionados con infecciones e infestaciones parasitarias, más frecuentes
habrá presencia de amilasa elevada
en países asiáticos por la dieta que consumen.
▪ Íleo biliar: Obstrucción por cálculos
Epidemiología ▪ Vesícula en porcelana: Complicación que siempre nos debe orientar a
✓ 10-15% de la población tienen cálculos vesiculares. La mayoría un CA de vesícula (Relacionada en un 10-15% a CANCER)
asintomáticos ▪ Cáncer de vesícula: Secundario a litiasis crónica (inflamaciones
✓ 10-18% presentan dolor de tipo cólico y 7% requieren operación. crónicas solo 1-3% de los casos)
✓ 1 a 4% desarrolla complicaciones como colecistitis aguda,
pancreatitis aguda o coledocolitiasis
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 Laboratorios: normal
2. Colelitiasis aguda GOLD STANDARD: ECOGRAFIA 90% de especificidad

▪ EDEMATOSA: Más frecuente, en colecistitis aguda, son tratados TAC o RX litos radiopacos (Pero la TC no es el mejor estudio, a menos que
en urgencias la mayoría de pacientes llegan sintomáticos, y al día las concentraciones de calcio sean visibles)
siguiente se los encuentra asintomáticos con el debido tratamiento) Tratamiento
▪ NECROTIZANTE: Estos pacientes siguen con dolor, a pesar del
tratamiento, hay leucocitosis, signos de irritación en HD, taquicardia, El tratamiento una vez asociado la clínica e imagen es la colecistectomía
fiebre, entonces llegan a complicaciones como gangrena o necrosis. laparoscópica
Se produce en formas de parches en el fondo, así mismo se puede 4. Colecistitis aguda
encontrar en plastrón
▪ SUPURATIVA: vesícula llena de pus, se comporta como un absceso Enfermedad inflamatoria aguda de la vesícula biliar, es una condición de un
intrabdominal, es una complicación con respecto a la evolución del conjunto de manifestaciones o una evolución de un proceso dentro de la
cuadro con infección, últimamente es observada frecuentemente vesícula, las causas son:
hasta en un 50% de los pacientes.
❖Litiásica u obstructiva 90-95%
▪ CRÓNICA: 50% del motivo de consulta, manifestado con síntomas
vagos, o con presencia de cólico biliar. ❖Alitiásica 5-10%
Formas especiales Esta patología corresponde al 3-10% de paciente con dolor abdominal
Colecistitis aguda alitiásica Complicaciones serias por año
C. Xantogranulomatosa: Es una colecistitis crónica que se produce por
una inflamación de la pared vesicular, se produce un engrosamiento de El cuello vesicular se puede obstruir también por tumores primarios o
la pared que puede formar adherencias a viseras vecinas (Por lo que se metástasis, parásitos (Áscaris), pólipos de colesterol benigno y
confunde con CANCER en vesícula biliar al ser vista en imagenología) cuerpos extraños (balas).
C. enfisematosa Es multifactorial: Problemas metabólicos. La lecitina se convierte en liso
Torsión vesicular lecitinas que es tóxico para la mucosa e influye en la inflamación aguda de
la pared vesicular.
3. Colelitiasis sintomática
1-2% de los pacientes son asintomáticos y el 1 a 3% son tienen síntomas
Cólico biliar como síntoma cardinal en un 20%: Puede ser un dolor vago moderados. Murphy positivo.
o leve de resolución espontanea o con antiespasmódicos en un periodo de
10 min a 6hrs. Colecistitis aguda, primer cuadro sintomático en 15%
Duración corta a diferencia de la vesícula aguda donde tenemos un dolor >6 5. Colecistitis aguda litiásica
Hrs, y más allá de 12 Hrs ya es considerada una colecistitis aguda.
Se observa: Vesícula hiperémica, engrosada y con áreas de necrosis, en
Síntomas asociados: Nauseas, síntomas de reflujo gástrico (pirosis) la parte del cuerpo y fondo.
Examen físico Causa primaria: obstrucción por litos, que no siempre suceden a nivel
Sensibilidad localizada en cuadrante superior derecho, asintomática entre del cístico, muchos litos obstruyen a nivel del cuello vesicular.
episodios Otras causas: tumores, parásitos, cuerpo extraño, medicamentos y VIH

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Fisiopatología • 1 ítem de A y B
1. Hay aumento de presión por la obstrucción del lito→ congestión • 2 C confirma el diagnostico de sospecha clínica
venosa → ↓ irrigación y drenaje linfático Estudios imagenológicos y laboratoriales:
2. Mucosa isquémica por prostaglandina I2 y E2 ↑ (son el factor Ecografía: aumento de volumen y visualización de lito con sombra, GOLD
inflamatorio inicial) STANDARD (sensibilidad 95 y especificidad 99%)
3. Lesión mucosa focal→ Isolecitina Ecografía: Cálculo impactado en cuello vesicular, es una imagen
Todo esto lleva al engrosamiento de la pared: cogestión venosa, irrigación ecogénica, con sombra sónica posterior, la vesícula esta tensa las paredes
↓y en el análisis histológico podemos observar: Infiltrado polimorfonuclear, tienen doble halo (significa edema), entonces nos guiamos a colecistitis
microabscesos y vasculitis secundaria. Llevando finalmente a una infección aguda.
bacteriana secundaria Rx
Manifestaciones clínicas TC, RMN: Útil en Pacientes con obesidad mórbida, o presencia de gas
Dolor abdominal tipo cólico o espasmódico en HD durante 12 a 24 Hrs, Cintigrafia: el más sensible y especifico NO UTILIZADO
habitualmente por la noche, se irradian a región interescapular derecha,
Pruebas de función hepática: ↑ AST, ALT, Bilirrubina total
existen antecedentes de ingesta de comidas grasas o de cólicos biliares,
disminuye con analgesia CPRE (colangiopancreatografia retrograda endoscópica) y CTPH
colangiografía trans-hepática percutánea.
Malestar, frio, náuseas, vómitos, anorexia, coluria y acolia
Coledocoscopia
Examen Físico
SEVERIDAD DE COLECISTITIS-TOKIO
TRIADA DE COLECISTITIS AGUDA
Leve-grado I: enfermedad limitada a la vesícula y sin disfunción orgánica
Dolor constante en CSD más de 12 Hrs (desencadenado por alimentos
Moderada- Grado II: enfermedad extensa en la vesícula y sin
colecisto cinéticos)
disfunción orgánica, leucocitosis marcada, masa palpable y dolorosa en
Hipersensibilidad en CSD c/s Murphy +, o c/s masa dolorosa palpable,
HD, evolución mayora 72 Hrs Y estudios de imagen con signos
es un plastrón que delimita la inflamación, sobre todo en colecistitis agudas
significativos de inflamación
de mayor severidad, ya que en las enfisematosas no se observa)
Severo grado III: disfunción orgánica
Respuesta inflamatoria (fiebre, leucocitosis, PCR elevada y VES
acelerada) Severidad de colecistitis TOKIO
Criterios diagnósticos Tokio 2013 ▪ Respiratorio: PaO2/ FiO2 menor de 300
▪ Renal: oliguria- Creatinina elevada mayor a 2mg/dl
• A: Signos locales de inflamación: signo de Murphy, masa palpable, ▪ Hepática: PT-INR mayor a 1.5
dolorosa en CSD
▪ Hematología recuento de plaquetas menores a 100000
• B: Signos sistémicos de inflamación: fiebre, leucocitosis, PCR
elevada Complicaciones
• C: Hallazgos imagenológicos: característicos de colecistitis aguda ▪ Colecistitis gangrenosa 2-30%
(Esto es operador dependiente) ▪ Perforación vesicular 10%: libre o localizada, que puede llevar a
Diagnóstico definitivo peritonitis biliar
▪ Absceso pericolecistico
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 ▪ Empiema vesicular Drenaje vesicular endoscópico transpapilar
▪ Fistulas colecisto entéricas
CPER Transmural
Tratamiento
6. Colecistitis aguda alitiásica
Manejo médico
Su característica es que es la menos frecuente, representa 2-15% de las
• REPOSO, paciente en ayunas y se debe de internar. Pilares: NPO e colecistitis agudas
hidratación.
• Rehidratación intravenosa Pacientes con factores de riesgo: grandes operaciones, quemaduras,
donde existe hipoperfusión y estasis biliar.
• Analgesia: indometacina- diclofenaco (efectivos)
• Antibióticos: se debe utilizar cuando se ven signos como plastrón o 0,2% en pacientes de UTIC- 40% mortalidad
fiebre, aunque es muy controvertido.
Complicaciones más frecuentes: perforación.
Manejo quirúrgico
Fisiopatología: no bien definida se da por estasis biliar e isquemia de la
20% requiere Cirugía de urgencia: si existe deterioro de estado general, mucosa.
enfisematosa o peritonitis localizada.
Manifestaciones clínicas: variables, habitualmente con dolor en cuadrante
Colecistectomía: superior derecho, febril, palpa una masa y la ecografía confirma, se debe
apoyar con laboratorio
• Laparoscópica temprana (GOLD ESTANDAR), está indicada en
pacientes de urgencia, en la mayoría entre las 48 a 72 horas, El diagnostico requiere alto índice de sospecha
consiste en realizar la cirugía en ese tiempo, alivia los síntomas de Diagnóstico de laboratorio e imágenes similar a la litiásica
inflamación. (ECOGRAFÍA=GOLD ESTANDAR)
• Laparoscópica retrasada en px que rechazan la intervención y se
puede esperar hasta 3 meses si los síntomas disminuyen, esto es Tratamiento: colecistectomía laparoscópica urgente
algo antiguo.
• Laparoscópica diferida, no es buena opción al igual que el anterior.
7. Colecistitis crónica
• Colecistectomía convencional y conversión: En pacientes con signos Representa el 79% de las indicaciones de colecistectomía laparoscópica
de repercusión sistémica severos, plastrón que condiciona lesiones Fisiopatología no bien entendida
biliares, o hemorragia. Mayor probabilidad de conversión en un 5-7
o 10%. (Al no identificar las estructuras) 12-13% no se demuestran litos.
Técnicas menos invasivas Formas de mención:
Mini laparoscopia, instrumentos reducidos al mínimo, una óptica de 5 mm. ▪ Hidrops vesicular, es una vesícula obstruida totalmente donde
hubo la absorción de los pigmentos biliares, a la punción es líquido,
Colecistectomía Laparoscópica por incisión única se da por el ombligo, es una manifestación clínica de la colecistitis crónica, se produjo la
pero hay mayor riesgo de lesionar la vesícula biliar además que es una obstrucción de la vesícula posteriormente una inflamación aguda y
cirugía que tarda más tiempo. finalmente reabsorción de pigmentos biliares, lo que explicaría el
Colecistectomía laparoscópica Asistida por Robótica hecho de que salga líquido.
NOTES: por orificios naturales Transvaginales, trans gástrica.
Colecistectomía percutánea: indicada mediante guía ecográfica y ▪ Colecistitis folicular (poco frecuente)
tomografía, en pacientes complicados
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 ▪ Colecistitis xantogranulomatosa se encuentran en los senos de 10. Íleo biliar
Rokitansky, se profundizan por hipertrofia muscular y de la mucosa,
provoca que salen biliares causen una inflamación de los tejidos de
la pared vesicular y adyacentes lo que dará adherencias firmes y
engrosamientos lo que nos hará pensar que se trata de un cáncer
de vesícula, para lo cual se hace el diagnóstico diferencial.
▪ Vesícula en porcelana
Imagen 1: cálculo que está obstruyendo formando un ilio biliar
MANIFESTACIONES CLINICAS
Imagen 2: neumobilia (En Rx simple abdomen, es la característica, significa
Es un cuadro variable e inespecífico. que las vías biliares se contrastan con gas, hay asas dilatadas con niveles
hidroaéreos)
Usualmente existe un cólico severo, de duración corta
Imagen 3 calculo calcificado
Molestias vagas e inespecíficas Imagen 4: calculo obstruyendo una vía biliar que migro por una fistula
TRIADA DE RIGLER: Obstrucción del intestino delgado, neumobilia y
Examen físico irrelevante. Laboratorio normal
calculo biliar ectópico.
Ultrasonido: litos con o sin engrosamiento de la pared
Radiología
8. Colecistitis aguda Imagen 1: colecistitis
Vesícula saliendo del borde hepático enfisematosa se ve la silueta
de una vesícula delineada
extremadamente distendida, con natas de
por aire, estos pacientes
fibrina, plastronada en el epiplón. tienen factores de riesgo como
El plastrón es un mecanismo de defensa solo diabetes o uso de corticoides
el 1 al 2 % podría haber perforación con para lo cual habrá que tener
cuidado ya que ese aire está
peritonitis y en pacientes con factores de riesgo como ser ancianos,
dado por patógenos
diabéticos, inmunodeprimidos.
productores gas y se puede
complicar, es una emergencia quirúrgica.
9. Colecistitis crónica
Puede llegar hasta la ESCLEROATROFIA
(primera imagen se ve del tamaño de la hoja del 11. Colecistitis enfisematosa
bisturí) El diagnostico puede darse por
Alteraciones crónicas como la colecistitis radiografía donde se ve aire
xantulomatosa con inflamación (4ta imagen). rodeando la vesícula
Esclerosis (imagen 2 y 3) representan un proceso Ecografía: eco reverberante
(significa gas)
inflamatorio crónico. Estas alteraciones crónicas
Tomografía se ve colección de aire
pueden llevar al cáncer vesicular.
rodeando la vesícula y un cálculo

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12. Vesícula en porcelana ECOGRAFIA 90% de especificad
5. ¿Cuáles son las formas especiales de colecistitis aguda?
▪ Colecistitis aguda alitiásica
▪ C. xantogranulomatosa: es una colecistitis crónica que se produce
por una inflamación de la pared vesicular, entonces existe un
Observada en una radiografía simple de engrosamiento de la pared que puede formar adherencias a viseras
abdomen, existe una calcificación vecinas (por lo que se confunde con cáncer en vesícula biliar al ser
redondeada a nivel de la vesícula, con vista en imagenología)
clínica de c. Crónica. ▪ C. enfisematosa
▪ Torsión vesicular

13. Síndrome de bouveret

Calculo que migró de la

vesícula a través de una
fistula obstruyendo al
duodeno, este síndrome
obstruye la salida gástrica
por un cálculo.

CUESTIONARIO
1. En la Colecistitis aguda litiásica el tratamiento analgésico se sugiere
realizar con:
R. indometacina- diclofenaco
2. ¿Cuál es el síndrome provocado por migración de un cálculo a
través de una fistula?
Síndrome de Bouveret
3. Causas de colecistitis aguda:
Litiásica u obstructiva 90-95%
Alitiásica 5-10%
4. ¿Cuál es el Gold estándar de colecistitis aguda?
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