FISIOPATOLOGÍA DEL DERRAME PLEURAL
entre las dos pleuras existe líquido que permite su deslizamiento; su producción
depende de la ley de Starling. En el individuo sano se producen0.01 mL por kg de peso
por hora, 0.1 a 0.2 ml/kg peso (aprox 10 ml) algunos dicen hasta 70 ml . La producción
de líquido es directamente proporcional a la presión hidrostática de los capilares y la
presión negativa del espacio pleural, e inversamente proporcional a la presión oncótica
de las proteínas del plasma.
Puede existir acumulación de líquido en el espacio pleural cuando aumenta el líquido en
el intersticio pulmonar por aumento de la presión venocapilar o por aumento de la
permeabilidad de los capilares pulmonares.
Existe un equilibrio entre la liberación del liquido y su absorción por el sistema linfático
de la pleura parietal, cuyos vasos están en contacto con el espacio pleural por medio de
estomas que se encuentran exclusivamente en la pleura parietal del mediastino; el
bloqueo de los linfáticos condiciona un aumento de líquido intrapleural.
la mayoría de la patología pleural es secundaria a lesiones pulmonares; algunas
enfermedades sistémicas la afectan, como el lupus eritematoso y la artritis reumatoide.
FIAIOPATO
Fase exudativa:Surge acumulación de líquido pleural estéril debido a la migración de
neutrófilos hacia el endotelio cercano a una
neumonía.
Se libera una serie de citoquinas
proinflamatorias (IL-6, IL-8, TNF-α, VEGF),
que aumentan la permeabilidad capilar y
facilitan el paso de líquido al espacio
pleural.
El líquido exudativo presenta pocas células,
pH > 7.20, glucosa > 60 mg/dL y LDH <
1000 UI/L.
Fase fibrinopurulenta:Se caracteriza por
la presencia de bacterias en el líquido pleural, un aumento en los neutrófilos y detritos
celulares.
Hay glucólisis intensa, disminuyendo la glucosa (< 40 mg/dL), pH < 7.20, y elevación de
LDH > 1000 UI/L.
Se deposita fibrina debido a una alta concentración de proteínas y a la reducción de la
actividad fibrinolítica, lo cual puede llevar a loculaciones y pérdida de elasticidad
pulmonar.
Fase organizativa: Se forma una corteza pleural con proliferación de colágeno y
fibrina, dando lugar a un “pulmón atrapado” (fibrotórax).
Si el líquido atrapado no es drenado, puede persistir, provocando fístulas
broncopleurales o empiema necessitatis
ETIOLOGÍA
premisa que dice: "líquido amarillo pajizo es de origen tuberculoso y líquido
serohemático es de origen canceroso hasta demostrar lo contrario" sigue siendo válida.
Sin embargo, el líquido podrá ser de aspecto quiloso, francamente hemático o
empiemático.
a. Trasudados. Son los derrames más frecuentes. El aumento de la presión hidrostática,
la disminución de la presión intrapleural y de la presión oncótica de las proteínas del
plasma son causantes de los trasudados. ocurre si la pleura no está primariamente
afectada, y se produce por aumento de la presión hidrostática, del líquido intersticial
(insuficiencia cardiaca, pericarditis) y del volumen circulante (insuficiencia renal),
disminución de la presión oncótica (hipoproteinemia o síndrome nefrótico) o por
aumento de la presión negativa intrapleural (atelectasia).
b. Exudados. se presenta cuando la pleura está afectada por infección, neoplasias,
vasculitis, enfermedades del tejido conectivo, tromboembolia pulmonar, inflamación
causada por fármacos
Derrame pleural paraneumónico
Se presenta simultáneamente a una neumonía bacteriana o a un absceso pulmonar, con
cuadro clínico infeccioso y el síndrome de derrame pleural aparece del mismo lado y
sobre todo cuando el foco infeccioso está cerca de la pleura visceral. Puede ser no
complicado cuando involuciona a la par de la neumonía o complicado con formación de
empiema.
aspecto turbio o francamente purulento, con un contenido de leucocitos mayor de
10 000 por mi con predominio de polimorfonucleares, habiendo necesidad en ocasiones
de evacuar el líquido purulento mediante sonda intrapleural con Pleurovac, no sin antes
instituir tratamiento antimicrobiano intensivo para el control del proceso infeccioso que
pudo haber llegado por contigüidad, como es el caso de las neumopatías,
bronquiectasias infectadas, absceso pulmonar o por metástasis sépticas procedentes de
otros focos infecciosos o también de septicemias. También pueden originarse por
contaminación directa de la cavidad pleural, como sería el caso de iatrogenias en
toracentesis o toracotomías, o por heridas penetrantes de tórax
Hay que señalar que el manejo del derrame empiemático es intrahospitalario por
necesidad y la gravedad que reviste, además de las complicaciones mayores que
pudieran presentarse
Derrame pleural de origen tuberculoso
aparece indistintamente en cualquier lado, el volumen igualmente es variable y la
decisión de evacuarlo estará supeditada a la existencia de lesión parenquimatosa
pulmonar, pues de existir, la punción evacuadora no es recomendable por el riesgo de
producir fístula broncopleural o empiema tuberculoso.
El líquido obtenido será de aspecto serofibrinoso, de color amarillo pajizo, aunque
puede ser serohemático en algunas ocasiones. El contenido eritrocitario será menor
de 100 000 por ml
El diagnóstico definitivo se hará con la presencia del bacilo ácido alcoholorresistente
(BAAR) en el líquido, La biopsia pleural con aguja de Abrahms para la identificación de
granulomas otro método diagnóstico
Derrame pleural de origen neoplásico
puede ser por tumoración pleural primaria o por tumores metastásicos, constituyendo
generalmente la primera manifestación de neoplasia, siendo de mayor frecuencia en
sujetos mayores de 60 años de edad. Clínicamente habrá ataque al estado general y
disnea progresiva.
El mesotelioma maligno se asocia a derrame pleural voluminoso y recidivante. el cáncer
broncogénico es el principal causante de derrame pleural, siguiendo en frecuencia el
cáncer mamario, aunque cualquier órgano del cuerpo puede dar metástasis. En un
porcentaje muy bajo no se localiza la tumoración primaria.
aspecto serohemático y de color rojo, el contenido de eritrocitos es de 30 a 50 000
por mi, pudiendo llegar hasta 100 000. En aproximadamente dos terceras partes de
estudio del líquido se podrán encontrar células malignas que darán el diagnóstico y otro
porcentaje importante se apoyará en la biopsia pleural.
Derrame pleural por enfermedad tromboembólica pulmonar
suele acompañar a la tromboembolia pulmonar (TEP) en forma de exudado o en menor
frecuencia como trasudado y su frecuencia es mayor cuando el evento tromboembólico
se acompaña de infarto pulmonar. Generalmente el derrame es mínimo y de
aspecto serohemático
Para documentar el diagnóstico, la orientación clínica es básica y en el estudio
radiológico de tórax en PA se observa elevación del hemidiafragma del lado afectado,
una opacidad basal y, en ocasiones, oligohemia segmentaria.
El estudio citoquímico del líquido pleural nos orienta al diagnóstico y si al paciente se le
ha instituido tratamiento anticoagulante se contraindica la punción pleural, el derrame
se absorberá en unas cuantas semanas y la cicatrización del infarto quedará
como secuela en el parénquima pulmonar.
Derrame pleural por enfermedades inmunológicas: lupus, derrame reumatoide
Derrame pleural por hongos
El Actinomyces y la Nocardia son los hongos que más frecuentemente, Criptococus,
asociación con enfermedades graves y progresivas como son la leucemia, el linfoma y el
sida.
Derrame pleural por parásitos
Entre los principales se mencionan: absceso amebiano, el cual es muy frecuente. El
quiste hidatídico pulmonar, que es raro y el producido por Paragonimus, el cual es muy
raro.
CLÍNICO
Generalmente existe disnea de mayor o menor grado, y el inicio se manifiesta por dolor
torácico, en el caso de la pleuritis, bien localizado y punzante. La exploración física
presenta disminución de la movilidad, matidez característica, curva de
Damoiseau y ausencia de ruido respiratorio. Si el derrame es de gran volumen
(hidrotórax a tensión), la disnea muy evidente, el mediastino se desplaza al lado
contrario, y los ruidos cardiacos se auscultan fuera de los focos habituales
RADIOLÓGICAMENTE
se sospecha si aparece alguna de las siguientes manifestaciones: lo más frecuente es el
borramiento u obliteración del ángulo costofrénico posterior en la radiografía de tórax
lateral (visible con aproximadamente 75 ml); y el borramiento del ángulo costofrénico
lateral en la proyección posteroanterior (precisa unos 150 ml); o lo más típico, que es la
opacidad de la base pulmonar con una línea cóncava superior que mira hacia el pulmón,
denominada menisco de Damoisseau, que precisa mayor cantidad de líquido. Otras
manifestaciones atípicas son el derrame subpulmonar, el derrame encapsulado, incluso
el derrame masivo, que desplaza el mediastino hacia el lado contrario. Si no es así, hay
que sospechar atelectasia asociada por un cáncer de pulmón.
