¿Cómo funciona el CPAP?
El CPAP se sustenta en el mantenimiento de una presión su
para atmosférica (o presión positiva), durante la espiración en
un individuo que respira espontáneamente. Aún cuando la
presión positiva se administra en forma continua, tanto
durante la inspiración como la espiración, el efecto de
mantener una presión transpulmonar elevada se realiza
durante la espiración.
Se denomina “CPAP óptimo” a la PPC que permite la máxima
entrega de oxígeno (O2) a los tejidos, la cual a su vez
depende del contenido de O2 arterial (concentración de
hemoglobina y saturación), del gasto cardíaco y de otros
factores.
Beneficios del CPAP
1. Mejora el reclutamiento y estabilización alveolar
(preservan-
do de esta forma el surfactante existente).
2. Mantiene el volumen pulmonar (evitando el colapso
alveolar
y disminuyendo las atelectasias).
3. Aumenta la capacidad residual funcional (CRF).
4. Disminuye la compliance pulmonar.
5. Estabiliza la actividad de la pared torácica y disminuye la
resistencia total de la VA (menor necesidad del uso de los
músculos respiratorios/menor trabajo respiratorio).
6. Mejora la frecuencia respiratoria.
7. Aumenta el intercambio gaseoso, mejorando la relación
ventilación/perfusión y la oxigenación; que se traduce
laboratorialmente (gasometría) con una mejoría del pH,
aumento de la PaO2 (con menor requerimiento de FiO2) y de
forma variable reduce la PaCO2.
8. Disminuye el consumo de O2 de los tejidos.
9. Previene el fracaso de la extubación en RN prematuros.
10. Reduce la necesidad de intubación y ventilación mecánica
convencional en un porcentaje de RN prematuros.
11. Produce un ritmo respiratorio regular, reduciendo el
número y
severidad de las apneas obstructivas y mixtas del prematuro
(mediante la apertura de la VA y la estabilización de la caja
torácica).
12. Disminuye el shunt intracardiaco de izquierda-derecha.
13. Baja el riesgo de infección al no ser un dispositivo
invasivo.
El CPAP puede ayudar al recién nacido de pretérmino
(RNpT)
desde la primera respiración tras su nacimiento,
debido que:
* Facilita la eliminación del líquido de las vías aéreas.
* Permite una aireación más uniforme del pulmón.
* Mejora el intercambio gaseoso.
* Permite conseguir una CRF efectiva.
* Evita el colapso de la VA y ayuda a reclutar alvéolos
al:
− Disminuir el daño inflamatorio del pulmón.
− Reducir la necesidad de ventilación mecánica
invasiva.
− Reducir la necesidad de administración de
surfactante
exógeno al conservar el surfactante endógeno.
− Prevenir el fracaso de la extubación
¿Cuándo iniciar CPAP-N?
El CPAP puede ser utilizado cuando estamos ante un RN con
inestabilidad torácica y dificultad respiratoria, con necesidad
de soporte ventilatorio de presión positiva de inicio o
postextubación
de ARM, independientemente de su edad gestacional,
peso o días de vida; teniendo en cuenta evitar su uso en
aquellas
condiciones o patologías donde esta modalidad ventilatoria se
encuentra contraindicada.
¿Cómo iniciar CPAP-N?
Para el buen funcionamiento del sistema CPAP es necesario
proveer:
* Un flujo de gas (mezcla de O2 y aire comprimido) entre 5 a
10
l/m, generalmente con un flujo cercano a 5 l/min ya es posible
administrar la PPC deseada en la mayoría de los neonatos.
* Una presión (PPC) que dependerá de las necesidades o
estado
respiratorio del RN, siendo recomendado una presión entre 4
a 7 cmH2O, debiendo la misma ser modificada de forma
dinámica
acorde al estado clínico-respiratorio y/o radiológico
laboratorial del neonato.
* Una FiO2 que se ajustará según los objetivos de saturación
y/o PaO2 deseados acorde a la EG y patología del neonato.
* Una temperatura alrededor de 37o C y una humedad
cercana al 100% de los gases inspirados
Efectos adversos del gas frío y seco.
* Sequedad de la mucosa.
* Empeora la actividad ciliar.
* Secreciones más espesas.
* Mayor irritación de la mucosa por cambios en el epitelio
respiratorio.
* Aumento del riesgo de infección nosocomial.
* Pérdida de calor.
* Alteración mecánica vía área.
Aspectos a tener en cuenta antes de la ventilación con CPAP
* Dar información a los padres sobre el motivo de ingreso a la
UCIN, los probables diagnósticos, la utilidad del tratamiento y
posibles complicaciones.
*Se deberá preparar el equipo y material según
recomendaciones del producto.
* Realizar un chequeo a todo el equipo (fuente de O2, fuente
de aire comprimido, humidificador/calentador, tubuladuras,
interfase).
El médico deberá ajustar la presión y la FiO2 a proveer según
las necesidades del RN.
* Inspeccionar las fosas nasales para confirmar la
permeabilidad de las mismas y descartar obstrucciones.
* Aspirar las secreciones (si las tuviese).
* Colocar al niño primeramente en posición supina, semi
incorporado, de forma que quede un ángulo de 30º, para
poder facilitar el trabajo respiratorio del neonato, permitiendo
disminuir el riesgo de aspiración.
* Es importante que se protejan los orificios de la nariz, el
puente nasal y pómulos con apósitos de hidrocoloide (como
método de prevención de úlceras por presión).
* Colocar una sonda orogástrica para permitir la salida del
aire
del estómago y evitar así la distensión abdominal. En caso
que
el RN se encuentre en ayunas, dejar dicha sonda abierta en
declive.
* Para evitar la pérdida de presiones por la boca se puede
utilizar
un chupete.
Cuidados y controles durante la ventilación
con CPAP:
Es imprescindible realizar los registros en las hojas de
enfermería en forma rutinaria de:
* los valores y modificaciones de presión, FiO2 y flujo del
CPAP
(ítem A).
* el estado clínico del neonato (verítem B) .
* las condiciones y funcionamiento del equipo (ítem A) e inter-
fase (ítem C).
A. DEL EQUIPO UTILIZADO (controles horarios).
* Fuente de oxígeno y aire comprimido.
* Conexiones de las tubuladuras.
* Flujo de gas utilizado (5 – 10 l/min).
* Presión utilizada.
* FiO2 utilizada.
* Vigilar que la humidificación y la temperatura sean las
adecuadas, ya que humidificar y calentar los gases que se
administran previenen daños de la mucosa respiratoria. La
temperatura adecuada debería estar alrededor de los 37ºC.
* Ajuste adecuado del gorro y cintas de sujeción.
* Vigilar que la cánula (gafa) o mascarilla nasal estén
colocadas de forma correcta, para que el tratamiento con
CPAP se realice con éxito y sin lesiones nasales.
* Evitar pérdidas de presión por desconexiones del sistema o
mal ajuste de la pieza nasal.
DEL RECIÉN NACIDO.
* Monitoreo continuo de signos vitales: FC, FR, SpO2,
temperatura axilar (colocar las alarmas según patología y
EG).
* Valorar en forma continua el estado clínico del RN, si es
posible con el RN en reposo y sin abrir la incubadora.
* Monitoreo de estado de conciencia: tono, respuesta a
estímulos, actividad.
* Monitoreo del estado cardiovascular: perfusión central y
periférica, PA.
* Registrar datos sobre el empeoramiento o aumento del
trabajo respiratorio (quejido, tiraje, retracción, etc.). Ante una
descompensación brusca: verificar que no existan fugas en el
sistema (tubuladuras, narinas, etc), verificar presencia de
secreciones y descartar complicaciones como neumotórax o
atelectasias.
* Registrar la presencia de apnea y maniobra requerida para
su resolución.
* Monitoreo del estado gastrointestinal: distensión abdominal,
si lo hubiese aspirar suavemente sonda orogástrica y valorar
signos y síntomas de una posible enterocolitis necrotizante.
* Monitoreo de posible presencia de lesiones nasales por la
interfase
Efectos adversos y riesgos del CPAP
Uno de los mejores beneficios de utilizar CPAP es que
tiene menos complicaciones y causas de morbilidad
relacionadas, si se compara con la ventilación
mecánica invasiva. Para reducir la aparición de las
mismas, es necesario que el personal de salud tenga
conocimiento y entrenamiento adecuado.
Los efectos adversos pueden ocurrir
independientemente a las presiones administradas
(por la propia patología de base), por lo que se debe
estar atento para realizar las modificaciones de presión
que se consideren necesarias para lograr un mejor
resultado.
