Actualización

Isquemia intestinal
COLITIS
ISQUÉMICA I. AGUDA DIAGNÓSTICO pág. 103 I. AGUDA TRATAMIENTO pág. 110 I. INTESTINAL CRÓNICA pág. 116

JOSEP M. PIQUÉ
Y VIRGINIA PIÑOL
Servicio de Gastroenterología.
Institut de Malalties Digestives.
Hospital Clínic. Barcelona.
Colitis isquémica

La colitis isquémica es la causa más frecuente no oclusiva puede producirse en estados de

de isquemia en el intestino y se presenta de baja perfusión sanguínea o como consecuen-
Puntos clave
forma mayoritaria en pacientes de edad avan- cia del efecto vasoconstrictor de distintas dro-
La colitis isquémica zada, en estados de hipercoagulabilidad o tras gas, como la cocaína, o de medicamentos que
se produce reparaciones quirúrgicas de la aorta abdomi- se enumeran en la tabla 16-8. También se han
habitualmente por nal. Se produce como consecuencia de fenó- descrito casos de colitis isquémica en corredo-
oclusión o bajo flujo de la
arteria mesentérica
menos oclusivos o no oclusivos en el territorio res de grandes distancias9.
inferior u obstrucción al de la arteria mesentérica inferior, en las ramas
colónicas de la arteria mesentérica inferior o
flujo venoso mesentérico.
en las venas mesentéricas inferior o superior. Manifestaciones
Se presenta en
pacientes de edad
Es mucho más frecuente en el colon izquier- clínicas y hallazgos
do y, especialmente, en las áreas de baja per-
avanzada y hay que
diferenciarla de la fusión como son la flexura esplénica y la en la exploración
enfermedad inflamatoria unión rectosigmoidea. El recto no suele afec- física
intestinal, colitis tarse por su profusa vascularización colateral a
infecciosa, diverticulitis, partir de otros troncos arteriales, y el colon La isquemia colónica puede manifestarse clí-
cáncer o lesiones por
AINE.
derecho se afecta principalmente en casos de nicamente de diferentes maneras: como una
estados de baja perfusión vascular sistémica o colopatía reversible que cursa con hemorragia
Puede manifestarse en pacientes con insuficiencia renal crónica1,2. mucosa y submucosa y que se produce como
como un cuadro consecuencia de una isquemia transitoria y
agudo transitorio, como autolimitada, como una isquemia fulminante
un cuadro grave con
evolución a peritonitis, o
Etiología que es transmural y progresa a la necrosis de la
como un cuadro crónico pared colónica, o como una isquemia de evo-
con evolución a estenosis La oclusión de la arteria mesentérica inferior lución tórpida, de leve o moderada intensi-
colónica. puede producirse por trombos o lesiones ate- dad, sólo parcialmente reversible y con ten-
romatosas3. Los émbolos son poco frecuentes dencia a evolucionar hacia la estenosis colóni-
El diagnóstico se
realiza por
en este territorio ya que al ser una arteria de ca tardía10.
colonoscopia y biopsia. calibre reducido no permite su entrada a par- En general, la manifestación clínica más fre-
La radiología puede tir de la aorta. La cirugía de la aorta abdomi- cuente es el dolor abdominal que se produce
mostrar el característico nal puede provocar colitis isquémica, bien por en más del 75% de los pacientes y que puede
signo de thumbprinting. ligadura accidental de la arteria mesentérica ser difuso o localizado con mayor frecuencia
Una proporción
inferior, bien por hipoperfusión intraoperato- en el hemiabdomen izquierdo, continuo y con
elevada de casos se ria4. La diabetes, la radiación o algunas enfer- exacerbaciones cólicas. Este dolor puede
resuelve de forma medades autoinmunes pueden propiciar la is- acompañarse de rectorragia, hematoquecia o
espontánea, mientras que quemia colónica al comprometer el flujo en simplemente pérdidas sanguíneas ocultas en
otros requieren resección ramas distales por fenómenos de arteritis3. heces. La hemorragia suele ser de intensidad
quirúrgica.
La oclusión venosa, como causa de colitis is- leve o moderada y raramente requiere de
quémica, puede producirse en estados de hi- transfusión sanguínea. La distensión abdomi-
percoagulabilidad5, en la pancreatitis o en la nal también es frecuente y puede ir acompa-
hipertensión portal y también asociada a cán- ñada de náuseas y vómitos. Deposiciones dia-
cer de colon, estenosis colónicas benignas, rreicas con o sin sangre aparente es otra de las
vólvulos, hernias o adherencias. La isquemia manifestaciones comunes.

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Colitis Isquémica
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A B
Lectura rápida

La colitis isquémica es la
causa más frecuente de
isquemia en el intestino y
se presenta
mayoritariamente en
pacientes de edad
avanzada, en estados de
hipercoagulabilidad o de
bajo flujo sanguíneo, o
tras reparaciones
quirúrgicas de la aorta
abdominal.

Es mucho más frecuente

en el colon izquierdo y,
Figura 1. Característica imagen de thumbprinting en el colon izquierdo de un paciente con especialmente, en las
colitis isquémica, vista en la radiografía de abdomen (A) y en el enema opaco (B). áreas de baja perfusión
como son la flexura
esplénica y la unión
rectosigmoidea.

Tabla 1. Drogas y medicamentos En la exploración física realizada durante el

asociados a isquemia intestinal episodio agudo puede detectarse distensión ab- La manifestación clínica
dominal, con o sin signos de irritación perito- más frecuente es el dolor
neal dependiendo de la gravedad del cuadro. abdominal que se
Estrógenos-progestágenos No es infrecuente hallar febrícula y taquicardia, produce en más del 75%
de los pacientes. La
Cocaína
y la prueba de sangre oculta en heces a menudo diarrea y la hemorragia
es positiva. En casos graves en los que se pro- intestinal oculta o
Crack duce necrosis de la pared colónica, el cuadro aparente son otros
evoluciona con signos evidentes de peritonitis y síntomas comunes.
Ergotamina
eventualmente shock. La hipertensión arterial y la
Vasopresina historia de cáncer son factores de riesgo para la
necrosis colónica11. Los casos de colitis
Digital En un porcentaje no muy elevado de pacientes isquémica de evolución
el cuadro puede tener una evolución subclínica crónica pueden
Diuréticos evolucionar a estenosis
en el episodio agudo y evolucionar posterior-
colónica.
Seudoefedrina mente hacia la estenosis colónica, que se puede
manifestar en forma de diarrea o constipación
Ciclosporina y/o dolor abdominal recurrente de intensidad
Agonistas α-adrenérgicos moderada.

Antagonistas β-adrenérgicos

Psicotropos
Métodos diagnósticos
Alosetrón En el episodio agudo, la radiografía simple de
abdomen puede proporcionar signos inespecífi-
Barbituratos cos de enfermedad intestinal en forma de dilata-
Metilsergida ción más o menos difusa de asas colónicas y
eventual borramiento de los haustros. Un ha-
Paclitaxel llazgo más específico es el signo de la huella
(thumbprinting) (fig. 1) que se encuentra en me-
nos del 25% de los casos.

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Lectura rápida

El hallazgo más
específico en la
radiografía de abdomen y
en el enema opaco es el
signo de la huella
(thumbprinting). Figura 2. Imagen endoscópica de
colitis isquémica en la que se aprecia
ulceración de la mucosa colónica y
El método diagnóstico de hemorragia difusa.
B
elección es la
colonoscopia o la
sigmoidoscopia con toma El método diagnóstico de elección es la colo-
de biopsias. La noscopia o la sigmoidoscopia con toma de
exploración debe biopsias. La exploración debe practicarse siem-
practicarse siempre con pre con mínima insuflación debido al riesgo de
mínima insuflación por el
riesgo de perforación. perforación existente en esta situación. La co-
lonoscopia es preferible a la sigmoidoscopia, ya
que en la mitad de los casos pueden hallarse le-
siones isquémicas en el colon proximal, a ex-
El diagnóstico diferencial cepción de los casos aparecidos tras reparación
debe hacerse con colitis
infecciosa, enfermedad quirúrgica de la aorta abdominal, en los cuales
inflamatoria intestinal las lesiones se localizan sólo en el colon iz-
(EEI), colitis actínica, quierdo. La apariencia de la mucosa en los ca-
colitis seudomembranosa, sos de colitis isquémica es edematosa, friable,
diverticulitis, cáncer de con puntos de hemorragia y a menudo ulcera-
colon y lesiones colónicas
por AINE. da (fig. 2). Cuando hay necrosis de la pared, la
mucosa suele tener aspecto cianótico y de color
grisáceo o negruzco.
La histología puede poner de mani-
Los pacientes con C
fiesto hallazgos inespecíficos tales co-
episodios transitorios de
colitis isquémica no mo congestión venosa, hemorragia
requieren un tratamiento submucosa, edema intersticial, infil-
específico ya que suelen tración por células inflamatorias, des-
remitir de forma trucción del epitelio de superficie y
espontánea. presencia de trombos plaquetarios
(fig. 3). En ocasiones se pueden
identificar hallazgos más característi-
cos como son hialinización de la la-
mina propia, necrosis transmural de
la pared colónica, presencia de mi-
crocriptas atróficas y hemorragia de
la lamina propia en los episodios agudos, o de- Figura 3. Imagen histológica de
pósitos de hemosiderina y atrofia de la mucosa
colitis isquémica en la que se aprecia
con fibrosis transmural en la fase crónica12.
desaparición de las vellosidades
El enema opaco con sulfato de bario también
reemplazadas por una membrana
es útil para el diagnóstico de colitis isquémica
compuesta por fibrina, detritus
porque tiene una sensibilidad cercana al 80%13.
celulares y células inflamatorias (A),
Las alteraciones más comunes corresponden a
las ulceraciones, deformidad de la pared, sacu- criptas parcialmente destruidas (B)
laciones y zonas de rigidez; aunque el hallazgo y trombo de fibrina en un vaso
más característico es nuevamente el signo de la submucoso (C).
huella (thumbprinting) (fig. 1). La tomografía

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computarizada (TC) no es la prueba que más rápida resolución de las lesiones de la mucosa
se utiliza para el diagnóstico de colitis isquémi- colónica en la fibrocolonoscopia de control en Lectura rápida
ca, sin embargo, además de descartar otras en- los días subsiguientes al diagnóstico22. La dis-
fermedades, puede demostrar con claridad sig- tinción con la afección colónica de la enferme-
nos de colitis isquémica como engrosamiento dad de Crohn puede ser más difícil por ser ésta
circunferencial de la pared colónica, estrecha- una enfermedad que, además de segmentaria,
miento de la luz y ocupación de la misma por también tiende preservar el recto. La afección
imágenes seudopolipoideas14. ileal concomitante, la presencia de fístulas o
La arteriografía no suele practicarse para el abscesos, o el hallazgo de granulomas en las
diagnóstico de esta enfermedad ya que en mu- biopsias pueden ayudar a diagnosticar enferme- La administración de
chos casos, en el momento de practicar el flujo dad inflamatoria frente a colitis isquémica. antibióticos de amplio
sanguíneo en la arteria mesentérica inferior, ya La colitis por radiación o colitis actínica puede espectro para prevenir la
translocación bacteriana y
vuelve a estar reestablecido. No obstante, esta tener fácil sospecha por el antecedente previo
eventual sepsis es una
exploración debe llevarse a cabo cuando la dis- del tratamiento radioterápico. Desde el punto práctica habitual en la
tinción entre colitis isquémica e isquemia me- de vista clínico, es fácil poder confundir la colitis colitis isquémica, aunque
sentérica aguda no esté clara, cuando sólo se ha- isquémica con un episodio de diverticulitis. La no disponemos de
lle afectado el colon derecho, o cuando se TC puede ser de ayuda para diagnosticar diver- evidencia científica que
avale esta medida.
sospeche un proceso isquémico más generali- ticulitis al identificar fenómenos inflamatorios
zado en el intestino. En algunos casos, la eco- pericolónicos y, eventualmente, fístulas o absce-
grafía Doppler-color es de utilidad para dife- sos23. Las neoplasias se identifican con facilidad
renciar la isquemia colónica de la enfermedad en el estudio histológico, aunque la dificultad En los cuadros graves
inflamatoria intestinal del colon15, y la ausen- estriba en la coexistencia de un tumor con fenó- tratados médicamente es
recomendable repetir la
cia de registro arterial puede ser un factor pre- menos de isquemia colónica asociados24.
colonoscopia para
dictivo de mayor precisión que las manifesta- En los últimos años se han identificado cada confirmar el diagnóstico y
ciones clínicas o los datos analíticos16. vez con mayor frecuencia las lesiones colónicas certificar la recuperación
inducidas por AINE. El dolor abdominal y la de la mucosa.
diarrea con o sin hemorragia son los síntomas
Diagnóstico más frecuentes, y en el estudio endoscópico
diferencial pueden hallarse cambios inflamatorios inespecí- En los pacientes que
ficos de la mucosa colónica, estenosis con una desarrollan signos claros
Las principales enfermedades con las cuales se apariencia de membrana, o simplemente ulcera- de peritonitis o en
puede confundir la colitis isquémica son las co- ción aislada. El estudio histológico de estas le- aquellos con fiebre,
leucocitosis y acidosis
litis infecciosas, la enfermedad inflamatoria in- siones es inespecífico y puede coincidir con al-
metabólica a pesar del
testinal (EEI), la colitis actínica, la colitis seu- gunos de los hallazgos de la colitis isquémica25. tratamiento médico, debe
domembranosa, la diverticulitis, el cáncer de indicarse el tratamiento
colon, las lesiones colónicas por AINE y la quirúrgico.
pancreatitis. Tratamiento
Algunos patógenos, como Escherichia coli
O157: H7 o el citomegalovirus, pueden provo- Los pacientes con episodios transitorios de coli- Cuando se realiza la
car una colitis hemorrágica difícil de distinguir tis isquémica no requieren un tratamiento espe- resección quirúrgica del
de una colitis isquémica17,18. Además, es fre- cífico porque las lesiones suelen remitir de for- segmento colónico
cuente que una colitis isquémica se asocie o se ma espontánea. En los pacientes con síntomas isquémico, es muy
importante asegurar la
complique con un agente infeccioso19. La coli- más severos y prolongados se recomienda repo-
correcta perfusión
tis seudomembranosa producida por Clostri- so intestinal y fluidos intravenosos (fig. 4). De- sanguínea y la viabilidad
dium difficile puede ser también confundida con ben corregirse los posibles factores precipitantes, de los márgenes de
colitis isquémica20. Por todo esto, a menudo es como la supresión de medicaciones con poten- resección.
necesario practicar coprocultivos, estudio de pa- cial vasoconstrictor o que contengan narcóticos
rásitos y análisis de toxina de Clostridium diffici- que puedan contribuir a la distensión colónica y
le para descartar un diagnóstico alternativo. subsanar los estados de hipovolemia o fallo car-
Otro diagnóstico a descartar es la enfermedad díaco cuando existan. La infusión intravenosa
EEI, en especial cuando la diarrea con o sin de antibióticos de amplio espectro para la pre-
sangre es un síntoma predominante21. Datos vención de la translocación bacteriana y even-
que pueden apoyar un diagnóstico de colitis is- tual sepsis es una práctica habitual en estos
quémica frente a la alternativa de colitis ulcero- casos26,27, aunque no disponemos de evidencia
sa son la edad de aparición de la enfermedad (el científica que avale esta medida. En los cuadros
debut de la EEI en edades avanzadas, aunque graves tratados médicamente, es recomendable
posible, no se da con tanta frecuencia como en repetir la colonoscopia para confirmar el diag-
la colitis isquémica), la distribución segmentaria nóstico y certificar la recuperación de la mucosa.
de las lesiones, transición brusca del área daña- En los pacientes que desarrollan signos claros
da al área indemne, la preservación rectal y la de peritonitis o en aquellos con fiebre, leucoci-

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formulada por un comité
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Figura 4. Propuesta de manejo de la colitis isquémica.

tosis y acidosis metabólica a pesar de la terapia, En pacientes que se sometieron a interven-

debe indicarse el tratamiento quirúrgico. Es ción reparadora de la aorta abdominal, se ha
muy importante asegurar la correcta perfusión propuesto la administración de distintos fár-
sanguínea y viabilidad de los márgenes de re- macos como prostaglandina E130 o adminis-
sección. Recientemente, se ha propuesto el uso tración rectal de ácidos grasos de cadena
de láser-Doppler intraoperatorio para evaluar la corta31 para prevenir la aparición de colitis is-
viabilidad de diferentes segmentos colónicos28. quémica. En estos pacientes, la realización de
En casos de colitis isquémica de evolución cró- una colonoscopia temprana tras la cirugía
nica, la resección quirúrgica segmentaria sólo es permite identificar lesiones isquémicas en el
necesaria cuando la estenosis colónica es sinto- colon, pero sus hallazgos no tienen valor pro-
mática29. Una alternativa en pacientes con ries- nóstico y carecen de influencia en la inciden-
▲
▲

go quirúrgico es la dilatación endoscópica. cia de mortalidad32.

128 GH CONTINUADA. MARZO - ABRIL 2002. VOL. 1 N.o 3 34

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