ANEXO N° 1
SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN
SEÑORES DE LA COMISIÓN DE CONCURSO DEL INSTITUTO NACIONAL DE SALUD MENTAL “HONORIO
DELGADO-HIDEYO NOGUCHI”
Presente. -
Yo,……………..…….ROSALIA SALAZAR GOMEZ….………………..……., con DNI
Nº………….……71032664…...…….…., N° de Celular……………… …………934143013…………………,
correo electrónico…………..…rsalazargomez23@[Link]…………………………
Luego de haber sido informado y conocer todas las condiciones existentes, solicito mi
inscripción al cargo de ………………………Técnica de Enfermería………………………………………. y
código………………………TS01……………………………………materia de la presente convocatoria, de
conformidad con el perfil del cargo propuesto. En tal sentido, me comprometo a suscribir el
contrato, en caso resulte favorecido, y a realizar el servicio con las características, forma y
plazo especificados. Asimismo, declaro que soy responsable de la veracidad de los documentos
e información que presento, para lo cual no me encuentro impedido ni estoy inhabilitado para
contratar con el Estado, y en caso de resultar falsa la información que proporciono, declaro
haber incurrido en el delito de falsa declaración en procesos administrativos, Artículo 411º del
Código Penal y Delito contra la Fe Pública - Falsificación de Documentos - Falsedad Genérica -
Artículo 427º y 438º del Código Penal en concordancia con el Artículo IV 1.7 del Título
Preliminar de la Ley de Procedimientos Administrativos General Ley Nº 27444.
Lima, 10 de Diciembre de 2024
Firma: ……………....…………………………
ANEXO N°2
FICHA RESUMEN
CARGO Y CODIGO AL QUE POSTULA: Técnica de Enfermería – TS01
I. DATOS PERSONALES
SALAZAR GOMEZ ROSALIA
Apellido Paterno Apellido Materno Nombres
LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO:
Huánuco
20/05/1993
Lugar día /mes /año
NACIONALIDAD: Peruana
ESTADO CIVIL: Conviviente
DOCUMENTO DE IDENTIDAD: DNI: 71032664
RUC:
10710326644
DIRECCIÓN: AV. Prolongación Santa Rosa Mz V Lte 02 San Camilo - Independencia
Avenida/Calle Nº Dpto.
CIUDAD:
Lima
DISTRITO: Independencia
TELÉFONO FIJO: CELULAR: 934143013
CORREO ELECTRÓNICO:
rsalazargomez23@[Link]
COLEGIO PROFESIONAL: (SI APLICA)
REGISTRO N° : HABILITACION: SI NO
LUGAR DEL REGISTRO:
SERUMS (SI APLICA) : SI NO N° RESOLUCION SERUMS
Si la respuesta es afirmativa, adjuntar copia simple del acto administrativo, en el cual se acredite haber
realizado SERUMS.
II. PERSONA CON DISCAPACIDAD
El postulante es discapacitado:
SI N° REGISTRO:
NO X
Si la respuesta es afirmativa, adjuntar copia simple del documento oficial emitido por CONADIS, en el cual se
acredite su condición.
III. LICENCIADO DE LAS FUERZAS ARMADAS
El postulante es licenciado de las fuerzas armadas:
SI NO
x
Si la respuesta es afirmativa, adjuntar copia simple del documento oficial emitido por la autoridad competente
que acredite su condición de licenciado.
IV. FORMACIÓN ACADÉMICA
(En el caso de Doctorados, Maestrías, Especializaciones y/o Postgrado, referir sólo los que estén involucrados
con el servicio al cual se postula).
Estudios
Universidad, Fecha de Extensión
Título Ciudad / Realizados
Especialidad Instituto o del Título(2)
(1) País desde / hasta
Colegio (mes/año)
(mes/año)
Doctorado
Maestría
Titulo Profesional [Link] Lima/Perú Enero / 2012 Noviembre / 2016
Técnico Winslow
Taylor Diciembre/ 2014
Bachillerato
Estudios Enfermera [Link] Lima/Perú Enero / 2012 Noviembre / 2016
Técnicos Técnica Winslow
Taylor Diciembre/ 2014
Secundaria I.E N.º 3052 Lima/Perú Marzo 2006 / Julio / 2011
“TÉCNICO” Diciembre 2010
Nota:
(1) Dejar en blanco aquellos que no apliquen.
(2) Si no tiene título especificar si está en trámite, es egresado o aún está cursando estudios (OBLIGATORIO)
ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS
Estudios Realizados Fecha de
Ciudad / desde / hasta mes / extensión del
Concepto Especialidad Institución
País año título
(total horas) (mes/año)
Segunda
Especialización
Post-Grado o
Especialización
Post-Grado o
Especialización
Post-Grado o
Especialización
Estudios
Fecha de
Realizados
Ciudad / extensión
Concepto Especialidad Institución desde / hasta mes /
País del título
año
(mes/año)
(total horas)
Cursos y/o Constancia: INSTITUTO Lima / 15 de abril del 08/2024
capacitación “Manejo de NACIONAL DE Perú 2024
Residuos Sólidos SALUD MENTAL (2 horas)
y Dengue” “HD – HN
Cursos y/o Certificado: INSTITUTO Lima / 27, 28 y 29 de 11/2023
capacitación “Emergencias y NACIONAL DE Perú Setiembre del
Urgencias SALUD MENTAL 2023
Médicas” “HD – HN
(2 créditos)
(36 horas)
Cursos y/o Diplomado: IPES – Lima / 26 de Julio al 13 09/2023
capacitación “Evolución, INSTITUTO Perú de Setiembre del
Diagnostico e DE 2023
Intervención en PSICOLOGÍA,
TEA Y TDAH” EDUCACIÓN (200 horas)
Y
SEXOLOGÍA
Cursos y/o Certificado: INSTITUTO Lima / 03 al 05 de 06/2023
capacitación “Dia del Técnico NACIONAL DE Perú Junio del 2023
de Enfermería” SALUD MENTAL
“HD – HN (29 horas)
Cursos y/o Constancia: INSTITUTO Lima / 17 al 31 de Mayo 05/2023
capacitación “Integridad y NACIONAL DE Perú del 2023
Ética en la SALUD MENTAL
Función Pública” “HD – HN (3 horas)
Cursos y/o Diploma: INFOP - Lima / 28 de Setiembre 05/2023
capacitación Diploma de INSTITUTO DE Perú 2022 al 28 de
Capacitación y FORMACIÓN abril 2023
Actualización PROFESIONAL
Profesional: “RICARDO
“Competitividad PALMA” (30 créditos)
del Técnico de (707 horas)
Enfermería en
Áreas de Salud”
Cursos y/o Certificado: INFOP - Lima / 28 de Setiembre 05/2023
capacitación “Diploma de INSTITUTO DE Perú 2022 al 28 de
Capacitación y FORMACIÓN abril 2023
Actualización PROFESIONAL
Profesional “RICARDO (30 créditos)
Competitividad PALMA” (707 horas)
del Técnico de
Enfermería en
Áreas de Salud”
Cursos y/o Constancia: INSTITUTO Lima / 24 de Marzo del 03/2023
capacitación “Tendencias de NACIONAL DE Perú 2023
la Salud Mental SALUD MENTAL
Comunitaria “HD – HN (7 horas)
Post Covid-19”
Cursos y/o Constancia: INSTITUTO Lima / 07 de Diciembre 12/2022
capacitación “Actividades NACIONAL DE Perú del 2022
Educativas SALUD MENTAL
Virtuales, “HD – HN
Programadas por (02 horas)
el Equipo de
Bienestar de
Personal”
Cursos y/o Constancia: INSTITUTO Lima / 15 de Setiembre /09/2022
capacitación “Conferencias NACIONAL DE Perú del 2022
Virtuales SALUD MENTAL
Organizadas por “HD – HN
el Equipo de (8 horas)
cultura y Clima
Organizacional
de la oficina de
Personal”
Cursos y/o Certificado: INSTITUTO Lima / 18 y 22 de 10/2022
capacitación “Actualización en NACIONAL DE Perú Agosto del 2022
Viruela del Simio: SALUD MENTAL
Epidemiologia, “HD – HN (6 horas)
Identificación,
Notificación y
Seguimiento”
Cursos y/o Certificado: INSTITUTO Lima / 06 al 10 de Junio 07/2022
capacitación “El INSM “ HD- NACIONAL DE Perú del 2022
HN” en la SALUD MENTAL
Postpandemia: “HD – HN (1.5 créditos)
Visión, Rol y
Desafíos”
Cursos y/o Certificado: INSTITUTO Lima / 07 al 09 de Junio 07/2022
capacitación “Investigación en NACIONAL DE Perú del 2022
Salud Mental de SALUD MENTAL
Niños, “HD – HN (0.5 créditos)
Adolescentes y
Jóvenes”
Cursos y/o Certificado: CCAEC - Lima / 01 y 02 de junio 06/2022
capacitación “Intervención CORPORACIÓN Perú del 2022
Especializada de DE
Enfermería en la CAPACITACIÓN (2 créditos)
Salud Mental e Y EDUCACIÓN
Integración del CONTINUA
Paciente en (32 horas)
Tiempo de
Pandemia –
COVID 19”
Cursos y/o Certificado: CICAT – Lima / 13, 14,15 y 16 de 05/2021
capacitación “Calidad y CENTRO DE Perú Mayo del 2021
Mejora Continua INVESTIGACIÓN
del Técnico (a) en Y (2 créditos)
Enfermería en los CAPACITACIÓN
Servicios de TECNOLÓGICA (34 horas)
Salud”
Cursos y/o Certificado: CEPECIJ - Lima / 18 de Enero al 03/2021
capacitación Ofimática Básica CENTRO Perú 23 de Enero
e Intermedia PERUANO DE 2021
“Microsoft CAPACITACIÓN
Word” E (15 horas)
INVESTIGACIÓN
JURÍDICA
Cursos y/o Certificado: ESCUELA Lima / 02 al 18 de 12/2020
capacitación “Brigadas PERUANA DE Perú Diciembre del
Hospitalarias PARAMEDICOS 2020
para
emergencias y (1.5 créditos)
desastres”
(25 horas)
Cursos y/o Constancia: PROAPTIVO Lima / 05 al 20 de 11/2020
capacitación “Herramientas TRAINING Perú Noviembre del
virtuales para la CENTER 2020
atención de
enfermería en el (20 horas)
contexto COVID”
Cursos y/o Constancia: INSTITUTO Lima / 13 y 14 de 08/2020
capacitación “Afrontamiento NACIONAL DE Perú Agosto del 2020
Psicológico del SALUD MENTAL
Personal de “HD – HN
Enfermería (6 horas)
Frente al Covid
19”
Cursos y/o Certificado: INSTITUTO Lima / 11 y 18 de
capacitación “Salud Mental en NACIONAL DE Perú Setiembre y 02 y
el Afronte de SALUD MENTAL 09 de Octubre 10/2019
Desastre” “HD – HN del 2019
(1 crédito)
(17 horas)
Cursos y/o Certificado: TENA - XVII Lima / 28 de Setiembre 09/2019
capacitación “XVII Seminario SEMINARIO DE Perú de 2019
de Actualización ACTUALIZACIÓN
Cuidado del CUIDADO DEL
Adulto Mayor. ADULTO.
“Nos unen los
mismos valores,
nos une la misma
entrega”
Cursos y/o Constancia: INSTITUTO Lima / 17 y 24 de 09/2019
capacitación “Técnicas de NACIONAL DE Perú Setiembre del
Defensa SALUD MENTAL 2019
Personal para “HD – HN
Prevención de (4 horas)
Lesiones ante
Agresiones
Físicas”
Cursos y/o Certificado: INSTITUTO Lima / 13 y 14 de Junio 06/2019
capacitación Jornadas NACIONAL DE Perú del 2019
científicas SALUD MENTAL
asistenciales “El “HD – HN (1 crédito)
proceso de la
reforma de la (18 horas)
salud mental:
Rumbo al
Bicentenario”
Cursos y/o Constancia: INSTITUTO Lima / 03 DE Mayo del 05/2019
capacitación Taller de NACIONAL DE Perú 2019
Autocuidado SALUD MENTAL
“Técnicas de “HD – HN (2 horas)
afronte al Estrés”
Cursos y/o Constancia: INSTITUTO Lima / 06 de Mayo del 05/2019
capacitación Conferencia NACIONAL DE Perú 2019
“Tendencias en SALUD MENTAL
salud mental y “HD – HN (2 horas)
Psiquiatría en el
Perú”
Cursos y/o Constancia: INSTITUTO Lima / 05 de abril del 04/2019
capacitación Jornadas NACIONAL DE Perú 2019
científica SALUD MENTAL
“Relevancia del “HD – HN
programa de
E.T.G en el
tratamiento del
autismo”
Informática Técnico en IESP. Lima / 06 de Enero al 30 12/2015
Computación FREDERICK Perú de Diciembre del
WINSLOW 2015
TAYLOR 720 horas
académicas
Idiomas
Idiomas
ESPECIFICAR PROGRAMAS O APLICATIVOS QUE DOMINA:
MICROSOFT EXCEL,
MICROSOFT WORD
MICROSOFT POWER POINT
Marcar con un aspa donde corresponda:
Idioma 1: Idioma 2:
Muy Bien Bien Regular Muy Bien Bien Regular
Habla Habla
Lee Lee
Escribe Escribe
V. EXPERIENCIA LABORAL Y/O PROFESIONAL (Para el personal que postula a plaza vacante)
Detallar en cada uno de los siguientes cuadros, la experiencia laboral y/o profesional en orden cronológico.
Tiempo en el
Nº Órgano y Unidad Fecha de inicio Fecha de culminación cargo
Cargo
(1) Orgánica (día/mes/ año) (día/mes/año) (años, meses y
días)
Instituto Técnica de 31/12/2018 Hasta la Actualidad 5 años 11 meses
Nacional de Enfermería y 10 días
Salud Mental
“Honorio
Delgado –
Hideyo
1 Noguchi”
Deidae de
Niños y
Adolescentes
Breve descripción de la función desempeñada:
- Brinde la atención de calidad y oportuna al usuario.
- Aplique técnicas y métodos sencillos en la atención al usuario de consulta externa
de la DEIDAE de niños y Adolescentes.
- Realice el traslado del paciente de manera seguro dentro de los servicios del
Instituto.
- Participe en la atención integral del usuario.
- Participe en las reuniones técnicas administrativas de todo el equipo
multidisciplinario.
- Vigile de manera constante las condiciones humanas que se encuentra el usuario.
- Aplique los procedimientos de la guía técnica de agitación psicomotriz.
Tiempo en el
Nº Órgano y Unidad Fecha de inicio Fecha de culminación cargo
Cargo
(1) Orgánica (día/mes/ año) (día/mes/año) (años, meses y
días)
Instituto Técnica de 22/09/2017 19/02/2019 2 años
Nacional de Enfermería
Salud Mental
“Honorio
1
Delgado –
Hideyo
Noguchi”
Breve descripción de la función desempeñada:
- Resolución Directoral de Brigada de Evacuación de daño del Instituto Nacional de
Salud Mental “Honorio Delgado – Hideyo Noguchi”
Tiempo en el
Nº Órgano y Unidad Fecha de inicio Fecha de culminación cargo
Cargo
(1) Orgánica (día/mes/ año) (día/mes/año) (años, meses y
días)
Instituto Técnica de Agosto 2017 31/12/2018 1 año y 4
Nacional de Enfermería meses
Salud Mental
“Honorio
Delgado –
Hideyo
1
Noguchi”
Deidae de
Niños y
Adolescentes
Breve descripción de la función desempeñada:
- Brinde la atención de calidad y oportuna al usuario.
- Aplique técnicas y métodos sencillos en la atención al usuario de consulta externa
de la DEIDAE de niños y Adolescentes.
- Realice el traslado del paciente de manera seguro dentro de los servicios del
Instituto.
- Participe en la atención integral del usuario.
- Participe en las reuniones técnicas administrativas de todo el equipo
multidisciplinario.
- Vigile de manera constante las condiciones humanas que se encuentra el usuario.
- Aplique los procedimientos de la guía técnica de agitación psicomotriz.
Tiempo en el
Nº Órgano y Unidad Fecha de inicio Fecha de culminación cargo
Cargo
(1) Orgánica (día/mes/ año) (día/mes/año) (años, meses y
días)
Clínica Dental Técnica de
Ore 02/01/2016 Junio del 2016 6 meses
1 Enfermería
Breve descripción de la función desempeñada:
- Apoye al odontólogo durante los procedimientos, preparando el equipo y
asegurándose de que todo esté listo para el tratamiento.
- Realice y revelan radiografías dentales, proporcionando imágenes que ayudan en el
diagnóstico y tratamiento dental.
- Garantice la esterilización adecuada de instrumentos y equipo, manteniendo altos
estándares de higiene y prevención de infecciones.
- Prepare los materiales necesarios para los procedimientos dentales, asegurándose
de tener los suministros adecuados y en condiciones óptimas.
- Proporcione información y asesoramiento a los pacientes sobre cuidados dentales,
higiene bucal y posibles procedimientos.
- Recepción y atención al cliente, gestionando citas y recibiendo a los pacientes.
Tiempo en el
Nº Órgano y Unidad Fecha de inicio Fecha de culminación cargo
Cargo
(1) Orgánica (día/mes/ año) (día/mes/año) (años, meses y
días)
Instituto Técnica de 30/11/2014 6 meses
Nacional 01/06/2014
Enfermería
Materno
1 Perinatal (Pre
profesionales)
Breve descripción de la función desempeñada:
- Realizar actividades de promoción, prevención recuperación y rehabilitación de la salud de la mujer, feto y
recién nacido.
- Atención a pacientes hospitalizado y emergencia en sus necesidades básicas y confort, toma de funciones
vitales, empaque de materiales y equipo para esterilización.
Lima,10 de Diciembre de 2024
_____________________________
Firma
ANEXO Nº 3
DECLARACION JURADA DE NO TENER RELACIÓN DE PARENTESCO POR RAZONES DE
CONSANGUINIDAD, MATRIMONIO Y AFINIDAD
SEÑORES DE LA COMISIÓN DE CONCURSO DEL INSTITUTO NACIONAL DE SALUD MENTAL “HONORIO
DELGADO-HIDEYO NOGUCHI”
Presente. -
Yo,………….…ROSALIA SALAZAR GOMEZ…………………………………….……………………………...,Identificado(a) con
Documento Nacional de Identidad Nº:……71032664…………….……, domiciliado (a) en… …Prolongación
Santa Rosa Mz V Lte 02 San Camilo……………………………………………………., en virtud a lo dispuesto en la
Ley N° 26771 y su Reglamento aprobado por Decreto Supremo Nº 021-2000-PCM y sus modificaciones;
DECLARO BAJO JURAMENTO, que:
NO tengo grado de parentesco hasta el cuarto grado de consanguinidad, segundo de afinidad y
x por razón de matrimonio (padre, hermano, hijo, tío, sobrino, primo, nieto, suegro, cuñado) con
X funcionarios y/o personal de confianza del INSM “HD-HN” que tengan la facultad de designar,
X nombrar o contratar personal o tengan injerencia directa o indirecta en el presente concurso.
X
SI tengo algún vínculo familiar, legal o civil, hasta el cuarto grado de consanguinidad y segundo
de afinidad, con personal de la institución bajo cualquier modalidad y a continuación detallo
los datos respectivos:
NOMBRES Y APELLIDOS GRADO DE VINCULO
PARENTESCO
Lima, 10 de Diciembre de 2024
Firma: ……………....…………………………
ANEXO N° 4
DECLARACIÓN JURADA DE NO TENER ANTECEDENTES PENALES, POLICIALES, NI JUDICIALES.
SEÑORES DE LA COMISIÓN DE CONCURSO DEL INSTITUTO NACIONAL DE SALUD MENTAL “HONORIO
DELGADO-HIDEYO NOGUCHI”
Presente. -
Yo, (Nombres y Apellidos)……………ROSALIA SALAZAR GOMEZ…………………………..………….., identificado(a)
con DNI N°…71032664……………..con domicilio en……………Prolongación Santa Rosa Mz V Lte 02 San
Camilo…………………………………………. del Distrito………Independencia…………………,
Provincia……Lima………………., Departamento: ………Lima…………… DECLARO BAJO JURAMENTO lo
siguiente:
- No registrar antecedentes penales.
- No registrar antecedentes judiciales.
- No registrar antecedentes policiales.
Formulo la presente declaración en aplicación del principio de veracidad establecido en los artículos 49° y
51° del Decreto Supremo N ° 004-2019-JUS - Texto Único Ordenado de la Ley del Procedimiento
Administrativo General. Asimismo, manifiesto que lo declarado se ajusta a la verdad de los hechos y tengo
conocimiento que si lo declarado es falso, estoy sujeto a los alcances de lo establecido en el artículo 427° y
el artículo 438° de Código Penal.
Lima, 10 de Diciembre de 2024
Firma: ……………....…………………………
ANEXO N° 5
DECLARACIÓN JURADA DE NO TENER INHABILITACION VIGENTE SEGÚN EL REGISTRO
NACIONAL DE SANCIONES DE DESTITUCION Y DESPIDO –RNSDD
SEÑORES DE LA COMISIÓN DE CONCURSO DEL INSTITUTO NACIONAL DE SALUD MENTAL “HONORIO
DELGADO-HIDEYO NOGUCHI”
Presente. -
Yo, (Nombres y Apellidos)……………….… ROSALIA SALAZAR GOMEZ …………………………………..…………………...,
identificado(a) con Documento de Nacional de Identidad N°……………71032664……………….con domicilio
en………………Prolongación Santa Rosa Mz V Lte 02 San Camilo………………………………………….
……........,Distrito………Independencia…………,Provincia……Lima………..…,Departamento…………Lima………..,
DECLARO BAJO JURAMENTO lo siguiente:
No tener inhabilitación vigente para prestar servicios al Estado, conforme al REGISTRO NACIONAL DE
SANCIONES DE DISTITUCION Y DESPIDO – RNSDD.
Formulo la presente declaración en aplicación del principio de veracidad establecido en los artículos 49°
y 51° del Decreto Supremo N ° 004-2019-JUS - Texto Único Ordenado de la Ley del Procedimiento
Administrativo General.
Lima, 10 de Diciembre de 2024
Firma: ……………....…………………………
ANEXO N° 6
DECLARACIÓN JURADA DE NO ENCONTRARSE EN EL REGISTRO DE DEUDORES ALIMENTARIOS
MOROSOS - REDAM
Yo, (Nombres y Apellidos)………………………… ROSALIA SALAZAR GOMEZ ……………………………..…………………...,
identificado(a) con Documento de Nacional de Identidad N°……………………71032664………….con domicilio
en……………………Prolongación Santa Rosa Mz V Lte 02 San Camilo
…..…………………………..........................,Distrito………Independencia…………,Provincia………Lima…..…,Departa
mento…Lima…………….., DECLARO BAJO JURAMENTO, lo siguiente:
NO estar registrado en el REGISTRO DE DEUDORES ALIMENTARIOS MOROSOS - REDAM creado
x
y regulado por la Ley N° 28970 y su Reglamento, aprobado por Decreto Supremo N° 002-2007-
JUS.
SI estar registrado en el REGISTRO DE DEUDORES ALIMENTARIOS MOROSOS - REDAM creado y
regulado por la Ley N° 28970 y su Reglamento, aprobado por Decreto Supremo N° 002-2007-
JUS.
Formulo la presente declaración en aplicación del principio de veracidad establecido en los artículos 49°
y 51° del Decreto Supremo N ° 004-2019-JUS - Texto Único Ordenado de la Ley del Procedimiento
Administrativo General .
Lima, 10 de Diciembre de 2024
Firma: ……………....…………………………
