Manual AMIR Endocrinología

y Prediabetes: se define como la situación en la que las <6 meses) y las MODY (Maturity-Onset Diabetes of the
determinaciones de glucosa o hemoglobina glicosilada Young). Debe sospecharse una DM monogénica en DM
no cumplen criterios de DM, pero están por encima de diagnosticada antes de los 6 meses (sospecha de diabe-
la normalidad. Estos pacientes tienen mayor riesgo de tes neonatal), en diabetes atípicas (autoinmunidad nega-
desarrollar DM o enfermedades cardiovasculares. En tiva, ausencia de obesidad, y patrón familiar autosómico
ellos está indicado un screening anual de DM, así como dominante), así como en las DM con hiperglucemia leve
medidas higiénico-dietéticas, control del peso corporal, e (<150 mg/dl) y estable sin tratamiento.
incluso metformina. La prediabetes puede definirse por: La diabetes tipo MODY (MIR 15, 173) se caracteriza por
- Glucemia alterada en ayunas: glucemia basal entre 100 hiperglucemia de inicio precoz (generalmente <25 años)
y 125 mg/dl. pero sin características de DM-1 (hiperglucemia general-
mente leve sin tendencia a la cetoacidosis, y sin autoin-
- Intolerancia a la glucosa (intolerancia hidrocarbonada): munidad). Se produce un déficit genético en la secreción
glucemia a las 2h de una SOG de 75g entre 140 y 199 de insulina, sin insulinorresistencia. Se heredan con pa-
mg/dl (MIR). trón autosómico dominante. Es importante sospecharlas
- HbA1c entre 5,7 y 6,4%. y diagnosticarlas porque tienen un manejo diferente a la
DM-1 o DM-2. Se clasifican según la mutación subyacente.
La MODY2 es la más frecuente, produce hiperglucemia
Clasificación leve que no progresa, sin complicaciones a largo plazo
y que no precisa tratamiento. LA MODY1 y MODY3 se
Diabetes mellitus tipo 1 tratan con sulfonilureas de elección, mientras que las
MODY5 y MODY6 suelen precisar insulina.
Destrucción de las células β-pancreáticas que provoca dé-
ficit de insulina habitualmente absoluto. y Infecciones: rubéola congénita; citomegalovirus, Coxsackie.

y Diabetes mellitus tipo 1 autoinmune o DM tipo 1A. y Síndromes genéticos que se pueden asociar a diabetes:
síndrome de Down, Klinefelter, Turner, Wolfram (DM +
y Diabetes mellitus tipo 1 idiopática o DM tipo 1B. DIC + atrofia óptica + sordera neurosensorial), ataxia de
Friedrich, corea de Huntington, distrofia miotónica, sín-
y Diabetes mellitus tipo LADA: es la diabetes mellitus auto-
drome de Prader-Willi, síndrome de Lawrence-Moon-
inmune de inicio tardío (incluso en >70 años).
Biedl, porfiria.

Diabetes mellitus tipo 2 Regla mnemotécnica

Es un grupo muy heterogéneo en el que existen grados Diabetes tipo MODY
variables de resistencia a la insulina, alteraciones en la
MOnogénica + autosómica Dominante +
secreción de la misma y aumento en la producción de
hYperglucemia leve sin cetosis
glucosa (MIR).
Autor: Miguel Argüello de Tomás

Diabetes gestacional
(Ver manual de Ginecología y Obstetricia) Recuerda...
La utilización de términos como DM insulindependiente
Otros tipos específicos de diabetes y DM no insulindependiente son obsoletos. Se utilizaban
porque la denominación insulindependiente hacía referencia
y Enfermedades pancreáticas (diabetes pancreoprivas: a las necesidades de insulina para evitar la cetoacidosis y
por destrucción del páncreas): pancreatitis crónica, car- se asociaba en el pasado con los DM tipo 1. Sin embargo,
cinoma de páncreas, hemocromatosis, fibrosis quística, dado que muchos pacientes con DM tipo 2 requieren
pancreatectomía. tratamiento con insulina, los términos insulindependiente
y no insulindependiente no deben utilizarse.
y Endocrinopatías (por aumento de hormonas contrain-
sulares): acromegalia, feocromocitoma, síndrome de
Cushing, glucagonoma, hiperaldosteronismo primario,
hipertiroidismo, somatostatinoma. Patogenia
y Inducida por fármacos y sustancias químicas: diuréticos
tiacídicos, glucocorticoides (MIR), inmunosupresores Diabetes mellitus tipo 1
(“diabetes postransplante”), inhibidores de check-point
Están implicados tanto factores genéticos como ambien-
inmunológicos, estrógenos y anticonceptivos orales,
tales que ocasionan una activación inmunológica con
pentamidina (tóxico directo para células β), everolimus
destrucción de las células β productoras de insulina. La
y diazóxido.
diabetes se manifiesta clínicamente cuando se destruyen
y Defectos genéticos en la acción de la insulina: resistencia más del 90% de células β (no hay afectación de células α ni
insulínica tipo A, leprechaunismo, síndrome de Rabson- del páncreas exocrino).
Mendelhall y diabetes lipoatrófica. y Susceptibilidad genética: la susceptibilidad de desa-
y Diabetes monogénicas: engloba a un grupo de defectos rrollar DM tipo 1 es hereditaria. El riesgo máximo se
monogénicos que producen un defecto en la secreción produce en los gemelos monocigóticos de los pacientes
de las células β. Incluyen las diabetes neonatales (debut afectos (hasta en el 70%). La presencia de DM en los pa-

62
Tema 5 Diabetes mellitus

dres aumenta el riesgo de DM en la descendencia, con Características principales de la DM-2

impronta sexual: el riesgo de diabetes es mayor cuando
es el padre quien padece la enfermedad. Se ha relacio- y Edad: mucho más frecuente por encima de los 60 años.
nado con el HLA DR3 o DR4. Puede aparecer en edades más tempranas, o incluso en
niños (sobre todo obesos).
y Factores ambientales: actuarían como factores desen-
cadenantes de la respuesta inmune, que posteriormente y Inicio gradual: puede pasar inadvertida durante tiempos
se perpetúa por moléculas específicas de las células β. prolongados y diagnosticarse ante la aparición de com-
Pueden ser virus, alimentos… plicaciones.

y Fisiopatología: se produce destrucción de las células β

del páncreas por mecanismos celulares y por mecanis- En la tabla 1 se recogen las diferencias principales entre
mos humorales (autoanticuerpos). Aparecen signos de ambos tipos de diabetes (MIR).
inmunidad celular (insulinitis: infiltración de los islotes
de Langerhans por linfocitos T citotóxicos y macrófagos) DM-1 DM-2
y humoral (autoanticuerpos: frente a la insulina –AAI–,
frente a los islotes –ICA–, frente a la descarboxilasa del Pubertad,
EDAD 60 años
ácido glutámico –anti-GAD–, frente una fosfatasa de 30-40 años
protein-kinasa –IA2–). La DM-1 se define por la presencia
de uno o más de estos auto-anticuerpos. INICIO SÍNTOMAS Brusco Gradual

TIPO SÍNTOMAS Floridos Leves o ausentes

Diabetes mellitus tipo 2
y Susceptibilidad genética: la DM tipo 2 se trata de una COMPLICACIÓN CAD Coma hiperosmolar
enfermedad poligénica, con factores genéticos más im- AGUDA
portantes que la diabetes tipo 1 (mayor asociación he-
reditaria). No se ha encontrado ninguna relación con el PESO Normal o bajo Alto
sistema HLA. Presenta una importante agregación fami-
liar y tasa de concordancia en gemelos monocigóticos COMPLICACIONES Ausentes al Presentes al
de casi el 100%. CRÓNICAS diagnóstico diagnóstico
y Factores ambientales: edad, obesidad, sedentarismo.
TRATAMIENTO Insulina Antidiabéticos
y Fisiopatología: en los pacientes con DM tipo 2 habitual- INICIAL
mente coexisten dos defectos: resistencia a la acción
de la insulina en los tejidos efectores y anomalías de TEST DE GLUCAGÓN PC bajo PC elevado
(PÉPTIDO C)
la secreción de la misma con hipoinsulinismo relativo.
Pacientes obesos sin diabetes presentan resistencia a ANATOMÍA Insulinitis Depósito de amiloide
la insulina primaria con hiperinsulinismo secundario, es PATOLÓGICA
decir, la secreción de insulina aumenta para compensar
la situación de resistencia. La diabetes aparece cuando ANTICUERPOS + −
la secreción de los islotes se deteriora, de tal forma que
la hiperinsulinemia compensadora es insuficiente y apa-
rece un déficit relativo de insulina. Posteriormente, el Tabla 1. Diferencias entre DM tipo 1 y DM tipo 2.
deterioro de función insular conduce a hipoinsulinismo
por agotamiento, siendo frecuente la necesidad de insu-
lina exógena. 5.1. Tratamiento de la diabetes mellitus

Manifestaciones clínicas El tratamiento de la diabetes busca la corrección de la hi-

perglucemia y la prevención de complicaciones. En la DM-1
es fundamental el tratamiento insulínico para prevenir la
Características principales de la DM-1 mortalidad por cetoacidosis. En cambio, en la DM-2 tiene
y Aparición generalmente en la pubertad o a los 30-40 años. más importancia la prevención cardiovascular, donde la co-
rrección de la hiperglucemia es un objetivo de control más.
y Inicio brusco.
En ambos casos, para lograr estos objetivos (control de
y Clínica cardinal: poliuria (niños: enuresis nocturna) (MIR), glucemia y prevención de complicaciones) es necesario
polidipsia, pérdida de peso, polifagia. un abordaje integral, donde es fundamental la educación
diabetológica intensiva, combinando una dieta adecuada
y Posible periodo de luna de miel tras el diagnóstico en al objetivo ponderal, ejercicio físico regular (MIR 14, 95),
el que disminuyen o desaparecen transitoriamente las tratamiento farmacológico de la diabetes (insulina y/o an-
necesidades de insulina. tidiabéticos) y tratamiento agresivo del resto de factores de
y Asociación con otras enfermedades autoinmunes riesgo cardiovascular (tabaquismo, hipertensión arterial,
(MIR 17, 87). dislipemia).

63
Manual AMIR Endocrinología

Dieta (MIR) y Complicaciones crónicas graves.

y Cetosis.
Los principios de nutrición en el diabético son similares a
los de la población general (MIR 16, 152), aunque de cum-
plimiento más riguroso. Los objetivos de la dieta incluyen Tratamiento farmacológico
controlar la hiperglucemia, evitar las hipoglucemias, con-
seguir y mantener el normopeso (o al menos una pérdida En la DM-1, el tratamiento farmacológico con insulina es
significativa de peso). Aunque no hay evidencia suficiente indispensable para garantizar la supervivencia (antigua
para recomendar una distribución concreta de los nutrien- insulin-dependencia). En raros casos de coexistencia
tes, algunas recomendaciones son: con insulinorresistencia (obesidad, síndrome de ovarios
y Distribución fraccionada de las calorías para evitar hipo- poliquísticos) puede ser necesario añadir metformina. El
glucemias. control glucémico intensivo (objetivos estrictos de glicada)
se asocia a menor tasa de complicaciones. El uso de in-
y Priorizar carbohidratos de absorción lenta y/o con bajo sulinoterapias intensivas (ver tema 5.2. Insulina) consigue
índice glucémico. menor tasa de complicaciones microangiopáticas que las
y Limitar el consumo de grasas trans, colesterol, sal y alcohol. insulinoterapias convencionales.
En la DM-2 es cierto que el control glucémico se asocia a
y Evitar bebidas azucaradas, incluidos los zumos naturales.
menor tasa de complicaciones (el control estricto reduce
y Priorizar el consumo de fibra con verduras, frutas, además las microvasculares), pero hay tres grupos farma-
legumbres, cereales integrales, así como también deri- cológicos que han demostrado reducir selectivamente las
vados lácteos. complicaciones cardiovasculares y/o renales, por lo que se
consideran indicados con independencia del control
glucémico. El fármaco de primera elección es la metfor-
Ejercicio mina salvo contraindicación o intolerancia (MIR). En los pa-
cientes con enfermedad cardiovascular o muy alto riesgo
cardiovascular, o con insuficiencia cardiaca o enfermedad
La práctica de ejercicio físico (aeróbico y anaeróbico com-
renal crónica, se debe iniciar el segundo escalón de tra-
binado) de forma regular es muy beneficiosa en el control
tamiento con independencia del control glucémico; en
metabólico, además de disminuir el riesgo cardiovascular.
el resto de circunstancias sólo se intensifica tratamiento si
En caso de tratamiento con insulina, requiere el ajuste en
no se alcanzan objetivos y se debe seleccionar el segundo
la dosis de ésta y en la cantidad de hidratos de carbono
fármaco en función del perfil de riesgo del paciente (ver
necesarios, ya que con el ejercicio se reducen los reque-
figura 1). También debe tenerse en cuenta el impacto en
rimientos de insulina. En pacientes >35 años sedentarios
el peso y el riesgo de hipoglucemias a la hora de elegir los
que van a iniciar ejercicio físico intenso, considerar realizar
antidiabéticos. La insulinoterapia se reserva para casos de
prueba de esfuerzo con electrocardiograma.
mal control metabólico, siendo necesaria con el paso del
Contraindicaciones: tiempo en gran número de pacientes (MIR).
y Mal control metabólico.
y Diabetes muy inestable.

[Link] escalón Modificaciones del estilo de vida y metformina

IC actual o previa ECV establecida ERC predominante Sin IC, ECV ni ERC

2.º escalón aGLP1 y/o i-SGLT2 Elegir 2º ADO según

iSGLT2 Preferible iSGLT2 características y
Alternativa TZD Alternativa aGLP1 contraindicaciones

Muy mal control

glucémico o
3. escalón
er
Añadir 3º ADO (máximo 3 ADOs) clínica cardinal

4.º escalón Insulinoterapia *

* Previo al inicio de insulinoterapia basal considerar el uso de aGLP1 si aún no se han empleado.

IC: insuficiencia cardiaca; ECV: enfermedad cardiovascular; ERC: enfermedad renal crónica; iSGLT2: inhibidor de la SGLT-2; aGLP1: agonista de la GLP-1;
TZD: tialozidinadionas; ADO: antidiabético.

Figura 1. Tratamiento de la DM tipo 2. Adaptado de ADA 2023.

64
Tema 5 Diabetes mellitus

5.2. Insulina

Está indicada en la diabetes mellitus tipo 1 desde el inicio

de la enfermedad (necesaria para la supervivencia).
En la diabetes mellitus tipo 2 se considerará en las siguien-
tes situaciones:
y Mal control glucémico a pesar de dieta, ejercicio y anti- Lispro
diabéticos orales. Regular
y Hiperglucemias graves: glucemia >300 mg/dl; HbA1c >10%.
NPH
y Síntomas de insulinopenia y catabolismo como poliuria,
Ultralenta
polidipsia, pérdida de peso (MIR 14, 96) o cetosis.

0 6 12 18 24 30 36 42 48
Necesidades de insulina
Figura 3. Tipos de insulina.
0,5-1 U/kg/día en DM1 y 0,1-0,5 U/kg/día en DM2.
Variable entre individuos e influida por múltiples factores.
INICIO PICO DURACIÓN
Disminuyen las necesidades de insulina la actividad física
(mejora además la resistencia a la insulina) y la insuficien- ANÁLOGOS
cia renal (menor eliminación de insulina). Aumentan las DE ACCIÓN
necesidades de insulina la inmovilidad y el estrés (induce ULTRARÁPIDA 10-20 min 30-90 min 2-5 h
secreción de hormonas contrainsulares –cortisol, GH–) (LISPRO, ASPÁRTICA,
(MIR 13, 58). GLULISINA)

RÁPIDA O REGULAR 30-60 min 2-4 h 6-8 h

NPH 2-4 h 6-10 h 10-18 h

INSULINA 2-3 h Ausente 16-20 h

INSULINAS BASALES

DETEMIR

Ausente
INSULINA 2-3 h salvo si dosis 20-24 h
GLARGINA >60 UI/día

INSULINA 2-3 h Ausente >36 h

DEGLUDEC

Tabla 2. Tipos de insulina.

Tipos de insulinoterapia

Insulinoterapia basal o convencional

La introducción de la insulina basal es la modalidad de
insulinización más sencilla tras el fracaso de los agentes
orales en la DM tipo 2. Consiste en la administración de
una inyección de análogos de insulina ultralenta (glargina,
Figura 2. Lugares de inyección de la insulina.
degludec, detemir). Antes del desarrollo de estas insulinas
se utilizaban 2 inyecciones de insulina NPH o premezclada.

Tipos de insulinas
Insulinoterapia intensiva
Las pautas de insulinoterapia intensivas persiguen opti-
En la tabla 2 y figura 3 se reflejan los distintos tipos de insu-
mizar el control glucémico preprandial y postprandial. El
lina disponibles y su perfil de acción.
tratamiento insulínico intensivo disminuye las complica-
La insulina glargina está disponible en formulación U100 ciones microangiopáticas (y podría disminuir las macroan-
(100 UI/ml) y U300 (300 UI/ml, se asocia a menor tasa de giopáticas) frente al tratamiento convencional, con distinto
hipoglucemias). perfil. En DM-1 ha demostrado en ensayos clínicos prevenir
Existen también insulinas bifásicas: mezclas con propor- la retinopatía diabética; en cambio, en DM-2 existe una
ciones prefijadas de distintos tipos de insulina (rápida con correlación entre el control glucémico medido por HbA1c
NPH, análogos de acción rápida con NPH modificada). y menores complicaciones microangiopáticas.

65
Manual AMIR Endocrinología

Para la prevención de macroangiopatía no hay clara de- y Prerreceptor: insulinas anómalas o anticuerpos antiin-
mostración del papel del control glucémico estricto, si bien sulina.
la hiperglucemia posprandial es un factor de riesgo cardio-
y Receptor: disminución del número de receptores o de la
vascular independiente en pacientes diabéticos.
unión de la insulina.
Hay dos tipos de terapia insulínica intensiva:
y Posreceptor: anomalía de la transmisión de las señales.
y Insulinización completa: también llamada terapia
basal-bolo. De elección en los pacientes con DM tipo 1.
Intenta imitar la secreción fisiológica de insulina, que La más frecuente, en diabéticos tipo 1, es la resistencia de
tiene 2 componentes: una secreción continua basal de tipo prerreceptor por anticuerpos antiinsulina de tipo IgG.
insulina, y una secreción rápida de insulina estimulada El tratamiento consiste en la administración de corticoides.
por la ingesta. Por lo tanto, consiste en la inyección de Existen múltiples síndromes que asocian resistencia a la
insulina basal ultralenta, y la administración de bolos en insulina. La acantosis nigricans (hiperpigmentación de
relación con las comidas a lo largo del día. la piel que suele localizarse en los pliegues posteriores y
laterales del cuello, axila, ingle y otras regiones) constituye
y Infusión subcutánea continua de insulina: consiste en
un signo de la misma:
un pequeño dispositivo conectado a un catéter colocado
a nivel subcutáneo, que administra análogo de insulina y Obesidad (causa más frecuente): sobre todo si hay de-
rápida de forma continua, administrando una dosis fecto posreceptor.
basal, y bolos antes de las comidas. Requiere educación
diabetológica avanzada. Existe riesgo de cetoacidosis si y Síndrome de insulinresistencia tipo A: mujeres jóvenes
cesa la infusión accidentalmente. Ha demostrado reducir con hirsutismo y poliquistosis ovárica (síntomas de hipe-
el número y la severidad de las hipoglucemias, así como randrogenismo). Se debe a la ausencia o disfunción del
aumentar la flexibilidad y la calidad de vida de los pa- receptor. El tratamiento se realiza con sensibilizadores
cientes. Existen infusores que se pueden conectar a un de insulina (biguanidas y tiazolidinedionas).
monitor continuo de glucosa, pudiendo parar la bomba y Síndrome de insulinresistencia tipo B: mujeres mayores,
en predicción de hipoglucemia. con signos de enfermedad autoinmunitaria. Se debe a
anticuerpos contra el receptor de insulina. El tratamiento
se realiza con corticoides. Si no son efectivos o suficien-
Contraindicaciones del tratamiento intensivo tes, podrían utilizarse inmunosupresores y, como última
Situaciones en las que la hipoglucemia puede ser peligrosa: opción, azatioprina. En algunos casos el cambio a un
análogo de insulina puede ser útil.
y Hipoglucemias frecuentes o graves. Las insulinas glar-
gina U300 y degludec se asocian a menor tasa de hipo-
glucemias.
TIPO A TIPO B
y Neuropatía autonómica severa (existe riesgo de que la
hipoglucemia pase desapercibida). Alteraciones posreceptor Anticuerpos contra el
y Enfermedad cerebrovascular. Clínica: receptor de insulina
mujeres con Clínica:
y Ancianos.
hiperandrogenismo a veces hipoglucemia por
y Enfermedades sistémicas importantes (insuficiencia y acantosis nigricans anticuerpos activadores
renal, hepática o cardiaca). Tratamiento: Tratamiento:
y Cardiopatía isquémica. metformina, tiazolidinediona corticoides

Complicaciones inmunológicas Tabla 3. Síndromes de resistencia insulínica (necesidad de >200 UI/ día).
de la insulinoterapia

Son muy infrecuentes con las actuales insulinas humanas y Estados de lipodistrofia (parcial o generalizada): trata-
o recombinantes. miento con antirretrovirales en el VIH.
y Otros: leprechaunismo, ataxia-telangiectasia, síndromes
de Rabson-Mendenhall, de Werner, de Alström y de hi-
Alergia a la insulina perplasia pineal y distrofia miotónica de Steiner.
Mediada por anticuerpos IgE contra la insulina. Presentan
reacciones locales inmediatas (picor local en el punto de in-
yección), reacciones locales tardías (tumefacción indurada)
Complicaciones no inmunológicas
o reacciones sistémicas (urticaria o anafilaxia). Estas últimas de la insulinoterapia
muy raras; las más frecuentes son las reacciones locales.
Hipoglucemia (MIR)
Resistencia a la insulina (MIR) Es la principal complicación de los diabéticos en trata-
Es la necesidad de 200 o más unidades de insulina al día para miento insulínico, siendo más frecuente en DM tipo 1 con
controlar la hiperglucemia. Puede deberse a un defecto: tratamiento intensivo.

66
Tema 5 Diabetes mellitus

Los pacientes diabéticos, a medida que progresa su

enfermedad, pueden presentar hipoglucemias inadver- Hiperglucemia matutina
tidas debidas a la pérdida de la capacidad secretora de
catecolaminas responsables de la clínica adrenérgica Glucemia a las 3 A.M.
inicial (sudoración, nerviosismo, temblor, hambre), apa-
reciendo exclusivamente síntomas neurológicos (mareo,
confusión, trastornos de la conducta, pérdida de conoci- Disminuida Normal o aumentada
miento y convulsiones).
Fenómeno Somogyi Fenómeno del alba
El tratamiento depende del estado del paciente: en los Hiperglucemia matutina en Hiperglucemia
pacientes conscientes se administran inicialmente hidra- respuesta a hipoglucemia nocturna (por aumento de GH)
tos de carbono de absorción rápida oral y, posteriormente, Hay que disminuir la dosis Hay que aumentar o retrasar
de insulina nocturna la dosis de insulina nocturna
de absorción prolongada. En los pacientes inconscientes,
glucosa i.v. o glucagón i.m.
Figura 4. Diagnóstico diferencial de las hiperglucemias matutinas.

Lipodistrofia atrófica
5.3. Antidiabéticos orales
Puede producirse en los lugares de inyección de insulina
pero es rara si se emplea insulina humana. Consiste en una
No están generalmente indicados en la DM-1. En DM-2 clási-
pérdida de la grasa subcutánea y se previene alternando
camente se indicaban en función de su potencia normoglu-
las zonas de inyección.
cemiante (como variable intermedia de mortalidad en los
estudios). A día de hoy existen tres grupos farmacológicos
Edema insulínico que han demostrado beneficio clínico en ensayos clínicos:
metformina (reducción de complicaciones cardiovascula-
Edema autorresolutivo en partes acras y párpados que res), algunos iSGLT2 (reducción de complicaciones renales
aparece al iniciar el tratamiento con insulina en pacientes e insuficiencia cardiaca) y algunos arGLP1 (reducción de
diabéticos crónicos mal controlados. complicaciones isquémicas), por lo que están indicados
con independencia del control glucémico. La metfor-
mina se considera el fármaco de elección siempre que no
Presbicia insulínica existan contraindicaciones o intolerancia (MIR). En los pa-
Se produce como consecuencia de variaciones impor- cientes con enfermedad cardiovascular o muy alto riesgo
tantes en la glucemia, siendo más frecuente tras iniciar cardiovascular, o con insuficiencia cardiaca o enfermedad
tratamiento con insulina por la disminución de la gluce- renal crónica está indicada la biterapia con metformina
mia de forma rápida. Al igual que el anterior se resuelve + iSGLT2 o metformina + arGLP1, salvo contraindicación
espontáneamente. o intolerancia. Si no se alcanza objetivo glucémico se reco-
mienda añadir antidiabéticos con beneficio cardiovascular
o renal demostrado (en función del perfil del paciente). Con
Fenómeno de Somogyi (MIR) el tiempo es habitual que los antidiabéticos orales fracasen
Es la hiperglucemia de rebote después de un episodio de en el control de la glucemia, en tal caso debe intensificarse
hipoglucemia, debida a la liberación de hormonas contra- la terapia añadiendo insulina (MIR).
rreguladoras. Es más frecuente en niños. Se debe sospe- A continuación se detallan las características de los principa-
char ante una hiperglucemia matutina con hipoglucemia les antidiabéticos, agrupados por su mecanismo de acción.
nocturna. Se debe reducir la dosis de insulina lenta de la
noche.
Secretagogos

Fenómeno del alba Son fármacos cada vez menos usados, pues no aportan
Es la hiperglucemia en las primeras horas de la mañana beneficio clínico más allá del control glucémico. Se usan
debida a la secreción nocturna de la GH durante el sueño. para intensificación, no en monoterapia.
Se evita aumentando la dosis de insulina ultralenta, o re-
trasando la dosis de insulina lenta de la noche. Este fenó- Sulfonilureas (SU)
meno es especialmente frecuente en adolescentes debido
al aumento en la intensidad de los picos de GH nocturna y Fármacos: las más utilizadas actualmente son: glibencla-
durante esta etapa del crecimiento. mida, glipizida, gliclazida, glimepirida y gliquidona. Todas
La hiperglucemia matutina puede ser por tanto consecuen- tienen metabolismo mixto renal y hepático, excepto gli-
cia de un fenómeno de Somogyi nocturno o de un fenó- quidona (se inactiva en el hígado y puede utilizarse en in-
meno del alba. La distinción entre ambos es importante suficiencia renal leve) y glipizida (se inactiva en el riñón y se
por la distinta actitud terapéutica que conllevan. Se realiza puede utilizar en insuficiencia hepática leve-moderada).
determinando la glucosa a las 3 de la madrugada (dismi- y Mecanismo de acción: estimulan de forma prolongada
nuida en el fenómeno de Somogyi y alta en el fenómeno la liberación de insulina por células β. Posología en fun-
del alba). ción de vida media.

67
Manual AMIR Endocrinología

y Efectos secundarios: y Contraindicaciones (MIR): contraindicada en situacio-

nes agudas de insuficiencia de órgano (renal, hepática,
- Hipoglucemias (MIR 16, 83): son más severas y durade-
cardiaca o respiratoria) o de estrés intercurrente (en-
ras que las producidas por la insulina. Las hipogluce-
fermedad grave o cirugía) o deshidratación aguda, por
mias en ancianos se asocian a mayor riesgo de caídas,
aumento de riesgo de acidosis láctica. Además, está
de descompensaciones cardíacas y de progresión de
contraindicada en insuficiencia renal con FG <30 ml/
demencia.
min (MIR 15, 87), insuficiencia hepática, alcoholismo,
- Aumento de peso. embarazo, niños.
y Contraindicaciones: embarazo (MIR), niños, DM-1, insu- Se debe suspender ante la realización de pruebas con
ficiencia renal o hepática, estrés intercurrente. Alergia a contraste yodado (TC, coronariografía…) por favorecer la
sulfamidas (reacción cruzada) toxicidad del contraste (MIR 15, 88).
y Indicaciones: como intensificación en DM-2 en pacien-
tes con normopeso o discreto sobrepeso. En MODY tipos Tiazolidinadionas o glitazonas
1 y 3.
y Fármacos: rosiglitazona y pioglitazona.
y Mecanismo de acción: activan los receptores PPAR-γ,
Meglitinidas (“glinidas”) o aumentando la sensibilidad insulínica a nivel periférico
secretagogos de acción rápida (músculo y tejido graso) (MIR).
y Fármacos: repaglinida y nateglinida. y Beneficios: reducción de progresión de esteatohepa-
titis no alcohólica (MIR) y reducción del riesgo de ictus
y Mecanismo de acción: estimulan la liberación de insu-
o infarto de miocardio en pacientes con prediabetes e
lina, con un perfil de acción más rápido y breve que las
insulinorresistencia.
SU (pico más precoz y menor vida media). La eliminación
es principalmente biliar y se pueden utilizar en insuficien- y Efectos secundarios. Comunes a ambas: retención de
cia renal leve o moderada, principalmente la repaglinida. líquido y descompensación de ICC; hepatotoxicidad;
La nateglinida tiene un pico de secreción que es aún más aumento de peso (MIR 21, 165); osteoporosis y aumento
precoz. Administración conjunta a las comidas. de fracturas. Selectivos: pioglitazona podría aumenta el
riesgo de cáncer vesical.
y Efectos secundarios: hipoglucemias (con menor proba-
bilidad e intensidad que SU) y ganancia de peso (similar y Indicaciones: actualmente no se recomiendan como
a SU). primera ni segunda línea. Uso restringido a pacientes sin
beneficio de otros grupos, motivado fundamentalmente
y Contraindicaciones: similares a SU (salvo insuficiencia
por su bajo coste, o bien pacientes con esteatohepatitis
renal).
no alcohólica o en los que la ganancia de peso sea un
y Indicaciones: como intensificación en DM-2 en pacientes efecto beneficioso. Puede usarse pioglitazona en mono-
con normopeso o discreto sobrepeso, con mejor control terapia en pacientes con alta resistencia insulínica y alto
de glucemias posprandiales que SU. Alternativa a SU si riesgo de hipoglucemia, si la metformina no se tolera o
insuficiencia renal o alergias. está contraindicada.
y Contraindicaciones: insuficiencia hepática (transamina-
Sensibilizadores de insulina (MIR) sas >2.5x), insuficiencia cardiaca (MIR 23, 57), embarazo
y lactancia, osteoporosis o antecedente de fracturas,
historial de neoplasia vesical. La combinación con in-
Biguanidas sulina está contraindicada (gran aumento de riesgo de
insuficiencia cardiaca y eventos cardiovasculares).
El único fármaco actual de este grupo es la metformina.

y Mecanismo de acción: inhibe la neoglucogénesis

Incretinas
hepática (MIR), mejorando la sensibilidad hepática a la
insulina. Se denomina efecto incretina al efecto fisiológico consis-
tente en la mayor secreción insulínica tras la hiperglucemia
y Beneficios: ha demostrado reducción de mortalidad car-
provocada por ingestión oral de glucosa frente a la misma
diovascular independiente del control glucémico. Leve
hiperglucemia provocada por vía intravenosa. Está produ-
beneficio lipídico (descenso leve de TG y LDL). Pérdida
cido por la acción de distintos péptidos gastrointestinales,
leve de peso.
fundamentalmente el GLP-1 y el GIP, conocidos global-
y Indicaciones: es el antidiabético de elección en DM2 mente como incretinas.
(desde las guías ADA 2007), independientemente del peso, El efecto incretina se halla disminuido en la DM tipo 2, por
salvo contraindicación o intolerancia. Especialmente disminución de niveles de GLP-1 y de función del GIP.
efectivo si existe obesidad o sobrepeso con resistencia
Los fármacos basados en modular el efecto incretina
insulínica (MIR). Una vez iniciado debe mantenerse mien-
comparten en distinto grado los siguientes mecanismos
tras sea tolerado y no se presenten contraindicaciones.
de acción:
y Efectos secundarios: los más frecuentes son las mo-
y Potencian el efecto incretina: incrementan, de forma glu-
lestias digestivas y el más grave, pero poco frecuente, la
cosa-dependiente, la secreción de insulina de las células
acidosis láctica. No provoca hipoglucemia por sí misma,
β pancreáticas. No producen por tanto hipoglucemias.
pero sí asociada a otros antidiabéticos orales. El uso pro-
longado se ha relacionado con déficit de vitamina B12 y Reducen la secreción inapropiada de glucagón, típica en
(MIR 22, 55). la DM-2.

68
Tema 5 Diabetes mellitus

y Enlentecen el vaciamiento gástrico. y Efectos secundarios: anorexia y saciedad precoz. Náu-

seas y vómitos. Cefalea. Reacción local en sitio inyección.
y Aumento de células β pancreáticas (solo los análogos de
Podrían asociarse a mayor riesgo de pancreatititis aguda,
GLP-1).
colelitiasis y colecistitis. En ratones, aumento de tumores
neuroendocrinos pancreáticos y tiroideos (carcinoma
Hay dos grupos farmacológicos que explotan, por distintas
medular). Semaglutide s.c. empeora retinopatía (se cree
vías, el efecto incretina:
que por descenso rápido de glucemia y HbA1c; esto no
ocurre con semaglutide oral). Exenatide: daño renal
Inhibidores de la dipeptidil peptidasa 4 (iDPP4) agudo si FG basal <30 ml/min y casos de trombocitopenia.

y Fármacos: sitagliptina, vildagliptina, saxagliptina, lina- y Indicaciones: en combinación con metformina con
gliptina, alogliptina. independencia del control glucémico, o en mono-
terapia en caso de contraindicación o intolerancia a
y Mecanismo de acción: inhiben a la DPP4, enzima que metformina, en pacientes con alto riesgo CV o con en-
degrada el GLP1 endógeno, por lo que aumentan sus fermedad aterosclerótica establecida. En combinación
niveles plasmáticos. Ejercen un efecto incretina “puro”. para intensificación de tratamiento, especialmente
Eficacia euglucemiante inferior a otros grupos. para conseguir pérdida de peso (liraglutide y semaglu-
y Beneficios: ningún beneficio específico de clase, salvo su tide indicados con IMC >30) (MIR 23, 159). No combinar
escasa toxicidad y bajo riesgo de interacciones. con iDPP4; se debe suspender iDDP4 previo a inicio de
aGLP1. Es recomendable añadir un aGLP1 antes de
y Efectos secundarios: cefalea, viriasis nasofaríngeas, iniciar insulinoterapia.
malestar postprandial y dolores articulares. Descritas
ocasionalmente pancreatitis, es dudosa la existencia de y Contraindicaciones: pancreatitis aguda previa o reac-
relación. Muy raramente pueden producir angioedema o ción de hipersensibilidad previa al grupo. Historia perso-
penfigoide bulloso. Saxagliptina se asocia a aumento de nal o familiar de tumores neuroendocrinos pancreáticos
riesgo de insuficiencia cardiaca. o tiroideos. Enfermedad renal crónica grado 4 (exenatide
y lixisenatide contraindicados, “glutides” usar con pre-
y Indicaciones: en combinación para intensificación de caución). Semaglutide s.c. contraindicado en retinopatía.
tratamiento, o en monoterapia en caso de contraindi- En general, elevado coste.
cación o intolerancia a metformina, en pacientes sin un
claro perfil de beneficio por iSGLT2 o arGLP1, o con alto
riesgo de hipoglucemias o interacciones. Si se usan en Glucosúricos
insuficiencia renal crónica, preferible linagliptina. Utiliza-
das en el manejo de hiperglucemia de estrés intrahospi- Son fármacos que inhiben la absorción de glucosa en la
talaria asociadas a insulina. nefrona, provocando glucosuria y por ello descenso de la
y Contraindicaciones: pancreatitis aguda previa o reac- glucemia.
ción de hipersensibilidad previa al grupo. Saxagliptina
contraindicada en cardiopatías. En general, elevado
coste.
Inhibidores del cotransportador sodio-glucosa tipo 2
(iSGLT2)
y Fármacos: empagliflozina, canagliflocina, dapagliflocina,
Agonistas del receptor de GLP1 (arGLP1 o aGLP1)
ertugliflocina.
y Fármacos: dos familias: exenatide y lixisenatide (deri-
y Mecanismo de acción: inhiben el cotransportador
vados de un péptido no humano; acción rápida); y lira-
SGLT2, presente en el túbulo contorneado proximal pero
glutide, dulaglutide y semaglutide (derivados del GLP1
también otros órganos (corazón, páncreas). A nivel renal
humano resistentes a la iDPP4, acción prolongada). De
provocan glucosuria (dependiente del nivel de glucemia)
administración subcutánea (a diario, salvo semaglutide y
y diuresis osmótica junto a leve natriuresis. Tienen un
dulaglutide que se administran en dosis única semanal;
efecto hipoglucemiante medio-alto, aunque en pacientes
exenatide existe diario y semanal), y semaglutide ade-
con insuficiencia renal avanzada no son efectivos. No
más oral.
provocan hipoglucemia per se (al alcanzar euglucemia se
y Mecanismo de acción: estimulan el receptor GLP1. Ejer- reduce la filtración de glucosa y por tanto la glucosuria).
cen efecto incretina y además de otros efectos pleiotró- A nivel cardiaco inhiben fibrosis endomiocárdica.
picos: estimulan el crecimiento de células β pancreáticas,
y Beneficios:
reducen el apetito y producen saciedad precoz a nivel
central. Eficacia euglucemiante elevada. Semaglutide s.c. - Reducción de riesgo cardiovascular. Todos mejoran
produce un descenso más rápido de HbA1c. Exenatide y pronóstico de insuficiencia cardiaca; empagliflocina,
lixisenatide proporcionan un mejor control de la gluce- canagliflocina y dapagliflocina reducen además even-
mia postprandial. tos isquémicos.
y Beneficios: - Reducción de nefropatía con canagliflocina, dapagli-
flocina y empagliflocina.
- Pérdida de peso, especialmente con semaglutide y lira-
glutide (aprobados para el tratamiento de la obesidad). - Pérdida de peso moderada.
- Beneficio cardiovascular (↓ eventos isquémicos) con Empagliflocina y dapagliflocina han demostrado mejorar
“glutides”; además, beneficio renal y retiniano como el pronóstico en pacientes no-diabéticos con insuficien-
endpoint secundario (excepto semaglutide, empeora cia cardiaca, y dapaglifocina (y aparentemente empa-
retinopatía). Menor tasa de hipoglucemias. gliflocina) ha demostrado reducir IRC en no-diabéticos.

69
Manual AMIR Endocrinología

Por ello, se deben usar con independencia del control y Beneficios: ningún beneficio clínico específico, salvo su
glucémico en pacientes con perfil de beneficio clínico ausencia de toxicidad sistémica.
probado.
y Efectos secundarios: flatulencia, maldigestión. No pro-
y Efectos secundarios: hipoglucemias cuando se combi- vocan hipoglucemias por sí solos, pero sí en combinación
nan con secretagogos o con insulina. Infección genitouri- con otros antidiabéticos; en tal caso deben corregirse
naria, sobre todo candidiasis (raro gangrena de Fournier). con glucosa pura, no con azúcar (sacarosa).
Deshidratación intravascular (puede llegar a ser hiperna-
y Indicaciones: en desuso; como terapia complementaria
trémica), con hipotensión y por tanto riesgo de caídas y
para optimizar el control postprandial.
fracturas. Discreta reducción de masa ósea. Cetoacidosis
diabética euglucémica. Amputaciones (con canagliflocina, y Contraindicaciones: embarazo, niños, enfermedades
en un único ensayo clínico; no demostrado). intestinales crónicas.
y Indicaciones: en combinación con metformina con inde-
(Ver tabla 4)
pendencia del control glucémico, o en monoterapia en
casos de contraindicación o intolerancia a metformina,
en pacientes diabéticos con enfermedad cardiovascular 5.4. Otros tratamientos
(MIR 22, 50) (en insuficiencia cardiaca es posible usar
cualquiera, en enfermedad aterosclerótica no es útil er-
tugliflocina) o enfermedad renal (indicado canagliflocina Trasplante de páncreas
o dapagliflocina con FG <90 ml/min y albuminuria >300 o de células de los islotes pancreáticos
mg/g·Cr) (MIR 21, 164). También se usan como alternativa
para tratamiento de intensificación si se pretende evitar Suele realizarse únicamente cuando se precisa del tras-
ganancia de peso y arGLP no son factibles, en pacientes plante renal, pues el tratamiento inmunosupresor del
con FG >60 ml/min. riñón protege simultáneamente al páncreas.

y Contraindicaciones: contraindicación absoluta si ce-

toacidosis diabética previa o en insuficiencia renal grado 5.5. Autocontrol y vigilancia de la diabetes
4 (FG <30 ml/min). Evitar su uso si: factores de riesgo de
cetoacidosis (alcoholismo, insuficiencia pancreática); in-
fección urinaria o candidiasis previa (MIR 18, 89); úlceras Actualmente la mayoría de los pacientes que precisan
en pie (incluida neuropatía) o isquemia arterial periférica; insulina realizan el control y modifican el tratamiento en
osteoporosis o alto riesgo de caídas. función del autocontrol de la glucemia capilar (4-6 determi-
naciones diarias) (MIR). Los dispositivos de monitorización
continua de la glucosa permiten obtener un perfil com-
Inhibidores de las α-glucosidasas intestinales pleto de las 24 horas del día y evitan las determinaciones
capilares. Estarían indicados en pacientes con diabetes que
precisen bomba o múltiples inyecciones diarias de insulina,
y Fármacos: acarbosa y miglitol. y que sean capaces de manejar este tipo de dispositivos.
y Mecanismo de acción: Inhiben las α-glucosidasas intes- El estudio de la glucosuria apenas se utiliza, siendo útil
tinales, retrasando la absorción de hidratos de carbono, sobre todo en DM tipo 1 descompensados y en la diabetes
al impedir la escisión de disacáridos en monosacáridos. gestacional.

EFECTO CV
EFICACIA PESO IC ERC
(MIR 23, 194)

SECRETAGOGOS Alta ↑ Neutro Neutro Neutro

METFORMINA Alta ↓ Beneficio Neutro Neutro

TZD Alta ↑ ¿Beneficio? Riesgo Neutro

iDPP4 Media Neutro Neutro Neutro Neutro

aGLP1 (Muy) Alta ↓↓↓ Beneficio Neutro Beneficio

iSGLT2 Media /Alta ↓↓ Beneficio Beneficio Beneficio

INSULINA Muy alta ↑ Neutro Neutro Neutro

CV: cardiovascular; IC: insuficiencia cardiaca; ERC: enfermedad renal crónica: TZD: tiazolidinadionas; iDPP4: inhibidores de DPP4 (gliptinas); aGLP1 análogos
de GLP1; iSGLT2: inhibidores de SGLT2 (glucosúricos).

Tabla 4. Principales características de los antidiabéticos.

70
Tema 5 Diabetes mellitus

La hemoglobina glicosilada (HbA1c) es uno de los compo- y Triglicéridos <150 mg/dl.

nentes de la hemoglobina que está presente en las perso-
y HDL >40 mg/dl en hombres y >50 mg/dl en mujeres.
nas normales y aumenta en presencia de hiperglucemia.
Ofrece estimación del control diabético en los 3 meses y LDL colesterol (ver tema 9. Trastornos del metabolismo
anteriores (MIR) ya que la vida media de los hematíes es lipídico).
de 120 días. La fructosamina puede servir también en el
seguimiento del control metabólico, principalmente en la
gestación (estimación de tres semanas previas). 5.6. Manejo de la diabetes
En el tratamiento integral de la diabetes mellitus, además en pacientes hospitalizados
de controlar la glucemia, se tiene que conseguir el control
de los demás factores de riesgo cardiovascular: Se define como hiperglucemia hospitalaria cualquier de-
y Tabaco, tensión arterial, lípidos (LDL, HDL, triglicéridos), terminación >140 mg/dl en el paciente hospitalizado. La
obesidad. hiperglucemia en pacientes con o sin diabetes conocida
supone un factor de mal pronóstico. La anestesia, cirugía,
y El uso de AAS en prevención primaria no debe re- infecciones o cualquier otra enfermedad concurrente ele-
comendarse de rutina, pero podría considerarse en van los niveles de hormonas contrarreguladoras (cortisol,
pacientes entre 50 y 70 años con diabetes y otros fac- GH, glucagón, catecolaminas), produciendo hiperglucemia
tores de riesgo cardiovascular mayores (HTA, obesidad, y aumentando los requerimientos de insulina.
tabaquismo, antecedentes familiares, dislipidemia, en-
fermedad renal crónica…) siempre y cuando no coexista Debe determinarse la HbA1c en todos los pacientes hos-
un riesgo de sangrado aumentado. pitalizados que tengan diabetes conocida o hiperglucemia
(>140 mg/dl) si no disponen de alguna medición previa
y Se debe dar AAS en prevención secundaria en diabéti- reciente (3 meses).
cos con historia de enfermedad vascular aterosclerótica Los objetivos de control glucémico en el paciente hospitali-
(enfermedad coronaria, cerebrovascular o enfermedad zado son 140-180 mg/dl, sea en pacientes críticos o no críti-
vascular periférica). cos, aunque se podría plantear un objetivo más estricto en
pacientes seleccionados con bajo riesgo de hipoglucemia.
Objetivos de control metabólico según la El mejor régimen terapéutico durante la hospitalización
Sociedad Americana de Diabetes (ADA) es la insulinoterapia en pauta de bolo-basal-corrección,
(MIR 20, 163; MIR 12, 87) siempre que el paciente tenga ingesta adecuada. En
caso de ayunas o ingesta errática se prefiere la pauta
basal-corrección sin dosis fija prandial. Deben evitarse las
y Glucemia basal 80-130 mg/dl. pautas de sólo corrección o “escalas deslizantes” (MIR 19,
y Glucemia postprandial <180 mg/dl (MIR 23, 193). 88; MIR 10, 04). En general se recomienda la retirada de los
antidiabéticos orales, especialmente la metfomina (por
y HbA1c: individualizar según paciente, especialmente en el riesgo de acidosis láctica y toxicidad por contrastes) y
el anciano. En adultos sanos el objetivo general es <7%. las sulfonilureas (por el riesgo de hipoglucemias graves).
Objetivos en otros pacientes: Una alternativa a la insulinoterapia completa es el uso de
iDPP4 junto con insulinas prandiales, pues dichas pautas
- Jóvenes sin comorbilidades: <6,5%.
se asocian a buen control con menores hipoglucemias en
- Anciano sano: <7-7,5%. algunos estudios recientes (a valorar linagliptina por no
precisar ajuste renal).
- Anciano con comorbilidades y/o deterioro leve-mode-
rado: <8-8,5%. Al alta deberá reanudarse el tratamiento oral, siendo
recomendable reevaluar la idoneidad de la pauta de an-
- Anciano con deterioro moderado-grave y/o expectativa tidiabéticos previa al ingreso, ajustando el tratamiento en
de vida corta: no monitorizar HbA1c, intentar tan solo aquellos pacientes que tuvieran mal control glucémico
evitar hipoglucemias y la hiperglucemia sintomática. previo a la hospitalización (HbA1c lejos de su objetivo) y
La HbA1c debe repetirse cada 6 meses en pacientes con- valorando iniciar fármacos de beneficio clínico probado.
trolados (MIR 22, 192), y cada 3 meses al inicio o ajuste de
tratamiento y en pacientes aún no controlados. Manejo perioperatorio (MIR 23, 163)
y Monitorización continua de glucosa: En pacientes con
este tipo de dispositivos, los objetivos de control son:
El objetivo general para la HbA1c en cirugías electivas del
- Población general: tiempo en rango >70%, bajo el paciente diabético debe ser <8% siempre que sea posible,
rango <4% y muy bajo el rango <1%. recomendándose la optimización previa a la cirugía en pa-
cientes que sobrepasen esta cifra. El motivo de hacer esto
- Pacientes frágiles: tiempo en rango >50% y bajo el es que un mejor control glucémico disminuye la mortalidad
rango <1%. y las complicaciones generales, como las infecciones.
y No fumar. El rango objetivo en el periodo perioperatorio debe ser
y Normopeso: IMC <25 kg/m2. 100-180 mg/dl, ya que controles glucémicos intensivos y
objetivos de glucemia más estrictos no han mejorado los
y Tensión arterial <130/80 mmHg. Los antihipertensivos de resultados y se han relacionado con más hipoglucemias
elección son IECA/ARA2 (especialmente si hay proteinuria). (por lo tanto deben evitarse).

71
Manual AMIR Endocrinología

5.7. Complicaciones metabólicas Otros hallazgos analíticos son:

agudas de la diabetes y Leucocitosis (no indica necesariamente infección).
y Potasio inicialmente normal o elevado (variable), para pos-
Son tres: cetoacidosis diabética (CAD), descompensación teriormente descender por debajo de límites normales.
hiperglucémica hiperosmolar (DHH) e hipoglucemia.
y Hipertrigliceridemia.
y Hipomagnesemia.
Cetoacidosis diabética (CAD)
y Hiponatremia (debida a la hiperglucemia o pseudohipo-
natremia por hipertrigliceridemia).
Se caracteriza por hiperglucemia, cetonuria y acidosis me-
tabólica. Aparece de forma más frecuente en la DM tipo 1, y Insuficiencia renal aguda prerrenal (por la deshidratación).
pero puede aparecer también en la DM tipo 2.
y Aumento de la amilasa sérica (para descartar pancreatitis:
lipasa sérica) (MIR), aumento de transaminasas y de CPK.
Etiología
Debut de diabetes, omisión o administración inadecuada Diagnóstico diferencial
de insulina, estrés (infección, cirugía), idiopática. Puede
El diagnóstico diferencial de la acidosis con anión gap ele-
desencadenarse por iSGLT2. La causa precipitante más
vado incluye situaciones de descenso de excreción renal
frecuente es la infección.
de ácidos orgánicos (insuficiencia renal aguda o crónica
agudizada), de aumento de aporte (intoxicación por sali-
Fisiopatología cilatos, metanol, etilenglicol o aldehídos), o de producción
endógena (acidosis láctica y cetoacidosis).
La CAD es el resultado de la combinación de un déficit de
Para diagnosticar cetoacidosis deben medirse la cetone-
insulina y un exceso –relativo o absoluto– de glucagón. El
mia (existen tests rápidos en sangre capilar) o en su de-
exceso de glucagón estimula la neoglucogénesis y gluco-
fecto los cuerpos cetónicos en orina. Entre las causas de
genólisis (produciendo hiperglucemia) y además estimula
cetoacidosis, además de la cetoacidosis diabética, destacan:
la cetogénesis (síntesis de cuerpos cetónicos a partir de
ácidos grasos libres). El déficit de insulina impide la capta- y Alcoholismo: cursa con glucemia normal o sólo ligera-
ción de glucosa por los tejidos periféricos, empeorando la mente elevada (<200 mg/dl). En ocasiones, la cetoacido-
hiperglucemia. sis alcohólica se presenta con hipoglucemia y acidosis
Así, aparece una hiperglucemia grave (con glucosuria, láctica asociada.
diuresis osmótica y deshidratación) junto con cetonemia y Ayuno prolongado: cursa con glucemia normal o baja.
(MIR 11, 74) (acidosis metabólica con anión GAP elevado, y
cetonuria).
Tratamiento
y Insulina: es la medida principal en el tratamiento de la
Clínica
CAD. Se administra insulina regular o rápida, vía intra-
Se instaura en 8-12 horas. Además de la clínica cardinal venosa (MIR 11, 73), en bomba de perfusión continua, a
característica de la diabetes, aparece: ritmo de 6-10 UI/hora hasta la corrección de la acidosis
(pH y HCO3). Si la glucosa no desciende en 2-4 horas, do-
y Fetor cetósico (olor a manzana).
blar la dosis administrada (puede haber resistencia a la
y Respiración de Kussmaul (taquipnea para insulina debida a los cuerpos cetónicos). Cuando la glu-
compensar la acidosis metabólica a veces cemia <250 mg/dl y pH >7,30 (independientemente de la
junto con dificultad respiratoria). cetonuria), se puede pasar a insulina regular subcutánea
(administrando la primera dosis de insulina subcutánea
y Náuseas, vómitos, dolor abdominal (por
una hora antes de retirar la bomba) (MIR). La glucosa
los cuerpos cetónicos).
plasmática desciende siempre más rápidamente que los
y Deshidratación (sequedad de mucosas) e hipotensión. cuerpos cetónicos en el plasma, pero la administración de
insulina se debe mantener hasta que desaparezcan la aci-
y Alteración del nivel de conciencia: estupor o incluso dosis y la cetosis (si es preciso asociada a glucosa) (MIR).
coma: la presencia de fiebre sugiere infección.
y Fluidoterapia: el déficit de líquidos suele estar entre 3 y
5 litros. Inicialmente se administra suero salino isotónico
Analítica (0,9%) o Ringer lactato por vía intravenosa, y cuando la
La cetoacidosis diabética se define por: glucemia desciende por debajo de 250 mg/dl se debe
añadir suero glucosado o cambiar a suero glucosalino,
y Hiperglucemia >250 mg/dl. para evitar la hipoglucemia, el edema cerebral y la per-
petuación de la cetogénesis (no debe suspenderse la
y Presencia de cuerpos cetónicos en plasma y/o orina (ace-
insulina hasta la corrección de la acidosis).
toacetato y β-hidroxibutirato).
y Potasio: al tratar con insulina, el potasio vuelve al com-
y Acidosis metabólica: pH<7,30 y/o HCO3 <15 mEq/l con
partimento intracelular y desciende en plasma, por lo
anión GAP aumentado.
que la reposición es siempre necesaria. El momento
y Disminución del HCO3. de su administración depende de las cifras iniciales de

72
Tema 5 Diabetes mellitus

potasio. Si el potasio inicial es alto (>5 mEq/l) no se ad- Cetoacidosis euglucémica

ministrará en las primeras horas, iniciándose cuando
disminuya. En los demás casos (potasio normal o bajo) Cetoacidosis en diabéticos (tanto tipo 1 como tipo 2) con
se debe aportar potasio desde el inicio. Si hipopotase- glucemia normal o casi normal. Entidad poco frecuente,
mia, retrasar tratamiento con insulina hasta reponer su incidencia ha aumentado con la aparición de los iSGLT2.
potasio. También se relaciona con el ayuno prolongado, el emba-
razo, cirugía bariátrica, pancreatitis, sepsis y gastroparesia.
y Bicarbonato sódico: indicado en los pacientes con aci- Su gravedad es comparable a la CAD clásica.
dosis grave (pH <7 o HCO3 <5 mmol/l) (MIR 13, 59), sobre Clínicamente es similar a la CAD, aunque con menor
todo en caso de hipotensión o taquipnea molesta. Se grado de deshidratación. Se diagnostica ante un pH <7,30,
debe mantener el aporte hasta que el pH llegue a 7,2. bicarbonato <18 mEq/L, cetonemia/cetonuria positivas, y
y Antibioterapia: se debe iniciar antibioterapia si se glucemia <250 mg/dl.
sospecha o confirma una infección como causa desen- El tratamiento es similar a la CAD clásica, aunque la ausencia
cadenante. de hiperglucemia obliga a asociar suero glucosado desde
el inicio. Los objetivos de control también son los mismos.
y Heparina: a considerar su administración subcutánea
profiláctica en CAD graves o de aparición en edades
avanzadas. Descompensación hiperglucémica hiperosmolar
(coma hiperglucémico hiperosmolar)
Criterios de resolución
Se considera resuelta la cetoacidosis cuando el paciente Es una complicación típica de la DM tipo 2, aunque también
alcanza glucemia menor de <250 mg/dl, pH ≥7,30 y se puede aparecer en la DM tipo 1.
negativiza la cetonemia (la cetonuria persiste elevada más
tiempo). Puede reiniciarse la alimentación oral y pasar la Fisiopatología
insulina a vía subcutánea.
Los pacientes tienen suficiente insulina (endógena o
exógena) para evitar la cetosis pero no para controlar la
Pronóstico hiperglucemia. Aparece una deshidratación profunda
provocada por la diuresis hiperglucémica mantenida, sin
La mortalidad es <5% y se debe principalmente al proceso cetonuria. Pueden ser factores desencadenantes las infec-
subyacente que desencadenó el cuadro de CAD (infección, ciones o cualquier causa de deshidratación.
IAM…). La principal complicación es el edema cerebral,
que aparece en niños y puede ser mortal (MIR); se desco-
noce exactamente su causa pero se cree que se debe a una Clínica (MIR 12, 86)
reposición excesiva de agua libre que altera la osmolaridad Se instaura de forma más lenta, en días o semanas.
plasmática.

CETOACIDOSIS DIABÉTICA DESCOMPENSACIÓN HIPEROSMOLAR

El déficit de insulina provoca cetogénesis

Deshidratación osmótica
Causa más frecuente: déficit primario de insulina
ETIOLOGÍA Suele aparecer por deshidratación
También puede desencadenarse
(vómitos, GEA) o infecciones
por infección o pancreatitis

Respiración Kussmaul, inquietud psicomotriz Descenso del nivel conciencia

CLÍNICA Riesgo edema cerebral (en niños) Riesgo de fenómenos trombóticos y de infecciones

Hiperglucemia >600
Hiperglucemia 300-600 Potasemia baja/normal o elevada con ↓K+ corporal
Potasemia baja/normal o elevada con ↓K+ corporal Falsa hiponatremia (hiperosmolar)
ANALÍTICA Acidosis metabólica con anión gap elevado Hiperosmolaridad
Cetonemia Frecuente insuficiencia renal
Acidosis metabólica leve ocasional

Más importante: insulina i.v. Más importante: hidratación (≈10 litros SSF)
y Hidratación (SSF). y Añadir SG 5% cuando glucemia <250-300.
y Añadir SG 5% cuando glucemia <250. y Insulina i.v. (a dosis bajas).
TRATAMIENTO y Siempre K+. No de entrada si >5,0. Retrasar insulina y K+ según potasemia (no si hay hiperpotasemia).
hasta normalizar K+ si <2,5. y Bicarbonato (si acidosis láctica con pH <7,20).
y Bicarbonato (si pH <7,00, bicarbonato <5,
acidosis láctica asociada, o hiperpotasemia grave).

SSF: suero salino fisiológico (0,9%); SG: suero glucosado.

Tabla 5. Principales diferencias entre CAD y DHH.

73
Manual AMIR Endocrinología

y Síntomas dependientes del SNC: disminución del nivel Hipoglucemia

de conciencia hasta el coma, convulsiones y focalidad
neurológica (hemiplejía transitoria).
La causa más frecuente de hipoglucemia es la iatrógena
y Deshidratación extrema, con hipotensión, signos de por insulina o sulfonilureas (MIR 12, 85). Es más frecuente
hipoperfusión, sequedad cutaneomucosa, aumento de en la DM-1 que en la DM-2. Tener unos objetivos de control
la viscosidad sanguínea y aparición de trombosis (IAM, de glucemia estrictos aumenta el riesgo de hipoglucemias
accidente cerebrovascular, trombosis venosa profunda). y la gravedad de los episodios.
y Infecciones frecuentes, sobre todo neumonía y sepsis
por microorganismos gramnegativos. Principales desencadenantes
y Omisión o retraso de una comida.
Analítica
y Ejercicio muy intenso.
1. Hiperglucemia extrema (glucemias alrededor de 600- y Administración de insulina o de ADO en exceso: hay que
1.000 mg/dl). tener en cuenta que en la insuficiencia renal las necesi-
2. Osmolaridad sérica muy elevada (>320 mOsm/l) (MIR dades de insulina disminuyen.
17, 88).
3. Hipernatremia por deshidratación, o bien sodio nor- Fisiopatología
mal/bajo por pseudohiponatremia (se debe ajustar la Cuando disminuye la glucemia se ponen en marcha dos
natremia según glucemia). mecanismos compensatorios: disminución de la liberación
4. Insuficiencia renal aguda prerrenal (con aumento de de insulina y aumento de las hormonas contrarreguladoras,
creatinina, BUN y urea). principalmente el glucagón, aunque también las catecola-
minas que actúan de forma aguda (en la hipoglucemia pro-
5. No aparece acidosis metabólica, o es leve, con HCO3 longada actúan el cortisol y la GH). En un paciente diabético
alrededor de los 20 mEq/l. En presencia de acidosis me- de larga evolución, la respuesta de las hormonas contrarre-
tabólica con cuerpos cetónicos negativos se debe sos- guladoras se altera y, dado que los síntomas adrenérgicos
pechar acidosis láctica por hipoperfusión o infección. iniciales dependen de las catecolaminas, pueden darse
6. Sin elevación de cuerpos cetónicos, generalmente. hipoglucemias que no sean percibidas por el paciente.

Tratamiento Clínica
y Fluidoterapia: la deshidratación es más intensa en la y Síntomas adrenérgicos: palpitaciones, sudoración, tem-
descompensación hiperosmolar que en la CAD. El déficit blor, nerviosismo, [Link] estar ausentes en dia-
de agua libre suele ser de unos 10 l. La medida princi- béticos con neuropatía autonómica.
pal por tanto en su tratamiento es la sueroterapia, que y Síntomas neuroglucopénicos: desde cefalea y somnolen-
debe corregir el déficit de agua libre en 2-3 días (MIR). El cia hasta las convulsiones y coma.
tipo de líquidos a administrar es similar a la cetoacidosis
diabética: suero salino isotónico inicialmente (excepto
hipernatremia grave: suero salino hipotónico), seguido Tratamiento
de suero glucosado cuando la glucemia desciende por
debajo de 250 mg/dl (MIR). Consiste en reponer la glucemia. Si se puede (según estado
de consciencia), lo más adecuado es utilizar la vía oral, ad-
y Insulina: pauta similar a la de cetoacidosis diabética. En ministrando líquidos con glucosa, caramelos o hidratos de
ocasiones, la DHH puede resolverse con la reposición de carbono de absorción rápida.
líquidos sin necesidad de insulina, aunque ésta acelera En casos de disminución del estado de consciencia, se
la respuesta. administrará suero glucosado intravenoso. Si el paciente
y Potasio: al igual que en la CAD, los niveles séricos pue- está fuera de un hospital, o si la reposición de glucosa i.v.
den estar normales o elevados a pesar de las pérdidas no es eficaz, se administra glucagón por vía subcutánea o
renales. Hay que tener cuidado en los casos de insufi- intramuscular, que es especialmente eficaz en la DM tipo 1.
ciencia renal prerrenal.
y Bicarbonato sódico: no está indicado normalmente, 5.8. Complicaciones tardías de la diabetes
sólo en caso de acidosis láctica.
y Antibióticos: en caso de presencia o sospecha de infección. En DM tipo 1, generalmente se desarrollan a los 15-20
años del inicio de la diabetes. En DM tipo 2, dichas com-
y Heparina: administración de heparina subcutánea plicaciones pueden estar ya presentes en el momento del
de bajo peso molecular por el riesgo incrementado de diagnóstico.
trombosis.
La causa de las complicaciones diabéticas probablemente
sea multifactorial. El papel de la hiperglucemia en dichas
Evolución complicaciones se ha intentado explicar por distintos me-
canismos:
Mortalidad muy elevada (50%) (MIR 10, 74), aunque de-
pende de la causa subyacente. La presencia de neumonía o y La hiperglucemia sostenida satura la vía glucolítica acti-
sepsis por gramnegativos indica pronóstico desfavorable. vándose la vía del poliol, por la cual la glucosa se reduce

74
Tema 5 Diabetes mellitus

a sorbitol a través de la enzima aldolreductasa; el sorbi- y Arterias periféricas: claudicación intermitente (MIR),
tol funciona como una toxina tisular y se ha implicado, gangrena, úlcera vasculopática e impotencia de origen
sobre todo, en la patogenia de neuropatía y retinopatía. vascular en el varón.
y La glicosilación de las proteínas del organismo (hemog- Para la prevención y tratamiento de la macroangiopatía
lobina, albúmina, proteínas del cristalino, colágeno, lipo- diabética, tan importante como un buen control de la glu-
proteínas, etcétera), altera la función de las mismas. cemia es el control adecuado de tensión arterial y de la
dislipemia y el abandono del hábito tabáquico.
Pero no hay que olvidar que además de la hiperglucemia
crónica, los trastornos metabólicos acompañantes de la
5.9. Otras complicaciones de la diabetes
diabetes, como la dislipemia, el hábito tabáquico, la hiper-
tensión arterial... influyen en el desarrollo y pronóstico de
las complicaciones. Infecciones
Recientemente se han descrito, mediante técnicas de Ma-
Son más frecuentes y más graves que en la población
chine Learning, cinco “clusters fenotípicos” de diabetes, con
general. Típicamente se relacionan con la diabetes las
distinto perfil de complicaciones crónicas:
mencionadas a continuación:
y Severe Autoinmune Diabetes (SAID): en torno al 6,5%,
y Otitis externa maligna (debida a Pseudomonas aerugi-
engloba a los pacientes con DM-1 y LADA. Desarrollan
nosa) (ver manual de Otorrinolaringología).
complicaciones metabólicas como enfermedad corona-
ria y microangiopatía. y Mucormicosis: suele aparecer durante o después de un
episodio de cetoacidosis diabética (ver manual de Infeccio-
y Severe Insulin-Deficient Diabetes (SIID): en torno al
sas y Microbiología).
15-20%, engloba diabetes pancreoprivas de distintas
causas. Complicaciones microangiopáticas. y Colecistitis enfisematosa (ver manual de Digestivo y
Cirugía General).
y Severe Insulin-Resistant Diabetes (SIRD): 15-20%, eng-
loba distintos síndromes de obesidad y/o resistencia in- y Infecciones del tracto urinario y pielonefritis enfise-
sulínica. Complicaciones renales, obesidad y enfermedad matosa (ver manual de Urología).
metabólica hepática (NASH).
y Mild Obesity-related Diabetes (MOD): 20-25%, diabetes Dislipemia diabética (MIR)
asociada a obesidad no sindrómica. Complicaciones de-
rivadas de obesidad y riesgo cardiovascular. Secundaria al déficit de insulina. El patrón de dislipemia más
frecuente es el de tipo IV (aumento de VLDL). La dislipemia
y Mild Age-Related Diabetes (MARD): 35-40%, diabetes diabética se caracteriza por aumento de triglicéridos con des-
asociada a edad. Complicaciones cardiovasculares por censo de HDL y niveles normales de LDL, que son pequeñas
edad. y densas. Aparece en diabéticos tipo 1 mal controlados, y en
diabéticos tipo 2 incluso con buen control metabólico.
Microangiopatía diabética
Hiperviscosidad sanguínea y aumento
Retinopatía diabética de la agregabilidad plaquetaria
(Ver manual de Oftalmología) (MIR)
Hipoaldosteronismo hiporreninémico
Nefropatía diabética (acidosis tubular renal tipo IV)
(Ver manual de Nefrología) Hiperpotasemia e hiponatremia. Se trata con fludrocor-
tisona (mineralocorticoide sintético), o furosemida si el
paciente es hipertenso.
Neuropatía diabética

(Ver manual de Neurología y Neurocirugía) (MIR) Lesiones cutáneas

(Ver manual de Dermatología)

Macroangiopatía diabética

La macroangiopatía es la principal causa de muerte en los Pie diabético

diabéticos (MIR) y se debe a la aparición prematura y difusa Los pacientes diabéticos son más susceptibles a la aparición
de aterosclerosis. Los síntomas varían según la localiza- de úlceras en los pies. En muchas ocasiones, la neuropatía
ción (MIR): diabética del propio paciente y las alteraciones macrovascu-
y Arterias coronarias: afectación más difusa y periférica. El lares hacen que estas úlceras al inicio pasen desapercibidas,
infarto de miocardio silente es más frecuente en la dia- por lo que es importante que el paciente sea informado
betes y se debe sospechar siempre que aparezcan sínto- adecuadamente del cuidado y la observación diaria de los
mas repentinos de insuficiencia ventricular izquierda en pies. La aparición de estas úlceras es indicación de trata-
un paciente diabético. miento precoz. Éste se fundamenta en el reposo, desbri-
damiento quirúrgico, curas locales y, si existiera infección
y Arterias cerebrales: ictus. sobreañadida, antibióticos de amplio espectro.

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Tema 6
Metabolismo del calcio
Autores: Andrés Manuel Cortés Troncoso (13), Borja de Miguel-Campo (9), Íñigo Gredilla-Zubiría (23).

ENFOQUE MIR Glándulas paratiroides superiores

Un tema estable, con 1 pregunta por término medio cada año,

habitualmente asequibles. Lo más importante es el diagnóstico
diferencial de la hipercalcemia, manejo de la hipercalcemia e
hipocalcemia agudas, y el estudio y tratamiento del hiperparati-
roidismo. La fisiopatología de la vitamina D y PTH, habitual hace Arteria tiroidea superior
una década, ha decaído con el tiempo.
Arterias carótidas comunes
Nervio vago
6.1. Metabolismo fosfocálcico derecho
Arteria tiroidea inferior

Venas yugulares internas Esófago

Calcio
Nervio vago izquierdo
El calcio existe en el plasma en tres formas diferentes: Arteria subclavia
unido a proteínas (albúmina principalmente), en forma de derecha
iones libres (calcio iónico) y formando complejos. El calcio
iónico o libre es el único fisiopatológicamente activo. La Tráquea
Nervio laríngeo
proporción de calcio iónico se modifica según la concentra- recurrente izquierdo
ción de proteínas plasmáticas (en caso de hipoalbumine-
mia existe un calcio total bajo pero con una fracción libre Nervio laríngeo
recurrente derecho
normal) y según el pH (la alcalosis provoca descenso del
calcio iónico, y la acidosis aumento del mismo). El calcio se Glándulas paratiroides inferiores
absorbe en el intestino delgado proximal, bajo la influencia
de la vitamina D activa. Los requerimientos diarios están
entre 800-1200 mg/día. Figura 1. Paratiroides. ©Netter medical illustration used with permission of
Elsevier. All rights reserved.

Regla mnemotécnica Calcitonina

alCA²LOWsis
las alcalosis cursan con hipocalcemia Se sintetiza por las células parafoliculares del tiroides o
(cambio de polaridad de la albúmina) células C.
Funciones: inhibe la resorción ósea (MIR), provocando
hipocalcemia e hipofosforemia, aunque no se ha demos-
trado que juegue un papel importante en la homeostasis
del calcio.
Parathormona (PTH)
Regulación: su liberación es estimulada por la hipercalcemia.

Síntesis en las glándulas paratiroides. Su función es mante-

ner la calcemia en límites normales. Para ello: Vitamina D (MIR)
Acciones: activa la resorción ósea, activa la reabsorción
tubular renal de calcio e inhibe la de fósforo, y activa la La vitamina D se obtiene de la síntesis cutánea por exposi-
1-hidroxilación de la 25-hidroxi-vitamina D. Provoca, por ción a la luz solar y de la dieta: D2 (ergocalciferol: vegetales)
tanto, hipercalcemia e hipofosforemia en caso de hi- y D3 (colecalciferol: animales).
perparatiroidismo primario. Se cree que la PTH requiere Para activarse, la vitamina D debe sufrir una hidroxilación
de 1-25-hidroxi-vitamina D como cofactor para activar la a nivel hepático y otra a nivel renal.
resorción ósea.
Vitamina D → 25(OH) D (hidroxilación hepática: calcidiol)
Regulación: la hipocalcemia aumenta su liberación, y la → 1,25(OH)2 D (hidroxilación renal): metabolito activo (cal-
hipercalcemia la disminuye. citriol) (MIR).

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