COCOS GRAMPOSITIVOS
Se incluyen tres géneros de interés en medicina: Staphylococcus,
Streptococcus y enterococcus. Pueden identificarse por el aspecto de sus
colonias en agar sangre y por su morfología microscópica (Gram) siempre hay
que confirmar su identificación así como su especie por pruebas metabólicas.
GÉNERO STAPHYLOCOCCUS (UP4)
Tienen 0,5/2 micrómetros de diámetro que se agrupan en racimos. Producen
catalasa, lo que los diferencia de estreptococos y enterococos.
Incluye diversas especies, aureus (gran capacidad partógena), la producción
de plasmocoagulasa permite diferenciar esta especie del resto (epidermidis,
lugdunensis, saprophyticus.
El hábitat natural de los estafilococos es la piel, donde predominan los S.
epidermidis.
Staphylococcus aureus
Forma parte predomínate de la flora de la mucosa nasal y puede hallarse en
piel. Es hemolítico, produce coagulasa y un pigmento carotenoide amarillento.
Causa procesos patológicos por mecanismo invasivo, toxigénico e inmunitario.
Procesos invasivos: produce numerosas enzimas exocelulares que
lesionan los tejidos, destacan la hemolisina, lipasa, proteinasa, DNasas,
hialuronidasa, fibrinolisina y coagulasa.
Causa una infección de los folículos pilosebáceos (foliculitis), al afectar
varios contiguos produce una lesión más extensa que puede
necrotizarse.
Las heridas pueden infectarse por esta especie y producir supuración.
Cuando las infecciones en la piel profundizan a la dermis o tejido
subcutáneo causan celulitis o abscesos desde donde pueden pasar a la
sangre y dar bacteriemia.
Cuando se inyecta drogas contaminadas con esta bacteria puede
producirse endocarditis tricuspídea.
Procesos toxigénicos: producidos por toxinas de actividad específica,
diferentes a las de los procesos invasivos.
- Gastroenteritis: 30/50% de las cepas producen enterotoxinas con 15
variantes inmunológicamente distintas. Cuando se contaminan
alimentos mal conservados se multiplican y liberan las toxinas
termoestables por lo que persisten activas luego de una cocción
suave (100°C por 30min). Luego de 2/6hs de ingerir los alimentos se
producen náuseas, vómitos y a veces diarrea, fiebre.
- Síndrome de la piel escalada: 5/15% de las cepas producen dos
toxinas eexfoliatinas. Cuando causan una infección local pueden
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liberar estas toxinas que difunde a la sangre y afecta áreas extensas
de la piel o dando lugar a eritema con vesiculación intradérmica
(ampollas). Suele afectar a niños pequeños.
Procesos inmunopatológicos (síndrome del shock tóxico): se produce
por una toxina estructuralmente semejante a enterotoxinas. Se produce
tras la colonización de tampones vaginales que facilitan la multiplicación
de la bacteria. La toxina difunde por todo el organismo y activa
inespecíficamente a los linfocitos T CD4 lo que genera una liberación
general de estos, de los macrófagos activados y gran cantidad de IL
proinflamatorias. Las IL causan fiebre, vómitos, mialgias, exantema e
hipotensión. Cuando la hipotensión en grave se produce fracaso
multiorgánico.
Diagnóstico
Las invasivas se diagnosticas por tinción de Gram y cultivo de muestra de
exudado o pus del foco de infección. Si se sospecha bacteriemia debe hacerse
hemocultivo. Se observa como un grampositivo pequeño y agrupado en
racimos. Hay medios selectivos para aislarlas como el medio hipersalino de
Chapman.
Las especies de estafilococo se identifican por ser aerobios y anaerobios
facultativos que producen catalasa. Esta especie puede diferenciarse del resto
por la producción de coagulasa y por la expresión de una proteína A unida a
peptidoglucano.
Las enteritis toxigénicas se diagnostican al detectar la enterotoxina en
alimentos o heces por pruebas inmunológicas.
El síndrome de la piel escalada o el del shock debe buscarse el foco de
infección y practicarse un cultivo para comprobar la presencia de la toxina. El
tratamiento debe iniciarse precozmente.
Tratamiento
Los estafilococos adquirieron resistencia a penicilina por producción de una
betalactamasa, el descubrimiento de la meticilina y la cloxacilina resuelve el
problema.
Hay cepas de S. aureus resistentes a meticilina y a cloxacilina y a todos los
antibióticos betalactámicos (penicilinas, cefalosporinas, carbapenémicos) y a
muchos otros.
Estafilococos coagulasa negativa
Hay especies de S. aureus que son menos virulentas y no producen la enzima
pero son los agentes causales más frecuentes de infecciones oportunistas
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asociadas a catéteres endovasculares ya que penetran desde la piel hasta la
sangre por ellos causando bacteriemia.
S. epidermidis es el agente más frecuente de estas infecciones junto a otras
especies de estafilococos de este tipo, que son frecuentemente
multirresistentes, incluyendo a cloxacilina.
S. saprophyticus causa exclusivamente infecciones urinarias en mujer joven.
Diagnóstico
Se hace por cultivo de muestras obtenidas del foco de infección,
posteriormente se identifica la cepa aislada y se estudia la sensibilidad a
antibióticos.
Tratamiento
El perfil de sensibilidad a los antibióticos depende de la especie.
GÉNERO STREPTOCOCCUS (UP3)
Son cocos grampositivos dispuestos en cadena, son catalasa negativa,
aerobios y anaerobios facultativos, para su crecimiento requieren medios
enriquecidos con suero o sangre.
La mayoría produce homolisinas y al cultivarlos en agar-sangre dan lugar a
hemólisis de la sangre alrededor de las colonias (betahemolíticos), lo que
permite diferenciarlos de los que producen hemólisis parcial (viridians), hay
algunos que no producen hemólisis.
Dentro de los betahemolíticos es fácil diferenciar las distintas especies mientras
que entre los alfa es muy difícil excepto en el caso del neumococo.
Estreptococos betahemolíticos
Se dividen en 13 serogrupos por diferencias antigénicas del carbohidrato C de
su pared, los más frecuentes en el hombre son los serotipos A, B, C y G.
Streptococcus pyogenes
Es el principal del serogrupo A, se halla en faringe, pasando de persona a
persona por vía aérea y causando diversos procesos patológicos por distintos
mecanismos.
Invasivos y toxigénicos: produce faringitis y amigdalitis o enfermedades
en piel como erisipela, impétigo, celulitis, otras. La bacteria produce
numerosas toxinas involucradas en la invasión (estreptolisinas O y S),
estreptocinasas y DNasa. Tras la infección se producen anticuerpos.
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Algunas capas lisogénicas producen enzimas eritrogénicas que hacen
que la infección se acompañe de escarlatina.
Procesos inmunopatógenos: semanas después de la curación de una
infección por estreptococos pueden aparecer procesos patológicos a
consecuencia de una reacción inmune como la fiebre reumática (fiebre
con lesiones cutáneas, inflamación aséptica de grandes articulaciones,
miocardio y endocardio afectándose de forma irreversible las válvulas).
Otro proceso es la glomerulonefritis posestreptocócica manifestada por
proteinuria, hematuria y edemas.
i. Diagnóstico: tinción de Gram de secreciones orofaringeas no aporta
información evaluable ya que no permite identificar. Se realiza un cultivo
o por detección de antígeno. Hay que tener en cuenta que S. pyogenes
está como parte de la flora faríngea en 15/20% de la población.
En caso de infección cutánea se hace Gram y un cultivo en medio como
agar-sangre.
Puede identificarse por hemmólisis beta y por pruebas bioquímicas.
ii. Tratamiento: penicilinas o macrólidos, cuando se administra de forma
precoz y adecuada se previene la fiebre reumática. Debe conseguirse la
erradicación del microorganismo de la faringe.
Otros estreptococos betahemolíticos
S. agalactine: es del tipo B, forma parte de la flora del tubo digestivo y puede
colonizar la vagina. Por transmisión perinatal causa infecciones graves en RN
(bacteriemia, neumonía, meningitis) y sepsis en la madre.
Es recomendable controlar la presencia en la vagina durante la última etapa del
embarazo para adoptar medidas profilácticas ante el parto. Se hace por cultivo
de una muestra vaginal en el medio de Granada donde se forman colonias
color calabaza intenso. En el RN se hace cultivo de sangre, LCR o de muestra
en otros territorios afectados.
Tras el aislamiento se puede identificar por carácter betahemolítico y por
pruebas bioquímicas, confirmación al detectar el antígeno B por aglutinación.
Estreptococos viridans
Son un grupo que sus colonias al crecer en agar-sangre y dan hemólisis
incompleta por lo que se forma un halo verdoso.
Forman parte de la flora normal de la boca y algunos del tubo digestivo, en
determinadas condiciones producen enfermedades graves en presencia de
factores predisponentes.
Diagnóstico: bacteriemia y endocarditis se hace por hemocultivo.
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Tratamiento: penicilina asociada a aminoglucósido en la endocarditis. Cuando
se efectúan manipulaciones dentales es recomendable efectuar profilaxis para
evitar endocarditis.
Strptococcus pneumoniae (neumococo)
Es una especie particular con gran capacidad patógena, es un diplococo de
forma lanceolada, capsulado y de aspecto muy característico.
La cápsula tiene un polisacárido antigénico que permite dividir a la especie en
90 serotipos y es un factor de resistencia a la fagocitosis.
La neumolisina es una hemolisina que actúa como un factor de virulencia. El
polisacárido C forma parte de la pared e interviene en la patogenicidad.
Se halla en la faringe de la población sana en 5/40% y se transmite de persona
a persona por vía aérea.
- Patología: a través de microaspiraciones causa neumonía
potencialmente asociada a empiema seguida con frecuencia de
bacteriemia. Es muy frecuente y puede ser muy grave, sobre todo en
niños y ancianos.
Sus síntomas son fiebre alta, afectación del estado general, tos poco
productiva, dolor en puntada de costado que se exacerba al respirar,
herpes labial.
Las infecciones bacterianas como sinusitis y otitis media son
causadas por patógenos de la rino y orofaringe como el neumococo.
Causa meningitis al alcanzar las meninges por sangre y tiene un
pronóstico muy grave.
- Diagnóstico: tinción de Gram y cultivo de esputo, LCR, sangre o pus.
Es muy sensible a optoquina y es soluble en sales biliares.
Por detección del antígeno (polisacárido C) eliminado en orina.
- Tratamiento: es sensible a penicilina y cefalosporinas pero su
sensibilidad disminuye. Hay una vacuna que incluía 23 serotipos
indicada para adultos.
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