FECHA: 08/07/2024
Nº HISTORIA: 167780
DPTO: Unidad de Dolor
MÉDICO: NV/nv
PÁGINA 1/ 2
Don Eduardo Esquiroz Barrena
Plaza Eguzki 29 1º Dcha.
31192 Mutilva/mutiloa (NAVARRA)
180
INFORME MÉDICO COMPLEMENTARIO
Eduardo Esquiroz Barrena
SEXO: V FECHA NACIMIENTO: 21/10/1974 FECHA CONSULTA:
27/05/2024
Adjunto remito informe solicitado al Dpto de Neurocirugía desde Unidad del Dolor.
Informe Neurocirugía Consulta (27/05/2024) Dpto.: Neurocirugía
Varón 49 años
Refiere antecedente de dolor lumbar bilateral que no mejora con una postura o
movimiento. No irradiación a extremidades inferiores.
Ha tomado Tramadol, Enantyun, Paracetamol, Ibuprofeno.
Se han realizado en el contexto de una lumbalgia crónica bloqueo epidural por discopatía,
infiltración de articulaciones facetarias y perfusiones de Lidocaína sin conseguirse en
ningún momento alivio del dolor
Pruebas Complementarias
RM Columna Lumbar (28/05/24)
Juicio diagnóstico
Discopatía pinzamiento del espacio intervertebral L5-S1 sin cambios respecto al estudio
previo.
Comentarios
Se compara con estudio previo del 06/10/2023.
Anomalía de transición lumbosacra con lumbarización parcial de S1. Cuerpos vertebrales
sin alteraciones significativas. Foco de edema óseo en platillo superior de L1 sin cambios.
Discopatía con pinzamiento del espacio intervertebral L5-S1 con irregularidad de los
platillos y componente osteofitario que presenta cambios degenerativos Modic tipo 2
(degeneración grasa).
Signos de deshidratación discal L4-L5.
Cono medular a la altura de L2 de morfología y señal normales.
Sin hallazgos significativos en los espacios subaracnoideos locorregionales.
El resto de estructuras abdominales visualizadas no muestran alteraciones.
Avd. Pío XII, 36. 31008 Pamplona. España Tel.Centralita +34 948 25 54 00 Fax +34 948 29 65 00 [email protected] www.cun.es
FECHA: 08/07/2024
Nº HISTORIA: 167780
DPTO: Unidad de Dolor
MÉDICO: NV/nv
PÁGINA 2/ 2
Columna Lumbar AP y L + Columna Lumbar Funcionales (28/05/24)
Juicio diagnóstico y comentarios
Anomalía de transición lumbosacra con lumbarización de S1. Defecto de cierre del arco
posterior de L4 y S1.
Importantes fenómenos degenerativos con osteofitosis marginal, hipertrofia de apófisis
articulares y pinzamientos discales del espacio discal L4-L5 con discopatía asociada. Leve
ateromatosis calcificada de aorta abdominal
Con las maniobras funcionales no hay signos de inestabilidad vertebral.
Gammagrafía Ósea (06/10/2023)
Hallazgos
El estudio de cuerpo entero muestra una extracción ósea del radiofármaco con buena
relación señal-fondo, no observándose artefactos que impidan la valoración.
En el SPECT/CT la región lumbar se observa una alteración de la transición lumbosacra
con lumbarización parcial de S1 con mega transversas bilaterales pseudo articuladas con el
resto del sacro (Castelvi 2b). Destaca un depósito de alta intensidad en el nivel de L5/S1,
que se asocia a fenómenos de vacío intradiscal, irregularidad de las superficies articulares,
así como marcada esclerosis del platillo inferior de L5 y superior de S1, compatible con
discopatía
Las articulaciones facetarias lumbares no muestran depósitos hipercaptantes compatibles
con patología inflamatoria articular.
Articulaciones sacroilíacas sin alteraciones. No se identifican otros focos hipercaptantes
sugestivos de patología inflamatoria/traumática en el resto de la exploración.
La distribución del radiofármaco en el resto de estructuras es de características fisiológicas.
Juicio diagnóstico
Discopatía L5/S1.
Anomalía de la transición lumbosacra (Castellvi 2b).
Juicio Clínico
Discopatía L5S1
Tratamiento
Se propone cirugía de fijación posterior L5S1 +/- descompresión posterior.
Quedamos a su disposición, reciba un cordial saludo,
Dr. N. Varela
Médico Consultor
Nº colegiado: 313107609
Firmado electrónicamente
Dr. N. Varela
Nº Colegiado 313107609
Fecha 08/07/2024 16:16:53
Avd. Pío XII, 36. 31008 Pamplona. España Tel.Centralita +34 948 25 54 00 Fax +34 948 29 65 00 [email protected] www.cun.es
