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 Atención del trabajo de parto, parto y posparto inmediato

Parto postérmino: el que se presenta luego de las 42 semanas de gestación o más de 294 días,
calculados a partir de la fecha de la última menstruación confiable.9
Trabajo de parto: contracciones uterinas suficientes en frecuencia, intensidad y duración que
producen borramiento y dilatación del cérvix.9
Primera etapa de trabajo de parto o período de dilatación: es la que comienza con el inicio del
parto y termina con la dilatación completa. A su vez, esta primera etapa, tanto en la práctica clínica
como en la literatura, se ha subdividido en dos fases: la fase latente y la fase activa.1
Fase latente del trabajo de parto: la fase latente comienza con el inicio del parto y se caracteriza
por la presencia de contracciones variables en cuanto a intensidad y duración y se acompaña de
borramiento cervical y progresión lenta o escasa de la dilatación hasta 4 cm.1
Fase activa de trabajo de parto: se caracteriza por el aumento en la regularidad, intensidad y
frecuencia de las contracciones y la rápida progresión de la dilatación; comienza con una dilatación de
más de 4 cm y termina cuando la paciente tiene dilatación completa: 10 cm.1, 9
Segunda etapa de trabajo de parto o período expulsivo: es la que comienza con la dilatación
cervical completa y finaliza con el nacimiento del feto. Alternativamente, también es considerada
desde el comienzo del pujo materno con dilatación completa hasta el nacimiento.1, 9
Tercera etapa de trabajo de parto o alumbramiento: es la que transcurre entre el nacimiento y la
expulsión de la placenta.1, 9
Prueba de trabajo de parto: es el procedimiento obstétrico al que se somete a una paciente con
relación céfalo-pélvica límite que tiene por objeto conseguir la evolución del trabajo de parto, mediante
su vigilancia y conducción.9

9. Evidencias y recomendaciones

9.1 Primera etapa del trabajo de parto (dilatación y borramiento)

Recomendaciones para el personal de salud

Se recomienda que los establecimientos de salud promuevan la atención del trabajo de parto,
R-A
parto de bajo riesgo por parte de personal debidamente capacitado.12, 13
Se recomienda que el personal de atención del trabajo de parto, parto y puerperio esté
con la paciente todo el tiempo de su labor, brinde apoyo y acompañamiento adecuado a la
embarazada; esto proporciona mayores beneficios que otros modelos médicos o de atención R-A
compartida, sin efectos adversos. La muerte fetal y neonatal general es similar en los diferentes
modelos de atención.14
Las mujeres que reciben apoyo continuo profesional durante el trabajo de parto tienen mayor
probabilidad de parto vaginal espontáneo y menor probabilidad de:
1. Recibir analgesia regional
E-1a
2. Tener un parto vaginal instrumental
3. Tener un parto por cesárea
4. Informar insatisfacción con la experiencia de parto13, 14, 15

17
Atención del trabajo de parto, parto y posparto inmediato

Se recomienda que el personal capacitado para la atención del trabajo de parto, parto y
R-A
puerperio acompañe y apoye a la embarazada de forma continua.12
Se recomienda facilitar el acompañamiento de la mujer durante el parto por la persona de su elección.1 R-A
Se recomienda que las embarazadas en trabajo de parto sean tratadas con el máximo respeto
y calidez, dispongan de toda la información acerca de sus opciones y estén implicadas en la R-D
toma de decisiones.1
Se recomienda que el personal de salud que las atiende estableza una relación empática con
las mujeres, pregunte por sus expectativas y por sus necesidades, para poder apoyarlas y
R-D
orientarlas, siendo en todo momento conscientes de la importancia de su actitud, del tono de
voz empleado, de las palabras utilizadas y de la forma en que se proporcionan los cuidados.1
Se recomienda siempre informar al especialista gineco-obstetra responsable del servicio de
atención en el primer y segundo nivel de que se está atendiendo un parto. De no contar con
R-P
especialista en el momento de atención se debe informar a la red de atención y considerar
siempre la posibilidad de requerir una referencia oportuna.

Admisión o momento del ingreso al centro obstétrico

No se recomienda la admisión en la maternidad de forma temprana o durante la fase latente,

ya que se asocia a mayor intervencionismo durante el parto (uso de oxitocina, de analgesia E-3
epidural e intubaciones en neonatos), la evidencia en cuanto a sus efectos sobre la morbi-
mortalidad de madres o neonatos sigue siendo aún insuficiente.16, 17 (Véase anexo 2)
Los criterios de admisión de la embarazada en trabajo de parto en los centros obstétricos son
los siguientes:17
1. Dinámica uterina regular
E-4
2. Borramiento cervical > 50%
3. Dilatación de 3-4 cm
Es decir, que se encuentre en fase activa del parto.
Se recomienda ofrecer apoyo individualizado a las embarazadas y sus acompañantes que
acudan a la atención por presentar contracciones dolorosas y que no están en fase activa de
parto; en donde, según el antecendente de cada caso (paridad de la paciente, historial sobre sus
partos anteriores y las condiciones clínicas en las que llegue la paciente) se indica:
- Que retornen a sus domicilios con adecuada orientación cuando:
1. Tenga menos de 3 cm de dilatación, sin dinámica uterina regular y borramiento
cervical <50%.
2. Se haya ofrecido información y apoyo individualizado a las embarazadas y sus
acompañantes.
R- P
3. Se haya informado claramente sobre los signos de alarma.
4. Haya estabilidad hemodinámica.
5. No existan antecentes de gran multiparidad o partos rápidos.
6. Viva en el área urbana y de fácil acceso al servicio de atención.
- Se genera un ingreso temprano a la paciente que tiene antecedentes de:
1. Varios partos (multiparidad) y/o partos rápidos.
2. Patología de base materna que debe ser controlada.
3. Acuda desde el área rural, con difícil acceso al servicio de atención (comunidad
distante a más de una hora del centro de atención).

18
 Atención del trabajo de parto, parto y posparto inmediato

Indicaciones para el parto eutócico, espontáneo

Se recomienda la resolución del embarazo a término por vía vaginal en embarazadas sin
R-A
patología o estado materno y/o fetal que contraindique la misma.1
Se recomienda realizar la prueba de trabajo de parto a las embarazadas a término, en trabajo
de parto, con patología asociada no complicada, bajo vigilancia estricta del especialista en R-A
Ginecología y Obstetricia.9, 15
Se recomienda realizar la prueba de trabajo de parto a la embrazada a término en trabajo de
parto con cesárea previa, sin patología o estado materno y/o fetal que contraindique la vía E-1a
vaginal, bajo supervision de especialista en Ginecología y Obstetricia.15
Se recomienda parto vaginal a las embarazadas a término con patología asociada no complicada:
preeclampsia, hipertensión crónica, diabetes mellitus, diabetes gestacional, trombocitopenias,
hepatitis, enfermedad tromboembólica, enfermedades autoinmunes, insuficiencia renal; bajo E-1a
supervisión del especialista en Ginecología y Obstetricia; a menos que exista contraindicación
materna y/o fetal para ella.15

Valoración de la FCF: monitorización fetal electrónica continua (MFEc)

y auscultación fetal intermitente (AFI)

No existe evidencia científica que respalde que realizar la MFEc en la admisión comparada con
E - 1a
la AFI sea beneficioso en embarazadas de bajo riesgo.1
La MFEc en la admisión no ha mostrado ser beneficiosa en mujeres de bajo riesgo, comparada
E - 1a
con la AFI.18, 19
Tanto la MFEc como la AFI son dos métodos válidos y recomendables para el control del
R - B
bienestar fetal durante el parto.
Se recomienda valorar la frecuencia cardíaca fetal siempre al ingreso de la embarazada al
R-P
establecimiento de salud.
No es obligatoria la realizacion de MFEc al ingreso de la paciente de bajo riesgo; el método
de valoración de la FCF durante el parto será determinado por el profesional de salud en
R-P
dependencia de las caraterísticas del trabajo de parto y de los antecedentes de la embarazada,
pudiendo realizarse por técnica de AFI (véase anexo 3) o mediante un MFEc (véase anexo 4).
El cambio de AFI a MFEc en mujeres de bajo riesgo debe realizarse en las siguientes
situaciones:
1. Presencia de líquido amniótico teñido de meconio.
2. Alteración del latido cardíaco fetal por auscultación.
3. Fiebre materna.
4. Sangrado durante el parto.
5. Uso de oxitocina.
6. Demanda de la mujer. R-P
7. Durante 30 minutos después de establecida la anestesia epidural o después de la
administración de cada bolo adicional de analgesia.

19
Atención del trabajo de parto, parto y posparto inmediato

Fase latente del trabajo de parto

La fase latente es el período del parto que transcurre entre el inicio de las contracciones E – 1a
uterinas regulares con modificación cervical hasta los 4 cm de dilatación.1
La duración es de aproximadamente 6,4 horas en la nulípara y 4,8 horas en las multíparas.15 E - 1a

Fase activa del trabajo de parto

La fase activa es el período del parto que transcurre entre los 4 cm y los 10 cm de dilatación y
R -A
se acompaña de dinámica regular.
La duración de la fase activa del parto es variable entre las embarazadas y depende de la
R - C
paridad. Su progreso no es necesariamente lineal.18, 19, 20, 21, 22
La duración de la fase activa del parto puede establecerse de la siguiente manera:
- En las primíparas:
1. El promedio de duración es de 8 horas.
2. Es poco probable que dure más de 18 horas.
E-1a
- En las multíparas:
1. El promedio de duración es de 5 horas.
2. Es poco probable que dure más de 12 horas.18, 19, 20, 21, 22
Para mejor control recordar que está determinado que en la fase activa el progreso es de 1,1
cm/hora en las mujeres nulíparas y de 1,3 cm/hora en las multíparas.
Se recomienda usar el promedio y límite de tiempo de la fase activa para:
1. Informar a las mujeres sobre la duración posible del parto.
2. Detectar distocias, e indicar el momento en que obstetras, médicos de familia
R-P
y médicos generales deben solicitar con la debida oportunidad la intervención del
especialista en gineco-obstetricia en el mismo centro de asistencia o realizar la
referencia del parto.
Se recomienda valoración por el especilista siempre que el trabajo de parto en fase activa se
R-P
prolongue más allá del promedio de 8 horas en la nulípara y 5 horas en la multípara.
La decisión de intervenir ante una sospecha de prolongación de la primera etapa del parto
se debe tomar en función del progreso de la dilatación y otros factores obstétricos, y no
R-P
exclusivamente sobre la base de la duración. Esta decisión estará a cargo del especialista en
ginecología y obstetricia.

Medidas para la preparación del parto

Asepsia

La higiene de las manos es la medida más importante de prevención y control de las infecciones
R -A
relacionadas con la atención de salud.22

20
 Atención del trabajo de parto, parto y posparto inmediato

Se recomiendan los cinco momentos para la higiene de las manos para proteger a la
embarazada, al personal de salud y al entorno sanitario, de la proliferación de patógenos.
Estos cinco momentos son:
1. Antes de tocar a la paciente.
R -A
2. Antes de realizar una tarea de limpieza aséptica.
3. Después del riesgo de exposición a líquidos corporales.
4. Después de tocar a la paciente.
5. Después de contacto con el entorno de la paciente.23
El lavado de manos simple o con gel alcohólico es eficaz en la disminución de infecciones
E- 2a
asociadas al cuidado de pacientes.23, 24, 25
Un lavado eficaz de manos con jabón líquido no-medicado elimina los microorganismos E- 1a
transitorios y consigue una limpieza efectiva de manos.26

Ingesta de líquidos y sólidos durante el trabajo de parto

Se recomienda permitir la ingesta de líquidos claros (agua, zumos de frutas sin pulpa, café y
té sin leche) o bedidas isotónicas durante el parto.
La ingesta de líquidos claros durante el trabajo de parto no influye negativamente sobre
R-A
la evolución del mismo, el tipo de parto, la duración y el empleo de oxitocina, ni sobre los
resultados del RN. Más bien se considera que mejora el confort y la satisfacción materna y no
incrementa las complicaciones maternas.27, 28, 29
Se recomienda que las mujeres sean informadas sobre la eficacia de las bebidas isotónicas para
R-A
combatir la cetosis durante el trabajo de parto, y por ello es preferible a la ingesta de agua.28, 29
No se ha encontrado que la ingesta de sólidos durante el parto influya en los resultados
obstétricos (tipo de nacimiento y duración del parto) ni en los neonatales. Los estudios no
E-1a
tienen suficiente potencia como para poder evaluar la seguridad materna frente a eventos
y complicaciones graves y extremadamente raros como el síndrome de Mendelson, cuya
incidencia es de 10% a 0,05%.28, 29, 30, 31
Se puede ofrecer líquidos por vía oral durante el parto, sin restricción frente a una posible
cesárea, ya que, en la actualidad, la anestesia general en obstetricia ha dejado paso a las
R-P
técnicas neuroaxiales, que son las que habitualmente se emplean en el transcurso de partos
y cesáreas.

Uso de enema

No se recomienda utilizar el enema de forma rutinaria durante el parto.1 R-A

La utilización de enemas no reduce las tasas de infección materna o neonatal, ni las
dehiscencias de la episiotomía y tampoco mejora la satisfacción materna. Su uso tiene poca E-1a
probabilidad de proporcionar beneficios maternos o neonatales.32

21
Atención del trabajo de parto, parto y posparto inmediato

Rasurado perineal

No se recomienda el rasurado perineal sistemático en mujeres en trabajo de parto.33 R-B

No existen pruebas suficientes sobre la efectividad del rasurado perineal sistemático en el
E-2a
ingreso a la sala de partos en los resultados neonatales, aunque se observó una menor
colonización bacteriana Gram negativa en las mujeres en las que no se realizó el rasurado.33

Posición de la embarazada durante el trabajo de parto

Se recomienda alentar y ayudar a las mujeres a la LIBRE POSICIÓN, que es la adopción de

cualquier posición cómoda para la embarazada a lo largo de la fase activa y a movilizarse si así
R- B
lo desean, previa comprobación del bloqueo motor y propioceptivo; incluso a las que utilizan
analgesia epidural.34
Con la libre posición no se encuentran diferencias significativas en cuanto al uso de oxitocina y
E-1b
de analgésicos, tipo de parto y resultados maternos o neonatales.35, 36, 37, 38, 39, 40
La evidencia sobre el efecto de la adopción de diferentes posiciones en la duración de la primera
E - 1b
etapa de parto y en el confort materno es inconsistente y no concluyente.35, 37, 39

Utilidad del partograma

El uso, frente al no uso, del partograma parece reducir la proporción de partos con duración
mayor de 18 horas, uso de oxitocina, tasa de sepsis posparto y las tasas de cesáreas, mientras E - 2a
que incrementa el índice de partos espontáneos.41
No existe evidencia de diferencias entre el uso y no uso del partograma sobre las tasas de
E - 1a
cesáreas, parto vaginal instrumentado y puntuaciones de Apgar <7 a los cinco minutos.42
Los partogramas con línea de acción de tres horas comparados con los de la de cuatro horas
E-1a
incrementan el número de cesáreas (pero no las cesáreas por estrés fetal).42, 43
Si se utiliza, se recomienda el partograma de una línea de acción de cuatro horas (se sitúa
cuatro horas a la derecha de la línea de progreso, dándose más tiempo antes de emprender R- A
alguna acción por retardo de la dilatación).1

Frecuencia e indicación del tacto vaginal

El riesgo de infección se incrementa con el número de tactos vaginales.44, 45, 46, 47 E-2a
El número de tactos vaginales en el manejo de la primera etapa del trabajo de parto, tras la
rotura prematura de membranas, es el factor independiente más importante para predecir una E-2a
infección materna y/o neonatal.44, 45, 46, 47
Se recomienda que las exploraciones vaginales se realicen cada cuatro horas, en condiciones
R-P
normales.

22
 Atención del trabajo de parto, parto y posparto inmediato

Antes de practicar un tacto vaginal, se deberá:

1. Confirmar que es realmente necesario y que la información que proporcione será
relevante en la toma de decisiones.
2. Conocer que el examen vaginal es una exploración molesta e invasiva, asociada a un
R-P
incremento del riesgo de infección.
3. Garantizar la privacidad, dignidad y comodidad de la mujer.
4. Explicar la razón por la que se practica y comunicar los hallazgos encontrados, con
calidez, sobre todo si no son los esperados por la mujer.

Amniotomía/amniorexis y uso de oxitocina en la fase activa del trabajo

de parto
NO se recomienda realizar amniotomía/amniorrexis artificial, ni perfusión de oxitocina de forma
rutinaria en partos vaginales que progresan de forma normal, ya que las pruebas muestran que R- A
esto no mejora los resultados.1
No existen pruebas de diferencias en el tipo de nacimiento, uso de anestesia epidural, duración
del parto o resultados neonatales entre la amniorrexis rutinaria y uso de oxitocina, frente a un E-1b
manejo más conservador de la primera etapa del parto.48, 49, 50, 51
La realización de la amniorrexis, comparada con el manejo expectante, no muestra mejores
E- 1b
resultados.53
Cuando existe un retardo en el progreso del trabajo del parto comprobado, la amniorrexis
seguida de infusión de oxitocina a bajas dosis acorta la duración de la primera etapa del
E- 1b
trabajo de parto y mejora el grado de satisfacción materna, pero no mejora las tasas de partos
vaginales ni otros resultados.15
La evidencia sobre regímenes de dosificación de oxitocina alta para la estimulación del parto es
E - 1a
limitada, por la falta de potencia de los estudios y porque utilizan diferentes comparaciones.54, 55, 56, 57, 58
Se recomienda para el tratamiento de las alteraciones de la duración y progreso del trabajo
de parto en el Ecuador el uso del esquema de oxitocina a dosis baja según el siguiente esquema:

Dilución (deseable uso en bomba de infusión continua)

Dosis inicial
Dosis de aumento
Intervalo de dosis
Dosis máxima
Bomba de infusión
1.000 cc de SS 0,9% más 10 UI de oxitocina
1 mU/min (6 ml/h) R-P
Doblar dosis hasta conseguir dinámica eficaz
30 minutos
30 mU/min (180 ml/h)
Goteo venoclisis sin bomba
1.000 cc de SS 0,9% más 10 UI de oxitocina
2 gotas/min
(6 ml/h)
Doblar dosis hasta conseguir dinámica eficaz
30 minutos
60 gotas/min

Fuente: Ministerio de Salud Publica del Ecuador. Norma y Protocolo Materno; 2008 agosto.
Modificado: Autores

23
Atención del trabajo de parto, parto y posparto inmediato

9.2 Segunda etapa del parto (expulsivo)

Duración y progreso

La duración normal del expulsivo depende de cada embarazada, y puede ser:

1. Hasta tres horas para nulíparas sin analgesia epidural.
2. Hasta cuatro horas para nulíparas con analgesia epidural. E- 2b
3. Para multíparas sin analgesia epidural, hasta un máximo de dos horas.
4. Para multíparas con analgesia epidural, hasta tres horas.59
Los riesgos de resultados adversos maternos y perinatales aumentan con una mayor duración
de la segunda etapa del parto, en especial de más de tres horas en las mujeres nulíparas y E- 2b
más de dos horas en las multíparas.60
Existe asociación entre la duración larga de la 2ª etapa y la presencia de hemorragia posparto
E- 2b
(HPP).61, 62
Existe asociación entre un período expulsivo prolongado y altos índices de cesáreas y de
E- 2b
partos instrumentales.63
Un período expulsivo prolongado no está asociado a la incontinencia urinaria de esfuerzo a
E- 2b
largo plazo (medida en un período de hasta 7-8 años tras el parto).64

Medidas de asepsia

Higiene de manos: las manos deben lavarse/desinfectarse inmediatamente antes de cada

episodio de contacto directo con la mujer y después de cualquier actividad o contacto que
E - 2a
pudiera resultar en una potencial contaminación de las manos, de acuerdo a lo señalado
anteriormente.24
Vestimenta: la selección del equipo de protección deberá basarse en la evaluación del riesgo
de transmisión de microorganismos a la mujer y del riesgo de contaminación de la vestimenta
R – D
de los profesionales de salud y de la piel por la sangre, fluidos corporales y excreciones o
secreciones.1
Se recomienda la utilización de trajes impermeables de cuerpo entero cuando exista riesgo
de salpicaduras frecuentes de sangre, fluidos corporales, secreciones o excreciones, excepto
R-P
sudor, a la piel o a la vestimenta de los profesionales de salud, como es el caso de la asistencia
al parto.
Se recomienda, en dependencia de la cultura de la mujer en trabajo de parto, se permita el uso
de ropa/vestimenta que proporcione un adecuado abrigo a la mujer; en este sentido, la mujer
R-P
debe conservar su derecho a decidir sobre la vestimenta que utilizará durante su trabajo de
parto reconociendo que la misma debe ser limpia.**
Uso de guantes: los guantes serán siempre estériles, y deberán colocarse inmediatamente
antes de un episodio en el que haya contacto con un paciente y retirarse tan pronto la actividad
R – D
haya finalizado. Los guantes deberán ser cambiados cada vez que se atienda a mujeres
diferentes y entre actividades diferentes en un mismo paciente.1
El uso de guantes en la prevención de infecciones relacionadas con la atención de salud
está indicado para la protección de las manos de la contaminación con materia orgánica y
E- 4
microorganismos y para la reducción de los riesgos de transmisión de microorganismos entre
las pacientes y el personal.65

24
 Atención del trabajo de parto, parto y posparto inmediato

Uso de mascarillas: faciales y protecciones oculares deberán ser usadas siempre por todo
el personal de salud, cuando haya riesgo de salpicaduras de sangre y fluidos corporales en la R - D
cara o en los ojos.1

** Para vestimenta y abrigo, observar lo indicado en la Guía de Atención del Parto Culturalmente adecuado del MSP.

Posición de la embarazada durante el perído expulsivo

Se recomienda que, durante el trabajo de parto y expulsivo, las embarazadas adopten la

R -A
posición que les sea más cómoda.1
Las posiciones verticales o laterales, comparadas con supina o de litotomía, se asocian a una menor
duración de la segunda etapa de parto, menos nacimientos asistidos, tasas menores de episiotomías, E- 1a
menor dolor agudo durante la segunda etapa y menos patrones anormales de la FCF.66
Las mujeres que adoptan posturas de manos y rodillas presentan menor dolor lumbar
persistente y encuentran dicha posición como la más cómoda para dar a luz, con menor dolor
E- 1a
perineal posparto y con una percepción de un parto más corto (aunque no hubiera diferencias
reales de la duración).67, 68
En mujeres con analgesia epidural, se observa una reducción de la duración del parto en las
posiciones verticales (de pie, caminando, de rodillas, en cuclillas o sentada con inclinación a E- 1a
más de 60 grados) frente a la posición supina durante el expulsivo.69
La posición sentada es un factor protector del trauma perineal y también proporciona un mayor
E- 1a
confort y autonomía de la madre en el nacimiento.70

Pujos maternos (espontáneos) y pujos dirigidos

Se recomienda el pujo espontáneo, el instintivo de forma fisiológica. R- A

No se recomienda el pujo dirigido, el que controla la intensidad y el tiempo del pujo desde la
R- A
aparición espontánea de la contracción.
En mujeres con analgesia epidural, se recomienda dirigir los pujos solo de ser necesario
R- A
cuando la presentación haya sobrepasado las espinas isquiáticas (tercer plano de Hodge).1
No hay diferencias a los tres meses en la incidencia de partos con una duración de la segunda
etapa mayor de dos horas, tasa de episiotomías, desgarros del esfínter anal, analgesia
epidural, fórceps ni en el uso de oxitocina en la segunda etapa, entre mujeres a las que se E- 1b
les dirigió el pujo y mujeres con pujos espontáneos (aunque en el grupo de mujeres con pujo
dirigido se observa una disminución en la capacidad vesical que causa urgencia urinaria).71
En mujeres con analgesia epidural, se ha observado que el parto con pujos no dirigidos
E- 1b
incrementa los partos vaginales, reduce los partos instrumentales y el tiempo de pujo.72

Prevención del trauma perineal

Se recomienda posibilitar la aplicación local de compresas calientes durante la 2ª etapa del

R -A
trabajo de parto.1
No se recomienda la aplicación de anestésico local en spray como método para reducir el dolor
R -A
perineal durante la segunda etapa del parto.1

25
Atención del trabajo de parto, parto y posparto inmediato

No se recomienda la realización del masaje perineal durante la segunda etapa del parto.8 R -A
Se recomienda la protección activa del periné mediante la técnica de deflexión controlada de
R - B
la cabeza fetal.1

Episiotomía

No se recomienda practicar episiotomía de rutina en el parto espontáneo.8 R -A

La episiotomía selectiva vs. la sistemática incrementa el número de mujeres con perineo intacto
y el número de mujeres que reanudan la vida sexual al mes. Además disminuye la necesidad de
E- 1a
reparación y sutura perineal, así como el número de mujeres con dolor al alta.73
Existe alta evidencia de que la utilización rutinaria de la episiotomía, comparada con la selectiva,
E- 1a
no mejora los resultados perineales a corto y largo plazo en las mujeres.74, 75
Cuando se realiza una episiotomía, la técnica recomendada es la de episiotomía mediolateral,
comenzándola en la comisura posterior de la vulva, dirigida habitualmente hacia el lado derecho R - D
en un ángulo entre 45 y 60 grados.1

Maniobra de Kristeller

No se recomienda realizar la maniobra de Kristeller en la segunda etapa del parto.1 R -A

La evidencia actual no muestra diferencias significativas en la duración promedio de la segunda

etapa de trabajo de parto entre mujeres a las que se realizó la maniobra de Kristeller y las que
no se les realizó; por tanto, no existe beneficio de realizarla; además existen algunas pruebas,
aunque escasas, de que dicha maniobra es un factor de riesgo de morbilidad materna y fetal,
por lo que se considera que su realización durante la segunda etapa del parto debe limitarse a
los protocolos de investigación diseñados para evaluar su eficacia y seguridad para la madre
y el feto. Se concluye que la maniobra de Kristeller es ineficaz en la reducción de la segunda E- 1b
etapa del trabajo de parto.2

Método de sutura en la reparación perineal y/o episiotomía

Se recomienda la reparación perineal de los desgarros de segundo grado utilizando la técnica
R –A
de sutura continua o discontinua.8
Si después de la sutura muscular de un desgarro de segundo grado la piel está bien aproximada,
no es necesario suturarla. Si la piel requiere aproximación se recomienda realizarla con una R –A
técnica continua o puntos discontinuos.8
Se recomienda la utilización de sutura sintética reabsorbible para la reparación de la herida
R -A
perineal.1

26
 Atención del trabajo de parto, parto y posparto inmediato

9.3 Tercera etapa (alumbramiento)

Duración del período del alumbramiento

La tercera etapa del trabajo de parto es la que transcurre entre el nacimiento y la expulsión
de la placenta. Se considera prolongada si no se completa en los 30 minutos posteriores
al nacimiento del neonato, con manejo activo (comprende la administración profiláctica de R - D
uterotónicos, la tracción controlada del cordón umbilical y el masaje uterino tras la expulsión
de la placenta).1
A partir de los 10 minutos de duración del alumbramiento, con manejo activo, el riesgo de
E- 2a
hemorragia posparto aumenta progresivamente con la duración del mismo.76
Una duración superior a los 30 minutos tras un manejo activo del alumbramiento se asocia con
E-3
un incremento significativo en la incidencia de hemorragias posparto.77

Manejo del alumbramiento***

Se recomienda el manejo activo del alumbramiento con oxitocina IM 10 UI.8 R –A

El manejo activo de la tercera etapa del parto disminuye el riesgo de hemorragia posparto E- 1a
(HPP) reduce la necesidad de administración de oxitócicos adicionales y acorta la duración de E- 1b
la tercera etapa del trabajo de parto.
Estos efectos también se observan con el uso exclusivo de oxitocina (sin ningún otro
componente del manejo activo del alumbramiento).78, 79
No se observan diferencias entre el uso de oxitocina y el uso de derivados del cornezuelo de
centeno/ergot en cuanto a la disminución de la HPP >500 ml. Se observó una disminución del
riesgo de extracción manual de la placenta en el grupo de oxitocina en comparación con los R-P
derivados del ergot.48
Las mujeres deben ser informadas (preferiblemente durante la gestación) de que el manejo
activo de la tercera etapa del parto acorta su duración, disminuye el riesgo de hemorragia
posparto y la necesidad de oxitocina terapéutica.

*** El manejo activo del tercer período del parto reduce el riesgo de hemorragia posparto, pero si pese
a realizar esta estrategia se presenta una hemorragia, se recomienda el uso de la GPC de Hemorragia
posparto del MSP del Ecuador.

9.4 Cuidados del RN

Se recomienda siempre informar al especialista en pediatría/neonatología responsable del
servicio de atención en el primer y segundo nivel de que se está atendiendo un parto. De no
R-P
contar con especialista en el momento de atención, se debe informar a la red de atención y
considerar siempre la posibilidad de requerir una referencia oportuna.
Se recomienda que, en la sala de parto, se disponga de una cuna radiante precalentada, campos
R - B
limpios precalentados para secar al RN y retirarlos inmediatamente después de usarlos.1, 15

27
Atención del trabajo de parto, parto y posparto inmediato

Estimación de la edad gestacional (EG)

La fecha del último período menstrual (FUM) en una madre con ciclos regulares es el dato más
certero para estimar la edad posconcepcional de un RN; en caso de fertilización asistida, la E-4
fecha en que se realizó el procedimiento.80, 81, 82
Se recomienda establecer la edad gestacional en relación a la ecografía realizada en el primer
R-D
trimestre de embarazo, en caso de que la FUM no sea confiable.80-82
El método de evaluación posnatal “New Ballard” ha sido ajustado para incluir prematuros y su
validez y confiabilidad han sido adecuadamente estudiadas y su desempeño es aceptable. No E-2b
hay comparaciones directas entre las escalas de Capurro y el Nuevo Ballard.83
Se recomienda en RN el uso del método de Ballard modificado (“New Ballard”) para la
R-B
estimación posnatal de la edad gestacional al nacer.84, 85
Se recomienda reevaluar la estimación de la edad gestacional a las 24 y 72 horas de vida,
cuando esta no resulta coincidente con la EG obstétrica, y en los RN deprimidos al nacer dada R-D
la dificultad de la evaluación neuromuscular del RN en ciertos casos.85
El método de Capurro fue descrito en una comunicación breve en 1978, y no se ha encontrado
E-4
ninguna evaluación sistemática de su validez o confiabilidad.86

Pinzamiento del cordón umbilical

Se recomienda el pinzamiento del cordón umbilical a partir del segundo minuto o tras el cese
R – B
de su latido, lo que ocurra primero.1
El pinzamiento oportuno del cordón umbilical en neonatos a término, al menos dos minutos
después del parto, no incrementa el riesgo de hemorragia posparto y mejoran los niveles de E- 1a
hierro en neonatos.45, 46
El pinzamiento temprano disminuye el número de neonatos con ictericia, medido por la
E- 1a
necesidad de fototerapia.46

Contacto piel con piel

Se recomienda que las mujeres mantengan el contacto piel con piel con sus bebés
R –A
inmediatamente después del nacimiento.1
El contacto piel con piel es beneficioso a corto plazo para mantener la temperatura y disminuir
E- 1b
el llanto del niño, y a largo plazo para aumentar el tiempo de lactancia materna.47, 87
Puede realizarse contacto piel con piel sin restricciones y siempre que se garantice la vigilancia
durante el procedimiento en los siguientes casos:
1. RN a término (o en el pretérmino tardío)
2. RN considerados adecuados para ello por el personal competente. R –A
Los procedimientos y las medidas médicas no urgentes no deben realizarse inmediatamente
tras el parto, porque son maniobras demorables y que interfieren con el contacto piel con piel
(véase anexo 6).

28
 Atención del trabajo de parto, parto y posparto inmediato

Lactancia materna

La iniciación de la lactancia materna debe ser alentada lo antes posible después del nacimiento,
R –A
preferentemente dentro de la primera hora y debe ser realizada por la enfermera capacitada.1
La mayoría de RN sanos a término presentan comportamientos espontáneos de alimentación
E- 1a
en la primera hora de vida.88, 89
El contacto temprano piel con piel con succión se asocia con una mayor duración de la
E- 1b
lactancia.87

Baño del RN8

No se recomienda el baño inmediato en el RN.1, 89 R-C

Se recomienda realizar el primer baño cuando la temperatura del RN se haya estabilizado (al
menos después de las dos horas de nacido) realizando solamente el lavado de la cabeza, si la R-D
acumulación de sangre o secreciones lo amerita.90, 91
El baño de todo el cuerpo se considerará posterior a las 12 horas después del nacimiento o si
R-D
la madre lo solicitare.90, 91
La evidencia hace hincapié en la necesidad de esperar para realizar el baño y de no interferir
E-3
con el contacto piel con piel.90, 91
Los RN a término y estables pueden recibir un baño con esponja; no es necesario realizar baño
de inmersión. Se debe tener cuidado de no mojar el cordón umbilical. Realizar una higiene E-3
cuidadosa de oídos, orificios nasales y lugares de acumulación de sangre.92
La piel cabelluda se limpia cuidadosamente, así como el exceso de sangre.92 E-3
Puede limpiarse al bebé en caso de estar cubierto de sangre o líquido amniótico con un algodón
E - 3
impregnado con agua estéril y un jabón neutro no antiséptico.92
En caso de fetidez o sospecha de amnioitis, realizar una higiene con jabón.90-92 E - 3
Se recomienda no quitar el vérnix de la piel, ya que este y el líquido amniótico protegen al RN
R - C
contra la invasión bacteriana al nacimiento.93, 94, 95

Identificación del RN

La identificación del RN es responsabilidad de quien lo recibe y atiende.90, 91 R-P

Se recomienda identificar al RN con manilla de plástico o esparadrapo que llevará en su
muñeca izquierda y tendrá impreso con tinta indeleble sin tachaduras o enmendaduras, al
menos, los siguientes datos:90, 91
1. Nombres y apellidos completos de la madre.
2. Gemelo No. (en caso de gestaciones múltiples). R- P
3. Número de la historia clínica.
4. Género con palabra completa: masculino, femenino o ambigüo.
5. Sala y número de la cama de la madre.
6. Fecha y hora del nacimiento (hora internacional, 0 a 24 horas).

29
Atención del trabajo de parto, parto y posparto inmediato

La identificación deberá verificarse y confirmarse en las siguientes circunstancias:90, 91

1. Cambio de habitación o sala, aseo o separación del niño de su madre.
2. Antes de entregar el niño a su madre, antes y al momento del alta. R- P
3. Antes de realizar cualquier procedimiento o examen.
4. Las identificaciones de la madre y de su hijo se mantendrán hasta después del alta.
La manilla debe colocarse y verificarse en presencia de la madre o familiar.90, 91 R-P
El diseño de la pulsera o manilla debe permitir que haya suficiente espacio para incluir toda la
R-P
información necesaria.90, 91
El cierre debe ser irreversible, solo extraíble e intercambiable al cortar y dañarla.90, 91 R-P
Debe ser de un material, suave, blando y deformable pero resistente, inerte y que no genere
R-P
reacción local ni heridas en la piel.90, 91

Aspiración nasofaríngea y sondaje gástrico-rectal en el

período neonatal

No se recomienda la aspiración sistemática orofaríngea ni nasofaríngea del RN.8 R -A

Los RN a los que no se ha realizado aspiración presentan una frecuencia cardíaca menor a los
3-6 minutos, un menor tiempo para obtener niveles de Sat O2 >92% y mejores resultados en el E - 1b
Apgar a los 5 minutos.96
No se recomienda realizar el paso sistemático de sonda nasogástrica ni rectal para descartar
R-P
atresias en el RN sano.
Se debe confirmar visualmente en las primeras horas la presencia de ano y vigilar la eliminación
R-P
de meconio durante la estancia en la maternidad.91
No se recomienda utilizar los termómetros de mercurio. El mercurio es un metal contaminante
R - D
peligroso para el medio ambiente y tóxico para el RN.97
Se recomienda el uso de termómetros digitales.97 R - D
La región del cuerpo que más se aproxima a la temperatura interna o central es la axilar, sitio
E - 4
indicado para medir la temperatura en el RN.97
La temperatura rectal quedaría restringida exclusivamente para casos de hipotermia moderada-
grave. Puede conllevar riesgos como la perforación de recto (No fuerce la inserción e introduzca
R - D
solo la ampolla) y la capacidad de propagar contaminantes que se encuentran en las heces.97
La temperatura timpánica no está indicada en el RN debido a la dificultad de lecturas por la
R - D
posición del conducto auditivo externo.97

Reanimación neonatal**** (veáse GPC de reanimación neonatal)

No se recomienda esperar a la valoración del APGAR para tomar decisiones en la reanimación

R-D
neonatal.98
No se recomienda considerar el color como un parámetro válido para tomar decisiones en la
R-B
reanimación inicial.98

Se recomienda seguir la secuencia de atención para el RN normal.98 (Véase anexo 5) E-1b

30
 Atención del trabajo de parto, parto y posparto inmediato

Se ha demostrado que la evaluación clínica del color de la piel es un indicador muy pobre
de la saturación de oxihemoglobina durante el período neonatal inmediato y que la falta de
cianosis es un mal indicador del estado de oxigenación de un RN no comprometido después E-1b
del nacimiento. Por lo tanto, el color no es un parámetro válido para tomar decisiones en la
reanimación inicial.99
Los estudios demuestran que el oxígeno en sangre en los RN sin problemas para la adaptación,
generalmente no alcanzan valores extrauterinos hasta aproximadamente 10 minutos después E-1b
del nacimiento.100, 101, 102, 103
La saturación de oxihemoglobina normalmente permanece en el rango de 70% a 80% varios
minutos después del nacimiento, lo que se manifiesta como cianosis durante ese tiempo.104 E-1b
(Véase tabla 1)
La cuidadosa administración de oxígeno durante la reanimación neonatal es importante,
debido a que la evidencia indica que la oxigenación tanto insuficiente como excesiva puede
E-1b
ser perjudicial para el RN y que los resultados adversos se dan después de incluso una breve
exposición al oxígeno en exceso durante y después de la reanimación.98
No se recomienda utilizar oxígeno de rutina en los RN nacidos a término y sin dificultad para
R -B
respirar.98-99
Se recomienda en el RN a término que necesite presión positiva en la vía aérea iniciar la
R -B
reanimación con aire ambiente (21% FiO2).99
Se recomienda en todo RN que requiere soporte con presión positiva en sala de partos, medir
la oximetría de pulso en la extremidad superior derecha (preductal) y regular la FiO2 (con R - B
mezclador de aire y oxígeno).99
Se recomienda que se utilice la oximetría cuando sea posible anticipar la reanimación, cuando
se administra presión positiva durante las primeras respiraciones, cuando la cianosis es R -B
persistente o cuando se administra oxígeno complementario.98
Se recomienda colocar el sensor en una ubicación preductal, para obtener un registro adecuado
R - C
de la oximetría.105 (Véase tabla 2)
Se recomienda tener un oxímetro de pulso en todas las salas de parto, y debe ser individualizado
R - D
para cada RN, si ingresa a observación, cuidados intermedios o intensivos.98
Se recomienda que, durante la reanimación, se disponga de una cuna radiante precalentada,
campos limpios precalentados para secar al RN y retirarlos inmediatamente después de R - B
usarlos.98
**** De requerir reanimación neonatal en el RN prematuro, dirigirse a la GPC del RN prematuro del MSP del
Ecuador.

Tabla 1. SpO2 esperables en un RN.104

(Saturación preductal)

(Normograma de Dawson)
1 minuto 60% a 65%
2 minutos 65% a 70%
3 minutos 70% a 75%
4 minutos 75% a 80%
5 minutos 80% a 85%
10 minutos 85% a 95%

31
Atención del trabajo de parto, parto y posparto inmediato

Tabla 2. Recomendación para obtener un registro adecuado en la

colocación del oxímetro de pulso105

1. Prenda el oxímetro de pulso sin conectar al sensor.

2. Coloque el sensor en la región hipotenar o en la muñeca de la mano derecha (saturación
SpO2 preductal).
3. Conecte el sensor al oxímetro de pulso.

Prevención oftálmica y hemorrágica

Profilaxis oftálmica
Se recomienda la realización de la profilaxis oftálmica en la atención rutinaria al RN.8 R – B
La profilaxis oftálmica reduce de forma drástica la incidencia de oftalmía gonocócica y
E- 2b
ceguera.106
Se recomienda colocar dosis única de pomada oftálmica de eritromicina al 0,5% o de
tetraciclina al 1% para la profilaxis oftálmica del RN. La solución de nitrato de plata puede E- 2b
producir conjuntivitis química transitoria en el RN, por lo que debe evitarse.106
El tiempo de administración de profilaxis oftálmica puede ampliarse hasta las cuatro horas tras
R-P
el nacimiento.
Profilaxis de la enfermedad hemorrágica con vitamina K
Se recomienda administrar la vitamina K en dosis única por vía IM (1 mg) ya que este es el
método de administración que presenta mejores resultados clínicos para prevenir el síndrome R -A
de hemorragia por déficit de vitamina K.8
Una inyección única de vitamina K previene la aparición de hemorragia por deficiencia de
E – 1b
vitamina K clásica.107, 108, 109
No existe una relación directa entre el cáncer infantil y la profilaxis con vitamina K IM.110, 111, 112 E – 2a

9.5 Alta hospitalaria

La evidencia actual es insuficiente para respaldar la política de alta hospitalaria posnatal (AHT)
R - C
temprana como práctica de rutina.113
La Academia Americana de Pediatría (AAP) define como AHT aquella que se produce antes de
R – D
las 48 horas después de un parto eutócico.114

Se han referido efectos beneficiosos en relación con el AHT: aumento de la incidencia y

duración de la lactancia materna, facilitación del establecimiento temprano del vínculo madre-
hijo, mayor implicación del padre y otros familiares en los cuidados del RN, influencia positiva E - 2b
sobre el entorno familiar, percepción materna de autoconfianza y menor depresión.115-119

32
 Atención del trabajo de parto, parto y posparto inmediato

En los servicios de salud que atienden partos se permitirá AHT antes de las 48 horas posteriores
a un parto eutócico, de acuerdo a las indicaciones del personal de salud,en las siguientes
condiciones:
a) Respecto a la madre:

1. Parto vaginal.
2. Capacidad de deambulación.
3. Alimentación oral tolerada.
4. Ausencia de fiebre o enfermedad.
5. No tener enfermedades asociadas al embarazo o agravadas por este.
6. Adecuada involución del útero y de la episiotomía si la hubiere.
7. Vivir en un centro urbano con fácil acceso a servicios de salud.

b) Respecto al RN:

1. Normalidad de signos vitales.

2. Exploración neonatal sistemática negativa.
R-P
3. Ausencia de enfermedad que requiera hospitalización.
4. Micción y emisión de meconio.
5. Lactancia materna adecuada.
6. Despistaje infeccioso negativo, si hubiese riesgo.
7. Extracción de muestra para hipotiroidismo congénito.
8. Se conoce HBsAg materno y el grupo sanguíneo ABO, Rh y Coombs directo del RN,
y demás indicaciones del pediatra.

10. Glosario de términos1

Acompañamiento: presencia de la persona elegida por la mujer durante todo el proceso

de parto y nacimiento desde el ingreso en servicio de atención (familiar, cónyuge, persona
de confianza).1

Amnioscopia: observación directa del color y cantidad del líquido amniótico por medio del
amnioscopio.1

Auscultación intermitente: auscultación de la frecuencia cardíaca fetal por cualquier medio:

estetoscopio, campana de Pinard o mediante Doppler, durante un minuto después de una
contracción, cada 15-30 minutos durante la fase activa de la primera etapa del parto y cada
5-15 minutos en la segunda etapa del parto.

Bebidas isotónicas: bebidas con gran capacidad de rehidratación. Incluyen en su

composición bajas dosis de sodio, normalmente en forma de cloruro de sodio o bicarbonato
sódico, azúcar o glucosa y, habitualmente, potasio y otros minerales.

33
Atención del trabajo de parto, parto y posparto inmediato

Anexo 2.
Algoritmo de la valoracion inicial en la admisión para el trabajo de parto

Admisión en el establecimiento de
salud
Pacientes con signos y síntomas
de trabajo de parto

no sí

¿Presenta fase activa

de trabajo de parto?

Factores de no sí Factores de
riesgo riesgo

SÍ NO

Valorar bienestar fetal y materno

Admisión hospitalaria Admisión Hospitalaria
Hospitalización TERCER NIVEL Vigilancia de bienestar
o envío tercer Admisión diferida y seguimiento
ambulatorio con indicaciones Vigilancia estrecha de materno fetal
nivel bienestar materno fetal (monitoreo
precisas (SIGNOS DE ALARMA)
Admisión hospitalaria: pacientes intermitente)
con signos y síntomas de trabajo
de parto (multíparas, vive lejos,
área rural, otros)

Fuente: Guía de Práctica Clínica. Vigilancia y Manejo del Trabajo de Parto. México: Secretaría de Salud; 2014.
Modificado: Autores

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Atención del
parto por cesárea

Guía de Práctica Clínica (GPC)

2015
Atención del parto por cesárea

9. Definiciones

Amniotomía: es la ruptura artificial o deliberada de las membranas corioamnióticas, realizada

digitalmente o a través de instrumentos denominados amniótomos.9

Bloqueo peridural: anestesia regional mediante inyección perineural o extraneural de

anestésico en proximidad del nervio cuya conductividad pretende suprimir.10

Cesárea: es la intervención quirúrgica que permite extraer un feto mediante laparotomía e

incisión de la pared uterina. Constituye un procedimiento obstétrico fundamental para reducir
daños al recién nacido y a la madre, siempre y cuando se realice bajo justificación médica.12

Cesárea programada: es una intervención programada que se realiza en gestantes con

patología materna o fetal que contraindique o desaconseje un parto por vía vaginal.11

Cesárea de urgencia: es una intervención cuya indicación surge como consecuencia de una
patología aguda grave de la madre o del feto, con riesgo vital materno-fetal o del pronóstico
neurológico fetal, lo que hace aconsejable la finalización del embarazo rápidamente.11

Distocia: parto difícil prolongado, doloroso, debido a factores fetales, maternos y alteraciones
de la dinámica uterina.12

Edad gestacional: es la temporalidad del desarrollo fetal, iniciando a partir del primer día del
último ciclo menstrual.12

Histerotomía: incisión que se realiza en la pared del útero.10

Inducción del trabajo de parto: es la iniciación del parto en forma artificial, requiere las
mismas técnicas y fármacos que cuando el parto se ha iniciado espontáneamente.10

Nacimiento por fórceps: instrumento quirúrgico que se utiliza para facilitar la salida de la
cabeza del bebé del canal de parto, debido a una emergencia obstétrica. Se lo utiliza a veces
en el último período del parto ante situaciones de sufrimiento fetal agudo o períodos expulsivos
muy prolongados, y solamente con la cabecita del bebé prácticamente en el periné.10

Nacimiento pretérmino: nacimiento después de las 22 y antes de las 37 semanas de

gestación. 12

Perinatal: período que abarca el antes, durante y después del nacimiento.12

12
 Atención del parto por cesárea

Placenta creta: una condición en donde la placenta se adhiere al músculo del útero sin
existir capa de separación decidual, haciendo difícil su remoción. 12

Presentación pélvica: cuando la cabeza fetal se encuentra en el fondo uterino y la pelvis del
producto se aboca al estrecho superior de la pelvis materna.12

Prueba de trabajo de parto después de una cesárea: procedimiento obstétrico a que se

somete una parturienta con relación cefalopélvica límite y mediante su vigilancia y conducción
sin riesgo materno, tiene por objeto conseguir la evolución del trabajo de parto, venciendo
obstáculos previstos y presumiblemente franqueables 13

Ruptura uterina: pérdida de la solución de continuidad del músculo uterino, la cual puede
ser parcial o total y constituye una catástrofe obstétrica.14

Trabajo de parto: contracciones uterinas suficientes en frecuencia, intensidad y duración,

que produce borramiento y dilatación del cérvix.12

Versión cefálica externa: procedimiento externo para rotar al feto de la presentación pélvica
a presentación cefálica. 12

Embarazo a término precoz: edad gestacional entre las 37 a 38 semanas y 6 días.15

Embarazo a término: edad gestacional entre las 39 y 40 semanas y 6 días.15

Embarazo a término tardío: edad gestacional entre 41 y 41 semanas y 6 días.15

Embarazo post-término: edad gestacional de 42 semanas o más 15

10. Evidencias y recomendaciones

La atención médica durante la cesárea debe estar centrada en el cuidado del binomio madre-
feto/recién nacido.

Apoyo e información a la embarazada y acompañantes

Evidencias / Recomendaciones Nivel / Grado
Se recomienda informar a la embarazada sobre los riesgos, beneficios y alternativas de
la cesárea en comparación con el parto vaginal, teniendo en cuenta sus circunstancias R-B
individuales, preocupaciones, prioridades y los planes para futuros embarazos.12,16

13
Atención del parto por cesárea

A las embarazadas se les debe dar información clara y entendible basada en evidencia
científica y prestarles apoyo para que puedan tomar decisiones informadas sobre el tipo de
parto. Las opiniones y preocupaciones de las mujeres deben ser reconocidas como parte R-C
integral del proceso de toma de decisiones.12,16,17
Se recomienda que el consentimiento informado para la realización de la cesárea sea solicitado
y firmado por la embarazada, después de proporcionarle información basada en la evidencia
científica, en una forma clara que respete su dignidad, privacidad, opinión y cultura.12 R-C
El consentimiento informado en el caso de embarazada adolescente debe ser firmado por su
P
representante legal.
Cuando la paciente esté en situación de emergencia o urgencia se priorizará la atención
de la urgencia y las conductas medicas de estabilización y manejo de cada caso de forma
P
individual, y se realizará el proceso de consentimiento informado con el representante legal o
con la paciente posterior a la estabilización de la urgencia o emergencia.
Se debe dar a las embarazadas y a sus acompañantes información acerca de la operación cesárea
en la cita de control prenatal del tercer trimestre, en la que se confirma el plan de parto*.12,15,17,18
Se debe incluir información relacionada con:
• Indicaciones para cesárea como: paciente padece VIH, tiene hasta 2 cesáreas previas,
situación transversa, distocia de la presentación pélvica, placenta previa total o parcial,
antecedente de cirugía uterina, cardiopatía clase III y IV, estado fetal inestable, hidrocefalia
fetal, malformaciones fetales que no permiten parto vaginal, embarazo gemelar, primer P
gemelo pélvico, herpes genital activo, tumor que obstruya el canal de parto, cerclaje vía
abdominal, desprendimiento prematuro de placenta normoinserta.
• Características del procedimiento
• Riesgos y beneficios asociados
• Implicaciones para futuros embarazos y natalidad, después de una o más cesáreas.
Cuando se decide realizar una cesárea, deben registrase en la Historia Clínica todos los
P
factores que influyeron en la decisión y cuál de éstos es el más importante.
* Ver GPC control prenatal

Malposición fetal (podálica, pelviana, transversa)

Recomendar cesárea a las embarazadas con una presentación podálica, pélvica
o situación transversa de feto único a término, ya que esto reduce la mortalidad y la R-A
morbilidad perinatal y neonatal. 12
A las mujeres que tienen un embarazo único en presentación podálica sin complicaciones
hasta la semana 37 de gestación se debe ofrecer la versión cefálica externa (realizada por
persona con experiencia – especialista)
• No realizar esta maniobra si: 12,17
• La mujer está en trabajo de parto
• La mujer tiene una cicatriz uterina o anormalidad R-A

• Existe compromiso fetal

• Se identifica ruptura de membranas
• Existe sangrado vaginal
• Existen otros problemas de salud (cardiopatía, etc)

14
 Atención del parto por cesárea

En el Ecuador la versión cefálica externa se puede realizar, entre las 35 a 37 semanas de

gestación, en centros de atención hospitalaria de II y III nivel de atención por el médico
P
gineco-obstetra de mayor experiencia, asegurando la disponibilidad de realizar una cesárea
inmediata de presentarse una complicación.

Embarazo múltiple
En los embarazos a término de gemelos sin complicaciones, en los que la presentación
del primer gemelo es cefálica, la morbimortalidad perinatal se incrementa para el segundo
R-C
gemelo. Sin embargo, es incierto el efecto de la cesárea planificada para mejorar el resultado
para el segundo gemelo; por lo tanto la cesárea no se debe recomendar.17
Se recomienda la cesárea en los embarazos gemelares donde el primer gemelo no está en
presentación cefálica, pese a que el efecto de cesárea para mejorar el resultado perinatal es R-D
incierto, como medida de prevención.17

El nacimiento prematuro y la cesárea

El parto pretérmino se asocia con una mayor morbilidad y mortalidad neonatal. Sin embargo,
la evidendia de la cesárea programada en la mejora de los resultados sigue siendo incierta. R-C
Y por lo tanto la cesárea no se debe ofrecer rutinariamente en estos casos. 17
En el Ecuador la cesárea en un parto pretémino estará indicada cuando el estimado de peso
P
fetal ecográfico sea menor de 1500 gr.

Placenta previa
Se recomienda la cesárea a las mujeres con una placenta que cubre parcial o totalmente el
R-D
orificio cervical interno (placenta previa total o parcial). 17,19
Se recomienda frente al diagnóstico de una placenta previa que la mujer sea evaluada y
manejada hasta el término del embarazo por especialista en Gineco-obstetricia quien P
informará a la paciente con oportunidad la vía y forma de parto.

Placenta creta (adherida)

Si la placenta baja se confirma en la semana 32 a 34 en mujeres que han tenido una cesárea
anterior, se debe realizar la ecografía Doppler color como la primera prueba diagnóstica para R-C
descartar placenta creta (adherida).17
Si el resultado de la ecografía Doppler color sugiere placenta Creta se debe:17
1. Solicitar ultrasonido de alta complejidad (nivel 3) y de ser el caso complementar con
resonancia magnética (RM) el diagnóstico de placenta creta y determinar el grado de
invasión. P
2. Explicar a la paciente el procedimiento de RM.
3. Informar a la mujer que la experiencia actual sugiere que la RM es segura, pero que faltan
pruebas a largo plazo de cualquier riesgo para el feto, sin embargo el riesgo beneficio es mayor.
Discutir las intervenciones disponibles con las embarazadas con sospecha de placenta creta,
incluida la posibilidad de transfusión sanguínea y cesárea planificada con la participación del P
especialista.17

15
Atención del parto por cesárea

Al realizar una cesárea a una mujer con sospecha de placenta creta, debe asegurarse de que:16
• La cesárea sea debidamente planificada.
• Estén presentes especialistas: ginecólogo-obstetra, anestesiólogo, urólogo en caso de
sospecha de placenta percreta con toma de tejido urinario y/o cirujano general si se
sospecha invasión a otro órgano. P

• Esté presente un pediatra experimentado

• Esté disponible una cama de cuidados intensivos
• Estén disponibles sangre y suficientes productos hemoderivados.
Al realizar una cesárea para las mujeres con sospecha de placenta creta el gineco-obstetra
especialista debe decidir qué otros profesionales de la salud deben estar presentes o ser P
consultados. 17
Todos los hospitales deben tener un protocolo de referencia o manejo acordado a nivel local
para la atención de pacientes con diagnóstico presuntivo de placenta Creta que indique los P
cuidados que deben ser proporcionados con oportunidad. 17

Predicción de cesárea para la desproporción céfalo-pélvica en trabajo de parto

No se recomienda realizar pelvimetría para predecir la “falta de progreso” en la labor de parto
R-A
y no debe ser utilizada en la toma de decisiones sobre el modo de nacimiento. 17
La talla materna y estimaciones del tamaño del feto (por ultrasonido o examen clínico) no
predicen con exactitud la desproporción céfalo pélvica y no debe utilizarse para predecir “falta R-B
de progreso” durante el parto. 17

Indicaciones de cesárea electiva en mujeres embarazadas con infecciones de

transmisión vertical
Se recomienda dar a las mujeres con VIH información sobre los riesgos y beneficios de las
opciones de tratamiento con antiretrovirales y la opción de parto, para que puedan tomar una R-D
decisión acertada. 17,20
De acuerdo a la normativa vigente en el Ecuador, se recomienda ofrecer cesárea a toda mujer
embarazada portadora del VIH para disminuir el riesgo de transmisión del virus de la madre P
al hijo en el momento del parto.
La cesárea en mujeres embarazadas portadoras de VIH, se debe realizar entre las semanas
R-D
37 y 38 de gestación.20
La transmisión de madre a hijo de la hepatitis B se puede reducir si el recién nacido recibe
inmunoglobulina hiperinmune y vacunación contra hepatitis B. En estas situaciones a las
embarazadas con hepatitis B no se les debe recomendar una cesárea planificada porque no R-B
hay evidencia suficente de que esto reduce la transmisión vertical del virus de la hepatitis
B de la madre al hijo. 17
No se recomienda la cesárea electiva a las mujeres que están infectadas con hepatitis C
R-C
porque ésta no reduce la transmisión del virus de la madre al hijo. 17
En el caso de que la embarazada con hepatitis C sea portadora de VIH, se recomienda
R-C
realizar cesárea electiva, ya que reduce la transmisión del VIH de madre a hijo. 17

16
 Atención del parto por cesárea

Se recomienda cesárea electiva a las embarazadas con infección primaria genital del virus
del herpes simple (HSV) que ocurre en el tercer trimestre del embarazo, ya que de esta
manera disminuye el riesgo de infección de HSV neonatal. 17 R-C
En el caso de una embarazada que se encuentra en el tercer trimestre del embarazo o en
trabajo de parto o postparto y su estado VIH es desconocido, se usará la prueba ELISA; si
no está disponible, se recomienda el uso de una prueba rápida de tercera generación. Si se P
obtuviera un resultado positivo, debe iniciarse inmediatamente el protocolo de prevención de
la transmisión materna infantil.

Solicitud materna para cesárea

Si una mujer solicita una cesárea cuando no hay ninguna otra indicación médica para la
misma, se recomienda discutir los riesgos y beneficios globales de la cesárea en comparación
con el parto y registrar que esta discusión ha tenido lugar. Si es necesario incluya una R-D
discusión con otros miembros del equipo obstétrico y sus familiares o acompañantes, para
explorar las razones de la solicitud y garantizar que la mujer tiene la información precisa. 16,17
Cuando una mujer solicita una cesárea porque tiene ansiedad por el parto, se recomienda
ofrecer la asistencia de un profesional de la salud mental con experiencia en apoyo perinatal
para ayudarla a controlar su ansiedad durante el embarazo y el parto y/o informar a la mujer P
sobre grupos de apoyo locales cuyas temáticas sean afines al embarazo parto, postparto y
lactancia, cuya decisión final será precautelando la salud del binomio madre e hijo. 16,17

Factores que reducen la probabilidad de cesárea

Las mujeres deben ser informadas de que el apoyo continuo de los profesionales de salud,
R-A
de la familia o acompañante, durante el trabajo de parto reduce la probabilidad de cesárea.17
En el Ecuador la desición del acompañante elegido en el trabajo de parto, parto, o cesárea
P
será definido por la mujer embarazada.
A las mujeres con un embarazo sin complicaciones se les debe ofrecer
inducción del trabajo de parto después de las 41 semanas porque esto reduce el riesgo de la R-A
mortalidad perinatal y la probabilidad de cesárea.17
Un partograma con una línea de acción de 4 horas debe ser usado para monitorear el progreso
del trabajo de parto de las mujeres en un embarazo a término único sin complicaciones, ya R-A
que reduce la probabilidad de cesárea.17

Factores que no influyen en la probabilidad de realizar una cesárea

Se debe informar a las embarazadas sobre las intervenciones de cuidado intraparto que no
se relacionan con el incremento o reducción de la indicación de realizar una cesárea, aunque
pueden ser beneficiosas para disminuir la duración y/o el dolor durante el trabajo de parto:17,18
• Caminar durante el trabajo de parto
R-A
• Posición no supina durante la segunda etapa del trabajo de parto
• Inmersión en agua durante el trabajo de parto
• Analgesia epidural en el parto.

17
Atención del parto por cesárea

Se recomienda informar a las mujeres que el uso de terapias complemetarias durante

el trabajo de parto como: acupuntura, aromaterapia, hipnosis, productos herbarios,
suplementos nutricionales, medicamentos homeopáticos, moxibustión; no han sido evaluados
adecuadamente y se necesita más investigación antes de poder recomendar este tipo de R-D
intervenciones, más al parecer, su uso no influye en el incremento de la indicación de
realización de una cesárea y en algunas mujeres mejora la percepción de satisfacción,
seguridad y control durante su labor de parto. 17

Falta de progreso en la labor de parto

Para mejorar la “falta de progreso del trabajo de parto” no se recomienda realizar amniotomía
temprana ni el manejo activo del trabajo de parto ya que se ha demostrado que no influye en R-A
el mismo, ni en el incremento o disminucion de la indicación de realizar una cesárea.17

Ingesta de bebidas y alimentos durante el parto

Las mujeres deben ser informadas de que una dieta baja en residuos durante el trabajo de
parto (tostadas, galletas saladas, queso bajo en grasa) se traduce en mayor volumen gástrico, R-A
pero el riesgo de aspiración si la anestesia es requerida, es incierto. 17, 21
Las mujeres deben ser informadas de que pueden tomar bebidas isotónicas durante el trabajo
R-A
de parto que evitan la cetosis sin un aumento concomitante del volumen gástrico.17

Edad gestacional para realizar una cesárea programada

Se recomienda realizar la cesárea programada en los casos clíncamente justificados, sobre
las 39 semanas ya que el riesgo de morbilidad respiratoria es mayor en los recién nacidos por
R-B
cesárea que en los que nacen por parto vaginal, y este riesgo disminuye significativamente
después de las 39 semanas. 12,17

Clasificación de urgencia/emergencia para realizar una cesárea

La cesárea urgente es la que se practica para resolver o prevenir una complicación materna
R-C
o fetal en etapa crítica, y se clasifica en categorías de acuerdo a la tabla 1. 17,21

Tabla 1. Clasificación de urgencia para realizar una cesárea

• Categoría 1: amenaza o peligro inmediato para la vida de la mujer o del feto
• Categoría 2: compromiso materno o fetal que no comprenda riesgo inmediato para la vida
• Categoría 3: cuando no exista ningún compromiso materno o fetal, pero se requiera un parto prematuro,
por indicaciones clínicamente justificadas
Adaptado de: Caesarean Section, 201117

Decisión del intervalo de tiempo para cesárea no planificada

Depende de la categoría, si la categoría es 1 la cesárea debe realizarse de forma inmediata
R-D
después de tomada la decisión.17
Si la categoría es 2, la cesárea en la mayoría de las situaciones debe realizarse dentro de los
R-D
30 a 75 minutos de tomada la decisión.17

18
 Atención del parto por cesárea

Tener en cuenta la condición de la mujer y el bebé por nacer al tomar decisiones acerca del
mecanismo del alumbramiento. Recuerde que el alumbramiento rápido puede ser perjudicial R-D
en ciertas circunstancias.17

Exámenes preoperatorios y preparación para la cesárea

Se recomienda realizar a las embarazadas una evaluación de la hemoglobina antes de la
cesárea para identificar aquellas que tienen anemia. Aunque la pérdida de sangre de más de
R-C
1.000 mL es poco frecuente después de la cesárea (ocurre en 4-8 % de las Cesáreas) es una
complicación potencialmente grave. 16
Las embarazadas que han tenido una cesárea anterior por hemorragia preparto,
(desprendimiento, ruptura uterina y placenta previa) tienen mayor riesgo de pérdida de
R-C
sangre de más de 1.000 mL y debe realizarse la cesárea en un establecimiento de salud que
disponga de servicios de medicina transfusional.16
Las embarazadas que son saludables y que han tenido un embarazo sin complicaciones no
deberían realizarse rutinariamente las siguientes pruebas antes de la cesárea:
• Grupo sanguíneo y guardar el suero
• Pruebas cruzadas de sangre
R-C
• Pruebas de coagulación
• Ecografía preoperatoria para la localización de la placenta, porque esto no mejora los
resultados de morbilidad de la cesárea (por ejemplo, la pérdida de sangre de más de
1.000 mL, lesión del recién nacido, y lesiones al cordón o a estructuras adyacentes).
Las mujeres a las que se les realizará una cesárea con anestesia regional requieren una
sonda vesical para evitar el exceso de distensión de la vejiga porque el bloqueo anestésico R-D
interfiere con la función normal de la vejiga.

Anestesia para cesárea

Las embarazadas que van a ser sometidas a una cesárea deben ser informadas acerca de los
R-D
diferentes tipos de analgesia post- cesárea.15,19
Se recomienda ofrecer anestesia regional porque es más segura y produce menos morbilidad
materna y neonatal que la anestesia general. Esto incluye a mujeres que tienen un diagnóstico R-A
de placenta previa. 16,19
A éstas mujeres se les debe ofrecer efedrina intravenosa o fenilefrina*, y el volumen de
precarga con cristaloides o coloides para reducir el riesgo de hipotensión que ocurre durante
la cesárea. 16,19 R-A
*
fenilefrina: opción terapéutica, no consta en el CNMB.
Cada centro obstétrico debería tener un coche de vía aérea con fibrobroncoscopio para la
R-D
intubación fallida durante anestesia obstétrica.16
Para reducir el riesgo de neumonitis por aspiración se recomienda ofrecer antiácidos y
medicamentos como los antagonistas del receptor H2 (ranitidina) o los inhibidores de la
R-B
bomba de protones (omeprazol) para reducir los volúmenes gástricos y la acidez antes
de la cesárea.16,19
Se recomienda ofrecer antieméticos (metoclopramida u ondansetrón) para reducir las
R-A
náuseas y los vómitos durante la cesárea. 15,19
La anestesia general para la cesárea no planificada debe incluir preoxigenación, la presión
R-D
sobre el cricoides e inducción de secuencia rápida para reducir el riesgo de aspiración. 24

19
Atención del parto por cesárea

Se recomienda utilizar efedrina intravenosa cloruro de sodio o lactato de ringer para reducir el
R-A
riesgo de hipotensión que ocurre durante la cesárea. 15,19
La mesa de operaciones para la cesárea debe tener una inclinación lateral (derecha o
R-A
izquierda) de 15 º, ya que esto reduce la hipotensión materna. 15,19

Técnicas quirúrgicas para cesárea

Los profesionales de la salud que realicen o ayuden a la cesárea deben usar doble
guante en mujeres que han dado positivo para el VIH, para reducir el riesgo de infección R-A
por el VIH durante la cirugía. 16
Deben seguirse las recomendaciones generales para la práctica quirúrgica segura en la
R-C
cesárea, para reducir el riesgo de infección por VIH del personal médico. 24
La cesárea debe llevarse a cabo utilizando una incisión abdominal transversa porque esto se
asocia con menos dolor postoperatorio y un mejor efecto cosmético en comparación con una R-B
incisión en la línea media. 16
La incisión transversal de elección debe ser la incisión de Joel Cohen (una incisión en la piel
directamente 3 cm por encima de la sínfisis del pubis; capas de tejido posteriores se abren sin
R-A
rodeos y, si es necesario, ampliar con tijeras y no con bisturi, ya que se asocia con tiempos
más cortos de cirugía y reduce la morbilidad febril postoperatoria. 16
El uso de dos bisturís quirúrgicos separados para incidir en la piel y tejidos más profundos de
R-B
la cesárea no se recomienda porque no disminuye la infección de la herida. 16
Cuando hay un segmento uterino inferior bien formado, se debe realizar la incisión uterina
en este sitio ya que reduce la pérdida de sangre, la incidencia de hemorragia postparto y la R-A
necesidad de transfusión sanguínea. 16
A las mujeres que van a tener una cesárea se les debe informar que el riesgo de laceraciones
R-C
fetales es de aproximadamente 2 %. 16
La extracción del recién nacido debe realizarse de manera lenta, los forceps sólo deben
utilizarse en cesárea si hay dificultad de sacar la cabeza del bebé. El efecto sobre la morbilidad R-C
neonatal del uso rutinario de fórceps en cesárea sigue siendo incierto. 16
Se recomienda realizar clampeo oportuno de cordón umbilical (cuando el cordón haya dejado
R-A
de latir) si las condiciones de la madre y el recién nacido lo premiten.
Se recomienda administrar oxitocina 5 UI por vía intravenosa lenta en la cesárea para
R-C
fomentar la contracción del útero y disminuir la pérdida de sangre. 16
En la cesárea se recomienda retirar la placenta usando tracción controlada del cordón y no la
R-A
extracción manual ya que esto reduce el riesgo de endometritis.16
Se recomienda la reparación intraperitoneal del útero en la cesárea. La exteriorización del útero
R-A
no se recomienda, ya que se asocia con más dolor y no mejora la hemorragia y la infección. 16
La incisión del útero debe ser suturado en dos capas; la eficacia y seguridad del cierre de una
R-B
sola capa de la incisión del útero es incierta y genera menos dehiscencia16
Ni el peritoneo visceral ni el parietal se debe suturar en la cesárea porque esto reduce el tiempo
R-A
quirúrgico y la necesidad de analgesia postoperatoria, y mejora la satisfacción materna. 16
En las circunstancias excepcionales que se utiliza una incisión abdominal en la línea media,
se debe realizar el cierre con suturas continuas lentamente absorbibles para reducir el número R-B
de hernias incisionales y menos dehiscencia.16
El cierre de rutina del tejido celular subcutáneo no debe ser utilizado, a menos que la mujer tenga
R-A
más de 2 cm de grasa subcutánea, porque no reduce la incidencia de infección de la herida. 16

20
 Atención del parto por cesárea

No se recomiendan los drenajes superficiales de la herida en la cesárea porque no disminuye

R-A
la incidencia de infección de la herida o hematoma. 16
Se recomienda medir el pH de la arteria umbilical después de toda cesárea por sospecha de
R-B
compromiso fetal, para permitir la revisión de bienestar fetal y guiar el cuidado continuo del bebé. 16
Se recomienda ofrecer a las mujeres antibióticos profilácticos en la cesárea antes de la
incisión cutánea. Hágales saber que esto reduce el riesgo de infección materna más que
R-D
los antibióticos profilácticos administrados después de la incisión de la piel, y que no se ha
demostrado ningún efecto en el recién nacido.16
Se recomienda ofrecer a las mujeres antibióticos profilácticos en cesárea para reducir el riesgo
de infecciones postoperatorias. Elija antibióticos eficaces contra endometritis, infecciones de
R-A
tracto urinario y las infecciones de la herida, que se producen en alrededor del 8 % de las
mujeres que han tenido una cesárea. 16
Se recomienda ofrecer la tromboprofilaxis ya que las embarazadas tienen un mayor riesgo de
tromboembolismo venoso. La elección del método de profilaxis (por ejemplo, medias graduadas,
R-D
hidratación, movilización temprana, heparina de bajo peso molecular) debe tomarse de acuerdo
al riesgo de enfermedad tromboembólica y siguiendo las directrices existentes. 16
Las preferencias de las madres en el nacimiento, como la aclimatación del quirófano (con
el fin de poder realizar el contacto piel con piel inmediato mientras la madre es suturada), el
acompañamiento continuo por personas de su confianza, escuchar la música de su elección
en la sala de parto y/o de operaciones, el atenuar las luces del quirófano una vez que se ha
realizado la incisión en el útero y el bebé esta por salir, utilizar la técnica de extracción lenta P
del bebé, bajar la pantalla para ver el nacimiento del bebé, el silencio por parte del personal
de salud, para que la voz de la madre sea la primera que el bebé escuche, el corte tardío del
cordón umbilical (cuando este haya dejado de latir), la no separación rutinaria del bebé, el
alojamiento conjunto inmediato debe ser adoptado. 16
Todo establecimiento de salud en donde se realicen cesáreas debe cumplir con los estándares
de calidad tanto en equipamiento, infraestructura, talento humano y normativa, de acuerdo a P
las normas vigentes.
Todo establecimiento de salud que realice cesáreas debe garantizar la provisión oportuna de
P
componentes sanguíneos en caso de requerirlo. 16

Atención del recién nacido

Un médico debidamente capacitado en la reanimación del recién nacido debe estar presente
en todas las cesárea, pero si hay evidencia de compromiso fetal debe estar presentes dos R-C
especialistas con experiencia en reanimación cardio-pulmonar neonatal. 16
Los recién nacidos por cesárea son más propensos a tener una temperatura corporal más
baja y los cuidados térmicos deben estar de acuerdo con las buenas prácticas de atención R-D
térmica del recién nacido, incluyendo el método canguro. 16
Se recomienda fomentar y facilitar el contacto temprano piel con piel entre la mujer y su
bebé, ya que mejora la percepción materna del niño, las habilidades maternas, la lactancia R-A
y brinda confort al bebé. 16
Se recomienda ofrecer apoyo adicional para comenzar la lactancia materna tan pronto como
sea posible después del nacimiento de su bebé. Esto se debe a que las mujeres que han
tenido una cesárea tienen menos probabilidades de comenzar la lactancia materna en las R-A
primeras horas después del nacimiento, pero, cuando se establece la lactancia materna, son
más propensos a continuar con la misma tal como las mujeres que tienen un parto vaginal. 16

21
Atención del parto por cesárea

Admisión en el Servicio de Cuidados Intensivos

Los profesionales de la salud que atienden a las mujeres después de la cesárea deben ser
conscientes de que, aunque es raro que las mujeres necesiten cuidados intensivos después R-B
del parto, esto ocurre con más frecuencia después de una cesárea (9 por 1000). 16
Se recomienda alertar al servicio de Cuidados Intensivos de posibles complicaciones. P

El control de rutina después de la cesárea

Después de la cesárea, las mujeres deben ser observadas por un profesional de la salud
debidamente capacitado hasta que haya recuperado el control de la vía respiratoria, la
estabilidad cardiorespiratoria y las mujeres sean capaces de comunicarse. 16 R-D
Se recomienda que después del parto o cesárea, el personal de salud, brinde asesoría a la
P
mujer en cuidados sobre su salud y la del RN.
Se recomienda que el personal brinde información sobre los distintos métodos de planificación
P
familiar que se encuentran disponibles.
Después de la recuperación de la anestesia, debe controlarse la frecuencia respiratoria,
frecuencia cardíaca, la presión arterial, el dolor y la sedación, y el sangrado, cada media
hora durante 2 horas y cada hora a partir de entonces siempre que los signos sean estables R-D
o satisfactorios. Si los datos no son estables, observar con más frecuencia y recomendar la
revisión médica especializada. 16
Para las mujeres que han recibido opioides intratecales, debe realizarse mínimo un
seguimiento cada hora de: la frecuencia respiratoria, la sedación y el dolor de por lo menos 12
horas para morfina y 24 horas para diamorfina*. 16,25 R-D

*diamorfina: opción terapéutica, no consta en el CNMB.

Para las mujeres que han recibido opioides epidurales o analgesia controladas con opioides,
debe realizarse un seguimiento por hora de las puntuaciones de la frecuencia respiratoria,
R-D
la sedación y dolor a lo largo del tratamiento y durante al menos 2 horas después de la
interrupción del tratamiento. 16,19

El manejo del dolor después de la cesárea

Mientras no haya contraindicación, se pueden administrar antiinflamatorios no esteroideos post-
R-A
cesárea como un complemento a otros analgésicos, ya que reduce la necesidad de opioides. 16
A las mujeres se les debe ofrecer la morfina para la analgesia intra y postoperatoria, ya que
R-A
reduce la necesidad de analgesia suplementaria después de una cesárea. 16,19

Comer temprano y beber después de la cesárea

Las mujeres que se recuperan adecuadamente después de una cesárea y que no tienen
R-A
complicaciones pueden comer y beber cuando sienten hambre o sed. 16

Retiro de la sonda urinaria después de cesárea

La eliminación de la sonda vesical debe realizarse una vez que la mujer se movilice después
R-D
de una anestesia regional y no antes de 12 horas después de la última dosis ‘top up’ epidural. 16

22
 Atención del parto por cesárea

Fisioterapia respiratoria después de la cesárea

No se recomienda realizar fisioterapia a las mujeres después de una cesárea con anestesia
R-A
general, ya que no mejora los resultados respiratorios tales como tos, flema. 16

Duración de la estancia hospitalaria y los reingresos al hospital

Es probable que la estancia hospitalaria sea por más tiempo después de una cesárea
(un promedio de 3 a 4 días) que después de un parto vaginal (promedio de 1-2 días). Sin
embargo, las mujeres que se están recuperando adecuadamente, estén sin fiebre y no
R-A
presenten complicaciones después de una cesárea se les debe ofrecer el alta temprana
y el seguimiento en el hogar, ya que no está asociado con más reingresos al hospital del
neonato o de la madre.12,16,17

Recuperación luego de la cesárea

Además de la atención postnatal en general, las mujeres que han tenido una cesárea deben
contar con: 16
• Atención específica relacionada con la recuperación después de la cesárea como:
deambulación temprana, cuidado de herida, entre otras. R-C
• Atención en manejo de otras complicaciones del embarazo o el parto (preeclampsia y
otras), que pudieron ser causa de la indicación de la cesárea.
• Asesoría en planificación familiar
Las mujeres que tienen una cesárea deben recibir analgesia regular para el dolor
postoperatorio, utilizando: 16,19
• Para el dolor severo, paracetamol, codeína ó ibuprofeno R-D
• Para dolor moderado, paracetamol, codeína.
• Para el dolor leve, el paracetamol.
El cuidado de la herida debe incluir: 16
• Retirar el apósito 24 horas después de la cesárea.
• Monitoreo específico para la fiebre.
• Evaluar la herida para detectar señales de infección (por ejemplo, aumento del dolor,
R-D
enrojecimiento o secreciones), separación o dehiscencia.
• Sugerir usar ropa holgada y cómoda y ropa interior de algodón.
• Limpiar suavemente y secar la herida diariamente.
• Si es necesario, la planificación del retiro de las suturas o clips.
En las mujeres que han tenido una cesárea y que tienen síntomas urinarios se debe considerar
el posible diagnóstico de: 16
• Infección del tracto urinario
R-D
• Incontinencia urinaria de esfuerzo (ocurre en alrededor del 4 % de las mujeres después
de la cesárea)
• Lesión en el tracto urinario (ocurre en alrededor del 1 por 1000).

23
Atención del parto por cesárea

Los profesionales de la salud que atienden a las mujeres que han tenido una cesárea y que
tienen sangrado vaginal abundante y/o irregular debe considerar que es más probable que R-D
sea debido a la endometritis que restos ovulares. 16
Las mujeres que han tenido una cesárea tienen un mayor riesgo de enfermedad tromboembólica
(tanto la trombosis venosa profunda y embolia pulmonar), por lo que los profesionales sanitarios
R-D
tienen que poner especial atención a las mujeres que tienen síntomas respiratorios (tales como
tos o falta de aire) o síntomas en las piernas (como pantorrilla hinchada dolorosa). 16
Las mujeres que han tenido una cesárea deben reanudar sus actividades como la conducción
de un vehículo, el traslado de objetos pesados, ejercicio formal y relaciones sexuales una vez R-D
que se han recuperado totalmente de la cesárea lo cual será determinado por el médico. 16
En el cuidado post-cesárea, se recomienda que el profesional de salud brinde asesoramiento
P
en los distintos métodos anticonceptivos.

El embarazo y el parto después de la cesárea

Al asesorar sobre el modo de nacimiento a una embarazada con cesárea previa se debe
considerar: 12,16,22
• Preferencias y prioridades maternas
R-D
• Los riesgos y beneficios de la repetición de la cesárea.
• Los riesgos y beneficios del parto vaginal planificado después de la cesárea, incluyendo
el riesgo de cesárea no planificada.
Informar a las mujeres que han tenido hasta cuatro cesáreas que el riesgo de fiebre, lesiones en
la vejiga y heridas quirúrgicas no varía con la vía de parto planificada (cesárea o parto normal) R-D
y que el riesgo de ruptura uterina, aunque más alta (0,3%), es raro si se da un parto vaginal. 16
Ofrecer a las mujeres que planean un parto vaginal después de una cesárea anterior: 16,22
• Monitoreo fetal electrónico durante el parto
R-D
• Atención durante el parto en un establecimiento de salud en donde haya acceso inmediato
a la cesárea y al servicio de medicina transfusional.
Durante la inducción del trabajo de parto, las mujeres que han tenido una cesárea anterior
deben ser vigiladas de cerca, con acceso al monitoreo fetal electrónico y con posibilidad de R-D
realizar una cesárea de urgencia ante el riesgo de rotura uterina. 16,22
Existen evidencias de que las mujeres embarazadas con dos cesáreas anteriores y parto
vaginal anterior, tienen una mayor probabilidad de lograr un parto vaginal que las mujeres que E-IIb
han tenido una cesárea anterior pero ningún parto vaginal anterior.16
Se recomienda que mientras las mujeres están en el hospital después de tener una cesárea, se
les debe dar la oportunidad de discutir con los profesionales de salud las razones de la cesárea
R-D
y proporcionar tanta información verbal e impresa sobre las opciones de nacimiento para futuros
embarazos. Si la mujer prefiere, puede proporcionar esta información en una fecha posterior. 15

24
Atención del parto por cesárea

II a Evidencia de por lo menos un estudio controlado sin aleatoriedad

II b Al menos otro tipo de estudio cuasi experimental o estudios de cohorte
Evidencia de un estudio descriptivo no experimental, tal como estudios
III comparativos, estudios de correlación, casos y controles y revisiones clínicas
Evidencia de comité de expertos, reportes opiniones o experiencia clínica de autoridades en la
IV
materia o ambas
Fuerza de la recomendación
A Directamente basada en evidencia categoría I
B Directamente basada en evidencia categoría II o recomendaciones extrapoladas de evidencia I
Directamente basada en evidencia categoría III o en recomendaciones
C
extrapoladas de evidencias categorías I o II
Directamente basadas en evidencia categoría 4 o de recomendaciones
D
extrapoladas de evidencias categorías II y III

Modificado de: Shekelle P, Wolf S, Eccles M, Grimshaw J. Clinical guidelines. Developing

guidelines. BMJ 1999; 3:18:593-59

Anexo2. Medicamentos avalados en la GPC23

Oxitocina
ATC H01BB02
Indicación avalada en Prevención de hemorragia uterina postparto prevención de la hemorragia postaborto.
esta guía Tratamiento de la hemorragia postparto. Inducción de la labor de parto.
Forma farmacéutica y
Líquido parenteral 10 UI/mL
concentración
Inducción de labor de parto (ajustar dosis de acuerdo a la respuesta:
contracciones, dilatación.):
• Dosis usual 1 – 2 mUI/min en infusión intravenosa. UI/min en infusión intravenosa.
• Dosis máxima: 20 mU/min intravenosa. Incrementar en 1 – 2 mU/min intravenosa,
cada 15 a 30 minutos, hasta obtener un patrón de contracciones estables.
• Disminuir la infusión: Una vez que se han conseguido contracciones frecuentes y
que la labor de parto avanza a 5-6 cm de dilatación.
Dosis Sangrado posparto o post aborto incompleto
• Dosis usual: 10 UI/ intramuscular por una vez, después del alumbramiento dentro
del primer minuto
• Tratamiento DE HPP: 10 – 40 UI/ en 500 mL de solución dextrosada.
• En aborto incompleto: administrar después de realizar la revisión manual.
Dosis para la prevención de hemorragia uterina:
• Administrar 10 UI/intramuscular a la salida de la cabeza fetal.

28
 Atención del parto por cesárea

• Antecedentes de cesárea.
• Polihidramnios.
• Multiparidad.
• Antecedentes de sepsis uterina o parto traumático anterior.
• Preeclampsia severa y enfermedades cardiovasculares severas.
Precauciones • Insuficiencia renal, aumenta riesgo de sobrecarga hídrica.
• Utilizar como inductor de labor de parto solamente después de una adecuada
evaluación del riesgo/beneficio.
• Se requiere vigilar ingesta y excreta de líquidos cuando se emplean dosis altas o
por tiempo prolongado.
• Riesgo de desarrollar coagulación intravascular diseminada, preeclampsia o
enfermedad cardiaca grave
Contraindicaciones Ninguna.
Para ambas indicaciones.
Frecuentes: náusea, vómito, hipertonía uterina (madre), trauma fetal,
hiperbilirrubinemia en los neonatos.
Poco frecuente: arritmias (madre y feto), bradicardia fetal, episodios hipertensivos
Efectos adversos (madre), anafilaxia (madre), afibrinogenenia, hemorragia posparto (madre),
embolismo de líquido amniótico (madre), laceraciones cervicales o vaginales (madre),
convulsiones en el neonato, hemorragia de retina (neonato), sufrimiento fetal agudo.
Raros: tetania uterina. Ruptura uterina. Abruptio placentae. Intoxicación hídrica. Daño
cerebral, hemorragia subaracnoidea (madre)
Uso en la lactancia Seguro continuar lactancia, a altas dosis potencialmente peligroso

Ibuprofeno
ATC M01AE01
Indicación avalada en
De dolor leve a moderado.
esta guía
Forma farmacéutica y
Sólido oral 400 mg
concentración
Utilizar la dosis efectiva más baja posible.
• Si bien es útil la administración oral con alimentos, las lesiones gastrointestinales
de los AINEs son independientes de la vía de administración. Dependen
directamente de su mecanismo de acción.
• Discontinuar si se detecta alteraciones en pruebas funcionales renales o
Dosis hepáticas.
Adultos
Dosis inicial: 300 mg - 400 mg / 3 - 4 veces al día si es necesario se incrementa a
un máximo de 2.4 g al día.
Dosis de mantenimiento: 0.6 g - 1.2 g al dia.

29
Atención del parto por cesárea

De 12 - 18 años
Dosis inicial: 300 mg - 400 mg 3 - 4 veces al día; aumentar si es necesario hasta
máximo 600 mg / dividido en 4 tomas al día.
Dosis de mantenimiento: 200 mg a 400 mg /3 veces al día puede ser suficiente.
Dosis
Dismenorrea
Adultos:
Dosis usual: 400 mg vía oral cada 4-6 h.
Dosis máxima: 2400 mg/día.
• En los pacientes que requieran antinflamatorios, su uso no debe exceder más de
10 días (excepto en prescripción de especialista de cuarto nivel de formación).
• Todos los AINE se relacionan con un pequeño aumento del riesgo de episodios
trombóticos.
• Utilizar la dosis eficaz más baja y por el menor tiempo posible, en caso de
necesitar tratamiento a largo plazo este debe ser revisado periódicamente por
el especialista.
• No usar concomitantemente con otros AINE o anticoagulantes.
• Lactancia y niños (no se ha establecido seguridad).
• Pacientes con diabetes e hipertensión.
• Los AINE incrementan el riesgo de eventos cardiovasculares graves, infarto del
miocardio y accidentes cerebro vasculares (ACV) que puede ser fatales.
• Este riesgo aumenta con la duración de su uso.
Precauciones • Pacientes con enfermedad cardio vascular pre-existente o con factores de riesgo
no deberán utilizarlos como analgésicos o antes de intervenciones quirúrgicas
vasculares.
• Los AINEs aumentan el riesgo de efectos adversos graves: cardiovasculares,
renales y gastrointestinales.
• Los efectos adversos gastrointestinales pueden ocurrir en cualquier momento
durante su uso y sin síntomas previos de alarma.
• Hipertensión, retención de fluidos, tabaquismo, lupus eritematoso sistémico.
• Enfermedad de Crohn, diverticulitis, colitis ulcerativa, puede empeorar su
condición.
• Alcoholismo y tabaquismo, aumentan riesgo de lesiones gástricas.
• Enfermedades psiquiátricas, Epilepsia, enfermedad de Parkinson.
• Durante la conducción de vehículos puede producir vértigo u otros síntomas.
• Trastornos del SNC, incluyendo alteraciones visuales.
Hipersensibilidad al medicamento otros AINE o sus componentes, reacciones
anafilácticas, enfermedad hepática grave e insuficiencia renal, ulceración
gastrointestinal recurrente o hemorragia digestiva, 3er trimestre de embarazo,
Contraindicaciones discrasias sanguíneas, hipovolemia y deshidratación, evento cerebrovascular
(incluyendo sospecha), antecedentes de asma, porfiria, todos los aines estan
contraindicados en insuficiencia cardiaca severa, está contraindicado en enfermedad
isquémica cardíaca, los pacientes hipertensos no deben usar antiinflamatorios.

30
 Atención del parto por cesárea

Efectos adversos
Frecuentes: distención abdominal, flatulencia, dolor abdominal, dispepsia, náusea,
anorexia, úlcera péptica, hemorragia gastro intestinal, prurito, rash, tinitus, edema
periférico, retención de fluidos, insuficiencia renal aguda, cefalea, somnolencia,
mareo, vértigo, obnubilación, confusión mental, hipercoagulabilidad, exantemas,
equimosis, incremento de trasaminasas, depósitos corneales.
Efectos adversos Poco frecuentes: hepatitis, colestasis, agranulocitosis, anemia aplástica, púrpura,
anemia hemolítica, leucopenia, hiper reactividad bronquial, incremento de urea
nitrogenada, nefrotoxicidad, incremento de la azoados, hipertensión, ICC.
Raros: lesión tisular en el lugar de inyección, reacciones anafilácticas, dermatitis
exfoliativa, síndrome de Stevens Johnson, necrólisis tóxica epidérmica, hepatitis
(ocasionalmente letal), ictericia, depresión profunda, psicosis, alucinaciones,
neutropenia, trombocitopenia, inducción o exacerbación de la colitis o enfermedad
Uso en la lactancia Muy seguro, continuar con lactancia materna

Paracetamol
ATC N02BE01
Indicación avalada en esta guía Fiebre, dolor leve a moderado.
Forma farmacéutica y Sólido oral 500 mg
concentración Líquido parenteral 10 mg/mL
Dosificación:
Disminuir dosis y prolongar intervalos en insuficiencia renal o hepática.
Dolor leve a moderado o fiebre.
Vía Oral Adultos:
• Dosis usual: 500 – 1000 mg vía oral cada 4 – 6 horas.
• Dosis máxima: 4000 mg vía oral en 24 horas.
Vía Parenteral Adultos:
Administrar lentamente, en al menos 15 minutos.
Dosis
<50 kg:
• Dosis usual: 12.5 mg/kg. Intravenosa c/4horas.
• Alternativa: 15 mg/kg. Intravenosa c/6horas.
• Dosis máxima: 750 mg/dosis o 3.75 g/día.
kg:
• Dosis usual: 650 mg IV c/4 horas.
• Alternativa: 1000 mg IV c/6 horas.
• Dosis máxima: 4 g/día.

31
Atención del parto por cesárea

Para pacientes, de ≤ 50 kg, los cálculos de dosificación se realizarán en

función del peso.
Otra opción de dosificación de paracetamol intravenosa, es la siguiente:

Peso del Dosis de Volumen de Volumen Dosis

paciente administración administración máximo por máxima
administración diaria
calculado
según el peso
superior de
cada intervalo
(mL)
> 33kg 15 mg/kg 15 mL/kg 75 mL 60mg/
kg sin
≤ 50kg xceder
3g
Dosis < 50 1g 100 mL 100 mL 3g
kg con
factores
de riesgo
adicio-
nales de
hepato-
toxicidad.

> 50 1g 100 mL 100 mL 4g

kg sin
factores
de riesgo
adicio-
nales de
hepato-
toxicidad.
• Alcoholismo crónico.
• Alteraciones hepáticas o renales.
• Deficiencia de G6PD
Precauciones • Desnutrición crónica
• Deshidratación severa
• Riesgo de hepatotoxicidad a dosis altas y en administración crónica.
• No se recomienda utilizar más de un producto que contenga paracetamol.
Hipersensibilidad al medicamento o sus componentes, hepatitis o disfunción
Contraindicaciones hepática, insuficiencia renal, alcoholismo, administración repetitiva en
pacientes con anemia, enfermedad cardiaca, pulmonar o renal.
Frecuentes: exantemas, urticaria, prurito, náusea.
Poco frecuente: fiebre medicamentosa, lesiones de mucosas.
Raros: hepatotoxicidad, ictericia colestática, necrosis hepática, alteraciones
Efectos adversos hematológicas:neutropenia, trombocitopenia, pancitopenia, anemia
hemolítica, necrosis tubular renal aguda, anafilaxia, angioedema, malestar
general, reacciones de la piel incluyendo el síndrome de Stevens-Johnson,
necrólisis epidérmica tóxica, pustulosis exantemática generalizada aguda,
hipotensión, enrojecimiento, taquicardia, neumonitis.
Uso en la lactancia Muy segura durante la lactancia

32
 Atención del parto por cesárea

Lactato de Ringer
ATC B05CB10
Indicación avalada en Restablecer el volumen de precarga para reducir el riesgo de hipotensión que ocurre
esta guía durante la cesárea.
Forma farmacéutica y
Líquido parenteral
concentración
Profilaxis y tratamiento de hipotensión
Dosis
Adultos: individualizar cálculo en cada paciente, de acuerdo a sus necesidades.
• Administrar de acuerdo con los requerimientos.
• Hay que controlar el ionograma sérico y el balance de agua.
• Después de la adición de medicamentos, la solución debe administrarse lo antes
posible y en ningún caso se volverá a almacenar.
Precauciones • Hiperpotasemia o condiciones que predispongan a la hiperpotasemia (tales como
insuficiencia renal grave o insuficiencia suprarrenal, deshidratación aguda o lesión
extensa de tejidos o quemaduras) y en pacientes con enfermedades cardíacas.
• Pacientes con o en riesgo de alcalosis.
• Insuficiencia renal grave, hipervolemia, hiperhidratación, o condiciones que
pueden causar retención de sodio y/o potasio, sobrecargas de líquidos o edema.
Hipersensibilidad conocida a lactato de sodio, insuficiencia cardíaca congestiva,
Contraindicaciones hipertensión arterial o hipervolemia, edemas de origen cardíaco o renal y en recién
nacidos (≤28 días de edad)

Raros: sobrecarga de líquidos y sus consecuencias (desde edema palpebral hasta

Efectos adversos
edema agudo de pulmón, insuficiencia cardíaca congestiva e hipertensión arterial).

Uso en la lactancia No se ha reportado problemas en humanos, probablemente seguro.

Cloruro de Sodio
ATC B05CB01
Indicación avalada en Para disminuír el riesgo de hipotensión que ocurre durante la cesárea, vehículo para
esta guía administrar medicamentos
Forma farmacéutica y
Líquido parenteral 0.9 %
concentración
Dosis Individualizar cálculo en cada paciente, de acuerdo a sus necesidades.
Administrar de acuerdo con los requerimientos individuales.
• Controlar la ingesta de líquidos y sal en pacientes con la función renal alterada.
Precauciones
• Insuficiencia cardiaca, hipertensión arterial, edema pulmonar y periférico,
toxemia de embarazo.
Contraindicaciones Hipernatremia y retención de líquidos.
Raros: la administración de grandes dosis puede dar lugar a la acumulación de
Efectos adversos sodio, edema (desde edema palpebral hasta edema agudo de pulmón, insuficiencia
cardíaca e hipertensión arterial) con posibles trastornos electrolíticos (hipocloremia).

33
Atención del parto por cesárea

Ranitidina
ATC A02BA02
Indicación avalada en Para reducir los volúmenes gástricos, la acidéz y el riesgo de neumonitis por
esta guía aspiración.
Forma farmacéutica y Sólido oral 150 mg
concentración Líquido parenteral 25 mg/mL
Úlcera gástrica y duodenal benigna, dispepsia o para disminución de acidez gástrica.
Vía oral: adultos y mayores de 15 años: 150 mg, dos veces al día 300 mg HS por
4-8 semanas.
Dosis
Vía parenteral: administración intravenosa lenta. Se recomienda diluir a una
concentración de 2.5 mg/mL de dextrosa al 5% o cloruro de sodio al 0.9%, esto es,
50 mg en 20 mL de dextrosa al 5% o cloruro de sodio al 0.9%. Administrar la solución
en al menos 3 minutos.
• Respuesta inadecuada al tratamiento de enfermedad por reflujo gastroesofágico.
• La terapia con ranitidina se asocia con un incremento del riesgo de enterocolitis
necrotizante y desenlace fatal en prematuros de muy bajo peso al nacer. (Valorar
Precauciones el riesgo-beneficio en su utilización).
• Antes de comenzar tratamiento en pacientes con úlcera gástrica debe excluírse
la posible existencia de un proceso maligno, ya que el tratamiento con ranitidina
podría enmascarar los síntomas del carcinoma gástrico.
Hipersensiblidad a los componentes. Porfiria, daño hepático, daño renal, alteración
Contraindicaciones
renal, EPOC, diabetes mellitus, inmunocomprometidos, fenilcetonuria.
Frecuentes: cefalea, mareo.
Poco frecuentes: agitación, confusión, estreñimiento, diarrea, náusea, dolor
abdominal, vómito.
Efectos adversos
Raros: pancreatitis aguda, bradicardia, broncoespasmo, depresión; alucinaciones
(en edad avanzada o enfermos graves); reacciones de hipersensiblidad; alteraciones
hematológicas como agranulocitosis, leucopenia, pancitopenia, trombocitopenia),
hepatotoxicidad, alopecia e impotencia (en tratamientos prolongados).
Uso en la lactancia Seguro continuar con lactancia materna.

Omeprazol
ATC A02BC01
Indicación avalada en Para reducir los volúmenes gástricos, la acidez y el riesgo de neumonitis por
esta guía aspiración.
Forma farmacéutica y Sólido oral 20 mg
concentración Sólido parenteral 40 mg
Vía oral adultos:
• Dispepsia no ulcerosa: 20 mg vía oral, una vez al día por 2 a 4 semanas.
Dosis • Reflujo gastroesofágico y esofagitis erosiva: 20 mg, vía oral, una vez al día, por
4 semanas o hasta 12 si no hay curación completa.
• Úlcera duodenal: 20 mg vía oral, una vez al día por 4 semanas.

34
 Atención del parto por cesárea

• Úlcera gástrica: 20 mg vía oral, una vez al día, por 8 semanas (incrementar a
40mg en casos severos o recurrentes).
• Prevención de úlcera inducida por AINEs: 20 mg vía oral, una vez al día, por 4
semanas (extenderse 4 semanas más, de ser necesario).
• Síndrome de Zollinger-Ellison: 60 mg vía oral, una vez al día. Incrementar hasta
120 mg. En dosis diarias mayores a 80 mg debe dividirse la administración en
dos tomas.
• Profilaxis de aspiración ácida: 40 mg en la noche previa y entre 2 a 6 horas antes
de la intervención quirúrgica.
Dosis Vía parenteral adultos:
La administración intravenosa directa se realiza en al menos 5 minutos en infusión
continua.
Administración intravenosa en al menos 5 minutos en inyección IV o en al menos 20
minutos en infusión intravenosa.
• Dosis usual: 20 mg-40 mg, intravenoso, una vez al día.
• Alternativa: 60 mg intravenoso cada 12 horas.
• Úlcera péptica sangrante posterior a tratamiento endoscópico: infusión
intravenosa de 80 mg, en 60 minutos, seguido de infusión continúa de 8 mg/h
intravenoso, por 72 horas.
• Se ha asociado a diarrea por Clostridium difficile, hipomagnesemia (con uso
prolongado).
• Eleva los niveles de cromogranina A lo que puede dar falsos positivos en las
pruebas neuroendocrinas de tumores.
• Compromete el metabolismo de los medicamentos cuyo metabolismo incluye
el CYP2C19.
• Se ha reportado tumores carcinoides gástricos en dosis elevadas en animales,
sin embargo no se ha demostrado en humanos.
• Precaución en pacientes de edad avanzada, con riesgo de sufrir fracturas,
Precauciones infecciones entéricas y respiratorias. Evitar dosis altas o tratamientos
prolongados (no más de 8 semanas).
• En adultos mayores: la excreción disminuye y aumentan los niveles plasmáticos.
Aumento de aminotransferasas – transaminasas (ALT y AST); aumento de
fosfatasa alcalina.
• En pacientes con enfermedades hepáticas crónicas es necesario disminuir las
dosis, especialmente para mantenimiento de esofagitis erosiva.
• Sujetos con riesgo de malignidad: puede enmascarar la presencia de cáncer gástrico.
• Se ha reportado casos de hipergastrinemia y elevación moderada de las transaminasas
en niños que lo han utilizado por períodos prolongados (más de 8 semanas).
Contraindicaciones Hipersensibilidad a los componentes.
Frecuentes: cefalea, dolores abdominales o cólicos, diarrea, náusea, vómito,
flatulencias, mareo.
Poco frecuentes: dolor muscular, cansancio, dolor de espalda; sueño; regurgitación
ácida, rash y prurito.
Efectos adversos
Raros: eritema multiforme, síndromes de Stevens-Johnson, necrólisis tóxica
epidérmica; anemia, agranulocitosis, anemia hemolítica, leucocitosis, neutropenia,
pancitopenia o trombocitopenia; hematuria, proteinuria; síntomas e infección de vías
urinarias, nefritis intersticial, hepatotoxicidad.
Uso en la lactancia Seguro continuar con lactancia materna.

35
Atención del parto por cesárea

Codeína
ATC R05DA04
Indicación avalada en
Dolor leve a moderado
esta guía
Forma farmacéutica y
Sólido oral 10 mg y 30 mg
concentración
• Individualizar el tratamiento para obtener la mayor eficacia y minimizar los
efectos adversos.
• Discontinuar la dosis gradualmente luego de tratamientos prolongados.
• Administrar con alimentos.
• Analgésico para dolor de leve a moderado.
Dosis
Adultos:
• Dosis usual: 30 mg -60 mg vía oral cada 4 – 6 horas.
• Dosis máxima: 240 mg/día.
Dosis superiores a 60 mg no demuestran mayor efectividad en pacientes no
acostumbrados a la codeína. Además, sus efectos adversos son mayores.
Precauciones Este medicamento debe prescribirse siempre con un antiemético y un laxante.
Depresión respiratoria, íleo paralítico, feocromocitoma, asma bronquial aguda o
Contraindicaciones
severa, hipersensibilidad al medicamento.
Frecuentes: prurito, retención urinaria, náusea, vómito, estreñimiento, cefalea,
somnolencia, anorexia, dispepsia, inestabilidad, delirio.
Poco frecuentes: dolor abdominal, astenia, lumbalgia, diarrea, disnea, fiebre,
parestesia, rash, xerosotmía, aumento de las transaminasas, depresión, inhibición
Efectos adversos del reflejo de la tos, insmonio, pérdida del apetito, ansiedad, mareo, desorientación,
agitación, boca seca, diaforesis, alucinaciones y mioclonías.
Raros: taquicardia, hipo, hipotensión ortostática, síncope, depresión respiratoria,
anafilaxia, paro cardíaco, depresión circulatoria, aumento de la depresión
intracraneal, íleo, malestar general, miosis, shock, vértigo, dependencia psicológica
Uso en la lactancia No descrito

Efedrina
ATC C01CA26
Indicación avalada en
Disminuír el riesgo de hipotensión que ocurre durante la cesárea.
esta guía
Forma farmacéutica y
Líquido parenteral 60 mg/mL
concentración
• Prevención de hipotensión por anestesia espinal o raquídea: (0.5 mg/kg, máximo
45 mg) intravenosa, dados 10 minutos antes de anestesia.
• Dosis inicial: 25 – 50 mg intramuscular/subcutánea, por una o dos ocasiones.
Dosis
• Dosis subsecuentes: 3 - 10 mg intravenosa, cada 5 a 10 minutos según controles
de presión arterial.
• Dosis máxima: 150 mg en 24 horas.

36
 Atención del parto por cesárea

• Enfermedad isquémica del corazón.

• Edad avanzada.
• Niños menores de 6 años.
Precauciones
• Diabetes Mellitus.
• Hipertensión arterial, glaucoma de ángulo estrecho.
• Convulsiones, hipertrofia prostática, insuficiencia renal.
Uso de inhibidores no selectivos de la MAO en las últimas 2 semanas (sinergia
Contraindicaciones hipertensiva). Lactancia materna. Hipertiroidismo. Tirotoxicosis. Hipertensión arterial.
Arritmias. Retención urinaria. Hipersensibilidad al medicamento.
Frecuentes: náusea, vómito, anorexia, taquicardia, hipertensión, angina de pecho,
ansiedad, arritmia cardíaca, mareo, disnea, cefalea, hipertensión, palpitaciones,
taquicardia.
Efectos adversos
Poco frecuente: bradicardia, hipotensión, confusión, insomnio, retención urinaria,
sialorrea, cambios en la glicemia, convulsiones.
Raros: glaucoma de ángulo estrecho.
Uso en la lactancia No descrito

Ondansetrón
ATC A04AA01
Indicación avalada en
Alternativa para el vómito postoperatorio.
esta guía
Forma farmacéutica y Sólido oral 4 mg y 8 mg.
concentración Líquido parenteral 2 mg/mL
• Vía oral: 16 mg una hora antes de la inducción anestésica, seguido de 8 mg
Dosis cada 8 horas.
• Vía parenteral: 4 mg intramuscular/ intravenosa en la inducción anestésica.
• Ondansetrón se elimina por vía renal y hepática. No suele ser necesaria una
reducción de la dosis en adultos mayores o en sujetos con insuficiencia renal. Sin
embargo, podría requerirse disminuir la dosis en pacientes con insuficiencia hepática.
• Cirugía abdominal: Puede enmascarar un íleo progresivo.
Precauciones
• Susceptibilidad a la prolongación del intervalo QT (incluyendo el uso
concomitante de medicamentos que prolongan el intervalo QT y alteraciones
electrolíticas como hipokalemia).
• Cirugía adeno-amigdalar.
Hipersensibilidad conocida al medicamento y otros del mismo grupo.
Contraindicaciones Síndrome de QT largo congénito, pacientes que reciben medicaciones que pueden
prolongar el intervalo QT.
Frecuentes: cefalea, fatiga, diarrea, mareo, estrenimiento.
Poco frecuentes: somnolencia, vértigo o mareo, fiebre, ansiedad, retención urinaria,
Efectos adversos parestesias; erupciones cutáneas; cansancio, calor en el sitio de la inyección.
Raros: alteraciones en E-KG (prolongación de QT, QRS), arritmias, anafilaxia,
broncoespasmo, dolor torácico.
Uso en la lactancia Categoría B

37
Atención del parto por cesárea

Metoclopramida
ATC A03FA01
Indicación avalada en
Náusea y vómito postoperatorio
esta guía
Forma farmacéutica y
Líquido parenteral 5 mg/mL
concentración
Vomito postoperatorio:
Dosis • Dosis usual: 10 mg - 20 mg intramuscular/ intravenosa cerca de finalizar la
cirugía, se puede repetir la dosis cada 4 – 6 h PRN
• Los niños, adolescentes, jóvenes hasta los 20 años y Adultos mayores tienen
mayor sensibilidad a los efectos adversos extrapiramidales.
• Epilepsia, enfermedad de Parkinson y depresión: puede agravar la
sintomatología.
• En insuficiencia renal y hepática aumenta la toxicidad.
Precauciones • En pacientes con un aclaramiento de creatinina < 40 mL/min las dosis deberán
reducirse a la mitad.
• Alteraciones de la conducción cardiaca (y el uso concomitante de otros
medicamentos que afectan la conducción cardiaca).
• En pacientes diabéticos.
• Porfiria aguda.
Hipersensibilidad a la metoclopramida o procainamida. Hemorragia gastrointestinal,
obstrucción mecánica, perforación o inmediatamente luego de una cirugía
Contraindicaciones gastrointestinal (3 a 4 días de postoperatorio). Epilepsia. Feocromocitoma (por
desarrollo de crisis hipertensiva). Porfiria. Uso simultáneamente con inhibidores de
la MAO. No usar en niños menores de un año.
Frecuentes: síntomas extrapiramidales (reacciones distónicas: 25% en jóvenes
de 18 – 30 años). Diarrea (con dosis altas), somnolencia, inquietud, cansancio o
debilidad.
Poco frecuentes: congestión mamaria, cambios en la menstruación; estrenimiento;
vértigo, cefalea, insomnio, depresión mental, estimulación de la prolactina con
galactorrea, náusea, erupción cutánea; sequedad de la boca; irritabilidad.
Raros: ginecomastia, impotencia sexual, desórdenes menstruales, síndrome
Efectos adversos neuroléptico, maligno, alteraciones hematológicas (agranulocitosis), hipotensión,
hipertensión, taquicardia.
Discinesia tardía: un trastorno potencialmente irreversible caracterizado por
movimientos involuntarios de la cara, con movimientos labiales inusuales, inflar
y resoplar con las mejillas, movimientos rápidos de la lengua, movimientos
masticatorios, movimientos incontrolados de brazos y piernas. Generalmente ocurre
luego de un año de tratamiento continuo y pueden persistir luego de suspender
metoclopramida. El riesgo de desarrollar discinesia tardía aumenta con la duración
del tratamiento y la dosis total acumulada.
Uso en la lactancia Categoría B

38
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booksmedicos.org
Diagnóstico
y tratamiento del aborto
espontáneo, incompleto,
diferido y recurrente
Guía de Práctica Clínica (GPC)
2013
 Diagnóstico y tratamiento del aborto espontáneo, incompleto, diferido y recurrente, Guía de Práctica Clínica

6. Definiciones
Tabla 1. Definiciones
Interrupción espontánea o provocada del embarazo antes de las 20
semanas de gestación y/o el feto pesa menos de 500 gramos. La tasa de
Aborto
pérdida clínica es del 10% al 15% de las gestaciones y más del 80% de
abortos ocurren antes de las 12 semanas.
Embarazo de producto vivo con contracciones uterinas, con o sin
Amenaza de aborto
sangrado genital y cuello cerrado.
Aborto en curso Aumento progresivo del dolor, de las contracciones o de la hemorragia,
(inevitable) con modificaciones cervicales o ruptura de membranas.
Expulsión parcial de tejidos fetales, placentarios o líquido amniótico a
Aborto incompleto
través de un cuello con modificaciones y sangrado variable.
Expulsión completa del feto y anexos ovulares con cese posterior de la
Aborto completo
hemorragia y del dolor.
Aborto caracterizado por la retención en la cavidad uterina de un embrión
o feto muerto (incluyendo el embarazo anembrionado) o la detención
Aborto diferido
de la progresión normal del embarazo, puede acompañarse o no de
sangrado variable.
Infección de causa obstétrica que cursa con fiebre (temperatura de 38°C
Aborto séptico o más) antes, durante o después del aborto espontáneo o provocado
acompañada de otros signos como dolor uterino, mal olor o pus.

Terminación médica o quirúrgica del embarazo para prevenir lesiones

graves o permanentes en la mujer embarazada. Cuando hay riesgo grave
Aborto terapéutico para la vida de la madre, riesgo de una enfermedad de origen genético o
congénito grave y para salvaguardar la salud física o mental de la madre,
cuando estas están amenazadas por el embarazo o por el parto.

Pérdida repetida de la gestación o aborto recurrente: es la pérdida

Aborto recurrente
espontánea en dos o más ocasiones de manera secuencial o alterna.
El aborto provocado en condiciones de riesgo es definido por la
Organización Mundial de la Salud (OMS) como aquel procedimiento
Aborto inseguro realizado para terminar un embarazo no deseado practicado por personas
que carecen de las calificaciones necesarias o practicado en un ambiente
sin las mínimas condiciones de seguridad médicas, o ambos.
Fuentes: 42,43
Elaboración: autores

15
Diagnóstico y tratamiento del aborto espontáneo, incompleto, diferido y recurrente, Guía de Práctica Clínica

Los tipos de aborto pueden ser clasificados en:

Tabla 2. Clasificación clínica del aborto

Tipo Datos clínicos
Amenorrea secundaria
Prueba de embarazo positiva (β-hCG cuantitativa)
Presencia de vitalidad fetal
Amenaza de aborto
Sangrado uterino de magnitud variable
Dolor tipo cólico en hipogástrico de magnitud variable
Volumen uterino acorde con amenorrea sin dilatación cervical evidente
Volumen uterino igual o menor que lo esperado por amenorrea
Sangrado uterino abundante o ruptura de membranas con pérdida de
Aborto inevitable
líquido amniótico
Puede haber o no dilatación cervical
Expulsión parcial del producto en concepción
Aborto incompleto Sangrado uterino y dolor tipo cólico de magnitud variable
Dilatación cervical evidente y volumen no acorde con amenorrea
Expulsión inminente del tejido ovular
Dolor tipo cólico progresivo en intensidad y frecuencia
Aborto en evolución o
Volumen uterino menor que lo esperado por amenorrea
aborto inminente
Sangrado uterino persistente de moderada cantidad
Dilatación cervical ostensible
Expulsión completa del producto de la concepción
Aborto completo Disminución del sangrado uterino y del dolor
Es frecuente el cierre del orificio cervical
Aborto diferido Volumen uterino menor que por amenorrea
o huevo muerto Ausencia de vitalidad fetal (latidos cardíaco fetal)
retenido No hay modificaciones cervicales
Puede presentarse en cualquiera de las formas clínicas del aborto
Existe escurrimiento intrauterino de secreción hematopurulenta a
través del cérvix con olor fétido
Presencia de fiebre sin ningún otro sitio clínicamente evidente de
Aborto séptico
infección
Hipersensibilidad suprapúbica, dolor abdómino-pélvico a la moviliza-
ción del cérvix y útero
Alteraciones del estado general
Fuentes: 43, 44
Elaboración: autores

16
 Diagnóstico y tratamiento del aborto espontáneo, incompleto, diferido y recurrente, Guía de Práctica Clínica

El reconocimiento de la clasificación se basa en la presencia o antecedente de sangrado,

dolor, cambios cervicales y ecografía para ubicar el caso en una de las categorías del
siguiente cuadro: 21
Gráfico 1. Etapas clínicas de un aborto
Amenaza Aborto Aborto consumado
ETAPAS de aborto inminente Incompleto Completo

DIAGNÓSTICO
Roja, abundante Mínima
Metrorragia Oscura y escasa Persiste
y continua
Contracciones Aumentan frecuencia e Cesan y merma
Presentes Persisten
uterinas dolorosas intensidad el dolor
Cuello abierto
Modificaciones
Cuello cerrado Canal permeable Restos ovulares Cuello cerrado
cervicales
en útero y/o vagina

Desprendimiento y Protrusión parcial Expulsión en dos Expulsión total:

Ausentes tiempos. Retención de
expulsión del huevo huevo y anexos
anexos

Hemorragia decidual Restos Útero

Coágulo subcorial Expulsión endocavitarios y involucionado
Ecografía
Embrión vivo en curso vaginales y vacío
intrauterino

Evidencias y recomendaciones

Consideraciones generales 41
El aborto incompleto, diferido y retenido sin atención es una condición médica que puede
poner en peligro o amenazar la vida de una paciente, si no se realiza un procedimiento E-1a
médico calificado. Se asocian a aborto inseguro.
Toda mujer debe ser informada sobre el tratamiento apropiado del aborto es un
procedimiento seguro, en el cual las complicaciones y la mortalidad son raras, siempre R- B
que se realice por un profesional calificado.
Toda mujer debe tener acceso al diagnóstico y tratamiento adecuado, oportuno y
calificado del aborto incompleto, diferido y retenido en cualquier establecimiento de P/R
salud del Sistema Nacional de Salud sin ningún tipo de limitación.

17
Diagnóstico y tratamiento del aborto espontáneo, incompleto, diferido y recurrente, Guía de Práctica Clínica

Todo establecimiento de salud del Sistema Nacional de Salud debe garantizar el

acceso a la atención sin restricciones de ningún tipo relacionadas a la edad, género,
P/R
grupo étnico, creencias religiosas, discapacidad, nivel de instrucción, condición socio-
económica, situación de movilidad o preferencia sexual.
Todo establecimiento de salud del Sistema Nacional de Salud debe garantizar el acceso
P/R
a la atención sin importar el estado civil de la paciente o el número de abortos previos.
Los profesionales médicos no deben diferir la atención o la referencia de la paciente a
un establecimiento de mayor nivel en casos de aborto incompleto, diferido y retenido, ya R-C
que la vida de la paciente puede estar comprometida o amenazada por esta patología.
El acceso a la atención en casos del aborto incompleto, diferido y retenido es obligatorio
en todos los establecimientos de salud, y debe ser priorizado en todas las pacientes que R- B
tradicionalmente no han tenido acceso a estos servicios.
Todo establecimiento de salud debe garantizar la presencia de un profesional de la salud
P/R
mujer durante la atención, cuando esta sea solicitada por la paciente.
Todo establecimiento de salud debe ser culturalmente sensible en el tema del aborto
P/R
incompleto, diferido y retenido.
Todo establecimiento de salud debe proveer información objetiva, basada en evidencia
científica, completa y actualizada sobre el aborto incompleto, diferido y retenido, sus R-C
complicaciones y efectos adversos.
La información para las mujeres debe enfatizar el derecho a la confidencialidad, el cual
R- C
debe garantizarse en todo el proceso.
Todo establecimiento de salud debe ofrecer las siguientes recomendaciones por escrito
a las pacientes:
Anticoncepción después del aborto
R-B
Profilaxis antibiótica
Tamizaje de Infecciones de Transmisión Sexual (ITS)
Asesoría genética, psicológica u otra relacionada luego del aborto
El deber de confidencialidad implica que las y los proveedores de servicios de salud
tienen la obligación de proteger la información de las y los pacientes, y no divulgarla sin
su autorización. También deben asegurarse de que las y los pacientes que realmente
autorizan que dicha información confidencial se revele a otros, lo hagan de una manera
libre y sobre la base de información clara. El deber de confidencialidad obliga a las y los
P/R
profesionales de la salud que recibieron información confidencial directamente de sus
pacientes o en su examen médico, a aquellos que conocieron la información a través
de otros profesionales que participaron en el tratamiento de las y los pacientes, incluso
realizando funciones administrativas, como así también a aquellos profesionales que
recibieron información sin el consentimiento expreso de las y los pacientes.

18
 Diagnóstico y tratamiento del aborto espontáneo, incompleto, diferido y recurrente, Guía de Práctica Clínica

7. Detección de factores de riesgo de aborto

Existe evidencia de que la incidencia de aborto es más frecuente cuando la paciente tiene:
- Anomalías uterinas anatómicas
- Cuando la corrección quirúrgica ha disminuido la incidencia de pérdidas de
primer trimestre, principalmente en aborto recurrente
- Presencia de pólipos de más de 2 cm
E-2b
- Mayor número y tamaño de miomas uterinos por dificultad para la implantación
y deficiente aporte sanguíneo al feto, rápido crecimiento y degeneración con
liberación de citoquinas, ubicación submucosa u ocupación total del espacio
uterino que dificulta el crecimiento del feto
- Adherencias uterinas, aunque en este punto se necesita más evidencia

Cuando existe un aborto previo se incrementa la probabilidad de recurrencia (5%). Las

cromosomopatías como las aneuploidías se asocian a mayor edad de la mujer que a E-2b
recurrencia de aborto. La mujer joven con pérdida tardía tiene peor pronóstico obstétrico.

Los anticuerpos antifosfolípidos y los anticuerpos anticardiolipinas están asociados a aborto

principalmente recurrente, aunque no se ha determinado con exactitud la fisiopatología ni E-2b
la edad gestacional más susceptible. Se pueden asociar a lupus eritematoso sistémico.

Las pacientes con aborto recurrente o anomalías anatómicas uterinas deben ser atendidas
por un especialista en Ginecología. Las pacientes con aborto recurrente deberán contar
R-B
con un ultrasonido pélvico como estudio inicial, ya que este puede hacer evidente la
presencia de miomas, alteraciones anatómicas uterinas, pólipos ováricos y de endometrio.

El embarazo en edades extremas reproductivas tanto materna como paterna se asocia a

mayor riesgo de patología, por lo que debe de preferencia considerarse este particular a
R-B
la hora de planificar un embarazo. La edad óptima para el embarazo es entre los 25 a 35
años de edad.
Las anormalidades cromosómicas son responsables de aproximadamente 50% de los
abortos espontáneos. La mayoría de estas anormalidades son eventos aleatorios, tales
E-2b
como errores en la gametogénesis materna o paterna, entrada de dos espermatozoides en
un óvulo o no disyunciones, entre otros.
Informar a la mujer que cursa un aborto que la causa más probable son anormalidades
cromosómicas del producto; toda embarazada tiene al menos 3% de probabilidad de R-B
presentar un aborto espontáneo.
El descontrol metabólico de diabetes mellitus (DM) 1 y 2 incrementa el riesgo de pérdida
del embarazo. En varios estudios se ha demostrado que un control preconcepcional óptimo
de la glucosa en pacientes diabéticas puede disminuir la frecuencia de abortos y otros E-2b
resultados adversos del embarazo. En un estudio de cohorte, se documentó la asociación
de resistencia a la insulina y aborto (RM, 8,32; IC 95%, 26,5-26,13).

19
Diagnóstico y tratamiento del aborto espontáneo, incompleto, diferido y recurrente, Guía de Práctica Clínica

La mujer diabética embarazada debe mantenerse en control metabólico estricto

R-B
preconcepcional y durante el embarazo.
El consumo de alcohol incluso moderado en etapas tempranas del embarazo se asocia a
E-2b
aborto.
El consumo de tabaco se asocia a aborto con una RM de 1,2 a 2. El consumo de cocaína
E-2b
también se asocia aborto.
En un estudio de cohorte se demostró que el consumo de cafeína es un factor de riesgo
2b
(para consumo de 200 mg/día o más se reportó una RM ajustada 2,23 (IC 95% 1,34 - 3,69)
A toda paciente embarazada o que está programando un embarazo se le debe informar
los efectos de la cafeína, alcohol y cocaína durante el embarazo y aconsejar que evite su R-B
consumo.
En un metaanálisis, se identificó el índice de masa corporal (IMC) > 25 kg/m2 como factor
E-2b
de riesgo para aborto.
A toda paciente obesa que planee un embarazo se le debe informar y aconsejar disminución
R-B
de peso antes de embarazarse.
Se ha observado que el tratamiento con tiroxina en mujeres eutiroideas pero con anticuerpos
antitiroideos mejora los resultados del embarazo. La asociación entre disfunción tiroidea y E-2b
aborto aún requiere evidencia mayor.
Las mujeres con disfunción tiroidea que se embarazan o planean hacerlo deben ser
R-B
valoradas por un especialista en Ginecología y Endocrinología.

20
 Diagnóstico y tratamiento del aborto espontáneo, incompleto, diferido y recurrente, Guía de Práctica Clínica

8. Diagnóstico clínico de aborto espontáneo

El diagnóstico inicial es de tipo clínico considerando la anamnesis y el examen físico. P/R

Las pruebas modernas basadas en anticuerpos monoclonales pueden detectar

gonadotropina coriónica humana, fracción beta (HGC-β), en niveles de 10 a 25 UI/L, P/R
nivel que se alcanza a los nueve días posteriores a la fecundación (día 23 a 28 del ciclo).

En los casos de enfermedad trofoblástica gestacional o tumor de células germinales

craneales deben ser considerados cuando la determinación de gonadotrofinas coriónicas E-4
(HGC-β) excede a 1000 UI/L.
Las determinaciones seriadas de gonadotrofinas coriónicas humanas (HGC-β) son
muy útiles para el diagnóstico de embarazo ectópico asintomático. Esta determinación
R-B
seriada puede también ser útil para el manejo expectante de embarazo ectópico y aborto
espontáneo.

Debido a que la determinación de gonadotrofinas coriónicas humanas (HGC-β) en

orina es muy estable y que sus concentraciones son semejantes a las de la sangre, la
E-3
hCG urinaria es un excelente marcador para la detección y la evolución del embarazo
temprano normal o anormal.

El ultrasonido transvaginal, determinaciones seriadas de gonadotrofinas coriónicas

humanas (HGC-β) y progesterona pueden ser requeridas para establecer el diagnóstico
R-B
diferencial definitivo entre embarazo ectópico y aborto. La progesterona sérica puede
ser útil cuando el ultrasonido sugiere embarazo de localización desconocida.

Existe la posibilidad de embarazo ectópico cuando la ecografía transvaginal refiere un

útero vacío y el nivel de gonadotrofina coriónica humana (HGC-β) es mayor a 1800 UI/L.
E-1
Descartar embarazo ectópico en pacientes con diagnóstico de embarazo y reporte de
ecografía transvaginal de útero vacío.

El diagnóstico diferencial en el sangrado transvaginal del primer trimestre de la

gestación se establece con: anormalidades cervicales (excesiva friabilidad, trauma,
pólipos y procesos malignos), embarazo ectópico, sangrado idiopático en un embarazo E-4
viable, infección de vagina o cérvix, embarazo molar, aborto espontáneo, hemorragia
subcoriónica, trauma vaginal entre otros menos frecuentes.

Las mujeres con Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoea, vaginosis bacteriana

o anaerobios en el tracto genital bajo, previo a tratamiento quirúrgico, incrementan el
4-C
riesgo de enfermedad inflamatoria pélvica subsecuente; por lo cual es necesario hacer
tamizaje para estas entidades.

Antes de practicar una evacuación uterina (AMEU o LIU), si existe sospecha, se deben
descartar clínicamente infecciones genitales por Chlamydia trachomatis, Neisseria R-C
gonorrhoea, vaginosis bacteriana o anaerobios y ,en caso necesario, dar tratamiento.

21
Diagnóstico y tratamiento del aborto espontáneo, incompleto, diferido y recurrente, Guía de Práctica Clínica

Consideraciones especiales41

Antes de a referir, el embarazo debería ser confirmado por la historia clínica y un test fiable
P/R
de orina.
La evaluación previa al procedimiento debe incluir un test de laboratorio para grupo
R-C
sanguíneo y factor Rhesus.
Cuando esté clínicamente indicado, o haya condiciones de riesgo conocidas, se debe
solicitar también medición de la concentración de hemoglobina, tamizaje de anticuerpos
R-C
antieritrocitarios y test de hemoglobinopatías. Y cuando se requiera evaluación del riesgo
venoso de tromboembolismo.
No se recomienda el uso de rutina de ultrasonido pre-procedimiento. R-B
El ultrasonido debe estar disponible en el establecimiento de salud en caso necesario y
R-C
debe ser utilizado de manera sensible a la situación clínica de la paciente.
Se debe ofrecer tratamiento antibiótico profiláctico para Chlamydia trachomatis y
anaerobios para aborto quirúrgico (evidencia tipo A) y aborto farmacológico (evidencia R-A
tipo C).
El esquema antibiótico incluye42:
Tratamiento de elección: Azitromicina 1 g vía oral (PO) en el día del aborto más
Metronidazol 750 mg PO.
Tratamiento alternativo: Doxiciclina 100 mg PO BID por siete días más Metronidazol 750 R-C
mg PO el día el aborto.
En caso de que la paciente sea negativa para Chlamydia trachomatis solo utilizar
Metronidazol.
Todas las mujeres deberían ser tamizadas para Chlamydia trachomatis y evaluar el riesgo
R-B
para otras infecciones de transmisión sexual, (ITS) como HIV, gonorrea y sífilis.

9. Tratamiento farmacológico del aborto espontáneo

El tratamiento farmacológico tiene mayor éxito cuando se prescribe en aborto incompleto

E-1b
y en dosis de Misoprostol 600 µg por vía oral o 400 µg por vía sublingual.
La vía de administración del misoprosol no influye en la tasa de éxito del tratamiento,
aunque unos pocos ensayos clínicos han reportado tasas de éxito mayores cuando se E-1b
utiliza vía vaginal.

Mujeres y proveedores de salud opinan que el uso del misoprostol para el tratamiento del
aborto incompleto es muy aceptable. La investigación en escenarios de bajos recursos en
E-1b
varios países ha indicado que más del 90% de las mujeres se encontraba «muy satisfecha»
o «satisfecha» con el tratamiento con misoprostol.22-23-24-25-26

22
 Diagnóstico y tratamiento del aborto espontáneo, incompleto, diferido y recurrente, Guía de Práctica Clínica

Se ha administrado el misoprostol para el aborto incompleto por vía vaginal, oral y

sublingual.14, 27, 28, 29 Distintos estudios han demostrado la muy elevada eficacia (mayor de
90%) y aceptabilidad de la vía oral.13- 16, 18 Dicha vía de administración es efectiva, sencilla
y aceptable tanto para mujeres como para proveedores. Por otra parte, se ha demostrado E-1a
recientemente que la efectividad de la dosis sublingual es igual a la de la dosis oral a pesar
de ser menor.14 En la administración sublingual, la mujer retiene las pastillas debajo de la
lengua durante unos 30 minutos y traga con agua los fragmentos restantes.
El porcentaje de éxito del misoprostol para el tratamiento del aborto incompleto en el
E-1 a
primer trimestre no depende de la edad gestacional al momento del aborto espontáneo. 26
Existe evidencia de que la administración de misoprostol es segura y efectiva por vía oral
E-1 a
o sublingual y puede ser administrado domiciliariamente por la misma paciente.
Se debe considerar el uso de prostaglandina oral o sublingual de acuerdo a las condiciones
R-A
clínicas de cada paciente.
A las pacientes que se les proporcione el tratamiento farmacológico del aborto espontáneo
se les debe explicar que la expulsión de los restos puede ocurrir en horas o días
R-D
subsiguientes y que puede sangrar más que una menstruación por tres o cuatro días, y
continuar con un manchado por dos semanas más.
El misoprostol es un análogo de prostaglandinas altamente eficaz (estudios controlados
E-1b
sugieren que su uso vaginal, oral y sublingual muestran tasas de éxito del 87% a 93%).
En presencia de aborto retenido se debe utilizar dosis de 800 mcg de misoprostol por vía
E-1b
vaginal o 600 µg por vía sublingual con tasas de éxito de 50% al 93%. 2
El aborto incompleto, diferido, inevitable y en evolución puede ser manejado únicamente
con prostaglandinas. Estudios demuestran que no existe diferencia significativa entre la
E-1b
evacuación médica o quirúrgica para el aborto con pérdidas de menos de 10 semanas o
saco gestacional con diámetro de 24 mm.
Se ha demostrado que la evacuación con tratamiento farmacológico tiene beneficios
económicos potenciales. Sin embargo, la presencia de dolor y sangrado puede ser un E-1b
factor negativo que afecte la aceptación a este tratamiento.
Se recomienda realizar tratamiento farmacológico en pacientes con menos de 10 semanas
R-A
de gestación con aborto incompleto o aborto diferido.
Se debe informar a la paciente de los efectos adversos del medicamento como son:
dolor y sangrado trasvaginal, náusea, vómito, diarrea y fiebre, para evitarle ansiedad
R-B
y preocupación se debe informar que son de corta duración y no traen consecuencias
graves.
Se considera sangrado excesivo cuando la paciente refiere cambio de toallas sanitarias
saturadas de sangre en un tiempo menor a una hora y durante un periodo consecutivo de R-B
dos horas.
En casos de mujeres con aborto y cesárea previas, el uso de misoprostol debe ser
E-1 a
administrado en dosis bajas.
Hasta las nueve semanas de embarazo, el tratamiento farmacológico con misoprostol
puede ser usado sin requerir hospitalización en la mujer, ya que el sangrado que se E-1 a
produce es solo un poco mayor que el de una menstruación normal.

23
Diagnóstico y tratamiento del aborto espontáneo, incompleto, diferido y recurrente, Guía de Práctica Clínica

Las pacientes que serán sometidas a tratamiento farmacológico por abortos de más de
12 semanas deberán ser hospitalizadas hasta la expulsión del feto y placenta. Embarazos R-A
menores a 12 semanas pueden recibir tratamiento domiciliario.
Todas las pacientes que reciben tratamiento farmacológico para aborto con misoprostol
deben acudir a recibir atención médica inmediata si presentan sangrado excesivo, fiebre R-B
de 24 horas o dolor abdominal intenso.
No es necesario el uso de ecografía previa o posterior al tratamiento. Varios estudios
efectuados en escenarios de bajos recursos confirmaron un aborto incompleto en menos R-B
de 5% de casos.13, 14, 15, 18
Se puede emplear ecografía pélvica cuando el proveedor lo considere estrictamente
necesario; sin embargo se aumenta el riesgo de sobrevalorar la cantidad normal de restos
de tejido en el útero y así prescribir innecesariamente la evacuación quirúrgica. R-A
Se recomienda que la decisión de efectuar la evacuación quirúrgica se base en signos
clínicos y no en los hallazgos del ecografía.33-34
La oxitocina no deberá iniciarse antes de seis horas de la administración de misoprostol R-B
Se debe esperar la expulsión del producto en las primeras 24 horas, pero puede demorar
R-B
hasta 48 a 72 horas.
La paciente, si la condición hemodinámica lo permite, debe escoger entre la alternativa
medicamentosa y la quirúrgica sobre la base de la asesoría correspondiente que debe
R-C
girar en torno a las ventajas y desventajas de uno y otro método, expresadas en la tabla
descrita a continuación.

Tabla 3. Comparación entre la alternativa farmacológica y la alternativa quirúrgica

AMEU (<12 semanas)
Misoprostol
LUI (>12 semanas)

• se puede evitar la cirugía y la anes-

• más rápido
tesia
• controlado por el proveedor
• más natural, similar a la menstruación
• participación limitada de las
Ventajas • las mujeres tienen mayor control; se
mujeres
involucran más
• AMEU es mucho más eco-
• fácil de administrar, no se requiere
nómico
internar a las pacientes

24
 Diagnóstico y tratamiento del aborto espontáneo, incompleto, diferido y recurrente, Guía de Práctica Clínica

• invasivo
• bajo riesgo de lesión uterina
• sangrado, cólicos y efectos secunda-
o cervical
Desventajas rios (reales o temidos)
• bajo riesgo de infección
• la espera, la incertidumbre
• pérdida de privacidad y de
autonomía
Fuente: 45
Elaboración: autores

10. Tratamiento quirúrgico del aborto espontáneo

El tratamiento quirúrgico se puede realizar con dos opciones, como se describe en la tabla
4 y 5:

Tabla 4. Descripción de los métodos quirúrgicos

Método Descripción

Método por el cual, a través del cérvix, el contenido uterino

Aspiración manual endouterina es evacuado por aspiración al vacío a través de una cánula
(AMEU) que se introduce en el útero. Se lo puede realizar con anes-
tesia paracervical.

Procedimiento por el cual, a través del cérvix y del uso de

Legrado uterino instrumental
una cureta de metal, se evacúan el interior del útero bajo
(LUI)
anestesia general.

Fuente: 45
Elaboración: autores

Tabla 5. Ventajas y desventajas de los métodos quirúrgicos

Variable LUI AMEU
Uso >12 semanas <12 semanas
Tasa de complicación/riesgo Alta Baja
Costo Alto Sustancialmente menor
Cánula de plástico
Instrumental Cureta metálica
semirrígida
Dilatación cervical Mayor necesidad Mínima necesidad
Tipo de sedación Anestesia general Bloqueo paracervical

25
Diagnóstico y tratamiento del aborto espontáneo, incompleto, diferido y recurrente, Guía de Práctica Clínica

Equipo médico con

Personal mínimo requerido Equipo médico
anestesista
Estancia hospitalaria Más prolongada Menos prolongada
Retorno al hogar Más demorado Más rápido
Fuente: 46
Elaboración: autores

Se recomienda fuertemente generalizar y estandarizar el uso de AMEU en el Sistema

ü/R
Nacional de Salud y descontinuar el LUI con cureta.

Tratamiento quirúrgico

Son indicaciones para AMEU:

Tratamiento del aborto en cualquiera de sus variedades siempre y cuando se tenga una
R-A
altura uterina menor a 11 cm. y dilatación cervical menor o igual a 1 cm.
Aborto séptico hasta seis a ocho horas después de iniciado el tratamiento antibiótico.
Son indicaciones para LUI:
Tratamiento del aborto en cualquiera de sus variedades con altura uterina mayor o igual
R-A
a 12 cm y dilatación cervical mayor o igual a 1 cm.
Aborto séptico hasta seis a ocho horas después de iniciado el tratamiento antibiótico.
La realización rutinaria de LUI se implantó por la creencia de que si no se efectuaba se
favorecía la retención de tejidos, infecciones y sangrado. Varios estudios demuestran
E-4
que estas complicaciones afectan menos de 10% de los casos de mujeres con aborto
espontáneo.
El LUI está indicado cuando existe sangrado excesivo y persistente, inestabilidad
hemodinámica, evidencia de tejido retenido infectado o sospecha de enfermedad C
trofoblástica gestacional.
El LUI debe ser valorado dentro de las primeras 24 horas del tratamiento farmacológico
E-2
cuando el sangrado es abundante y persistente.
Existe evidencia que concluye que la AMEU es preferible al LUI en casos de aborto
incompleto o aborto diferido; disminuyendo significativamente la cantidad de sangrado, el E-1 a
dolor pélvico y el tiempo de duración del procedimiento.
El uso de oxitocina se relaciona con una disminución significativa en la cantidad de
E-1 a
sangrado posterior a la realización de AMEU o LUI
Las complicaciones más serias del LUI incluyen perforación uterina, lesión cervical,
trauma intra abdominal, Síndrome de Asherman (adherencias endouterinas poslegrado) y
E-3
hemorragia con una morbilidad de 2,1% y mortalidad de 0,5/100.000. La AMEU disminuye
la posibilidad de estas complicaciones.

26
 Diagnóstico y tratamiento del aborto espontáneo, incompleto, diferido y recurrente, Guía de Práctica Clínica

No se recomienda utilizar LIU después de AMEU. R-A

Se debe utilizar solución con oxitocina durante y posterior a la evacuación uterina por
R-A
AMEU o por LUI.
Las ventajas de administrar prostaglandinas antes del manejo quirúrgico del aborto
espontáneo están bien establecidas aunque no se cuenta con estudios de investigación
E-3
que documenten su uso; se refiere que disminuyen la fuerza de la dilatación, hemorragias
y el trauma cérvico-uterino, principalmente en gestaciones del segundo trimestre.
Existe insuficiente evidencia para recomendar la profilaxis antibiótica de rutina antes del
E-1b
tratamiento quirúrgico de aborto espontáneo, aunque si en los otros tipos de abortos.
En una revisión sistemática del uso de profilaxis antibiótica en aborto espontáneo
incompleto no mostró diferencias en relación a las tasas de infección posaborto. Por
E-1 a
lo anterior, no se justifica la utilización rutinaria de tratamiento antibiótico en el aborto
espontáneo.
La profilaxis antibiótica previa a tratamiento quirúrgico de aborto espontáneo dependerá
P/R
de la evaluación clínica particular de sepsis.
En caso de sospecha de infección, la evacuación uterina se debe realizar después de
6-8 horas de iniciada la impregnación antibiótica si la condición lo permite. No se debe R-A
demorar en realizar una AMEU si la condición es inestable.
Las pacientes quienes tienen un aborto espontáneo y que se encuentran
hemodinámicamente estables, se les debe dar la información necesaria y la oportunidad R-B
de elegir la opción de tratamiento (misoprostol o AMEU).

Preparación cervical para el aborto quirúrgico 41

Se recomienda la preparación cervical previa a un aborto quirúrgico para aquellos embarazos

mayores de nueve semanas completas en mujeres nulíparas, para mujeres menores de 18 R-B
años y para todas las mujeres con embarazos mayores a 12 semanas completas.

Se recomienda el siguiente régimen hasta la semana 14:

- misoprostol 400 µg administrados vaginalmente tres horas antes de a la cirugía o vía R-B
sublingual dos horas antes de a la misma.41
El misoprostol vaginal también puede ser usado y administrado directamente por la paciente. R-B
Después de la semana 14 de gestación, los dilatadores osmóticos pueden proveer una
dilatación superior a los métodos clínicos. De todas formas, una alternativa aceptable R-B
sigue siendo el misoprostol hasta la semana 18, en caso necesario.
NO se recomienda el uso de oxitocina o ergometrina como profilaxis ya que causan
R-A
excesivo sangrado.

27
Diagnóstico y tratamiento del aborto espontáneo, incompleto, diferido y recurrente, Guía de Práctica Clínica

Tratamiento del dolor en el aborto quirúrgico

No se recomienda el uso de anestesia general en el aborto quirúrgico, solo sedación de

R-B
la consciencia y anestesia local de ser necesario.
El tratamiento de elección para el dolor posquirúrgico es con antiinflamatorios no
R-B
esteroidales (AINES)
NO se recomienda el paracetamol profiláctico (oral o rectal) por ser inefectivo y no
R-A
presentar diferencias significativas con placebos.
Algunas pacientes pueden requerir analgesia narcótica, sobre todo después de las 13
R-B
semanas.
Después de un aborto quirúrgico, la mujer puede dejar el establecimiento de salud tan
E-2
pronto como se sienta capaz y sus signos vitales sean normales y estables.

11. Tratamiento psicológico del aborto espontáneo

La evidencia sugiere que NO aumenta ni disminuye la probabilidad de sufrir secuelas

psicológicas adversas si se tiene un aborto o no, a menos que exista una enfermedad
R-B
mental previa o tenga abortos recurrentes.41 Se recomienda la asesoría oportuna y
adecuada en todos estos casos.

Se recomienda asesoría psicológica en el momento del aborto espontáneo y/o recurrente,

la cual ha demostrado, después de un año, mejorar la angustia y depresión en casos E-1b
específicos, y ofrecer mayor bienestar en la paciente.

Todos los profesionales deben estar conscientes de que pueden aparecer, en pocos casos,
secuelas psicológicas asociadas con el aborto espontáneo y que deben proporcionar E-1b
apoyo apropiado, seguimiento y acceso a asesoría formal profesional si es necesaria.
A toda paciente con aborto espontáneo se le debe ofrecer información basada en la
evidencia para evitar sentimientos de culpa, depresión o ansiedad. Esta atención debe ser
P/R
libre de prejuicios y se debe ofrecer también a la pareja sexual u otros familiares que lo
necesiten, previa aceptación de la misma.

12. Tratamiento del aborto recurrente

En 3% a 5% de las pacientes con pérdida repetida de la gestación o aborto recurrente, uno de

los progenitores presenta anormalidades cromosómicas estructurales. Los tipos de patologías
E-4
más frecuentes son las disomías uniparentales y las translocaciones Robertsonianas. Por lo
tanto, la asesoría genética ofrece un pronóstico para embarazos futuros.

28
 Diagnóstico y tratamiento del aborto espontáneo, incompleto, diferido y recurrente, Guía de Práctica Clínica

Las pruebas citogenéticas (cariotipo) de los productos están indicadas en pacientes que
serán sometidas a tratamiento para incrementar las posibilidades de embarazo, y que
E-4
cuentan con el antecedentes de pérdida repetida de la gestación o en pacientes que
participan en protocolos de investigación.
En las pacientes con abortos recurrentes se debe realizar cariotipo de ambos padres. R-C
El cariotipo de los restos ovulares debe realizarse en pacientes que serán sometidas a
R-C
técnicas de reproducción asistida de alta complejidad, de forma posterior.

En pacientes con abortos recurrentes, las malformaciones uterinas tienen una prevalencia
de 18% a 37,6%. La prevalencia es más alta en mujeres con abortos en semanas tardías E-4
del embarazo en comparación con mujeres con abortos a edades gestacionales tempranas.

Las pacientes sometidas a corrección abierta de las malformaciones uterinas en contraste

con las que son sometidas a corrección por histeroscopía se asocian a mayor riesgo de E-4
infertilidad y de ruptura uterina durante la gestación.
El uso rutinario de histerosalpingografía está asociado con dolor, riesgo de infección pélvica
y el riesgo de radiaciones, no es más sensible que el ultrasonido pélvico bidimensional R-C
para el diagnóstico de malformaciones uterinas asociadas a aborto recurrente.
Todas las mujeres con aborto recurrente deben ser sometidas a ultrasonido pélvico para
E-3
valoración anatómica y morfológica del útero.
Se recomienda la cirugía histeroscópica para pacientes que serán sometidas a corrección
R-C
de malformación uterina.

La aplicación del cerclaje cervical ha demostrado disminuir la presencia de parto pretérmino

y nacimientos de productos con bajo peso, con mayores beneficios en mujeres con historia E-1b
de tres o más pérdidas del segundo trimestre o antecedente de nacimientos pretérmino.

Se debe realizar cerclaje cervical en pacientes con más de tres pérdidas o antecedente de
R-B
nacimientos pretérmino.
La prevalencia de Diabetes Mellitus (DM) y de disfunción tiroidea en mujeres con aborto
E-3
recurrente es similar a la reportada que en mujeres con aborto espontáneo.
Mujeres con DM no controlada y con cifras elevadas de hemoglobina glucosilada (>7%) en
E-3
el primer trimestre, tienen mayor riesgo de aborto y malformaciones fetales.
La DM controlada y la enfermedad tiroidea tratada no son factores de riesgo para pérdida
E-3
repetida de la gestación.
No se deben realizar estudios de tamizaje para diagnóstico de DM y enfermedad tiroidea
C
como rutina en pacientes con aborto recurrente.
Se debe mantener bajo control metabólico estricto a embarazadas con diagnóstico de DM
R-C
o enfermedad tiroidea.
No existe evidencia que concluya que la suplementación con progesterona y HGC
E-1a
disminuya el riesgo de aborto recurrente y sus beneficios son aún inciertos.

29
Diagnóstico y tratamiento del aborto espontáneo, incompleto, diferido y recurrente, Guía de Práctica Clínica

No existe evidencia que determine que la hiperprolactinemia es un factor de riesgo para

E-1b
aborto recurrente.
No existe evidencia suficiente para recomendar el uso de suplemento de progesterona,
R-A
HGC y tratamiento de la hiperprolactinemia en todas las pacientes con aborto recurrente.
Los anticuerpos antifosfolípidos están presentes en 15% de las pacientes con aborto
recurrente. El síndrome de anticuerpos antifosfolípidos (SAAF) y el lupus eritematoso
sistémico tiene un pronóstico adverso para el embarazo, que incluye tres o más pérdidas
E-3
antes de la semana 10, una o más muertes fetales tardías sin anormalidades morfológicas
y uno o más partos pretérmino antes de la semana 34 complicados por preeclampsia
eclampsia o insuficiencia placentaria.
Se debe realizar estudios inmunológicos para detección del SAAF en pacientes con
R-C
antecedente de aborto recurrente.
El tratamiento con dosis bajas de aspirina asociadas con dosis bajas de heparina reducen
la pérdida gestacional de 54%, comparado con el uso de aspirina sola en pacientes con
antecedente de aborto recurrente y portadoras de SAAF. La pérdida mineral ósea en la E-1a
columna vertebral asociada con dosis bajas de heparina es similar a la que ocurre de forma
fisiológica en el embarazo.
No se debe utilizar la aspirina a dosis bajas como tratamiento único para SAAF en pacientes
R-A
con antecedente de aborto recurrente.
La infección por toxoplasmosis, rubéola, citomegalovirus, herpes, sífilis (TORCH), solo
cuando cursan con bacteriemia o viremia pueden esporádicamente causar aborto y por
E-3
lo tanto el estudio TORCH no determina el agente infeccioso implicado en la etiología del
aborto recurrente.
El estudio inmunológico de TORCH no debe solicitarse en las pacientes con aborto
R-C
recurrente de forma rutinaria, salvo que exista un factor de riesgo.

13. Vigilancia y seguimiento del manejo de aborto

farmacológico con misoprostol

Si los proveedores programan el seguimiento rutinario, deben citar a las mujeres por lo
menos siete días después de iniciado el tratamiento con misoprostol. Se ha encontrado que,
desde el punto de vista médico, las mujeres necesitan muy pocas visitas de seguimiento. E-1 a
Se les debe informar de los síntomas de infección y tejido retenido para que sepan en qué
momento se requiere una visita de seguimiento por razones médicas.
Se deberá pedir a las mujeres que vuelven al establecimiento de salud para su visita de
seguimiento que reporten los efectos secundarios que hayan presentado y sus patrones
de sangrado. El proveedor efectuará un examen bimanual para determinar la firmeza del
R-A
útero y si ha involucionado y recuperado el tamaño previo al embarazo. La experiencia
de proveedores de escenarios de bajos recursos revela que el historial de la paciente y el
examen clínico bastan para evaluar si se ha completado la evacuación.13 ,14, 15, 18

30
 Diagnóstico y tratamiento del aborto espontáneo, incompleto, diferido y recurrente, Guía de Práctica Clínica

Si se cree que el útero contiene restos ovulares pero la mujer no presenta signos de
infección o sangrado severo, se le debe ofrecer la opción de esperar alrededor de una
semana más y realizar otra visita de seguimiento o someterse inmediatamente a la P/R
evacuación quirúrgica (con LUI o aspiración). Asimismo, se le puede ofrecer una dosis de
misoprostol adicional en la visita de seguimiento ya que puede beneficiarle.
Se considera sangrado excesivo cuando la paciente refiere cambio de toallas sanitarias
P/R
saturadas de sangre mayor a una menstruación en un tiempo menor a una hora.

El dolor intenso, sangrado vaginal excesivo o fiebre que no cede en los primeros siete días
P/R
de tratamiento con misoprostol indican falla terapéutica.
No se debe realizar ultrasonido antes ni después del tratamiento para valorar la total
P/R
evacuación del contenido uterino o falla terapéutica.
Se debe informar a las pacientes a cerca del procedimiento, eficacia, seguridad, efectos
E-1 a
colaterales y posibles complicaciones.

Todas las pacientes sometidas a tratamiento farmacológico de aborto deberán ser

informadas sobre el procedimiento, ventajas, desventajas, efectos secundarios antes de la E-2
aplicación de tratamiento farmacológico.

Antes de dejar la institución, todas las mujeres deben recibir información y asesoría sobre E-2
anticoncepción. R-C

Debe remarcarse que el diagnóstico de un embarazo ectópico es más difícil durante y

después de un método médico de aborto dada la similitud de los síntomas. Por lo tanto, si
se utilizan métodos médicos de aborto sin la confirmación clínica previa de que el embarazo E-2
es intrauterino y la mujer tiene dolores severos y de intensidad creciente posteriores al
procedimiento, ella debe ser evaluada para descartar un embarazo ectópico

Profilaxis Rhesus 41
Se debe colocar Ig G anti-D, por inyección en el músculo deltoides, a todas las mujeres
R-B
RhD negativas no sensibilizadas dentro de las 72 horas después del aborto, ya sea que
haya tenido un aborto quirúrgico o clínico.

Histopatología y cariotipo 41
Se recomienda el examen histopatológico y cariotipo del tejido obtenido del procedimiento R-B
del aborto en casos de aborto recurrente.

31
Diagnóstico y tratamiento del aborto espontáneo, incompleto, diferido y recurrente, Guía de Práctica Clínica

Efectos adversos y complicaciones 41

El aborto médico es un procedimiento seguro. Se ha reportado ruptura uterina asociada a

aborto quirúrgico en los procedimientos realizados en mujeres con más de 20 semanas de
R-B
gestación, con un riesgo menor de 1 en 1000 casos, siendo un procedimiento más seguro,
si se lo realiza en gestaciones de menos de 20 semanas.

Se han informado de complicaciones poco frecuentes como hemorragia severa que

requiere transfusión, con un riesgo de 1 en 1000 casos antes de la semana 20 de gestación
y, con un riesgo de 4 en 1000 en casos mayores a 20 semanas de gestación y; trauma R-B
cervical posquirúrgico con daño del os cervical menor a 1 de cada 100 casos, siendo menor
a menos semanas de gestación. Sigue siendo por lo tanto, un procedimiento seguro.

En caso de complicaciones puede requerirse transfusión sanguínea, laparascopía o

laparotomía para resolver las mismas. La paciente debe ser informada de estos riesgos, R-B
aun cuando sean muy bajos.
Las mujeres deben ser informadas sobre que los métodos quirúrgicos y clínicos pueden
producir problemas para terminar un nuevo embarazo, en menos de 1 por cada 100 casos R-B
y, puede ser necesario otro procedimiento de apoyo para completar el mismo.
Las mujeres deben ser informadas de que, en menos del 1% de los casos, luego de un
R-C
aborto quirúrgico, se requiere una nueva intervención para realizar una reevacuación.
Las mujeres deben ser informadas de que puede haber infección posaborto, de varios
grados de severidad, luego del procedimiento quirúrgico, y usualmente es causada por
R-B
una infección preexistente. El tratamiento profiláctico con antibióticos y el tamizaje de ITS
puede reducir este riesgo.
Las mujeres deben ser informadas de que el aborto NO se asocia con un aumento del
R-A
riesgo de cáncer de mama. 41
Las mujeres deben ser informadas que NO se ha probado relación alguna entre aborto y
R-B
embarazo ectópico subsecuente, placenta previa o infertilidad subsecuentes. 41

Las mujeres deben ser informadas de que el aborto se asocia con un pequeño aumento del
riesgo de parto prematuro o pretérmino, el número que aumenta con el número de abortos. R-B
Sin embargo, NO existe suficiente evidencia que implique causalidad. 41

La evidencia científica ha demostrado que:

Los defectos en la fase lútea NO son un factor de riesgo para aborto.
NO se ha logrado demostrar la relación del estrés con el aborto. E-2b
NO se ha demostrado que la utilización de marihuana incremente el riesgo de aborto.
La actividad sexual en un embarazo normal NO incrementa el riesgo de aborto.

32
Diagnóstico y tratamiento del aborto espontáneo, incompleto, diferido y recurrente, Guía de Práctica Clínica

Anexo 2
Algoritmo del tratamiento médico del aborto espontáneo

Tratamiento médico de aborto

espontáneo
(inducción)

Embarazos
Embarazos de
menores o
12 a 20 SDG
iguales a 11 SDG

Misoprostol vag
800 µg c/6horas no ¿Es mayor de sí
(3 dosis) o miso- 15 SDG?
prostol 800 µg
oral c/4horas
Misoprostol Misoprostol
(3dosis)
Dosis inicial Dosis inicial
400 µg via 200 µg via
vaginal vaginal

Evacuación

no ¿Respuesta con
sí
dosis iniciales?

Repetir dosis
inicial en seis
horas

Duplicar dosis
inicial por 4
ocasiones con no ¿Respuesta? sí Evacuación
intervalos de 6
horas

Fuente: varios; elaboración: autores

40
 Diagnóstico y tratamiento del aborto espontáneo, incompleto, diferido y recurrente, Guía de Práctica Clínica

Anexo 3
Algoritmo de evaluación inicial del aborto recurrente

Pérdida repetida de la
gestación

Enfermedades
crónico Tratamiento
Cariotipo
degenerativas o
metabólicas
descontroladas

Antecedentes de
no ¿Normal? sí preeclampsia, Descartar
insuficiencia síndrome
placentaria antifosolípido
trombosis en s y lupus
Envío a biología
de la reproduc- embarazos previos
Ultrasonido
ción y genética obstétrico

Malformaciones Incompetencia
uterinas istmicocervical

Corrección
quirúrgica Cerclaje

Fuente: varios; elaboración: autores

Anexo 4
Medicamentos avalados por esta GPC

Misoprostol
ATC G02AD06

Indicación avalada en
Tratamiento del aborto espontáneo, incompleto, diferido y recurrente
esta guía

Forma farmacéutica y
Tabletas de 200 µg
concentración

En aborto incompleto, 600 µg por vía oral o 400 µg por vía sublingual.
Dosis En presencia de aborto, retenido se debe utilizar dosis de 800 µg por vía
vaginal o 600 µg por vía sublingual con tasas de éxito de 50% al 93%.

41
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Score Mamá, Claves
y D.E.R. obstétricos

Protocolo

2016
Cartillas con funciones de cada miembro del equipo de la Calve Azul

Se requieren 4 profesionales de salud: Coordinador, Asistente 1,

Asistente 2 y Circulante

1. Organiza el equipo
2. Con la información de los signos vitales y score mamá evaluar el estado de la
paciente y su evolución en el tiempo de reanimación.
3. Valorar los criterios de severidad.
4. Valora bienestar fetal.
5. Previa antisepsia evacua vejiga y coloca sonda Foley para medición de excreta
urinaria
6. Toma de decisión de traslado o de asumir el caso de acuerdo a la capacidad
resolutiva de la unidad.
7. Ordena la aplicación de los medicamentos y fluidos.
8. Verifica continuamente las funciones de los asistentes y circulante y define
cambios a realizar dependiendo de la evolución clínica de la paciente.

21
 9. Brinda la información requerida para los familiares o acompañantes a través
del circulante.

1. Se coloca en la cabecera de la paciente

2. Explicar a la paciente brevemente los procedimientos a seguir y brinda
confianza
3. Permeabiliza la vía aérea con elevación de mentón en casos de pacientes con
alteración del estado de conciencia. Maniobra de elevación de mentón, los
dedos de una mano se coloca bajo la mandíbula jalando un poco hacia arriba
para llevar el mentón hacia adelante, el pulgar de la misma mano baja el labio
inferior para abrir la boca. No se debe sobre extender el cuello.
4. Suministra el oxígeno suplementario con mascarilla a 10 litros/minuto o anula
nasal a 4 litros por minuto en caso de haber mascarilla.
5. Tomar la presión arterial, el pulso, frecuencia respiratoria, temperatura,
saturación de oxígeno y monitoriza eliminación urinaria y calcula el score
mamá.
6. Registra eventos con tiempos en el registro de la clave azul.
7. Revalúa el estado de la paciente luego de la administración de medicamentos
e informa al coordinador.
8. Puede colaborar con el coordinador en la realización de procedimientos.
9. Cubre a la paciente para evitar la hipotermia
10. Verifica que la paciente este en posición con desviación uterina a la izquierda.

22
//

1. Apertura el kit azul

2. Se coloca a un lado de la paciente
3. Garantizar el acceso de dos vías venosas con catéter N°16 o N° 18, una en
cada brazo. (Ideal brazo izquierdo medicación brazo derecho
hidratación o manejo de fluidos)
4. Toma muestras sanguíneas en los tres tubos ( tapa roja, lila y celeste)
5. Realiza las ordenes de laboratorio
6. Aplica los líquidos y medicamentos ordenados por el coordinador
7. Puede colaborar con el coordinador en la realización de procedimientos
8.

//

23
 /

1. Marca los tubos de las muestras sanguíneas

2. Garantiza que las muestras lleguen al laboratorio y que inicie el procesamiento
3. Garantizar que los profesionales de imagen de la unidad de salud acuden para
la realización de exámenes a lado de la cama
4. Llama a más personal de acuerdo al requerimiento del coordinador
5. Puede ser requerido por el coordinador para asistir en un procedimiento
6. Establece contacto con la familia para mantenerla informada, y la información la
define el coordinador
7. Encargado de activar la Red para realizar transferida si el caso lo amerita.
8. Llenado de formulario 053 para transferencia si el caso lo amerita.
9.

Manejo de clave azul

Signos de severidad

24
TA sistólica ≥ 160 y / o TA diastólica ≥ 110 mm Hg que debe confirmarse en otra toma con
una diferencia de por lo menos 15 minutos con o sin afectación de órgano blanco y / o
criterios de gravedad como:

- Alteraciones hepáticas (aumento de transaminasas, epigastralgia persistente, náuseas,

vómitos, dolor en el cuadrante superior del abdomen).

- Alteraciones hematológicas (Trombocitopenia < 150.000/mm3), Hemólisis, Coagulación

Intravascular Diseminada)

- Alteraciones de función renal (Creatinina sérica > 0,8 mg /dL).

- Alteraciones neurológicas (hiperreflexia tendinosa, cefalea persistente, hiperexcitabilidad

psicomotriz, alteración del sensorio – confusión

- Alteraciones visuales (visión borrosa, escotomas centellantes, diplopía, fotofobia)

- Desprendimiento de placenta

- Cianosis - Edema Agudo de Pulmón (no atribuible a otras causas).

Ante la presencia de uno o más criterios de severidad realice:

1. Examen físico completo incluyendo evaluación de la vitalidad fetal con

auscultación o empleo de doppler fetal si dispone.

2. Asegure dos accesos venosos con catéter N° 16 o N°18.

3. Proporcione oxigeno suplementario con mascarilla a 10 litros/minuto o anula

nasal a 4 litros por minuto en caso de haber mascarilla.

4. Coloque sonda vesical a drenaje con bolsa de recolección.

5. Inicie sulfato de magnesio

25
26
Las convulsiones recurrentes deben tratarse con un bolo adicional de 2 g de sulfato de
Magnesio en 5 a 10 minutos y un incremento de la infusión de mantenimiento a 2 g o 3
g/hora, con un monitoreo clínico frecuente para detectar signos de intoxicación por
magnesio como pérdida del reflejo rotuliano, frecuencia respiratoria < de 12 por minuto.

No se debe exceder la administración de 8 g del sulfato de magnesio sumados los bolos

adicionales a la dosis de impregnación en caso de persistencia de convulsiones.

Si dos de estos bolos no controlan las convulsiones otros fármacos deben considerarse.

• Diazepam 5 a 10 mg IV cada 5 a 10 minutos a una velocidad ≤ a 5 mg/min y la dosis

máxima de 30 mg. El Diazepam controla las convulsiones a los 5 minutos en más del 80%
de las pacientes.

27
• Midazolam 1 a 2 mg IV en bolo a una velocidad de 2mg/min. Se pueden administrar bolos
adicionales cada 5 minutos hasta que cedan las convulsiones65 (dosis máximo de 7.5 mg)
(10).

6. En caso de Toxicidad por el sulfato de magnesio, aplicar gluconato de calcio al

10%, 1 g por vía intravenosa en 10 minutos.

7. Inicio de la Terapia Antihipertensiva (de acuerdo a la disponibilidad de

medicamentos en la unidad de salud)
Se debe usar el medicamento con el que mejor experiencia y mejores resultado se
tenga

8. Exámenes de Laboratorio y gabinete que incluya:

- Hemograma con recuento de plaquetas.
- Coagulograma.
- Creatinina, úrea, ácido úrico, bilirrubinas, transaminasas (TGO, TGP), LDH y frotis
Sanguíneo41,50.
- Proteinuria en tirilla, relación proteinuria/creatinuria en orina al azar, o Proteinuria de
24 h.

9. Pruebas de bienestar fetal

-Registro cardiotocografico
-Ecografía obstétrica
28
 - Si existe evidencia de restricción de crecimiento intrauterino en mujeres con
Preeclampsia, se recomienda una evaluación feto placentario que incluya una
velocimetría doppler de la arteria umbilical13 y cerebral media como prueba
antenatal adjunta.

Administrar maduración fetal , si el parto se realizar dentro de los próximos 7 días:

• Primera elección: Betametasona 12 mg intramuscular glútea (IM), cada 24 horas,

por un total de dos dosis.
• Segunda elección: Dexametasona 6 mg intramuscular glútea (IM), cada 12 horas por 4
dosis.
Administrar maduración fetal , si el parto se realizará dentro de las próximas 24 horas:

• Aplicar Betametasona o Dexametasona 12 mg intramuscular cada 12 horas por 2

dosis.

10. Una vez estabilizada la paciente realice:

- Controle y registre signos vitales (TA, FC, FR, O2, sensorio), frecuencia cardiaca
fetal y reflejos ostiotendinosos cada 15 minutos.
- Controle y registre diuresis.
- Asegure el subministro de oxigeno suplementario
- Evaluar continuamente la presencia de signos premonitorios o signos de
encefalopatía hipertensiva.
- Evaluar el resultado de exámenes para descartar o diagnosticar Síndrome HELLP.
- Manejo del Síndrome de HELLP

29
 11. Evaluación de criterios de finalización del embarazo

El momento del parto se basa en la edad gestacional, la gravedad de la preeclampsia, y la

condición de la madre y del feto.

Se sugiere interrupción del embarazo en pacientes con preeclampsia severa que tengan
las siguientes características:
• Embarazos menores de 24 semanas.
• Embarazo ≥ de 34 semanas.
• Independientemente de las edades gestacional cuando las condiciones maternas o
fetales sean inestables.

12. Las convulsiones recurrentes deben tratarse con un bolo adicional de 2 g de sulfato
de Magnesio en 5 a 10 minutos y un incremento de la infusión de mantenimiento a
2 g o 3 g/hora, con un monitoreo clínico frecuente para detectar signos de
intoxicación por magnesio como pérdida del reflejo rotuliano, frecuencia respiratoria
< de 12 por minuto.
No se debe exceder la administración de 8 g del sulfato de magnesio sumados los bolos
adicionales a la dosis de impregnación en caso de persistencia de convulsiones.

Si dos de estos bolos no controlan las convulsiones otros fármacos deben considerarse.

30
• Diazepam 5 a 10 mg IV cada 5 a 10 minutos a una velocidad ≤ a 5 mg/min y la dosis
máxima de 30 mg. El Diazepam controla las convulsiones a los 5 minutos en más del 80%
de las pacientes65.

• Midazolam 1 a 2 mg IV en bolo a una velocidad de 2mg/min. Se pueden administrar bolos

adicionales cada 5 minutos hasta que cedan las convulsiones65 (dosis máximo de 7.5 mg).

31
 CLAVE
ROJA
Manejo de las hemorragias obstétricas

IV. Secuencia de la clave roja

Activación de la Clave Roja

La activación la realiza la primera persona de salud que tiene contacto con la paciente que
presenta sangrado.
La activación de la clave roja puede ocurrir en el servicio de emergencia, pasillos,
quirófanos, sala de labor de parto, sala de posparto, hospitalización o en cualquier otro
servicio en donde se encuentre toda paciente gestante o puérpera, por lo tanto se debe
definir un mecanismo rápido y eficiente para la activación del mismo que garantice que sea
escuchado por el personal involucrado, sin necesidad de realizar múltiples llamadas, por lo
que se sugiere que sea por altavoz, alarma o timbre.

La secuencia de la clave roja se basa en 4 niveles y el equipo de respuesta ante la

activación de la clave son:
1. Coordinador (a)
2. Asistente 1
3. Asistente 2
4. Circulante

Coordinado (a): deberá ser médico ginecólogo, o médico general, o obstetriz u profesional
de salud capacitado y con mayor experiencia en el manejo de trastornos hipertensivos
32
severos del embarazo. Sin embargo el médico especialista deberá acudir dentro de los
primeros 20 minutos para la toma decisiones.

Esta persona debe estar posicionada en la parte inferior del cuerpo a nivel de la pelvis
(útero). Sus funciones son:

1. Organiza el equipo
2. Con la información de los signos vitales y score mamá clasificara el grado de
choque en el que se encuentra la paciente y su evolución en el tiempo de
reanimación y reemplazo de volumen.
3. Clasifica grado del choque y busca la causa e iniciara tratamiento
4. Previa antisepsia evacua vejiga y coloca sonda Foley para medición de excreta
urinaria
5. Toma de decisión de traslado o de asumir el caso de acuerdo a la causa y
capacidad resolutiva de la unidad.
6. Ordena la aplicación de fluidos, hemocomponenetes y medicamentos.
7. Verifica continuamente las funciones de los asistentes y circulante y define cambios
a realizar dependiendo de la evolución clínica de la paciente.
8. Brindar la información requerida para los familiares o acompañantes a través del
circulante.
9. Evalúa parámetros de respuesta

Asistente 1.- el profesional de salud que se encuentre identificado y capacitado para

realizar las funciones:
1. Se coloca en la cabecera de la paciente
2. Explicar a la paciente brevemente los procedimientos a seguir y brinda confianza
3. Permeabiliza la vía aérea con elevación de mentón en casos de pacientes con
alteración del estado de conciencia. Maniobra de elevación de mentón: los dedo de
una mano se coloca bajo la mandíbula que se jala un poco hacia arriba para llevar
el mentón hacia adelante, el pulgar de la misma mano baja el labio inferior para
abrir la boca. No se debe sobre extender el cuello.
4. Suministra el oxígeno suplementario con mascarilla a 10 litros/minuto o cánula
nasal a 4 litros por minuto en caso de no haber mascarilla.
5. Tomar la presión arterial, el pulso, frecuencia respiratoria, temperatura, saturación
de oxígeno y monitoriza eliminación urinaria y calcula el score mamá.
6. Registra eventos con tiempos en el formulario de la clave roja.
7. Revalúa el estado de choque luego de la infusión de líquidos e informa al
coordinador.
8. Puede colaborar con el coordinador en la realización de procedimientos.
9. Cubre a la paciente para evitar la hipotermia
10. Si la paciente está embarazada con más de 20 semanas de gestación, verifica que
este en posición con desviación uterina a la izquierda.

Asistente 2.- profesional de salud que se encuentre identificado y capacitado para realizar
las funciones:
1. Apertura del Kit Rojo
2. Se coloca a un lado de la paciente
3. Garantizar el acceso de dos vías venosas con catéter N°16 o 18, una en cada
brazo. (Ideal brazo izquierdo medicación brazo derecho hidratación o
manejo de fluidos)
4. Toma muestras sanguíneas en los tres tubos ( tapa roja, lila y celeste)
33
 5. Realiza las ordenes de laboratorio ( Hemoglobina, hematocrito, plaquetas, tp, ttp,
fibrinógeno, determinación de grupo sanguíneo Rh, y pruebas cruzadas)
6. En shock severo solicita 2 unidades de glóbulos rojos o Rh-
7. Aplica los líquidos y medicamentos ordenados por el coordinador
8. Puede colaborar con el coordinador en la realización de procedimientos

Circulante.- profesional de salud que se encuentre identificado y capacitado para realizar

las funciones:
1. Activar al servicio de laboratorio y banco de sangre
2. Marca los tubos de las muestras sanguíneas
3. Garantiza que las muestras lleguen al laboratorio y que inicie el procesamiento
4. Llama a más personal de acuerdo al requerimiento del coordinador
5. Puede ser requerido por el coordinador para asistir en un procedimiento
6. Establece contacto con la familia para mantenerla informada, y la información la
define el coordinador
7. Encargado de activar la Red para realizar transferida si el caso lo amerita.
8. Llenado de formulario 053 para transferencia si el caso lo amerita.

34
Cartillas con funciones de cada miembro del equipo de la Calve Roja

1. Organiza el equipo
2. Con la información de los signos vitales y score mamá clasificara el grado de
choque en el que se encuentra la paciente y su evolución en el tiempo de
reanimación y reemplazo de volumen.
3. Clasifica grado del choque y busca la causa e iniciara tratamiento
4. Previa antisepsia evacua vejiga y coloca sonda Foley para medición de
excreta urinaria
5. Toma de decisión de traslado o de asumir el caso de acuerdo a la causa y
capacidad resolutiva de la unidad.
6. Ordena la aplicación de fluidos, hemocomponenetes y medicamentos.
7. Verifica continuamente las funciones de los asistentes y circulante y define
cambios a realizar dependiendo de la evolución clínica de la paciente.
8. Brindar la información requerida para los familiares o acompañantes a través
del circulante.
9. Evalúa parámetros de respuesta

35
1. Apertura del kit rojo
2. Se coloca en la cabecera de la paciente
3. Explicar a la paciente brevemente los procedimientos a seguir y brinda
confianza
4. Permeabiliza la vía aérea con elevación de mentón en casos de pacientes con
alteración del estado de conciencia. Maniobra de elevación de mentón: los
dedo de una mano se coloca bajo la mandíbula que se jala un poco hacia
arriba para llevar el mentón hacia adelante, el pulgar de la misma mano baja el
labio inferior para abrir la boca. No se debe sobre extender el cuello.
5. Suministra el oxígeno suplementario con mascarilla a 10 litros/minuto o cánula
nasal a 4 litros por minuto en caso de no haber mascarilla.
6. Tomar la presión arterial, el pulso, frecuencia respiratoria, temperatura,
saturación de oxígeno y monitoriza eliminación urinaria y calcula el score
mamá.
7. Registra eventos con tiempos en el formulario de la clave roja.
8. Revalúa el estado de choque luego de la infusión de líquidos e informa al
coordinador.
9. Puede colaborar con el coordinador en la realización de procedimientos.
10. Cubre a la paciente para evitar la hipotermia
11. Si la paciente está embarazada con más de 20 semanas de gestación, verifica
que este en posición con desviación uterina a la izquierda.

36
1. Se coloca a un lado de la paciente
2. Garantizar el acceso de dos vías venosas con catéter N16 o 18, una en
cada brazo. (Ideal brazo izquierdo medicación brazo derecho
hidratación o manejo de fluidos)
3. Toma muestras sanguíneas en los tres tubos ( tapa roja, lila y celeste)
4. Realiza las ordenes de laboratorio ( Hemoglobina, hematocrito, plaquetas,
tp, ttp, fibrinógeno, determinación de grupo sanguíneo Rh, y pruebas
cruzadas)
5. En shock severo solicita 2 unidades de glóbulos rojos o Rh-
6. Aplica los líquidos y medicamentos ordenados por el coordinador
7. Puede colaborar con el coordinador en la realización de procedimientos

37
 1. Activar al servicio de laboratorio y banco de sangre
2. Marca los tubos de las muestras sanguíneas
3. Garantiza que las muestras lleguen al laboratorio y que inicie el procesamiento
4. Llama a más personal de acuerdo al requerimiento del coordinador
5. Puede ser requerido por el coordinador para asistir en un procedimiento
6. Establece contacto con la familia para mantenerla informada, y la información
la define el coordinador
7. Encargado de activar la Red para realizar transferida si el caso lo amerita.
8. Llenado de formulario 053 para transferencia si el caso lo amerita.
9.

MANEJO DE LA CLAVE ROJA

Minuto Cero (0 minutos)
1. Todo el equipo de salud que atiende a la paciente obstétrica debe estar
familiarizado con los signos clínicos de shock hemorrágico.
2. El grado de shock lo establece el peor parámetro encontrado ( basado en la
clasificación de Basket)

38
 3. Ante Signos de shock y/o cálculo de sangrado superior a 1000ml  ACTIVE
LA CLAVE ROJA.

Pérdida de Sensorio Perfusión Pulso PA Grado de Cristaloides a

Volumen en Lat/min Sistólica shock infundir en la
% y ml para mmHg primera hora
una mujer
embarazada
de 50-70Kg
10-15% Normal Normal 60-90 Normal Compensado Ninguno
500-1000

16-25% Normal y/o Palidez, 91-100 80-90 Leve 3000-4500

1000-1500 Agitada frialdad

26-35% Agitada Palidez, 101-120 70-80 Moderado 4500-6000

1500-2000 frialdad más
sudoración

>35 % Letárgica, Palidez, >120 <70 Severo >6000

2000-3000 inconciente frialdad más
sudoración
más llenado
capilar >3”
Adaptado de Fescina R, De Mucio B, Ortiz E, Jarquin D. Guías para la atención de las principales emergencias obstétricas.
Montevideo: CLAP/SMR; 2012. (CLAP/SMR. Publicación Científica; 1594)

4. Activar al servicio de laboratorio y banco de sangre ( donde sea disponible )

5. Alertar al servicio de transporte ambulancia por si la necesidad es de
transferencia

De 1 a 20 minutos
1. El equipo debe colocarse en sus posiciones asignadas, para realizar las
funciones establecidas.
Diagnostique y Trate la causa Estabilice y Decida

Primer trimestre del embrazo: 1. Colocación del traje antishok no

-aborto y sus complicaciones, neumático.
ectópico, mola. 2. Examen físico completo de la madre, más
evaluación de vitalidad fetal (no aplica en
posparto) con auscultación o empleo de
doppler fetal si dispone

39
Segundo y tercer trimestre: 3. Asegure dos accesos venosos con
-placenta previa, desprendimiento de catéter N° 16 o N°18.
placenta, ruptura uterina. 4. Proporcione oxigeno suplementario con
mascarilla a 10 litros/minuto o anula
nasal a 4 litros por minuto en caso de
Hemorragia posparto: haber mascarilla.
- 4T TONO TRAUMA TEJIDO, 5. Coloque sonda vesical a drenaje con
TROMBINA bolsa de recolección Suministre oxígeno,
mascara o Venturi 10 litros /minuto o
cánula nasal 4litros /minuto
6. Mantenga temperatura corporal
7. Tome muestra para exámenes ( usar tubo
tapa roja, lila y celeste)
-Biometría hemática con contaje de
plaquetas
-TP, TTP
-Grupo sanguíneo y factor Rh
-Fibrinógeno
8. Inicie bolo de cristaloides de 500ml cada
30 minutos y valore luego de cada 500 ml
infundidos, ya que la reposición de la
volemia es adecuada si se cumplen los 4
siguientes requisitos:
a. Presión arterial sistólica igual o mayor a
90 mmHg.
b. Diuresis mayor a 30 ml por hora o mayor
o igual a 0.5 ml/kg/h.
c. Temperatura mayor a 35° C
d. Llenado capilar en las uñas menor de 3
segundos.
e. Sensorio normal y pulso radial presente.
9. Al normalizar todos los parámetros
anteriores se debe suspender los bolos
de 500ml de soluciones cristaloides y
continuar una infusión intravenosa a una
velocidad de 50 gotas por minuto o 125
ml/h en bomba de infusión continua si es
posible.
10. Si no hay respuesta adecuada en signos
vitales con los primeros 3.000ml
considerar pérdida mayor del 20% y
Suministrar sangre ABO Rh específica,
idealmente con pruebas cruzadas.
11. Revalúe respuesta y proceda de acuerdo
al cuadro N°2
12. Si el shock es grabe iniciar dos unidades
de glóbulos rojos idealmente O RH-
13. Colocación de Balón de compresión en
caso de Tono.
• Evite la reposición rápida o en grandes volúmenes en pacientes con
Preeclampsia, anemia y cardiopatías.
40
 2. Administre uterotónicos
Medicamentos Uterotónicos (24) (25)

Oxitocina 10 Ul/mL IM (o 5 UI IV lento), o 20-40 Ul en 1000 mL de

solución cristaloide en infusión IV a 250 mL/h

Misoprostol 800 μg sublingual u 800-1000 μg vía rectal

Metilergonovina o Ergonovina (en ausencia de contraindicaciones)

0,2 mg IM, se puede repetir cada 2 a 4 horas, máximo 5 dosis (1 mg) en

un período de 24 horas.

Cuadro N°2. Parámetros de evaluación de respuesta en hemorragia obstétrica a

los 20 min.
PARAMETROS RÁPIDA RESPUESTA NO RESPUESTA
DE EVALUACIÓN RESPUESTA TRANSITORIA

Signos vitales, las Retornan a lo Hipotensión recurrente Permanecen anormales o no

metas son: PAS >90 normal (PAS <90 mmHg); se consiguen metas en
mmHg, Sensorio sensorio ningún momento
Normal, Pulso Radial comprometido,; pulso
Firme radial débil; taquicardia
Pérdida sanguínea 10-25% o 500- 26-40% o 1500-2000 ml >40% o >2000 ml (choque
estimada (% del 1500 ml (choque (choque moderado) severo)
volumen circulante o ml) compensado o
leve)

Cristaloides adicionales Improbable SI SI

41
Necesidad de Poco probable Probablemente Inmediatamente (Paquete
transfusión casi siempre NO (paquete globular de transfusional de emergencia)
necesita emergencia)

Preparación de la Sangre tipo Paquete globular de Inmediato: 6 paquetes GRC ,

transfusión especifica con emergencia: 2 Unidades 6 unidades de plasma, 1
pruebas cruzadas tipo especifica sin aféresis de plaquetas (o 6 U
(45-60 ml/min) pruebas cruzadas (15 de plaquetas)
min). En caso de no Criopresipitados
disponer: usar O- u O+

Tiempo 20 A 60 minutos: Tratamietnto dirigido

1. Si el shock es grave subministre sangre ABO Rh específica, idealmente con

pruebas cruzadas
2. Infusión de líquidos intravenosos a una velocidad de 50 gotas por minuto o 150 ml/h
en bomba de infusión continúa si es posible.

3. Continuar actividades de hemostasia (traje antishok no neumático, Balón de

compresión( Tono))

4. Evalúe la respuesta (Ver cuadro N°2):

a. Sensorio, perfusión, pulso, presión arterial, eliminación urinaria, temperatura,

frecuencia respiratoria.

5. Si persiste la hipotensión, revalúe volemia, y considere soporte inotrópico y

vasopresor.

6. Si persiste con hipotensión a pesar de la reposición de líquidos, considerar

inotrópicos o vasoactivos.
Dopamina 200 mcg en 500 cc de solución salina, iniciar a 6mg/kg/min
(13)
Soporte farmacológico para el Sistema cardiovascular

Fármaco Dosis Efecto

Agentes Dopamina 1–3 µg/kg/min Vasodilatación

inotrópicos
Aumento función
renal

2–10 µg/kg/min Aumento de

frecuencia cardíaca y
de la fracción de
eyección

42
 Dobutamina 2–10 µg/kg/min Aumenta frecuencia
cardiaca y
contractilidad

Agentes Norepinefrina 1–4 µg/min Vasoconstricción

vasopresores periférica

Epinefrina 1– 8 µg/min Vasoconstricción

periférica

Adaptado de Clinical Practice Guideline, Hemorrhagic shock, SOGC, 2002.

Elaborado por: Md Cristina Pareja

7. Considere necesidad de cirugía o terminación del embarazo de acuerdo al caso.

Tiempo 60 minutos: Manejo avanzado

1. Disponer de quirófano, hemoderivados, unidad de cuidados intensivos
2. Monitoreo continuo de signos vitales y estado de conciencia
3. Mantener infusión de líquidos
4. Manejo por hematología, ginecología, intensivista
5. Reevaluar tiempos de coagulación, fibrinógeno, dímero D
6. Realizar Gasometría
7. Si Plaquetopenia ≤ 50. 000/ml: reponer plaquetas, cada unidad de 50 ml aporta
5000-8000 plaquetas/ ml.(Dr Rojas pone cada unidad de plaquetas aporta de
5000 a 10000 plaquetas/uL.
8. Si TP /TTP son mayores a 1.5 veces, utilizar plasma fresco congelado, dosis 12-
15 ml/kg.
9. Si fibrinógeno menor a 100 mg/dl o TP/TTP no se corrige con el plasma,
administrar crioprecipitado, dosis 2ml/ kg.
10. Inicie sangre A, B, O RH especificas con pruebas cruzadas
11. Conserve el volumen circulatorio
12. Mantenga actividades de hemostasia
13. Evalúe necesidad de cirugía
14. Evalúe necesidad de unidad de cuidados intensivos
15. No cuenta con UCI TRANSFIERA

Principios Generales para transfusiones sanguíneas en la Paciente Obstétrica

Informar adecuadamente a la paciente si es posible y al familiar, la necesidad de

transfundir sangre, llenar y firmar el consentimiento informado, en el caso sea imposible,
explicar en la historia clínica, la causa del porqué no pudo autorizar la paciente. Se debe
43
tener en cuenta el concepto de hemorragia masiva, el cual es muy diverso en las varias
Guías y Protocolos, en forma general se reconoce como la pérdida de más del 50% del
volumen sanguíneo en menos de 3 horas, o una pérdida mayor de 150ml/minuto en
20minutos (18).

Los Objetivos principales son proveer de manera emergente la oxigenación y perfusión

apropiada, además de mantener un nivel apropiado de factores de coagulación. La
recomendación según el Royal College of Obstetricians and Gynaecologists, ACOG y las
Guías de Código Rojo de Colombia son:

Paquete de Glóbulos Rojos

Considerar transfusión si la pérdida es mayor del 30% y está causando inestabilidad

hemodinámica, o la pérdida se calcula mayor de 1500ml con sangrado activo. En casos de
emergencia y por la falta de resultados de laboratorios inmediatos, se puede administrar 2
paquetes de glóbulos rojos O negativo, hasta obtener las pruebas cruzadas. En los casos
de una rápida pérdida masiva de volemia los resultados de laboratorio tienen utilidad
limitada, sin embargo si las condiciones de la paciente lo permitieran si la hemoglobina es
menor de 7g/dl, se considera hemoderivados. Cada paquete aumenta un 3% al
hematocrito y 1g/dl a la hemoglobina (19).

Plaquetas

Las indicaciones en la paciente obstétrica con sangrado activo la transfusión de está

indicada para mantener el contaje por encima de 50.000/ mm3. Si es necesario cirugía se
debe mantener entre 80- 100.000/mm3 (19-20).

Cada unidad de plaquetas incrementa el nivel de 5.000 a 10.000 plaquetas/mm3. No tienen

que ser tipo específicas, pero si no son compatibles tienen una vida media más corta. En la
paciente Rh negativa lo ideal es que las plaquetas a transfundir sean negativas, pero si no
hay disponibles se puede transfundir con positivas y colocar después inmunoglobulina anti
D (20-21).

Plasma fresco congelado

Al ser congelado de -18 a -30 grados centígrados, se requieren 30 minutos para

descongelarlo a temperatura ambiente. Contiene todos los factores de la coagulación y
proteínas de la sangre total. Las indicación son: reemplazar los factores de la coagulación
en hemorragia masiva, coagulación intravascular diseminada (CID) y reversar el efecto de
la warfarina, TP y/o TPTa 1,5 veces el valor normal. Se debe utilizar plasma tipo específico,
pero no es necesario realizar pruebas cruzadas ni tiene que ser Rh específico (19-20-21).

44
Crioprecipitados

Las indicaciones de administración de crioprecipitados cuando el Fibrinógeno < 100 mg/dl,

si el TP y el TPTa no corrigen con la administración adecuada de plasma fresco congelado.
Cada bolsa de crioprecipitado de 15 a 20 ml. contiene 200 a 300 mg de fibrinógeno y 100
unidades de factor VIII, von Willebrand, XIII y fibronectina. La dosis es 1-2 ml/k ( 22).

45
Fuente: Universidad de Antoquia, Centro Latinoamaericano de Perinatologia : Codigo Rojo: Guia
para el manejo de hemorragias obstetricas.2007.

46
//MANEJO D.E.R AZUL

1. Examen físico completo incluyendo evaluación de la vitalidad fetal con

auscultación o empleo de doppler fetal si dispone.

2. Asegure dos accesos venosos con catéter N° 16 o N°18.

3. Proporcione oxigeno suplementario con mascarilla a 10 litros/minuto o anula

nasal a 4 litros por minuto en caso de haber mascarilla.

4. Coloque sonda vesical a drenaje con bolsa de recolección.

5. Inicie sulfato de magnesio

64
6. En caso de Toxicidad por el sulfato de magnesio, aplicar gluconato de calcio al
10%, 1 g por vía intravenosa en 10 minutos.

7. Inicio de la Terapia Antihipertensiva (de acuerdo a la disponibilidad de

medicamentos en la unidad de salud)

65
 Se debe usar el medicamento con el que mejor experiencia y mejores resultado se
tenga

8. Pruebas de bienestar fetal

-FCF con estetoscopio, o campana de pinar
Si embarazo entre las 24 y 34 semanas 6 días:

Administrar maduración fetal , si el parto se realizar dentro de los próximos 7 días:

• Primera elección: Betametasona 12 mg intramuscular glútea (IM), cada 24 horas,

por un total de dos dosis.
• Segunda elección: Dexametasona 6 mg intramuscular glútea (IM), cada 12 horas por 4
dosis.

Administrar maduración fetal , si el parto se realizará dentro de las próximas 24 horas:

• Aplicar Betametasona o Dexametasona 12 mg intramuscular cada 12 horas por 2

dosis.

66
Continuar con tratamiento hipertensivo.

9. Una vez estabilizada la paciente realice:

- Controle y registre signos vitales (TA, FC, FR, O2, sensorio), frecuencia cardiaca
fetal y reflejos ostiotendinosos cada 15 minutos.
- Controle y registre diuresis.
- Asegure el subministro de oxigeno suplementario
- Evaluar continuamente la presencia de signos premonitorios o signos de
encefalopatía hipertensiva.
- Evaluar el resultado de exámenes para descartar o diagnosticar Síndrome HELLP.

10. TRANSFIERA A UNA UNIDAD DE MAYOR COMPLEJIDAD

Convulsiones recurrentes:

Administrar un bolo adicional de 2 g de sulfato de magnesio en 5 a 10 minutos y un

incremento de la infusión de mantenimiento a 2 g o 3 g/hora, con monitoreo clínico frecuente
para detectar signos de intoxicación por magnesio.

No se debe exceder la administración de 8 g del sulfato de magnesio sumados los bolos

adicionales a la dosis de impregnación en caso de persistencia de convulsiones.

Si dos de estos bolos no controlan las convulsiones otros fármacos deben considerarse.
•
Diazepam 5 a 10 mg IV cada 5 a 10 minutos a una velocidad ≤ a 5 mg/min y la
dosis máxima de 30 mg.
•
Midazolam 1 a 2 mg IV en bolo a una velocidad de 2mg/min. Se pueden administrar
bolos adicionales cada 5 minutos hasta que cedan las convulsiones (dosis máxima 7.5
mg).

En caso de contraindicación para el uso del sulfato de magnesio se puede utilizar como
alternativa Fenitoína de 15 a 20 mg/kg de peso, a no más de 50 mg/min como dosis de
impregnación. Una dosis adicional de carga se puede administrar a razón de 10 mg/kg IV,
si después de 20 minutos no hay respuesta a la dosis inicial.

Posteriormente 100 mg IV cada 6 a 8 horas como dosis de mantenimiento, a no más de

50 mg/min. Iniciar mantenimiento a las 12 horas de la dosis inicial de carga

67
Síndrome HELLP
1. La transfusión de plaquetas se debe considerar antes del parto vaginal cuando el
recuento de plaquetas es < 20.000/uL.
2. La transfusión de plaquetas se debe considerar antes de la cesárea cuando el
recuento de plaquetas es < 50.000/uL
3. Usar sulfato de magnesio para prevención de convulsiones en HELLP
4. Los corticosteroides pueden ser considerados para las mujeres con un recuento
de plaquetas <50.000/uL,
5. Cirugía exploratoria: ante sospecha clínica y/o diagnóstico ecográfico de rotura
espontánea de hematoma subcapsular hepático (shock, hemoperitoneo), la
laparotomía de urgencia con asistencia de cirujano general (deseable), sostén
hemodinámico y transfusional intensivo puede salvar la vida (empaquetamiento,
lobectomía, ligadura de pedículos hepáticos).

Finalización del embrazo en los trastornos hipertensivos

En las primeras 24 h, con consentimiento informado, independientemente de la edad

gestacional por parto o cesárea si hay compromiso materno:

• Persistencia de TAS ≥160 mmHg y/o TAD ≥ 110mmHg a pesar de

tratamiento.
• Oliguria (<30 cc/h)

En las primeras 12 h, independientemente de la edad gestacional, por parto o

cesárea si presenta :

• Eclampsia
• Síndrome HELLP
Inmediatamente, independientemente de la edad gestacional por parto o cesárea si
hay compromiso del bienestar fetal.

68
 D.E.R
ROJO
Estabilización de las hemorragias obstétricas en las unidades del
primer nivel de atención tipo A, B y puestos de Salud

SECUENCIA DEL D.E.R ROJO

Activación del D.E.R Rojo

La activación la realiza la primera persona de salud que tiene contacto con la paciente que
presenta sangrado.
La activación del D.E.R rojo puede ocurrir en el servicio de emergencia, pasillos,
quirófanos, sala de labor de parto, sala de posparto, hospitalización o en cualquier otro
servicio en donde se encuentre toda paciente gestante o puérpera, por lo tanto se debe
definir un mecanismo rápido y eficiente para la activación del mismo que garantice que sea
escuchado por el personal involucrado, sin necesidad de realizar múltiples llamadas, por lo
que se sugiere que sea por altavoz, alarma o timbre.

69
La secuencia de la clave roja se basa en 4 niveles y el equipo de respuesta ante la
activación del D.E.R rojo son:
5. Coordinador (a)
6. Asistente 1
7. Asistente 2

Coordinado (a): deberá ser médico ginecólogo, o médico general, o obstetriz u profesional
de salud capacitado y con mayor experiencia en el manejo de trastornos hipertensivos
severos del embarazo. Sin embargo el médico especialista deberá acudir dentro de los
primeros 20 minutos para la toma decisiones.

Esta persona debe estar posicionada en la parte inferior del cuerpo a nivel de la pelvis
(útero). Sus funciones son:

1. Organiza el equipo
2. Con la información de los signos vitales y score mamá clasificara el grado de
choque en el que se encuentra la paciente y su evolución en el tiempo de
reanimación y reemplazo de volumen.
3. Clasifica grado del choque y busca la causa e iniciara tratamiento
4. Previa antisepsia evacua vejiga y coloca sonda Foley para medición de excreta
urinaria
5. Toma de decisión de traslado o de asumir el caso de acuerdo a la causa y
capacidad resolutiva de la unidad.
6. Ordena la aplicación de fluidos, hemocomponenetes y medicamentos.
7. Verifica continuamente las funciones de los asistentes y circulante y define cambios
a realizar dependiendo de la evolución clínica de la paciente.
8. Brindar la información requerida para los familiares o acompañantes a través del
asistente 2.
9. Evalúa parámetros de respuesta

Asistente 1.- el profesional de salud que se encuentre identificado y capacitado para

realizar las funciones:
1. Apertura del kit rojo
2. Se coloca en la cabecera de la paciente
3. Explicar a la paciente brevemente los procedimientos a seguir y brinda confianza
4. Permeabiliza la vía aérea con elevación de mentón en casos de pacientes con
alteración del estado de conciencia. Maniobra de elevación de mentón: los dedo de
una mano se coloca bajo la mandíbula que se jala un poco hacia arriba para llevar
el mentón hacia adelante, el pulgar de la misma mano baja el labio inferior para
abrir la boca. No se debe sobre extender el cuello.
5. Suministra el oxígeno suplementario con mascarilla a 10 litros/minuto o cánula
nasal a 4 litros por minuto en caso de no haber mascarilla.
6. Tomar la presión arterial, el pulso, frecuencia respiratoria, temperatura, saturación
de oxígeno y monitoriza eliminación urinaria y calcula el score mamá.
7. Registra eventos con tiempos en el formulario de la clave roja.
8. Revalúa el estado de choque luego de la infusión de líquidos e informa al
coordinador.
9. Puede colaborar con el coordinador en la realización de procedimientos.
10. Cubre a la paciente para evitar la hipotermia
11. Si la paciente está embarazada con más de 20 semanas de gestación, verifica que
este en posición con desviación uterina a la izquierda.
70
Asistente 2.- profesional de salud que se encuentre identificado y capacitado para realizar
las funciones:
1. Se coloca a un lado de la paciente
2. Garantizar el acceso de dos vías venosas con catéter N16 o 18, una en cada brazo.
(Ideal brazo izquierdo medicación brazo derecho hidratación o manejo de
fluidos)
3. Aplica los líquidos y medicamentos ordenados por el coordinador
4. Puede colaborar con el coordinador en la realización de procedimientos
5. Llama a más personal de acuerdo al requerimiento del coordinador
6. Puede ser requerido por el coordinador para asistir en un procedimiento
7. Establece contacto con la familia para mantenerla informada, y la información la
define el coordinador
8. Encargado de activar la Red para realizar transferida si el caso lo amerita.
9. Llenado de formulario 053 para transferencia si el caso lo amerita.

71
Cartillas con funciones de cada miembro del equipo del D.E.R Rojo

1. Organiza el equipo
2. Con la información de los signos vitales y score mamá clasificara el grado de
choque en el que se encuentra la paciente y su evolución en el tiempo de
reanimación y reemplazo de volumen.
3. Clasifica grado del choque y busca la causa e iniciara tratamiento
4. Previa antisepsia evacua vejiga y coloca sonda Foley para medición de excreta
urinaria
5. Toma de decisión de traslado o de asumir el caso de acuerdo a la causa y
capacidad resolutiva de la unidad.
6. Ordena la aplicación de fluidos, hemocomponenetes y medicamentos.
7. Verifica continuamente las funciones de los asistentes y circulante y define
cambios a realizar dependiendo de la evolución clínica de la paciente.
8. Brindar la información requerida para los familiares o acompañantes a través
del asistente 2.
9. Evalúa parámetros de respuesta

72
1. Apertura del kit rojo
2. Se coloca en la cabecera de la paciente
3. Explicar a la paciente brevemente los procedimientos a seguir y brinda
confianza
4. Permeabiliza la vía aérea con elevación de mentón en casos de pacientes con
alteración del estado de conciencia. Maniobra de elevación de mentón: los
dedo de una mano se coloca bajo la mandíbula que se jala un poco hacia
arriba para llevar el mentón hacia adelante, el pulgar de la misma mano baja el
labio inferior para abrir la boca. No se debe sobre extender el cuello.
5. Suministra el oxígeno suplementario con mascarilla a 10 litros/minuto o cánula
nasal a 4 litros por minuto en caso de no haber mascarilla.
6. Tomar la presión arterial, el pulso, frecuencia respiratoria, temperatura,
saturación de oxígeno y monitoriza eliminación urinaria y calcula el score
mamá.
7. Registra eventos con tiempos en el formulario de la clave roja.
8. Revalúa el estado de choque luego de la infusión de líquidos e informa al
coordinador.
9. Puede colaborar con el coordinador en la realización de procedimientos.
10. Cubre a la paciente para evitar la hipotermia
11. Si la paciente está embarazada con más de 20 semanas de gestación, verifica
que este en posición con desviación uterina a la izquierda.

73
 1. Se coloca a un lado de la paciente
2. Garantizar el acceso de dos vías venosas con catéter N16 o 18, una en cada
brazo. (Ideal brazo izquierdo medicación brazo derecho hidratación o
manejo de fluidos)
3. Aplica los líquidos y medicamentos ordenados por el coordinador
4. Puede colaborar con el coordinador en la realización de procedimientos
5. Llama a más personal de acuerdo al requerimiento del coordinador
6. Puede ser requerido por el coordinador para asistir en un procedimiento
7. Establece contacto con la familia para mantenerla informada, y la información
la define el coordinador
8. Encargado de activar la Red para realizar transferida si el caso lo amerita.
9. Llenado de formulario 053 para transferencia si el caso lo amerita.

MANEJO DE LA CLAVE ROJA

Minuto Cero (0 minutos)
74
 6. Todo el equipo de salud que atiende a la paciente obstétrica debe estar
familiarizado con los signos clínicos de shock hemorrágico.
7. El grado de shock lo establece el peor parámetro encontrado ( basado en la
clasificación de Basket)
8. Ante Signos de shock y/o cálculo de sangrado superior a 1000ml  ACTIVE
LA CLAVE ROJA.

Pérdida de Sensorio Perfusión Pulso PA Grado de Cristaloides a

Volumen en Lat/min Sistólica shock infundir en la
% y ml para mmHg primera hora
una mujer
embarazada
de 50-70Kg
10-15% Normal Normal 60-90 Normal Compensado Ninguno
500-1000

16-25% Normal y/o Palidez, 91-100 80-90 Leve 3000-4500

1000-1500 Agitada frialdad

26-35% Agitada Palidez, 101-120 70-80 Moderado 4500-6000

1500-2000 frialdad más
sudoración

>35 % Letárgica, Palidez, >120 <70 Severo >6000

2000-3000 inconciente frialdad más
sudoración
más llenado
capilar >3”

9. Alertar al servicio de transporte ambulancia para la transferencia

De 1 a 20 minutos
1. El equipo debe colocarse en sus posiciones asignadas, para realizar las
funciones establecidas.
Diagnostique y Trate la causa Estabilice y Decida

75
Primer trimestre del embrazo: 1. Colocación del traje antishok no
-aborto y sus complicaciones, ectópico, neumático.
mola. 2. Examen físico completo de la
madre, más evaluación de vitalidad
fetal (no aplica en posparto) con
auscultación o empleo de doppler
Segundo y tercer trimestre: fetal si dispone
-placenta previa, desprendimiento de 3. Asegure dos accesos venosos con
placenta, ruptura uterina. catéter N° 16 o N°18.
4. Proporcione oxigeno suplementario
con mascarilla a 10 litros/minuto o
Hemorragia posparto: anula nasal a 4 litros por minuto en
- 4T TONO TRAUMA TEJIDO, caso de haber mascarilla.
TROMBINA 5. Coloque sonda vesical a drenaje
con bolsa de recolección Suministre
oxígeno, mascara o Venturi 10
litros /minuto o cánula nasal
4litros /minuto
6. Mantenga temperatura corporal
7. Inicie bolo de cristaloides de 500ml
cada 30 minutos y valore luego de
cada 500 ml infundidos, ya que la
reposición de la volemia es
adecuada si se cumplen los 4
siguientes requisitos:
f. Presión arterial sistólica igual o
mayor a 90 mmHg.
g. Diuresis mayor a 30 ml por hora o
mayor o igual a 0.5 ml/kg/h.
h. Temperatura mayor a 35° C
i. Llenado capilar en las uñas menor
de 3 segundos.
j. Sensorio normal y pulso radial
presente.
8. Al normalizar todos los parámetros
anteriores se debe suspender los
bolos de 500ml de soluciones
cristaloides y continuar una infusión
intravenosa a una velocidad de 50
gotas por minuto o 150 ml/h en
bomba de infusión continua si es
posible.
9. Si no hay respuesta adecuada en
signos vitales con los primeros
3.000ml considerar pérdida mayor
del 20%
10. Revalúe respuesta y proceda de
acuerdo al cuadro N°2
11. Colocación de Balón de compresión
en caso de Tono.

76
• Evite la reposición rápida o en grandes volúmenes en pacientes con
Preeclampsia, anemia y cardiopatías.

2. Transfiera a una unidad de mayor complejidad

77
 KIT D.E.R AZUL

Dispositivos Médicos
• Bolsa para drenaje urinario Adulto (1)
• Cánula de Guedel tamaño 4, 5 (1 c/u)
• Cánula nasal de oxígeno, adulto (1)
• Catéter intravenoso periférico 16G, 18G (1 c/u).
• Catéter urinario uretral 14FR ó 16FR (2)
• Equipo de microgotero (1)
• Equipo de venoclisis (1 unidad).
• Esparadrapo común ó Esparadrapo poroso (1)
• Frasco de muestra para orina 30 ml-150 ml (1)
• Guantes quirúrgicos Nº 6.5, 7, 7.5, 8 (4)
• Jeringa 20 ml con aguja N° 21G (1)
• Jeringa 50 ml con aguja N° 18G (1)
• Jeringas de 5ml, 10 ml con aguja desmontable (4 c/u).
• Mascarilla de oxígeno, Adulto (1)

Formularios
• Algoritmos
• D.E.R Azul
• Marcador
• Pedidos de laboratorio
• Pedidos de sangre

Medicamentos
• Cloruro de sodio líquido parenteral 0, 9% 100 ml (1 funda).
• Cloruro de sodio líquido parenteral 0, 9% 500 ml (1 funda).
• Lactato Ringer líquido parenteral 1000 ml ó Cloruro de sodio líquido parenteral 0,
9% 1000 ml (1 funda)
• Sulfato de magnesio líquido parenteral 20 % (13 amp) (Primera Opción)
• Hidralazina líquido parenteral 20mg/ml (1 amp) (Segunda Opción)
• Nifedipino sólido oral 10 mg.(3 tabletas) (Tercera Opción)

86
 KIT D.E.R ROJO

Dispositivos Médicos

• Bolsa para drenaje urinario Adulto (1)

• Bolsa retrosacal 2000ml (1)
• Cánula nasal de oxígeno, adulto (1)
• Catéter intravenoso periférico 16G, 18G (2 c/u)
• Catéter urinario uretral 14FR ó 16FR (2)
• Condón masculino (3)
• Equipo de sutura de cuello uterino (2)
• Equipo de venoclisis (3)
• Esparadrapo común ó Esparadrapo poroso (1)
• Guantes quirúrgicos Nº 6.5, 7, 7.5, 8 (4)
• Jeringas de 1ml, 5ml, 10 ml (4 c/u)
• Mascarilla de oxígeno, Adulto (1)
• Pinza Aro reutilizable estéril (2)
• Sutura trenzada seda N° 0 ó N°1 (1)

Formularios
• Algoritmos
• D.E.R rojo
• Marcador.
• Pedidos de laboratorio
• Pedidos de sangre

Medicamentos
• Cloruro de sodio líquido parenteral 0, 9% 500 ml (5 fundas).
• Lactato Ringer líquido parenteral 1000 ml (3 fundas).
• Oxitocina líquido parenteral 10 UI/ml (5 ampollas),
• Misoprostol sólido oral 200 mg (4 tabletas)

87
 Anexo 4

BALON DE COMPRESIÓN

El taponamiento uterino como medida transitoria o definitiva para el control de hemorragia

en casos de atonía uterina puede realizarse con el balón de compresión.

Materiales para armar el balón de compresión:

- Condón masculino

- Sonda Foley N°16 o N°18

- Solución Salina 0.9% 500ml

- Sutura trenzada seda N°0 o N°1

- Equipo de venoclisis

Pasos para colocar el balón de compresión:

- Amarre el condón masculino a la sonda Foley

con la sutura.
- Realice asepsia ya antisepsia

- Inserte a través del cuello uterino

- En útero insufle el balón de compresión usando

el equipo de venoclisis con solución salina 0.9%
hasta que el sangrado se detenga o hasta llenar
con 500 ml, se recomienda iniciar con 250ml y
luego incrementar de 50 a 100ml hasta que la
hemorragia ceda,
- Mantener la sonda cerrada con una pinza o
clamp umbilical neonatal
- Empacar la vagina con gasas

- Dejar colocado el balón de compresión de 12 a

24 horas, dependiendo de la intensidad inicial
del sangrado

Pasos para retirar el balón de compresión:

88
- Luego de 12 horas durante las que el fondo uterino se mantiene al mismo nivel, el
balón será desinflado progresivamente (100ml/hora), sin ser removido por 30
minutos luego de desinflado por completo.

- Si el sangrado no reaparece, se suspende la oxitocina y se retira el balón.

- Si una vez desinflado se reinicia el hemorragia, se volverá a colocar el balón e

compresión y se planteara el tratamiento definitivo.

- Se vigilara a la paciente por la existencia de dolor hipogástrico que es signo de

excesivo llenado del balón, que deberá evitarse para prevenir ruptura y se debe
controlar que el nivel del fondo uterino para asegurarse que la sangre no se
coleccione en ausencia de sangrado externo.

- El tiempo para dejar colocado el condón intrauterino dependerá de la estabilidad

hemodinámica de la paciente y corrección de la anemia,

- Continuar infusión con oxitocina 40 UI/día diluida en 1000ml de solución saluda

durante el tiempo que permanezca el condón intrauterino insuflado.

- Se requiere cobertura antibiótica con carácter profiláctico durante 72 hora

( penicilina, o ampicilina + clindamicina o metronidazol)

89
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Ruptura prematura
de membranas
pretérmino
Guía de Práctica Clínica (GPC)
2015
Ruptura prematura de membranas pretérmino

En embarazos entre 24 a 34 semanas 6 días, la recomendación es el manejo expectante

con maduración pulmonar fetal y antibióticoterapia profiláctica para mejorar el pronóstico
neonatal y disminuir la morbimortalidad materna.17

En embarazos de 35 semanas o más, se sugiere terminación del embarazo.2

Las pacientes en trabajo de parto con evidencia de corioamnionitis, compromiso fetal, muerte
fetal, desprendimiento normoplacentario, y de 35 semanas de edad gestacional o más,
requieren nacimiento inmediato.6, 26

La RPM puede ocurrir en cualquier embarazada, siendo el manejo efectivo y oportuno la

estrategia para disminuir la morbimortalidad materno neonatal.

12. Clasificación de la ruptura prematura de membranas

Tabla1. Clasificación de la RPMP

Cerca de término Entre 35 y 36 semanas 6 días.

Lejos de término Entre 24 y 34 semanas 6 días.
Previable Menos de 24 semanas (antes del límite de la viabilidad).
Período de latencia Tiempo transcurrido entre la RPM y el inicio del trabajo de parto.1
Ruptura prolongada Tiempo de latencia mayor a 24 horas.18
Adaptado de: Guía Clínica FLASOG, 2011

13. Evidencias y recomendaciones

Diagnóstico en mujeres embarazadas con sospecha de RPMP

Evidencias/Recomendaciones Nivel/ Grado
El diagnóstico se debe efectuar mediante la historia clínica y observación de salida
R-C
de líquido amniótico por el canal cervical con especuloscopia.2, 26
Se recomienda evitar tactos vaginales cuando se sospecha RPMP.2, 3, 26 R-C
La cristalografía y nitrazina son pruebas útiles para confirmar el diagnóstico.2, 23 E-3
No se recomienda la evaluación con prueba de nitrazina ante la presencia de salida
R-B
de líquido amniótico a través del canal cervical.3, 26
La presencia ultrasonográfica de oligohidramnios puede ser útil para el diagnóstico
E-2b
de RPM.3, 26
La proteína alfa microglobulina-1 placentaria (PAMG-1) en fluido vaginal, presenta
E-2a
una sensibilidad cercana al 99% y una especificidad que varía del 87,5-100%.24, 25

20
 Ruptura prematura de membranas pretérmino

Manejo expectante en embarazadas con RPMP

De las pacientes c o n R P M P en manejo expectante, lejos de término (24 a
34 semanas 6 días) con u n adecuado tratamiento, el 50%-60% nacerán en la
E-3
primera semana después de la RPM; el 70%-75% tendrá su parto en 2 semanas
y el 80%-85% en los 28 días siguientes a la RPMP.2, 4, 11
Las pacientes con RPMP lejos de término deben manejarse en forma expectante
E-1a
si no existen contraindicaciones maternas o fetales.3, 26
El beneficio del manejo expectante en la RPMP tiene su límite al cumplir la semana 35;
observándose que no existe una diferencia significativa en la morbilidad en comparación E-3
con los nacimientos en la semana 36 o más.
Se recomienda la terminación del embarazo a toda RPMP que se presenta a partir de
R-B
la semana 35.2
Cuando el manejo expectante esté recomendado antes de la semana 35 de gestación,
la madre debe ser informada sobre:
- El incremento en el riesgo de corioamnionitis contra la disminución de problemas
R-B
respiratorios del neonato.
- Admisión a la terapia intensiva neonatal.
- Cesárea.3
Se recomienda que el manejo expectante de la paciente con RPMP lejos de término
se efectúe en el hospital, ya que no existen suficientes estudios que demuestren la R-C
seguridad de este manejo en el domicilio de la paciente.2
En casos de manejo expectante de la paciente con RPM cuando el producto es
previable (menor a 22 semanas), en virtud del pronóstico neonatal malo y del riesgo
R-C
materno, una vez que se han realizado todos los estudios para confirmación del
diagnóstico, se recomienda interrumpir el embarazo.2, 3
En las mujeres con RPMP se debe vigilar signos clínicos de corioamnionitis cada ✓
seis horas.26 R-D
Se recomienda obtener cultivos cervicales para Clamidia trachomatis y Neisseria
gonorrhoeae, así como para Estreptococo del grupo B en caso de no haber sido
R-C
tomados en las últimas seis semanas; y considerar el tratamiento profiláctico para
este último.2, 3
Se recomienda realizar vigilancia materno–fetal clínica, por exámenes de gabinete
R-A
diariamente y documentar en la historia clínica.3
Se recomienda realizar diariamente biometría hemática, PCR. ✓
La evidencia existente sugiere que la infección es la causa, más que la consecuencia
E-2a
de RPMP.26
La temperatura por arriba de 37,8ºC, secreción vaginal fétida o taquicardia fetal
(frecuencia cardíaca mayor a 160 latidos por minuto sostenida) indican corioamnionitis E-2a
clínica en pacientes con diagnóstico de RPM.3, 26

21
Ruptura prematura de membranas pretérmino

Pruebas de bienestar fetal en pacientes embarazadas con RPMP

Se recomienda documentar el bienestar fetal y realizar la vigilancia materno-fetal
R-A
diaria.2
La cardiotocografía es útil. La taquicardia fetal es utilizada como referencia en la
definición de la corioamnionitis clínica. La puntuación de perfil biofísico y la velocimetría E-2b
Doppler pueden llevarse a cabo, pero las mujeres deben ser informadas de que estas R-B
pruebas son de un valor limitado para predecir una infección fetal.26
No se recomienda el perfil biofísico o la evaluación con Doppler de la arteria umbilical
R-B
como primera elección para sobrevida o prueba diagnóstica de infección fetal.3, 25
Se recomienda realizar el monitoreo fetal usado como estudio de cardiotocografía fetal
R-C
cuando se considere la sobrevida fetal.3

Utilidad de la amniocentesis en mujeres embarazadas con RPMP

No se recomienda la amniocentesis de rutina en RPMP.3 R-B
La amniocentesis tiene el potencial de detectar infecciones subclínicas antes de que se
presenten datos clínicos maternos de corioamnionitis y antes del inicio de la sepsis fetal,
permitiendo una adecuada intervención en la administración de antibióticos en casos de E-2a
infección y/o parto, dependiendo de la edad gestacional y manejo expectante en mujeres
con cultivos negativos de líquido amniótico.3, 26
No existe evidencia suficiente para recomendar el uso de amniocentesis en el diagnóstico
E-2b
de infección intrauterina.26
La amniocentesis tiene el inconveniente de ser un método invasivo, el resultado del
cultivo puede tomar varios días y la tasa de éxito para obtener líquido amniótico varía R-D
del 49% al 98%.11
El 36% de las pacientes con RPMP cursan con infección intrauterina (cultivo positivo de
líquido amniótico), la mayoría de ellas sin datos clínicos de corioamnionitis (subclínica).
El cultivo positivo de líquido amniótico incrementa el riesgo de parto pretérmino, sepsis E-2a
neonatal, síndrome de dificultad respiratoria, enfermedades crónicas pulmonares,
leucomalacia periventricular, hemorragia intraventricular y parálisis cerebral.26

Tratamiento

Corticoides
Todas las embarazadas entre 24 y 34 semanas 6 días con riesgo de parto pretérmino
E-1a
dentro de los siguientes siete días, deben ser consideradas para el tratamiento antenatal
R-A
con un curso único de corticoesteroides.3, 26
Un esquema único de esteroides antenatales debe administrarse para maduración
fetal entre 24 y 34 semanas 6 días (menos de 35 semanas) para reducir el riesgo
de síndrome de dificultad respiratoria, hemorragia intraventricular, enterocolitis E-1a
necrotizante y mortalidad perinatal, sin que se relacione a un incremento del riesgo
de infección materna.2, 26
Se recomienda como tratamiento de primera elección la Betametasona 12 mg
intramuscular glútea cada 24 horas, por un total de dos dosis.27 R-A
Alternativa, Dexametasona 6 mg intramuscular cada 12 horas por cuatro dosis.26

22
 Ruptura prematura de membranas pretérmino

No se recomiendan esquemas múltiples de esteroides antenatales, ya que existe

evidencia que, en humanos, se reporta mayor incidencia de restricción de
crecimiento intrauterino ( RCIU) y muerte neonatal en fetos menores de 28 semanas R-A
de edad gestacional sin demostrarse ningún beneficio neonatal en comparación con
un curso único.6 ,28
El efecto óptimo del tratamiento con esteroides se presenta cuando el nacimiento ocurre
E-1a
después de 24 horas y antes de siete días de haberse iniciado el tratamiento.3
Los esquemas con cursos múltiples de esteroides antenatales (dosis repetidas cada
semana), no han demostrado beneficios neonatales en comparación con el curso único3 E-1a
(dos días de esteroides).

Antibióticos
El uso de antibióticos en RPMP está asociado con una reducción estadísticamente
significativa de corioamnionitis e infección neonatal en niños cuyas madres reciben E-1a
tratamiento, así como efecto de reducción sobre la mortalidad perinatal.3, 26
Se recomienda durante el manejo expectante de la RPMP un curso de 48 horas
de antibióticos:
Ampicilina intravenosa y eritromicina vía oral, seguido de cinco días con amoxicilina R-A
y eritromicina vía oral para prolongar la latencia del embarazo y reducir la infección
materna y perinatal, así como la morbilidad neonatal asociada a prematuridad.2, 3
Para lo cual se recomienda el siguiente esquema:
La terapia con antibióticos para RPMP lejos de término debe darse por siete días:
- Las primeras 48 horas, ampicilina 2 gramos intravenosa en dosis inicial, seguida de 1 ✓
gramo intravenosa cada seis horas + eritromicina 250 mg vía oral cada 6 horas. R-D
- Luego, continuar los siguientes cinco días con amoxicilina 500 mg vía oral cada 8 horas
+ eritromicina 250 mg vía oral cada seis horas.
Como alternativa o en caso de pacientes alérgicas a la penicilina, para profilaxis se
recomienda:
- Eritromicina 250 mg vía oral cada 6 horas durante 10 días posteriores al diagnóstico R-A
de RPMP.3, 25
-Clindamicina 900 mg intravenosa cada ocho horas por siete días.4, 5, 7
Considerando los posibles riesgos potenciales de la terapia antimicrobiana prolongada
por alteración de la flora bacteriana, existe evidencia para valorar el uso de terapias
E-1b
antimicrobianas más cortas, utilizando ampicilina-sulbactam por tres o siete días de
tratamiento en pacientes con RPM.2
Si utilizando antibióticoterapia profiláctica para RPMP, se produce el parto, los antibióticos
✓/R
se usarán de acuerdo al criterio clínico en cada caso.
El uso de amoxicilina + ácido clavulánico en el tratamiento profiláctico de la RPMP está
E-1a
asociado a un incremento en el número de recién nacidos con enterocolitis necrotizante.26
No se recomienda la combinación de amoxicilina + ácido clavulánico en la RPMP por su
R-A
relación con la enterocolitis necrotizante.3
Se recomienda el tratamiento intraparto profiláctico con penicilina para prevenir
la transmisión vertical del estreptococo del grupo B en pacientes portadoras con R-A
RPMP y feto viable.2, 3

23
Ruptura prematura de membranas pretérmino

La profilaxis para estreptococos del grupo B recomendada es: penicilina cristalina 5

000 000 UI intravenoso, seguido de 2 500 000 UI cada cuatro horas, o ampicilina 2 g
R-D
intravenoso seguida de 1 g intravenoso cada cuatro horas durante el trabajo de parto
hasta el parto o cesárea.4, 5, 7
En pacientes alérgicas a penicilina, se recomienda clindamicina 900 mg intravenoso
R-D
cada ocho horas hasta el parto o cesárea.4, 5, 7
La administración de los antibióticos de rutina reduce la morbilidad materna y neonatal.
La terapia de antibióticos también retrasa el parto, permitiendo el tiempo suficiente para E-1a
que los corticoesteroides profilácticos prenatales tengan efecto.26

Tocolíticos
No se recomienda la tocolisis profiláctica en mujeres con RPMP, porque este
R-A
tratamiento no mejora significativamente el resultado perinatal.26
No existe diferencia significativa en la proporción de mujeres sin parto durante los 10
días posteriores a la ruptura, entre las que recibieron tocolisis profiláctica y aquellas E-1b
que permanecieron sin esta.2, 3, 26
No se recomienda el uso rutinario de tocolíticos en pacientes con RPMP, ya que no
se ha demostrado aumento de la prolongación del embarazo o disminución de la R-C
morbimortalidad neonatal.2
El empleo de tocolisis profiláctica en pacientes con RPMP no incrementa el intervalo
E-2a
entre la ruptura y el parto, ni reduce la morbilidad neonatal.26
No se recomienda tocolisis profiláctica en mujeres con RPMP sin actividad uterina.3 R-A

Fibrinas
No se recomienda el uso de sellantes de fibrina como un tratamiento de
R-B
rutina de oligohidramnios en el segundo trimestre causado por RPMP.2, 3, 26

Amnioinfusión
No se recomienda el uso de la amnioinfusión en pacientes con RPMP.2 R-B
No se recomienda la amnioinfusión transvaginal en el parto, en mujeres con RPMP.3 R-A
No se recomienda la amnioinfusión transabdominal como un método de prevención
R-B
de hipoplasia pulmonar en la RPMP.3, 26
La incidencia de hipoplasia pulmonar relacionada con RPMP con o sin amnioinfusión
E-2b
transabdominal es similar.3
No se recomienda la amnioinfusión durante la labor de parto en mujeres con RPMP.2, 3 R-A
No existe diferencia significativa en la puntuación de Apgar y muerte neonatal, en
mujeres con amnioinfusión transvaginal comparado con pacientes sin amnioinfusión en E-1b
el manejo de la RPMP.3

Interrupción del embarazo en gestantes con RPMP

Las pacientes con RPMP y con evidente: trabajo de parto, corioamnionitis, compromiso
fetal, muerte fetal, desprendimiento normoplacentario, o de 35 semanas o más de edad E-3
gestacional requieren interrupción del embarazo.2
Se recomienda la interrupción del embarazo cuando la RPMP ocurre a las 35
R-B
semanas de gestación o más.2, 3, 26

24
 Ruptura prematura de membranas pretérmino

Manejo en el domicilio a pacientes embarazadas con RPMP

El manejo conservador de la paciente con RPMP se debe efectuar en medio hospitalario,
ya que no se cuenta con evidencia que demuestre la seguridad del manejo en domicilio
R-B
de la paciente, por los riesgos potenciales que el binomio puede presentar mientras se
prolonga la latencia.2, 3

14. Criterios de referencia y contrareferencia

Se recomienda la transferencia inmediata al segundo o tercer nivel de las pacientes con

✓/R
RPMP que sean diagnosticadas en el primer nivel de atención.
Se recomienda usar tocolíticos cuando la paciente con RPMP presenta actividad uterina
✓/R
y requiere ser trasladada a un establecimiento de salud de mayor complejidad.26
Se debe transferir a la paciente a establecimientos de mayor complejidad y capacidad
resolutiva una vez que se ha establecido el diagnóstico y no sea posible el manejo en ✓/R
este establecimiento de salud.28
Para transferencia o derivación de usuarios, deben aplicarse las normas, guías,
manuales, protocolos de atención y guías de práctica clínica establecidas por la ✓/R
Autoridad Sanitaria.28
Se debe informar al usuario y familiares el motivo e importancia de la transferencia/
✓/R
derivación.29

15. Monitoreo de calidad

El equipo de mejoramiento continuo de la calidad debe aplicar el manual de estándares,

indicadores e instrumentos para medir la calidad de la atención Materno Neonatal del
Ministerio de Salud Pública del Ecuador (MSP).29, 30

El estándar e indicador de proceso 8F de complicaciones obstétricas (% de pacientes

embarazadas con RPM que fueron manejadas de acuerdo a la norma) es el principal para el
monitoreo de cumplimiento de esta guía de práctica clínica.

Otros indicadores de entrada, proceso y salida relacionados también pueden ser evaluados
si aplican al caso.

Estándar 1: porcentaje de insumos, equipos y medicamentos esenciales con los que cuenta
cada unidad operativa para la atención de la salud materna y del/a recién nacido/a.

Estándar 10: tasa hospitalaria de letalidad por complicaciones obstétricas directas.

Estándar 12: porcentaje de complicaciones obstétricas atendidas en las unidades del área de
salud, del total de complicaciones esperadas.

25
 Ruptura prematura de membranas pretérmino

18. Anexos

Anexo 1. Declaración PRISMA que evidencia la búsqueda electrónica de documentos

científicos

Registros obtenidos a través de Registros identificadores a través de

Identificación

búsquedas de BASES DE DATOS otros recursos

(n=284) (n= 36)

Total de registros Registros duplicados

(n= 320) (n= 2)
Tamizaje

Registros excluidos (análisis de

Registros seleccionados
títulos y resúmenes)
(n= 318)
(n= 311)

GPCs en texto completo GPC excluidas por:

evaluadas para la ELEGI- - Publicadas antes de 2010
BILIDAD - Focalizadas en subgrupos
Inclusión

(n= 7) - Por lo menos uno de otros

criterios de exclusión.
(n= 1)

GPC incluidas para la

Excluidas por calidad metodológica
Síntesis cualitativa
(n= 1)
(n= 6)
Elegibilidad

GPC incluidas para la

Síntesis cuantitativa
(n= 5)

PRISMA: Directrices para la publicación de revisiones sistemáticas y metaanálisis de

estudios que evalúan intervenciones sanitarias. Incorpora varios aspectos conceptuales
y metodológicos novedosos relacionados con la metodología de las revisiones
sistemáticas que han emergido en los últimos años.31

29
Ruptura prematura de membranas pretérmino

Anexo 2. Niveles de evidencia y grado de recomendaciones

El concepto de Medicina Basada en la Evidencia (MBE) fue desarrollado por un grupo de

internistas y epidemiólogos clínicos, liderados por Gordon Guyatt, de la Escuela de Medicina
de la Universidad McMaster de Canadá. En palabras de David Sackett, la MBE es la utilización
consciente, explícita y juiciosa de la mejor evidencia clínica disponible para tomar decisiones
sobre el cuidado de los pacientes individuales.

Existen diferentes formas de gradar la evidencia en función del rigor científico del diseño
de los estudios; pueden construirse escalas de clasificación jerárquica de la evidencia
a partir de las cuales pueden establecerse recomendaciones respecto a la adopción de
un determinado procedimiento médico o intervención sanitaria. Aunque hay diferentes
escalas de gradación de la calidad de la evidencia científica, todas ellas son muy
similares entre sí.

La Escala Modificada de Shekelle y colaboradores clasifica la evidencia en niveles

(categorías) e indica el origen de las recomendaciones emitidas por medio del grado de
fuerza. Para establecer la categoría de la evidencia utiliza números de 1 a 4 y las letras
a y b (minúsculas). En la fuerza de recomendación, letras mayúsculas de la A a la D.
Categoría Calidad de la evidencia
1a Evidencia para metaanálisis de los estudios clínicos aleatorios.
1b Evidencia de por lo menos un estudio clínico controlado aleatorio.
2a Evidencia de por lo menos un estudio controlado sin aleatoriedad.
2b Al menos otro tipo de estudio cuasi experimental o estudios de cohorte.
Evidencia de un estudio descriptivo no experimental, tal como estudios
3
comparativos, estudios de correlación, casos controles y revisiones clínicas.
Evidencia de comité de expertos, reportes, opiniones o experiencia clínica de
4
autoridades en la materia o ambas.
Categoría Fuerza de la recomendación.
A Directamente basada en evidencia categoría 1.
Directamente basada en evidencia categoría 2 o recomendaciones extrapoladas
B
de evidencia 1.
Directamente basada en evidencia categoría 3 o en recomendaciones
C
extrapoladas de evidencias categorías 1 o 2.
Directamente basadas en evidencia categoría 4 o de recomendaciones
D
extrapoladas de evidencias categorías 2 y 3.

Modificado de: Shekelle P, Wolf S, Eccles M, Grimshaw J. Clinical guidelines. Developing guidelines. BMJ 1999
February 27; 318 (7183): 593-96.

30
 Ruptura prematura de membranas pretérmino

Anexo 3. Flujograma de diagnóstico y manejo de RPMP

MANEJO DE RPM

Antecedente de hidorrea

Exámen clínico Negativa

Exámen especular

Hidrorrea Cristalografía Ecográfica

Positiva Negativa

Embarazo Embarazo Embarazo Sospecha de IVU,

24 a 34 sem. 35 a 36 sem. 37 sem. vulvovaginitis,
6 días 6 días o más oligoaminos,
indique ecografía
para ILA y exámen
- Hospitalización - Profilaxis - Si el tiempo morfológico
- Observación antibiótica transcurrido de la
- Reposo -Terminación del RPM es mayor
- Profilaxis embarazo de 12 horas,
antibiótica iniciar con
- Maduración profilaxis antibió-
- Pulmonar tica
(Corticosteroides) - Terminación del
embarazo

Terminación del embarazo bajo criterio

obstétrico para parto normal o cesárea

Fuente y elaboración: Autores

31
Ruptura prematura de membranas pretérmino

Anexo 4. Medicamento avalados en esta GPC que forman parte del CNMB

Amoxicilina

ATC J01CA04
Indicación Profilaxis en caso de RPMP
Forma
farmacéutica y Sólido oral 500 mg
concentración
Bactericida, actúa inhibiendo la última etapa de la síntesis de la pared celular
Mecanismo de bacteriana uniéndose a unas proteínas específicas llamadas PBP (penicillin-
acción binding proteins) localizadas en la pared celular. Ocasiona la lisis de la
bacteria y su muerte.
Para profilaxis en casos de RPMP:
Luego de haber administrado las primeras 48 horas de ampicilina +
Dosis
eritrocimica, los siguientes cinco días continuar con amoxicilina 250 mg vía
oral cada ocho horas asociado a eritromicina.
- Alteraciones de la función renal o hepática.
- Pacientes con mononucleosis infecciosa (EBV) o infección por
citomegalovirus (CMV) son más susceptibles a presentar exantema
cutáneo inducido por el antibiótico.
- No administrar en pacientes en ausencia de infección bacteriana ya que
aumenta el riesgo a desarrollar resistencia al medicamento.
Precauciones - Puede producirse sobreinfecciones por patógenos bacterianos o fúngicos
durante el tratamiento, si hay sospecha descontinuar inmediatamente y
comienzan el tratamiento apropiado.
- En profilaxis de la endocarditis: usar solo en los pacientes de alto riesgo.
- Las dosis altas pueden causar falsas glucosurias.
- Mantener hidratación adecuada en altas dosis (principalmente durante la
terapia parenteral).
Hipersensibilidad a los beta-lactámicos. Antecedentes de alergias a
Contraindicaciones
múltiples alérgenos. Colitis pseudomembranosa.
Similares a los de la ampicilina. Sin embargo, presenta menos molestias
Efectos adversos gastrointestinales, especialmente diarrea, por su mayor tasa de absorción
y biodisponibilidad.
Uso en el embarazo Categoría B
Se ha demostrado que las penicilinas se excretan en la leche humana. Uso
de amoxicilina por las madres lactantes puede conducir a la sensibilización
Uso en la lactancia
de los niños. Se debe tener precaución cuando se administra amoxicilina
a una mujer lactante.

32
 Ruptura prematura de membranas pretérmino

Ampicilina

ATC J01CA01
Profilaxis en casos de RPMP, profilaxis intraparto de infecciones por
Indicación
estreptococos del grupo B.
Forma farmacéutica
Sólido Parenteral 500 mg y 1.000 mg
y concentración
Profilaxis en casos de RPMP
2 g intravenoso dosis inicial, seguido de 1g intravenoso cada seis horas
por 48 horas.
Dosis
Profilaxis intraparto de infecciones por estreptococos del grupo B.
Dosis inicial: 2 g intravenoso por una vez, seguido de 1 g intravenosa cada
cuatro horas hasta el parto o hasta la cesárea
- Alteraciones de la función renal o hepática.
- Alergia a cefalosporinas y carbapenémicos.
Precauciones
- Se debe usar como profilaxis de endocarditis solo en pacientes con alto
riesgo.
- Hipersensibilidad al medicamento, a los betalactámicos.
Contraindicaciones - Antecedentes de alergias a múltiples alérgenos.
- Mononucleosis infecciosa.
- Frecuentes: náusea, vómito, dolor epigástrico, diarrea. Cefalea.
Candidiasis oral o vaginal. Urticaria. Rash maculopapular. Aumento de
transaminasas. Eosinofilia.
- Poco frecuente: reacciones por hipersensibilidad: anafilaxia, angioedema,
asma. Dermatitis exfoliativa, eritema multiforme, síndrome de Stevens
Efectos adversos Johnson. Reacciones similares a la enfermedad del suero (fiebre,
exantema y dolores articulares).
- Raros: colitis pseudomembranosa por Clostridium difficile. Hepatotoxicidad.
Nefritis intersticial. Neutropenia, leucopenia, anemia hemolítica,
trombocitopenia o disfunción plaquetaria. Dolor e inflamación en el sitio
de la inyección. Flebitis por administración intravenosa. Convulsiones
Uso en el embarazo Categoría B

*Ampicilina + Sulbactam (Sultamicilina)

ATC J01CR01
Infecciones intraabdominales. Enfermedad pélvica inflamatoria, infecciones
Indicación
ginecológicas, infecciones del tracto urinario.
Forma farmacéutica
Sólido oral 375 mg y 750 mg
y concentración
- 25-50 mg/kg c/6 horas
- Dosis máxima=Ad: 1,5 –2 g c/6 horas
Dosis
- Dosis máxima: 12 g/día. Tiempo de tratamiento varía de acuerdo al
problema y a la evolución clínica.

33
Ruptura prematura de membranas pretérmino

- Alergia a betalactámicos.
- Ajustar la dosis en insuficiencia renal.
- Asociación con medicamentos hepatotóxicos.
Precauciones
- Mononucleosis infecciosa (EBV) o por Citomegalovirus (CMV), son más
susceptibles a presentar exantema cutáneo inducido por el antibiótico.
- Hiperuricemia.
Hipersensibilidad a la B-lactámicos y/o sulbactam. Colitis
Contraindicaciones
pseudomembranosa. Recién nacidos y menores de un año.
Efectos adversos Similares a los betalactámicos.
Uso en el embarazo Categoría B

*Opción terapéutica no consta en el CNMB, sin embargo se encuentra autorizada por excepción para uso
exclusivo de patologías infecciosas en el embarazo

Bencilpenicilina (penicilina G cristalina)

ATC J01CE01
Profilaxis para estreptococo del grupo B. Infecciones por estreptococo
Indicación
grupo B
Forma farmacéutica/
Sólido parenteral 1.000.000 UI – 5.000.000 UI
concentración
La profilaxis para estreptococos B recomendada es: penicilina 5.000.000 UI
Dosis intravenoso seguido de 2.500.000 UI cada cuatro horas durante el trabajo
de parto hasta el parto o cesárea.4, 5, 7
- Alteración hepática.
- Insuficiencia renal.
- Altas dosis pueden causar irritación cerebral, convulsiones o coma.
Precauciones
- Epilepsia.
- Diarrea por Clostridium difficile, puede ocurrir dos meses después de la
administración del antibiótico.
- Antecedentes de alergias a múltiples alérgenos
Contraindicaciones - Colitis pseudomembranosa
- Hipersensibilidad a betalactámicos
Frecuentes: cefalea. Candidiasis oral o vaginal.
Poco frecuentes: Reacciones por hipersensibilidad: anafilaxia, angioedema,
asma. Dermatitis exfoliativa, eritema multiforme, síndrome de Stevens
Johnson. Reacciones similares a la enfermedad del suero (fiebre, exantema
Efectos adversos
y dolores articulares).
Raros: nefritis intersticial. Neutropenia, leucopenia, anemia hemolítica,
trombocitopenia o disfunción plaquetaria. Dolor en el sitio de la inyección.
Convulsiones. Colitis asociada a antibiótico.
Uso en el embarazo Categoría B

34
 Ruptura prematura de membranas pretérmino

Betametasona

ATC H02AB01
Indicación Maduración pulmonar fetal
Forma farmacéutica/
Líquido parenteral 4 mg/mL
concentración
En riesgo de parto prematuro entre 24 y 34 semanas 6 días
Dosis
Dosis usual: 12 mg intramuscular cada 24 horas, por dos dosis.
- Puede reducirse al mínimo las reacciones adversas utilizando la dosis
mínima eficaz durante el período más corto requerido.
- Atrofia cortico-suprarrenal cuyas concentraciones plasmáticas han
superado a las fisiológicas por un período mayor a 3 semanas.
- El retiro del glucocorticoide posterior al uso prolongado del mismo podría
provocar una insuficiencia renal aguda.
- Es necesario informar al anestesiólogo si el paciente está recibiendo
glucocorticoides para prever una caída de la presión arterial durante un
procedimiento quirúrgico o inmediatamente después.
- Insuficiencia suprarrenal.
Precauciones
- Arritmia cardíaca, bradicardia, colapso circulatorio y parada cardíaca en
la administración intravenosa de cantidades elevadas y de forma rápida.
- Signos de infección activa, cirrosis, herpes simple ocular, hipertensión,
diverticulitis, hipotiroidismo, miastenia gravis, úlcera péptica, osteoporosis,
colitis ulcerativa, insuficiencia renal, diabetes, patologías tromboembólicas.
- Epilepsia, glaucoma.
- Infecciones virales (varicela, sarampión, herpes simple ocular, HIV). La
varicela es un motivo de gran preocupación, ya que esta enfermedad,
que normalmente no es grave, puede ser mortal en los pacientes
inmunosuprimidos.
- Antecedentes de alergias a múltiples alérgenos
- Colitis pseudomembranosa
Contraindicaciones
- Hipersensibilidad a betalactámicos
Frecuentes: visión borrosa, incremento del apetito, indigestión, nerviosismo,
náusea, vómito, dispepsia. hiporexia. Retención hídrica y de sodio,
edema, cefalea, mareo, vértigo, insomnio, ansiedad, hipertensión arterial,
hipokalemia, hiperglicemia, Síndrome de Cushing, atrofia de la piel, acné,
hirsutismo, miopatías, ruptura de tendones y cicatrización deficiente de
heridas por uso crónico, irregularidades menstruales, equimosis.
Efectos adversos Poco frecuente: insuficiencia suprarrenal, inmunosupresión, fracturas
y osteoporosis con uso prolongado, artralgias, psicosis, úlcera péptica,
insuficiencia cardíaca, anafilaxia, pseudotumor cerebral, alteraciones de
crecimiento, osificación y pancreatitis en niños, cambios en la coloración de
la piel, cataratas, convulsiones, diabetes mellitus.
Raros: reacciones alérgicas, urticaria, delirio, desorientación, euforia,
episodios maníaco depresivos, paranoia, psicosis, ceguera súbita.
Categoría C, se considera seguro el uso de betametasona en la madre
Uso en el embarazo embarazada para prevenir el síndrome de dificultad respiratoria del neonato
pretérmino (maduración pulmonar fetal).

35
Ruptura prematura de membranas pretérmino

Clindamicina

ATC J01FF01
Indicación Profilaxis en casos de RPMP y para estreptococo del grupo B, en pacientes
alérgicas a la penicilina.
Forma farmacéutica/
Líquido parenteral 150 mg/mL
concentración
Profilaxis en casos de RPMP
Dosis
- Clindamicina 900 mg intravenoso cada ocho horas4, 5, 7 por siete días.
- Se ha reportado diarrea por Clostridium difficile hasta después de dos
meses de suspender el tratamiento.
- Pacientes con atopia pueden experimentar mayor toxicidad.
- Utilizar solamente en infecciones graves.
- No utilizar para infecciones respiratorias altas.
- En adultos mayores con enfermedades severas, puede haber cambio
del hábito intestinal. Son más susceptibles a presentar diarrea y colitis
pseudomembranosa.
Precauciones
- En pacientes con enfermedad hepática o renal, se requiere disminución
de la dosis.
- Puede producirse sobreinfección, por sobrecrecimiento de organismos no
susceptibles.
- Vigilar la función hepática y renal si el tratamiento es superior a 10 días.
- En los recién nacidos y los lactantes, evitar la administración intravenosa
rápida.
- Evitar en la porfiria aguda.
Hipersensibilidad a la clindamicina o la lincomicina. Colitis. ulcerativa
Contraindicaciones
Frecuentes: dolor abdominal, dispepsia, diarrea, náusea, colitis
pseudomembranosa, que se caracteriza por calambres abdominales, fiebre,
diarrea líquida y severa, sanguinolenta.
Poco frecuentes: candidiasis oral o vaginal, neutropenia, trombocitopenia,
incremento de las enzimas hepáticas. Tromboflebitis si se usa la vía
Efectos adversos intravenosa.
Esofagitis, úlceras esofágicas, alteraciones del gusto, vómitos; leucopenia,
eosinofilia, poliartritis erupción cutánea, prurito, urticaria, síndrome de
Stevens-Johnson, necrólisis epidérmica tóxica, exfoliativa y dermatitis
vesiculobulosa.
Raros: eritema multiforme, ictericia, anafilaxia, agranulocitosis, hipotensión.
Uso en el embarazo Categoría B

36
 Ruptura prematura de membranas pretérmino

Dexametasona

ATC H02AB02
Indicación Maduración pulmonar fetal
Forma farmacéutica/
Líquido parenteral 4 mg/mL
concentración
Dosis Dosis usual: 6 mg intramuscular cada 12 horas, por cuatro dosis
- Los corticoides aumentan las concentraciones de glucosa en sangre,
pueden ser necesarios ajustes de la dosificación de los agentes
hipoglucemiantes.
- Puede reducirse al mínimo las reacciones adversas utilizando la dosis
mínima eficaz durante el período más corto requerido.
- Atrofia cortico-suprarrenal cuyas concentraciones plasmáticas han
superado a las fisiológicas por un período mayor a tres semanas.
- El retiro del glucocorticoide posterior al uso prolongado del mismo podría
provocar una insuficiencia renal aguda.
Precauciones - Es necesario informar al anestesiólogo si el paciente está recibiendo
glucocorticoides para prever una caída de la presión arterial durante un
procedimiento quirúrgico o inmediatamente después.
- Insuficiencia suprarrenal.
- Arritmia cardíaca, bradicardia, colapso circulatorio y parada cardíaca en
la administración intravenosa de cantidades elevadas y de forma rápida.
- Signos de infección activa, cirrosis herpes simple ocular, hipertensión,
diverticulitis, hipotiroidismo, miastenia gravis, úlcera péptica, osteoporosis,
colitis ulcerativa, insuficiencia renal, diabetes, patologías tromboembólicas.
- Epilepsia, glaucoma.
Infecciones sistémicas por hongos, hipersensibilidad a los corticoesteroides,
infecciones sistémicas sin terapia antimicrobiana adecuada, vacunación
Contraindicaciones con virus vivos en pacientes que requieren dosis inmunosupresoras de
corticoides, glaucoma, infección periocular, incluyendo infección viral en
córnea o conjuntiva.
Frecuentes: visión borrosa, incremento del apetito, indigestión, nerviosismo,
náusea, vómito, dispepsia, hiporexia, retención hídrica y de sodio,
edema, cefalea, mareo, vértigo, insomnio, ansiedad, hipertensión arterial,
hipokalemia, hiperglicemia. síndrome de Cushing, atrofia de la piel, acné,
hirsutismo, miopatías, ruptura de tendones y cicatrización deficiente de
heridas por uso crónico, irregularidades menstruales, equimosis, reacción
anafiláctica, angioedema, dermatitis alérgica.
Efectos adversos
Poco frecuente: insuficiencia suprarrenal, inmunosupresión, fracturas
y osteoporosis con uso prolongado, artralgias, psicosis, úlcera péptica,
insuficiencia cardíaca congestiva, anafilaxia, pseudotumor cerebral,
alteraciones de crecimiento, osificación y pancreatitis en niños, cambios en
la coloración de la piel, cataratas, convulsiones, diabetes mellitus.
Raros: reacciones alérgicas, urticaria, delirio, desorientación, euforia,
episodios maníaco depresivos, paranoia, psicosis, ceguera súbita.
Uso en el embarazo Categoría C

37
Ruptura prematura de membranas pretérmino

Eritromicina

ATC J01FA01
Indicación Profilaxis en caso de RPMP
Forma farmacéutica
Sólido oral 250 mg y 500 mg
y concentración
Profilaxis en casos de RPMP:
Eritromicina 250 mg vía oral cada seis horas asociado a ampicilina durante
48 horas, y luego 250 mg vía oral cada seis horas asociado a amoxicilina por
cinco días.
En pacientes alérgicas a la penicilina, para profilaxis deberá emplearse
Dosis
eritromicina 250 mg vía oral cada seis horas durante 10 días posteriores al
diagnóstico de RPMP.3, 23
Infecciones sensibles al medicamento:
- Adultos: 250 mg - 500 mg vía oral cada seis horas
(Máx. 4 g/día en infecciones severas)
- Es considerado un inhibidor moderado del CYP3A4, por lo que interfiere en
el metabolismo de las drogas que utilicen esta vía.
- Arritmia ventricular.
- Puede provocar prolongación del segmento QT.
- Hipopotasemia no corregida o hipomagnesemia.
Precauciones - Bradicardia significativa.
- Puede provocar diarrea asociada a Clostridium difficile y colitis
pseudomembranosa.
- Insuficiencia hepática y renal.
- Miastenia gravis.
- Puede causar convulsiones.
Hipersensibilidad conocida al medicamento. Antecedente de ictericia.
Coadministración con terfenadina, astemizol, cisaprida o pimozida, por
Contraindicaciones
inhibición del metabolismo hepático, aumento de los niveles de estos
medicamentos, riesgo de prolongación del QT y arritmias cardíacas.
Frecuentes: rash cutáneo, candidiasis, cefalea, náusea, diarrea, dolor
abdominal epigástrico. Hipertrofia pilórica en neonatos.
Poco frecuentes: leucopenia, neutropenia, anemia hemolítica, reacciones
alérgicas leves, fiebre, dermatitis exfoliativa, hiperpotasemia, mareo, vómito,
alteración de la función renal. Pérdida auditiva reversible. Exacerbación de
Efectos adversos
miastenia gravis.
Raros: Agranulocitosis, anemia aplástica, hipoprotrombinemia,
metahemoglobinemia, eosinofilia, síndrome de Stevens-Johnson, eritema
multiforme, púrpura, hipoglicemia, elevación de las transaminasas séricas.
Diarrea asociada a Clostridium difficile.
Uso en el embarazo Categoría B. Atraviesa la barrera placentaria.

38
Trastornos hipertensivos del embarazo.

El equipo de trabajo que actualizó la guía, comprende un grupo interdisciplinario de profesionales

y colaboradores del equipo profesional del Hospital Provincial General Docente de Riobamba, de la
Dirección Nacional de Normatización del MSP y colaboradores externos.

La actualización de esta guía se elaboró a través de un esfuerzo por verificar que la información
aquí contenida sea completa y actual. Todos los miembros involucrados en la actualización declaran
no tener conflicto de intereses de tal manera que no afecta su participación y la confiabilidad de las
evidencias y recomendaciones.

La metodología de la actualización consistió en la verificación de la información contenida en la Guía

de Práctica Clínica, para posteriormente guiar la búsqueda de la información y facilitar el desarrollo
de las recomendaciones por el equipo de trabajo.

El equipo de trabajo encargado de la actualización de la guía estableció una secuencia

estandarizada para la búsqueda de información científica actual (principalmente guías, ensayos
clínicos aleatorizados y meta-análisis) que sustente nuevas recomendaciones actualizadas sobre la
información de la guía de práctica clínica anterior. Así mismo, el equipo de trabajo seleccionó como
material de partida guías basadas en evidencia científica actuales como referencia, principalmente:

1. Magee LA, Pels A, Helewa M, Rey E, von Dadelszen P. Diagnosis, evaluation, and management
of the hypertensive disorders of pregnancy. Pregnancy Hypertension. Elsevier; 2014. (9)
2. Proyecto de Mejoramiento en la Atención en Salud USAID. Guía de intervenciones basada en
evidencias que reducen morbilidad y mortalidad perinatal y neonatal. 2014. (10)

10. Historia natural y pronóstico de la enfermedad

Los trastornos hipertensivos del embarazo son multisistémicos y de causa desconocida; se

caracterizan por una placentación anómala, con hipoxia/isquemia placentaria, disfunción del
endotelio materno, probablemente favorecida por una predisposición inmunogenética, con una
inapropiada o exagerada respuesta inflamatoria sistémica. (26)

La enfermedad se caracteriza por la disfunción endotelial de todo el sistema materno y del lecho
placentario, debido a una pérdida del balance entre los factores que promueven la angiogénesis
normal como el factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF, por sus siglas en inglés) y factor
de crecimiento placentario (PlGF, por su siglas en inglés) y los factores antiangiogénicos como
la endoglina soluble (sEng, por sus siglas en inglés) y la tirosinquinasa tipo fms 1 soluble (sFlt-1,
por sus siglas en inglés), a favor de los factores antiangiogénicos. Estos factores están presentes
en exceso en la circulación de pacientes varias semanas antes de la aparición de las primeras
manifestaciones clínicas con evidencia de alteraciones metabólicas e inmunogenéticas. (27,28)

16
 Trastornos hipertensivos del embarazo.

Se ha comprobado que existe alteración enzimática para la síntesis normal del óxido nítrico (NO, por
sus siglas en inglés), lo que conduce al estrés oxidativo en todos los endotelios maternos y placentarios
con aumento del Tromboxano A2 y disminución de la Prostaciclina, estimulación del Sistema Renina-
Angiotensina, aumento de la resistencia periférica y vasoconstricción generalizada. (26)

Estos cambios reducen el flujo útero placentario, con trombosis del lecho vascular placentario,
depósitos de fibrina, isquemia e infartos de la placenta. (28)

Todos estos factores circulantes conducen al daño endotelial, con el consecuente aumento de la
permeabilidad endotelial, la pérdida de la capacidad vasodilatadora y de la función antiagregante
plaquetaria.

Los hallazgos clínicos de la preeclampsia pueden manifestarse como hipertensión arterial y

proteinuria con o sin anomalías sistémicas, y en ausencia de proteinuria con hipertensión asociada
a trombocitopenia (recuento de plaquetas inferior a 100 000 microlítros (μL), insuficiencia hepática
(niveles sanguíneos elevados de transaminasas hepáticas a dos veces la concentración normal),
nuevo desarrollo de insuficiencia renal (creatinina sérica superior a 1,1 miligramos sobre decilitro (mg /
dL) o una duplicación de la creatinina sérica en ausencia de otra enfermedad renal), edema pulmonar,
o aparición síntomas neurológicos o visuales. (29)

La gravedad de la enfermedad está influenciada principalmente por factores maternos y específicos

del embarazo, pero los factores paternos y ambientales también pueden jugar un papel en el
desarrollo de la enfermedad. (30)

Aquellas madres con hipertensión asociada al embarazo tienen riesgo aumentado para desarrollar
complicaciones potencialmente letales, entre ellas desprendimiento de placenta normo-inserta,
coagulación intravascular diseminada, hemorragia cerebral, falla hepática e insuficiencia renal
aguda. Es mucho más frecuente este tipo de complicaciones en las embarazadas con preeclampsia–
eclampsia, aunque dos tercios de casos ocurren en gestantes nulíparas sin otras complicaciones o
factores de riesgo aparentes.

Clasificación de la enfermedad

El término hipertensión en el embarazo (o estado hipertensivo del embarazo) describe un amplio

espectro de condiciones cuyo rango fluctúa entre elevación leve de la presión arterial a hipertensión
severa con daño de órgano blanco y grave morbimortalidad materno-fetal que puede ocurrir durante
el embarazo, parto y posparto.

En condiciones normales la presión arterial sistólica y diastólica disminuye de 5 a 10 milímetros de

mercurio (mmHg) en el segundo trimestre, para retornar a valores previos a la gestación en el tercer
trimestre. (31,32)

17
Trastornos hipertensivos del embarazo.

Debe tenerse en cuenta múltiples escenarios para su diagnóstico: valores de presión arterial basal
previo al embarazo, hipertensión presente antes del embarazo, diagnóstico por primera vez durante
el embarazo o hipertensión evidente durante el trabajo de parto o en el posparto.

La consideración más importante en la clasificación de la hipertensión en el embarazo está en

diferenciar los desórdenes hipertensivos previos y producidos durante el embarazo.

La clasificación básica y práctica divide a la hipertensión del embarazo en 4 categorías (29,33):

1. Preeclampsia – eclampsia.
2. Hipertensión crónica.
3. Hipertensión crónica con preeclampsia sobreañadida.
4. Hipertensión gestacional.

Esta clasificación debe tener una aproximación diagnóstica y comprensiva, donde se tomen en
cuenta los valores de tensión arterial (TA), la edad gestacional y presencia o ausencia de proteinuria.
Esta clasificación servirá como guía didáctica para la toma de decisiones, aunque sus inclusiones y
exclusiones no son absolutas (gráfico 1)(9,29,34):

Gráfico 1. Clasificación comprensiva de los trastornos hipertensivos del embarazo

Hipertensión cronica
Con o sin comorbilidades
< 20 semanas de (preexistente)
gestación Preeclampsia con o sin signos
Preeclampsia - Eclampsia*
de gravedad
Con o sin comorbilidades / puede
Hipertensión gestacional
Trastornos Hipertensivos

haber preeclamsia - eclampsia

posterior
Hipertensión crónica con
en Embarazo

> 20 semanas de
gestación preeclampsia - eclampsia
sobreañadidad
Preeclampsia con o sin signos
Preeclampsia - Eclampsia
de agravamiento
Preeclampsia- Eclamsia Preeclampsia con o sin signos
posparto de gravedad
Efecto hipertensivo
> Otros transitorio**
Efecto hipertensivo de bata
blanca**
Efecto hipertensivo de bata
enmascarado*

Los trastornos hipertensivos del embarazo pueden clasificarse en los que se presentan antes de las 20 semanas y aquellos que se presentan después de las
20 semanas. La preeclampsia – eclampsia se puede presentar después o antes de las 20 semanas en situaciones específicas. La preeclampsia se puede
clasificar en la que tiene signos de gravedad y aquella sin dichos signos.
*la preeclampsia – eclampsia se puede presentar antes de las 20 semanas en casos excepcionales como la presencia de enfermedad trofoblástica
gestacional, del síndrome de anticuerpos fosfolipídicos o cuando hay embarazo múltiple; **estos efectos antihipertensivos pueden ocurrir en mujeres cuya TA
está elevada antes de las 20 semanas de gestación, en las que se sospecha de hipertensión preexistente; o desde las 20 semanas en adelante en aquellas
en quienes se sospecha de hipertensión gestacional o preeclampsia.
Fuente: Magee LA, Pels A, Helewa M, Rey E, von Dadelszen P (2014) (9); The American College of Obstetricians and Gynecologists (2013) (29) Elaboración propia.

18
 Trastornos hipertensivos del embarazo.

Tabla 1. Criterios y definiciones para la clasificación de los trastornos hipertensivos del

embarazo.
Clasificación Criterios y definiciones
Hipertensión en el Tensión arterial sistólica (TAS) mayor o igual (≥) 140 mmHg y/o Tensión arterial
embarazo diastólica (TAD) mayor o igual (≥) 90 mmHg* en cualquier momento del embarazo.
Hipertensión severa en el
TAS ≥ 160 mmHg y/o TAD ≥ 110 mmHg*.
embarazo
Preeclampsia sin signos TAS ≥ 140 mm Hg y menor (<) 160 mmHg y/o TAD ≥ 90 mmHg y < 110 mmHg* más
de gravedad (leve) proteinuria** y sin criterios de gravedad ni afectación de órgano blanco (tabla 2 ).
Preeclampsia con signos TAS ≥ 160 mmHg y/o TAD ≥ 110 mmHg* y/o uno o más criterios de gravedad
de gravedad (grave) y/o afectación de órgano blanco (tabla 2).
TAS ≥ 140 y/o TAD ≥ 90 mmHg* y uno de los siguientes:
- Plaquetas menores de 100.000 /uL.
- Enzimas hepáticas (transaminasas) elevadas al doble de lo normal.
Preeclampsia sin - Desarrollo de insuficiencia renal aguda caracterizada por concentraciones
proteinuria de creatinina sérica mayores a 1,1 mg/dL o el doble de concentración de
creatinina sérica en ausencia de otras enfermedades renales.
- Edema agudo de pulmón.
- Aparición de síntomas neurológicos o visuales.
Desarrollo de convulsiones tónico - clónicas generalizadas y/o coma en
Eclampsia mujeres con preeclampsia durante el embarazo, parto o puerperio, no
atribuible a otras patologías o condiciones neurológicas.
TAS ≥ 140 mmHg y/o TAD ≥ 90 mmHg*, presente a partir de las 20 semanas
Hipertensión gestacional
de gestación y ausencia de proteinuria.
TAS ≥ 140 mmHg y/o TAD ≥ 90 mmHg* presente antes del embarazo, antes
Hipertensión crónica de las 20 semanas de gestación, o que persiste después de las 12 semanas
del posparto y ausencia de proteinuria (excepto si hay lesión renal).
Hipertensión crónica más TAS ≥ 140 mmHg y/o TAD ≥ 90 mmHg* presente antes del embarazo, antes
preeclampsia o eclampsia de las 20 semanas de gestación, o que persiste después de las 12 semanas
sobreañadida del posparto; asociada a preeclampsia.
Preeclampsia – Eclampsia
Criterios de preeclampsia o eclampsia en la mujer posparto.
posparto
Efecto hipertensivo Elevación de la presión arterial por estímulos ambientales como el dolor
transitorio durante el parto.
Efecto hipertensivo de Elevación de la presión arterial en el consultorio (TAS ≥ 140 mmHg o TAD ≥ 90
bata blanca mmHg), pero consistentemente normal fuera del consultorio**** (< 135/85 mmHg).
Efecto hipertensivo Presión arterial consistentemente normal en el consultorio (TAS < 140 mmHg
enmascarado o TAD < 90 mmHg), pero elevada fuera del consultorio**** (≥ 135/85 mmHg).
Se describen las definiciones y criterios para la clasificación de los Trastornos Hipertensivos del Embarazo. Se ha colocado la definición de preeclampsia sin
proteinuria pues la ausencia de proteinuria no excluye la presencia de preeclampsia.
* teniendo como base el promedio de por lo menos 2 mediciones, tomadas al menos con 15 minutos de diferencia, utilizando el mismo brazo. ** ≥ 300 mg
en orina de 24 horas, o relación proteinuria/creatinuria en muestra aislada ≥ de 30 mg/mmol o ≥ 0.26 mg proteinuria/mg de creatinuria y/o proteinuria al azar
con tira reactiva ≥ 1+; ***la preeclampsia se diagnóstica desde las 20 semanas de embarazo a menos que la paciente presente enfermedad Trofoblástica
gestacional, síndrome de anticuerpos antifosfolipídicos o embarazo múltiple; ****por método ambulatorio o en casa de control de la presión arterial. TAS:
tensión arterial sistólica; TAD: tensión arterial diastólica; mmHg: milímetros de mercurio.
Fuentes: Magee LA et al. (2014) (9); The American College of Obstetricians and Gynecologists (2013) (29); Grindheim G, Estensen M-E, Langesaeter E,
Rosseland LA, Toska K (2012) (32) ; August P, Baha M Sibai (2015) (33); Mignini L (2007) (35); Thadhani RI, Maynard SE (2015) (36); Di-Marco I et al. (2015)
(37); Vigil-De Gracia P (2012) (38)

19
Trastornos hipertensivos del embarazo.

Tabla 2. Criterios de gravedad y/o afectación de órgano blanco en preeclampsia.

Parámetro Hallazgo
TAS ≥ 160 mmHg o TAD ≥ 110 mmHg*
Recuento de plaquetas Trombocitopenia (< a 100 000 / μL)
Elevación anormal de enzimas hepáticas (el doble de lo normal) y/o dolor
Función hepática severo en el cuadrante superior derecho del abdomen o a nivel epigástrico
que no cede a la medicación y que no se explica con otro diagnóstico
Insuficiencia renal progresiva: concentraciones séricas de creatinina mayor (>)
Función renal a 1.1 mg/dL o el doble de las concentraciones séricas de creatinina basales en
ausencia de enfermedad renal
Integridad pulmonar Edema pulmonar (no atribuible a otras causas)
Afectación visual (visión borrosa, escotomas, diplopía, fotofobia, etc.) y/o
Integridad neurológica neurológica (hiperreflexia tendinosa, cefalea persistente, agitación psicomotriz,
alteraciones sensoriales, confusión, etc.) de novo
Se describen los criterios para la clasificación de preeclampsia con signos de gravedad. Basta con uno de los parámetros para que se realice el diagnóstico.
* teniendo como base el promedio de por lo menos 2 mediciones, tomadas al menos con 15 minutos de diferencia, utilizando el mismo brazo
TAS: tensión arterial sistólica; TAD: tensión arterial diastólica; mmHg: milímetros de mercurio.
Fuentes: Xia Y, Ramin SM, Kellems RE (2007) (28); August P, Baha M Sibai (2015) (33) Elaboración propia.

En vista de estudios recientes que indican la relación mínima entre la cantidad de la proteína urinaria
y los resultados en el embarazo en preeclampsia, la proteinuria masiva [> a 5 gramos (g)] ha sido
eliminada de la consideración de la preeclampsia catalogada previamente como severa. También,
en vista de que la restricción en el crecimiento fetal es manejada de manera similar en mujeres
embarazadas con o sin preeclampsia, esta característica ha sido removida como un hallazgo indicativo
de la preeclampsia con signos de gravedad. (29)

Cabe recalcar que en el pasado se recomendaba que un incremento de 30 mmHg de la tensión

arterial sistólica y/o 15 mmHg de la tensión arterial diastólica se use como un criterio de diagnóstico
de preeclampsia, incluso cuando los valores absolutos estén debajo de 140/90 mmHg. Si bien para
algunos este aumento es suficiente para su diagnóstico, su presencia obliga a un seguimiento y
control mucho más estricto, pero no a un diagnóstico definitivo. (39)

Por último, también es necesario mencionar que el edema no debe ser considerado como uno de
los signos cardinales de preeclampsia, porque éste puede presentarse inclusive en embarazadas
sin hipertensión. (39)

Epidemiología

La tasa de preeclampsia varía entre 5 % y 10 % en los países desarrollados, pero esta cifra puede
alcanzar un 18 % en algunos países en vías de desarrollo. La preeclampsia persiste como una
causa principal de morbimortalidad materna y perinatal en todo el mundo. (35)

En algunos países en vías de desarrollo, la preeclampsia representa entre 40 % y 80 % de

las muertes maternas. Además, la mortalidad perinatal se quintuplica en las mujeres con

20
 Trastornos hipertensivos del embarazo.

preeclampsia, con frecuencia debido a la restricción del crecimiento intrauterino y a los

partos pretérminos. (35)

“Alrededor de la mitad de las mujeres con preeclampsia severa se presentan en el centro de

salud antes de las 34 semanas de gestación, con un peso fetal estimado de menos de 2 000
g. Aproximadamente la mitad de las que se presentan antes de las 34 semanas de gestación
requieren que se determine la finalización de su embarazo por razones fetales o maternas
dentro de las 24 horas del ingreso al hospital. La mitad restante contará con un promedio de
nueve días más antes de que reciban indicación de nacimiento”. (40)

“Las mujeres con preeclampsia tienen un mayor riesgo de eventos potencialmente mortales,
como desprendimiento de la placenta, la lesión renal aguda, hemorragia cerebral, insuficiencia
hepática o ruptura hepática, edema pulmonar, coagulación intravascular diseminada, y
progresión a la eclampsia. A nivel mundial, del 10 al 15 por ciento de las muertes maternas
directas (es decir, como resultado de las complicaciones obstétricas del embarazo), están
asociados con la preeclampsia – eclampsia”. (33)

“Aproximadamente, 15 % al 25 % de las mujeres inicialmente diagnosticadas con hipertensión

gestacional llegan a desarrollar preeclampsia, esto se observa principalmente en las mujeres
que hayan tenido un aborto previo”. (41)

Aunque “no se ha determinado exactamente cuál es la incidencia de eclampsia en

embarazadas en los países en desarrollo, se estima que es de un caso por cada 100 a 1 700
mujeres” (42); y de uno o dos casos de eclampsia por cada 100 mujeres con preeclampsia
severa. “Las mujeres con preeclampsia que viven en lugares de escasos recursos tienen
mayor riesgo de desarrollar eclampsia y de morir por esta causa”. (42)

En América Latina, una cuarta parte de las muertes maternas han sido asociadas con las
complicaciones derivadas de los trastornos hipertensivos gestacionales; la preeclampsia
y eclampsia se destacan como las principales causas de morbilidad y mortalidad materna
y perinatal, (3) lo mismo representa, que los trastornos hipertensivos sean la primera causa
de muerte materna. Estas muertes en su mayoría son evitables mediante la prestación de
atención oportuna y eficaz a las mujeres que presentan esta complicación. (38)

11. Gradación de la evidencia y recomendaciones

En este documento, el lector encontrará, en la sección de evidencia y recomendaciones, la
calidad de la evidencia y/o el grado de fuerza de las diferentes recomendaciones presentadas.
Las recomendaciones se encuentran sustentadas por evidencia calificada. Para la evidencia
y recomendaciones se colocó la escala modificada de Shekelle, utilizada después del número
o letra del nivel de evidencia y recomendación:

21
Trastornos hipertensivos del embarazo.

Tabla 3. Escala de Shekelle modificada.

Categoría de la evidencia Fuerza de la recomendación
Ia. Evidencia para meta-análisis de estudios clínicos aleatorios. A: Directamente basada en evidencia
Ib. Evidencia de por lo menos un estudio clínico controlado categoría I.
aleatorio. A.
IIa. Evidencia de por lo menos un estudio controlado sin B: Directamente basada en evidencia
aleatorizar. de categoría II, o recomendaciones
IIb. Evidencia de al menos otro tipo de estudio cuasi extrapoladas de evidencia I.
experimental o estudios de cohorte. B.
III. Evidencia de un estudio descriptivo no experimental, tal C: Directamente basada en evidencia
como estudios comparativos, estudios de correlación, casos de categoría III o en recomendaciones
y controles y revisiones clínicas. extrapoladas de evidencia de categoría I o II.
D: Directamente basadas en evidencia
IV. Evidencia de comité de expertos, reportes, opiniones o
categoría IV o de recomendaciones
experiencia clínica de autoridades en la materia o ambas.
extrapoladas de evidencia categorías II o III.
La escala de Shekelle modificada clasifica la evidencia en niveles (categorías) e indica el origen de las recomendaciones emitidas por medio del grado de
fuerza. Para establecer la categoría de la evidencia utiliza números romanos de I a IV y las letras a y b (minúsculas). En la fuerza de recomendación letras
mayúsculas de la A a la D.
Fuente: Shekelle PG, Woolf SH, Eccles M, Grimshaw J (1999). (43)
Esta Guía de Práctica Clínica, presenta las evidencias de la siguiente manera:
Evidencias Nivel
Evidencias de diferente nivel (fuente o bibliografía
Ia, Ib, IIa, IIb, III ó IV
entre paréntesis)

Y las recomendaciones de la siguiente manera:

Fuerza de la recomendación Recomendaciones
Recomendación (fuente o bibliografía entre
A, B,C, D
paréntesis) …
Puntos de buena práctica
✓ Punto de buena práctica …
El símbolo de marca de verificación (P) representa un consejo o punto de buena práctica clínica sobre el cual el grupo actualizador de la guía acuerda. Por lo
general, estos puntos son aspectos prácticos sobre los que se quiere hacer énfasis y para los cuales probablemente no existe suficiente evidencia científica
que los sustente, sea por ausencia o pertinencia. Estos aspectos de buena práctica clínica no son una alternativa a las recomendaciones basadas en la
evidencia científica; deben considerarse únicamente cuando no existe otra manera de destacar dicho aspecto y siempre a criterio médico.

12. Evidencias y recomendaciones

12.1 Prevención primaria de la preeclampsia

En lo referente a trastornos hipertensivos gestacionales, no se dispone aún de una prevención

farmacológica efectiva. Mientras se desarrollan estrategias preventivas, se debe tomar en cuenta
las siguientes evidencias en base al riesgo de la paciente (tabla 4):

22
 Trastornos hipertensivos del embarazo.

Tabla 4. Clasificación de las embarazadas con riesgo de preeclampsia.

1 Factor de riesgo alto 2 o más factores de riesgo moderado
Trastorno hipertensivo en embarazo anterior
Primer embarazo.
(incluyendo preeclampsia)
Enfermedad renal crónica IMC > 25.
Enfermedad autoinmune como lupus
eritematoso sistémico, trombofilias o síndrome Edad materna igual o mayor de 40 años.
antifosfolipídico.
Diabetes mellitus tipo 1 y 2 Embarazo adolescente.
Condiciones que lleven a hiperplacentación (por ejemplo
placentas grandes por embarazo múltiple).
Intervalo intergenésico mayor a 10 años.
Hipertensión crónica
Antecedentes familiares de preeclampsia.
Infección de vías urinarias.
Enfermedad periodontal.
Una embarazada de alto riesgo para desarrollar preeclampsia o hipertensión gestacional es aquella que presenta uno o más factores de alto riesgo o dos o
más factores de riesgo moderado
Fuente: Proyecto de Mejoramiento de la Atención en Salud de USAID (2014) (10); Buitrago-Gutiérrez G, Castro-Sanguino A, Cifuentes-Borrero R, Ospino-
Guzmán MP, Arévalo-Rodríguez I, Gomez-Sanche z P (2013) (44); World Health Organization (2013). (45) Elaboración propia.

Evaluación de factores de riesgo para desarrollar preeclampsia o hipertensión gestacional y

administración de ácido acetil salicílico.

La evaluación de los factores de riesgo (para desarrollar preeclampsia o hipertensión gestacional)

se ha propuesto para ayudar en el desarrollo de un plan de atención prenatal, especialmente para
las mujeres que están planificando el control de su embarazo y así tener un embarazo de bajo riesgo
y un parto seguro. (46)

Fuerza de la Recomendaciones para la clasificación del embarazo con alto riesgo para
recomendación preeclampsia
Se recomienda realizar una valoración de los factores de riesgo clínicos de
C
preeclampsia desde el comienzo del embarazo. (9)
Se recomienda clasificar a la embarazada en alto o bajo riesgo de preeclampsia
o hipertensión gestacional en el primer control prenatal. Una embarazada de alto
C riesgo para desarrollar preeclampsia o hipertensión gestacional es aquella que
presenta uno o más factores de alto riesgo o dos o más factores de riesgo moderado
(tabla 4). (10,44,45)

23
Trastornos hipertensivos del embarazo.

Administración de calcio
Nivel de
Evidencias para la administración de calcio
evidencia
En mujeres embarazadas sanas, la administración de calcio no disminuye la incidencia de
Ib
preeclampsia. (29,47)
Un meta-análisis de 13 estudios que involucró a 15 730 mujeres reportó una significativa
reducción del riesgo de preeclampsia en mujeres que recibieron suplementación de calcio
Ia
[Riesgo relativo (RR), 0.45; 95 %, intervalo de confianza (IC), 0.31–0.65), con un efecto mayor
en mujeres con una baja ingesta de calcio (RR, 0.36; 95 % IC, 0.20–0.65). (48)
La suplementación de calcio (> 1 g) disminuye de manera significativa el riesgo para desarrollar
preeclampsia y el riesgo de parto prematuro, especialmente en mujeres con baja ingesta
Ia
de calcio (< 900 mg diarios). Los mayores efectos se ven en mujeres con alto riesgo para
desarrollar preeclampsia. (48)
La suplementación de calcio en el embarazo reduce el riesgo de preeclampsia en un 52 %
y de preeclampsia con signos de gravedad en un 25 %. También reduce el riesgo de parto III
prematuro, a la vez que produce un mayor aumento en el peso del recién nacido. (49)
No se ha observado efectos de la suplementación gestacional de calcio sobre la eclampsia o
III
la mortalidad perinatal. (49)
No se ha observado mayor riesgo de urolitiasis en mujeres con suplementación de calcio
III
durante el embarazo. (49)
En los países en vías de desarrollo, se ha visto que la suplementación con calcio durante
el embarazo reduce el riesgo para desarrollar hipertensión gestacional en un 45 % y de
Ia
preeclampsia en un 59 %. También reduce el riesgo de mortalidad neonatal en mujeres con
preeclampsia y del parto prematuro. (50)
Aunque se considera que en América Latina existe una deficiente ingesta de calcio, no se
III
cuenta con confirmaciones bioquímicas para esta aseveración. (51)
En el Ecuador, en estudios descriptivos en la ciudades de Cuenca y Quito, de 106 y 74 mujeres
embarazadas respectivamente, se encontró que la ingesta de calcio fue en promedio < 500 III
mg, es decir menor al requerimiento diario*. (52,53)
Los suplementos de hierro tienen una mayor absorción en ayunas. (54) III
Existe evidencia en la cual se demuestra una relación inversa débil entre el consumo de calcio
en la dieta y balance de hierro; es decir, a mayor ingesta de hierro en la dieta, menor consumo III
de calcio, y viceversa. (55,56)
También existe evidencia de que la administración concomitante de calcio (en suplementos
IIb
o en la dieta) y hierro disminuye la absorción de este último nutriente hasta en un 60 %. (57)
De acuerdo a evidencia más actual reportada en estudios clínicos:
· El consumo en la dieta de hasta 1 281 mg diarios de calcio no incide en la absorción de
hierro. (58)
· Los suplementos de calcio no tienen impacto biológico significativo en el balance de hierro
en sociedades occidentales (a menos que el consumo de calcio sea < 945 mg). (59) III
· El aumento en el consumo de productos lácteos puede tener un efecto negativo pequeño
que podría ser funcionalmente importante en las embarazadas que no consumen hierro. (59)
· La suplementación de calcio no cambia de manera significativa ni el balance ni la absorción
del hierro. (60)
*En Cuenca, el promedio fue de 470 mg cuando el valor mínimo de consumo es 1200 mg diarios.

24
 Trastornos hipertensivos del embarazo.

Fuerza de la
Recomendaciones para la administración de calcio
recomendación
Siguiendo las directrices de la Organización Mundial de la Salud y la Organización de
las Naciones Unidas para la Alimentación y la Agricultura (FAO, por sus siglas en inglés),
C
se recomienda en toda embarazada una ingesta dietética de al menos 1 200 mg/día de
calcio elemental (3-4 tazas de leche o sus derivados al día). (10,45,61)
De acuerdo a la evidencia disponible, (10,45,48–50) en mujeres con sospecha de
ingesta baja de calcio (menor de 900 mg/día), y en especial en aquellas con alto riesgo
A de preeclampsia, se recomienda la suplementación de calcio 1,5 g de calcio elemental
diario* dividido en tres tomas después de las comidas desde las 12** semanas de
gestación hasta el parto.
Se recomienda evitar un consumo de calcio mayor a 3 g diarios (tomando en cuenta
C
suplementación y dieta). (45)
Se recomienda evitar el consumo de calcio y hierro al mismo tiempo. (45) Ambos
C nutrientes deben ser consumidos separados por varias horas. Se recomienda consumir
hierro entre las comidas y calcio inmediatamente después de las comidas. (45)
En casos en los cuales se evidencie que no existe adherencia al consumo de suplementos
C
de calcio, es aceptable la administración concomitante de hierro y calcio. (59,60)
*1 gramo de calcio elemental equivale a 2.5 gramos de carbonato de calcio o citrato de calcio.
**Se administra desde las 12 semanas hasta el parto, porque la primera placentación se produce de las 10 a 16 semanas y la segunda placentación de las
16 a 22 semanas. La causa probable de preeclampsia es la falta de la segunda placentación.

Ácido acetil salicílico

Nivel de
Evidencias para el uso de ácido acetil salicílico
evidencia
El uso de ácido acetil salicílico reduce el riesgo de muerte perinatal y preeclampsia en mujeres
Ia
con factores de riesgo. (62)
La administración de ácido acetil salicílico durante el tercer trimestre disminuye significativamente
el desarrollo de hipertensión gestacional y preeclampsia en mujeres con alto riesgo para esta Ib
patología. (63)
También hay evidencia que el ácido acetil salicílico en dosis bajas, administrado de manera
temprana en el segundo trimestre, está justificado en pacientes con riesgo para debut temprano Ib
de preeclampsia que aumente el riesgo de parto prematuro. (64)
Las dosis bajas de ácido acetil salicílico podrían restaurar el desequilibrio prostaciclina/
tromboxano (sugerido como un importante factor etiológico para el desarrollo de hipertensión Ib
gestacional y preeclampsia). (65)
Hay poca evidencia que sugiera que el ácido acetil salicílico en dosis bajas no sea beneficioso
para mujeres con riesgo alto para hipertensión gestacional o restricción del crecimiento Ib
intrauterino. (66,67)
La administración de ácido acetil salicílico en dosis bajas y de manera temprana en el embarazo
(antes de la semana 16), es un método eficiente para reducir la incidencia de preeclampsia y Ia
restricción del crecimiento intrauterino. (68)
El tratamiento con ácido acetil salicílico de manera temprana en el embarazo es un método
eficiente para reducir la incidencia de preeclampsia y sus consecuencias en mujeres con Ia
evidencia de placentación anormal (diagnosticada por estudios de ultrasonido). (68)

25
Trastornos hipertensivos del embarazo.

Nivel de
Evidencias para el uso de ácido acetil salicílico
evidencia
La administración de ácido acetil salicílico desde la semana 12 hasta el nacimiento reduce un
Ia
17 % del riesgo de preeclampsia. (35,69,70)
Se desconoce la seguridad de la administración del ácido acetil salicílico antes de las 12
Ia
semanas de gestación. (69)
El seguimiento de los niños a los 2 años posterior a la administración de ácido acetil salicílico
Ia
ha demostrado que el uso de bajas dosis en el embarazo es seguro. (70)
La administración de ácido acetil salicílico no aumenta el riesgo de sangrado en la madre. (71) III
Los estudios que han evaluado el uso de ácido acetil salicílico en la prevención de la
preeclampsia se han llevado a cabo con dosis bajas (60 a 80 mg), con pocos estudios usando Ia
hasta 150 mg no se ha demostrado beneficio con dosis mayores. (29,69)
Los hallazgos de los estudios del ácido acetil salicílico no son clínicamente relevantes para las
mujeres con bajo riesgo para desarrollar preeclampsia o hipertensión gestacional, pero sí para III
aquellas con alto riesgo. (29)
La administración del ácido acetil salicílico parece ser más efectiva cuando se la da por las
Ib
noches antes de acostarse. (72,73)
En la mayoría de estudios en donde se ha usado el ácido acetil salicílico para prevenir
III
preeclampsia se ha iniciado tratamiento entre las 12 y 28 semanas de gestación. (74)
La dosis efectiva del ácido acetil salicílico fluctúa entre 60 y 162 mg (la mayoría de evidencia
entre 75 y 100 mg) diarios para la prevención de hipertensión gestacional o preeclampsia en III
mujeres con alto riesgo. (9,29,44)

Fuerza de la
Recomendaciones para el uso de ácido acetil salicílico
recomendación
No se recomienda la administración sistemática de ácido acetil salicílico en el embarazo
C
normal. (29)
En base a la evidencia actual, (9,29,44,63–67,70) se recomienda la administración oral
de 75 a 100 mg de ácido acetil salicílico todos los días a partir de las 12* semanas de
A
embarazo hasta el parto en mujeres con alto riesgo para desarrollar preeclampsia o
hipertensión gestacional (tabla 4).
No se recomienda la administración de ácido acetil salicílico antes de las 12 semanas
A de embarazo ni el uso de dosis altas (>162 mg) de dicho medicamento para prevenir la
preeclampsia. (69)
Es preferible la administración de ácido acetil salicílico por las noches antes de acostarse.
C
(9)
*Se administra desde las 12 semanas hasta el parto, porque la primera placentación se produce de las 10 a 16 semanas y la segunda placentación de las 16
a 22 semanas. La causa probable de preeclampsia es la falta de la segunda placentación.

Punto de buena práctica para la administración de ácido acetil salicílico

En las zonas donde exista alta prevalencia de enfermedades tropicales como dengue, chikungunya
✓ o zika, se deberá descartar la presencia de ellas previo a la administración de ácido acetil salicílico
y suspender en caso de estar tomando.

26
 Trastornos hipertensivos del embarazo.

Administración de suplementos nutricionales

Fuerza de la
Recomendaciones para el uso de suplementos nutricionales
recomendación
No se recomienda el consumo de los siguientes suplementos y alimentos únicamente
con el objeto de prevenir hipertensión durante el embarazo (44):
- Magnesio.
- Ácido fólico.
C - Vitamina C y E.
- Aceite de pescado (incluyendo el ácido docosahexaenoico-DHA) o aceites de algas.
- Ajo.
- Licopeno.
- Coenzima Q10.
No se recomienda el uso de ninguno de los siguientes medicamentos como
prevención de hipertensión durante el embarazo (44):
- Donantes de óxido nítrico.
C
- Progesterona.
- Diuréticos.
- Heparina de bajo peso molecular.
C No se recomienda el consumo de Vitamina D para la prevención de preeclampsia. (44)

Pruebas predictoras de preeclampsia

Una variedad de factores proangiogénicos como el factor de crecimiento endotelial vascular, y

el factor de crecimiento placentario, y factores antiangiogénicos como la endoglina soluble, y la
tirosinquinasa tipo fms 1 soluble, son elaborados por la placenta en desarrollo, y el equilibrio entre
estos factores es importante para el desarrollo normal de la placenta. Un aumento de la producción
de factores antiangiogénicos altera este equilibrio produciendo lesión endotelial difusa y aumento
de la permeabilidad capilar, que son las características fisiopatológicas de la preeclampsia. (46,75)

Los factores angiogénicos de interés incluyen el factor de crecimiento endotelial vascular, y factor
de crecimiento placentario, así como dos proteínas anti angiogénicas como la endoglina soluble y la
tirosinquinasa tipo fms 1 soluble. (46)

En un estudio de Maynard y colaboradores (2003), (76) se observó que los niveles séricos del factor
de crecimiento endotelial vascular y factor de crecimiento placentario se redujeron en mujeres con
preeclampsia. Sin embargo, la magnitud de la disminución fue menos pronunciada para el factor de
crecimiento endotelial vascular, ya que su nivel en suero no era tan alto como la del factor de crecimiento
placentario, incluso en el embarazo normal. Otros investigadores han confirmado este hallazgo y han
demostrado que el nivel en suero del factor de crecimiento placentario disminuye en las mujeres antes
de que desarrollen preeclampsia. (77)

Aún no está clara la utilidad clínica de medir del factor de crecimiento placentario solo o en
combinación con la tirosinquinasa tipo fms 1 soluble. Un estudio reciente ha demostrado que en

27
Trastornos hipertensivos del embarazo.

las mujeres en quienes se sospecha preeclampsia antes de las 35 semanas de gestación, una
disminución del factor de crecimiento placentario en plasma identificó a las mujeres que están en
alto riesgo de requerir terminación del embarazo dentro de 14 días [sensibilidad 0,96; IC 0,89 a 0,99
y valor predictivo negativo (VPN) 0,98; IC 0,93 a 0,995]. Se requiere investigación adicional antes de
implementar esta prueba predictora como parte de la rutina clínica. (78)

Nivel de
Evidencias para el uso de pruebas predictoras para preeclampsia
evidencia
Los niveles de los factores VEGF, PIGF, sENG en sangre y en orina no han demostrado ser
III
clínicamente útiles para la predicción de la preeclampsia. (46)
Un meta-análisis de ensayos clínicos controlados aleatorizados y cuasi aleatorizados declara que
no existe suficiente evidencia para recomendar el uso rutinario de ultrasonido Doppler de la arteria
Ia
umbilical o la combinación de ultrasonido Doppler de la arteria umbilical y la arteria uterina, en
embarazadas de bajo riesgo, ya que no ha demostrado beneficios para la madre y/o el bebé. (79)
Tras la estratificación de ensayos clínicos controlados, se encontró que el uso de velocimetría
Doppler reduce el número de muertes perinatales y disminuye las intervenciones obstétricas
Ib
innecesarias en embarazos con sospecha de restricción de crecimiento intrauterino y/o
enfermedad hipertensiva del embarazo. (80)

Fuerza de la
Recomendaciones para el uso de pruebas predictoras para preeclampsia
recomendación
No se recomienda el uso rutinario de las siguientes pruebas serológicas: factor de
crecimiento placentario, inhibina A (IA), tirosinquinasa tipo fms 1 soluble, factor de
C
crecimiento endotelial vascular, endoglina soluble y serpina como pruebas predictoras
de preeclampsia. (46)
No se recomienda de forma rutinaria en la actualidad el uso de biomarcadores o velocimetría
C doppler de la circulación útero placentaria para las mujeres con bajo o alto riesgo de
preeclampsia hasta que su detección demuestre que mejora el resultado del embarazo. (9)

Se ha verificado que la isquemia del trofoblasto aumenta la producción de proteínas antiangiogénicas

(sEng, sFlt1), y reduce la producción de proteínas angiogénicas (VEGF, PIGF). Las alteraciones en
los niveles absolutos del factor de crecimiento endotelial vascular, factor de crecimiento placentario,
y endoglina soluble en la sangre materna y la orina preceden a la aparición clínica de preeclampsia
varias semanas a meses y se correlacionan con la gravedad de la enfermedad, pero los mismos se
normalizan después del parto. (46,81)

12.2 Diagnóstico de los trastornos hipertensivos del embarazo

Recomendaciones para la toma de la presión arterial

Durante las visitas preconcepcionales y prenatales, es necesario el control de la presión arterial en

todas las consultas, ya que la mayoría de las mujeres no suelen presentar síntomas inicialmente.

28
 Trastornos hipertensivos del embarazo.

Siendo las cifras de tensión arterial (TA) fundamentales para el diagnóstico y manejo de los trastornos
hipertensivos gestacionales, se debe tomar en consideración las siguientes recomendaciones
basadas en evidencia:

Nivel de
Evidencias para la toma de presión arterial
evidencia
La hipertensión en el embarazo es definida como la TAS ≥ 140 mmHg y/o la TAD ≥ 90 mmHg,
que debe confirmarse con otra toma en el mismo brazo, con una diferencia de por lo menos III
15 minutos (durante este periodo de tiempo la paciente deberá encontrarse en reposo). (9,82)
La hipertensión severa en el embarazo es definida como una TAS ≥ 160 mmHg y/o la TAD ≥ 110
mmHg que debe confirmarse con otra toma en el mismo brazo, con una diferencia de por lo menos III
15 minutos (durante este periodo de tiempo la paciente deberá encontrarse en reposo). (9,83)
La hipertensión aislada (o de bata blanca), es definida como; TAS ≥ 140 mmHg y/o TAD ≥ 90
mmHg en el consultorio médico u hospital, pero en casa la TAS debe ser < de 135 mmHg y la III
TAD < 85 mmHg. (9,84,85)

Fuerza de la
Recomendaciones para la toma de presión arterial
recomendación
Si la paciente se encuentra acostada, se debe evitar la posición decúbito supino, por
C la compresión aorto-cava que provocaría hipotensión, por lo que se sugiere la toma de
presión arterial en posición decúbito lateral izquierdo (brazo izquierdo). (31,78)
La presión arterial debe ser tomada a la paciente en posición sentada con el brazo a nivel
C del corazón, sentada cómodamente, con sus pies descansando sobre una superficie
plana. (9,78,86–88)
Se recomienda utilizar un tensiómetro con brazalete apropiado que cubra 1,5 veces la
C circunferencia del brazo. El uso de brazaletes pequeños en pacientes con sobrepeso da
lecturas altas incorrectas. (9,86–88)
Se sugiere que, si la presión arterial es consistentemente más alta en uno de los brazos
D
que en el otro, se use la lectura más alta para todas las medidas de presión arterial. (9)

Puntos de buena práctica para la toma de presión arterial

Se recomienda que aquellos pacientes con cifras tensionales cercanas al límite diagnóstico de los
✓
trastornos hipertensivos del embarazo, acudan a control seguido o se hagan automonitoreo de la TA.

Determinación cualitativa y cuantitativa de proteinuria

Para hablar de proteinuria, debemos tener un valor ≥ 300 mg en orina de 24 horas, o relación
proteinuria/creatinuria en muestra aislada ≥ de 30 miligramos sobre milimoles (mg/mmol) o ≥ 0.26
mg proteinuria/mg de creatinuria y/o proteinuria al azar con tira reactiva ≥ 1+. Para el diagnóstico
presuntivo de trastornos hipertensivos del embarazo es importante considerar la determinación de
proteinuria en 24 horas. (89,90) De igual manera, es un método recomendado para la determinación

29
Trastornos hipertensivos del embarazo.

de proteinuria significativa la relación proteinuria/creatinuria en una muestra aislada con valor ≥

30 mg/mmol o ≥ de 0.26 miligramos sobre miligramos (mg/mg). (36,91) En caso de no contar con
métodos cuantitativos se podría usar la tirilla reactiva como un examen para identificar sospecha
diagnóstica de preeclampsia.

Cuando una paciente presenta cifras tensionales altas en el primer nivel de atención en salud, la
sospecha diagnóstica sugiere el uso de la tirilla reactiva. Los valores de 1+ son predictores muy
pobres de proteinuria, los valores más allá de este parecen tener mayor significancia clínica. (92)
De cualquier forma, cuando la tirilla reactiva es positiva, y esta se asocia a una presentación clínica
sugerente de trastornos hipertensivos del embarazo, se debe referir al siguiente nivel de atención en
salud para la confirmación diagnóstica (proteinuria de 24 horas y otros exámenes) y el tratamiento.
Cabe recalcar que la proteinuria no determina el diagnóstico ni lo descarta, pues hay casos de
preeclampsia donde no hay proteinuria y casos de proteinuria donde no hay preeclampsia (lupus
eritematoso sistémico, enfermedad renal, mieloma múltiple, entre otras). (9,77)

Para la determinación de proteinuria en tirilla se introduce la tirilla en el frasco con orina, se sacude
suavemente golpeándola al costado del contenedor, y el resultado se lee por comparación del
color que adquiere la superficie de la tirilla en contacto con la orina con la tabla de colores sobre la
etiqueta del envase.

La determinación cualitativa de proteinuria en tirilla se realiza de acuerdo al tiempo determinado en

la especificación técnica de cada fabricante así como su lectura. Los resultados se enmarcan en la
siguiente tabla de equivalencias (93):

Tabla 5. Equivalencias de proteinuria en tirilla reactiva.

Resultados de la tirilla reactiva Equivalencia
Negativa <30 mg/dL
1+ 30 a 100 mg/dL
2+ 101 a 300 mg/dL
3+ 301 a 1 000 mg/dL
4+ > 1 000 mg/dL
Fuente: Thadhani RI, Maynard SE (2015). (93) Elaboración propia,

Debido a la variabilidad de las determinaciones cualitativas (prueba con tira reactiva), este método
es aplicable como primera prueba ante la sospecha de preeclampsia, si el resultado es ≥1+ es
necesario realizar pruebas confirmatorias como la proteinuria en 24 horas o la relación proteinuria
creatinuria en muestra de orina al azar. (92,94) Esta relación (radio proteinuria/creatinina) se valora
de la siguiente manera:
- Se calcula en mg/dl.
- Se determina la cantidad de proteínas y creatinina en orina,
- Se divide la proteinuria para la creatinuria.
- Valores anormales son aquellos ≥ 30 mg/mmol o ≥ 0,26 mg/mg.

30
 Trastornos hipertensivos del embarazo.

Nivel de
Evidencias para la determinación de proteinuria
evidencia
El diagnóstico con tiras reactivas en orina para la determinación de proteinuria no reemplaza
a la recolección de orina de 24 horas ni a la relación proteinuria/creatinuria; este método
III
cualitativo puede presentar resultados falsos positivos en presencia de sangre o semen, pH
urinario mayor a 7, detergentes y desinfectantes. (36)
Se ha demostrado que el 10 % de mujeres con manifestaciones clínicas e histológicas de
preeclampsia no tienen proteinuria, y 20 % de mujeres con eclampsia no tienen proteinuria III
significativa. (36,95)
La proteinuria no necesita ser repetida una vez que la proteinuria significativa de preeclampsia
III
ha sido confirmada. (9)
La prueba de proteinuria sólo se debería realizar en mujeres nulíparas y en quienes tengan
III
antecedentes de hipertensión o pre-eclampsia/eclampsia. (96)

Fuerza de la
Recomendaciones para la determinación de proteinuria
recomendación
Se recomienda realizar proteinuria en los controles prenatales normales dentro de las
C
semanas 12 y 24, junto a valoración de TA. (96)
Se recomienda repetir la prueba de proteinuria en control subsecuente en mujeres
C
nulíparas o con antecedentes de hipertensión o preeclampsia /eclampsia. (96)
Se recomienda que todas las embarazadas que registren una TA elevada sean evaluadas
C
con valoración de proteinuria. (9,89,90)
En mujeres embarazadas con cifras TAS ≥ a 140 mmHg y/o TAD ≥ 90 mmHg se
recomienda como primera línea para la medición de la proteinuria la tirilla reactiva. Si
C
la misma tiene resultados ≥1+, se deberá realizar la determinación de proteinuria en 24
horas o la relación proteinuria/creatinuria en una muestra al azar. (44)
Si se utiliza recolección de orina en 24 horas como método diagnóstico de proteinuria
significativa debe existir un protocolo establecido que asegure que la muestra si es de
C
24 horas, obtenida en el lugar y con identificación de la paciente a la que se realiza la
prueba. (44)
Para determinar que la proteinuria es significativa se debe tomar en cuenta los siguientes
puntos de corte:

C 1. Relación proteinuria/creatinuria en muestra aislada es ≥ de 30 mg/mmol. (97)

2. Relación proteinuria/creatinuria ≥ 0.26 mg/mg. (36)
3. Proteína en orina recolectada en 24 horas es ≥ a 300 mg. (44)
La proteinuria no es indicador de la gravedad de la preeclampsia, y no debe utilizarse
D
para guiar su manejo. Su ausencia no descarta la presencia de preeclampsia. (36,98)

31
Trastornos hipertensivos del embarazo.

Conducta activa y expectante en el tratamiento de trastornos hipertensivos del embarazo

Evidencias para la conducta activa o expectante en el tratamiento de trastornos Nivel de
hipertensivos del embarazo evidencia
No existen evidencias concluyentes sobre mejores resultados entre conductas activas
Ia
(parto o cesárea temprana) o expectantes en el manejo de la preeclampsia grave. (99)

Fuerza de la Recomendaciones para la conducta activa o expectante en el tratamiento de

recomendación trastornos hipertensivos del embarazo
El manejo obstétrico de la preeclampsia se basa fundamentalmente en el balance
entre salud feto-neonatal y salud materna, por lo que la decisión del manejo debe
A
ser analizada y decidida por el médico tratante según la afectación del binomio
materno-fetal. (99)
12.3 Criterios de ingreso hospitalario

Se recomienda referir al nivel correspondiente a aquellas embarazadas que presenten cualquier

trastorno hipertensivos del embarazo que tenga signos de agravamiento o presente un cuadro
severo, pero sobre todo, aquellas con riesgo de complicaciones, como la preeclampsia, que implica
enfermedad avanzada y el inicio de una fase inestable en la que la salud del feto o de la madre puede
deteriorarse de forma impredecible (ver definición de preeclampsia con signos de agravamiento).
(89,100)

12.4 Tratamiento conservador en embarazo menor o igual a 34(6) semanas

con trastornos hipertensivos del embarazo.
Evidencias para el tratamiento conservador en embarazo menor o igual a 34(6) Nivel de
semanas con trastornos hipertensivos del embarazo evidencia
Se ha demostrado que utilizar sulfato de magnesio como profiláctico de convulsiones en todas
III
las mujeres con preeclampsia con signos de agravamiento y eclampsia. (101)
Los esquemas siguientes de corticoides parecen tener eficacia similar para favorecer la
maduración pulmonar (102):
Ia
· Betametasona 12 mg intramuscular glútea, cada 24 horas, por un total de dos dosis en dos días.
· Dexametasona 6 mg intramuscular glútea, cada 12 horas por un total de 4 dosis en dos días.
La evaluación mínima de laboratorio debe incluir el recuento de plaquetas, creatinina sérica
y las enzimas hepáticas. Estas pruebas deben repetirse al menos semanalmente en mujeres
con preeclampsia sin signos de gravedad para evaluar la progresión de la enfermedad, y más III
a menudo si los signos y síntomas clínicos sugieren un empeoramiento de la enfermedad.
(9,101)

32
 Trastornos hipertensivos del embarazo.

Evidencias para el tratamiento conservador en embarazo menor o igual a 34(6) Nivel de

semanas con trastornos hipertensivos del embarazo evidencia
Un aumento del hematocrito puede ser sugestivo de una disminución del volumen intravascular
y la progresión a una enfermedad más grave; mientras que una disminución de hematocrito
puede ser un signo de hemólisis.
Un aumento de bilirrubina indirecta sérica es un indicador de hemólisis, aunque una lactato
III
deshidrogenasa (LDH, por sus siglas en inglés), elevada también puede ser un marcador de
enfermedad grave o el síndrome de HELLP.
La hemólisis puede ser confirmada por la observación en un frotis sanguíneo que demuestre
esquistocitos y células en casco.(101)
Los corticoides administrados antes de las 34(6) semanas de gestación aceleran la maduración
pulmonar fetal y disminuye la morbimortalidad neonatal, incluyendo a mujeres con trastornos
hipertensivos del embarazo. Además su administración dentro de las semanas 33 y 34 Ia
semanas y seis días (346) han demostrado reducir el síndrome de distrés respiratorio del
recién nacido. (9,103)

Fuerza de la Recomendaciones para el tratamiento conservador en embarazo menor o igual

recomendación a 34(6) semanas con trastornos hipertensivos del embarazo
El manejo conservador en embarazos prematuros con preeclampsia sin signos de
C gravedad puede mejorar los resultados perinatales, pero se recomienda realizar un
cuidadoso monitoreo del estado materno-fetal. (104)
Se recomienda el uso de glucocorticoides para maduración fetal entre las 24 y 34(6).
Los corticosteroides prenatales puede ser considerados para las mujeres que tienen de
B
24 a 34(6) semanas de gestación con hipertensión (con o sin proteinuria o signos de
agravamiento), si el parto se contempla dentro de los próximos siete días. (90)
Ante la sospecha de probable nacimiento de un producto entre 24 y 34(6) semanas en
A menos de 24 horas se puede aplicar Betametasona o Dexametasona 12 mg intramuscular
cada 12 horas por 2 dosis. (10,102,105)
Se debe realizar exámenes de laboratorio y gabinete que incluyan (29,101,106):
- Hemograma con recuento de plaquetas.
- Pruebas de coagulación.

C - Creatinina, úrea, ácido úrico, bilirrubinas, transaminasas hepáticas (AST, ALT), LDH y
frotis sanguíneo.
- Relación proteinuria/creatinuria en orina al azar, o proteinuria de 24 horas y en caso de
no contar con estos exámenes realizar proteinuria en tirilla
- Pruebas de bienestar fetal.
Si existe evidencia de restricción de crecimiento intrauterino en mujeres con preeclampsia,
se recomienda una evaluación feto placentaria que incluya a más de las pruebas de
C
bienestar fetal, una flujometría doppler de la arteria umbilical y de la cerebral media fetal
como prueba antenatal adjunta. (29)
AST: Aspartato Aminotransferasa
ALT: Alanino Aminotransferasa

33
Trastornos hipertensivos del embarazo.

12.5 Medidas no farmacológicas en los trastornos hipertensivos

del embarazo.
Evidencias para medidas no farmacológicas en los trastornos hipertensivos del Nivel de
embarazo evidencia
No se ha demostrado que la restricción de sodio mejore las condiciones de una mujer con
III
trastornos hipertensivos del embarazo. (101,107–109)
No se ha demostrado que en los trastornos hipertensivos, el reposo en cama mejore los
Ia
resultados del embarazo. (9,110)

Fuerza de la Recomendaciones para medidas no farmacológicas en los trastornos

recomendación hipertensivos del embarazo
Para las mujeres con preeclampsia que están hospitalizadas el reposo estricto en cama
A
no es recomendado. (9,110)
En caso de que la embarazada sea hipertensa crónica y tenga una dieta hiposódica
A
previa, se recomienda continuar con la misma. (9,111)
C No se recomienda la restricción de sodio por debajo de la ingesta diaria. (101,107–109)
No se recomienda la reducción de peso durante el embarazo para prevenir la
C
preeclampsia. (9)

Punto de buena práctica para medidas no farmacológicas en los trastornos hipertensivos del
embarazo
Se recomienda controlar el peso en cada control prenatal o control por algún trastorno hipertensivo
✓
del embarazo, para determinar cambios significativos que alteren el manejo de la paciente.

12.6 Tratamiento farmacológico en los trastornos hipertensivos

del embarazo
Evidencias del tratamiento farmacológico en los trastornos hipertensivos del Nivel de
embarazo evidencia
El uso de diuréticos y el de expansores del volumen plasmático no han demostrado mejoras
Ib
clínicas ni en la madre ni en el feto. (101,107–109,112)
El riesgo de hipertensión grave se reduce a la mitad con el uso de antihipertensivos. Sin
embargo, los antihipertensivos no se asocian con cambios en el riesgo de preeclampsia, Ia
muerte fetal-neonatal, parto prematuro o neonato pequeño para la edad gestacional. (113)
Evidencia más actual indica que la nifedipina oral y el labetalol* intravenoso son igual de
Ib
efectivos y seguros en el manejo emergente de la hipertensión severa** en el embarazo. (114)
Se ha evidenciado también que la efectividad de nifedipina y labetalol* es comparable con α
Ia
metildopa en las mujeres con hipertensión severa** en el embarazo o posparto. (9,115)
* Medicamento no consta en la lista de medicamentos esenciales del CNMB 9na revisión. Conforme la norma vigente, requiere justificación técnica para
evaluar pertinencia de adquisición y financiamiento por parte de la Red Pública Integral de Salud.
**En dichos estudios se definió hipertensión severa con valores de TAS> 160 mmHg y/o de TAD ≥ 110 mmHg.

34
 Trastornos hipertensivos del embarazo.

Fuerza de la Recomendaciones para el tratamiento farmacológico en los trastornos

recomendación hipertensivos del embarazo
Se recomienda el inicio de terapia antihipertensiva en mujeres que presenten valores
B de presión arterial ≥160 mmHg presión arterial sistólica y presión arterial diastólica ≥
110mmHg. (9,116)
Se recomienda el uso de fármacos antihipertensivos para mantener la presión arterial
sistólica entre 130 mmHg a 155 mmHg y la presión diastólica entre 80 mmHg a 105
B
mmHg teniendo en cuenta el criterio del especialista y las características propias de
cada mujer. (9,117)
Para el manejo de los trastornos hipertensivos del embarazo se recomienda nifedipina o
A
labetalol* como primera línea por ser igual de eficaces. (44,114,115)
No se recomienda el uso de diuréticos ni de expansores del volumen plasmático en
A
mujeres con trastornos hipertensivos del embarazo. (101,107–109,112)
Se recomienda evitar los siguientes medicamentos: la nimodipina*, el diasóxido* y la
A
ketanserina*. (118)
Está contraindicado el uso durante el embarazo de inhibidores de la enzima convertidora
B
de angiotensina y bloqueadores del receptor de angiotensina. (9,119)
B El atenolol y la prazosina* no deben ser usados durante el embarazo. (9,120–124)
Los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina y bloqueadores del receptor
D de angiotensina deben ser descontinuados cuando se planifique un embarazo o tan
pronto como se diagnostique el mismo. (9)
* Medicamento no consta en la lista de medicamentos esenciales del CNMB 9na revisión. Conforme la norma vigente, requiere justificación técnica para
evaluar pertinencia de adquisición y financiamiento por parte de la Red Pública Integral de Salud.

Punto de buena práctica para el tratamiento farmacológico en los trastornos hipertensivos del
embarazo
Pese a que no existe consenso, se sugiere considerar el tratamiento farmacológico a toda
✓ embarazada que presente signos de gravedad que afecten la integridad neurológica (tabla 2)
a pesar de tener valores de presión arterial menores 160 TAS y/o TAD 110.

Medicamentos orales para el tratamiento farmacológico de los trastornos hipertensivos del

embarazo

Con el fin de reducir los valores de presión arterial en la preeclampsia existen varios medicamentos
que han demostrado eficacia (tabla 6) (78):

35
Trastornos hipertensivos del embarazo.

Tabla 6. Medicamentos orales para el tratamiento farmacológico de los trastornos

hipertensivos del embarazo.tr vos del embarazo
Fármaco Dosis diaria Comentarios
Bloquea los canales de calcio.
No deben administrase por vía sublingual para evitar el
Nifedipina 10 – 40 mg diarios, 1 a 4 dosis
riesgo de hipotensión brusca.
Seguro en lactancia.
Agonista alfa adrenérgico central, que disminuye la
Alfa 250 – 500 mg vía oral de 2 a 4 resistencia periférica.
Metildopa veces al día, máximo 2 g/día. Seguridad bien documentada para el feto y el recién
nacido al corto y largo plazo.
100 a 400 mg vía oral cada 8 horas Bloqueador selectivo alfa-1 adrenérgico y no selectivo
Labetalol* o cada 12 horas, máximo 1200 mg/ beta adrenérgico con actividad simpática intrínseca.
día. Administrar con precaución durante la lactancia.
* Medicamento no consta en la lista de medicamentos esenciales del CNMB 9na revisión. Conforme la norma vigente, requiere justificación técnica para
evaluar pertinencia de adquisición y financiamiento por parte de la Red Pública Integral de Salud.
Fuentes: Magee La, et al (2014) (9); Xie RH et al. (2014) (125); . Velasco M, Romero B, Betancourt M, Suarez N, Contreras F (2002) (126); National Center
for Biotechnology Information (2016). (127) Elaboración propia.

12.7 Tratamiento farmacológico en la emergencia hipertensiva

La emergencia hipertensiva se define como una TAS ≥ de 160 mmHg y/o TAD ≥ 110 mmHg. El objetivo
de tratar una emergencia hipertensiva es prevenir las potenciales complicaciones cerebrovasculares
y cardiovasculares como: la encefalopatía, la hemorragia cerebral y la insuficiencia cardíaca
congestiva y la muerte fetal como materna.

Nivel de
Evidencias para el tratamiento farmacológico en la emergencia hipertensiva
evidencia
La nifedipina (acción corta) y el labetalol* intravenoso son efectivos en el manejo de las
emergencias hipertensivas del embarazo. Sin embargo, la nifedipina controla la hipertensión Ib
más rápidamente y está asociada a un aumento significativo de la diuresis. (128)
La nifedipina (acción corta) baja la presión sanguínea más rápido que el labetalol* intravenoso
Ib
durante una emergencia hipertensiva en el embarazo. (129)
El labetalol* intravenoso y la nifedipina (acción corta) son igual de efectivos en el control de una
Ib
emergencia hipertensiva del embarazo. (114)
Nifedipina oral y labetalol* intravenoso han demostrado ser igual de eficaces, presentan menor
Ia
frecuencia de efectos adversas materno-fetales que otros antihipertensivos. (89,112,130)
La hidralazina ha demostrado ser más eficaz para disminuir la persistencia de hipertensión
severa, comparada con labetalol*. Sin embargo, la hidralazina no supera la acción de la Ia
nifedipina. (131)

36
 Trastornos hipertensivos del embarazo.

Nivel de
Evidencias para el tratamiento farmacológico en la emergencia hipertensiva
evidencia
En comparación con labetalol* y nifedipina, la hidralazina se ha asociado con mayor hipotensión
materna, más cesáreas, mayores casos de oliguria, mayores efectos adversos en la frecuencia
cardiaca fetal y menores puntuaciones APGAR al minuto. A pesar de que la hidralazina muestra Ia
mayores efectos adversos maternos, la misma presenta menos bradicardia neonatal que el
labetalol*. (131)
Evidencia más actual, aunque de un ensayo clínico con 50 pacientes, no ha reportado episodios
de hipotensión ni con hidralazina (intravenosa) ni con nifedipina. Este mismo estudio equipara
Ib
la seguridad y eficacia de ambos fármacos, reportando una reducción comparable de la presión
arterial en mujeres embarazadas con emergencias hipertensivas. (132)
La nifedipina se prefiere sobre la hidralazina por sus propiedades farmacocinéticas (inicio de
acción rápido, mayor tiempo de duración de su efecto y buena biodisponibilidad oral) y por tener Ib
menos efectos adversos. (132)
* Medicamento no consta en la lista de medicamentos esenciales del CNMB 9na revisión. Conforme la norma vigente, requiere justificación técnica para
evaluar pertinencia de adquisición y financiamiento por parte de la Red Pública Integral de Salud.

Fuerza de la Recomendaciones para el tratamiento farmacológico en la emergencia

recomendación hipertensiva
Dada la evidencia actual, (89,112,114,129–132) en el Ecuador se recomienda el inicio de
tratamiento de una emergencia hipertensiva en el embarazo con:
A
- Primera línea: nifedipina de acción corta
- Segunda línea: hidralazina parenteral
En cuanto al manejo de líquidos parenterales en mujeres con preeclampsia severa se
recomienda la administración de fluidos a 80 mL/hora o 1 mililitros sobre kilogramos (mL/
kg) de peso/hora*, (106) a menos de que existan otras pérdidas continuas de fluidos
C
como hemorragia. (133) El balance hídrico debe estar monitorizado cuidadosamente
puesto que las embarazadas con preeclampsia severa presentan un riesgo mayor de
sufrir edema agudo de pulmón. (101)
*En el cual puede estar incluida la solución utilizada para la administración de sulfato de magnesio cuando se requiera.

Tabla 7. Medicamentos para el tratamiento de la emergencia hipertensiva.

Droga Dosis y vía de administración Comentarios
10 mg vía oral cada 20 o 30 minutos Administrar a pacientes conscientes.
Nifedipina sólido según respuesta. Dosis máxima: 60 mg y
oral de 10 mg luego 10 – 20 mg cada 6 horas vía oral. Efectos adversos maternos: cefalea, sofocos.
Dosis máxima 120 mg en 24 horas. (134) Efectos adversos fetales: taquicardia.

37
Trastornos hipertensivos del embarazo.

Droga Dosis y vía de administración Comentarios

5 mg intravenoso.

Hidralazina Si la TA diastólica no disminuye se Taquicardia materno-fetal importante. Se

líquida continúa dosis de 5 a 10 mg cada 20 a 30 asoció a mayor incidencia de desprendimiento
parenteral. minutos en bolos, ó placentario.
de 20 mg/ml 0.5 a 10 mg hora por vía intravenosa. Riesgo de hipotensión materna.
Dosis tope 20 mg vía intravenosa o 30mg
intramuscular.
Labetalol Comience con 20 mg por vía intravenosa Somnolencia, fatiga, debilidad, insomnio,
líquido* durante 2 minutos seguidos a intervalos hormigueo del cuero cabelludo que cede
parenteral. de 10 minutos por la dosis de 20 a 80 mg al poco tiempo, erupción medicamentosa
hasta una dosis total acumulada máxima similar al liquen plano, un efecto raro pero
De 5 mg/ml de 300 mg. potencialmente letal es el distrés respiratorio.
* Medicamento no consta en la lista de medicamentos esenciales del CNMB 9na revisión. Conforme la norma vigente, requiere justificación técnica para
evaluar pertinencia de adquisición y financiamiento por parte de la Red Pública Integral de Salud.
Fuentes: Magee LA et al (2014) (9); Petro G et al. (2014). (134) Elaboración propia.

12.8 Tratamiento preventivo para la eclampsia

El mecanismo de los efectos anticonvulsivos de sulfato de magnesio no ha sido claramente definido.

El efecto primario se piensa que es central. Las hipótesis incluye elevar el umbral convulsivo por
su actuación en la N-metil D-aspartato (NMDA), con estabilización de la membrana en el sistema
nervioso central secundaria a sus acciones como un antagonista del calcio no específico, así
como la disminución de la acetilcolina en el nervio motor terminal. Otra teoría es que promueve la
vasodilatación de los vasos cerebrales oponiéndose al vasoespasmo arterial dependiente de calcio,
lo que reduce el barotrauma cerebral. (101)

Nivel de
Evidencias para el tratamiento preventivo de la eclampsia
evidencia
El sulfato de magnesio actúa como bloqueador de los receptores N-metil aspartato en el
cerebro disminuyendo en más de la mitad el riesgo de eclampsia y reduciendo probablemente Ib
el riesgo de muerte materna. (135)
Aunque un cuarto de mujeres sufren efectos secundarios, particularmente sofocos, la exposición
al sulfato de magnesio no se asocia con aumento del riesgo materno en el seguimiento a los 2 Ib
años ni riesgo de muerte o incapacidad a 18 meses en los niños. (136)
Existe suficiente evidencia de que el sulfato de magnesio es más efectivo que otros
medicamentos para la prevención de las convulsiones eclámpticas en mujeres durante el III
embarazo, parto o puerperio con preeclampsia con signos de gravedad. (78,100,137,138)
El sulfato de magnesio reduce los casos de eclampsia en comparación con fenitoína y
Ia
nimodipino. (139)
Un cuarto de mujeres con preeclampsia que reciben sulfato de magnesio presenta efectos
Ia
adversos. (139)
El uso del sulfato de magnesio durante el parto en mujeres con preeclampsia leve (sin signos de
Ib
gravedad) no afecta ninguna etapa del mismo pero requiere dosis mayores de oxitocina. (140)

38
 Trastornos hipertensivos del embarazo.

Nivel de
Evidencias para el tratamiento preventivo de la eclampsia
evidencia
El sulfato de magnesio reduce el riesgo de eclampsia en pacientes con preeclampsia grave
Ib
(con signos de gravedad). (141)
Un ensayo clínico aleatorio (Magpie 2002) (135) demostró que el uso de sulfato de magnesio
versus placebo, disminuye las convulsiones en la eclampsia. Además reportó una reducción
del riesgo relativo de eclampsia en un 58 %, con un número necesario a tratar (NNT) de 91.
Ib
En mujeres con preeclampsia severa, el NNT fue de 63, mientras que en mujeres con
preeclampsia sin signos de gravedad fue de 109. La mortalidad materna también tuvo una
disminución del riesgo relativo del 45 %.

Fuerza de la
Recomendaciones para el tratamiento preventivo de la preeclampsia
recomendación
Para las mujeres con preeclampsia con síntomas de gravedad se recomienda la
A
administración de sulfato de magnesio como preventivo de convulsiones. (139)
En mujeres con preeclampsia sin síntomas de gravedad se recomienda el uso de sulfato
D
de magnesio como preventivo de convulsiones. (101)
Para las mujeres con eclampsia, se recomienda la administración de sulfato de magnesio
A
como preventivo de nuevas convulsiones. (29,139)
Se recomienda la administración de sulfato de magnesio a todas las mujeres con
C
preeclampsia durante el parto, transcesárea y posparto. (101)
Para las mujeres con preeclampsia sometidas a cesárea, se recomienda la administración
A intraoperatoria continua de sulfato de magnesio para prevenir convulsiones (eclampsia).
(139)
Se debe mantener el sulfato de magnesio para la prevención o tratamiento de eclampsia
A
hasta 24 horas postparto, post-cesárea o después de la última crisis convulsiva. (139)
C Sulfato de magnesio y nifedipina pueden utilizarse simultáneamente. (9,142,143)
Aunque tiene cierto efecto vasodilatador, el sulfato de magnesio no debe ser utilizado
C como droga antihipertensiva. Siempre debe asociarse el sulfato de magnesio a
medicamentos antihipertensivos recomendadas para tal fin. (9,144–146)
D No se recomienda el monitoreo rutinario de los niveles de magnesio en suero. (9)
La fenitoína no debe ser utilizada para profilaxis de convulsiones o el tratamiento de la
D eclampsia, a menos que exista una contraindicación para el uso del sulfato de magnesio
o este sea ineficaz. (9)
Si existen indicaciones maternas o fetales de un parto de emergencia, este no debe ser
D
retrasado con el propósito de administrarle sulfato de magnesio. (9)

39
Trastornos hipertensivos del embarazo.

Puntos de buena práctica para el tratamiento preventivo de la eclampsia

En caso de contraindicación para el uso del sulfato de magnesio se puede utilizar como alternativa
fenitoína de 15 a 20 mg/kg de peso, a no más de 50 mg/minutos como dosis de impregnación. Una
dosis adicional de carga se puede administrar a razón de 10 mg/kg vía intravenosa, si después de
✓ 20 minutos no hay respuesta a la dosis inicial.
Posteriormente 100 mg intravenoso cada 6 a 8 horas como dosis de mantenimiento, a no más de
50 miligramos por minuto (mg/min). Iniciar mantenimiento a las 12 horas de la dosis inicial de carga.
Se recomienda el control estricto de diuresis horaria con sonda vesical en pacientes que reciben
✓
sulfato de magnesio.

Tabla 8. Efectos adversos del uso de sulfato de magnesio.

Efectos en la madre Efectos en el feto
Frecuentes: sudoración, calores, rubor facial,
Registro cardiotocográfico: puede disminuir la
hipotensión.
variabilidad de la frecuencia cardíaca fetal a corto plazo,
A dosis elevadas: disminución de la diuresis, sin relevancia clínica.
disminución o abolición de reflejos osteotendinosos,
No se asocia a depresión farmacológica del neonato ni
depresión respiratoria, paro respiratorio, bloqueo
con modificaciones del puntaje de APGAR.
A-V, bradicardia, paro cardíaco.
Fuentes: Norwitz ER, Repke JT (2015) (101); Duley L (2002) (135); Magpie Trial follow-Up Study Collaborative Group (2007). (136) Elaboración propia.

12.9 Tratamiento con sulfato de magnesio en preeclampsia

(para prevención de eclampsia)
Tabla 9. Preparación y administración de sulfato de magnesio en preeclampsia.
Impregnación: 20 mL de sulfato de magnesio al 20 % (4 g) + 80 mL de solución isotónico, pasar a 300 ml/
hora en bomba de infusión o 100 gotas/minuto con equipo de venoclisis en 20 minutos (4 g en 20 minutos).
Mantenimiento: 50 mL de sulfato de magnesio al 20 % (10 g) + 450 mL de solución isotónica, pasar a 50
mL/hora en bomba de infusión o 17 gotas /minuto con equipo de venoclisis (1 g/hora).
Elaboración propia

Tabla 10. Dosis de impregnación para la prevención de eclampsia.

Administrar 4 gramos de sulfato de magnesio por vía intravenosa en 20 minutos.
La presentación del sulfato de magnesio es de ampollas de 10 mL al 20 % (2 g por ampolla). w
Administración vía intravenosa de impregnación en bomba de infusión: diluya dos ampollas de sulfato de
magnesio al 20 % (20 mL corresponde a 4 g), en 80 mL de solución isotónica (SS 0,9 %) y administre el
volumen total de 100 mL en bomba de infusión a razón de 300 mL/hora en 20 minutos. (147)
De no disponer de bomba de infusión se debe administrar la preparación indicada con equipo de venoclisis
a razón de 100 gotas por minuto en 20 minutos. (147)
La paciente puede tener síntomas vasomotores como calor y rubor facial, sobretodo mientras la infusión es
más rápida. Si los síntomas son intolerables se debe reducir la velocidad de administración.
Fuente: Magee LA et al. (2014) (9); Ministerio de Salud Pública (2013). (147). Elaboración propia.

40
 Trastornos hipertensivos del embarazo.

Tabla 11. Dosis de mantenimiento en preeclampsia para la prevención de eclampsia.

Administrar sulfato de magnesio intravenoso a razón de 1 g/hora en infusión continua. La dilución debe
hacerse en SS 0,9 %.
Preparación para infusión intravenosa de MANTENIMIENTO en bomba de infusión: diluya cinco ampollas
de sulfato de magnesio al 20 % (50 mL corresponde a 10g), en 450 mL de solución isotónica y administre el
volumen total de 500 mL a razón de 50 mL/hora.
De no disponer de bomba de infusión se debe administrar la preparación indicada con equipo de venoclisis
a 17 gotas por minuto.
Fuente: Magee LA et al. (2014) (9); Ministerio de Salud Pública (2013). (147) Elaboración propia.

12.10 Tratamiento con sulfato de magnesio para la eclampsia

Tabla 12. Preparación y administración de sulfato de magnesio en eclampsia.
Impregnación: 30 mL de sulfato de magnesio al 20 % (6g) + 70 mL de solución isotónica, pasar a 300 mL/
hora en bomba de infusión o 100 gotas/minuto con equipo de venoclisis en 20 minutos.
Mantenimiento: 100 mL de sulfato de magnesio al 20 % (20g) + 400 mL de solución isotónica, pasar a 50
mL/hora en bomba de infusión o 17 gotas /minuto con equipo de venoclisis (2 g/hora).
Elaboración propia.

Tabla 13. Dosis de impregnación para el tratamiento de eclampsia.

Administrar sulfato de magnesio 6 g vía intravenosa en 20 minutos. (147)
La presentación del sulfato de magnesio al 20 % viene en ampolla de 10 mL (líquido parenteral) y cada
ampolla contiene 2 g de sulfato de magnesio.
Administración intravenoso en bomba de infusión para la dosis de IMPREGNACIÓN: diluya tres ampollas de
sulfato de magnesio al 20 % (30ml corresponde a 6g) en 70 mL de solución isotónica y administre el volumen
total de 100 mL en bomba de infusión a razón de 300 mL/hora en 20 minutos.
De no disponer de bomba de infusión se debe administrar la preparación indicada con equipo de venoclisis
a razón de 100 gotas/minuto en 20 minutos.
Fuente: Magee LA et al. (2014) (9); Ministerio de Salud Pública (2013). (147). Elaboración propia.

Tabla 14. Dosis de mantenimiento para la eclampsia.

Administrar sulfato de magnesio intravenoso a razón de 2 g/hora en infusión continua. (148)
Administración intravenoso en bomba de infusión: diluya diez ampollas de sulfato de magnesio al
20 % (100 mL corresponde a 20g), en 400 mL de solución isotónica y administre el volumen total
de 500 mL a razón de 50 mL/hora.
De no disponer de bomba de infusión se debe administrar la preparación indicada con equipo de
venoclisis a 17 gotas por minuto.
La opción presentada es solo una opción de administración; el personal médico o de enfermería
puede optar por cualquier dilución.
Fuente: Magee LA et al. (2014) (9); Ministerio de Salud Pública (2013). (147). Elaboración propia.

41
Trastornos hipertensivos del embarazo.

12.11 Tratamiento de convulsiones recurrentes

Fuerza de la
Recomendaciones para el tratamiento de convulsiones recurrentes
recomendación
Las convulsiones recurrentes con tratamiento intravenoso deben tratarse con un
bolo adicional de 2 g de sulfato de magnesio en 20 minutos y un incremento de
la infusión de mantenimiento a 2 g o 3 g/hora, con un monitoreo clínico frecuente
C
para detectar signos de intoxicación por magnesio como pérdida del reflejo
rotuliano, frecuencia respiratoria < de 12 por minuto y diuresis menor a 30cc/
hora durante 4 horas previas. (148)
No se debe exceder la administración de 8 g del sulfato de magnesio sumados
C los bolos adicionales a la dosis de impregnación en caso de persistencia de
convulsiones. (149)
Si dos de estos bolos no controlan las convulsiones deben considerarse otros
fármacos (148):
- Diazepam 5 a 10 mg intravenoso cada 5 a 10 minutos a una velocidad ≤ a 5
mg/min y la dosis máxima de 30 mg. El diazepam controla las convulsiones a los
C
5 minutos en más del 80 % de las pacientes. (148)
-Midazolam 1 a 2 mg intravenoso en bolo a una velocidad de 2 mg/minuto.
Se pueden administrar bolos adicionales cada 5 minutos hasta que cedan las
convulsiones (dosis máximo de 7.5 mg). (147)
12.12 Supervisión clínica de la paciente con sulfato de magnesio

La vigilancia del tratamiento con sulfato de magnesio es netamente clínica y debe contemplar los
siguientes criterios:
Fuerza de la Recomendaciones para la supervisión clínica de la paciente con sulfato de
recomendación magnesio
El fármaco se elimina completamente por orina, por lo que, para evitar niveles
plasmáticos de toxicidad, se debe constatar un ritmo de diuresis horaria suficiente
(30 mL/hora al menos), por sonda vesical a bolsa recolectora. Si disminuye la
C
diuresis horaria, se debe reducir velocidad de infusión a la mitad o retirar, si no
responde a expansión controlada. Garantizada la adecuada respuesta diurética,
podrá reinstalarse la infusión de sulfato de magnesio. (101,148)
C Frecuencia respiratoria ≥ a 12 respiraciones/minuto, control cada 30 minutos. (148)
La depresión respiratoria se manifiesta con magnesemias por encima de 10 a
C
13 mEq/L. (101)
Reflejo rotuliano presente, control cada 30 minutos. La desaparición del reflejo
C
patelar se manifiesta con magnesemias por encima de 7 a 10 mEq/L. (101)
C El sulfato de magnesio está contraindicado en pacientes con Miastenia Gravis. (148)
No se debe realizar magnesemias de control de manera rutinaria, pero se
D
requiere monitoreo clínico estricto. (9)

42
 Trastornos hipertensivos del embarazo.

12.13 Identificación y manejo de la intoxicación por sulfato de magnesio

Ante sospecha clínica de intoxicación por sulfato de magnesio (frecuencia respiratoria < de 12
por minuto, paro respiratorio, bradicardia o paro cardíaco), se debe administrar el antídoto que es
gluconato de calcio.

Fuerza de la
Recomendaciones para el manejo de la intoxicación por sulfato de magnesio
recomendación
Se recomienda administrar gluconato de calcio, una ampolla de 1 g intravenoso al 10 %
C
lento en 3 a 10 minutos. (101,147,150)
Puntos de buena práctica para el manejo de la intoxicación por sulfato e magnesio
Administre oxígeno a 4 L/minuto por catéter nasal o 10 L/minuto por máscara. Use oximetría
ü
de pulso si está disponible.
ü En casos severos, proceder a intubación endotraqueal y asistencia respiratoria mecánica.
12.14 Terminación del embarazo en pacientes con trastorno hipertensivo
del embarazo
Evidencias para la terminación del embarazo en pacientes con trastornos Nivel de
hipertensivos del embarazo evidencia
El tratamiento definitivo de la preeclampsia es el parto para prevenir el desarrollo de
complicaciones maternas o fetales por progresión de la enfermedad.
III
El momento del parto se basa en la edad gestacional, la gravedad de la preeclampsia, y
la condición de la madre y del feto. (101)
Para las mujeres con preeclampsia sin signos de gravedad, sugerimos manejo expectante
III
con terminación del embarazo a partir 37 semanas de gestación. (101)
Para las mujeres con preeclampsia y edad gestacional ≥ 37 semanas 0 días, se
III
recomienda terminación del embarazo. (9,101)
Para las mujeres con cualquier trastorno hipertensivo del embarazo, el parto vaginal se
III
debe considerar a menos que exista una contraindicación obstétrica o fetal. (9)
Si el parto vaginal está previsto y el cuello uterino es desfavorable, se debe utilizar
maduración cervical para aumentar la probabilidad de un parto vaginal exitoso. (9,151– III
154)
La anestesia regional es una opción apropiada para mujeres que toman ácido acetil
III
salicílico en ausencia de coagulopatía y con contaje de plaquetas adecuado. (89)

Fuerza de la Recomendaciones para la terminación del embarazo en pacientes con

recomendación trastornos hipertensivos del embarazo T
El tratamiento antihipertensivo debe mantenerse durante todo el embarazo y parto para
mantener la TA sistólica entre 130 mmHg a 155 mmHg y la presión diastólica entre 80
C
mmHg a 105 mmHg (9) teniendo en cuenta el criterio del especialista y la características
propias de cada mujer. (117)

43
Trastornos hipertensivos del embarazo.

Fuerza de la Recomendaciones para la terminación del embarazo en pacientes con

recomendación trastornos hipertensivos del embarazo T
La tercera etapa del parto en todos los casos debe ser manejada activamente con
C oxitocina intramuscular 10 unidades internacionales (UI) o 5 UI intravenosa, dentro del
primer minuto, particularmente si se usa sulfato de magnesio previamente. (9)
En ausencia de contraindicaciones, todos los siguientes son métodos aceptables de
C anestesia para cesárea: epidural, espinal, epidural-espinal combinadas y anestesia
general. (9)
Dosis bajas de fenilefrina* o efedrina pueden ser utilizadas para prevenir o tratar la
A
hipotensión durante la anestesia regional.(9,155)
Se sugiere interrupción del embarazo en pacientes con preeclampsia con signos de
gravedad que tengan las siguientes características (101):
- Embarazos menores de 24 semanas.
C
- Embarazo ≥ de 34 semanas.
- Independientemente de la edad gestacional cuando las condiciones maternas o fetales
sean inestables.
En casos especiales, y siempre por criterio del especialista, una dosis de rescate de
corticoides (una sola dosis adicional de betametasona o dexametasona) puede ser
C considerada en embarazadas < 34(6) semanas de gestación que se mantienen con un
alto riesgo de parto prematuro 7 días o más después de un curso inicial de corticoides
antenatales posterior a esta administración. (9)
Los alcaloides del cornezuelo de centeno como la Ergometrina no deben administrarse
C
en ninguna de sus formas. (89)
* Medicamento no consta en la lista de medicamentos esenciales del CNMB 9na revisión. Conforme la norma vigente, requiere justificación técnica para evaluar
pertinencia de adquisición y financiamiento por parte de la Red Pública Integral de Salud.

12.15 Consideraciones especiales en el tratamiento de eclampsia

El manejo de la eclampsia es similar al de la preeclampsia severa con ciertas particularidades

expresadas a continuación:
Fuerza de la
Recomendación para el manejo de eclampsia, consideraciones especiales
recomendación
Para el manejo de la eclampsia, se recomienda control estricto de la presión arterial y
D
uso de fármacos antihipertensivos intravenosos. (101)
Puntos de buena práctica para el manejo de la eclampsia, consideraciones especiales
Durante la convulsión inicial, se recomienda proteger a la paciente, proteger la vía aérea, evitar las
lesiones y; colocar a la mujer sobre su lado izquierdo, en lo posible colocar una cánula de guedel,
✓
colocar vía intravenosa si no la tiene y aspirar las secreciones de la boca. Una vez que se han
realizado los procedimientos previos se puede iniciar la administración de sulfato de magnesio.
Mantener una adecuada oxigenación. Mantener la vía aérea permeable y administrar oxígeno,
✓
manteniendo oximetría de pulso para control de hipoxia.

44
 Trastornos hipertensivos del embarazo.

Puntos de buena práctica para el manejo de la eclampsia, consideraciones especiales

✓ Colocar dos vías periféricas intravenosas de grueso calibre (catlón Nº16 o 14), y sonda Foley.
Cuando una paciente con eclampsia se encuentra estable, se puede considerar la interrupción del
✓ embarazo por parto o cesárea según el score de Bishop y de la condición materno fetal. (148) Se
debe procurar realizar el nacimiento antes de 12 horas de realizado el diagnóstico.

12.16 Síndrome de HELLP

El síndrome HELLP es una complicación de los trastornos hipertensivos del embarazo, el cual se
caracteriza por daño endotelial microvascular, seguido por la activación, agregación y consumo de
plaquetas que conllevan a una isquemia distal y necrosis hepatocelular. Suele ser considerado como
una complicación de la preeclampsia grave; sin embargo, en el 15 % de los casos puede ocurrir en
ausencia de signos de la misma. (156)

Se estima que ocurre en aproximadamente 3 de cada 1 000 embarazos, produciendo una mortalidad
materna de 1-2 % y una mortalidad fetal del 10-35 %, lo cual depende de la edad gestacional al
momento del parto. Con una recurrencia del 27 % en embarazos siguientes, y la incidencia de
trastornos hipertensivos del embarazo es de 30 % en mujeres con historias previas de síndrome de
HELLP. (156)

Los signos y síntomas están relacionados con el vasoespasmo producido sobre el hígado lo cual
ocasiona, en la mayoría de las pacientes, signos y síntomas de compromiso hepático, que incluye
ictericia, náuseas (con o sin vómito) y dolor epigástrico. Además pueden presentar otros síntomas
que incluyen dolor en el hombro derecho, malestar general, cefalea, alteraciones visuales y sangrado
mucocutáneo. Al examen físico se puede evidenciar dolor en el cuadrante superior derecho y edema
periférico. (156)

Las alteraciones a nivel hepático incluyen hemorragia periportal, necrosis focal parenquimatosa con
deposición de hialina, fibrina, microtrombos y esteatosis. (156)
El diagnóstico se lo establece con las manifestaciones clínicas, en el contexto de una mujer
embarazada, no necesariamente diagnosticada de preeclampsia, y con alteración de las pruebas de
laboratorio. (157) La triada de laboratorio característica consiste en hemólisis, elevación de enzimas
hepática y trombocitopenia. (158)

Dentro de las manifestaciones del síndrome se han creado dos sistemas de clasificación que facilita
al personal de salud identificar a las pacientes con riesgo de sufrir una significativa morbilidad
materna, permite guiar la intervención terapéutica, así como evaluar su eficacia, resultados y permitir,
además, comparar los diferentes resultados. Existen dos sistemas de clasificación (tabla 15). (159)

45
Trastornos hipertensivos del embarazo.

Tabla 15. Sistemas de clasificación del síndrome HELLP.

Clase
Clasificación Mississipi* Clasificación de Tennessee**
HELLP
Plaquetas < 50 000/ml Plaquetas ≤ 100 000/ml
1 AST o ALT ≥ 70 UI/L AST o ALT ≥ 70 UI/L
LDL ≥ 600 UI/L LDL ≥ 600 UI/L
Plaquetas 50 000 – 10 000/ml
2 AST o ALT ≥ 70 UI/L No aplica
LDL ≥ 600 UI/L
Plaquetas 100 000 – 150 000/ml
3 AST o ALT ≥ 40 UI/L No aplica
LDL ≥ 600 UI/L
Parcial/ Preeclampsia severa + 1 de los criterios de
No aplica
Incompleto laboratorio para HELLP.
*La clasificación de Mississipi divide al síndrome de HELLP en tres grupos de acuerdo al conteo de plaquetas.
**La clasificación Tennessee define al HELLP como completo o verdadero si está presentes todos los criterios de laboratorio, mientras que lo define como incompleto
si en una paciente con preeclampsia severa solo se manifiesta uno de los criterios de laboratorio.
Fuente: Martin JN, Rose C, Briery C. (2006) (160)

Nivel de
Evidencias para el tratamiento del Síndrome HELLP
evidencia
Ante la presencia de náusea, vómito o dolor epigástrico debe sospecharse en síndrome de
HELLP. El 12 al 18 % de pacientes diagnosticadas con síndrome de HELLP son normotensas, y
III
el 13 % no presenta proteinuria, por lo que se debe considerar este síndrome en las pacientes
que carecen de los hallazgos clásicos de preeclampsia.(161)
Hasta un 15 a 20 % de las pacientes con síndrome de HELLP no tienen antecedente de
III
hipertensión o proteinuria. (156)
Un meta-análisis de ensayos clínicos aleatorizados demostró que el uso de corticoides en mujeres con el
síndrome de HELLP no muestra beneficios con respecto a la morbimortalidad materna y/o muerte perinatal.
Sin embargo, demostró que su uso es efectivo para mejorar el conteo plaquetario con una diferencia media
estandarizada (SMD, por sus siglas en inglés) de 0,67. Siendo más efectivo si su administración se la Ia
realiza antes del parto. (162)
No obstante, el autor concluye que el uso de corticoides puede justificarse si el aumento de la tasa
de recuperación de las plaquetas produce un mejoramiento clínico significativo en la paciente.

Fuerza de la
Recomendaciones para el tratamiento del Síndrome HELLP
recomendación
Se recomienda el uso de sulfato de magnesio para prevención de convulsiones en el
A
síndrome de HELLP. (9,135,139)

46
 Trastornos hipertensivos del embarazo.

Fuerza de la
Recomendaciones para el tratamiento del Síndrome HELLP
recomendación
En caso de un conteo de plaquetas ≥ 50 000 µL con síndrome de HELLP, la transfusión de
plaquetas y paquetes globulares podría ser considerada previa al parto por vía vaginal o cesárea.
B Este procedimiento se realizara únicamente en los casos en donde se presente sangrado excesivo,
disfunción plaquetaria previa conocida, decremento rápido en el conteo de plaquetas o coagulopatía
(ver tabla 2). (9)

Cuando el conteo de plaquetas se encuentra comprendido entre 20000 y 49000 µL con

B
síndrome de HELLP, se debe transfundir plaquetas previo a la cesárea. (9)

No se recomienda el uso rutinario de corticoides para el tratamiento del síndrome de

A
HELLP. (162)
No se recomienda el intercambio de plasma o plasmaféresis para el tratamiento de
B
síndrome de HELLP, en especial durante los primeros 4 días posparto. (9)
En mujeres con preeclampsia no se recomienda la expansión de volumen plasmático.
A
(9,163)

Puntos de buena práctica para el manejo del Síndrome HELLP

Se recomienda cirugía exploratoria ante sospecha clínica y/o diagnóstico ecográfico de rotura
espontánea de hematoma subcapsular hepático (shock, hemoperitoneo), la laparotomía de
✓
urgencia con asistencia de cirujano general (deseable), sostén hemodinámico y transfusional
intensivo puede salvar la vida (empaquetamiento, lobectomía, ligadura de pedículos hepáticos).
✓ Se sugiere realizar control de los niveles de plaquetas cada 24 horas.

Tabla 16. Indicaciones para la transfusión plaquetaria en pacientes previo al parto o cesárea.
Transfusión de plaquetas en el Síndrome HELLP
Conteo Tipo de parto
plaquetario Vaginal Cesárea
< 20 000/uL
Si Si
(20x103/L)
Considerarlo si:

20.000 a 49.000/ -Sangrado activo excesivo

uL -Disfunción plaquetaria conocida Si
(20 a 49 x 103/L) -Caída rápida del conteo plaquetario
-Coagulopatía

47
Trastornos hipertensivos del embarazo.

Transfusión de plaquetas en el Síndrome HELLP

Conteo Tipo de parto
plaquetario Vaginal Cesárea
Considerarlo sí:

Considerarlo sí: -Sangrado activo excesivo.

-Sangrado activo excesivo. -Disfunción plaquetaria

≥ 50 000/ uL conocida.
-Disfunción plaquetaria conocida.
(50ª103/L)
-Caída rápida del conteo plaquetario.
-Caída rápida del conteo
-Coagulopatía. plaquetario.
-Coagulopatía.
No se debe transfundir plaquetas si existe una fuerte sospecha de trombocitopenia
Para cualquier
inducida por heparina o púrpura trombocitopénica trombocítica, Síndrome urémico
conteo plaquetario
hemolítico.
Adaptado de la fuente: Magee LA et al. (2014). (9) Elaboración propia.

12.17 Recomendaciones de cuidados posparto en la paciente con

trastornos hipertensivos del embarazo (hasta las seis semanas
posparto)
Los controles del posparto inmediato no difieren del control obstétrico habitual con las consideraciones
mencionadas respecto a antihipertensivos y prevención de eclampsia con sulfato de magnesio hasta
24 horas posparto. La hipertensión gestacional usualmente se resuelve a las seis semanas postparto,
aunque en caso de preeclampsia severa, la proteinuria o le hipertensión pueden permanecer de 3
a 6 meses posparto. (89)

El mecanismo exacto por el cual los antiinflamatorios no esteroidales (AINEs) producen un

incremento en la presión arterial no está claro en su totalidad. (164)

Fuerza de la Recomendaciones para el manejo hasta seis semanas posparto en la paciente

recomendación con trastornos hipertensivos del embarazo
Se deberá considerar la continuación de la terapia antihipertensiva posparto, particularmente
D
en mujeres con preeclampsia y en las que tuvieron un parto pretérmino. (9)
Las mujeres con hipertensión posparto deberían ser evaluadas para preeclampsia de
C
novo o empeoramiento de la preeclampsia posparto. (9,165)
La presión arterial debe ser medida a entre los días 3 a 6 posteriores al parto, puesto
C
que en esos días existe el pico de presión arterial posparto. (9)
La hipertensión posparto severa debe ser tratada con terapia antihipertensiva, para
C
mantener la TA sistólica <160 mmHg y TA diastólica <110 mmHg. (9,82)

48
 Trastornos hipertensivos del embarazo.

Fuerza de la Recomendaciones para el manejo hasta seis semanas posparto en la paciente

recomendación con trastornos hipertensivos del embarazo
En las mujeres sin comorbilidades, la terapia antihipertensiva podría ser considerada
D para tratar una hipertensión posparto no grave y para mantener la presión arterial
<140/90 mmHg. (9)
La tromboprofilaxis posparto se puede considerar en mujeres con preeclampsia,
C especialmente en presencia de otros factores de riesgo como la cesárea o el reposo en
cama por más de 4 días. (9,89)
En mujeres con comorbilidades que no sea diabetes pregestacional se sugiere la terapia
D
antihipertensiva para mantener la presión arterial con valores <140/90 mmHg. (9)
En las mujeres que tienen diabetes pre gestacional se recomienda terapia antihipertensiva
para mantener los valores de TAS entre 110 y 129 mmHg y los de TAD entre 65 y 79
A
mmHg. Se debe evitar valores fuera de estos rangos para evitar compromiso materno-
fetal. (9,166,167)
Debería existir confirmación de que cualquier disfunción de órgano blanco
D
producto de la preeclampsia se haya resuelto. (9)
Los agentes antihipertensivos aceptables para uso en lactancia materna incluyen los
D
siguientes: nifedipina, labetalol*, metildopa, captopril*, enalapril. (9)
Los medicamentos antiinflamatorios no esteroidales no deberían administrarse después
D del parto si la hipertensión es difícil de controlar, si hay evidencia de lesión renal (oliguria
y/o aumento de creatinina), o las plaquetas son < 50 000/uL. (9)
La heparina de bajo peso molecular (HBPM) no debe ser administrada después del parto
D
hasta por lo menos dos horas después del retiro del catéter epidural. (89)
* Medicamento no consta en la lista de medicamentos esenciales del CNMB 9na revisión. Conforme la norma vigente, requiere justificación técnica para
evaluar pertinencia de adquisición y financiamiento por parte de la Red Pública Integral de Salud.
12.18 Recomendaciones de cuidados posparto (pasadas las seis semanas posparto)

Evidencia para el manejo de trastornos hipertensivos del embarazo pasadas las seis Nivel de
semanas posparto evidencia
Las mujeres que ha tenido un embarazo con preeclampsia, hipertensión gestacional o
eclampsia tienen un alto riesgo de en un futuro presentar enfermedades cardiovasculares. III
(29,78,168)
Los niños nacidos de un embarazo complicado con preeclampsia tienen factores de riesgo
IIb
cardiovascular aumentados desde una edad temprana. (78,169)

Fuerza de la Recomendaciones para el manejo de trastornos hipertensivos del embarazo

recomendación pasadas las seis semanas posparto
Todas las mujeres que han tenido un trastorno hipertensivo gestacional deben seguir
B
una dieta y estilo de vida saludable. (9,170)
Las mujeres que tienen sobrepeso deben ser alentadas a alcanzar un índice de masa
B
corporal (IMC) saludable, para la salud a largo plazo. (9,170,171)
Las mujeres que tienen sobrepeso deben ser alentadas a alcanzar un índice de masa
C
corporal (IMC) saludable para disminuir el riesgo en un futuro embarazo. (9)

49
Trastornos hipertensivos del embarazo.

Fuerza de la Recomendaciones para el manejo de trastornos hipertensivos del embarazo

recomendación pasadas las seis semanas posparto
Las mujeres con antecedentes de preeclampsia con signos de agravamiento (en
particular quienes tuvieron su parto antes de 34 semanas de gestación), deben ser
examinadas para (9):
C
- Hipertensión preexistente,
- Enfermedad renal subyacente.
Se recomienda informar a las mujeres que el riesgo de preeclampsia se incrementa
C
cuando el intervalo entre embarazos de < 2 o > 10 años. (89)
Las mujeres con hipertensión preexistente o persistente posparto deberán ser sometidas
a las siguientes investigaciones al menos 6 semanas posparto (9);
- Uroanálisis.
- Sodio en suero.

D - Potasio y creatinina séricas.

- Glucosa en ayunas.
- Perfil lipídico.
- Electrocardiograma de 12 derivaciones.
Estas pruebas se ejecutarán solamente si las mismas no han sido realizadas previamente.

12.19 Criterios de referencia y contrarreferencia

Punto de buena práctica para referencia y contrarreferencia de la paciente con trastornos
hipertensivos del embarazo
Referir la paciente a centros con adecuada complejidad y capacidad resolutiva una vez que se
✓
ha establecido el diagnóstico, para tomar decisiones de especialidad acertadas y oportunas.
Referencia a consulta externa de ginecología y obstetricia

Desde la primera consulta de atención prenatal, de preferencia antes de las 20 semanas de

gestación, deberán enviarse a los Centros de Salud tipo C de primer nivel a las pacientes con alto
riesgo de desarrollar preeclampsia, es decir, aquellas mujeres con:

• Dos o más factores de riesgo moderado de preeclampsia. (ver tabla 4)

• Uno o más factores de riesgo alto de preeclampsia. (ver tabla 4)
• Uno o más factores de riesgo feto-placentarios.

Fuerza de la
Recomendación para la referencia a Centro de Salud tipo C
recomendación
Referencia inmediata a Centro de Salud tipo C, de preferencia antes de la semana 20,
D de las pacientes con alto riesgo por condiciones médicas preexistentes, alto riesgo de
preeclampsia o preeclampsia previa. (172)

50
 Trastornos hipertensivos del embarazo.

Punto de buena práctica para referencia a Centro de Salud tipo C

Se recomienda la referencia de pacientes en las que se sospeche preeclampsia a un Centro de
✓
Salud tipo C, siempre y cuando se encuentre estable y no presente amenaza de parto.
Se recomienda el seguimiento de pacientes con diagnóstico de preeclampsia o alto riesgo de
✓
preeclampsia en un Centro de Salud tipo C.
Mujeres con embarazo < 20 semanas, hipertensas crónicas con TA sistólica ≥ 140 mmHg y/o TA
✓ diastólica ≥ 90 mmHg, sin síntomas de preeclampsia, con o sin proteinuria, siempre y cuando se
encuentre estable y que no presente amenaza de parto.
Referencia a servicios especializados de emergencia de ginecología y obstetricia

Los niveles encargados de la atención especializada de los trastornos hipertensivos del embarazo,
en especial la preeclampsia-eclampsia, son aquellos que cuentan con opción de solución quirúrgica
(cesárea y cesárea-histerectomía) y soporte posquirúrgico de complicaciones. Debe establecerse
una estricta vigilancia de todas las pacientes hipertensas en el período posparto, ya que el
agravamiento y las complicaciones: eclampsia, preeclampsia sobreimpuesta, Síndrome de HELLP
o inestabilidad de las cifras tensionales son frecuentes en este período. (89)

Punto de buena práctica para referencia a Segundo y Tercer Nivel de Atención

Se recomienda la referencia de pacientes al Segundo Nivel de Atención cuando no se lo pueda
✓
hacer al Centro de Salud tipo C en las circunstancias descritas.
Se recomienda la referencia inmediata al Tercer Nivel de Atención en Salud en las siguientes
circunstancias:
–– Mujeres con embarazo < 20 semanas, hipertensas crónicas con TA sistólica ≥ 140 mmHg y/o TA
diastólica ≥ 90 mmHg, con síntomas de preeclampsia, con o sin proteinuria, siempre.
–– Mujeres con embarazo ≥ a 20 semanas, con TA sistólica ≥ 140 mmHg y/o TA diastólica ≥
90 mmHg con proteinuria de 300 mg en orina de 24 horas o tira reactiva positiva o relación
proteinuria/creatinuria ≥ 30 mg/mmol o ≥ 26 mg/mg en orina al azar con signos y síntomas de
preeclampsia.
–– Mujeres con embarazo ≥ a 20 semanas, con TA sistólica ≥ 160 mmHg y/o TA diastólica ≥ 110
✓ mmHg, con o sin síntomas de preeclampsia, con o sin proteinuria.
–– Mujeres que cursen con trombocitopenia, enzimas hepáticas elevadas y hemólisis con embarazo
a cualquier edad gestacional, en ausencia de otras enfermedades, hipertensión o proteinuria.
–– Mujeres con hipertensión gestacional asociada con síntomas y signos persistentes o datos de
laboratorio alterados.
–– Mujeres en puerperio que cursaron con hipertensión crónica con preeclampsia sobreagregada,
preeclampsia leve o severa, hipertensión gestacional, hipertensión crónica que durante su
consulta de seguimiento en unidad de medicina familiar presenten cifras TA sistólica ≥ 160
mmHg y/o TA diastólica ≥ 110 mmHg, con o sin resultados de laboratorios alterados.
–– Mujeres con eclampsia.
Se recomienda la referencia al tercer nivel de manera planificada para preparar al equipo
✓
multidisciplinario que atenderá el parto de una mujer con preeclampsia.

51
Trastornos hipertensivos del embarazo.

Criterios de contrarreferencia
Punto de buena práctica para contrarreferencia
Se recomienda contrarreferencia al Segundo Nivel de Atención o a un Centro de Salud tipo C
✓ para seguimiento a pacientes con preeclampsia estables sin amenaza de parto y con tratamiento
instaurado, siempre después de planificar parto con equipo multidisciplinario.
Se recomienda contrarreferencia al Primer Nivel de Atención en Salud si es que se ha descartado el
✓
diagnóstico de preeclampsia.
Fuerza de la
Recomendación para la contrarreferencia
recomendación
Superada la fase de atención del parto y posparto inmediato, remitir al primer nivel con
D indicaciones claras del médico especialista sobre manejo subsecuente con informe de
acciones y resultados de la atención de especialidad. (173)

12.20 Monitoreo de calidad

El equipo de mejoramiento continuo de la calidad debe aplicar el Manual de estándares, indicadores

e instrumentos para medir la calidad de la Atención Materno Neonatal del Ministerio de Salud Pública
del Ecuador.(174)

El estándar e indicador de proceso 8 A de complicaciones obstétricas (% de pacientes con

preeclampsia y eclampsia que fueron manejadas de acuerdo a la norma), es el principal para el
monitoreo de cumplimiento de esta guía de práctica clínica.

Otros indicadores de entrada, proceso y salida relacionados también pueden ser evaluados si
aplican al caso:

• 1: porcentaje de insumos, equipos y medicamentos esenciales con los que cuenta cada
establecimiento de salud para la atención de la salud materna y del/a recién nacido/a.
• 8 D: porcentaje de amenazas de parto pretérmino < 34 semanas en la que se administró a las
madres corticoides antenatales.
• 10: tasa hospitalaria de letalidad por complicaciones obstétricas directas.
• 12: porcentaje de complicaciones obstétricas atendidas en las unidades del área de salud, de
los esperados.

52
 Diagnóstico y tratamiento de la diabetes en el embarazo (pregestacional y gestacional). Guía de Práctica Clínica.

Tabla 1. Definiciones básicas

Clasificación Descripción del problema

Resultado de la destrucción de las células beta, por lo general conduce a
Diabetes tipo 1 la absoluta deficiencia de insulina.
Resultado de un defecto progresivo de secreción de insulina con
Diabetes tipo 2 resistencia a la insulina.
Intolerancia a los carbohidratos resultando en hiperglucemia de gravedad
Diabetes gestacional variable con inicio o primer reconocimiento durante el embarazo.
Debido a otras causas, por ejemplo, defectos genéticos en la función de
Otros tipos específicos células beta, defectos genéticos en la acción de la insulina, enfermedades
de diabetes del páncreas exócrino (por ejemplo, fibrosis quística) y drogas (tal como
en el tratamiento HIV/sida), o después de trasplante de órganos).

Fuente: ADA, 2012, 20131-3

Elaboración: autores

Definición de diabetes gestacional (DG)

La definición de DG que se usará en esta GPC no se ha modificado desde 1979 y es la

dada por la OMS, que la describe como la intolerancia a los carbohidratos resultando en
hiperglucemia de gravedad variable que se inicia o se reconoce por primera vez durante el
embarazo. 4, 8, 22-26 La presencia de una DG se considera un embarazo de alto riesgo.

Evidencias y recomendaciones

La atención médica debe estar centrada en el cuidado tanto de la madre como del feto y del
RN. Existen seis momentos importantes en la implementación de las recomendaciones:

1. Cuidado preconcepcional a la mujer diabética

2. Diabetes gestacional
3. Cuidado prenatal
4. Cuidado intraparto
5. Cuidado neonatal
6. Cuidado posnatal

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 Diagnóstico y tratamiento de la diabetes en el embarazo (pregestacional y gestacional). Guía de Práctica Clínica.

9. Cuidado preconcepcional a la mujer diabética

Información y asesoría1-5

Se debe ofrecer información y asesoría a todas las mujeres con DM que están planificando un
embarazo. Se debe recomendar a la paciente buscar cuidado preconcepcional y se le debe
suministrar información que incluya lo siguiente:
- Riesgo de complicaciones en el embarazo y cómo reducirlas con un buen control glucémico.
- Dieta, control de peso y ejercicio, incluyendo reducción de peso en mujeres con un IMC
sobre 25 kg/m2.
- Hipoglucemia y como identificar la misma. R-A
- Náusea y vómito relacionado con el embarazo y control glucémico.
- Evaluación de la retina y del riñón.
- Cuándo detener la anticoncepción en caso de tenerla.
- Tomar suplementos de ácido fólico (5 mg/día) tres meses antes y durante el embarazo
(1 mg/día).
- Revisar todos los posibles cambios en la medicación, en los objetivos glucémicos y en la
rutina de automonitoreo.
Los riesgos de hiperglucemia en el embarazo incluyen:1-5

- Macrosomía fetal
- Trauma durante el nacimiento, tanto para la madre como para el niño
- Aborto
- Anomalías congénitas E-1a
- Aumento de morbilidad neonatal
- Muerte neonatal
- Obesidad y/o diabetes que puede aparecer después en el niño
- Incremento del índice de cesáreas
Ofrecer a la paciente los siguientes cuidados preconcepcionales:6

- Suplementación con ácido fólico

- Medición de glucosa mediante automonitoreo
- Tirillas de medición de cetonas para mujeres con DM tipo 1
- Un programa estructurado de educación en diabetes
- Medición trimestral de HbA1c R-A
- Valoración oftalmológica: evaluación de retina mediante imagen digital con midriasis
usando tropicamida
- Evaluación renal, incluyendo microalbuminuria, antes de suspender la anticoncepción.
- Considerar estudios adicionales si la creatinina sérica se encuentra fuera de los límites
normales que van entre 0,4 a 0,8 mg/dL y valoración por nefrología.
Seguridad de la medicación antes y durante el embarazo:5-8

La insulina (regular y NPH), y/o la metformina son opciones farmacológicas válidas antes y E-2a
durante el embarazo; existe fuerte evidencia sobre su efectividad y seguridad en el embarazo.

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 Diagnóstico y tratamiento de la diabetes en el embarazo (pregestacional y gestacional). Guía de Práctica Clínica.

Datos provenientes de estudios clínicos y otras fuentes no sugieren que los análogos de la
insulina de acción rápida (aspart y lispro) afecten adversamente el embarazo o la salud del E-2a
feto o del RN, por lo cual pueden ser utilizados.1, 8

NO se recomienda los análogos de la insulina de larga-acción (glargina) durante el embarazo,

E-1b
ya que la evidencia en este tema es aún limitada.1-6

Tan pronto se confirme el embarazo se debe:5-8

- Suspender los hipoglucemiantes orales con excepción de la metformina y, si se requiere

empezar la insulinoterapia.
- Suspender los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) y los R-B
antagonistas de receptores de angiotensina 2 (ATA2), y considerar terapias alternativas en
pacientes con hipertensión arterial crónica.
- Suspender las estatinas.

Glucemia diana y seguimiento de la misma:1-6, 14

- Recomendar el automonitoreo de glucemia con objetivos glucémicos individualizados.

- Asesorar a la paciente sobre la necesidad de control glucémico para que aumente la
frecuencia del automonitoreo, que incluya una combinación de niveles pre y posprandiales.
- Realizar HbA1c trimestralmente. E-2a
- Recomendar bajar los niveles de HbA1c y recomendar que un valor igual o menor (≤) a 7%
es seguro, reduciendo el riesgo de complicaciones.
- Recomendar evitar el embarazo en diabéticas pregestacionales si los niveles de HbA1c
son mayores a 8%; en ese caso, primero lograr los objetivos terapéuticos anteriormente
citados.

Consulta preconcepcional

Se recomienda realizar una consulta preconcepcional a toda mujer que desee embarazarse. E-1c

Control glucémico
Se recomienda que la mujer con diabetes, para programar un embarazo, sea evaluada y
tratada con el fin de alcanzar un nivel de glucosa plasmática y hemoglobina glicosilada HbA1c E-2c
lo más cercano a lo normal como sea posible (mínimo HbA1c < 7), sin llegar a hipoglucemia.

Terapia insulínica

Se recomienda acudir a consulta con especialista en diabetes para lograr una intensificación en
el tratamiento de su diabetes. Esta intensificación puede ser con: sistema basal-bolo, insulina
premezcla análogas, entre otros; con el fin de lograr, de manera individual y bajo perspectiva E-1c
del especialista, el objetivo glucométrico planteado como nivel preconcepcional, así como
durante el embarazo, y para un ajuste determinante de su terapia insulínica.

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 Diagnóstico y tratamiento de la diabetes en el embarazo (pregestacional y gestacional). Guía de Práctica Clínica.

Todo cambio de tratamiento insulínico debe ser prioritario para alcanzar los objetivos, previa
programación preconcepcional, en aras de lograr un embarazo sin riesgos. E-2

Se sugiere que en caso de necesidad de administrar insulina de acción prandial, se utilice una
insulina análoga de acción corta (lispro o aspart), en lugar de insulina regular humana, por su E-2c
perfil farmacodinámico más fisiológico y de menor riesgo de hipoglucemia.
No se recomienda el uso de glargina, insulina análoga de acción prolongada, para el manejo
de una paciente que esté en un programa preconcepcional, por no estar aprobada por la FDA E-2c
para este uso.
No se recomienda el uso de determir, insulina análoga de acción prolongada, por no encontrarse
en venta en nuestro país. E-2c

Función renal (preconcepcional)

Se recomienda que todas las mujeres con diabetes que estén planificando embarazarse
tengan una evaluación de su función renal (con la medición de creatinina, estimando mediante E-2
fórmulas la filtración glomerular (GFR)).
Se recomienda evaluación por un especialista en nefrología en mujeres con diabetes con una
significante reducción de su GFR, antes de su embarazo, quien establezca el diagnóstico y E-1
un probable mayor riesgo con un eventual embarazo.
Manejo de la hipertensión
Se recomienda que se mantenga un nivel de control (<130/80) como objetivo y que sea
de prioridad lograrlo, antes de iniciar la suspensión de contracepción o programación para E-1c
embarazo.
Se recomienda que toda mujer con diabetes que está programando un embarazo y que esté
utilizando un inhibidor de la enzima convertidor de angiotensina (IECA) o bloqueante de receptor E-1c
angiotensina (ARA 2) descontinúe esta medicación previa la programación de concepción.
Riesgo vascular elevado
Se recomienda que a las mujeres con un riesgo vascular elevado (particularmente tiempo de
diabetes y edad) se realicen estudios para descartar riesgo coronario antes del proceso de E-1d
concepción.
En caso de presentar alto riesgo vascular, se recomienda informar y asesorar a la mujer sobre
los riesgos de su embarazo, intentar minimizar los mismos y establecer el tratamiento previo E-1a
a la concepción.
Manejo de la dislipidemia
Se recomienda la suspensión de estatinas en mujeres con diabetes que deseen embarazarse. E-1c
Función tiroidea
Para mujeres con diabetes tipo 1 que buscan un embarazo, se recomienda la medición rutinaria
de TSH y de anticuerpos antiperoxidasa antes de preparar su proceso de concepción; en caso E-1d
de existir alteración, debe recibir atención especializada.
Sobrepeso y obesidad
Se recomienda la reducción del peso antes del embarazo en mujeres con sobrepeso y obesidad
que presentan diabetes. E-1b

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 Diagnóstico y tratamiento de la diabetes en el embarazo (pregestacional y gestacional). Guía de Práctica Clínica.

Embarazo e hipotiroidismo
Se recomienda en toda mujer que desea embarazarse un tamizaje de TSH previo a su
programación concepcional; en caso de presentar una alteración, se solicitará evaluación E-1d
especializada.
En caso de ser hipotiroidea, en tratamiento o no, se recomienda inmediata visita al
especialista endocrinólogo, antes de suspender contracepción o preparación para un E-1d
embarazo.

10. Diabetes gestacional (DG)

Tamizaje y diagnóstico:2, 21-23
Según los siguientes factores de riesgo, se puede clasificar a pacientes de riesgo alto y de E-2a
riesgo moderado.

Tabla 2. Factores de riesgo

Riesgo Factores / criterios

Riesgo medio - Sobrepeso (IMC mayor a 25 kg/m2) antes del embarazo

- Historia de resultados obstétricos adversos
- Población latina/hispana (como la ecuatoriana) con alta prevalencia de DM
- Obesidad (IMC mayor a 30 kg/m2)
- Antecedentes de DG en embarazos previos
- Partos con productos macrosómicos de más de 4 kilos o percentil mayor
a 90
Riesgo alto - Glucosuria
- Síndrome de ovario poliquístico (SOP)
- Historia familiar de DM2
- Trastorno del metabolismo de los carbohidratos (hiperglucemia en ayunas,
intolerancia a los carbohidratos)
- Óbito fetal de causa inexplicable

Fuente: Wisconsin Diabetes Mellitus Essential Care Guidelines / 2012

Elaboración: autores

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 Diagnóstico y tratamiento de la diabetes en el embarazo (pregestacional y gestacional). Guía de Práctica Clínica.

El tamizaje dependerá de la estratificación de riesgo en la mujer gestante, definiendo alto y

moderado riesgo.5, 15

ALTO riesgo: se realiza una glucemia en ayunas en la consulta médica inicial, que se
interpretará de la siguiente manera:
E-2a
- Mayor a 126 mg/dL = diabetes preexistente
- Entre 92 a 126 mg/dL = DG
- Menor de 92 mg/dL = se realizará una PTOG de 75 g entre las semanas 24 y 28 de gestación.

MODERADO riesgo: se realizará una PTOG de 75 g a la mujer gestante entre la semana 24-28.

Los puntos de corte máximos de PTOG de 75 g son:1-3, 15

- Basal: menor a 92 mg/dL

- 1º hora: menor a 180 mg/dL E-2a
- 2º hora: menor a 153 mg/dL

Se considera DG si uno o más de estos valores se altera.

NO son pruebas equivalentes para tamizaje de DG la medición de glucosa capilar o el test

R-A
urinario de glucosa. 5

Se debe suministrar información y asesorar en el tamizaje cuando:3, 4

- Existe riesgo de complicaciones al nacimiento o si la DG no se controla.

- La DG responderá a los cambios en la dieta y ejercicio en la mayoría de mujeres. E-1a
- La metformina o la insulinaterapia pueden ser necesarias si la dieta y el ejercicio no
controlan los niveles de glucosa sanguínea.
- Se requiere monitoreo de glucosa estricto durante el embarazo y el trabajo de parto.

Se debe suministrar información y asesoría después del tamizaje sobre:5

- Los riesgos de la DG y cómo reducirlos con un buen control glucémico.
- Dieta, control de peso y ejercicio, incluyendo pérdida de peso para mujeres con sobrepeso. E-1a
- Automonitoreo de glucemia.
- Objetivos personalizados para control de glucemia.
Los riesgos de la DG incluyen:
- Macrosomía fetal
- Trauma durante el nacimiento, tanto para la madre como para el niño
- Incremento del índice de cesáreas E-1a
- Morbilidad neonatal
- Muerte neonatal
- Obesidad y/o diabetes desarrollada más tarde en la vida del niño

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Terapia para control de la hiperglucemia en el embarazo:5, 14, 16

Se debe considerar terapia farmacológica para mujeres con DG:
- Si los cambios en la dieta y el ejercicio no mantienen los objetivos de control glucémico en
un período de una a dos semanas.
- Si la ecografía/ultrasonido muestra macrosomía fetal incipiente entre la semana 28 a 30,
esto es circunferencia abdominal sobre el percentil 70. R-A
- Si se requiere terapia para hiperglucemia en el embarazo.
- Se debe ajustar la terapia farmacológica de forma individualizada.
- Las opciones farmacológicas son: metformina (antidiabético oral permitido en el embarazo),
e insulina (NPH, regular).
Este tratamiento será evaluado, decidido y supervisado por el médico especialista.

Cuidado prenatal en mujeres con factores de riesgo para desarrollar DG

En la primera consulta médica prenatal a toda embarazada, se debe determinar los factores de
riesgo para desarrollar DG, y clasificarlas en grupos de riesgo moderado y alto. Véase la tabla 2.3, 4 R-A
Las mujeres con alto riesgo para desarrollar DG, deben ser evaluadas tan pronto como sea
posible después de confirmar del embarazo.4, 9, 18-22 R-B

11. Cuidado prenatal

Se recomienda el manejo multidisciplinario e integral de la diabetes en el embarazo, ya que
es una condición que amerita atención prioritaria, con enfoque ginecológico, tratamiento no
farmacológico y tratamiento farmacológico de ser necesario, asegurando lo siguiente:1-5
- Cuando la paciente tenga DG, que sea referida a un especialista.
- Realizar controles glucémicos cada semana al menos.
- Asesorar sobre el establecimiento de salud adecuado para atender el parto (segundo y R-A
tercer nivel).
- Proveer información y educación integral en diabetes durante cada consulta de control
prenatal.
- Garantizar el seguimiento y las consultas prenatales.

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 Diagnóstico y tratamiento de la diabetes en el embarazo (pregestacional y gestacional). Guía de Práctica Clínica.

Control prenatal específico en mujeres con DM5

Durante la primera consulta médica:

- Ofrecer información, asesoría y apoyo sobre control glucémico y automonitoreo enfocado a
metas terapéuticas.
- Realizar una historia clínica orientada al problema.
- Revisar la medicación.
- Ofrecer una evaluación de la retina y del riñón si estos no hubieran sido realizados en los 12
meses previos.
- Realizar exámenes de laboratorio prenatales como son biometría hemática, glucosa sérica,
examen general y cultivo de orina, VDRL, grupo sanguíneo y factor Rh, BUN, creatinina, HbA1c,
glucemia en ayunas y posprandial; y consulta con especialista en diabetes.
- Establecer riesgo de complicaciones de diabetes.
- Derivación para control nutricional.
Semanas 6 a 8:
- Confirmar la viabilidad del embarazo y la edad gestacional.
Semanas 11 a 14:
- Realizar ecografía para determinar marcadores ecográficos de AC.
- Realizar HbA1c.
- Realizar control con especialista en diabetes.

Semanas 20 a 22:
- Realizar una ecografía morfológica fetal (detalle anatómico).

Semanas 28 a 30:
- Realizar ecografía para valorar crecimiento fetal, perímetro abdominal fetal y determinación de
percentil para descartar macrosomía fetal incipiente.
- Realizar control con especialista en diabetes.
Semana 36:
- Realizar ecografía para valorar crecimiento fetal y el volumen del líquido amniótico.
- Realizar valoración con especialista en diabetes.
- Recomendaciones de manejo glucémico y preparación para la inducción de la labor de parto o
cesárea.

Semana 38:
- Ofrecer inducción de la labor o cesárea, si se indica.
- Realizar test de bienestar fetal en las mujeres que esperan labor espontánea.
- Ofrecer información y asesoría sobre:
- Tiempo, modo y manejo del parto.
- Analgesia y anestesia, incluyendo evaluación anestésica para mujeres con comorbilidades
como obesidad o neuropatía autonómica.
- Cambios en la terapia hipoglucémica durante y después del nacimiento.
- Cuidado inicial del recién nacido.
- Inicio de la lactancia y el efecto de la lactancia sobre el control glucémico.
- Anticoncepción y seguimiento.

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 Diagnóstico y tratamiento de la diabetes en el embarazo (pregestacional y gestacional). Guía de Práctica Clínica.

Semanas 39 a 41:
- Realizar test de bienestar fetal en las mujeres que esperan labor espontánea.

Tratamiento de la DG4, 5

La obesidad es un factor independiente de riesgo de eventos adversos que incluyen: trastornos

glucémicos, intolerancia a la glucosa, desórdenes hipertensivos, mortalidad perinatal, E-2a
macrosomía, nacimiento pretérmino y AC.
NO se recomienda el descenso de peso durante el embarazo.4-9 La ganancia de peso adecuada
E-1b
durante la gestación depende del peso con el cual la paciente comienza la misma (véase tabla 3).

Tabla 3. Ganancia de peso en DG

Determinación del peso Ganancia Ganancia semanal en

pregestacional (IMC) total (kg) kg (2.º y 3.º trimestres)
Bajo peso (IMC menor a 20) 12,5 a 18 0,5
Peso normal (IMC 20 a 24,9) 11,5 a 16 0,4
Sobrepeso (IMC 25 a 29,9) 7 a 11,5 0,3
Obesidad (IMC mayor a 30) 5a9 0,2

Fuente: Draznin B, Epstein S, Turner HE, Was JA (eds). Oxford American Handbook of endocrinology and
diabetes. New York: Oxford University Press; 2011.
Elaboración: autores

Tratamiento NO farmacológico de la DG

La terapia médica nutricional debe proporcionarla un especialista en nutrición con experiencia

en el manejo de diabetes y embarazo. R-C
Se recomienda cambios alimentarios y ejercicio como el principal tratamiento de la DG. Un buen
soporte no farmacológico, logra el control en una gran mayoría de estas pacientes; así mismo
la mujer diabética que se embaraza debe recibir soporte nutricional de manera obligatoria en su R-C
primera consulta prenatal.4-9
Los principales objetivos del manejo nutricional y el soporte de ejercicio moderado son:1-6
- Lograr una ganancia de peso adecuada.
- Optimizar el control glicémico.
- Reducir las fluctuaciones de glucosa en especial durante la glucemia posprandial. E-2a
- Evitar la cetonuria y evitar los episodios de hipoglucemia en pacientes insulinizadas.
- Proveer de suficiente energía y nutrientes para permitir un crecimiento fetal normal.
La dieta debe ser culturalmente apropiada, acorde con los hábitos alimenticios locales. La
actividad física de cada gestante debe ser susceptible de modificaciones de acuerdo con la R-C
meta terapéutica, es decir, debe estar indicada por el especialista.4, 5

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 Diagnóstico y tratamiento de la diabetes en el embarazo (pregestacional y gestacional). Guía de Práctica Clínica.

Se recomienda consumir 40% a 45% de carbohidratos del total de calorías, 20% a 25% de
proteínas y 30% a 40% de grasas. Las grasas saturadas no deben exceder de 10% del total de R-C
lípidos. Evitar carbohidratos simples.1-6
Se ha demostrado que el consumo de carbohidratos con bajo índice glucémico genera reducción
de hiperglucemia posprandial, mejores niveles de objetivos glucémicos y productos con menor
peso al nacer comparados que en madres gestantes con consumo de alimentos de alto índice E-2a
glucémico.
Se recomienda el uso de tablas de índice glucémico con el objetivo de controlar el consumo de
carbohidratos de bajo índice glucémico, ya que es parte fundamental del soporte nutricional en R-A
estas pacientes.
La asignación de ingesta calórica diaria es similar en mujeres con DG o diabetes pregestacional
y se calcula sobre la base del IMC preconcepcional así:5, 25, 26
- Peso normal (IMC de 20 a 24,9): 30 kcal/kg/día. R-A
- Sobrepeso y obesidad (IMC entre 25 a 39,9): 25 kcal/kg/día.
- Obesidad mórbida (IMC mayor a 40): 20 kcal/kg/día.
En las pacientes tratadas con insulina, la dieta se fraccionará con una colación nocturna para
evitar la hipoglucemia. El total de calorías se fraccionará en quintos o sextos.32 R-C
Se recomienda realizar ejercicio moderado, ya que disminuye la glucemia en mujeres con DG.
Se considera ejercicio moderado la caminata, natación o ejercicios aeróbicos, realizados de
forma regular tres a cuatro sesiones de 20 a 30 minutos por semana y no de forma intermitente E-1a
o discontinua.
NO se recomienda el ejercicio físico intenso o en el ámbito competitivo, así como el aumento
brusco en la cantidad de ejercicio, como por ejemplo:5, 6, 28

1. Los ejercicios de equilibrio, con riesgo de caídas o traumatismo abdominal en el tercer R-A
trimestre de embarazo.
2. La posición estática durante períodos prolongados.
3. Los cambios bruscos de posición por el riesgo de mareos y caídas.
NO se recomienda la realización de maniobras de Valsalva, con espiración forzada con la boca
E-1a
y la nariz tapada, que reducen la oxigenación fetal.5, 6
Algunos ensayos clínicos señalan que la combinación de la dieta y el ejercicio moderado mejora
los niveles de glucemia y favorece la pérdida de peso.1-5 E-1b

Control glucémico en DG

La meta en la glucosa sanguínea durante el embarazo es lograr una glucemia central en: 4, 8, 9, 22
- Ayuno menor a 90 mg/dL E-1b
- Dos horas posprandial menor a 120 mg/dL
Se recomienda un control más estricto cuando el crecimiento fetal es igual o mayor del percentil
90, en donde las metas de glucemia serán:
E-3
- En ayuno, menor a 80 mg/dL
- Una hora posprandial menor a 130 mg/dL

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Se recomienda una vigilancia aún más estrecha en estas pacientes, por el riesgo que tienen de
presentar hipoglucemia fetal o neonatal. R-C
NO se recomienda usar de rutina la HbA1c para valorar el control de glucemia en el segundo y
R-C
tercer trimestre de embarazo.5, 32

Tratamiento farmacológico de la embarazada con DG

Se recomienda iniciar el tratamiento farmacológico cuando la dieta y el ejercicio no consiguen

alcanzar los niveles deseados de control de glucemia en sangre durante un período de dos
semanas.6-11
Se recomienda referir a un médico especialista en diabetes o endocrinólogo, en caso de
necesidad farmacológica en pacientes embarazadas con DM1 y DM2 y/o DG que requieran uso
farmacológico. Deben ser transferidas para su manejo de manera inmediata y, es el especialista
el responsable de su manejo y la optimización glucémica. E-2a
En toda paciente en la que se confirme embarazo y esté usando antidiabéticos orales
previamente (excepto metformina), se debe descontinuar esta medicación de manera inmediata
y substituir por insulina.
Se ha demostrado que el uso de metformina disminuye la morbilidad fetal e infantil, así como
la mortalidad en países en desarrollo, donde el uso generalizado de insulina es limitado y
complejo.7, 33, 34
La insulina es el tratamiento de elección en mujeres embarazadas con diabetes.7, 33, 34 R-A

Requerimientos de insulina en DG

La droga de elección en mujeres con DG es la insulina, que es compatible con el embarazo por
lo cual se recomienda su uso.5, 34-36 R-A
El sustento de insulinoterapia en la DG se basa en la replicación fisiológica de la secreción de
insulina. La insulina basal es suplida por la administración de insulina exógena.5, 34-36 E-1
La insulinización durante el embarazo está indicada con insulina basal (NPH) y/o la insulina
regular. En caso de hiperglucemia persistente se puede usar insulina análoga de acción rápida R-B
(lispro-aspart). (veáse la tabla 4).5, 34-36
En la paciente embarazada con diabetes pregestacional y gestacional, el cálculo para la dosis
de insulina se basa en factores particulares de cada caso, por ello, el manejo es individualizado. R-B
La dosis de insulina va desde 0,2 U/kg hasta 1,0 U/kg de peso. La titulación y la decisión de
uso insulínico será responsabilidad del médico especialista, quien, basado en experiencia y R-B
revisando cada caso, asistirá en esta parte del tratamiento de la DG.
La insulinización debe hacerse de manera escalonada y progresiva, teniendo en cuenta que
cada paciente será manejada de manera individual, según repuesta a la dosis iniciada.
Los valores óptimos que se debe alcanzar son de menos de 90 mg/dL en ayunas y de menos R-B
de 120 mg/dL a las dos horas posprandial.
El control debe ser intensivo y semanal.

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El automonitoreo de glucemia capilar es la piedra angular del manejo de estas pacientes hacia
los objetivos terapéuticos planteados, pues los requerimientos de insulina son cambiantes
durante toda la gestación. Toda paciente con DG debe ser educada y debe proveerse las R-B
herramientas para el automonitoreo glucémico durante todo su embarazo.6-12
Se recomiendan, para el tratamiento de DG, los análogos de insulina de acción rápida, la insulina
humana de acción rápida y la insulina de acción intermedia, ya que presentan efectividad
y seguridad clínica, con transporte mínimo a través de la placenta. No se ha informado de E-1b
teratogenicidad.6-12
Se recomienda el control y evaluación clínica cada dos semanas hasta la semana 34,
dependiendo del grado de control glucémico. Después de esta semana serán evaluadas R-C
semanalmente.6-12

Tabla 4. Clasificación de los tipos de insulina

Pico de actividad Duración de la Otra

Denominación Comienzo
en horas acción en horas denominación
Lispro,
Ultrarrápida (análogas) 15 minutos 1a2 3a5
Aspart
Rápida,
Rápida (solubles/neutrales) 30 minutos 2a3 6a8 Cristalina,
Regular
NPH,
Intermedia (isófana) 1 a 2 horas 2a8 10 a 16
Lenta

Fuente: Draznin B, Epstein S, Turner HE, Was JA (eds). Oxford American Handbook of endocrinology and
diabetes. New York: Oxford University Press; 2011.
Elaboración: autores

Cuidados adicionales para mujeres con DG que reciben insulina

Se recomienda disponer siempre de soluciones de glucosa oral concentrada.8, 32

Se recomienda disponer de Glucagón para el manejo de la hipoglucemia severa en mujeres con

DM1 y embarazo.8, 32, 33

Se recomienda disponer de terapia insulínica con bomba de infusión, si el uso de múltiples R-A
inyecciones no es adecuado y la mujer experimenta hipoglucemia discapacitante significante.34-36
Se recomienda asesorar a la paciente:
- A que se realice una glucemia de control antes de acostarse.
- Para advertir del riesgo de hipoglucemia sobre todo durante el primer trimestre de
embarazo.

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 Diagnóstico y tratamiento de la diabetes en el embarazo (pregestacional y gestacional). Guía de Práctica Clínica.

Detección y tratamiento de emergencias hiperglucémicas

Se debe referir a la paciente con DG y pregestacional si se sospecha de una emergencia

hiperglucémica (cetoacidosis diabética y/o hiperglucemia hiperosmolar), a un establecimiento
de salud de tercer nivel e ingresarla de forma inmediata. En este establecimiento deben estar P/R
disponibles tanto el cuidado materno como el neonatal. Esta condición es una emergencia
obstétrica y endocrinológica.

Evaluación renal para mujeres con diabetes pregestacional

Se recomienda realizar a las pacientes con diabetes pregestacional una evaluación nefrológica
durante la primera consulta médica, siempre y cuando no se haya realizado la misma en los 12 P/R
meses previos.
Se debe considerar referir al nefrólogo si la creatinina sérica es anormal, teniendo en cuenta
que la creatinina sérica y el nitrógeno ureico sanguíneo (BUN), disminuyen en una media de
0,7 y 1,2 mg del valor normal en estado de no gestación. La depuración de creatinina durante el
embarazo debería ser de 30% mayor que los 100-115 mL/min, que normalmente se determina
en mujeres no embarazadas, o que la excreción total de proteínas exceda los 300 mg/día.38

Evaluación, seguimiento y tamizaje del desarrollo fetal

Se recomienda realizar a las pacientes un examen prenatal ecográfico durante el primer

trimestre confirmatorio de embarazo y establecer la fecha probable de parto (FPP), medir CRL
y determinar marcadores ecográficos genéticos.10

Se recomienda, durante el segundo trimestre, realizar el tamizaje de AC.10, 11

Se recomienda, durante el tercer trimestre, realizar vigilancia mensual idealmente para valorar P/R
la condición de la placenta, el volumen de líquido amniótico, la biometría fetal y el cálculo de
peso.10, 11
Se recomienda realizar vigilancia y seguimiento individualizado del bienestar fetal en las mujeres
con restricción del crecimiento fetal intrauterino, y en aquellas con enfermedad microvascular
o nefropatía.10-12

Criterios de ingreso hospitalario

Toda paciente con falta de control metabólico que condicione una descompensación clínica
necesita vigilancia intrahospitalaria para control extra de las condiciones obstétricas y/o P/R
fetales. 4, 10, 25, 27, 29

Trabajo de parto pretérmino en pacientes con DG

La incidencia de parto pretérmino en pacientes con DG es de 23%.1-5 E-2a

28

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Se ha observado que el nivel de hemoglobina glucosilada en el primer trimestre es un fuerte

predictor de parto pretérmino cuando su valor es mayor al 7,7%. En estos casos, la incidencia E-2b
de esta complicación aumenta en un 40%.6-12
La evidencia apoya el uso de corticoides en embarazos de menos de 34 semanas de
gestación.4-10 La aplicación de corticoides como esquema para maduración pulmonar no está
contraindicada en la mujer con DG, pero incrementa hasta en un 40% los requerimientos de E-2a
insulina sobre todo en mujeres con diabetes pregestacional, razón por la cual debe coordinarse
una consulta con el especialista en diabetes y/o endocrinólogo.6, 12, 23
Se recomienda hospitalizar a las pacientes tratadas con insulina que están recibiendo
corticoides para maduración pulmonar fetal, ya que se debe realizar el ajuste de insulina y un R-B
estrecho monitoreo de glucosa.5
Se recomienda utilizar bloqueadores de canales de calcio para realizar tocólisis.5
NO se recomienda usar betamiméticos para tocolisis, ya que aumentan las concentraciones de E-1b
glucosa sérica y el riesgo de cetoacidosis.5

12. Cuidado intraparto

Cuidado de la labor pretérmino:1-5

Se debe considerar el uso de corticoides prenatales para madurar los pulmones fetales en la
labor pretérmino o si se planifica un parto electivo temprano.
Considerar medicación tocolítica (NO usar betamiméticos) para suprimir la labor, si está R-A
indicado.
Vigilar cuidadosamente los niveles de glucosa de mujeres que reciben corticoides para la
maduración de los pulmones fetales e indicar el uso suplementario de insulina en caso de ser
necesario por el especialista en diabetes y/o endocrinólogo.
Cuidado durante la labor y el nacimiento:1-5

- Vigilar la glucosa cada hora y mantenerla entre 70 y 120 mg/dL.

Dosificar la glucosa cada 30 minutos si se usa anestesia general. R-A
Considerar dextrosa intravenosa e insulina en mujeres con DM1 y en aquellas mujeres en las
que no se puede llevar a los niveles óptimos antes expuestos.
Se ha observado que a las pacientes con DG usualmente se les realiza operación cesárea; sin
embargo, se ha demostrado que no existe mejoría en los resultados perinatales interrumpiendo E-1b
el embarazo vía abdominal sobre la base del diagnóstico de DG.
La vía de elección del nacimiento se deberá basar en las condiciones obstétricas de la paciente.
Por cualquier vía de elección, se debe mantener una vía intravenosa con dextrosa y perfusión E-1b
de insulina desde el inicio de trabajo de parto. 6-12
Se recomienda ofrecer un parto programado después de la semana 38 mediante inducto-
conducción a las mujeres con DG sin otras enfermedades que incrementen la morbilidad o
mortalidad, que tienen un crecimiento normal del feto con un control metabólico adecuado E-1a
y pruebas de bienestar fetal normales, o si no existen otras condiciones obstétricas y/o
metabólicas que interfieran.

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Se recomienda inducir la labor de parto a las 38 semanas de gestación en mujeres con DG que
usan insulina. E-1a

Se recomienda informar los riesgos de un parto vaginal, así como los beneficios de la resolución
del embarazo vía abdominal a todas las pacientes con diagnóstico ultrasonográfico de E-1a
macrosomía fetal.
La DG no debe ser considerada una contraindicación para intentar un parto vaginal, incluso
después de una cesárea previa. R-B

Inducción del trabajo de parto6, 12, 31, 35-37

La evidencia muestra que mantener la glucosa plasmática en un rango entre 70 a 120 mg/dL
durante el trabajo de parto y el nacimiento del producto reduce la incidencia de hipoglucemia R-D
neonatal y el distrés fetal.
Se recomienda desde el inicio del trabajo de parto que, en mujeres con DM1 y en mujeres con
diabetes cuyo nivel de glucosa plasmática no se encuentra entre 70 y 120 mg/dL, se debe
utilizar dextrosa intravenosa con infusión de insulina, aunque no exista un método óptimo para R-D
mantener el control glucémico durante el trabajo de parto y el nacimiento.
Se aplicarán las recomendaciones que se explican a continuación.
- Mantener el ayuno hasta el nacimiento del RN.
- Iniciar infusión de dextrosa en agua al 10% en 500 mL, 100 mL/hora por bomba de
infusión.7, 8, 34-36
- Determinar la glucemia cada hora a través del glucómetro, y cada hora cuando está bajo
anestesia general.
- Iniciar la infusión de insulina intravenosa con bomba de infusión, a una dosis de 2 UI/hora
cuando el nivel de glucemia sea mayor a 120 mg/dL. Esto es 50 UI de insulina humana
regular en 50 mL de solución salina al 0,9 %, a 2 mL por hora con bomba de infusión.7, 8, 34-36
- Ajustar la infusión de insulina para mantener una glucemia de control de 70 a 120 mg/dL de
acuerdo con los controles de glucemia. Si la glucemia es menor a 70 mg/dL, disminuir la dosis
de insulina desde 1UI/hora hasta 0,5 UI/hora. Si la glucemia es mayor a 120 mg/dL y no baja, R-B
incrementar la dosis de infusión 0,5 UI/hora, hasta lograr los objetivos planteados. 7, 8, 34-36
Después del alumbramiento se debe:
- Disminuir la dosis de insulina a un mínimo de 0,5 UI/hora.
- Ajustar hasta mantener niveles de glucosa entre 70 a 120 mg/dL.
- Informar al especialista de diabetes y/o endocrinólogo para la programación de la dosis de
insulina subcutánea antes de la próxima comida.
- Detener la infusión de insulina intravenosa y los fluidos iniciados 30 minutos después de
la insulina subcutánea.13
Todo este proceso debe realizarlo un equipo multidisciplinario conformado por el ginecólogo, el
neonatólogo y el especialista en diabetes y/o endocrinólogo.

Analgesia y anestesia en pacientes con DG

A las pacientes con DG y alguna otra enfermedad agregada, como obesidad, nefropatía
o neuropatía, se les debe realizar evaluación preanestésica en el tercer trimestre del E-2a
embarazo.6-11, 27

30

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 Diagnóstico y tratamiento de la diabetes en el embarazo (pregestacional y gestacional). Guía de Práctica Clínica.

Se recomienda prevenir la hipotensión en las mujeres con DG mediante el control de factores

de riesgo como control de glucemia, prevención de alteraciones metabólicas y control
hemodinámico.
E-2a
Se deben considerar otros factores adicionales como son neuropatía y obesidad, lo cual puede
complicar la analgesia y anestesia obstétrica.6-12, 29
Se recomienda que las pacientes DG sean vigiladas estrechamente en la etapa perioperatoria
y deben recibir evaluación preanestésica, ya que cualquier intervención quirúrgica aumenta el
estrés y, en consecuencia, aumenta la glucemia.
La anestesia epidural se asocia con un estado ácido-base normal en la madre y feto, evitando
las complicaciones. E-2a

NO se contraindican analgésicos narcóticos, sedantes y relajantes musculares.

El riesgo de lesión neurológica posquirúrgica severa es alto en pacientes con neuropatía
preexistente.

Se recomienda el control de la glucemia cada 30 minutos si se utiliza anestesia general en

mujeres con DG, desde la inducción de la anestesia general hasta después de que el niño haya R-C
nacido y cuando la mujer esté plenamente consciente.

13. Cuidado neonatal

Se recomienda asesorar:

- A mujeres con diabetes que están en etapa de lactancia para continuar evitando
medicamentos que fueron descontinuados por razones de seguridad. R-B
- Sobre la importancia de la anticoncepción y contracepción cuando se planifique embarazos
futuros.

En mujeres con diabetes preexistente tratadas con insulina:7, 8, 34-36

- Reducir inmediatamente la dosificación de la insulina después del nacimiento y auto-

monitorear la glucemia para establecer la dosis correcta según indicaciones individualizadas R-B
por el especialista en endocrinología y/o diabetes.
- Informar sobre el riesgo de hipoglucemia sobre todo en el momento de la lactancia.
- Tener alimentos disponibles antes y durante el momento de lactancia.

En mujeres con DM2:5, 34-36

- Pueden continuar tomando metformina durante la lactancia. R-A

- NO tomar ningún otro hipoglucemiante oral durante el momento de lactancia.

31

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 Diagnóstico y tratamiento de la diabetes en el embarazo (pregestacional y gestacional). Guía de Práctica Clínica.

En mujeres con DG:

- Detener el consumo de medicación (metformina) inmediatamente después del parto.

- Asesorar sobre control de peso, dieta y ejercicio.
- Sobre los síntomas de alerta de hipoglucemia. R-B
- Sobre los riesgos de DG en los embarazos subsecuentes y tamizar para diabetes cuando
se planifica un embarazo.
- Realizar seguimiento posterior ante la posibilidad de diagnóstico de diabetes.

14. Cuidado posnatal

En pacientes con DM2 o DG que hayan requerido más de 20 UI diarias al final de la gestación,
se debe reiniciar tratamiento con insulina previa revisión e indicación del médico especialista en R-B
diabetes y/o endocrinólogo.6, 12, 30
Se recomienda reclasificar a todas las pacientes que cursaron con DG o intolerancia a la glucosa
a partir de la sexta semana posparto o al final de la lactancia, con una PTOG con 75 g, ante R-B
el riesgo de generar diabetes. Si el resultado es normal, se repetirá la prueba cada año. 4, 10, 26
Las mujeres con intolerancia a la glucosa, al igual que aquellas que retornaron a la normalidad,
deben ser advertidas de que tienen un riesgo aumentado de desarrollar DG en embarazos
subsecuentes y de DM tipo 2 en algún momento posterior de su vida, y de que este riesgo
se puede reducir consumiendo una dieta balanceada, manteniendo un peso adecuado e R-D
incrementando sus niveles de actividad física; siendo referidas idealmente a una consulta
nutricional de seguimiento que brinde educación y orientación nutricional. 6-12, 30, 34-35
Hasta 70% de las pacientes que desarrollan DG evolucionan a DM2 en un lapso de seis a 10
años. E-1
Antes de utilizar anticonceptivos, la paciente diabética debe recibir una valoración inicial que
incluya:
- Control de peso E-3
- Control de presión arterial
- Control de glucemia establecido por HbA1c
- Control de la glucosa capilar o glucemia sérica y función hepática y renal

15. Referencia y seguimiento

Antes de transferir a unidad de menor complejidad en mujeres con DG se debe realizar un test
de glucosa en sangre. En la atención primaria, se realizará un test de glucosa en sangre a las R-B
seis semanas del alta y luego anualmente.
En mujeres con diabetes preexistente, se debe indicar que vuelva al cuidado de rutina de su
diabetes. P/R
Se recomienda realizar un seguimiento oftalmológico para aquellas mujeres diagnosticadas en
el embarazo con retinopatía diabética al menos seis meses después del parto de su hijo. R-B
Se recomienda referir a la paciente con DM a establecimientos de salud de segundo y tercer
nivel, una vez que se ha establecido el diagnóstico.36 P/R

32

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 Diagnóstico y tratamiento de la diabetes en el embarazo (pregestacional y gestacional). Guía de Práctica Clínica.

En los establecimientos de salud de primer nivel de atención, se debe realizar el control

preconcepcional y primer control prenatal hasta tener una aproximación diagnóstica, basada
en el riesgo y características personales de la mujer. Se debe referir al nivel superior para P/R
tratamiento multidisciplinario de especialidad en caso de diagnóstico de alteración metabólica
en el embarazo, que no pueda ser controlado localmente.
Toda paciente que no se controle adecuadamente, según objetivos establecidos con dieta y/o
que requiere insulina, debe ser referida a un establecimiento de salud de tercer nivel. P/R

Toda paciente en el puerperio debe egresar con un plan de manejo preciso indicado por el
ginecólogo y por el especialista en diabetes y/o endocrinólogo. P/R

16. Consideraciones especiales al tratamiento farmacológico39

Una guía internacional39 publicada en 2013 recomienda el uso de las mejores prácticas basadas
en el análisis exhaustivo de la literatura médica actual. Sin embargo, también dice que se debe
P/R
considerar el costo y otras realidades prácticas locales, que no necesariamente permiten la
implementación de algunas de sus recomendaciones.

Se recomienda que las mujeres diabéticas en tratamiento con insulina que buscan concebir,
tienen diabetes pregestacional o gestacional, deben tratarse con múltiples dosis diarias R-A
subcutáneas, sobre todo cuando esta fue iniciada antes del embarazo. E-1b

Se sugiere que los análogos de la insulina de acción rápida lispro y aspart pueden ser usados R-B
de preferencia a la insulina regular (soluble) en mujeres con diabetes. E-2a

Las insulinas lispro y aspart, comparadas con la insulina humana regular (soluble), permiten una
mejor calidad de vida, flexibilidad y mayor satisfacción del paciente, así como proveen un mejor
control de la glucosa posprandial y reducción de la HbA1C. Producen menor hipoglucemia
que la insulina regular. A pesar de ello, ambas son comparables durante el embarazo. Por E-2b
otro lado, ambas se asocian con similares rangos de prematurez, cesárea, agravamiento de la
retinopatía, complicaciones hipertensivas, aumento de la tasa de distocia de hombro, admisión
a UCI e hipoglucemia neonatal.

NO se recomienda utilizar insulinas premezcladas. Se prefiere dosis múltiples de insulina R-A

regular subcutánea (sc). E-1b

NO se recomienda usar determir, ya que no está disponible comercialmente en Ecuador.

Determir es una insulina análoga de acción prolongada y es un medicamento de categoría B de R-B
riesgo y tiene aprobación de la FDA. Se usa cuando la terapia con insulina soluble NPH causa E-2b
hipoglucemia problemática o cuando se requiere insulina basal.

NO se recomienda el uso de Glulisina, insulina análoga de acción corta, debido a que no es

R-A
segura en el embarazo y no ofrece ventajas sobre análogos de la insulina de acción rápida
E-1b
como lispro o aspart, y no ha sido aprobada por la FDA.

33

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 Diagnóstico y tratamiento de la diabetes en el embarazo (pregestacional y gestacional). Guía de Práctica Clínica.

NO se recomienda el uso de insulina glargina, análoga de la insulina de acción prolongada,

R-A
porque NO está aprobada por la FDA para su uso en el embarazo, debido a su mitogenicidad
E-1b
teórica.

NO se recomienda el uso de gliburida (glibencamida) en el embarazo porque la seguridad del

fármaco aún no ha sido bien establecida. Se requieren más ensayos clínicos para establecer su
inocuidad. Es un fármaco categoría C.

Se recomienda el uso de terapia con metformina para el control glucémico para mujeres con DG
quienes no tuvieron control glucémico satisfactorio, a pesar de la terapia nutricional y quienes º
rechazan o no pueden usar insulina como primera elección.

Comparada con la insulinoterapia, la metformina es típicamente más conveniente y menos

costosa, y no se asocia con riesgo de hipoglucemia. Este medicamento cruza libremente a
través de la placenta, con concentraciones similares a nivel fetal y materno, y no ha mostrado
ser deletéreo para el feto. Algunas de las mujeres tratadas con monoterapia con metformina E-1b
pueden requerir conversión a la terapia con insulina, de mantener niveles glucémicos no
aceptables.

NO se recomienda ningún otro medicamento oral como las terapias basadas en incretina u
R-B
otros relacionados durante el embarazo, debido a que no se conoce su seguridad y eficacia en
E-2b
este caso.

Se recomienda mantener el uso de la metformina durante la lactancia en las mujeres que se han R-B
controlado la glucemia adecuadamente y no suspender la lactancia. E-1b

34

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 Diagnóstico y tratamiento de la diabetes en el embarazo (pregestacional y gestacional). Guía de Práctica Clínica.

Anexo 2
Flujograma de tamizaje de DG

Estratificación de riesgo en
la mujer gestante

Riesgo alto Riesgo moderado

Primera visita
prenatal
Glucemia en ayunas

> 126 mg/dL > 92 <126 mg/dL < 92 mg/dL

Diabetes mellitus Diabetes Control prenatal

pregestacional gestacional entre 24 - 28 SG
(PREEXISTENTE)
Prueba de tolerancia
oral de glucosa

Uno o más valores Puntos de corte Valores bajo los

sobre los puntos de cortes 0 minutos: > 92 mg/dL rangos del corte
1 hora: > 180 mg/dL
Dg de 2 horas: >153 mg/dL NO diabetes
diabetes gestacional gestacional

Adaptado de: IADPSG Diabetes Care 2010

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 Diagnóstico y tratamiento de la diabetes en el embarazo (pregestacional y gestacional). Guía de Práctica Clínica.

Anexo 3
Medicamentos avalados por esta GPC

INSULINA HUMANA NPH (acción intermedia)

ATC A10AC01
Indicación avalada en esta Diabetes mellitus gestacional
guía
Forma farmacéutica y Líquido parenteral 100 UI/mL
concentración
Al no responder ante la modificación de estilo de vida y combinación
de antidiabéticos orales, se debe iniciar insulina NPH. Dosis inicial:
0,2 UI/kg/día SC BID, ajustar la dosis según las necesidades de la
Dosis paciente de acuerdo al monitoreo de los niveles de glucosa.
Efecto de la insulina lenta NPH: Comienzo: 1–2 horas.
Pico: 4 – 14 horas; Duración: 10 – >24 horas.
• No usar en estados que requieran una acción hipoglucemiante
rápida.
• Estados con requerimientos disminuidos de insulina (diarrea,
náusea/vómito, mala absorción, hipotiroidismo, falla renal, falla
hepática, infecciones, estrés metabólico)
• Hipokalemia.
• No usar IV o IM.
Precauciones • Cirugía o trauma (pueden generar hiperglucemia o hipoglucemia;
se deberá monitorizar la glucemia y utilizar insulina regular IV si es
necesario).
• Rotar los sitios de administración subcutánea prevenir
lipohipertrofia.
• Se puede administrar en la misma jeringuilla con insulina rápida, se
deberá cargar la insulina rápida antes que la NPH.
Contraindicaciones Hipersensibilidad al medicamento; hipoglucemia.
Frecuentes: Hipoglucemia leve, incluyendo hipoglucemia nocturna
caracterizada por ansiedad, cambios conductuales similares a la
embriaguez, visión borrosa, sudor frío, confusión, piel pálida, sueño,
dificultada para concentrarse, sensación de frío, taquicardia, cefalea,
Efectos adversos náusea, nerviosismo, dislalia, cansancio o fatiga.
Poco frecuentes: Hipoglucemia grave (convulsiones y coma).
Raros: Mialgias, prurito, rash, aumento de peso, cefaleas, edema
facial, manos, pies y rodillas. Lipodistrofia en el sitio de inyección,
hipertrofia grasa, anafilaxia, hipokalemia.

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 Diagnóstico y tratamiento de la diabetes en el embarazo (pregestacional y gestacional). Guía de Práctica Clínica.

Disminución de la eficacia:
- Antihistamínicos: por efecto antagonista disminuyen su eficacia
como agente hipoglucémico.
- Anticonceptivos orales: aumento de requerimientos de insulina. Los
estrógenos pueden causar hiperglucemia por efecto antagonista.
- Corticoides sistémicos, furosemida, diuréticos tiazídicos,
diuréticos ahorradores de potasio, efedrina, adrenalina, otros
simpaticomiméticos, clonidina, inhibidores de la MAO, isoniazida,
fenitoina, hormonas tiroideas, hormona de crecimiento, estrógenos,
progestágenos, marihuana, morfina, nicotina (incluyendo la
que reciben los fumadores): por efecto antagónico producen
Interacciones hiperglucemia, debiendo monitorizar los niveles de glucosa y
aumentar dosis de insulina.
Aumento de los efectos adversos:
- Los Beta bloqueadores sistémicos: alteran el metabolismo de la
glucosa. Pueden prolongar la hipoglucemia u ocultar los efectos
causados por antagonismo adrenérgico.
- IECA: potencian los efectos de la insulina. Incrementan el riesgo
de hipoglucemia.
- Etanol: cantidades significativas de alcohol alteran la
gluconeogénesis, prolongan la hipoglucemia y enmascaran los
síntomas de esta. Cantidades pequeñas de alcohol consumidas
con alimentos, generalmente no producen problemas.
- Hipoglicemiantes orales por efecto sinérgico.

Categoría B. La insulina no cruza la barrera placentaria, pero la

Uso en el embarazo glucosa y los anticuerpos antiinsulina maternos pueden cruzar la
placenta y causar hiperinsulinemia fetal y problemas relacionados

Muy seguro, continuar con lactancia materna.

Uso en la lactancia Las pacientes diabéticas durante el período de lactancia pueden
requerir ajustes en la dosis de insulina y/o dieta.

INSULINA HUMANA (acción rápida)

ATC A10AB01

Indicación avalada en Diabetes mellitus gestacional

esta guía
Forma farmacéutica y Líquido parenteral 100 UI/mL
concentración

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DIABETES EN EMBARAZO8.indd 43 17/11/14 10:31

 Diagnóstico y tratamiento de la diabetes en el embarazo (pregestacional y gestacional). Guía de Práctica Clínica.

- Se deberá individualizar las dosis, por vía SC, BID o QID.

- La cantidad total de insulina regular está entre 0,2 - 1 UI/kg/día
(aunque se puede, en casos especiales, necesitar una dosis más
alta SC, BID o QID).
Dosis - Administrar de 15 minutos antes de las comidas.
- Efecto de la insulina de acción rápida:
• Comienzo: 0,5–1 hora.
• Pico: 2-4 horas.
• Duración 6–12 horas.

- En infecciones, hipokalemia, insuficiencia renal (reducir dosis en

función aclaramiento de creatinina) o hepática (disminuir dosis).
- Aumenta los requerimientos de insulina: fiebre, hipertiroidismo,
trauma, infección y cirugía. Cirugía o trauma (pueden generar
hiperglucemia o hipoglucemia; se deberá monitorizar la glucemia
y utilizar insulina regular IV si es necesario).
- Podría causar hipokalemia cuando es administrado con
medicamentos excretores de potasio.
- No administrar en infusión en conjunto con otras preparaciones
como insulina NPH.
Precauciones - El estrés físico o psíquico puede modificar las dosis de insulina
requeridas.
- Rotar los sitios de administración subcutánea para prevenir
lipohipertrofia.
- Puede ser mezclada en la misma jeringuilla con insulina NPH; la
insulina rápida debe cargarse antes que la NPH siempre.
- La dosis de insulina humana deberá ser ajustada en función de los
resultados de un control regular de glucosa.
- Ajustar la dosis de insulina por kg/día de acuerdo a la condición del
paciente (por ejemplo: edad mayor a 70 años, filtración glomerular
menor a 60 mL/min, uso concomitante de corticoides.

Contraindicaciones Hipersensibilidad al medicamento. Hipoglucemia.

Frecuentes: Hipoglucemia leve (hipoglucemia nocturna) caracterizada

por ansiedad, cambios conductuales similares a la embriaguez,
visión borrosa, confusión, diaforesis, pálidez, sueño, dificultada
para concentrarse, sensación de frío, taquicardia, cefalea, náusea,
nerviosismo, dislalia, cansancio o fatiga.
Efectos adversos
Poco frecuentes: Hipoglucemia grave (convulsiones y coma).
Raros: Mialgias, prurito, rash, aumento de peso, edema facial,
manos, pies o rodillas. Lipodistrofia en el sitio de la inyección,
hipertrofia grasa, anafilaxia y hipokalemia.

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DIABETES EN EMBARAZO8.indd 44 17/11/14 10:31

 Diagnóstico y tratamiento de la diabetes en el embarazo (pregestacional y gestacional). Guía de Práctica Clínica.

Disminución de la eficacia:
- Antihistamínicos: por efecto antagonista disminuyen su eficacia
como agente hipoglucémico.
- Anticonceptivos orales: aumento de requerimientos de insulina. Los
estrógenos pueden causar hiperglicemia por efecto antagonista.
- Corticoides sistémicos, furosemida, diuréticos tiazídicos,
diuréticos ahorradores de potasio, efedrina, adrenalina, otros
simpaticomiméticos, clonidina, inhibidores de la MAO, isoniazida,
fenitoina, hormonas tiroideas, hormona de crecimiento, estrógenos,
progestágenos, marihuana, morfina, nicotina (incluyendo la
que reciben los fumadores): por efecto antagónico producen
hiperglucemia, debiendo monitorizar los niveles de glucosa y
Interacciones
aumentar dosis de insulina.
Aumento de los efectos adversos:
- Los Beta bloqueadores sistémicos: alteran el metabolismo de la
glucosa. Pueden prolongar la hipoglicemia u ocultar los efectos
causados por antagonismo adrenérgico.
- IECA: potencian los efectos de la insulina. Incrementan el riesgo
de hipoglucemia
- Etanol: cantidades significativas de alcohol alteran la
gluconeogénesis, prolongan la hipoglucemia y enmascaran los
síntomas de esta. Cantidades pequeñas de alcohol consumidas
con alimentos, generalmente no producen problemas.
-Metformina, sulfonilureas, tiazolidinedionas (rosiglitazona,
pioglitazona): por efecto sinérgico.

Categoría B. La insulina no cruza la barrera placentaria, pero la

Uso en el embarazo glucosa y los anticuerpos antiinsulina maternos pueden cruzar la
placenta y causar hiperinsulinemia fetal y problemas relacionados.

Muy seguro, continuar con lactancia materna.

Uso en la lactancia Las pacientes diabéticas durante el período de lactancia pueden
requerir ajustes en la dosis de insulina y/o dieta.

METFORMINA

ATC A10BA02

Indicación avalada en Diabetes mellitus gestacional

esta guía

Forma farmacéutica y Sólido oral 500 mg - 1000 mg

concentración

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 Diagnóstico y tratamiento de la diabetes en el embarazo (pregestacional y gestacional). Guía de Práctica Clínica.

- Dosis inicial: 500 mg VO BID

- Alternativa: 850 mg VO QD durante una semana
- Realizar incrementos posteriores hasta una dosis máxima de 850
Dosis mg VO TID
- Administrar con ácido fólico 1 mg tomada en un momento distinto
del día.

- La acidosis láctica es rara, pero, cuando se presenta, por lo general

es severa. Está caracterizada por niveles elevados de lactato
(>5 mmol/L), baja del pH sanguíneo, desequilibrio electrolítico
con incremento del anión gap. En etapas iniciales se presenta
con síntomas inespecíficos (mialgia, dificultad respiratoria,
somnolencia, malestar gastrointestinal). En etapas avanzadas, el
paciente puede presentar hipotermia, hipotensión y bradiarritmias.
- Deshidratación, desnutrición, quemaduras, infecciones severas,
traumas severos o cirugías mayores. Insuficiencia cardíaca.
- Hiperglicemia por trastornos endocrinos no bien controlados
como hiperglucemia por hipercortisolismo o hipertiroidismo, o
Precauciones hipoglucemia por insuficiencia suprarrenal o insuficiencia pituitaria.
- En hipotiroidismo se requieren dosis menores de metformina
que las usuales; con el tratamiento del hipotiroidismo se requiere
incrementar las dosis de metformina. El control de la glucemia se
dificulta hasta que el paciente no compense el déficit tiroideo.
- En procesos quirúrgicos mayores, suspender la dosis el día en que
se realice el procedimiento.
- Pacientes con depuración de creatinina menores a 60 mL/min y
mayores a 30 mL/min.
- En pacientes con edades sobre los 80 años, es necesario evaluar
función renal antes del inicio de la terapia y realizar monitoreo de
la misma periódicamente.
Hipersensibilidad al fármaco, insuficiencia cardíaca descompensada,
acidosis metabólica, acidosis láctica. Cetoacidosis diabética,
creatinina sérica mayor a 1,5 mg/dL en hombres y 1,4 mg/dL en
Contraindicaciones mujeres o aclaramiento de creatinina < 30 mL/min. Insuficiencia
renal (creatinina >1,4 mg/dL en mujeres y > 1,5 mg/dL en hombres).
Estudios radiológicos con contrastes yodados. Cirugías mayores.
Hepatopatías, 48 horas luego de uso de contraste IV iodinado.
Frecuentes: Síntomas gastroeintestinales: diarrea, náusea,
vómito, flatulencia, dispepsia (pueden disminuir de intensidad
aproximadamente dos semanas posteriores al inicio de la terapia),
Efectos adversos astenia, anorexia, cefalea, sabor metálico, erupciones cutáneas.
Raros: Acidosis láctica, anemia megaloblástica por deficiente
absorción de ácido fólico y vitamina B12, especialmente con uso
prolongado. Hipoglucemia.

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 Diagnóstico y tratamiento de la diabetes en el embarazo (pregestacional y gestacional). Guía de Práctica Clínica.

Aumento de los efectos adversos:

-Alcohol: ingestión aguda o crónica, especialmente sin alimentos;
además favorece incremento del riesgo de hipoglucemia y de las
concentraciones de lactato sérico, con incremento del riesgo de
acidosis láctica. Estos efectos se producen por alteración de la
gluconeogénesis hepática.
-Cimetidina, amiloride, nifedipina, digoxina, morfina, ranitidina,
triamtereno, trimetoprim, vancomicina: inhiben la secreción tubular
de metformina y producen incremento de niveles plasmáticos de
Interacciones metformina, incrementando el riesgo de hipoglucemia. Monitorizar
glucemia y ajustar dosis; verificar función renal.
-Clofibrato, inhibidores de la MAO, probenecid, propranolol,
rifampicina, salicilatos, sulfonilureas: disminuir dosis de metformina
debido al aumento del riesgo de hipoglucemia.
Disminución de la eficacia:
-Estrógenos, corticoesteroides, diuréticos tiazídicos, isoniazida,
niacina, fenotiazidas, fenitoína, fármacos simpaticomiméticos,
hormonas tiroideas: en ocasiones se requiere cambiar de
hipoglucemiante debido a la disminución de la eficacia y aumento del
riesgo de hiperglucemia.

Uso en el embarazo Categoría B

Uso en la lactancia Muy seguro continuar lactancia materna.

Glucagón

ATC H04AA01

Indicación avalada en esta Reacción hipoglucémica severa, en pacientes con diabetes tratados
guía con insulina.
Forma farmacéutica y Sólido parenteral 1 mg
concentración
1 mg IM/SC en una a dos minutos por una vez.
Repetir cada 20 minutos una o dos veces más PRN.
Dosis Administrar dextrosa si no existe repuesta.
Con acceso IV 10-25 g de glucosa durante uno a tres minutos.

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 Diagnóstico y tratamiento de la diabetes en el embarazo (pregestacional y gestacional). Guía de Práctica Clínica.

- No se debe administrar a pacientes con diagnóstico sugestivo de

insulinoma o feocromocitoma.
- Se han reportado reacciones alérgicas severas, que incluyen
dificultad respiratoria e hipotensión.
Precauciones - Su efecto es disminuido en pacientes con insuficiencia adrenal o
hipoglucemia crónica. En estos casos se recomienda administrar
glucosa.
- En pacientes conscientes, se recomienda administrar glucosa vía
oral.
Contraindicaciones Hipersensibilidad, feocromocitoma.
Poco frecuentes: Náusea, vómito, rash cutáneo, hipotensión,
Efectos adversos taquicardia, hiperglicemia, hipokalemia.
Raros: Reacciones alérgicas severas.
Aumenta efectos adversos de: Antitrombina III, antitrombina
Interacciones alfa, argatroban, bemiparina, dalteparina, enoxaparina, heparina,
warfarina. Incrementa los efectos de estos medicamentos por
mecanismo desconocido.
Uso en el embarazo Categoría B
Se desconoce la excreción en la leche materna.
Uso en la lactancia Uso con precaución durante este período.

48

DIABETES EN EMBARAZO8.indd 48 17/11/14 10:31

Infección
de vías urinarias
en el embarazo
Guía de Práctica Clínica (GPC)
 Infección de vías urinarias en el embarazo, guía de práctica clínica.

Definiciones, clasificación y epidemiología de la infección de vías

urinarias en el embarazo
La infección de vías urinarias (IVU) es la existencia de gérmenes patógenos en la orina por
infección de la vejiga o el riñón. Los síntomas que acompañan a una infección de orina varían
de acuerdo al sitio de la infección, pero también pueden ser asintomáticas.

Se clasifica de acuerdo al sitio de proliferación de las bacterias en: bacteriuria asintomática

(orina), cistitis (vejiga), pielonefritis (riñón).1-3-4-13

Bacteriuria Asintomática (BA)

Se define con la presencia de bacterias en orina detectadas por urocultivo (más de 100.000 unidades
formadoras de colonias/mL sin síntomas típicos de infección aguda del tracto urinario.

Cistitis Aguda
Es la infección bacteriana del tracto urinario bajo que se acompaña de los siguientes signos y
síntomas: urgencia, frecuencia, disuria, piuria y hematuria; sin evidencia de afección sistémica.

Pielonefritis Aguda
Es la infección de la vía excretora urinaria alta y del parénquima renal de uno o ambos riñones que
se acompaña de fiebre, escalofrío, malestar general, dolor costovertebral y, en ocasiones, náusea,
vómito y deshidratación.

La elección del antimicrobiano debe estar dirigido para los agentes etiológicos más
frecuentes y debe ser seguro para la madre y el feto. La droga de elección para nuestro
país es la Nitrofurantoína por sus bajos niveles de resistencia, fosfomicina y cefalosporinas
son alternativas a la nitrofurantoína. Ampicilina e inhibidores de betalactamasas son
desaconsejados por sus altas tasas de resistencia local presentadas en reunión de consenso
para toma de decisiones respecto a la terapéutica.

Luego de completar el tratamiento antibiótico tanto de BA como de cistitis, se debe realizar

urocultivo de control para documentar el éxito de la erradicación.

15
Infección de vías urinarias en el embarazo, guía de práctica clínica.

Evidencias y recomendaciones

Prevención de infección de vías urinarias en embarazadas

Promoción de la salud y detección de factores de riesgo
La prevención primaria de toda enfermedad es la meta de la medicina preventiva. En cuanto
a infección de vías urinarias en el embarazo no se dispone aún de una prevención efectiva.
Mientras se desarrollan estrategias efectivas, se debe tomar en cuenta las siguientes
evidencias:

Se recomienda el consumo de abundantes líquidos (>2 litros/día), vaciamiento completo

de la vejiga en forma frecuente y después de tener relaciones sexuales, aseo genital
adecuado y uso de ropa interior de preferencia de algodón. 5-14
Métodos alternativos como el consumo de jugo de arándano y lactobacilos probióticos
pueden contribuir, pero no son suficientes para prevenir IVU recurrentes. 15-16-17
Ib C

Hay evidencia de que el jugo de arándano (mortiño en Ecuador) puede disminuir el

número de IVU sintomáticas en un período de 12 meses, sobre todo en IVU recurrentes; E
sin embargo, aún no está claro ni la dosis ni el método de administración. 15-16-17
El antecedente de infecciones del tracto urinario (IVU) confirmadas es un predictor de BA
3
durante el embarazo.5-14-17-18

Se debe investigar el antecedente de IVU previas confirmadas en las embarazadas. 5-14-18 D

Diagnóstico de IVU en el embarazo Bacteriuria Asintomática (BA)

Durante las visitas prenatales, es necesario el tamizaje de IVU, ya que la mayoría de las
mujeres estarán asintomáticas inicialmente.

Siendo el diagnóstico preciso de infección de vías urinarias la base del tratamiento, se deben
tomar en consideración las siguientes recomendaciones basadas en evidencia: 18

El examen general de orina o la prueba con tira reactiva no deben utilizarse para el
tamizaje de BA.

- La detección de BA a través del examen general de orina o con tirillas reactivas

(Dipsticks) que detectan leucocituria, nitritos y bacterias tiene una sensibilidad A 1+
baja, misma que disminuye ante la presencia de leucorrea
- La detección de bacteriuria asintomática a través del EMO (leucocituria, nitritos y
bacterias) tiene una sensibilidad de 50% a 92% y un valor predictivo negativo de
92%. La sensibilidad disminuye ante la presencia de leucorrea 18

16
 Infección de vías urinarias en el embarazo, guía de práctica clínica.

Se debe realizar tamizaje con urocultivo para diagnóstico y tratamiento oportuno de BA

en las embarazadas.

- La BA sin tratamiento progresa a pielonefritis en 20% a 40% de los casos (1++). A 1++/2+
- La BA sin tratamiento se asocia con ruptura prematura de membranas, parto
pretérmino y productos con bajo peso al nacer (2+) 18

El urocultivo es la prueba de elección adecuada y más práctica para el diagnóstico de

BA, el cual se establece con el aislamiento de más de 100.000 unidades formadoras
de colonias/mL de un solo germen. 18 A

- Se acepta la detección en una sola muestra obtenida del chorro medio de orina,
para el diagnóstico de BA.
Solicitar el urocultivo para el tamizaje de BA en la semana 12–16 de embarazo (U.S.
Preventive Task Force) o en la primera consulta prenatal (ACOG), en caso de que la
paciente acuda por primera vez a control prenatal luego de la fecha recomendada. 18
C3
- Aunque aún no se conoce el momento óptimo para realizar el urocultivo,1
ni la frecuencia;20 obtenido en las semanas 12-16 de gestación, detectará
aproximadamente 80% de las pacientes con BA (III). 20
A las pacientes con urocultivo de tamizaje negativo en el primer trimestre del embarazo,
no se les debe repetir el urocultivo para tamizaje.
C3
- Solo 1% a 2% de las mujeres con cultivo negativo inicial desarrollarán pielonefritis
durante el embarazo. 18

Cistitis

En mujeres sin otra patología, el diagnóstico puede realizarse sobre la base de los datos
clínicos (no se requiere solicitar urocultivo para iniciar el tratamiento).
C3
- Los datos clínicos de cistitis y del examen general de orina (disuria, polaquiuria,
urgencia urinaria, así como piuria y hematuria en ausencia de síntomas vaginales),
sin evidencia de enfermedad sistémica, tienen una sensibilidad alta (70% a 80%)
para el diagnóstico de cistitis. 18-20

En mujeres que presentan datos clínicos de cistitis y además ardor y/o secreción vaginal
anormal, explorar alternativas de diagnóstico de la cistitis y considerar el examen pélvico
para tratamiento inicial de la vaginitis. C 2++

- La presencia de secreción vaginal anormal, disminuye la sensibilidad de los datos

clínicos y del examen general de orina para el diagnóstico de cistitis.18-20

17
Infección de vías urinarias en el embarazo, guía de práctica clínica.

Recomendaciones para el tratamiento de IVU en el embarazo

Tratamiento de la bacteriuria asintomática
Se debe dar tratamiento con antibiótico en caso de detectar BA por urocultivo
durante el embarazo.

- El tratamiento de la bacteriuria asintomática en el embarazo, reduce el riesgo A 1++

de infección del tracto urinario alto (pielonefritis), los partos pretérminos y el
riesgo de productos con bajo peso al nacer.
- El tratamiento es costo-efectivo si hay una incidencia de BA mayor a 2%. 1-3
La BA en el embarazo debe tratarse con antibióticos, sobre la base del cultivo y
sensibilidad reportada según tamizaje. 1-3
A-3
- La etiología bacteriana de la BA y cistitis en mujeres embarazadas y no
embarazadas es similar, encontrando Escherichia coli en 80% a 90% de las
infecciones iniciales y en 70% a 80% de las recurrentes. 1-3
En el Ecuador, al igual que en el resto del mundo, el germen más frecuente es la
bacteria Escherichia coli. 22-23
La mayoría de los antibióticos usados en el tratamiento de las infecciones del
tracto urinario bajo son efectivos en el embarazo. Los estudios realizados no 1a
pudieron mostrar la preferencia de algún fármaco en particular. 1-3-21-22
Para elegir el antimicrobiano que se debe usar, hay que tomar en cuenta el
espectro de actividad para el germen, su farmacocinética, los probables efectos
A 1a
secundarios, la duración del tratamiento y los costos. Además se deben conocer
los patrones de resistencia local a los antimicrobianos más usados. 1-3
Los patrones de resistencia antimicrobiana varían de acuerdo al sitio geográfico (3). 1-3

En el Ecuador, las tasas de resistencia bacteriana son altas para ampicilina, 3

ampicilina/sulbactam, amoxicilina, amoxicilina/clavulánico y sulfas, por lo que no
se recomienda el tratamiento empírico con estos fármacos.
Previa toma de muestra para urocultivo, se inicia tratamiento con UNO de los
siguientes antibióticos según evidencia de farmacorresistencia local en Ecuador:
(valore eficacia, seguridad, conveniencia y costo):

- Nitrofurantoína liberación retardada 100 mg cada 12 horas (no sobre 37

1
semanas)
- Nitrofurantoína 50 – 100 mg cada 6 horas (no sobre 37 semanas)
- Fosfomicina 3 g VO dosis única
- Fosfomicina 500 mg VO cada 8 horas
- Cefalosporinas de segunda generación 250-500 mg VO cada 6 horas.1-3-27
La nitrofurantoína es segura durante el embarazo y logra concentraciones
terapéuticas solo en orina y presenta un nivel bajo de resistencia a los
uropatógenos (incluido el Ecuador). 1-3
2b
Las concentraciones plasmáticas de los betalactámicos disminuyen alrededor de
50% en el embarazo, lo que puede aumentar los niveles de resistencia. 1-3-24

18
 Infección de vías urinarias en el embarazo, guía de práctica clínica.

Cefalexina es la cefalosporina que se usa con mayor frecuencia en el embarazo.

B
- Las cefalosporinas son bien toleradas y seguras en el embarazo.1-3
Ampicilina y amoxicilina con o sin inhibidores de betalactamasas y sulfas tienen
tasas de resistencia local que superan las recomendaciones internacionales.

- Por este motivo, Ampicilina en presentación oral ya no consta dentro del

Cuadro Nacional de Medicamentos Básicos (CNMB - Octava revisión.
2010).26
El uso de trimetoprim con sulfametoxasol está contraindicado en el primer
trimestre por su inhibición del metabolismo de folatos y asociación a defectos del
tubo neural (2b) y en el tercer trimestre del embarazo se ha asociado con ictericia B/ 2b-3
en el recién nacido (desplaza a la bilirrubina de su unión con la albúmina)(3).

Por su potencial teratogenicidad se sugiere no utilizarla en embarazadas. 18

El tratamiento debe tener una duración no menor a siete días. En caso de persistir
la bacteriuria, el tratamiento debe durar siete a 14 días. 1-3
D4
- No hay suficiente evidencia que apoye menor recurrencia de BA con
tratamientos cortos.

Para la validación de las recomendaciones, se realizaron reuniones de expertos para

presentación de resultados nacionales y locales de resistencia bacteriana, que permitieron
generar los acuerdos mencionados.

Tratamiento para cistitis

Las recomendaciones de tratamiento para la cistitis durante el embarazo son las
mismas que para BA. 1-3
C3
- Los uropatógenos encontrados en una cistitis en la embarazada son los mismos
que en la BA. 1-3
El tratamiento de cistitis debe iniciarse frente a paciente sintomática idealmente
luego de toma de muestra para EMO y urocultivo con los fármacos sugeridos para ü
el país. 1-3
No hay una clara evidencia de que la cistitis se asocie con trabajo de parto pretérmino
2+
como es el caso de BA. 1-3

Criterios de seguimiento y vigilancia

Luego del tratamiento, debe realizarse un urocultivo de control para corroborar que
se eliminó la bacteriuria. 1-3
La cistitis puede ser incapacitante para las actividades de la vida diaria y laboral.
Se debe expedir un certificado de descanso laboral por uno a tres días según se
considere necesario.

19
Infección de vías urinarias en el embarazo, guía de práctica clínica.

Criterios de referencia y contrarreferencia

Referir la paciente a centros con adecuada complejidad y capacidad resolutiva una
vez que se ha establecido el diagnóstico permite tomar decisiones de especialidad
acertadas y oportunas.

Referencia a consulta externa de ginecología y obstetricia y/o emergencias

Referencia inmediata al nivel superior, de embarazadas con IVU en los siguientes

casos:
- Respuesta inadecuada al tratamiento
- Intolerancia y/o alergia a los fármacos de primer nivel
- Diagnóstico clínico de pielonefritis
Con complicaciones obstétricas relacionadas a IVU: parto pretérmino, ruptura de
membranas. 1-3

Criterios de contrarreferencia
Superada la fase de atención del cuadro complicado de IVU, remitir al nivel primario con
indicaciones claras del médico especialista sobre manejo subsecuente con informe de
acciones y resultados de la atención de especialidad. 27

Monitoreo de calidad
El equipo de Mejoramiento Continuo de la Calidad debe aplicar el Manual de Estándares,
Indicadores e Instrumentos para medir la Calidad de la Atención Materno Neonatal del
Ministerio de Salud Pública del Ecuador. 28

El estándar e indicador de proceso 8 C de complicaciones obstétricas (% de pacientes con

infección de causa obstétrica que fueron manejadas de acuerdo a la norma) es el principal
para el monitoreo de cumplimiento de esta guía de práctica clínica.

Otros indicadores de entrada, proceso y salida relacionados también pueden ser evaluados
si aplican al caso:

1: % de insumos, equipos y medicamentos esenciales con los que cuenta cada Unidad
Operativa para la atención de la salud materna y del/a recién nacido/a

8 D: % de amenazas de parto pretérmino <34 semanas en las que se administró a la madre

corticoides antenatales

10: tasa hospitalaria de letalidad por complicaciones obstétricas directas

12: % de complicaciones obstétricas atendidas en las unidades del Área de Salud, de los esperados

20
Infección de vías urinarias en el embarazo, guía de práctica clínica.

Hematuria: presencia de sangre en orina, puede ser visible o no a simple vista (hematuria
macroscópica o microscópica).

Infección de vías urinarias: presencia de bacteriuria significativa (>100.000 ufc/mL) con o

sin presencia de síntomas urinarios.

Perfil biofísico: prueba que se utiliza para vigilancia fetal que incluye movimientos fetales,
movimientos respiratorios, tono muscular, prueba sin estrés y determinación de líquido amniótico.

Pielonefritis aguda: infección de la vía excretora urinaria alta y del parénquima renal de
uno o ambos riñones que se acompaña de fiebre, escalofrío, malestar general, dolor costo-
vertebral y en ocasiones náuseas, vómito y deshidratación.

Piuria (leucocituria): detección de más de 10 leucocitos por campo en orina no centrifugada

y con microscopio a 40 aumentos, que generalmente se asocia con urocultivo positivo de
más 100.000 ufc/ml.

Polaquiuria: aumento en el número de veces de micciones con escasa cantidad.

Prenatal: período durante el embarazo que precede al nacimiento.

Prevalencia: la proporción de individuos de una población que padecen la enfermedad.

Proteinuria: presencia de >300 mg (0,3 g) de proteínas en orina de 24 horas y/o >= 2+ proteínas
en tira reactiva en dos ocasiones y en ausencia de infección urinaria confirmada por urocultivo.
El diagnóstico debe basarse en la determinación cuantitativa en orina de 24 horas.

Referencia: es el proceso estructurado de envío de un paciente (con información por escrito)

de un nivel de sistema de salud a otro superior en tecnicidad y competencia. El nivel superior
puede ser el inmediato superior o no.

Restricción del crecimiento fetal: crecimiento fetal por debajo de la percentil 10 en una
curva de crecimiento intrauterino seleccionada.

Urgencia urinaria: sensación inminente de orinar.

Vaginitis: espectro de condiciones que causan síntomas vaginales tales como prurito, ardor,
irritación y flujo anormal.

22
 Infección de vías urinarias en el embarazo, guía de práctica clínica.

Anexos
Anexo 1. Flujograma de diagnóstico y tratamiento de bacteriruria
asintomática (BA) en embarazadas
Primera consulta prenatal

¿Presenta datos
clínicos de vaginitis?

Sí No

Solicitar urocultivo de tamizaje en semana

Tratamiento de vaginitis sobre la -
12-16 o primera consulta prenatal si
base de datos clínicos
es posterior a semana 12 - 16.

Cultivo

Negativo Positivo

Control prenatal de bajo Antibioticoterapia:

riesgo
Nitrofurantoína liberación retardada 100 mg cada 12
horas (no sobre 37 semanas)
Nitrofurantoína 50 – 100 mg cada seis horas (no
sobre 37 semanas)
Fosfomicina 3 g VO dosis única
Fosfomicina 500 mg VO cada ocho horas
Cefalosporinas de primera generación 250-500 mg
VO cada seis horas

Solicitar urocultivo de control

Cultivo

Negativo Positivo

Refrencia por BA recurrente

Control prenatal de bajo riesgo

23
Infección de vías urinarias en el embarazo, guía de práctica clínica.

Anexo 2. Flujograma de diagnóstico y tratamiento de cistitis en embarazadas

Diagnóstico y tratamiento de la cistitis en el embarazo

Embarazada con sintomatología de IVU baja (urgencia, frecuencia, disuria, piuria y/o
hermaturia)

Presenta datos
clínicos de afección
sistémica
Sí No

Probable pielonefritis Dar tratamiento con antibioticoterapia

Referencia a especialista Solicitar urocultivo de control

Cultivo

Negativo Positivo

Control prenatal de Referencia a nivel superior por IVU

bajo riesgo recurrente

24
 Infección de vías urinarias en el embarazo, guía de práctica clínica.

Anexo 3. Medicamentos mencionados en esta GPC

Nitrofurantoína/ Nitrofurano antibacteriano
Código ATC J01XE01
Indicación
avalada en Para el tratamiento de bacteriuria asintomática y cistitis en el embarazo.
esta guía
Forma
Comprimido de 50 mg y 100 mg nitrofurantoína microcristalina
farmacéutica/
Comprimido de 100 mg nitrofurantoína macrocristalina
concentración

La nitrofurantoína inhibe la acetil-coenzima A bacteriana, interfiriendo con

el metabolismo de los carbohidratos e impidiendo la formación de la pared
celular. La actividad antibacteriana de la nitrofurantoína depende de la acidez
de la orina. En general, es bacteriostática, pero a altas concentraciones puede
ser bactericida frente a determinados microorganismos. Son sensibles a la
Mecanismo de Nitrofurantoína: Escherichia coli, Staphylococcus aureus, Enterococcus faecalis,
acción Citrobacter, Corynebacterium, Salmonella, Shigella, Neisseria y Staphylococcus
epidermidis. Los Enterobacter Klebsiella requieren dosis más altas y algunas
cepas pueden ser resistentes. Se consideran susceptibles a la nitrofurantoína
aquellos gérmenes que son inhibidos por concentraciones de hasta 25 µg/
ml, mientras que son considerados como resistentes aquellos que requieren
concentraciones de 100 µg/ml o más.

Nitrofurantoína liberación retardada (macrocristalina): 100 mg cada 12 horas (no

sobre 37 semanas de embarazo)
Dosis
Nitrofurantoína microcristalina: 50 - 100 mg cada 6 horas (no sobre las 37
semanas de embarazo)

El éxito de los tratamientos con nitrofurantoína depende de conseguir unas

concentraciones adecuadas del fármaco en la orina. Por este motivo, está
contraindicada en pacientes con anuria, oliguria o grave insuficiencia renal, cuando
el aclaramiento de creatinina ClCr < 40 mL/min. Los pacientes con insuficiencia
de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa no deben utilizar la nitrofurantoína debido
al riesgo de desarrollar una anemia hemolítica. Los pacientes con propensión a
desarrollar una neuropatía periférica, incluyendo neuritis óptica y aquellos en los
que exista una neuropatía periférica, diabetes, anemia, desequilibrio electrolítico,
deficiencia en vitamina B12 y en general los pacientes debilitados deben ser
Precauciones tratados con precaución. Los pacientes con insuficiencia hepática deben
ser tratados con precaución, debido a la posibilidad de una hepatotoxicidad
inducida por la nitrofurantoína. Si el tratamiento es crónico, se recomienda la
monitorización frecuente de las enzimas hepáticas.
El uso de la nitrofurantoína está asociado a reacciones pulmonares agudas y
crónicas. Mientras que las reacciones agudas son reversibles y pueden resolverse
en unos pocos días, las crónicas pueden ser permanentes. Se recomienda vigilar
estrechamente a estos pacientes ya que las reacciones pulmonares pueden ser
muy insidiosas. En los pacientes con enfermedades pulmonares preexistentes,
la nitrofurantoína debe ser usada con suma precaución

25
Infección de vías urinarias en el embarazo, guía de práctica clínica.

La nitrofurantoína está contraindicada en aquellos pacientes que hayan mostrado

hipersensibilidad al fármaco o a cualquiera de los componentes de su formulación.
Aunque la nitrofurantoína se clasifica dentro de la categoría B de riesgo en el
Contraindicaciones
embarazo, puede inducir anemia hemolítica en pacientes de deficiencia de G6PR
y en pacientes con insuficiente producción de glutation. Como esta producción
insuficiente de glutation tiene lugar en el neonato en las últimas semanas (38 a
42 semanas), así como durante el parto, no se recomienda la administración de
nitrofurantoína durante este período.

La nitrofurantoína puede ocasionar serias reacciones pulmonares adversas que

pueden ser agudas, subagudas o crónicas. Las reacciones pulmonares agudas
se manifiestan a las pocas horas de iniciarse el tratamiento si el paciente ha
sido previamente sensibilizado o en los primeros días si el paciente desarrolla
hipersensibilidad durante el tratamiento. Los síntomas son disnea, escalofríos,
fiebre, angina y tos, acompañados de eosinofilia. También pueden ocurrir
reacciones dermatológicas incluyendo dermatitis exfoliativa, prurito, rash
maculopapular y síndrome de Stevens-Johnson. Estas reacciones usualmente
se resuelven a la semana de discontinuar el tratamiento.
El desarrollo de las reacciones adversas de tipo crónico puede ser muy insidioso
y estas pueden no manifestarse hasta varios meses o varios años después de
iniciado el tratamiento. En particular si las reacciones adversas pulmonares no son
reconocidas a tiempo pueden producir una insuficiencia respiratoria permanente
y posiblemente insuficiencia pulmonar aunque se discontinúe el fármaco.
Otras reacciones adversas observadas son astenia, mareos, somnolencia,
nistagmo, y vértigo. Las reacciones de hipersensibilidad son bastante frecuentes
aunque desaparecen al discontinuar la medicación.
Efectos Durante el tratamiento con nitrofurantoína puede desarrollarse neuropatías,
adversos independientes de las dosis y de la duración del tratamiento. Esta reacción
adversa es más frecuente en pacientes con diabetes mellitus, desequilibrios
electrolíticos y deficiencia de vitaminas B. Las parestesias son la manifestación
más frecuente de la neuropatía. Las jaquecas son la reacción adversa sobre el
sistema nervioso central más frecuente
Se puede desarrollar anemia hemolítica durante el tratamiento con nitrofurantoína
en particular en pacientes con déficit de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa y en
neonatos de menos de un mes.
Las reacciones adversas en el tracto digestivo incluyen naúsea/vómitos, anorexia,
diarrea y dolor abdominal. La forma macrocristalina de la nitrofurantoína produce
menos efectos secundarios y, además, estos puedes ser minimizados si el fármaco
se administra con los alimentos. Se han descrito algunos casos esporádicos de
superinfecciones por Clostridium difficile y de colitis seudomembranosa. Las
hepatitis son poco frecuentes pero ocasionalmente pueden desarrollarse ictericia
con colestasis o hepatitis activa que puede ser fatal. El comienzo de esta reacción
adversa puede ser insidioso. Si se observa un aumento de las enzimas hepáticas,
la nitrofurantoína debe ser inmediatamente retirada. La Nitrofurantoína produce
una coloración de la orina amarillo oscuro o pardo, pero esto es un efecto normal.

26
 Infección de vías urinarias en el embarazo, guía de práctica clínica.

Seguridad en
No usar sobre las 37 semanas de embarazo
el embarazo
Seguridad en
No usar en la lactancia
lactancia

Fosfomicina
Código ATC J01XX01
Indicación avalada
Para el tratamiento de bacteriuria asintomática y cistitis en el embarazo.
en esta guía
Forma
Fosfomicina 3 g granulado VO
farmacéutica
Fosfomicina 500 mg cápsulas VO
concentración

La fosfomicina actúa inhibiendo la síntesis de la pared celular bacteriana.

Inhibe o inactiva la enzima UDP-N-acetilglucosamina-3-0-enolpiruvil
transferasa (MurA). Esta enzima bacteriana cataliza uno de los pasos
primordiales (reacción limitante) en la biosíntesis de peptidoglicano,
específicamente la unión del fosfoenolpiruvato (PEP) al grupo hidroxilo 3’
de la UDP-N-acetilglucosamina. El PEP provee un punto de ligamiento que
une a la porción proteica con el glicano en la formación del peptido-glicano.
La fosfomicina es análoga estructural del PEP, de manera que inhibe la
acción del MurA por alquilación del sitio activo que es un residuo de cisteína
correspondiente al Cys 115 de la enzima en la bacteria Escherichia coli. La
Mecanismo de fosfomicina entra a la pared bacteriana por medio de un transportador tipo
acción glicerofosfato.
La fosfomicina inhibe uno de los primeros pasos de la síntesis de los
peptidoglicanos, al inactivar de forma irreversible la enzima bacteriana
enolpiruvato-transferasa ocupando el lugar del fosfoenolpiruvato. De
esta manera no puede tener lugar la reacción de la uridindifosfato-N-
acetilglucosamina con el fosfoenolpiruvato, reacción que constituye el primer
paso de la síntesis de la pared celular bacteriana. Aunque la fosfomicina
se une a otras enzimas dependientes del fosfoenolpiruvato, no lo hace de
forma irreversible. La inhibición de la síntesis de peptidoglicanos origina
una acumulación de los nucleótidos precursores con la correspondiente
inactivación de la bacteria.

Fosfomicina granulado 3 g VO dosis única

Dosis
Fosfomicina cásulas 500 mg VO cada 8 horas

27
Infección de vías urinarias en el embarazo, guía de práctica clínica.

Los alimentos retrasan y/o disminuyen la absorción del fármaco. La

administración conjunta de alimentos con la fosfomicina vía oral conlleva una
reducción en la absorción digestiva, dando lugar a un retraso o disminución
en la absorción de la fosfomicina. Es conveniente administrarlo 2 horas
después de las comidas.
La administración de más de 3 g por vía oral puede causar heces blandas
o diarrea. La suspensión contiene 30,52% de azúcar. La presentación
parenteral lM contiene lidocaína, en consecuencia, no debe administrarse
por vía intravenosa. Si se precisan dosis superiores a 8 g al día, se debe
pasar a la administración intravenosa. Las formas inyectables se calientan
Precauciones
al disolver el producto y eso es apreciable al tacto; además contienen 14,5
mEq de Na/g, ello deberá tenerse en cuenta cuando sea necesario controlar
la administración de sodio (pacientes cardiópatas descompensados,
hipertensos graves y estados edematosos).
Antes de la administración de fosfomicina se debe investigar en el paciente
la posible existencia previa de manifestaciones de hipersensibilidad a la
fosfomicina. Los síntomas clínicos desaparecen generalmente pasados 2 o
3 días después del tratamiento con fosfomicina. La eventual persistencia de
algunos síntomas locales no es necesariamente un signo de fallo terapéutico,
sino que puede ser debida a la inflamación precedente.

La fosfomicina está contraindicada en pacientes que hayan mostrado

hipersensibilidad al fármaco. No debe administrarse en los siguientes casos:
- Hipersensibilidad conocida al principio activo o a cualquiera de los
excipientes de la formulación.
Contraindicaciones
- Pacientes con insuficiencia renal grave (aclaramiento de creatinina <10
mL/min).
- Pacientes sometidos a hemodiálisis.
- Niños de edad inferior a 6 años.

Las reacciones adversas más frecuentes son astenia, diarrea, mareos,

dispepsia, cefaleas, náusea/vómitos, rash y vaginitis. Otras reacciones
adversas aparecidas en los estudios clínicos en menos del 1% de los
pacientes son dolor abdominal, dolor de espalda, dismenorrea, faringitis
y rinitis. Son muy raras las reacciones adversas más severas entre las
que se incluyen angioedema, ictericia, anemia aplásica, exacerbación
Efectos adversos
del asma, necrosis hepática y megacolon tóxico. Ocasionalmente se
observan incrementos transitorios de las aminotransferasas en plasma.
La administración de fosfomicina intramuscular produce un dolor más o
menos intenso en las zonas inyectadas. En pacientes hipersensibles puede
aparecer un rash cutáneo, que suele desaparecer con antihistamínicos, sin
la interrupción del tratamiento.

Estudios efectuados en animales no han evidenciado efectos sobre estos

Seguridad en el
períodos. Los diversos estudios llevados a cabo en animales con fosfomicina
embarazo
trometamol no han evidenciado efectos dañinos para el feto.

28
 Infección de vías urinarias en el embarazo, guía de práctica clínica.

Fosfomicina trometamol se excreta por la leche materna, por lo que se

Seguridad en
recomienda su administración durante la lactancia únicamente en aquellos
lactancia
casos en que se considere favorable el balance beneficio/riesgo.

Cefalexina
Código ATC J01DB01
Indicación
avalada en esta Para el tratamiento de bacteriuria asintomática y cistitis en el embarazo.
guía

Forma
farmacéutica/ Cefalexina se administra por vial oral, cápsulas de 500 mg.
concentración

Grupo Anatómico: J – Anti-infecciosos de uso sistémico

Mecanismo de
Grupo Terapéutico: antibacterianos de uso sistémico
acción
SG Químico/Terapéutico: cefalosporinas de primera generacion

Adultos: la dosis recomendada para adultos oscila entre 1 a 4 g al día en dosis

fraccionadas. La dosis habitual es de 250 mg cada 6 horas. En infecciones
más graves o en las causadas por microorganismos menos susceptibles,
Dosis puede ser necesaria la administración de dosis mayores.
Niños: la dosis diaria recomendada para niños es de 25 a 50 mg/kg dividida en
cuatro dosis. En las infecciones graves, estas dosis pueden ser aumentadas
al doble.

Antes de empezar el tratamiento con Cefalexina, se debe tratar en lo posible,

de determinar si el paciente ha experimentado anteriormente reacciones
de hipersensibilidad a cefalexina, cefalosporinas, penicilinas u otros
medicamentos. Si se considera imprescindible administrar este fármaco en
pacientes alérgicos a la penicilina, deberá hacerse con extrema precaución
ya que se han documentado reacciones cruzadas de hipersensibilidad,
incluyendo anafilaxia, entre los antibióticos beta-lactámicos. También debe
ser administrado con cautela a cualquier paciente que haya mostrado alguna
forma de alergia. Al igual que con otros antibióticos de amplio espectro, se han
Precauciones descrito casos de colitis pseudomembranosa. Por tanto, es importante tener en
cuenta este diagnóstico en los pacientes que desarrollen una diarrea durante
o después del tratamiento con antibióticos. Al igual que con otros antibióticos,
la utilización prolongada de cefalexina puede ocasionar una proliferación de
microorganismos no sensibles. Es esencial la vigilancia atenta del paciente.
Si se produjera una sobreinfección durante el tratamiento, se deben tomar
las medidas apropiadas. Debe ser administrada con cautela a los pacientes
con una marcada insuficiencia de la función renal; dichos pacientes deben
ser observados de cerca y se deben efectuar pruebas analíticas, dado que la
dosis apropiada puede ser menor que la dosis usual recomendada.

Contraindicaciones En caso de hipersensibilidad conocida a las cefalosporinas.

29
Infección de vías urinarias en el embarazo, guía de práctica clínica.

Las reacciones adversas siguientes han sido notificadas con una frecuencia
inferior a 0,01% por lo que se clasifican como reacciones adversas muy raras.
En la mayoría de los casos no fueron lo suficientemente importantes como
para tener que suspender el tratamiento.
Trastornos gastrointestinales Náuseas; vómitos; diarrea; dispepsia; dolor
abdominal.
Trastornos generales y alteraciones en el lugar de la administración. Fatiga.
Trastornos hepatobiliares. Hepatitis transitoria; ictericia; alteración de las
pruebas de función hepática.
Trastornos del sistema inmunológico. Anafilaxia, reacciones alérgicas,
Efectos adversos urticaria, edema angioneurótico.
Trastornos de la sangre y del sistema linfático. Eosinofilia; neutropenia;
trombocitopenia; anemia hemolítica.
Trastornos del sistema nervioso, mareos; dolor de cabeza.
Trastornos psiquiátricos: alucinaciones.
Trastornos de la piel y del tejido subcutáneo. Erupción cutánea; eritema
multiforme; síndrome de Stevens-Johnson; necrolisis epidérmica tóxica.
Trastornos renales y urinarios, nefritis intersticial. Infecciones e infestaciones
Colitis pseudomembranosa.
Trastornos del aparato reproductor y de la mama. Prurito genital y anal;
vaginitis; moniliasis vaginal.

Los estudios realizados en animales de experimentación no han indicado

efectos nocivos sobre el feto. Sin embargo, no existen estudios adecuados y
Seguridad en el perfectamente controlados en mujeres embarazadas. Puesto que los estudios
embarazo en animales no siempre predicen la respuesta en humanos, cefalexina
solamente se debe administrar durante el embarazo si es claramente
necesario.

Se excreta en la leche humana. Tras la administración de una dosis de

500 mg, el fármaco alcanzó un nivel máximo de 4 mcg/mL, disminuyendo
Seguridad en
a continuación de forma gradual, y habiendo desaparecido a las 8 horas de
lactancia
su administración. Se debe administrar con precaución a mujeres en período
de lactancia.

Referencias:

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Cochrane traducida. En la Biblioteca Cochrane Plus , 2007 Número 4. Oxford. Disponible
en: http:// www.update-sofware.com. Fecha de modificación más reciente 2007.

2. Hernández Blas Fernanda, López Carmona Juan Manuel, Rodríguez Moctezuma José
Raymundo, Peralta Pedrero María Luisa, Rodríguez Gutiérrez Román Salvador, Ortiz
Aguirre Alma Rosa. Frecuencia de bacteriuria asintomática en embarazadas y sensibilidad
antimicrobiana in vitro de los uropatógenos. Ginecol Obstet Mex 2007;75: 325-31

30
Diagnóstico y
tratamiento de la
infección vaginal
en obstetricia
Guía de Práctica Clínica (GPC)
2014
 Guía de Práctica Clínica - Diagnóstico y tratamiento de infección vaginal en obstetricia

El símbolo representa un consejo de buena práctica clínica sobre el cual el grupo de expertos
acuerda. Por lo general, son aspectos prácticos sobre los que se quiere hacer énfasis y para los cuales
probablemente no existe suficiente evidencia científica que los sustente. Estos aspectos de buena
práctica clínica no son una alternativa a las recomendaciones basadas en la evidencia científica, sino
que deben considerarse únicamente cuando no existe otra manera de destacar dicho aspecto.

Símbolos empleados en esta GPC

Evidencia E
Recomendación R
Punto de buena práctica

10. Definiciones utilizadas en esta GPC

Cándida albicans: es un hongo diploide asexual (forma de levadura), saprófito de la familia
Saccharomycetaceae, hongo que produce el 90% de casos de infección vaginal.7

Candidiasis: vaginitis causada por Cándida albicans. Es causada por un sobrecrecimiento de las
levaduras Cándida albicans. Es la que se presenta en el 70%-90% de los casos; especies no albicans
como Cándida glabrata representan el resto de la infección.7

Flora saprofita: conjunto de bacterias que viven en algunas mucosas del cuerpo humano, en una
relación de simbiosis tanto de tipo comensal como de mutualismo. Este conjunto forma parte de
la microbiota normal. La gran mayoría de estas bacterias no son dañinas para la salud, y muchas
son beneficiosas. Se calcula que el ser humano tiene en su interior unas 2000 especies bacterianas
diferentes, de las cuales solamente 100 pueden llegar a ser perjudiciales.8

Flora vaginal bacteriana: está constituida por bacilos Gram positivos Lactobacillus spp. Se encuentra
sustituida por Cocobacilis Gram negativos Gardnerella vaginalis, especies de bacteroides, especies
Mobiluncus, Ureaplasma urealyticum, y Monilia hominis13 y una flora variada que comprende diversas
especies anaerobias.9

Gardnerella vaginalis: es una bacteria inmóvil, anaerobia facultativa, no encapsulada y que no forma
endosporas. Anteriormente era conocida como Haemophilus vaginalis. Su hábitat natural es la vagina
humana.10

Infección vaginal o vaginitis: espectro de condiciones que causan síntomas vaginales tales como
prurito, ardor, irritación y flujo anormal. Es la existencia excesiva de gérmenes patógenos de la vagina.
Los síntomas que acompañan a una infección vaginal varían notablemente de acuerdo a la etiología.
Las infecciones vaginales (infección por levaduras, vaginosis bacteriana y tricomoniasis) son muy
frecuentes en mujeres en edad reproductiva; casi siempre son asintomáticas y rara vez presentan
complicaciones.8 Las causas más comunes de infección vaginal son Trichomonas vaginalis, Candida
albicans y Gardnerella vaginalis.11

Lactobacilo de Doderlein o lactobacilos: es un género de bacterias Gram positivas anaerobios

aerotolerantes, denominadas así debido a que la mayoría de sus miembros convierte la lactosa y otros
monosacáridos en ácido láctico.12

11
Guía de Práctica Clínica - Diagnóstico y tratamiento de infección vaginal en obstetricia

Prenatal: período durante el embarazo que precede al nacimiento.

Trichomona vaginalis: es un protozoo patógeno flagelado perteneciente al orden Trichomonadida que

parasita el tracto urogenital tanto de hombres como de mujeres, pero únicamente en humanos. Produce
una patología denominada tricomoniasis urogenital. Es de transmisión sexual.13

Vaginitis micótica: causada por un crecimiento excesivo de Candida albicans en el 90% de las mujeres (el
resto por otras especies por ejemplo, Candida glabrata).Se estima que el 75% de las mujeres experimentan
al menos un episodio durante su vida. De 10% a 20% de las mujeres son portadoras vaginales asintomáticas,
lo que puede aumentar hasta un 40% durante el embarazo.14

Vaginitis por Trichomona vaginalis: el protozoario flagelado Trichomonas vaginalis se transmite casi
exclusivamente por vía sexual en adultos. La infección puede ser asintomática. La trichomoniasis sintomática
se manifiesta por secreción vaginal fétida y prurito vulvar en mujeres, y por uretritis en hombres.15

Vaginosis bacteriana: es un síndrome del tracto genital inferior más común entre las mujeres en edad
reproductiva, se trata de una alteración de la flora vaginal causada en un 98% de los casos por Gardnerella
vaginalis.16

11. Etiología de la infección vaginal en embarazada

Los profesionales de salud deben considerar que las causas más comunes de
alteraciones del flujo vaginal son: vaginosis bacteriana, candidiasis y tricomoniasis /R
vaginal, pero también deben considerarse otras causas no infecciosas y las ITS.16

Vaginosis bacteriana (VB)

Es un síndrome que puede ser diagnosticado clínica y microbiológicamente. Los criterios diagnósticos
son los mismos para mujeres embarazadas y no embarazadas. Es la causa más común de flujo vaginal
anormal en mujeres en edades reproductivas y embarazadas.17 La prevalencia varía y puede ser
influenciada por el comportamiento de los factores sociodemográficos.21

Puede remitir espontáneamente y se caracteriza por un crecimiento excesivo de organismos anaerobios

mixtos que sustituyen a los lactobacilos normales, dando lugar a un aumento del pH vaginal (mayor a
4,5). Los signos y síntomas típicos se presentan de manera variable.21

La Gardnerella vaginalis se encuentra comúnmente en las mujeres con VB, pero la presencia de este
microorganismo solo es insuficiente para constituir un diagnóstico de VB, ya que se encuentra en el 30%
a 40% de forma asintomática.22 En las gestantes, los estudios han documentado tasas de prevalencia
similares a los observados en poblaciones que no gestantes, que van del 6% al 32%.18

Los estudios han documentado una asociación entre la VB y el resultado adverso en el embarazo con parto
prematuro.23 La VB en el embarazo es más común entre las mujeres afroamericanas, mujeres de bajo nivel
socioeconómico y mujeres multíparas.19, 22

En embarazadas, la VB y la tricomoniasis pueden presentar complicaciones como ruptura prematura de

membranas y parto pretérmino. Las mujeres en riesgo de padecer estas afecciones deben ser evaluadas

12
 Guía de Práctica Clínica - Diagnóstico y tratamiento de infección vaginal en obstetricia

independientemente de sus síntomas.23 Los signos y síntomas típicos de la VB bacteriana se presentan

en la Tabla 1.

Candidiasis vulvovaginal (CVV)

La colonización vaginal por cándida es relativamente frecuente entre mujeres atendidas en clínicas de
infecciones de transmisión sexual (ITS), presentando muchas de ellas extensión a la zona ano-rectal.
Las moniliasis, candidosis o candidiasis son infecciones cutáneas, mucosas o sistémicas producidas por
hongos o levaduras de la especie cándida.20, 24

Son levaduras que se producen por germinación y, entre otros cuadros, provocan vulvovaginitis, que
pueden no ser transmitidas por contacto sexual. Es causada por un sobrecrecimiento de las levaduras
Cándida albicans es la que se presenta en el 70%-90% de los casos; especies no albicans como
Cándida glabrata representan el resto de la infección.17, 20, 24

La presencia de cándida en la zona vulvovaginal no requiere necesariamente tratamiento, a no ser que

sea sintomática. Esto ocurre entre 10% y 20% de las mujeres que tienen colonización vulvovaginal.17,
18
Veáse tabla 1.

Tricomoniasis vaginal

La vaginitis por tricomonas está causada por Trichomonas vaginalis, un protozoo flagelado unicelular
que se contagia fundamentalmente por transmisión sexual. Habitualmente es asintomática en el
hombre y supone el 20% de todas las vulvovaginitis.25, 26

La infección por Trichomonas vaginalis constituye una de las ITS más frecuentes en el mundo; en
la embarazada, se asocia a parto pretérmino, recién nacido de bajo peso y ruptura prematura de
membranas (RPM). Esta asociación es importante en mujeres sintomáticas.20, 25, 26

Es necesario realizar estudios adicionales para demostrar el efecto del tratamiento de la tricomoniasis
en la prevención de los resultados adversos en el embarazo.25, 26

12. Prevención y detección de factores de riesgo de la infección

vaginal en embarazada
La prevención primaria de las infecciones vaginales en el embarazo es la meta principal; sin embargo,
esta aún no es efectiva. Por ello, se deben tomar en cuenta la siguiente recomendación:
En toda infección vaginal que pueda relacionarse con ITS se debe cumplir con las
siguientes cuatro actividades (según la OMS):6
1. Educación de los individuos en riesgo sobre las modalidades de transmisión de la
enfermedad y los medios para reducir el riesgo de transmisión.
R-A
2. Detección de infección en sujetos asintomáticos y en sujetos que presentan síntomas,
pero que probablemente no consulten servicios diagnósticos y terapéuticos.
3. Tratamiento efectivo de los individuos infectados que acuden a consulta.
4. Tratamiento y educación de las parejas sexuales de individuos infectados.

13
Guía de Práctica Clínica - Diagnóstico y tratamiento de infección vaginal en obstetricia

En infección por Gardnerella vaginalis1, 2, 9

Los criterios de diagnóstico son iguales para mujeres embarazadas y no embarazadas. E-1a
Se consideran mujeres de bajo riesgo de parto prematuro las que no tengan ningún parto
pretérmino anterior u otros factores de riesgo de parto pretérmino (a menudo mujeres E-3
nulíparas).
Se consideran mujeres de alto riesgo de parto prematuro a las que tuvieron un parto
pretérmino anterior, pertenecen al grupo étnico afroamericano, tienen índice de masa
E-3
corporal menor a 20 kg/m2, sangrado vaginal, cuello uterino corto (menor a 2,5 cm) o
infección pélvica.
La detección y el tratamiento oportuno de VB pueden ser beneficiosos en mujeres con E-1a
alto riesgo de parto prematuro. R-B
La VB se asocia con la presencia de endometritis posterior a cesáreas u otros
E-1b
procedimientos obstétricos, por lo que se debe dar tratamiento a las mujeres con factores
R-A
de riesgo, aunque estén asintomáticas.

En infección por Cándida albicans1, 2, 9

Los factores de riesgo inherentes al huésped son diabetes mellitus no controlada,
inmunodeficiencia, hiperestrogenismo y alteración de la flora vaginal normal E-4
secundaria al uso de antibióticos de amplio espectro.
En pacientes con CVV severa o recurrente, se debe investigar la presencia de
E-4
factores de riesgo inherentes al huésped incluida la detección específica de diabetes
R-C
mellitus.
Las mujeres que experimentan flujo vaginal deben ser advertidas de evitar las E-4
duchas vaginales y los irritantes locales como parte de la higiene personal.17 R-C
Se consideran como factores de riesgo para el desarrollo de CVV el uso de ropa
E-4
sintética y ajustada así como los irritantes locales (lociones, sustancias y jabones
R-C
perfumados).17

En infección por Trichomona vaginalis1, 2, 9

Se consideran como factores de alto riesgo para el desarrollo de vulvovaginitis por
Trichomona a la embarazada con historia sexual de cambio de pareja, con más de E-4
una pareja sexual en el último año o un diagnóstico de infección por clamidia en los R-C
últimos 12 meses.
En pacientes con infección vaginal severa o recurrente, se debe investigar la
E-4
presencia de factores de riesgo inherentes al huésped incluida la detección
R-C
específica de diabetes mellitus.
La vaginitis por Trichomona vaginalis es una ITS por lo que se deben evitar las
E-1b
relaciones sexuales, incluyendo el sexo oral, hasta que la mujer y su pareja hayan
R-A
completado el tratamiento y seguimiento.
Si la mujer va a tener relaciones sexuales, se debe sugerir el uso de condón y se
R-A
debe tratar a la pareja o parejas de los últimos seis meses.

14
 Guía de Práctica Clínica - Diagnóstico y tratamiento de infección vaginal en obstetricia

Diagnóstico clínico de infección vaginal en el embarazo1, 2, 9

Tanto en la mujer embarazada como en la no embarazada, el diagnóstico inicial
es de tipo clínico tomando en cuenta las características de la secreción vaginal y la /R
sintomatología que provoca y reporta la mujer en la anamnesis.
Una historia detallada, incluyendo la historia sexual, es esencial para identificar
/R
infección vaginal y brindar opciones de tratamiento causal.
Todas las mujeres con flujo vaginal persistente deben ser examinadas para excluir
/R
otra patología de riesgo.
Las mujeres que experimentan flujo vaginal y que están en riesgo bajo de ITS
R-C
pueden ser tratadas de manera sindrómica.
La sintomatología puede ser variable según el agente etiológico; sin embargo está
bien demostrada la presentación característica de las infecciones vaginales más E-1a
frecuentes en relación a su etiología. Véase tabla 1.

La tabla 1 muestra el diagnóstico diferencial clínico de la infección vaginal.

Tabla 1. Signos y síntomas de infección vaginal según etiología1-4

Signos y síntomas VB CVV Tricomoniasis
Secreción Mínima Abundante, blanca Escasa, espesa
Olor Sugiere a pescado No mal olor Fétido
Prurito Ninguno Prurito vulvar Prurito vulvar
Dolor, dispareunia, Disuria, dolor
Otros síntomas posibles
disuria abdominal
Hallazgos normales o
Secreción en la Secreción amarrilla
eritema vulvar, edema,
Signos visibles vagina y el vestíbulo, espumosa, vulvitis,
fisuras, lesiones
no inflamación vulvar vaginitis, cervicitis
satélites
*Test de pH vaginal Mayor a 4,5 Menor o igual a 4,5 Mayor a 4,5
*Cuando y donde sea posible realizarlo.

13. Diagnóstico de laboratorio de infección vaginal en el embarazo

Siendo el diagnóstico inicial de tipo sindrómico o clínico, en casos de riesgo de infección vaginal, para
el tratamiento adecuado, se deben tomar en consideración las siguientes recomendaciones basadas
en evidencia científica:

Detección de vaginosis bacteriana (VB)1, 2, 9

Los resultados de los ensayos clínicos que investigan el valor de las pruebas de
detección y tratamiento VB en el embarazo han sido contradictorios. Por lo tanto, es E-3
difícil hacer recomendaciones firmes acerca del tamizaje universal de VB.
Para las embarazadas asintomáticas con bajo riesgo de parto prematuro, hay certeza E-1b
moderada que el tamizaje para VB no tiene ningún beneficio neto. R-C
Por ello, las embarazadas asintomáticas NO deben someterse a detección de rutina de
E-1b
VB.

15
Guía de Práctica Clínica - Diagnóstico y tratamiento de infección vaginal en obstetricia

Para las embarazadas asintomáticas con alto riesgo de parto pretérmino, la evidencia
R-3
es contradictoria y no se puede determinar el balance de riesgos y beneficios de
E-C
realizar tamizaje universal.
Existe evidencia de buena calidad sobre la utilidad de los criterios clínicos de Amsel o R-3
de la tinción de Gram como mecanismos para detectar VB. Véase tabla 2. E-C
La sensibilidad de los criterios de Amsel es del 97% y de la tinción de Gram es
del 62%. E-3
La especificidad de los criterios de Amsel es del 95% y de la tinción de Gram es R-C
del 66%.
El cultivo de Gardnerella vaginalis NO se debe utilizar para diagnosticar VB, debido a
que puede cultivarse la bacteria a partir de secresión de la vagina en más de 50% de E-2a
mujeres normales y asintomáticas.

Tabla 2. Criterios clínicos de Amsel y tinción de Gram27, 28, 29

Estudio diagnóstico Categorías
1. Características del flujo: homogéneo, delgado y blanco
Criterios de Amsel
2. Presencia de células guía al microscopio
(3 de 4 presentes es
3. pH del flujo vaginal >4,5
diagnóstico) 27
4. Olor a pescado con KOH al 10%
1. Grado 1 (normal): predominio de lactobacilos
2. Grado 2 (intermedio): flora mixta con algunos lactobacilos presentes,
pero se observan morfotipos de Gardnerella y/o Mobiluncus
3. Grado 3 (vaginosis bacteriana): predominan morfotipos de Gardnerella
Tinción de Gram
y/o Mobiluncus.
(evaluada con los criterios
de Hay & Ison)28
Hay otros grados adicionales que no se han correlacionado con la clínica
características:
• Grado 0 No hay bacterias presentes
• Grado 4 predominan coco Gram positivos.
Se deriva de estimar las proporciones relativas de morfotipos bacterianos
Índice de Nugent29 para asignar un valor entre 0 y 10. Un valor <4 es normal, de 4-6 es
intermedio y >6 es VB.
Si se dispone de la opción de laboratorio, se debe apoyar el diagnóstico clínico en las pruebas
diagnósticas que han demostrado ser costo-efectivas.

Diagnóstico de laboratorio para detección de Cándida albicans y Trichomona vaginalis1, 2, 9

El estudio microscópico de rutina es la prueba estándar para el diagnóstico CVV. El
R-C
cultivo debe realizarse ante la sospecha de CVV complicada.
La observación directa de Trichomona vaginalis en frotis en fresco tiene una sensibilidad
E-3
aproximadamente 70% en mujeres y de 30% en hombres.
La lectura del frotis para la búsqueda de Trichomona vaginalis debe realizarse lo más
rápido posible luego de la toma de la muestra, ya que la movilidad del parásito disminuye R-C
conforme pasa el tiempo.

16
 Guía de Práctica Clínica - Diagnóstico y tratamiento de infección vaginal en obstetricia

14. Tratamiento de infección vaginal en el embarazo

Tratamiento de la VB3, 9, 16, 17, 30, 31
Se obtienen alta tasa de mejoría con el tratamiento farmacológico. Esta va del 70% al E-1a
80%. R-A
El tratamiento de la pareja masculina NO ha demostrado ser eficaz en la prevención
E-1a
de la recurrencia de VB. Por lo tanto, las pruebas de rutina y tratamiento de las parejas
R-C
sexuales NO se recomiendan actualmente, a pesar de no existir resultados concluyentes.
La VB durante el embarazo se asocia con eventos adversos, en particular el aumento del
E-1a
riesgo de parto pretérmino.
El tratamiento de VB antes de las 20 semanas de gestación en mujeres con antecedentes
de parto pretérmino previo pueden reducir los resultados adversos en el embarazo,
E-1a
pero actualmente hay pocas pruebas de que la detección y el tratamiento universal de
mujeres con VB asintomática puedan evitar un parto pretérmino.
Las mujeres embarazadas sintomáticas deben ser tratadas de la forma habitual. R-B
Existe evidencia suficiente para recomendar el tratamiento de rutina de mujeres
R-B
embarazadas asintomáticas que asisten a una consulta de ginecología y tengan VB.
La VB se asocia con abortos, partos pretérmino, ruptura prematura de membranas y
E-1b
endometritis posaborto y posparto.
Las mujeres con factores de riesgo de parto pretérmino pueden beneficiarse del
R-B
tratamiento antes de la semana 20 de gestación.
En embarazadas sintomáticas con antecedentes de parto pretérmino y/o RPM está
R-A
indicado el tratamiento con Metronidazol oral.
El tratamiento oral o vaginal es aceptable para lograr curación en mujeres embarazadas E-1a
con VB sintomática que tienen bajo riesgo de resultados obstétricos adversos. R-A
Las mujeres con VB que están embarazadas o en lactancia pueden usar tanto terapias
R-C
orales como intravaginales.
El Metronidazol oral está recomendado como primera línea de tratamiento para la VB y,
es más seguro que la Clindamicina por vía oral, ya que este último se ha asociado con E-1a
colitis pseudomembranosa.
El tratamiento alternativo con Clindamicina se puede considerar para las mujeres que
experimentan efectos secundarios con el Metronidazol oral, tales como sabor metálico y E-1a
síntomas gastrointestinales.
Si se realiza el tratamiento para la prevención de resultados adversos del embarazo, se
E-1
debe usar Metronidazol por vía oral o Clindamicina oral durante siete días. La terapia
R-B
vaginal no se recomienda para prevención de eventos adversos.
No existe evidencia de teratogenicidad por el uso de Metronidazol en las gestantes
E-1a
durante el primer trimestre.
Como tratamiento alternativo en caso de alergia o intolerancia al Metronidazol se puede
R-A
usar Clindamicina en crema vaginal.
El uso de dosis altas de Metronidazol para el tratamiento de VB en mujeres que durante el
período de lactancia, puede afectar el sabor de la leche materna, y cuando se administra E-3
Clindamicina oral, aparecen pequeñas cantidades de Clindamicina en la leche materna R-C
por lo que se recomienda tratamiento tópico vaginal.

17
Guía de Práctica Clínica - Diagnóstico y tratamiento de infección vaginal en obstetricia

Para las mujeres con VB recurrente, el tratamiento supresor con gel de Metronidazol
vaginal puede considerarse.
R-A
En Ecuador, existe una crema combinada de Metronidazol (750 mg) con nistatina
(200 mg) que puede ser utilizada. Esta presentación no consta en la última edición del CNMB.

Terapia farmacológica para VB3, 9, 16, 17, 30, 31

Terapias orales Terapias intravaginales
Metronidazol: 500 mg dos veces al día durante
Medicamento siete días Metronidazol: un óvulo de 500 mg
de elección Metronidazol: 250 mg tres veces al día durante diario intravaginal por siete días
siete días
Clindamicina: aplicar 5 gramos
Medicamento Clindamicina: 300 mg dos veces al día por (un aplicador lleno) de la crema
alternativo siete días profundamente en la vagina por la
noche, durante siete días.
Tratamiento de la candidiasis vulvovaginal (CVV)3, 9, 16, 17, 30, 31
Los azoles tópicos (intravaginales) como Clotrimazol son eficaces en mujeres E-2a
embarazadas con CVV. No hay evidencia de ningún efecto adverso en el embarazo. R-B
Las mujeres embarazadas asintomáticas con candidiasis vaginal NO requieren
R-B
tratamiento.
Las mujeres con CVV en el embarazo pueden ser tratadas con azoles tópicos. El
tratamiento con dosis única es menos eficaz que regímenes más largos de hasta siete R-A
días, en casos no complicados.
La CVV puede ser complicada o no-complicada. Ambas se tratan de igual manera,
pero el tiempo de tratamiento en casos complicados es de hasta 14 días.17 Las /R
características de cada una se muestran en la tabla 3.
Las mujeres con CVV en el embarazo pueden recibir antifúngicos orales, considerando
R-C
siempre el riesgo-beneficio.
No hay datos que apoyen el tratamiento asociado (oral y vaginal). R-A
No hay diferencias estadísticamente significativas entre el uso de antimicóticos orales
e intravaginales cuando se administran como dosis única. La elección del tratamiento R-A
debe tener en cuenta la preferencia personal, costo, disponibilidad y conveniencia.
Las cremas y supositorios vaginales contienen aceites que podrían debilitar condones
y diafragmas, y otros métodos anticonceptivos que contengan látex. Se recomienda R-D
verificar las condiciones del fabricante de los mismos.
El tratamiento antifúngico intravaginal con azoles para CVV no complicada ha mostrado
R-A
una curación clínica de hasta el 80% y la curación micótica de hasta un 90%.
El tratamiento de CVV recurrente tiene una efectividad de 90% por un período de seis
R-A
meses y de 40% por un año.
Los azoles son de venta libre en las farmacias y pueden ser auto-administrados por las
pacientes. Sin embrago, todas aquellas mujeres embarazadas en las que los síntomas
persisten o los síntomas son recurrentes a los dos meses deben ser evaluadas por un E-2a
ginecólogo. El uso de estas preparaciones de venta libre es muy común y puede llevar R-B
a retrasos en el tratamiento y en resultados adversos, sobre todo cuando la etiología no
es clara.

18
 Guía de Práctica Clínica - Diagnóstico y tratamiento de infección vaginal en obstetricia

No existen diferencias significativas en la terapéutica con el uso de Clotrimazol

o Miconazol para el tratamiento de CVV. En Ecuador, se recomienda el uso de /R
Clotrimazol, que consta en el CNMB. Miconazol también puede utilizarse si se requiere.
La Nistatina en tabletas vaginales ha resultado menos efectiva que los azoles y,
requiere tratamiento de 14 días. Por lo cual NO se recomienda al haber alternativas R-D
más eficientes.9
No hay necesidad de detección de rutina o el tratamiento de parejas sexuales
R-C
asintomáticas para el manejo de la candidiasis.
La CVV no se transmite por relaciones sexuales. Sin embargo, una minoría de los
compañeros sexuales masculinos podría tener balanitis, la cual se caracteriza por
R-C
presentar áreas eritematosas en el glande, prurito e irritación. Ellos pueden ser
tratados con Clotrimazol tópico, por uno a dos días.
El uso de la dosis única de 150 mg de Fluconazol oral para CVV durante el embarazo
es categoría C y, está basada en datos de estudios en animales que demostraron
un efecto adverso en el feto. No existen estudios bien controlados y adecuados
sobre el uso de Fluconazol en mujeres embarazadas. Los datos en humanos no
sugieren un aumento en el riesgo de anomalías congénitas debido al uso materno de
E-4
Fluconazol de 150 mg. Categoría C significa que existen estudios en reproducción
animal que han mostrado un efecto adverso sobre el feto o no se ha podido
demostrar su inocuidad. No hay estudios adecuados y bien controlados en humanos.
Los medicamentos incluidos en esta categoría SOLO deben utilizarse cuando los
beneficios potenciales justifican los posibles riesgos para el feto.
La categoría de uso de Fluconazol durante el embarazo para otras indicaciones
distintas a la candidiasis vaginal es ahora la categoría D. Algunos informes de casos
publicados describen un raro patrón de anomalías congénitas distintas en infantes
expuestos in utero, cuyas madres tomaron dosis altas de Fluconazol (400-800 mg/
día) durante todo o parte del primer trimestre de embarazo. Categoría D significa E-4
que existe evidencia de riesgo para el feto basada en datos de investigación, datos
poscomercialización, registros de reacciones adversas o estudios en humanos,
aunque los beneficios potenciales de su uso en mujeres embarazadas pueden ser
aceptables a pesar de los riesgos probables en algunas situaciones.
La CVV complicada o recurrente se define como cuatro más episodios sintomáticos
en un año, y afecta a un pequeño número de mujeres (menos del 5%). La patogénesis
es pobremente entendida, y la mayoría de mujeres no tienen predisposición o
causas subyacentes. Se recomienda realizar cultivos vaginales para confirmar el E-2a
diagnóstico de especias inusuales como Candida glabrata, que se observa en 10% R-B
a 20% de los pacientes. C. glabrata no forma hifas o pseudohifas, por lo que no se
lo puede reconocer por microscopía. La terapia convencional no siempre funciona
en estos casos.

Tabla 3. Clasificación de la candidiasis vulvovaginal (CVV)9

Tipo Criterios
CVV esporádica o infrecuente
Leve o moderada
No complicada
Causada por Cándida albicans
En mujeres no inmunocomprometidas

19
Guía de Práctica Clínica - Diagnóstico y tratamiento de infección vaginal en obstetricia

CVV recurrente, con cuatro o más episodios en un año

Severa
Recurrente o complicada Producido por otros gérmenes
Mujeres con diabetes no controlada, inmunosuprimidas,
inmunodeficientes, en malas condiciones clínicas

Terapia farmacológica para CVV No complicada3, 9, 16, 17, 30, 31

Terapias orales Terapias intravaginales
Clotrimazol 1% crema. Aplicar 5 g (un aplicador
lleno) de la crema profundamente en la vagina
La medicación
Medicamento y en la vulva por la noche por siete días, o
intravaginal es la
de elección Clotrimazol 2% crema. Aplicar 5 g (un aplicador lleno) de
primera elección
la crema profundamente en la vagina y en la vulva por la
noche por tres días
Miconazol crema al 2%. Aplicar 5 g (un aplicador
lleno) de la crema profundamente en la vagina
y en la vulva por la noche por siete días, o
Fluconazol, 150 mg una
Medicamento Miconazol crema al 4%. Aplicar 5 g (un aplicador lleno) de
tableta en dosis única
alternativo la crema profundamente en la vagina y en la vulva por la
noche por tres días, o
Miconazol 100 mg. Un supositorio vaginal por siete días, o
Miconazol 200 mg. Un supositorio vaginal por tres días

Terapia farmacológica para CVV recurrente o complicada9

Terapias orales Terapias intravaginales
La medicación Clotrimazol 2% crema. Aplicar 5 g (un aplicador lleno) de
Medicamento
intravaginal es de la crema profundamente en la vagina y en la vulva por la
de elección
primera elección noche por 14 días
Fluconazol 150 mg.
Miconazol crema al 2% o al 4%. Aplicar 5 g (un aplicador
Medicamento Una tableta cada 3 días
lleno) de la crema profundamente en la vagina y en la
alternativo (día 1, 3 y 7). VALORAR
vulva por la noche por 14 días
RIESGO-BENEFICIO
Tratamiento de la tricomoniasis vaginal3, 9, 16, 17, 30, 31
El Metronidazol es eficaz en el tratamiento de la tricomoniasis. Más del 90% de
embarazadas tienen curación luego del tratamiento con Metronidazol, pero no está claro R-A
si esto tiene algún impacto en los resultados del embarazo.
Mientras la dosis única por vía oral puede lograr la curación, los efectos secundarios
R-A
pueden ser más frecuentes si se comparan con un tratamiento más prolongado.
Las parejas sexuales actuales de las mujeres con diagnóstico de tricomoniasis deben
R-B
recibir tratamiento.
La tricomoniasis vaginal recurrente por lo general se debe a la reinfección, pero se tendrá
R-C
en cuenta la posibilidad de resistencia a los medicamentos.
Cuando haya falla del tratamiento, se debe valorar: incumplimiento del tratamiento por
/R
efectos secundarios como vómito; posibilidad de reinfección; pareja sin tratamiento.

20
 Guía de Práctica Clínica - Diagnóstico y tratamiento de infección vaginal en obstetricia

Terapia farmacológica para tricomoniasis vaginal3

Terapias orales
Metronidazol 2 g en dosis única a cualquier momento del embarazo, o
Medicamento de elección
Metronidazol 500 mg, dos veces al día por siete días
En caso de falla del tratamiento o recurrencia, repetir Metronidazol 500
Medicamento alternativo
mg por siete días más, hasta completar los 14 días.
Criterios de seguimiento y vigilancia3
En caso de infección vaginal, los tratamientos tienen una efectividad alta. Si los síntomas
remiten y no hay factores de riesgo para enfermedades de trasmisión sexual, no se E-4
requiere de una nueva consulta de seguimiento.
Se debe orientar al paciente para que acuda a consulta en caso de persistencia o
R-C
recurrencia de síntomas.
Los exámenes de rutina y el tratamiento de parejas masculinas no se recomiendan, con
E-1b
excepción de la tricomoniasis.

15. Criterios de referencia y contrarreferencia3

Referencia inmediata al médico especialista en Ginecología de embarazadas con
vulvovaginitis en los siguientes casos:

1. Respuesta inadecuada al tratamiento

2. Intolerancia y/o alergia a los medicamentos de elección
3. Vulvovaginitis complicadas o embarazadas con alto riesgo de complicaciones
obstétricas relacionadas a vulvovaginitis como son:
/R
a. Parto pretérmino
b. Ruptura de membranas
c. Diabetes no controlada
d. Inmunocomprometidas
e. VIH
f. Infección por candidiasis no Cándida albicans dependiente historia de
vulvovaginitis recurrentes (más de cuatro por año)1-3
Superada la fase de atención del cuadro complicado de infección vaginal, remitir al nivel
primario con indicaciones claras del médico especialista sobre manejo subsecuente con /R
informe de acciones y resultados de la atención de especialidad.38

16. Monitoreo de calidad

El equipo de Mejoramiento Continuo de la Calidad debe aplicar el Manual de Estándares, Indicadores
e Instrumentos para medir la Calidad de la Atención Materno Neonatal del Ministerio de Salud Pública
del Ecuador.

21
Guía de Práctica Clínica - Diagnóstico y tratamiento de infección vaginal en obstetricia

Anexo 2

Flujogramas de diagnóstico y tratamiento de infección vaginal en la embarazada

Mujer con flujo vaginal

anormal, prurito o ardor
vulvovaginal

Anamnesis,examen físico
externo, especular y bimanual
Factores de riesgo

• Eduque y asesore
¿Flujo anormal ¿Otra • Fomente el uso de
o eritema No enfermedad condones y suministre
vulvar? genital? • Ofrezca asesoría y
pruebas para ITS-VIH

SÍ
SÍ

¿Factores de
riesgo positivos o
Sí Investigación de ITS
alta prevalencia
de ITS?

No

Realice tratamiento sindrómico según sospecha diagnóstica.

Realice examen microscópico,
Gram y fresco de la secreción vaginal si mujeres de alto riesgo

Sin
Tricomonas Criterios Levaduras o
hallazgos
móviles de Amsel seudohifas
anormales

Tratamiento Tratamiento Tratamiento • Eduque y asesore

para tricomona para vaginosis para cándida • Fomente el uso de
vaginal bacteriana albicans condones y suministre
• Ofrezca asesoría y
pruebas para ITS-VIH
• Ofrezca citología
cérvico-vaginal

Fuente y elaboración: autores.

26
 Guía de Práctica Clínica - Diagnóstico y tratamiento de infección vaginal en obstetricia

Anexo 3.

Medicamentos avalados por esta GPC

Metronidazol
ATC G01AF01
Indicación avalada en Vaginosis bacteriana en mujeres embarazadas
esta guía Tricomoniasis en mujeres embarazadas
Forma farmacéutica y • Tabletas 250 mg y 500 mg
concentración • Óvulos o tabletas vaginales de 500 mg
Vaginosis bacteriana en mujeres embarazadas:
• Metronidazol 500 mg dos veces al día durante siete días
• Metronidazol 250 mg tres veces al día durante siete días
Dosis • Metronidazol 500 mg, un óvulo intravaginal diario por siete días
Tricomoniasis en mujeres embarazadas:
• Metronidazol 2 g en dosis única
• Metronidazol 500 mg vía oral dos veces al día por siete días
Evitar consumo de alcohol durante su empleo e incluso otros preparados
que pueden contener alcohol.
• Precaución en pacientes con epilepsia, neuropatías periféricas,
Precauciones
insuficiencia hepática severa
• No mantener relaciones sexuales durante el tratamiento
• No utilizar otros productos vaginales durante el tratamiento
Contraindicaciones Hipersensibilidad a los azoles
Poco frecuente: irritación vaginal distinta a la preexistente. Prurito vaginal,
Efectos adversos dolor abdominal, náusea, dismenorrea
Raros: alergia
Aumento de los efectos adversos: con alcohol, el Metronidazol absorbido
por vía vaginal produce inhibición de aldehído deshidrogenasa, con
Interacciones
lo cual aumentan los niveles de acetaldehído y conlleva el riesgo de
provocar una reacción tipo antabus.
Categoría B. Atraviesa la barrera útero-placentaria. Administrado por vía
Uso en el embarazo vaginal, puede absorberse una fracción. En general, no se recomienda
su uso durante el primer trimestre.
Se considera segura su administración por vía vaginal durante embarazo
Uso en la lactancia
y lactancia.

Clindamicina
ATC J01FF01
Indicación avalada en
Vaginosis bacteriana en mujeres embarazadas
esta guía
• Cápsulas de 300 mg
Forma farmacéutica y
• Crema vaginal al 2% (no consta en el CNMB)
concentración
• Óvulo o tableta vaginal de 100 mg (no consta en CNMB)

27
Guía de Práctica Clínica - Diagnóstico y tratamiento de infección vaginal en obstetricia

• Clindamicina 300 mg dos veces al día por siete días

• Clindamicina, crema vaginal 2%, aplicar 5 g (un aplicador lleno) de la
Dosis crema profundamente en la vagina por la noche, durante siete días
• Óvulo o tableta vaginal de 100 mg por siete días; no embarazadas,
tres días.
Si se desarrolla diarrea importante durante el tratamiento, debe suspenderse
la administración. Los adultos mayores y mujeres son más susceptibles a
desarrollar diarrea y colitis pseudomembranosa. En disfunción hepáticas e
Precauciones
insuficiencia renal, requieren reducción en dosis. En pacientes con dermatitis
atópica, pueden experimentar mayor toxicidad. Se debe utilizar solamente en
infecciones graves. No utilizar para infecciones respiratorias altas.
Hipersensibilidad al medicamento. Antecedentes de colitis ulcerosa, enteritis
Contraindicaciones
regional o colitis asociada a antibióticos
Frecuentes: colitis seudomembranosa caracterizada por dolor abdominal
intenso o calambres abdominales, fiebre, diarrea líquida y severa, que podría
ser sanguinolenta. Náusea, vómito, dolor abdominal, dispepsia, diarrea.
Efectos adversos
Poco frecuentes: candidiasis oral o vaginal, alergias, neutropenia,
trombocitopenia.
Raros: síndrome de Steven Johnson, granulocitopenia, esofagitis, hipotensión.
Disminución de la eficacia:
• Cloranfenicol, Clindamicina: mecanismo de acción similar produce
efecto antagónico, disminuyendo eficacia.
• Colinérgicos: su efecto es antagonizado por Clindamicina.
• Contraceptivos orales: los antibióticos posiblemente alteran microflora
intestinal y circulación enterohepática.
Interacciones
• Rifampicina, Carbamazepina, Fenobarbital y Fenitoína: inducción
enzimática que aumenta su metabolización y excreción.
• Aumento de los efectos adversos:
• Relajantes musculares no despolarizantes (vecuronio, mivacurio y
otros), toxina botulínica: efecto sinérgico de bloqueo neuromuscular,
aumentando riesgo potencial de depresión respiratoria y toxicidad.
Categoría C. Cruza barrera placentaria y puede concentrarse en hígado fetal.
Uso en el embarazo
No se han reportado de eventos severos. Evaluar relación beneficio/riesgo.
Se excreta por leche materna, pero se estima que la absorción por el neonato
Uso en la lactancia sería muy baja y el riesgo mínimo. Existe controversia sobre su compatibilidad
con la lactancia.
Clotrimazol
ATC G01AF02
Candidiasis vulvovaginal en mujeres embarazadas no complicada y
Indicación
recurrente
Forma farmacéutica y Crema vaginal 1% y 2%
concentración Óvulo o tableta vaginal de 200 mg y 500 mg

28
 Guía de Práctica Clínica - Diagnóstico y tratamiento de infección vaginal en obstetricia

Clotrimazol 1% crema vaginal, aplicar un aplicador en la vulva y en la vagina

por siete días
Dosis Clotrimazol 2% crema vaginal, aplicar un aplicador en la vulva y en la vagina
por 3 días
Óvulo o tableta vaginal de 200 mg o 500 mg, un óvulo intravaginal por tres días
Los preparados intravaginales pueden deteriorar los preservativos. Se
Precauciones recomienda utilizar otras medidas contraceptivas durante su empleo.
Hipersensibilidad a otros azoles
Contraindicaciones Hipersensibilidad al fármaco
Poco frecuente: ardor, prurito, irritación vaginal, dolor y calambre
Efectos adversos abdominal.
Raros: alergia.
No se han establecido interacciones significativas. Vigilar posibles
Interacciones
interacciones cuando se usa con otros medicamentos.
Categoría C. La absorción tras administración tópica e intravaginal es
Uso en el embarazo
variable. Embriotóxico, pero no teratogénico a altas dosis en animales.
Uso en la lactancia Probablemente segura su administración durante lactancia.

* Miconazol
ATC G01AF04
Candidiasis vulvovaginal, no complicada y recurrente en mujeres
Indicación
embarazadas
Forma farmacéutica y Crema vaginal al 2% y al 4%
concentración Óvulo o tableta vaginal de 100 mg, 200 mg y 400 mg
• Miconazol crema al 2%, aplicar 5 g (un aplicador lleno) de la crema
profundamente en la vulva y en la vagina por la noche, durante siete días
• Miconazol crema al 4%, aplicar 5 g (un aplicador lleno) de la crema
Dosis profundamente en la vulva y en la vagina por la noche durante tres días
• Miconazol 100 mg, un óvulo vaginal por siete días
• Miconazol 200 mg, un óvulo vaginal por tres días
• Miconazol 400 mg, un óvulo vaginal por tres días (en casos complicados)
Los preparados intravaginales pueden deteriorar los preservativos. Se
Precauciones recomienda utilizar otras medidas contraceptivas durante su empleo.
Hipersensibilidad a otros azoles
Contraindicaciones Hipersensibilidad al fármaco
Poco frecuente: ardor, prurito, irritación vaginal, dolor y calambre
Efectos adversos abdominal
Raros: alergia
No se han establecido interacciones significativas. Vigilar posibles
Interacciones
interacciones cuando se usa con otros medicamentos.
Categoría C. La absorción tras administración tópica e intravaginal es
variable. Embriotóxico, pero no teratogénico a altas dosis en animales.
Uso en el embarazo
En el primer trimestre, no se han realizado estudios adecuados; para
segundo y tercer trimestre, los estudios no han reportado problemas.
Uso en la lactancia Probablemente segura su administración durante lactancia
*Nota: no existen diferencias significativas en la terapéutica con el uso de Clotrimazol o Miconazol para el tratamiento de CVV.
En Ecuador, se recomienda el uso de Clotrimazol, que consta en el CNMB.

29
Guía de Práctica Clínica - Diagnóstico y tratamiento de infección vaginal en obstetricia

Fluconazol
ATC J02AC01
Indicación Candidiasis vulvovaginal en mujeres embarazadas
Forma farmacéutica y
Tableta/cápsula de 150 mg
concentración
Dosis Dosis única de 150 mg
Daño hepático: se ha asociado con casos aislados de toxicidad hepática
severa, incluyendo fatalidades, principalmente en pacientes con
Precauciones condiciones médicas subyacentes severas. Dermatológicos: en raras
ocasiones, los pacientes han desarrollado desórdenes exfoliativos de la
piel durante el tratamiento.
Está contraindicado en pacientes con: hipersensibilidad conocida
Contraindicaciones al Fluconazol o a otros antimicóticos tipo azoles, uso concomitante
de cisaprida, debido al riesgo de graves arritmias cardíacas.
Se ha asociado con la prolongación del intervalo QT, que puede liderar
una seria arritmia cardíaca, por lo que se prescribe con precaución en
pacientes con factores de riesgo por prolongados intervalos QT, tales
como el desbalance electrolítico o el uso de otras sustancias que pueden
Efectos adversos prolongar este intervalo QT (particularmente cisaprida). Raras veces, el
Fluconazol puede asociarse también con una hepatotoxicidad grave o
letal, y las pruebas de función hepática se usan con regularidad durante
la terapia con Fluconazol. Además se tomarán precauciones en pacientes
con enfermedad hepática persistente.
Interacciones farmacológicas, clínicas o potencialmente importantes entre
Fluconazol y los siguientes agentes/clases observados: hipoglucemiantes
orales, anticoagulantes tipo cumarina, fenitoína, ciclosporina, rifampicina,
Interacciones
teofilina, terfenadina, cisaprida, astemizol.
Se ha reportado una fatalidad de la hipoglucemia asociada con el uso
combinado con gliburida.
El uso de la dosis única de 150 mg de Fluconazol oral para CVV durante
el embarazo es categoría C y, está basada en datos de estudios en
animales que demostraron un efecto adverso en el feto. No existen
Uso en el embarazo estudios bien controlados y adecuados sobre el uso de Fluconazol en
mujeres embarazadas. Los datos en humanos no sugieren un aumento
en el riesgo de anomalías congénitas debido al uso materno de este
medicamento. VALORAR RIESGO-BENEFICIO.
Se ha encontrado en la leche materna en concentraciones similares a las
Uso en la lactancia
plasmáticas, por lo que NO se recomienda su uso durante la lactancia.

30
 Guía de Práctica Clínica - Diagnóstico y tratamiento de infección vaginal en obstetricia

Apéndice
Dispositivos médicos avalados por esta GPC
CÓDIGO NOMBRE GENÉRICO *NIVEL DE RIESGO (CLASE)
13-666-5 Espéculo vaginal tamaño estándar I
11-883-1 Guantes quirúrgicos No. 6,5 I
11-883-2 Guantes quirúrgicos No. 7 I
11-883-3 Guantes quirúrgicos No. 7,5 I
11-883-4 Guantes quirúrgicos No. 8 I
11-883-5 Guantes quirúrgicos No. 8,5 I
11-882-1 Guantes de examinación talla Grande I
11-882-2 Guantes de examinación talla Mediana I
11-882-3 Guantes de examinación talla Pequeña I
18-079-1 Condones femeninos II
18-080-1 Condones masculinos II
21-120-1 Cepillo endocervical I
27-937-1 Espátula de Ayre I
15-185-1 Portaobjetos I
15-066-2 Aplicador largo con algodón I
15-687-1 Cubreobjetos I

* Clasificación nivel de riesgo de dispositivos médicos

CLASE NIVEL DE RIESGO EJEMPLOS DE DISPOSITIVOS MÉDICOS
I Riesgo bajo Instrumental quirúrgico/gasa
II Riesgo moderado Agujas hipodérmicas/condones
III Riesgo alto Implantes ortopédicos
IV Riesgo muy alto Válvulas cardíacas/marcapasos

Clase I. Son aquellos dispositivos médicos de bajo riesgo, que tienen poca o nula probabilidad que
produzca un daño a la salud. No tocan al paciente o que solo entran en contacto con la piel intacta.
Clase II. Son los dispositivos médicos de riesgo moderado, invasivos que penetran el cuerpo a través
de un orificio corporal.
Clase III. Son los dispositivos médicos de riesgo alto, sujetos a controles especiales en el diseño y
fabricación para demostrar su seguridad y efectividad.
Clase IV. Son los dispositivos médicos de muy alto riesgo sujetos a controles especiales, destinados a
proteger o mantener la vida o para un uso de importancia sustancial en la prevención del deterioro de
la salud humana, o si su uso presenta un riesgo potencial de enfermedad o lesión.

31
Guía de Práctica Clínica - Diagnóstico y tratamiento de infección vaginal en obstetricia

Categorías de riesgo potencial de medicamentos de causar teratogenicidad,

según la Food and Drug Administration (FDA), USA

Indican el potencial de la droga de causar defectos del nacimiento si se usan durante el embarazo. Las
categorías son determinadas por la disponibilidad de la documentación y la tasa de riesgo-beneficio.
No consideran ningún riesgo de agentes farmacológicos o sus metabolitos en la leche materna.

Categoría
Los estudios NO han demostrado riesgo en el feto en el primer trimestre del
A
embarazo. No hay evidencia en los otros trimestres.
Los estudios reproductivos en animales no han demostrado un riesgo para el feto
B
y no hay estudios adecuados ni bien controlados que demuestren teratogenicidad.
Estudios reproductivos en animales han mostrado efectos adversos sobre el feto, y no
C hay estudios controlados en humanos, pero el beneficio potencial puede garantizar el
uso de la droga en mujeres embarazadas a pesar de los riesgos potenciales.
Hay evidencia positiva de riesgo fetal en humanos basados datos de reacciones
adversas de experiencias de investigación o poscomercialización en humanos, pero
D
el beneficio potencial puede garantizar el uso de la droga en mujeres embarazadas
a pesar de los riesgos potenciales.
Estudios clínicos en animales y humanos han demostrado anomalías fetales y/o hay
evidencia positiva de riesgo fetal en humanos basados en reacciones adversas de
X
investigación o experiencias poscomercialización y los riesgos derivados del uso de
la droga en mujeres embarazadas son claramente peligrosos.
N No clasificado

32
Diagnóstico y
tratamiento de la
anemia en el embarazo
Guía de Práctica Clínica (GPC)
2014
 Diagnóstico y tratamiento de la anemia en el embarazo. Guía de Práctica Clínica

El adecuado conocimiento de la patología hace que todas las mujeres anémicas embarazadas
con estos riesgos excesivos puedan reducirlos cuando la madre mantiene un control
preconcepcional y prenatal precoz para suplementación preventiva o terapéutica. 2,6-12.

9. Clasificación y epidemiología de la anemia en el embarazo.

Tabla 1. Clasificación de la anemia según la causa

Es una verdadera disminución en el contaje de eritrocitos y tiene importancia
Anemia
perinatal. Involucra un aumento de la destrucción del eritrocito, disminución del
absoluta
volumen corpuscular o disminución de la producción de eritrocitos.
Es un evento fisiológico que ocurre durante el embarazo normal, no hay verdadera
reducción de la masa celular.
Anemia
El ejemplo más común es la disminución observable en el contenido de Hb y contaje
relativa
de eritrocitos por aumento del volumen plasmático en el segundo trimestre del
embarazo, aún en la gestante con depósitos de hierro normales.
Fuente: Guidelines and Protocols Advisory Committee. Iron Deficiency - Investigation and Management. The Bri-
tish Columbia Medical Association and the Medical Services Commission. Canada, June 2010. Disponible en:
http://www.bcguidelines.ca/pdf/iron_deficiency.pdf
Elaboración: autores

Tabla 2. Clasificación de la anemia según la severidad clínica4-6

Descripción del problema por parámetros de
Clasificación por severidad
reducción de hemoglobina
Anemia severa < 7,0 g/dL
Anemia moderada 7,1 –10,0 g/dL
Anemia leve 10,1- 10,9 g/dL
Fuente: 20
Elaboración: autores

Tabla 3. Clasificación de la anemia según la morfología celular

Clasificación morfológica de la anemia
- Anemia por deficiencia de hierro
Anemia microcítica - Hemoglobinopatías: talasemias
(VCM < 80 fl) - Anemia secundaria a enfermedad crónica
- Anemia sideroblástica
- Anemias hemolíticas
- Aplasia medular
Anemia normocítica
- Invasión medular
(VCM 80 -100 fl)
- Anemia secundaria a enfermedad crónica
- Sangrado agudo

13
Diagnóstico y tratamiento de la anemia en el embarazo. Guía de Práctica Clínica

- Anemias megaloblásticas
- Anemias aplásicas
- Hematológicas
- Anemias hemolíticas
- Síndromes mielodisplásicos
Anemia macrocítica
(VCM > 100 fl) - Abuso en el consumo de
alcohol
- No hematológicas - Hepatopatías crónicas
- Hipotiroidismo
- Hipoxia crónica
Fuentes: WHO, Guideline: Daily iron and folic acid supplementation in pregnant women. Geneva.
World Health Organization. 2012
Elaboración: autores

Anemia: aproximación diagnóstica

IR < 2% IR > 2%

Baja producción de Aumento de producción

eritrocitos o pérdida de eritrocitos

LDH
VCM VCM VCM sangrado
alto Bilirrubina
bajo medio
haptoglobina

Hemorragia
Microcítica Normocítica Macrocítica aguda reciente
Hemólisis

IR = índice reticulocitario

El recuento de reticulocitos mide la producción de eritrocitos, lo que es importante en la

evaluación de una anemia. El recuento de reticulocitos se afecta por la vida media de los
reticulocitos y la intensidad de la anemia por lo que se usa el índice reticulocitario que corrige
los valores según la intensidad de la anemia. La vida media de los reticulocitos varía de
un día con hematocrito normal, a 2,5 días con hematocrito del 15%. Para calcular el índice
reticulocitario se utiliza la siguiente fórmula:

IR = % reticulocitos x (Hcto paciente/Hcto normal)

Factor de corrección
Hcto: hematocrito normal
IR: índice reticulocitario
Factor de corrección según Hcto: 45% =1, 25% = 2; 35% =1,5; 15% = 2,5. Se considera un
índice regenerativo mayor o igual a 3.

14
 Diagnóstico y tratamiento de la anemia en el embarazo. Guía de Práctica Clínica

10. Definiciones
Las definiciones de anemia que se usarán en esta GPC son las usadas por la OMS y otras
agencias que coinciden en sus conceptos. 2,4-6

Anemia en el embarazo
Hemoglobina (Hb) con valores menores a 11 g/dL (Hcto < 33%) en el primer y tercer tri-
E-1b
mestre, o hemoglobina (Hb) con valores menores <10,5 g/L (Hcto < 32%) en el segundo
trimestre.
Anemia posparto
E-2b
Hemoglobina (Hb) con valor < 10 g/dL
Anemia en mujeres NO embarazadas
E
Hemoglobina (Hb) con valor < 12 g/dL o Hcto < 36%

La utilización del valor de hematocrito solo se realizará en lugares donde no se pueda

determinar la hemoglobina, ya que el hematocrito puede estar alterado por factores como
hemodilución, entre otros.

11. Evidencias y recomendaciones

Diagnóstico de anemia en el embarazo por tamizaje en control prenatal
Dentro del abordaje integral que se realiza a toda paciente que acude a control prenatal precoz
se debe priorizar la detección de anemia por su conocida y elevada prevalencia. Si el control
prenatal se inicia más tarde se aplican los mismos criterios. 4-6 Los síntomas y signos clínicos
de la anemia son inespecíficos hasta que la anemia es severa. Fatiga es el síntoma más
común. Las embarazadas pueden además tener sudoración, cefalea, palpitaciones, frialdad
de piel, disnea e irritabilidad. Raramente se desarrolla pica (preferencia por elementos no
alimenticios como hielo o polvo ricos en contenido de hierro). 2, 4-6

Lo inespecíficos de estos síntomas obligan al tamizaje de laboratorio. 2,4-6 Los grupos

desarrolladores de guías encuentran que, para países en desarrollo como el nuestro, se
deben seguir las siguientes recomendaciones basadas en la mejor evidencia disponible:

Se debe determinar nivel de Hb en sangre para detección de anemia (Hb <11g/dL) a toda
mujer embarazada al comienzo de la gestación y a las 28 semanas. Esto daría suficiente R-B
tiempo para tratar la anemia si es detectada.
Se debe solicitar siempre una biometría sanguínea completa en la semana 28. E-1a

El nivel de ferritina sérica es el parámetro más útil y de fácil acceso para evaluar la deficiencia
de hierro. Los niveles inferiores a 15 mg/L de hierro son diagnósticos establecidos de
E-2a
deficiencia. Un nivel por debajo de 30 mg/L en el embarazo es indicación de tratamiento.
Para un diagnóstico más fiable se debe combinar ferritina sérica con hierro sérico.

15
Diagnóstico y tratamiento de la anemia en el embarazo. Guía de Práctica Clínica

La detección rutinaria de anemia con ferritina sérica NO se recomienda en general. Puede

ser útil para los centros de especialidad o atención selectiva de prevalencia mujeres de E-2b
riesgo.
La ferritina sérica debe ser valorada antes de iniciar hierro en pacientes con
E-1b
hemoglobinopatía conocida.
Se debe considerar una prueba de tratamiento de hierro por vía oral, como prueba de
diagnóstico de primera línea para la anemia normocítica o microcítica. Un aumento de
E-1b
la Hb debe ser demostrado en dos semanas, de lo contrario se requieren más pruebas
adicionales.
El reconocimiento precoz de la deficiencia de hierro en el período prenatal seguido de
E-1a
terapia con hierro puede reducir la necesidad de transfusiones de sangre posteriores.

Flujograma de diagnóstico de la anemia en el embarazo

Mujer embarazada

1er trimestre y 3er trimestre 2do trimestre

Hb y Hcto
< a 11g/dL y 33% <10,5g/dL y 32%

¿Deficiencia
de hierro?

Confirma con:
Microcitosis Hipocromia
Hierro sérico
Capacidad de unión a Fe
Nivel de Ferritina
% de saturación de transferrina

Fuente y Elaboración: autores

16
 Diagnóstico y tratamiento de la anemia en el embarazo. Guía de Práctica Clínica

Suplementación rutinaria de hierro en la prevención de anemia en el

embarazo
Todas las patologías obstétricas pueden estar relacionadas en mayor o menor grado y ello
ha hecho que existan pocas dudas acerca de los beneficios de suplementar con hierro a las
embarazadas en cuanto al incremento de Hb y ferritina. Se presentan las recomendaciones
y evidencias al respecto.

Todas las mujeres deben ser asesorada sobre la dieta en el embarazo, incluyendo detalles
de las fuentes de alimentos ricos en hierro y los factores que pueden inhibir o promover
E-1a
la absorción de hierro y por qué mantener reservas adecuadas de hierro durante el
embarazo es importante. 2,4-6
Los cambios en la dieta por sí solos no son suficientes para corregir la anemia por
deficiencia de hierro y los suplementos de hierro son necesarios. Las sales ferrosas de
E-1a
hierro son la preparación de elección. La dosis oral para la anemia por deficiencia de
hierro debe ser de 100-200 mg de hierro elemental diario. 2,4-7
Hay evidencia suficiente para recomendar la suplementación universal con hierro en las
embarazadas no anémicas, sobre todo en países con prevalencia de anemia mayor al E
40% como es el caso de Ecuador. 6, 21,22
Las mujeres que toman suplementos de hierro diarios tienen menos probabilidades de
tener niños con peso bajo al nacer. Para los recién nacidos cuyas madres recibieron hierro
E
durante el embarazo, el peso al nacer fue mayor en 30,81 g. No hubo efecto significativo
sobre el parto prematuro o la muerte neonatal. 21, 22
La suplementación diaria de hierro reduce el riesgo de anemia materna en un embarazo a
término en un 70%, y deficiencia de hierro en un 57%. Las mujeres que recibieron hierro E
tuvieron un aumento de la Hb de 8,88 mg/L versus aquellas que no lo recibieron. 21,22
Se debe advertir a la embarazada no anémica de los efectos adversos y de los resultados
E-1 a
no beneficiosos ni perjudiciales. 2
En mujeres no anémicas con mayor riesgo de agotamiento de hierro, la ferritina sérica
debería ser revisada. Si la ferritina es <30mg/L, 65 mg de hierro elemental una vez al día E-1b
debería ser ofrecido. 6-7
La suplementación universal con hierro a las embarazadas no anémicas debe suspenderse
R-A
si los niveles de Hb son mayores a 13 g/dL. 4
En mujeres no anémicas, repetir Hb y ferritina sérica después de ocho semanas de
E-2b
tratamiento para confirmar la respuesta.4
La embarazada con hemoglobinopatía conocida debe tener ferritina sérica comprobada y
E-1b
si es <30mg/L se debe administrar hierro terapéutico. 4,6,7
En países con un alto porcentaje de mujeres embarazadas con déficit de los depósitos de
hierro, elevada prevalencia de anemia y un control prenatal deficitario, no se considera
R-A
oportuno modificar la práctica de suplementación universal con hierro a las embarazadas
no anémicas. 2,4-6

17
Diagnóstico y tratamiento de la anemia en el embarazo. Guía de Práctica Clínica

¿Cuáles son los micronutrientes importantes durante el embarazo?

El folato está disponible en forma sintética como ácido fólico, es una vitamina del complejo
B, participa en la elaboración de neurotransmisores y su particular importancia durante el
embarazo es que sintetiza ADN en las células. La deficiencia de folatos en el embarazo
E
puede repercutir en casos severos de anemia megaloblástica; de igual manera puede
ocurrir en las primeras semanas luego del parto.
Se ha demostrado que el ácido fólico reduce el riesgo de defectos del tubo neural (DTN) si
E
se consume por lo menos 12 semanas antes del embarazo.
Se recomienda el consumo de alimentos que contiene folatos como: aguacate, banano,
espárragos, frutas, hojas verdes, arvejas, fréjol seco, menudencia de pollo, hígado de pollo, P/R
garbanzo, haba tostada, harina de soya, harina de trigo fortificada.
Una mujer en edad fértil con déficit de ácido fólico y que se embaraza, tiene mayor riesgo
de que su niño/niña presente defectos en el cierre del tubo neural, así como (anencefalia,
espina bífida, mielo-meningo y encefalocele), labio hendido, paladar hendido y otros E
defectos, debido a lo cual se debe suplementar a las mujeres en edad fértil que deciden
embarazarse.

Mujeres con antecedentes familiares de diabetes, epilepsia, obesidad, de defectos del tubo
neural o un embarazo anterior con defectos del tubo neural, puede requerir más de 0.4 mg
E
(400 mcg) de ácido fólico por día al menos 3 meses antes de la concepción y durante las
primeras 10 a 12 semanas de embarazo, y deben consumir 5 mg de ácido fólico.

Para incrementar la absorción del hierro de origen vegetal (leguminosas granos secos,
lenteja, garbanzo, arveja, fréjol, soya) se recomienda el consumo simultáneo con alimentos
que contengan vitamina C, por ejemplo guayaba, frutillas, moras; cítricos como limón,
naranja, mandarina, toronja; vegetales: tomate, pimiento, brócoli, col morada, papas con
R
cáscara.
Ejemplos:
a) arroz con menestra de lenteja y limonada;
b) arroz con ensalada de col morada aderezada con limón.

Para mayor detalle refiérase a la Guía de Práctica Clínica (GPC) de Alimentación y nutrición
de la mujer gestante y de la madre en período de lactancia.

18
 Diagnóstico y tratamiento de la anemia en el embarazo. Guía de Práctica Clínica

Flujograma de tratamiento de anemia ferropénica en el embarazo

Biometría hemática
Hemoglobina
Hematocrito
Morfología
Ferritina

Primera consulta
Tercer trimestre
Primer trimestre

Determinar si es anemia ferropénica

o tiene causas subyacentes.
Recomendación dietética general

Anemia leve Anemia moderada a

Hb normal Hb <11g/dL severa
Hb <10.5g/dL

Hierro profiláctico Hierro terapéutico oral Hierro terapéutico

parenteral

Suplementación selectiva de hierro en el tratamiento de anemia en el

embarazo

A toda embarazada con anemia se le debe ofrecer suplemento de hierro terapéutico, a

E-1b
menos que se conozca que tienen una hemoglobinopatía. 2, 4-7

El reconocimiento precoz de la deficiencia de hierro en el período prenatal seguido de

E-1a
terapia con hierro puede reducir la necesidad de transfusiones de sangre posterior. 2,4-6,14
El tratamiento con hierro oral en la embarazada anémica mejora los índices hematimétricos
(anemia del segundo trimestre, niveles de Hb, ferritina y hierro sérico) y más aún con el
agregado de vitamina A. Los estudios no mostraron diferencias significativas con respecto E-1b
a los efectos adversos. No se han estudiado resultados clínicos maternos, fetales, ni
neonatales. 1-2,4-6

19
Diagnóstico y tratamiento de la anemia en el embarazo. Guía de Práctica Clínica

La suplementación selectiva en comparación con la de rutina mostró un incremento de

la probabilidad de cesárea y de transfusión de sangre posparto pero menor número de E-1b
muertes perinatales. 2-6
Hay insuficiente evidencia para recomendar el reemplazo de la suplementación con hierro
E-1b
y ácido fólico solo, por múltiples micronutrientes.13
30 mg de hierro elemental son iguales a 150 mg de sulfato ferroso heptadhiratado, 90 mg
E-1a
de fumarato ferroso o 250 mg de gluconato ferroso.
Si una mujer clínicamente es diagnosticada con anemia debe ser tratada con 120 mg de
hierro elemental y 400 µg de ácido fólico hasta que su concentración de Hb vuelva a la R-A
normalidad.

Tabla 4. Esquema sugerido para suplementación diaria de hierro más ácido fólico en mujeres
embarazadas

Composición de la Hierro: 30 a 60 mg de hierro elemental

suplementación Ácido fólico : 400 μg (0,4 mg)

Frecuencia Un suplemento diario

Durante todo el embarazo, la suplementación con hierro

Duración
más ácido fólico debería inicial, lo más temprano posible

Grupo objetivo Todas las embarazadas: adolescentes y adultas

Lugar Toda la población

Fuentes: WHO. Guideline: Daily iron and folic acid supplementation in pregnant women. Geneva. World Health
Organization. 2012
Elaboración: autores

Vía de administración del hierro en el tratamiento de anemia en el

embarazo
La concentración de hemoglobina debe aumentar en aproximadamente 2 g/L durante
tres a cuatro semanas. Sin embargo, el grado de aumento en Hb que se puede lograr
con suplementos de hierro dependerá del estado de la Hb y el hierro en el inicio de la
suplementación, pérdidas en curso, absorción de hierro y otras factores que contribuyen a
la anemia, como otras deficiencias de micronutrientes, infecciones y la insuficiencia renal. 2,4-6

El cumplimiento y la intolerancia de los preparados de hierro orales pueden limitar la eficacia.

Las sales de hierro pueden causar irritación gástrica y hasta un tercio de los pacientes puede
limitar las dosis por los efectos secundarios, como náuseas y dolor epigástrico. 14

20
 Diagnóstico y tratamiento de la anemia en el embarazo. Guía de Práctica Clínica

Se recomienda tratamiento con hierro por vía oral, a toda embarazada con diagnóstico de
anemia (Hb<11 g/dL) en cualquier momento del embarazo, para corrección de los índices
hematimétricos, aun cuando son necesarios nuevos estudios locales, de buena calidad,
E-1a
que muestren los efectos clínicos del tratamiento. Se debería tener en cuenta la preferencia
de la paciente luego de ser informada de los probables beneficios y potenciales efectos
adversos del tratamiento con hierro. 2,4-6
Las mujeres deben ser asesoradas sobre cómo tomar suplementos de hierro por vía oral
correctamente. Este debería ser con estómago vacío, una hora antes de las comidas, con
E-1a
una fuente de vitamina C (ácido ascórbico), tal como zumo de naranja para maximizar la
absorción. Otros medicamentos o antiácidos no deben tomarse a la misma hora. 7-13
Siempre que se suministran comprimidos de hierro, mantenerlos fuera del alcance de los
R-A
niños. 7-13
No hay diferencias entre el suministro de hierro oral de liberación controlada versus hierro
oral común con respecto a efectos secundarios como náuseas, vómitos, constipación y R-A
cólicos abdominales. 12-13
Deben ser utilizadas para reducir las náuseas y el malestar epigástrico las preparaciones
con un contenido inferior de hierro, o con recubiertas entéricas o formas de liberación E-1a
lenta. 12-13
Se debe valorar la eficacia, seguridad y conveniencia de los tipos de hierro oral para
R-A
anemia en embarazadas según cuadro a continuación.

Tabla 5. Diferencias entre las sales de hierro y el complejo de hierro polimaltosado

Sales de hierro Complejo de hierro
(sulfato, fumarato, etc). polimaltosado
Eficacia Alta Alta
Manchas en los dientes Sí No
Seguridad Riesgo de sobredosificación Muy buena
Náuseas, dolor abdominal,
Tolerancia gastrointestinal Ocasionales
llenura, dolor epigástrico
Difusión activa
Absorción Difusión pasiva no controlada
fisiológicamente controlada
Presente, mayor con café, té,
Baja (se puede recomendar
Interacción con alimentos harina de soya, maíz, vegetales,
con estómago lleno)
pesados. Mariscos
Interacción con
Antibióticos, antiácidos No
medicamentos

Fuente y elaboración: autores

21
Diagnóstico y tratamiento de la anemia en el embarazo. Guía de Práctica Clínica

El hierro parenteral debe ser considerado a partir del segundo trimestre y período posparto
en mujeres con anemia por deficiencia de hierro que no responden o que son intolerantes E-1a
al hierro oral. 2,4-6,15-17
Cuando se indica tratamiento con hierro por vía no oral, la vía de elección sería la
intramuscular en la combinación (Fe-sorbitol-ácido cítrico) dado que esta tiene menos R-A
riesgo de trombosis que el tratamiento intravenoso. 4,15-17
La dosis de hierro parenteral debe calcularse sobre la base de peso preembarazo, con el
E-1b
objetivo de mantener Hb 11g/dL. 4,15-17
La elección de la preparación de hierro parenteral debe basarse en las instalaciones
locales, teniendo en cuenta no solo los costos de los medicamentos, sino también las R-A
instalaciones y el personal necesarios para la administración.4,15-17
El hierro intravenoso produce menos náuseas y vómitos que el hierro oral de liberación
E-1b
controlada. No hay diferencias en cuanto a constipación, diarrea y cólicos abdominales. 4,15-17
El suministro de hierro intravenoso es más efectivo que el hierro oral común para
el aumento de la Hb a las (36 semanas) y en el momento del parto y postparto, con
menos efectos secundarios (náuseas, vómitos y constipación). Tampoco se encontraron
E-1b
diferencias significativas en el Apgar <7 a los cinco minutos, cesáreas, parto operatorio
vaginal, hemorragia posparto, peso al nacimiento. No pudieron estimarse resultantes
como mortalidad materna, mortalidad neonatal, prematurez y bajo peso al nacer. 4,15-17
Se observa una disminución de cefaleas con la administración de Fe-Sorbitol-ácido cítrico
intramuscular versus dextran intramuscular. No se observan diferencias en cuanto a E-1b
náuseas, vómitos, escalofríos, prurito y dolor en el sitio de inyección. 4,15-17
Se observa menos cefalea y dolor en el sitio de inyección con la administración
E-1b
intravenosa.16,17
El hierro intravenoso con hidrocortisona tiene menor riesgo de trombosis venosa que el
hierro intravenoso, solo, aunque no hay datos que respondan si esta intervención altera la E-1b
efectividad de la terapia con hierro. 16-17
Todos los centros deben realizar la auditoría de la utilización de la terapia con hierro
intravenoso retroalimentación de los resultados y el cambio de la práctica cuando sea E-1a
necesario. 5,16-17
El hierro de administración parenteral debe adaptarse individualmente según el déficit
de hierro total que se calcula con la siguiente fórmula: Déficit de hierro total (mg) = peso
corporal (kg) x (Hb ideal – Hb real) x 0,24 + 500 mg
La Hb debe expresarse en g/L, no en g/dL para el cálculo. P/R
Hb ideal en embarazada: 130 g/L
Hierro de reserva = 500 mg
Factor 0,24 = 0,0034 x 0,07 x 1000
Para la infusión práctica de hierro sacarosa parenteral se debe considerar:
- Dosis máxima recomendada a infundir en un día: 300 mg (3 ampollas) P/R
- Dosis máxima recomendada a aplicar en una semana: 500 mg
La velocidad de infusión debe realizarse de la siguiente manera práctica:
100 mg de hierro sacarosa en 100 cc de SS 0,9% pasar en una hora
P/R
200 mg de hierro sacarosa en 200 cc de SS 0,9% pasar en dos horas
300 mg de hierro sacarosa en 300 cc de SS 0,9% pasar en tres horas

22
 Diagnóstico y tratamiento de la anemia en el embarazo. Guía de Práctica Clínica

Seguimiento al tratamiento de anemia en el embarazo

Las preocupaciones acerca de la seguridad de los partos de las mujeres anémicas, la
posibilidad de sangrado posparto con los altos costos que implica y la disponibilidad escasa
de donantes de sangre y hemoderivados han promovido un mayor estudio de las prácticas
de transfusión de sangre y atención del parto. 4,15-17

Los peligros potenciales de la transfusión son numerosos, pero más comúnmente se derivan
de los errores clínicos y de laboratorio. La hemorragia obstétrica masiva es ampliamente
reconocida como una causa importante de morbilidad y mortalidad y requiere el uso del
sistema de la sangre y componentes como parte de una gestión apropiada.

Se debe repetir la prueba de Hb en dos semanas después de comenzar el tratamiento

para anemia establecida, para evaluar el cumplimiento, la administración correcta y la E-1b
respuesta al tratamiento. 4,15-17
Una vez que la concentración de hemoglobina está en el rango normal, la suplementación
debe continuarse durante tres meses y hasta por lo menos seis semanas después del E-1 a
parto para reponer las reservas de hierro. 4,15-17
Las mujeres que siguen anémicas en el momento del parto pueden requerir precauciones
adicionales para el parto que incluyen un entorno hospitalario para asegurar:
vía intravenosa disponible
E-2b
tipificación de grupo sanguíneo
manejo activo de la tercera etapa del trabajo de parto
planes para hacer frente a una hemorragia posparto
En mujeres sin anemia con deficiencia de hierro se debe ofrecer 60 mg de hierro elemental
diarios, con una repetición de Hb y la prueba de la ferritina sérica después de ocho E-1b
semanas.
En la hemorragia obstétrica masiva, la sangre y sus componentes deben utilizarse de
acuerdo a las indicaciones de la GPC. Transfusión de sangre y sus conponentes.
E-1 a
Esisten otros métodos alternativos de recuperación sanguínea como el rescate celular
transoperatorio, con el fin de reducir el uso de sangre donada. 4,15-17
Los centros obstétricos deben contar con guías para la transfusión de sangre y
hemoderivados en mujeres que no estén sangrando activamente, lo cual debe hacerse en E-1 a
base de un estudio individual de cada paciente.3,15,16
La decisión de transfundir mujeres en el período posparto debe basarse en la evaluación
cuidadosa incluyendo si existe o no riesgo de sangrado, compromiso cardíaco o síntomas
E-1 a
que requieren atención urgente, considerando tratamiento oral o parenteral con hierro
como una alternativa.3,15,16
Las mujeres que recibieron transfusión de glóbulos rojos deben recibir información completa
sobre la indicación para la transfusión y alternativas disponibles. El consentimiento debe E-1 a
ser buscado y documentado en la historia clínica.3,15,16
El reconocimiento precoz de la deficiencia de hierro en el período prenatal seguido de
E-1 a
terapia con hierro puede reducir la necesidad de transfusiones de sangre posterior.3-4,14

23
 Diagnóstico y tratamiento de la anemia en el embarazo. Guía de Práctica Clínica

Frecuente: rubor facial, escalofrío, fiebre, disgeusia. Náusea, vómito.

Cefalea, mareo, diaforesis. Mialgia, artralgias. Exantemas, prurito.
Urticaria. Diarrea, dolor abdominal, dolor en el sitio de la inyección.
Pigmentación de la piel por deficiente técnica en la administración IM o
extravasación en administración IV.
Efectos adversos Poco frecuente: absceso estéril. Adenopatías, dolor torácico. Malestar,
astenia, desorientación, parestesias.
Raros: anafilaxia por administración IV o IM. Reacciones anafilactoideas.
Choque. Taquicardia, bradicardia, arritmias, paro cardíaco. Síncope.
Broncoespasmo, insuficiencia respiratoria. Convulsiones. Artritis, artrosis,
hemosiderosis.
Categoría C. En forma de hierro dextrán, atraviesa barrera placentaria y
Uso en el embarazo es teratogénico en animales. No se han realizado estudios adecuados que
demuestren problemas.
Se considera segura su administración durante la lactancia, al distribuirse
Uso en la lactancia
escasamente en leche materna.

Ácido fólico
ATC B03BB01
Prevención de estados carenciales de ácido fólico en mujeres en edad
Indicación avalada fértil que hayan planificado un embarazo, durante un mes antes de la
en esta guía concepción y tres meses después de la misma, como profilaxis de defectos
del tubo neural
Forma farmacéutica
Tableta 1 mg
y concentración
Se recomienda la siguiente pauta de administración:
Dosis
1 tableta diaria, administrada antes de las comidas.
Precauciones Anemias de etiología no diagnosticada.
Hipersensibilidad al ácido fólico, anemia perniciosa, anemia megalolástica
Contraindicaciones
por déficit de vitamina B12

Raros: reacciones alérgicas como broncoespasmo, fiebre, eritema, prurito

Efectos adversos y exantema. Náusea, dolor abdominal, flatulencia. Alteraciones de los
patrones del sueño.
Uso en el embarazo Categoría A. Uso recomendado
Se considera segura su administración durante la lactancia, en dosis
Uso en la lactancia
recomendadas, aunque se distribuye en la leche materna.

31
Diagnóstico y tratamiento de la anemia en el embarazo. Guía de Práctica Clínica

Complejo de hierro polimaltosado en combinación con ácido fólico

ATC B03AD04
Tratamiento de la anemia por deficiencia de hierro y ácido fólico durante
Indicación avalada
el embarazo.
en esta guía
Suplementación de hierro en lactantes y lactancia.
Forma
farmacéutica/ Tableta/hierro 60 mg + ácido fólico 0,4 mg (400 Mg)
concentración
El complejo polimaltosado férrico es una sal de hierro estable en presencia
de jugo gástrico, no muestra tendencia a formar compuestos insolubles
con los alimentos o medicamentos, por lo que el hierro que se proporciona
es totalmente aprovechado por el organismo. El hierro polimaltosato es
Mecanismo de
hierro en estado trivalente bajo la forma de un complejo macromolecular
acción
orgánico de hidróxido de hierro (III) y maltodextrina (almidón parcialmente
hidrolizado). Como sucede con todos los suplementos de hierro, no
produce efectos específicos sobre la eritropoyesis ni sobre las anemias
no sideropénicas.
Dosis 1 tableta diaria
En alcoholismo activo o en remisión, hay incremento de los depósitos
hepáticos de hierro. Asma, especialmente en formas inyectables, por
riesgo de reacciones alérgicas. Úlcera péptica puede agravarse con
Precauciones hierro oral. Deterioro hepático e infecciones renales agudas, pueden
favorecer acumulación de hierro. El tratamiento de anemia ferropénica
deberá realizarse con sales de hierro no combinadas con ácido fólico,
pues disminuye la absorción del hierro.
Hipersensibilidad a los componentes de la fórmula.
Contraindicaciones Antes de iniciar el tratamiento debe descartarse anemia perniciosa; el
ácido fólico puede enmascararla.
Frecuente: pigmentación negra de las heces, estreñimiento, diarrea,
náusea, vómito, dolor abdominal, pigmentación negruzca de los dientes
(transitoria, que se evita si se administra formas líquidas acompañadas
Efectos adversos
de un jugo ácido). Anorexia, flatulencia. Alteración del sueño, irritabilidad,
hiperactividad.
Raros: reacciones alérgicas con urticaria y prurito
Seguridad en el
Categoría A. Se recomienda su uso
embarazo
Seguridad en
Seguro
lactancia

32
 CAPÍTULO II
DEFINICIONES

2.1. INFECCIONES DE TRANSMISIÓN SEXUAL

Comprende un conjunto de infecciones, de variada etiología, que se manifiestan de diferente for-
ma en el organismo y de manera específica en órganos internos y externos del aparato reproductor
femenino y masculino, que se adquieren predominantemente por contacto sexual con una persona
infectada, sin ser este el único mecanismo de transmisión.

2.2. SEXUALIDAD HUMANA

No existe un concepto único de sexualidad, lo importante es precisar que su significado abarca muchos
aspectos que no existen separadamente; hablar de sexualidad de manera integral1 significa abordar sus prin-
cipales componentes, como sentimientos, sensaciones, pensamientos, actitudes y comportamientos de seres
humanos que se relacionan entre sí, a partir de relaciones de género socialmente construidas, de acuerdo a los
significados y valores culturales de una sociedad en un momento histórico determinado.

La OMS considera que: “La salud sexual es un proceso continuo de bienestar físico, psicológico y
sociocultural relacionado con la sexualidad. La salud sexual se evidencia en las expresiones libres y
responsables de capacidades sexuales que conducen al bienestar personal y social, enriqueciendo
la vida individual y social. No es simplemente la ausencia de disfunciones, enfermedad y/o males-
tar. Para poder conseguir y mantener la salud sexual es necesario que se reconozcan y defiendan
los derechos sexuales de todas las personas”.2

2.3. PRINCIPIOS DE
LOS SERVICIOS CENTRADOS EN EL USUARIO
Para mejorar la calidad de servicios que ofertan, los servicios de salud deben cumplir con algunas
características:

1. OPS/OMS y Asociación Mundial de Sexología, 2000.

2. Ibídem.

10 GUÍA
DE ATENCIÓN
INTEGRAL DE LAS
INFECCIONES DE
TRANSMISIÓN
SEXUAL
• Incorporación en los servicios de intervenciones orientadas a fomentar el conocimiento y autocuidado de la salud.
• Integración de la estrategia de prevención de ITS - VIH/Sida en servicios de atención primaria
y secundaria como consultas prenatales, servicios diferenciados para adolescentes, planifica-
ción familiar, consultas de especialidad de urología, dermatología y ginecología, entre otros.
• Sensibilidad y capacitación del personal de salud.
• Disponibilidad de insumos para el diagnóstico y tratamiento de ITS (pruebas de VIH, VDRL
o RPR y condones, entre otros).

Estos servicios deben buscar estrategias para respetar los siguientes principios:
- Privacidad: Garantizar al usuario un ambiente seguro antes, durante y después de la atención.
- Confidencialidad: Proteger los datos de todos los individuos, durante el almacenamiento y/o
transferencia de la información, evitando el uso no autorizado de la información por terceros.
- Accesibilidad: Garantizar el acceso a la atención integral al usuario.

2.4. ENFOQUES
La presente guía utilizará como ejes transversales los enfoques de derechos humanos, género,
diversidad sexual, intercultural, generacional y centrado en las necesidades del usuario, que per-
mitan al profesional de salud entablar una relación médico-paciente armónica, respetuosa de las
diferencias y en el marco de los derechos sexuales y reproductivos.

2.4.1. Enfoque de derechos humanos

Implica que todos los seres humanos son considerados iguales y gozan de garantías, libertades y
oportunidades, sin discriminación alguna, para preservar su dignidad, bienestar y desarrollo.3

2.4.2. Enfoque de género

Considera las diferentes oportunidades que tienen los hombres y las mujeres, las interrelaciones
existentes entre ellos y los distintos papeles que socialmente se les asignan, y que determinan un
mayor o menor grado de vulnerabilidad.

2.4.3. Enfoque de diversidad sexual

Se basa en el respeto a las manifestaciones de las diferentes orientaciones sexuales e identidades de género.

2.4.4. Enfoque intercultural

Reconoce la influencia en la salud sexual y reproductiva de las comunidades de factores culturales,
étnicos, costumbres y modos de vida.

2.4.5. Enfoque intergeneracional

Se orienta a considerar las características propias que presentan los diversos grupos generacionales
(niños, adolescentes, adultos y adultos mayores) y que tienen influencia en la transmisión de las ITS.
3. Constitución de la República del Ecuador, Sección séptima. Salud, Art. 32. “La salud es un derecho que garantiza el Estado, cuya realización se
vincula al ejercicio de otros derechos, entre ellos el derecho al agua, la alimentación, la educación, la cultura física, el trabajo, la seguridad social,
los ambientes sanos y otros que sustenten el buen vivir.
El Estado garantiza este derecho mediante políticas económicas, sociales, culturales, educativas y ambientales; y el acceso permanente, oportuno y
sin exclusión a programas, acciones y servicios de promoción y atención integral, salud sexual, salud reproductiva. La prestación de los servicios se
regirá en el principio de equidad, universalidad, solidaridad, interculturalidad, calidad y eficiencia, eficacia, precaución y bioética, con enfoque de
género y generacional”.

GUÍA
DE ATENCIÓN 11
INTEGRAL DE LAS
INFECCIONES DE
TRANSMISIÓN
SEXUAL
 CAPÍTULO III
LAS INFECCIONES DE TRANSMISIÓN SEXUAL

GENERALIDADES

3.1. MODOS DE TRANSMISIÓN

Las formas de transmisión de estas infecciones son las relaciones sexuales sin protección, con o sin
penetración vaginal, anal u oral, con una persona infectada. Tienen un mayor riesgo las relaciones
sexuales con penetración.

Otros modos de transmisión menos frecuentes incluyen:

• De la madre al niño durante el embarazo, el parto y lactancia (VIH, sífilis).4

• Transfusiones u otro contacto con sangre y hemoderivados contaminados.

Es importante tener en cuenta que no toda infección del tracto reproductivo (ITR) es una ITS, ni
toda ITS se manifiesta clínicamente como una enfermedad del tracto genital.

4. Guía de manejo de las infecciones de transmisión sexual. Argentina: Programa Nacional de lucha contra los retrovirus del humano, sida y ITS; p. 6.

12 GUÍA
DE ATENCIÓN
INTEGRAL DE LAS
INFECCIONES DE
TRANSMISIÓN
SEXUAL
3.2. ITS FRECUENTES
Y SUS AGENTES ETIOLÓGICOS
Cuadro Nº 1
Etiología de las ITS

AGENTE ETIOLÓGICO PATOLOGÍA

Treponema pallidum Sífilis
Neisseria gonorrheae Gonorrea
Papiloma virus humano Condilomas acuminados
Trichomonas vaginalis Tricomoniasis
Cándida sp. Candidiasis genital
Virus molusco contagioso Molusco contagioso
Virus hepatitis B Hepatitis B
Virus de inmunodeficiencia humana Infección por VIH, sida
Linfogranuloma inguinal,
Chlamydia trachomatis
Uretritis no gonocócica
Herpes virus tipo 1, 2 Herpes genital

3.3. FACTORES DE RIESGO

Y VULNERABILIDAD DE LAS ITS
No todos los casos de contacto sexual sin protección se traducen en la transmisión de una ITS.

3.3.1. Tasa de reproducción de las ITS5

Existen distintos factores que influyen en la transmisión de las ITS, que se recogen en la siguiente
fórmula que determina la tasa de reproducción de las ITS:

Ro = c x b x D
En esta fórmula, Ro es la tasa de reproducción de las ITS que depende de tres factores:

c= Promedio de veces en que ocurre la exposición de las personas susceptibles a las personas
infectadas o tasa efectiva media de exposición.
b = Probabilidad promedio de que una persona susceptible adquiera la infección al tener un
contacto sexual con una persona infectada o eficiencia de transmisión en cada exposición.
D = Tiempo promedio que las personas infectadas permanecen infectantes o duración media de
la transmisibilidad después de adquirir una infección.6

De estos factores, c y D deben ser abordados por los servicios de salud.

5. Ministerio de Salud, Comisión Nacional de Sida, Normas de manejo y tratamiento de enfermedades de transmisión sexual, norma técnica N° 46. Santiago de Chile; 2000.
6. Guía de atención de infecciones de transmisión sexual. El Salvador: MSPAS: Programa Nacional de ITS - VIH/Sida; 2° edición, junio, 2006, p. 22.

GUÍA
DE ATENCIÓN 13
INTEGRAL DE LAS
INFECCIONES DE
TRANSMISIÓN
SEXUAL
 En la consejería se aborda la disminución del número de parejas sexuales, el uso correcto, cons-
tante y consistente del condón, acciones que inciden directamente en el factor (c), que de ser
cumplidos, disminuyen el riesgo de adquirir una ITS. El tiempo que una persona permanece in-
fectante (D) se disminuye mediante la entrega completa de tratamientos tanto al usuario como a
las parejas y contactos; acciones que son de competencia médica y que influyen directamente en
la transmisión de las ITS.

3.3.2 Factores condicionantes biológicos

Algunos factores biológicos tienen influencia sobre la transmisión de las ITS. Estos son la edad, el
sexo, el estado inmunológico del huésped y la virulencia del agente infeccioso.

Las mujeres jóvenes y adolescentes son más vulnerables que los hombres de su misma edad a
las ITS, puesto que la mucosa vaginal y el tejido cervical en las mujeres jóvenes son inmaduros.
Además, las mujeres en el climaterio presentan cambios hormonales que también aumentan su
vulnerabilidad a las ITS.

Las mujeres tienen mayor riesgo de adquirir ITS por varias razones:

• Mayor superficie de exposición de la mucosa vaginal por la relación sexual receptiva.

• Cambios hormonales en diferentes etapas de la vida.
• Inmunodepresión: menstruación, embarazo.

En los varones los condicionantes biológicos tienen una menor influencia. Sin embargo, la pobla-
ción de varones adolescentes y adultos jóvenes se caracteriza por tener una tasa alta de exposición
a las ITS, por presentar una mayor frecuencia de cambio de pareja sexual, un limitado acceso a
información preventiva y un menor acceso a los servicios de salud.

3.3.3. Factores conductuales

Muchos factores conductuales podrían afectar las probabilidades de contraer una ITS. Estos fac-
tores en su conjunto reciben el nombre de conductas de riesgo y son:

• Cambiar frecuentemente de parejas sexuales.

• Tener más de una pareja sexual.
• Tener contactos sexuales con parejas “casuales”.
• Tener contactos sexuales con penetración sin protección.
• Haber tenido una ITS durante el último año aumenta el riesgo de volver a contraer la infección
si no han cambiado las conductas sexuales.
• El uso de alcohol u otras drogas antes o durante el contacto sexual disminuye la percepción del
riesgo y el uso del condón.

Otras conductas de índole no sexual pueden estar asociadas con el riesgo de contraer algunas ITS,
incluyendo el VIH y hepatitis B: uso de agujas sin esterilizar para colocar inyecciones o realizar
tatuajes, escarificación, piercing7 corporal.

7. Perforación voluntaria de algunas zonas del cuerpo para colocación de objetos extraños en zonas como oreja, labio, lengua, nariz, ombligo y genitales.

14 GUÍA
DE ATENCIÓN
INTEGRAL DE LAS
INFECCIONES DE
TRANSMISIÓN
SEXUAL
3.3.4. Factores sociales
Numerosos factores sociales se relacionan con factores conductuales que podrían afectar el riesgo
de una persona de contraer una ITS como:

• Conocimientos limitados sobre la prevención de las ITS.

• Limitado acceso al uso de condones masculinos y femeninos.
• Poca capacidad de negociación del uso del condón por parte de la mujer.
• Baja percepción del riesgo y uso inadecuado del condón.
• Actitudes machistas que dificultan el uso de condón en varones.
• Violencia sexual.
• Iniciación precoz de relaciones sexuales.
• Dependencia económica y social de las mujeres.
• Migración interna y externa.
• Concentración de las poblaciones en las ciudades.
• Cambios de valores y costumbres sexuales.
• Actitud permisiva de la sociedad para tolerar a los varones con múltiples parejas sexuales.

3.3.5. Grupos poblacionales prioritarios

Existen determinados grupos de personas en los que las ITS son más frecuentes, ya sea porque es-
tán expuestos a parejas infectadas con mayor frecuencia, o porque son más vulnerables a contraer
infecciones cada vez que se exponen. Estos grupos incluyen:

• Trabajadoras sexuales, sus parejas y clientes.

• Hombres o mujeres que tienen múltiples parejas sexuales.
• Hombres o mujeres cuyos trabajos los mantienen alejados de sus parejas durante largos perío-
dos, como conductores de larga distancia, militares y trabajadores migrantes.
• Hombres gay y hombres con comportamiento bisexual (hombres que tienen sexo con hombres).
• Personas trans.
• Personas privadas de libertad y sus parejas.

Grupos de mayor vulnerabilidad a las ITS:

• Niñas o adolescentes abusados sexualmente.

• Adolescentes sexualmente activos.
• Adolescentes o personas con discapacidad intelectual.
• Niñas y niños en situación de calle.

3.3.6. Relación entre las ITS y el VIH

Actualmente existen evidencias que relacionan las ITS y la infección por el VIH. Por ello los ser-
vicios de salud dedicados a la atención de las personas con ITS constituyen lugares fundamentales
para abordar en forma integral la prevención y diagnóstico del VIH.

Las ITS y el VIH comparten varias características en común:

• Vías de transmisión.
• Estigma y discriminación.
• Estrategias de prevención y promoción de la salud.
• Seguimiento por parte de los programas de control.

GUÍA
DE ATENCIÓN 15
INTEGRAL DE LAS
INFECCIONES DE
TRANSMISIÓN
SEXUAL
 La interacción más importante está representada por el efecto facilitador de las ITS en la trans-
misión del VIH. Muchos estudios reflejan que las ITS ulcerativas (sífilis, herpes, chancroide, etc.)
incrementan la transmisión del VIH de 50 a 300 veces8 y las no ulcerativas (gonorrea, clamidia,
tricomoniasis) incrementan la transmisión del VIH de tres a cinco veces; la C bacteriana incre-
menta de 1,5 a dos veces.9

Las ITS facilitan la transmisión del VIH por:

a) Ruptura de barreras epiteliales de órganos genitales internos y externos:

• Pérdida de la solución de continuidad del epitelio en úlceras genitales.

• Erosiones microscópicas en el cérvix de mujeres debido a procesos inflamatorios, en el caso
de gonorrea, tricomoniasis y/o infección por clamidia.

b) Mayor concentración de células, como linfocitos y monocitos, que constituyen un blanco para
el VIH, en los procesos inflamatorios de los genitales.

c) Mayor concentración del virus en las secreciones genitales.

3.3.7. Complicaciones de las ITS

La mayoría de las ITS pueden ocasionar complicaciones a hombres y mujeres, aunque las conse-
cuencias en mujeres son más comunes y más graves que en hombres.

3.3.7.1. En las mujeres

Una infección del tracto genital superior puede desarrollarse en cualquier momento, pero las mu-
jeres son más vulnerables inmediatamente después del parto o aborto. Estas infecciones son causas
importantes de morbimortalidad materno-neonatal y son en su mayoría prevenibles.

Las consecuencias más graves de las ITS en las mujeres ocurren cuando una infección del tracto
genital inferior (cuello uterino y/o vagina) alcanza el tracto genital superior (útero, trompas de
Falopio, ovarios y estructuras adyacentes), causando la llamada enfermedad pélvica inflamatoria
(EPI). La EPI puede cursar con signos y síntomas leves que pueden pasar desapercibidos, sin em-
bargo, puede causar daño tisular cuya cicatrización puede ocasionar infertilidad, dolor pélvico
crónico y mayor riesgo de embarazo ectópico.

Se estima que entre el 8 y 10% de los casos de clamidia, y entre el 8 y 20% de los casos de gono-
rrea diagnosticados progresan a EPI.10 Entre el 10 y el 23% de mujeres con clamidia y el 15% con
gonorrea desarrollan infección del tracto genital superior después de un aborto inseguro.11

El riesgo de infertilidad oscila entre el 15 al 25% después de un episodio de EPI; entre el 50 y el

60% después del tercer episodio.12 El riesgo de embarazo ectópico es entre seis y diez veces supe-
rior en mujeres que han tenido EPI.13

8. Infecciones de transmisión sexual y otras infecciones del tracto reproductivo, OMS, p. 18.
9. Infecciones de transmisión sexual y el VIH/Sida, Population Council. 2004-04-13, p. 4.
10. Infecciones de transmisión sexual y otras infecciones del tracto reproductivo, Una guía para la práctica básica. OMS, p. 17.
11. Ibídem.
12. Ibídem.
13. Ibídem.

16 GUÍA
DE ATENCIÓN
INTEGRAL DE LAS
INFECCIONES DE
TRANSMISIÓN
SEXUAL
El aborto espontáneo recurrente y la muerte fetal intrauterina, a menudo, son consecuencias de
una ITS como la sífilis.

Las ITS pueden ser causa de rotura prematura de membranas, corioamnionitis y parto prematuro.

La infección posparto vaginal es hasta diez veces más frecuente en los países en vías de desarrollo
y explica hasta el 30% de las muertes maternas.14

Otras ITS también pueden tener consecuencias graves o fatales. Algunos tipos de papiloma virus
humano incrementan en gran medida el riesgo de cáncer cervical, siendo esta una de las causas
principales de muerte en las mujeres.

3.3.7.2. En los hombres

En el hombre, las complicaciones que se desarrollan con mayor frecuencia después de una infec-
ción por gonorrea o clamidia tratada en forma inadecuada son la epididimitis y la cicatrización
uretral, que a su vez son causas de infertilidad. Estas complicaciones son prevenibles con un trata-
miento adecuado y oportuno.

3.3.7.3. En los recién nacidos

La infección congénita por sífilis, gonorrea, clamidia, virus del herpes simple, hepatitis B o VIH
puede ocasionar serias consecuencias para el recién nacido.

La infección por clamidia es una causa importante de neumonía en los neonatos.

La infección gonocócica neonatal puede provocar ceguera.

La sífilis congénita es una causa importante y significativa de morbilidad infantil. Puede ser causa
de aborto espontáneo, mortinatos, parto prematuro, retardo de crecimiento intrauterino, ence-
falitis, erupción cutánea generalizada, rinitis, disfunción hepática, coagulopatía de consumo y
fracaso multiorgánico. Las manifestaciones clínicas tardías incluyen osteítis de huesos largos, ti-
bias en sable, malformaciones maxilofaciales y dentales como dientes de Hutchinson, queratitis
intersticial, nariz en silla de montar, retardo mental, hidrocefalia, sordera neurosensorial y déficit
neurosicológico crónico, gomas de pie, paladar alto, mandíbula protuberante, micrognatia, fisuras
periorales.15

El herpes virus puede ocasionar aborto espontáneo, ruptura prematura de membranas, retardo de
crecimiento intrauterino, infección intrauterina, herpes neonatal. El 75% de los casos de herpes
neonatal son ocasionados por el virus herpes tipo 2.16

14. Ibídem.
15. Guía de prevención y control de la transmisión materno infantil del VIH y sífilis congénita y manejo de niños y niñas con VIH. Ministerio de Salud Pública del Ecuador;
2010, p. 38.
16. Virgilio Viera Nieto. Algunas consideraciones especiales sobre herpes virus, consenso de DST 1. p. 108.

GUÍA
DE ATENCIÓN 17
INTEGRAL DE LAS
INFECCIONES DE
TRANSMISIÓN
SEXUAL
 CAPÍTULO IV
TIPOS DE MANEJO DE LAS ITS

Las infecciones de transmisión sexual se abordan con tres tipos de manejo:

• Manejo etiológico
• Manejo clínico
• Manejo sindrómico

4.1. MANEJO ETIOLÓGICO

El diagnóstico etiológico a menudo se considera el abordaje ideal en medicina,17 pero presenta
algunas dificultades:

• Las pruebas de laboratorio requieren un tiempo variable conforme al tipo de examen, personal
capacitado, infraestructura e insumos, de los que en ocasiones no se dispone en la unidad de
atención.
• Las pruebas necesarias tienen un costo que en la mayoría de servicios debe ser sufragado por
el usuario.
• Con frecuencia los usuarios deben volver a visitar el servicio de salud para recoger los resulta-
dos de las pruebas. Esto conlleva que un importante porcentaje de los pacientes se pierdan sin
llegar a recibir el tratamiento, pues no retornan a la consulta.
• El manejo etiológico retarda el inicio del tratamiento hasta disponer de los resultados de labo-
ratorio. Mientras tanto las personas infectadas continúan transmitiendo la infección.

Las pruebas de laboratorio son importantes para el tamizaje de infecciones que pueden ser asinto-
máticas (sobre todo en mujeres embarazadas) para confirmar el diagnóstico y para el seguimiento
de las personas con ITS complicadas, como es el caso de la detección de sífilis secundaria en
hombres.

17. Módulos de capacitación para manejo sindrómico de de las infecciones de transmisión sexual. Módulo 2, segunda edición. OPS; 2008, p. 3.

18 GUÍA
DE ATENCIÓN
INTEGRAL DE LAS
INFECCIONES DE
TRANSMISIÓN
SEXUAL
4.2. MANEJO CLÍNICO
Mediante el diagnóstico clínico, el profesional de la salud trata las ITS basándose en los síntomas
clínicos y su experiencia. Este abordaje también presenta algunas dificultades:

• Algunas ITS causan síntomas similares, por lo tanto, el profesional de la salud podría elegir un
tratamiento inadecuado.
• Las infecciones mixtas son comunes y el profesional de la salud podría diagnosticar solo una
de ellas. Un usuario con infecciones múltiples necesita ser tratado para cada una de las infec-
ciones.
• Una infección no tratada puede llevar al desarrollo de complicaciones serias y supone que la
transmisión continúa.

4.3. MANEJO SINDRÓMICO

Es una estrategia de abordaje eficiente e integral, que se utiliza en muchos países, se adapta fácil-
mente a cualquier nivel de atención, sobre todo a la atención primaria de salud. Sus características
fundamentales son las siguientes:

• Está orientado a resolver las ITS, responde a los síntomas y signos del usuario.
• Es altamente sensible y no omite las infecciones mixtas.
• Permite tratar al usuario en el primer contacto con los servicios de salud, de forma que la aten-
ción de las ITS es más accesible al usuario y se implementa en la atención primaria de la salud
sin excluir los niveles superiores.
• Utiliza diagramas de flujo que guían al trabajador de la salud a través de pasos lógicos e inclu-
yen las acciones claves.
• Brinda la oportunidad y el tiempo para la educación y la orientación.
• Aprovecha las oportunidades de atención en otros espacios como consulta prenatal, servicios
diferenciados de adolescentes, planificación familiar, servicios de urología y dermatología, en-
tre otros.
• Incorpora las 4 C: Consejería, Cumplimiento del tratamiento, atención de Contactos, entrega
y capacitación sobre el uso correcto, constante y consistente de Condón.
• En el país añadimos las 3 R: Recordar la oferta de las pruebas de VIH y RPR o VDRL, Registrar
y reportar los casos y contactos tratados, y asegurar el Retorno del usuario para control.

DESVENTAJAS
• Requiere capacitación constante para su implementación.
• Dotación permanente de suministros e insumos.
• Implementa un sistema de control de medicamentos desde la bodega central del MSP, bodega
provincial, farmacias y botiquines del área de salud; así como el envío de los reportes de uso de
los medicamentos, siguiendo la misma ruta hasta el nivel central.
• En algunos casos de ITS, sobre todo en el síndrome de secreción vaginal, puede haber una
sobremedicación, por lo que es necesario precisar el diagnóstico.

18. Módulos de capacitación para manejo sindrómico de las infecciones de transmisión sexual. Módulo 2, segunda edición. OPS; 2008, p. 11.

GUÍA
DE ATENCIÓN 19
INTEGRAL DE LAS
INFECCIONES DE
TRANSMISIÓN
SEXUAL
 CAPÍTULO V
MANEJO DE LAS ITS EN ECUADOR

Con el afán de brindar atención a los usuarios con infecciones de transmisión sexual en los niveles
I, II y III, se presenta este modelo de atención que incluye realizar el proceso de diagnóstico y
tratamiento de forma integral, conforme al flujograma que se expone en el Anexo 2, que describe
los pasos a seguir tanto en el abordaje etiológico como sindrómico.

5.1. FLUJOGRAMAS
El flujograma19 en el manejo de las ITS es un árbol de decisión-acción y sirve de guía para realizar
el diagnóstico, confirmar la presencia de una ITS y tratarla de forma etiológica o sindrómica. Ade-
más, permite decidir el inicio del tratamiento, consejería, contactos, entrega de condones y lleva a
la oferta de la prueba de VIH y VDRL o RPR, notificación y seguimiento del usuario.

El primer paso toma en consideración los signos y síntomas del usuario para identificar el síndrome
de ITS correspondiente. Posteriormente el proveedor de salud consulta el flujograma pertinente y,
a lo largo de la consulta, va tomando las decisiones y acciones que en él se recomiendan.

Los flujogramas racionalizan la toma de decisiones clínicas, su uso estandariza el diagnóstico, el

tratamiento y la referencia. Aseguran que los pacientes con ITS reciban el mismo tratamiento para
cada condición en todos los servicios de salud, aumentando la confianza en los mismos. Se repre-
sentan mediante figuras geométricas que señalan las actividades a realizar, así:

El óvalo corresponde al problema clínico.

El rectángulo corresponde a una acción que significa la ejecución del

procedimiento definido.

El hexágono corresponde a una decisión que tiene generalmente varias

rutas de salida para señalar posibles acciones a efectuarse.

19. Manual de manejo sindrómico de las ITS, Ecuador: 2007, p. 24.

20 GUÍA
DE ATENCIÓN
INTEGRAL DE LAS
INFECCIONES DE
TRANSMISIÓN
SEXUAL
5.2. ETAPAS DE CONSULTA POR ITS
5.2.1. Entrevista
La entrevista se enmarca en las cuatro etapas de la consulta:

• Elaboración de la historia clínica

• Examen físico integral
• Diagnóstico y tratamiento
• Educación y consejería

5.2.2. Aspectos importantes de la historia clínica

Una elaboración adecuada de la historia clínica incluye los siguientes aspectos:

• Buena técnica de comunicación y calidez en la atención

• Confidencialidad

5.2.2.1. Anamnesis

• Motivo de la consulta
• Antecedentes personales, incluyendo historia sexual
• Antecedentes patológicos personales
• Hábitos y costumbres
• Tratamientos y alergias

Una buena técnica de comunicación ayuda a ganarse la confianza de la persona, dando la bien-
venida cuando entra al consultorio, presentándose, mirándola durante la entrevista, escuchándola
atentamente y siempre guardando el carácter privado y confidencial de la atención.

Por más ocupado que esté, estructure sus preguntas en forma cortés y respetuosa, no utilice termi-
nología médica, recuerde no emitir juicios de valor, evite hacer preguntas de un modo que usted
sugiera las respuestas que espera, deje al usuario que conteste con sus propias palabras.

5.2.2.2. Historia sexual

A continuación se presentan algunas sugerencias de preguntas que deberán ser realizadas confor-
me la situación de particular de cada usuario. Según las respuestas del usuario, puede ser necesario
realizar preguntas complementarias.

- ¿A qué edad tuvo su primera relación sexual?

- ¿Número de parejas sexuales que ha tenido usted en el último año?
- ¿Tiene pareja en este momento?
- ¿Ha tenido relaciones sexuales con hombres o mujeres?
- ¿Qué tiempo está con la pareja sexual actual?
- ¿Cuándo fue su última relación sexual?
- ¿Con quién fue su última relación sexual?
- ¿Con cuántas personas ha tenido relaciones sexuales en los últimos tres meses?
- ¿Qué tipo de relaciones sexuales usted realiza? (anales, vaginales, orales)
- ¿Ha tenido síntomas o signos de alguna ITS?

GUÍA
DE ATENCIÓN 21
INTEGRAL DE LAS
INFECCIONES DE
TRANSMISIÓN
SEXUAL
 - ¿Recibió tratamiento?
- ¿Qué tipo de tratamiento recibió?
- ¿Por cuántos días recibió tratamiento?
- ¿Usó condón en su última relación sexual?
- ¿Usa regularmente condón en sus relaciones sexuales?
- ¿Se le ha roto algún condón en los tres meses anteriores?

5.2.2.3. Examen físico

El propósito del examen físico es reconocer la presencia de signos y confirmar los síntomas de
infecciones de transmisión sexual que nos ayuden al diagnóstico. Al revisar las zonas íntimas del
cuerpo de una persona, debe demostrarse sensibilidad y respeto, dado que las personas pueden
sentirse avergonzadas o incómodas. Se sugiere explicar al paciente las acciones o procedimientos
que se van a llevar a cabo, su objetivo e importancia; así como comunicarle los hallazgos clínicos.
Realizar un examen minucioso e integral tanto en hombres como en mujeres nos permite detectar
lesiones en boca, piel, mamas y región anoperineal.

• No olvide adoptar las medidas de bioseguridad universales indica-

das para cada procedimiento.
• Solicite la presencia de personal de enfermería o acompañante de la
usuaria durante el examen, si cree necesario.

EN HOMBRES

Explique el procedimiento a realizar y obtenga el consentimiento del usuario para luego realizar
un examen completo.

Pídale al paciente que se quite la ropa desde el pecho hasta las rodillas.

• Aunque a veces resulta más fácil examinar al paciente acostado, también se puede hacer el
examen cuando está de pie.
• Palpe la región inguinal para detectar si tiene o no ganglios linfáticos inflamados.
• Palpe el escroto para sentir cada órgano individualmente: testículos-conducto deferente-epi-
dídimo.
• Examine el pene, en busca de lesiones como erupciones, verrugas o úlceras, pídale que se re-
traiga el prepucio y observe el glande y el meato urinario.
• Si no puede ver secreciones obvias en la uretra, pídale que se exprima el pene para provocar
secreción uretral.
• Examine el ano en busca de secreción, verrugas, ulceración u otro signo; la región púbica en
busca de ectoparásitos.
• Examine orofaringe conforme a las prácticas sexuales.
• Informe al usuario los hallazgos y registre en la historia clínica.

22 GUÍA
DE ATENCIÓN
INTEGRAL DE LAS
INFECCIONES DE
TRANSMISIÓN
SEXUAL
EN MUJERES

• Explique el procedimiento a realizar y obtenga el consentimiento de la usuaria para luego rea-

lizar un examen ginecológico completo.
• Pida a la paciente que se quite la ropa desde la cintura hacia abajo y que se acueste en la camilla.
Cubra con una sábana la zona del cuerpo que no examinará.
• Pídale que doble las rodillas y separe las piernas para examinar la vulva, el ano y el periné en
busca de úlceras, verrugas o ectoparásitos.
• Palpe la región inguinal para detectar si tiene o no ganglios linfáticos inflamados.
• Palpe con cuidado el abdomen en busca de tumoraciones pelvianas y dolor.
• Registre la presencia o ausencia de verrugas, ectoparásitos, úlceras, secreción vaginal, su tipo,
olor, color y cantidad.
• Examine la vagina y el cérvix, que incluye el examen bimanual e instrumental en busca de
signos de cervicitis.
• Examine el ano en busca de secreción, verrugas, ulceración u otro signo.
• Examine orofaringe conforme a las prácticas sexuales.
• No olvide examinar mamas.
• Informe a la usuaria los hallazgos y registre.

GUÍA
DE ATENCIÓN 23
INTEGRAL DE LAS
INFECCIONES DE
TRANSMISIÓN
SEXUAL
 CAPÍTULO VI
DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO
DE ITS CON MANEJO SINDRÓMICO

Los síndromes que se describen en la presente guía son:

1. Síndrome de úlcera genital

2. Síndrome de secreción uretral
3. Síndrome de secreción vaginal
4. Síndrome de dolor abdominal bajo
5. Síndrome de edema de escroto
6. Síndrome de bubón inguinal
7. Síndrome de conjuntivitis neonatal

6.1. SÍNDROME DE ÚLCERA GENITAL

Definición
La úlcera genital representa la pérdida de continuidad de la piel y/o mucosa de los órganos genitales o
de las áreas adyacentes. En ocasiones se inicia con la presencia de vesículas que evolucionan a úlceras.

El usuario refiere una “llaga” o “herida” en sus genitales. Puede ser dolorosa o indolora, puede o
no acompañarse de linfadenopatía inguinal, puede provocar ardor y/o quemazón en contacto con
orina, agua, jabón y/o en la relación sexual.

Etiología
Las ITS que producen el síndrome de úlcera genital son:
• Sífilis primaria causada por el Treponema pallidum.
• Chancroide o chancro blando causado por el Haemophilus ducrey.
• Herpes genital causado por el virus herpes simple, tipo 1 y 2. El tipo 2 es más frecuente.

El síndrome úlcera genital incluye dos subsíndromes:

• Síndrome de úlcera producida por sífilis y chancroide.
• Síndrome de úlcera precedida de vesícula, producida por el herpes genital.

24 GUÍA
DE ATENCIÓN
INTEGRAL DE LAS
INFECCIONES DE
TRANSMISIÓN
SEXUAL
 FLUJOGRAMA 1
MANEJO DEL SÍNDROME DE ÚLCERA GENITAL

El usuario/a
se queja de úlceras
o llagas genitales.

Examine al paciente.

NO NO
¿Hay lesiones Buscar otros signos
¿Hay úlceras?
vesiculares? y síntomas.

SÍ SÍ Brindar las 4 C:
• Consejería
• Contactos
Tratar como sífilis Tratar Herpes Genital • Cumplimiento
y chancroide. Analgésicos. tratamiento
• Condones
Brindar las 4 C: Brindar las 4 C.
• Consejería 3R:
• Contactos Medidas generales • Recordar ofertar
• Cumplimiento prueba de
tratamiento 3 R: VIH y RPR.
• Condones • Recordar ofertar • Registrar.
prueba de VIH • Retorno si
3R: y RPR. presenta
• Recordar ofertar • Registrar. otros síntomas.
prueba de • Retorno
VIH y RPR. en 7 días.
• Registrar.
• Retorno si
presenta
otros síntomas.

NO Referir al paciente
a unidad de mayor
¿Hay mejoría? ¿Hay mejoría?
nivel de
complejidad.
NO SÍ SÍ

Referir al paciente Educar

a unidad de mayor Regresar a control
nivel de si es necesario
complejidad. Brindar las 4 C y 3R

GUÍA
DE ATENCIÓN 25
INTEGRAL DE LAS
INFECCIONES DE
TRANSMISIÓN
SEXUAL
 6.1.1. Síndrome de úlcera producida por sífilis y chancroide
Las ulceras20 indoloras, de bordes regulares y de consistencia dura al tacto, pueden corresponder
a sífilis; si son varias, muy dolorosas, de bordes irregulares, de fondo sucio (secreción purulenta)
y blandas al tacto nos orienta a pensar en chancro blando. El tratamiento se realiza con:

Penicilina benzatínica 2.400.000 UI vía intramuscular, dosis única;

Azitromicina 500 mg, 2 tabletas, dosis única

+
En mujeres gestantes utilizar el mismo esquema de tratamiento.21 En caso de alergia a la penicilina
en una mujer embarazada referir a unidad de mayor complejidad para desensibilización22 (capítulo
8, página 57).

En varones y mujeres no embarazadas con alergia a la penicilina se pueden utilizar los siguientes
medicamentos, que son también efectivos para tratar chancro blando:

• tetraciclina 500 mg, cada 6 horas por 7 días23

o
• doxiciclina 100 mg vía oral, cada 12 horas por 7 días
o
• sulfametoxazol + trimetoprin 800/160, cada 12 horas por 7 días.

Si las lesiones se presentan por más de cuatro semanas, se debe sospechar de donovanosis o linfo-
granuloma venéreo. En estos casos, se utilizan los medicamentos ya anotados por 21 días.

La consejería al usuario incluye el énfasis en la importancia de completar el tratamiento, abstener-

se de relaciones sexuales hasta que desaparezcan las lesiones, ofertar seguimiento periódico del
usuario por un año, y la realización de pruebas de VIH y de VDRL o RPR.

6.1.2. Síndrome de úlcera precedida de vesícula producida por herpes genital

Se caracteriza por presentar lesiones cubiertas por varias vesículas,24 que pueden confluir en una
ampolla delgada, frágil, que se rompe con facilidad, dejando una úlcera de bordes irregulares25 en
algunos casos sobreinfectada. En otros casos se observan varias úlceras individuales. Se acompaña
de ardor y dolor tipo quemazón, puede haber adenopatía y generalmente el usuario refiere haber
tenido episodios similares con anterioridad.

No existe tratamiento curativo para el herpes genital, las lesiones suelen ser recurrentes.

Se administra tratamiento cuando se realiza el diagnóstico. Si las lesiones se detectan en la fase

vesicular de la primoinfección, el tratamiento puede evitar recidivas. El tratamiento se realiza con:

Aciclovir 400 mg, una tableta cada 8 horas vía oral por 7 días.

20. Fotos 1, 3 y 4.
21. Directrizes para os tratamentos das doencas sexualmente transmissíveis. MMWR 04/08/06. www.cdc.gov
22. Guía de prevención y control de la transmisión materno infantil del VIH y sífilis congénita y manejo de niños y niñas con VIH. Ministerio de Salud Pública del Ecuador;
2010, p. 38.
23. Control das doencas sexualmente trasmissíveis. Ministerio da Saúde Brasil; 2006, p. 45.
24. Foto N° 16.
25. Fotos N° 17, 18, 19 y 20.

26 GUÍA
DE ATENCIÓN
INTEGRAL DE LAS
INFECCIONES DE
TRANSMISIÓN
SEXUAL
Además, se brinda tratamiento sintomático para el dolor, evitando los AINES.

En caso de recurrencias mayores a tres veces en el año, realizar tratamiento supresor con aciclovir
400 mg, dos veces al día, por un año.

Se recomienda mantener limpia y seca la zona afectada por las lesiones y suspender las relaciones
sexuales mientras las lesiones no hayan desaparecido completamente. Es importante saber que,
aunque la persona no tenga síntomas, todavía puede infectar a sus parejas sexuales. Se debe indicar
a las parejas sexuales de las personas infectadas que pueden contagiarse y que deben usar condones
para reducir el riesgo.

En mujeres gestantes la infección se debe tratar en cualquier trimestre de la gestación.

En aquellos casos en los que las lesiones son muy extensas se debe sospechar coinfección con VIH
y ofertar la prueba. Si el resultado es negativo, recuerde recomendar al usuario que se repita la
prueba en tres meses y usar condón en todas las relaciones sexuales.

Se debe tratar a todo contacto o pareja dentro de los 90 días de exposición, aunque no presente
sintomatología, y hacer seguimiento del paciente durante un año.

No olvide cumplir las 4 C y Recuerde en todas las atenciones ofertar la prueba de VIH y VDRL
o RPR, Registrar la atención y asegurar el Retorno con una nueva cita para evaluar el tratamiento.

6.2. SÍNDROME DE SECRECIÓN URETRAL

Definición
La presencia de secreción uretral en los hombres,26 con o sin dolor al orinar, comprobada con el pre-
pucio retraído, o si es necesario, por la compresión de la raíz del pene en dirección al glande, debe ser
considerado como un caso de secreción uretral.

La secreción uretral es la queja más común de ITS en hombres, representa una uretritis o infección
de la uretra. Se caracteriza por presentar secreción o fluido por la uretra de tipo purulento o mucoso, claro,
blanquecino o amarillo verdoso abundante o escaso, en algunas ocasiones solo mancha la ropa interior.27

En ocasiones las infecciones son asintomáticas.

Etiología
Los agentes asociados son:

• Neisseria gonorrhoeae.
• Chlamydia trachomatis.

Ocasionalmente la Trichomonas vaginalis puede ser el agente responsable.

26. Fotos N° 18, 19, 20, 21.

27. Foto N° 26.

GUÍA
DE ATENCIÓN 27
INTEGRAL DE LAS
INFECCIONES DE
TRANSMISIÓN
SEXUAL
 Tratamiento del síndrome de secreción uretral
El tratamiento correcto para la secreción uretral debe incluir medicamentos para la gonorrea y
clamidiasis, puesto que estos microorganismos pueden coexistir en un mismo paciente hasta en un
40% de los casos. En lo posible el tratamiento debe ser directamente observado.

El tratamiento se realiza con:

Ciprofloxacina 500 mg vía oral, dosis única.

+
Azitromicina 500 mg, dos tabletas en dosis única.

Tratamientos alternativos
• Para gonorrea: ceftriaxona 250 mg28 vía intramuscular, dosis única
o
• espectinomicina 2 g, vía intramuscular, dosis única
o
• gentamicina 280 mg vía intramuscular, dosis única.
+
• Para clamidia: doxiciclina 100 mg, vía oral, cada 12horas por 7 días
o
• tetraciclina 500 mg, vía oral, cada 6 horas por 7 días
o
• eritromicina 500 mg, vía oral, cada 6 horas por 7 días.

En caso de persistencia de la secreción o recidiva, descartar falta de adherencia al no haber cum-

plido con la dosis indicada de tratamiento, o reinfección al tener relaciones con pareja no tratada
o nuevas sin condón. Si el usuario se halla en alguna de las circunstancias descritas se trata de un
caso de recidiva, por lo que lo indicado es repetir el tratamiento al usuario y contactos. Si ha cum-
plido con el tratamiento de forma completa, ha tomado la medicación su pareja y no ha tenido
pareja nueva o bien ha usado condón, puede tratarse de una infección por trichomonas, que se
debe tratar con:

Metronidazol 4 tabletas de 500 mg en dosis única por vía oral.

Si no hay mejoría, remitir al usuario a una unidad operativa de nivel superior.

Las parejas sexuales deben ser tratadas con iguales medicamentos y esquemas aunque no tengan
manifestaciones clínicas. Las personas que toman metronidazol no deben ingerir licor durante 72
horas después de la toma del medicamento.

Los pacientes con VIH que presentan este síndrome deben tomar el mismo tratamiento propuesto.
No olvide cumplir las 4 C y Recuerde en todas las atenciones ofertar la prueba de VIH y VDRL
o RPR, Registrar la atención y asegurar el Retorno con una nueva cita para evaluar el tratamiento.

28. Doencas sexualmente transmissíveis. Brasil: Ministerio de Saúde; p. 48.

28 GUÍA
DE ATENCIÓN
INTEGRAL DE LAS
INFECCIONES DE
TRANSMISIÓN
SEXUAL
 FLUJOGRAMA 2
MANEJO DE SÍNDROME DE SECRECIÓN URETRAL

El usuario se queja
de secreción uretral
con o sin molestias
urinarias.

Examine al paciente.

NO
Se confirma la secreción Buscar otros signos y síntomas.
con o sin exprimir la uretra. Aplicar 4 C
• Consejería
• Contactos
• Cumplimiento
Tratar para gonorrea tratamiento
y clamidia • Condones

Brindar las 4 C: 3R:

• Consejería • Recordar ofertar
• Contactos prueba de
• Cumplimiento tratamiento VIH y RPR.
• Condones • Registrar.
• Retorno si presenta otros síntomas.
3R:
• Recordar ofertar prueba de VIH y RPR.
• Registrar.
• Retorno para control.

Persiste
la secreción.

SÍ
¿Cumplió tratamiento y se le brindó Administrar Metronidazol 2 gramos.
tratamiento a la pareja? dosis única

NO

Repetir tratamiento ¿Hay mejoría

y control en 7 días. de signos y síntomas?

SÍ

SÍ
Hay mejoría
Curación clínica
de signos y síntomas.

NO NO

Referir al usuario a unidad de mayor complejidad.

Brindar las 4 C y 3R.

GUÍA
DE ATENCIÓN 29
INTEGRAL DE LAS
INFECCIONES DE
TRANSMISIÓN
SEXUAL
 6.3. SÍNDROME DE SECRECIÓN VAGINAL
Definición
Se considera síndrome de secreción vaginal al aumento en la cantidad de la secreción, con cambio
de color, mal olor, a veces acompañado o no de prurito, o irritación vulvar, en algunos casos con
disuria, dispareunia. Cuando a este cuadro se añade el dolor en el hemiabdomen inferior, este
deberá ser manejado como síndrome de dolor abdominal bajo.

Se debe considerar que la mujer presenta un flujo vaginal normal que deriva de la trasudación de
fluidos de los vasos capilares de la vagina mezclados con secreciones de las glándulas de Bartholi-
no y de Skene, del endometrio, de las trompas de Falopio y del cerviz. Además, la vagina presenta
un conjunto de microorganismos que viven normalmente en ella y se denomina flora vaginal. Este
ecosistema vaginal con pH 3,5 a 4 se mantiene en equilibrio, pero puede ser alterado por duchas
vaginales, espermicidas, uso de antisépticos, antibióticos, anticonceptivos, embarazo o enfer-
medades subyacentes como diabetes, que deberán ser valoradas en casos de recidiva.

El síndrome de secreción vaginal incluye dos subsíndromes que son:

• cervicitis
• vaginitis

6.3.1. Cervicitis
Etiología
• Gonorrea29 causada por Neisseria gonorrhoeae.
• Clamidiasis30 causada por Chlamydia trachomatis.

Es importante señalar que en una misma mujer pueden coexistir ambas entidades, vaginitis y cer-
vicitis. Es difícil distinguir una cervicitis de una vaginitis cuando no se puede hacer un examen
ginecológico completo, por lo que se recomienda considerar los siguientes factores de riesgo de
cervicitis:

• Pareja con síntomas de ITS.

• Tener relaciones sexuales sin uso de condón con más de una pareja sexual en los últimos tres
meses.
• Tener una pareja nueva en los últimos tres meses.
• No uso o rotura de condón en alguna relación sexual.31

Es fundamental el examen ginecológico con espéculo para diferenciar entre vaginitis y cervicitis.
Además, se preguntará la existencia o no de dolor abdominal bajo en los últimos tres meses; en
caso de obtener respuestas positivas, se debe seguir el flujograma respectivo.

29. Foto N° 22.

30. Foro N° 27.
31. Doenças sexualmente transmissíveis (DST). Brasil: Ministerio de Saúde-SVS-Programa Nacional de DST/AIDS; segunda edición, p. 54.

30 GUÍA
DE ATENCIÓN
INTEGRAL DE LAS
INFECCIONES DE
TRANSMISIÓN
SEXUAL
Tratamiento
El tratamiento de cervicitis incluye medicamentos para gonorrea y clamidiasis y consiste en:

Ciprofloxacina 500 mg, una tableta, dosis única

+
Azitromicina 500 mg, dos tabletas, dosis única

Tratamientos alternativos
• Para gonorrea: ceftriaxona 250 mg, intramuscular, dosis única
o
• espectinomicina 2 g, intramuscular, dosis única
o
• gentamicina 280 mg, intramuscular, dosis única.
+
• Para clamidia: doxiciclina 100 mg, vía oral, cada 12 horas por 7 días
o
• tetraciclina 500 mg, vía oral, cada 6 horas por 7 días.
o
• eritromicina 500 mg, vía oral, cada 6 horas por 7 días.

6.3.2. Vaginitis
Etiología
• Tricomoniasis genital causada por Trichomonas vaginalis.32
• Vaginosis bacteriana frecuentemente asociado a Gardenerella vaginalis33 y otros microorganismos
anaerobios.
• Candidiasis34 causada por Cándida albicans.

Los profesionales de la salud deben indicar a la usuaria evitar los antisépticos vaginales en forma de
duchas, los protectores diarios, los tampones vaginales realizados con materiales no estériles, las
prendas de vestir muy ajustadas (nailon, lycras); así mismo, se debe recomendar el cambio frecuen-
te de tampones vaginales. Es importante también indicar que se deben suspender las relaciones
sexuales mientras dura el tratamiento, usar condón, no suspender el tratamiento por la presencia
de menstruación.

Tratamiento
El tratamiento de vaginitis incluye medicamentos para la tricomoniasis, candidiasis y vaginosis bacteriana:

Clotrimazol 200 mg, vía vaginal, 1 vez antes dormir por 3 noches
+
Metronidazol 500 mg, 4 tabletas, dosis única

32. Foto N° 29.

33. Foto N° 30.
34. Foto N° 28.

GUÍA
DE ATENCIÓN 31
INTEGRAL DE LAS
INFECCIONES DE
TRANSMISIÓN
SEXUAL
 Tratamientos alternativos
• Para tricomoniasis: metronidazol 2 g, vía oral, dosis única
o
• tinidazol 2 g, vía oral, dosis única
o
• secnidazol 2 g, vía oral, dosis única.
+
• Para vaginosis bacteriana: metronidazol 2 g, vía oral, dosis única
o
• clindamicina, vía vaginal 1 vez al día por 7 días.
+
• Para candidiasis: nistatina 100.000 u, vía vaginal 1 vez al día por 14 días
o
• fluconazol 150 mg, vía oral, dosis única.

Contraindicaciones
• Durante el primer trimestre del embarazo no usar metronidazol.
• Durante todo el embarazo no usar ciprofloxacina, doxiciclina y gentamicina.
• En menores de 16 años y en mujeres dando de lactar, no administrar ciprofloxacina.

Tratamiento de la secreción vaginal en gestantes

Los principios del tratamiento de la secreción vaginal en la gestante son los mismos que en muje-
res no embarazadas, es decir, se tratará la vaginitis, la cervicitis o ambas, dependiendo de los datos
obtenidos en el interrogatorio y en el examen físico y valoración de riesgo.

No se olvide de cumplir con la cuarta C; la usuaria por estar embarazada no deja de tener rela-
ciones sexuales y puede tener parejas nuevas, por lo que se debe insistir en el uso constante y
consistente del condón.

Tratamiento de la vaginitis en gestantes

Se deben incluir medicamentos para las tres causas más frecuentes de vaginitis: tricomoniasis,
vaginosis bacteriana y candidiasis.

Metronidazol * 2 g, en una dosis única, vía oral

+
Clotrimazol 200 mg, 1 óvulo vaginal cada noche, por 5 noches
* El metronidazol se utiliza a partir de las 12 semanas de gestación.

Tratamiento de la cervicitis en gestantes

Incluye medicamentos para la gonorrea y clamydiasis:

Espectinomicina 2 g, dosis única, intramuscular

+
Azitromicina 500 mg, dos tabletas, dosis única

32 GUÍA
DE ATENCIÓN
INTEGRAL DE LAS
INFECCIONES DE
TRANSMISIÓN
SEXUAL
Tratamientos alternativos
Para cervicitis:
• Para gonorrea: ceftriaxona 250 mg dosis única, intramuscular.
+
• Para clamydiasis: eritromicina 500 mg, cada 6 horas por 7 días.

Para vaginitis:
• Para tricomoniasis + vaginosis bacteriana: metronidazol 250 mg, vía oral, cada 8 horas por 7 días.
+
• Para candidiasis: nistatina 100.000 UI 1 tab. Vag., por 14 noches.

Tratamiento de las parejas sexuales

Tratar a las parejas sexuales (de gestantes y de no gestantes) contra tricomoniasis, administrando
metronidazol 2 g, en una dosis oral única, o secnidazol o tinidazol 2 g, vía oral, dosis única.

No consumir bebidas alcohólicas mientras se tome metronidazol u

otros imidazólicos hasta por 72 horas después de la última dosis.

Todas las parejas sexuales (de gestantes o no gestantes) tratadas por cervicitis deberán recibir
tratamiento para evitar la recurrencia. En el caso de personas con VIH se empleará igual esquema
de tratamiento.

No olvide cumplir las 4 C y Recuerde en todas las atenciones ofertar la prueba de VIH y VDRL
o RPR, Registrar la atención y asegurar el Retorno con una nueva cita para evaluar el tratamiento.

GUÍA
DE ATENCIÓN 33
INTEGRAL DE LAS
INFECCIONES DE
TRANSMISIÓN
SEXUAL
 FLUJOGRAMA 3
MANEJO DEL SÍNDROME DE SECRECIÓN VAGINAL

La usuaria se queja
de secreción
vaginal anormal.

Examine a la paciente
con espejo de ser posible.

Cuello friable NO Secreción abundante, NO

Buscar otros signos
y doloroso, con mal olor,
y síntomas.
factores de riesgo. sin factores de riesgo

SÍ SÍ Brindar las 4 C:
• Consejería
• Contactos
Tratar como Tratar como Vaginitis • Cumplimiento
Cervicitis más vaginitis tratamiento
Brindar las 4 C: • Condones
Brindar las 4 C: • Consejería
• Consejería • Contactos 3R:
• Contactos • Cumplimiento • Recordar ofertar
• Cumplimiento tratamiento prueba de
tratamiento • Condones VIH y RPR.
• Condones • Registrar.
3R: • Retorno para
3R: • Recordar ofertar control.
• Recordar ofertar prueba de
prueba de VIH y RPR.
VIH y RPR. • Registrar.
• Registrar. • Retorno para
• Retorno para control.
control.

Persiste la secreción

¿Cumplió tratamiento SÍ Referir a la usuaria

y se le brindó a unidad de
tratamiento a la pareja? mayor complejidad.

NO

Repetir tratamiento
y control en 7 días.

NO
¿Hay mejoría
de signos y síntomas?

SÍ

Curación clínica

34 GUÍA
DE ATENCIÓN
INTEGRAL DE LAS
INFECCIONES DE
TRANSMISIÓN
SEXUAL
6.4. SÍNDROME DE DOLOR ABDOMINAL BAJO
Definición
Es el dolor de origen pélvico, que se intensifica con las menstruaciones, las relaciones sexuales, con
la actividad física y tiene irradiación a la parte baja del abdomen, que puede estar acompañado o
no de flujo vaginal anormal, fiebre y dolor a los movimientos de lateralización del cérvix. Condu-
ce al diagnóstico presuntivo de enfermedad inflamatoria pélvica (EIP), que es la infección de los
órganos reproductivos internos que afecta frecuentemente a mujeres sexualmente activas.

El diagnóstico diferencial incluye emergencias clínico-quirúrgicas:

• Embarazo ectópico
• Apendicitis aguda
• Pielonefritis aguda
• Litiasis uretral
• Torsión de tumor quístico de ovario
• Endometritis
• Peritonitis
• Entidades colon-rectales

Ante la sospecha diagnóstica de cualquiera de las entidades arriba mencionadas, referir inmediata-
mente a una unidad con capacidad resolutiva. No utilizar AINES.

Etiología
Es producido por microorganismos transmitidos sexualmente como:

• Neiseria gonorrhoeae
• Chlamydia trachomatis
• Bacterias anaerobias
• Otros como mycoplasma hominis, bacilos Gram negativos

El diagnóstico de la enfermedad inflamatoria pélvica (EIP) es poco preciso, está basado en los
hallazgos clínicos y características epidemiológicas, depende de la experticia del examinador. Es
necesario conocer la clasificación de la EIP, porque en el manejo sindrómico se abordarán solo los
casos que se encuentran en el estadio I; a partir del estadio II se debe referir a una unidad de salud
con capacidad de resolución.

Clasificación de la EIP
• Estadio I (leve): salpingitis35 aguda sin irritación peritoneal.
• Estadio II (moderada sin absceso): salpingitis con irritación peritoneal (pelvi peritonitis).
• Estadio III (moderada con absceso): salpingitis aguda con oclusión tubárica o absceso tubo-
ovárico o absceso pélvico.
• Estadio IV (grave): absceso tubo-ovárico roto o signos de shock séptico.

35. Fotos N° 31 y 32.

GUÍA
DE ATENCIÓN 35
INTEGRAL DE LAS
INFECCIONES DE
TRANSMISIÓN
SEXUAL
 Tratamiento de la EIP
El tratamiento de EIP estadio I se realiza luego de haber descartado las emergencias clínico-
quirúrgicas, siguiendo el siguiente esquema recomendado:

Ciprofloxacina 500 mg, una tableta, dosis única

+
Azitromicina 500 mg, dos tabletas, dosis única
+ metronidazol 500 mg, 4 tabletas, dosis única

Tratamientos alternativos
• Para gonorrea: ceftriaxona 250 mg, intramuscular, dosis única
o
• espectinomicina 2 g, intramuscular, dosis única
o
• gentamicina 280 mg, intramuscular, dosis única
+
• Para clamidiasis: doxiciclina 100 g, vía oral, cada 12 horas por 14 días
o
• tetraciclina 500 mg, vía oral, cada 6 horas por 14 días
o
• tritromicina 500 mg, vía oral, cada 6 horas por 10 días.
+
• Para bacterias anaerobias: metronidazol 500 mg, vía oral, cada 12 horas por 15 días
o
• clindamicina, vía vaginal, 1 vez al día por 7 días
o
• clindamicina 600 mg, vía oral, cada 6 horas por 7 días.

Contraindicaciones
• En el primer trimestre de gestación: metronidazol
• Durante todo el embarazo: ciprofloxacina, doxiciclina y gentamicina
• En menores de 16 años y madres en etapa de lactancia: ciprofloxacina

Seguimiento
Las mujeres que reciben tratamiento ambulatorio de EIP deben ser evaluadas a las 24 horas de
iniciado el tratamiento. De no haber mejoría clínica, deberán ser remitidas de manera urgente a
una unidad operativa de mayor complejidad.

Manejo de contactos
En toda pareja que hubiere tenido relaciones sexuales con la paciente en los últimos 60 días, se
debe administrar el tratamiento recomendado para el síndrome de secreción uretral. No se olvide
recomendar suspender las relaciones sexuales y el uso de condón.

No olvide cumplir las 4 C y Recuerde en todas las atenciones ofertar la prueba de VIH y RPR,
Registrar la atención y asegurar el Retorno con una nueva cita para evaluar el tratamiento.

36 GUÍA
DE ATENCIÓN
INTEGRAL DE LAS
INFECCIONES DE
TRANSMISIÓN
SEXUAL
 FLUJOGRAMA 4
MANEJO DEL SÍNDROME DE DOLOR ABDOMINAL BAJO

La usuaria se queja
de dolor abdominal bajo.

Historia Clínica
y examine a la paciente
de manera integral.

¿Presencia de algunos
de los siguientes signos?:
• Amenorrea NO Fiebre de 37,8 NO
Buscar otros signos
• Parto o aborto reciente Secreción vaginal.
y síntomas.
• Sangrado vaginal Cuello uterino doloroso.
• Defensa muscular Brindar las 4 C:
• Fiebre de 38,5 ºc SÍ • Consejería
• Contactos
SÍ
• Cumplimiento
Tratar como enfermedad tratamiento
Referir a la paciente a • Condones
Inflamatoria pélvica EPI
unidad operativa
de mayor complejidad. 3R:
Brindar las 4 C:
• Consejería • Recordar ofertar
• Contactos prueba de
• Cumplimiento VIH y RPR.
tratamiento • Registrar.
• Condones • Retorno si presenta
otros síntomas.
3R:
• Recordar ofertar
prueba de
VIH y RPR.
• Registrar.
• Retorno a
las 24 horas.

NO
¿Hay mejoría
de signos y síntomas?

SÍ

Completar tratamiento
y reforzar las 4 C.
Recordar las 3R.

Curación clínica

GUÍA
DE ATENCIÓN 37
INTEGRAL DE LAS
INFECCIONES DE
TRANSMISIÓN
SEXUAL
 6.5. SÍNDROME DE EDEMA DE ESCROTO
Definición
Hinchazón (edema), acompañado de dolor en escroto, es generalmente unilateral, de inicio insi-
dioso y progresivo secundario a relaciones sexuales sin protección.

Etiología
Las ITS que provocan edema de escroto son:

• Gonorrea causada por Neisseria gonorrhoeae

• Clamidia causada por Chlamydia trachomatis

Si el usuario presenta edema de escroto36 puede corresponder a una ITS, pero es necesario descar-
tar otros cuadros como trauma testicular, torsión testicular, varicocele, hidrocele, hernia inguino
escrotal, orquitis por otros gérmenes (parotiditis), tumores.

La presencia de edema de escroto, junto con factores de riesgo confirmados, se considera secun-
dario a una ITS.

Tratamiento

Ciprofloxacina 500 mg, una tableta, dosis única

+
Azitromicina 500 mg, 2 tabletas, dosis única

Tratamientos alternativos
• Para gonorrea: ceftriaxona de 250 mg, intramuscular, dosis única
o
• espectinomicina 2 g, intramuscular, dosis única
o
• gentamicina 280 mg, intramuscular, dosis única.
+
• Para clamidia: doxiciclina 100 mg, vía oral, cada 12 horas por 14 días
o
• tetraciclina 500 mg, vía oral, cada 6 horas por 14 días
o
• eritromicina 500 mg, vía oral, cada 6 horas por 10 días.

No olvide cumplir las 4 C y Recuerde en todas las atenciones ofertar la prueba de VIH y VDRL
o RPR, Registrar la atención y asegurar el Retorno con una nueva cita para evaluar el tratamiento.

36. Foto N° 33.

38 GUÍA
DE ATENCIÓN
INTEGRAL DE LAS
INFECCIONES DE
TRANSMISIÓN
SEXUAL
 FLUJOGRAMA 5.
MANEJO DEL SÍNDROME DE EDEMA DE ESCROTO

El usuario se queja
de hinchazón y/o
dolor de escroto.

Realizar historia clínica

y examinar al paciente
de manera integral.

Se confirma NO Tranquilizar al paciente.

la hinchazón o el dolor Promover uso
con factores de riesgo. de condones.

SÍ

¿Hay torsión testicular NO

Tratar para gonorrea
o antecedentes de trauma
y clamidia.
en los testículos?
Brindar las 4 C:
SÍ • Consejería
• Contactos
Referir al paciente • Cumplimiento
a unidad operativa tratamiento
de mayor complejidad. • Condones

3R:
• Recordar ofertar
prueba de
VIH y RPR.
• Registrar.
NO • Retorno
para control.

SÍ
¿Hay mejoría
Curación clínica
de signos y síntomas?

GUÍA
DE ATENCIÓN 39
INTEGRAL DE LAS
INFECCIONES DE
TRANSMISIÓN
SEXUAL
 6.6. SÍNDROME DE BUBÓN INGUINAL
Definición
Es la presencia de una masa fluctuante,37 con o sin dolor en la región inguinal uni o bilateral,
acompañada de historia reciente de lesión ulcerativa en genitales y posterior a contacto sexual sin
protección.

Etiología
Las ITS responsables de producir bubón inguinal son:

• Linfogranuloma venéreo causada por Chlamydia trachomatis.

• Chancro blando causada por el Haemophilus ducrey.

Si el usuario presenta bubón inguinal doloroso y fluctuante, en ausencia de úlcera genital, este
signo puede corresponder a linfogranuloma venéreo. Por otra parte, el conjunto de un bubón y
úlceras genitales indica la sospecha de chancroide y requiere que el proveedor de salud consulte y
siga el flujograma para síndrome de úlcera genital.

Tratamiento
Se realiza con:

Doxiciclina 100 mg, vía oral, cada 12 horas por 21 días

Tratamientos alternativos
• Eritromicina 500 mg, vía oral, cada 6 horas por 21 días
o
• tetraciclina 500 mg, vía oral, cada 6 horas por 21 días
o
• trimetoprim sulfa 160/800 mg, vía oral, cada 12 horas por 14 días.

Contraindicado el drenaje a cielo abierto por el riesgo de favorecer el aparecimiento de ulce-

raciones de difícil cicatrización. En caso de bubón fluctuante, se puede realizar aspiración con
aguja N° 18 o catéter N° 14 en el sitio más blando. El usuario necesita tratamiento para el dolor
y soporte emocional.

El tratamiento a la pareja se debe realizar con igual esquema. En este caso el usuario debe asistir a
controles sucesivos a las 48 o 72 horas, para valoración del tratamiento.

No olvide cumplir las 4 C y Recuerde en todas las atenciones ofertar la prueba de VIH y VDRL
o RPR, Registrar la atención y asegurar el Retorno con una nueva cita para evaluar el tratamiento.

37. Fotos N° 34 y 35.

40 GUÍA
DE ATENCIÓN
INTEGRAL DE LAS
INFECCIONES DE
TRANSMISIÓN
SEXUAL
 FLUJOGRAMA 6
MANEJO DEL SÍNDROME DE BUBÓN INGUINAL

El usuario/a se queja de dolor

e hinchazón de la región inguinal.

Realizar historia clínica

y examinar de manera integral al usuario/a.

SÍ
¿Tiene úlceras ? Atender según flujograma
de úlcera genital.

NO

Tratar como Linfogranuloma venéreo

Brindar las 4 C:
• Consejería
• Contactos
• Cumplimiento tratamiento
• Condones

3R:
• Recordar ofertar prueba de VIH y RPR.
• Registrar.
• Retorno para control.

NO
¿Hay mejoría de signos y síntomas? Referir al usuario/a a unidad operativa
de mayor nivel de complejidad.

SÍ

Completar tratamiento.
Regresar a controles.

GUÍA
DE ATENCIÓN 41
INTEGRAL DE LAS
INFECCIONES DE
TRANSMISIÓN
SEXUAL
 6.7. CONJUNTIVITIS NEONATAL
Definición
Un neonato menor de un mes de edad que tiene los ojos hinchados y enrojecidos.38

Las principales ITS responsables de conjuntivitis neonatal son:

• Gonorrea causada por Neisseria gonorrhoeae

• Clamidia causada por Chlamydia trachomatis

Tratamiento
El tratamiento se realiza con:

Ceftriaxona 25 a 50 mg por kg de peso

hasta un máximo de 125 mg en dosis única, intramuscular

Tratamiento alternativo
Espectinomicina 25 mg por kg de peso, máximo de 75 mg en dosis única intramuscular.

Recomendar a la madre limpiar las secreciones oculares con suero fisiológico, infusión de manza-
nilla y control al neonato en 48 horas. Si no existe mejoría, se debe iniciar tratamiento pensando
en clamidia.

El tratamiento para clamidia se realiza con:

Eritromicina (susp.) 50 mg por kg de peso/día,

vía oral, cada 6 horas por 14 días

En este caso, el tratamiento incluye atender a la madre y su pareja, quienes deben recibir trata-
miento para gonorrea y clamidia. Se debe pedir a la madre que regrese con el neonato en siete
días para control.

No olvide cumplir las 4 C y Recuerde en todas las atenciones ofertar a los padres la prueba de
VIH y VDRL o RPR, Registrar la atención y asegurar el Retorno con una nueva cita para evaluar
el tratamiento.

38. Foto N° 36.

42 GUÍA
DE ATENCIÓN
INTEGRAL DE LAS
INFECCIONES DE
TRANSMISIÓN
SEXUAL
 FLUJOGRAMA 7
MANEJO DEL SÍNDROME DE CONJUNTIVITIS NEONATAL

Neonato(a) menor
de un mes con flujo ocular

Realizar historia clínica

y examinar al neonato/a.

NO
¿Tiene hinchazón palpebral, Tranquilizar a la madre.
enrojecimiento uni o bilateral Brindar atención al neonato/a.
con flujo ocular purulento? Solicitar que regrese si no mejora.

SÍ

Tratar para gonorrea al neonato/a.

Dar tratamiento a la madre y a su pareja

para gonorrea y clamidia.

Brindar las 4 C:
• Consejería
• Contactos
• Cumplimiento tratamiento
• Condones

3R:
• Recordar ofertar prueba de VIH y RPR.
• Registrar.
• Retorno en 48 horas.

NO
Tratar para clamidia al neonato/a
¿Hay mejoría de signos y síntomas?
Regreso en 3 días.

SÍ

SÍ
Completar el tratamiento. ¿Hay mejoría de signos y síntomas?
Controles posteriores.
Seguimiento del tratamiento de los padres.
Brindarles 4 C. NO
Recordar las 3R.

Remitir a una unidad

de mayor complejidad.

GUÍA
DE ATENCIÓN 43
INTEGRAL DE LAS
INFECCIONES DE
TRANSMISIÓN
SEXUAL
 CAPÍTULO VII
ABORDAJE ETIOLÓGICO DE LAS ITS

El abordaje etiológico se hará en unidades que dispongan del servicio de laboratorio. No reempla-
za al manejo sindrómico de las ITS al momento de la administración de tratamiento. El resultado
etiológico se utilizará para la confirmación de la sospecha diagnóstica y para la evaluación del
tratamiento, que ha sido orientado por el manejo sindrómico. El manejo etiológico de las ITS
también aporta evidencia para la vigilancia de los agentes etiológicos, causantes de los diversas
entidades patológicas.

Se procederá a atender las ITS de la siguiente forma:

• Definición del problema clínico.

• Realización de historia clínica.
• Historia de vida sexual.
• Valoración de riesgo.
• Examen físico completo.
• Impresión diagnóstica.
• Toma de muestras en el consultorio previo a la administración del tratamiento.
• Coordinar el envío de la muestra a laboratorio.
• Tratamiento Completo para todas las patologías más frecuentes.
• Consejería de ITS.
• Demostración y entrega de Condones.
• Atención a Contactos.
• Recuerde ofertar la prueba de VIH y RPR.
• Registro de la atención.
• Realizar citas para control, para revisión de resultados y tratamiento.

44 GUÍA
DE ATENCIÓN
INTEGRAL DE LAS
INFECCIONES DE
TRANSMISIÓN
SEXUAL
Se considera el abordaje etiológico de las siguientes entidades patológicas:

1. Gonorrea
2. Clamidiasis
3. Papiloma virus humano
4. Candidiasis
5. Tricomoniasis
6. Vaginosis bacteriana
7. Hepatitis B
8. Sífilis (capítulo 8)

7.1. GONORREA
7.1.1. Definición
Es la infección producida por un diplococo Gram negativo39 conocido como Neisseria gonorrhea, que
se caracteriza en el hombre por la presencia de uretritis con secreción purulenta, en la mujer suele
ser asintomática a menos que ocasione una enfermedad inflamatoria pélvica (EIP). Existen otras
localizaciones (faríngea y anal), que dependen de las prácticas sexuales. La conjuntivitis neonatal
por gonococo es la consecuencia de un canal vaginal infectado durante el parto.

Esta entidad es una de las causas de varios síndromes:

• Síndrome de secreción uretral

• Síndrome de edema de escroto
• Síndrome de secreción vaginal en el subsíndrome de cervicitis
• Síndrome de dolor abdominal bajo
• Síndrome de conjuntivitis neonatal

7.1.2. Toma de muestras

La muestra será tomada de la secreción uretral, cérvix y fondo de saco vaginal, anal, faríngea u ocular;
tomada preferentemente por el personal médico y remitida inmediatamente al laboratorio para realizar
técnicas de Gram, fresco y cultivo. El transporte de la muestra se realiza en el medio de Stuart Amies,
que mantiene los inóculos hasta un máximo de ocho horas. Cuando no existe el medio adecuado para
transportar la muestra, se debe proceder a realizar frotis para Gram en el consultorio y enviar al labora-
torio. En el caso de secreciones anales, se debe evitar la contaminación con materia fecal.

7.1.3. Procedimiento de laboratorio

1. En la tinción de Gram se valora:

a) N° de polimorfonucleares (PMN) por campo. Se considera anormal un recuento mayor a

4 PMN/campo (si la toma se realizó después de la micción, puede ocurrir que no se vean
PMN pese a que haya uretritis). En la uretritis gonocócica (UG) suele haber más de 50
PMN/campo.
b) El valor diagnóstico está dado por la presencia de diplococos Gram negativos dentro de
los PMN. Estos se visualizan en el 95% de los pacientes varones con UG.

39. Foto N° 19.

GUÍA
DE ATENCIÓN 45
INTEGRAL DE LAS
INFECCIONES DE
TRANSMISIÓN
SEXUAL
 2. Leucocito esterasa en orina: En pacientes en los que se sospecha de uretritis gonocócica y no
hay suficiente material para toma de muestra, se puede evidenciar la presencia de inflamación
a través de la detección de la enzima leucocito esterasa en orina. La muestra será una orina al
azar. Esta prueba está incluida en numerosos kits comerciales.

3. Cultivo de secreciones: El cultivo en medios apropiados para gonococo como Thayer Martin o
agar chocolate suplementado es de utilidad cuando se requiere confirmación. Es económico,
aunque requiere cumplir con condiciones anaerobias, por lo que puede complicarse el pro-
cedimiento.

4. Amplificación de ácido nucleicos (NAAT) para neisseria gonorrhoeae: Es el “gold estándar”

para el diagnóstico de uretritis, la amplificación con sondas génicas del material genético de N.
gonorrhoeae. Esta prueba está indicada en pacientes con evidencia de uretritis, leucoesterasa
positivo (1+ o más) y sin secreción.

7.1.4. Tratamiento
En todos los casos se debe administrar el tratamiento conjunta para gonorrea y clamidia, por la
presencia de infecciones mixtas en hasta el 40% de los casos.

7.2. CLAMIDIASIS
7.2.1. Definición
Es la infección producida por el microorganismo Chlamydia trachomatis40 que se caracteriza en el
hombre por la presencia de uretritis inespecíficas, en la mujer suele ser asintomática a menos que
ocasione una enfermedad inflamatoria pélvica (EIP).

Se ha encontrado asociada hasta en el 62% de infecciones por neisseria gonorrhoeae, en mujeres y

hasta en el 4 a 7% de mujeres con displasia cervical. Cada vez son más numerosas las pruebas de
la etiología por clamidia de la cervicitis, en porcentajes que ascienden hasta el 36%.

Dentro de los subtipos de chlamydia trachomatis encontramos los que producen el linfogranuloma
venéreo y la conjuntivitis de inclusión.

Es una de las causas de los síndromes que se detallan a continuación:

• Síndromes de secreción uretral

• Síndrome de secreción vaginal en el subsíndrome de cervicitis
• Síndrome de dolor abdominal bajo
• Síndrome de edema de escroto
• Síndrome de conjuntivitis neonatal

7.2.2. Toma de muestras

Las muestras serán de la secreción uretral, vaginal o anal. Serán tomadas preferentemente por el
personal médico y remitidas inmediatamente al laboratorio para PCR en tiempo real (disponible
en el INH de Guayaquil).

40. Fotos N° 26 y 27.

46 GUÍA
DE ATENCIÓN
INTEGRAL DE LAS
INFECCIONES DE
TRANSMISIÓN
SEXUAL
7.2.3. Procedimiento de laboratorio
El cultivo es costoso, laborioso y de poca utilidad clínica, por lo que se ha establecido la necesidad
de contar con técnicas de biología molecular como PCR41 para clamidia, lo que apoya el diag-
nóstico clínico. En las diversas secreciones, la presencia de polimorfonucleares entre 4 y 50 por
campo puede ser orientador a UNG.42

7.2.4. Tratamiento
En todos los casos se debe administrar el tratamiento conjunto para gonorrea y clamidia, por la
presencia de infecciones mixtas en hasta el 40% de los casos.

7.3. HERPES GENITAL

7.3.1. Definición
El herpes genital es una infección viral, caracterizada por vesículas, ampollas o úlceras muy do-
lorosas, generalmente localizado en los genitales externos43 o en los glúteos y de evolución recu-
rrente. La localización de estas lesiones es independiente de la puerta de entrada, por la disposi-
ción de los nervios.

El síndrome que causa es el de úlcera genital.

7.3.2. Toma de muestras

El diagnóstico de la infección herpética es básicamente clínico. Se pueden tomar muestras de
sangre para estudio serológico de IgG e IgM para herpes II.

7.3.3. Interpretación de resultados y diagnóstico etiológico

La diferenciación entre primoinfección y recurrencia se hace por laboratorio, al medir la IgG y la
IgM para herpes II. En la primoinfección la IgG es negativa y la IgM puede ser positiva o negativa.
En las recurrencias la IgG siempre es positiva.

En usuarios de alto riesgo con parejas que no han evidenciado primoinfección, se debe establecer
el estatus serológico de la pareja y valorar el riesgo de recurrencias.

7.3.4. Tratamiento
El tratamiento se realiza con aciclovir 400 mg, cada ocho horas por siete días.

En los casos de recurrencias, más de tres episodios en el año o en el caso de parejas serodiscor-
dantes, se utilizará el tratamiento supresivo con aciclovir 400 mg cada 12 horas44 por al menos
un año.45, 46

41. PCR: Reacción en cadena de la polimerasa.

42. UNG: Uretritis no gonocócica.
43. Fotos N° 13,14,15,16 y 17.
44. Tratamiento supresivo para herpes genital recurrente. MMWR 04/08/06 (RR-11), 94. www.cdc.gov.
45. El manual de la OPS no es concluyente sobre el tiempo de administración de tratamiento de supresión. Acogemos la sugerencia de realizarlo por un
año y evaluar la respuesta.
46. Guía para el tratamiento de infecciones de transmisión sexual. OMS; p. 51-53.

GUÍA
DE ATENCIÓN 47
INTEGRAL DE LAS
INFECCIONES DE
TRANSMISIÓN
SEXUAL
 7.4. CONDILOMA POR
PAPILOMA VIRUS (VERRUGA VENÉREA)
7.4.1. Definición
Es una infección producida por el virus del papiloma humano (HPV). Se caracteriza por presentar
lesiones de diferentes características, algunas planas,47 de tamaño variable, con aspecto de “coli-
flor” (verrugas, mitchas,48 crestas de gallo), indoloras, en la piel y en la mucosa de las áreas genitales
internas, externas o anales.

El período de incubación es de tres semanas a ocho meses, con un promedio de tres meses. Se co-
nocen más de 100 serotipos diferentes del HPV, de los cuales 30 de ellos pueden infectar la región
genital. Los serotipos 11 y 6 son los que más frecuentemente causan lesiones en los seres humanos.
Los serotipos 16, 18, 31, 33, 35, 51, 52, 56, 58, 59, 68, 73 y 82 se consideran oncogénicos.49

El 80% de la población ha estado en contacto con el virus del papiloma humano con curación
espontánea de las lesiones.50

En los últimos tiempos la enfermedad ha aumentado significativamente y se conoce muy bien su

asociación directa con displasia de diferentes grados y cáncer del cuello uterino. La infección en el
hombre puede pasar inadvertida por la ausencia de síntomas que permitan su detección. En el niño
se puede presentar papilomatosis laríngea cuando ha sido expuesto a un canal de parto infectado.
Se reportan casos de carcinoma genital y anal en el hombre relacionados con este virus.

7.4.2. Toma de muestra

Se recomienda realizar una toma de muestra de cuello de útero, que es analizada por tinción de
PAP, para la estadificación en grados según Bethesda. Además, deben tomarse muestras para la
determinación de serotipos. En pacientes de alto riesgo o con una citología sugestiva de HPV, se
debe realizar una colposcopia, androscopia, rectoscopia o uretroscopia y considerar la posibilidad
de biopsia.

7.4.3. Interpretación de resultados y diagnóstico etiológico

En grupos seleccionados de pacientes con citología normal o moderadamente inflamatoria y que
poseen alto riesgo de contraer la infección por HPV, se ha encontrado que las biopsias de zonas
sospechosas tienen un mejor valor predictivo al momento de diagnosticar la infección.

En caso de tratarse de HPV el seguimiento del PAP test será cada seis meses.

7.4.4. Tratamiento
Se realiza en los servicios de atención integral en salud sexual (SAISS), en centros de segundo y
tercer nivel. En caso de lesiones vegetantes macroscópicas se debe utilizar criocuagulación. Otros
métodos de tratamiento son la aplicación de ácido tricloroacético entre el 60 y 80%, una vez

47. Fotos N° 31 y 38.

48. Nombres populares con los que se conoce la infección de papiloma virus humano.
49. Directrices para el tratamiento de las ITS. MMWR 04/08/ 2006-55 (RR-11), 1-94. www.cdc.gov.
50. Directrices para el tratamiento de las ITS. MMWR 04/08/2006-55 (RR- 11), 94. www.cdc.gov.

48 GUÍA
DE ATENCIÓN
INTEGRAL DE LAS
INFECCIONES DE
TRANSMISIÓN
SEXUAL
por semana; podofilina entre el 10 y 25%, una vez por semana hasta la resolución de las lesiones.
Recordar que la podofilina está contraindicada en mujeres embarazadas y no aplicar en mucosas.
Al utilizar estas preparaciones se debe tener la precaución de proteger la piel circundante a la
lesión con vaselina o sulfadiazina de plata. La aplicación la debe hacer personal entrenado, en nin-
gún caso el paciente. Se han reportado lesiones erosivas por autoadministración de sustancias ácidas. Se
recomienda lavar la lesión después de dos a cuatro horas de la aplicación del tratamiento.

En estos usuarios se debe siempre ofertar la prueba de VIH, VDRL o RPR, por su frecuente asociación.

7.5. CANDIDIASIS VAGINAL

7.5.1. Definición
Es la infección del tracto genital femenino por especies de hongos del género Cándida.51 Es uno
de los agentes causantes del síndrome de secreción vaginal y, en ocasiones, en el hombre de se-
creción uretral y/o balanopostitis.

La secreción se caracteriza por ser de color blanco como leche cortada, puede hallarse en el canal
vaginal, incluso cubrir el cuello. Al limpiar la secreción, esta nunca viene del cuello. Si no hay
sobreinfección, no tiene olor.

7.5.2. Toma de muestras

Se toma una muestra de la secreción cérvico vaginal o del pene para examen en fresco. Ocasionalmente
se solicitará un cultivo, sobre todo en aquellos casos en que falle el tratamiento administrado.

7.5.3. Procedimiento de laboratorio

El examen se realiza en fresco con solución salina al 0,9% o hidróxido de potasio al 10% o por
citología. El cultivo se realiza en agar adecuado (Sabouraud, Nickerson) para el crecimiento e
identificación del germen.

7.5.4. Interpretación y diagnóstico etiológico

En el examen en fresco, la presencia de levaduras o pseudohifas determina la presencia de Candi-
da. Sin embargo, para la determinación de la especie se requiere cultivo e identificación a través
de pruebas bioquímicas.

7.5.5. Tratamiento
Se hace con fluconazol 150 mg una sola dosis (contraindicado en el embarazo) o clotrimazol al 1 o
2% en crema, óvulos o tabletas vaginales, una vez cada noche por tres días en las no embarazadas
y en las embarazadas crema vaginal al 1%, una vez por la noche de tres a cinco noches.

En la balanopostitis, clotrimazol tópico dos veces al día, hasta una semana después de la desapari-
ción de lesiones; se recomienda suministrar dosis única de fluconazol de 150 mg.

Otras alternativas de tratamiento son itraconazol, ketoconazol, nistatina.

51. Foto N° 28.

GUÍA
DE ATENCIÓN 49
INTEGRAL DE LAS
INFECCIONES DE
TRANSMISIÓN
SEXUAL
 7.6. TRICOMONIASIS
7.6.1. Definición
Es una infección causada por el protozoario llamado trichomonas vaginales, un parásito unicelular
flagelado, anaerobio facultativo y solo existe en forma de trofozoito. Afecta el tracto genital feme-
nino y excepcionalmente a la uretra distal del hombre. En las mujeres embarazadas puede ser causa
de amenaza de aborto, ruptura prematura de membranas y parto prematuro.

Se presenta en forma de síndrome de secreción vaginal acompañada de intenso prurito vulvovaginal.52

En los hombres la infección generalmente cursa de forma asintomática.

7.6.2. Toma de muestras

Visualización del agente causal, mediante el examen en fresco del frotis de las secreciones o me-
diante el examen citológico. En el caso de que la muestra de secreciones no vaya a ser analizada
inmediatamente, debe ser transportada en solución salina al 0,9% estéril.

7.6.3. Tratamiento
Se utiliza metronidazol 2 g en una sola toma o secnidazol 2 g en dosis única, o tinidazol 2 g en
dosis única. Tratar a la pareja con el mismo esquema.

En caso de recurrencia, dar metronidazol 500 mg cada ocho horas por siete días.

No consumir alcohol, hasta 72 horas después del tratamiento.

7.7. VAGINOSIS BACTERIANA

7.7.1. Definición
Este nombre se da a una afección que ocurre en las mujeres, cuando el equilibrio bacteriano nor-
mal en la vagina53 se ve alterado por uso indebido de duchas vaginales, productos antisépticos
vaginales, protectores diarios, etc.

Hay crecimiento excesivo de bacterias anaerobias, entre otros organismos gardenerella vaginalis,
haemophylus vaginalis, corynebacterium vaginalis, mycoplasma.

7.7.2. Criterios diagnósticos

Los criterios de Amsel indican que para considerar un caso de vaginosis bacteriana deben cumplir-
se al menos tres de los cuatro criterios que siguen:

• Leucorrea homogénea, pastosa y blanca.

• Identificar al microscopio células clave.
• PH superior a 4,5.
• Olor a pescado al añadir hidróxido de potasio (KOH al 10%).
52. Foto N° 29.
53. Foto N° 30.

50 GUÍA
DE ATENCIÓN
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INFECCIONES DE
TRANSMISIÓN
SEXUAL
7.7.3. Tratamiento
Metronidazol 2 g en una sola toma o secnidazol 2 g en dosis única, o tinidazol 2 g en dosis única.

Tratar a la pareja con el mismo esquema.

No consumir alcohol, hasta 72 horas después del tratamiento.

Clindamicina crema vaginal, tabletas u óvulos al 2% vía intravaginal cada noche por siete noches.

En caso de recurrencia valorar hábitos higiénicos, prácticas sexuales, uso de medicamentos.

7.8. HEPATITIS B
7.8.1. Definiciones
Es la infección causada por el virus de hepatitis B y cuyo espectro clínico va desde la hepatitis
aguda54 autolimitada, hasta la hepatitis crónica que puede llegar a cáncer hepático.

La transmisibilidad a través del contacto sexual llega a ser superior a la del VIH.

7.8.2. Toma de muestra

El diagnóstico se hace en suero sanguíneo, con pruebas de detección del antígeno de superficie del
virus de hepatitis B (HBsAg), los anticuerpos antiantígeno de superficie (anti-HBs) y los anticuer-
pos contra el core (anti-HBc total) constituyen el tamizaje inicial para hepatitis B. Los anticuerpos
contra el core del virus de hepatitis B IgG e IgM (anti-HBc IgG e IgM) sirven para la discrimina-
ción entre hepatitis aguda y crónica y el antígeno de envoltura y su respectivo anticuerpo (HBe,
anti-HBe) son indicativos de replicación viral activa.

54. Foto N° 42.

GUÍA
DE ATENCIÓN 51
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INFECCIONES DE
TRANSMISIÓN
SEXUAL
 7.8.3. Interpretación y diagnóstico etiológico
La interpretación de las pruebas de hepatitis B se resume en el siguiente cuadro.

Cuadro N° 2
Interpretación de las pruebas de hepatitis B

RESULTADO INTERPRETACIÓN
HBsAg: negativo
Paciente susceptible, sugerir vacunación
Anti-HBs: negativo
HBsAg: positivo
Anti-HBs: negativo Hepatitis B aguda
Anti-HBc total e IgM: positivos
HBsAg: positivo
Anti-HBs: negativo
Hepatitis B crónica
Anti-HBc total: positivo
Anti-HBc IgM: negativos
HBsAg: negativo
Inmune por infección natural (paciente se infectó y
Anti-HBs: positivo
curó espontáneamente)
Anti-HBc total: positivo
HBs Ag: negativo
Anti-Hbs: positivo Inmune por vacunación
Anti-HBc total: negativo
Se pueden deber a diferencias en las técnicas, va-
riabilidad genética del virus cuyas proteínas no son
Otros patrones
detectadas por las pruebas disponibles, en estas si-
tuaciones se debe solicitar el HBeAg y anti-HBe.

El antígeno de envoltura (HBe) es reflejo de replicación viral activa y de progresión de la infec-

ción. El mejor indicador de la posibilidad de cronificación de la infección es la carga viral para
virus de hepatitis B por técnicas como DNA.

7.8.4. Tratamiento
El tratamiento de la hepatitis B se valora de acuerdo a la fase en la que se encuentra.

La hepatitis B aguda no debe recibir tratamiento específico, únicamente de sostén.

En la hepatitis B crónica debe valorarse la presencia de replicación viral, el componente inflama-

torio (GOT-GPT) y la progresión a cirrosis (Child Pugh B) para proveer tratamiento que lleve a
una disminución de la replicación viral.

Debe considerarse, además, el estatus serológico para VIH, pues al momento de escoger drogas
para el tratamiento de hepatitis B, existen drogas que tienen acción antirretroviral.

Si el paciente requiere tratamiento antirretroviral concomitante o no tiene VIH, utilizar un régi-

men que contenga por lo menos dos drogas con acción anti hepatitis B y con acción antirretroviral
(tenofovir, lamivudina o emtricitabina).

Si es un paciente con VIH y no requiere tratamiento antirretroviral concomitante, utilizar un régi-

men que contenga drogas únicamente con actividad anti hepatitis B como adenofovir e interferón.

52 GUÍA
DE ATENCIÓN
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INFECCIONES DE
TRANSMISIÓN
SEXUAL
 CAPITULO VIII
SÍFILIS

8.1. DEFINICIÓN
Es la enfermedad producida por la espiroqueta treponema pallidum,55 con un período de incubación
de 10 a 90 días, con promedio de 21 días. La sífilis es una enfermedad sistémica desde el inicio y
puede clasificarse como congénita o adquirida.

La sífilis adquirida se divide en temprana y tardía.

Sífilis temprana: es aquella que tiene una evolución de menos de dos años.

• Primaria: se caracteriza por la presencia de una lesión ulcerada, generalmente única, indolora,
seca, conocida como chancro sifilítico,56 desaparece de manera espontánea entre una y dos
semanas. Esta fase se relaciona con el síndrome de úlcera genital.
• Secundaria: caracterizada por lesiones mucocutáneas57 que incluyen palma de manos y planta
de pies y adenopatías. Es una de las etapas más infectantes de la enfermedad. Puede aparecer
entre seis semanas y seis meses después del chancro y puede desaparecer de manera espontánea
entre una y dos semanas.
• Latente temprana o latente precoz: no hay manifestaciones clínicas y el diagnóstico se hace
por estudios serológicos.

Sífilis tardía: es aquella con evolución mayor de dos años.

• Sífilis latente tardía: no hay manifestaciones clínicas, los exámenes serológicos son positivos y
se trata como sífilis terciaria. En caso de no poder discriminar entre una temprana o tardía, se
debe tratar como esta última.
• Sífilis terciaria:58 se caracteriza por afectaciones cardiovasculares (aortitis, insuficiencia cardía-
ca) y/o neurosífilis.

55. Foto N° 2.
56. Fotos N° 1, 3, 4.
57. Fotos N° 4, 6, 7, 8 y 10.
58. Foto N° 11.

GUÍA
DE ATENCIÓN 53
INTEGRAL DE LAS
INFECCIONES DE
TRANSMISIÓN
SEXUAL
 CONSIDERACIONES ESPECIALES

• Sífilis gestacional: en la mujer embarazada se presenta con manifestaciones severas como abor-
tos repetitivos, retardo de crecimiento intrauterino y muerte neonatal.
• Sífilis congénita:59 es una infección del recién nacido caracterizada por ictericia, hepatoesplenome-
galia, secreción nasal mucopurulenta, pénfigo palmoplantar, petequias, neumonía alba, laringitis,
gastroenteritis, osteocondritis de huesos largos, nariz en silla de montar, dientes de Hutchinson.

8.1.2. Definición de caso de sífilis gestacional

Toda mujer embarazada, puérpera o con aborto reciente con evidencia clínica
de úlcera genital o lesiones compatibles con sífilis secundaria y/o prueba trepo-
némica (incluidas pruebas treponémicas rápidas) o no treponémica reactiva con
valores de 1:8 diluciones, que no ha recibido tratamiento adecuado para sífilis
durante la presente gestación.

8.1.3. Definiciones de caso de sífilis congénita (SC)

Para fines de vigilancia epidemiológica, los criterios recomendados para definir un caso de sífilis
congénita son:

• Todo niño, aborto o mortinato cuya madre tiene evidencia clínica de

úlcera genital o lesiones compatibles con sífilis secundaria y/o prueba treponé-
mica (incluidas prueba treponémica rápida) o no treponémica reactiva durante
la gestación, parto o puerperio, que no haya sido tratada o haya sido tratada
inadecuadamente (tratamiento incompleto o con medicamento diferente a la
penicilina benzatínica de 2’400.000 UI).

• Todo niño con una o varias manifestaciones clínicas sugestivas de SC al

examen físico y/o evidencia radiográfica de SC y/o resultado positivo de una
prueba treponémica o no treponémica.

• Todo neonato con títulos de RPR/VDRL cuatro veces mayor que los tí-
tulos de la madre o lo que equivale a un cambio en dos diluciones o más de los
títulos maternos. Por ejemplo, de 1:4 en la madre a 1:16 en el neonato.

Las manifestaciones clínicas sugestivas de SC son: distrofias, neumopatías, la-

ringitis (llanto ronco y continuado), gastroenteritis, hepatoesplenomegalia,
osteocondritis de huesos largos al examen radiológico, rinitis mucopurulenta,
pseudoparálisis, ictericia y/o anemia, lesiones mucocutáneas como pápulas, pla-
cas infiltradas rojizas en región peribucal, miembros, palmas, plantas, perianales
y perigenitales, roséolas, ampollas palmo plantares.
Todo caso diagnosticado como sífilis neonatal se debe remitir a las unidades especializadas para
su tratamiento y seguimiento.
59. Fotos N° 12.

54 GUÍA
DE ATENCIÓN
INTEGRAL DE LAS
INFECCIONES DE
TRANSMISIÓN
SEXUAL
8.2. PRUEBAS DE TAMIZAJE PARA SÍFILIS
Se ofertará la realización de pruebas para sífilis por prueba serológica de VDRL o RPR en los si-
guientes casos:

• Todo usuario con un diagnóstico sindrómico de ITS.

• Todo usuario con historia de ITS previas.
• Usuario con comportamiento y prácticas sexuales que le exponen a contraer ITS.
• Mujeres gestantes en la primera consulta prenatal, de preferencia en el primer trimestre de
gestación, se realizará otra prueba en el tercer trimestre y finalmente en el momento del parto
o puerperio.
• Contactos de todas las personas mencionados anteriormente.

Para el alta de toda mujer que se ha atendido por parto o aborto se debe dispo-
ner de una prueba reciente de VDRL o RPR.

8.3. PROCEDIMIENTOS DE LABORATORIO

Para realizar una prueba de reagina rápida inespecífica RPR o VDRL, cualitativo, se extraerán 5
cc de sangre venosa. En aquellas que resulten “reactivas”, se procederá inmediatamente a realizar
las pruebas cuantitativas, efectuando diluciones y estableciendo el título. Todos los reportes de-
ben incluir las diluciones expresadas en forma de quebrado o de fracción (ejemplo ¼ o 1:4).

Para aquellos resultados reactivos y con títulos menores a 1:8, sobre todo en mujeres embara-
zadas, se realizará una prueba de detección específica como MHTPA60 o FTA ABS, sin que la
realización de esta prueba de laboratorio retrase la administración del tratamiento de todos los
casos que se obtengan resultados reactivos.

8.4. INTERPRETACIÓN DE
RESULTADOS Y DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO
Las pruebas de detección suelen ser reactivas pasadas dos semanas de la infección. Sin tratamiento,
las pruebas serológicas permanecen reactivas durante mucho tiempo, aunque la sensibilidad baja
con los años. Con el tratamiento las pruebas se negativizan; sin embargo, algunos usuarios pueden
permanecer con títulos bajos (menores a 1:4) por largo tiempo o de por vida.

Para la discriminación de la sífilis latente, temprana y tardía, es necesario contar con una prueba de
detección no reactiva, dentro de los dos años previos a la obtención del resultado actual. En caso
de no poder obtener esta información, se debe tratar como sífilis latente tardía.

El seguimiento luego del tratamiento debe incluir pruebas serológicas (VDRL o RPR) cada tres
meses por un año. Es importante evidenciar una disminución de los títulos de VDRL o RPR cuan-
titativo de por lo menos dos diluciones menores a la inicial, hasta llegar a su desaparición. En caso
de mantenerse títulos, a pesar de tratamiento completo, debe considerarse la posibilidad diagnós-
tica de sífilis latente tardía o neurosífilis, y se debe valorar también la posibilidad de reinfección.

60. MHTPA: Microhemaglutinación de treponema pallidum.

GUÍA
DE ATENCIÓN 55
INTEGRAL DE LAS
INFECCIONES DE
TRANSMISIÓN
SEXUAL
 En casos en los que los títulos de inicio de tratamiento sean altos, se puede considerar al paciente
como curado con una disminución en dos diluciones que persista en las siguientes dos pruebas de
control. El título hasta allí determinado se denomina huella inmunológica. Estos últimos títulos se
consideran basales y cualquier incremento a partir de este se considera reinfección.

Para el diagnóstico de neurosífilis, se debe efectuar la prueba de VDRL o RPR en líquido cefaloraquídeo. Los
controles que amerita el caso deben incluir examen del liquido cefaloraquídeo cada año de por vida.

8.5. TRATAMIENTO
El tratamiento de la sífilis primaria y latente precoz es de una sola dosis de penicilina benzatínica 2.400.000
UI intramuscular, previa prueba de sensibilidad. En caso de alergia su utilizará doxiciclina 100 mg cada 12
horas por 14 días o tetraciclina 500 mg cuatro veces al día por 14 días, excepto en el embarazo, cuando se
administrará penicilina benzatínica 2.400.000 UI intramuscular, previa desensibilización.

En la sífilis latente tardía así como en aquella en la que no podamos descartar que se trate de una
sífilis temprana, el tratamiento debe ser con penicilina benzatínica 2.400.000 UI intramuscular,
una dosis semanal por tres semanas. Los regímenes alternativos son los mismos antes señalados
para la sífilis primaria por 21 días.

Todo paciente con tratamiento diferente al de penicilina debe ser seguido para búsqueda de re-
currencias por al menos cinco años; cada tres meses por un año y luego cada año hasta los cinco
años. En caso de presentarse una recurrencia, y luego de descartarse reinfección, se debe conside-
rar desensibilización con penicilina y aplicación del tratamiento con este medicamento.

El tratamiento para sífilis terciaria es con penicilina G sódica (cristalina), intravenosa de 3 a 5

millones UI cada cuatro horas por 14 días.61 En caso de alergia a la penicilina debe iniciarse el
protocolo de desensibilización,62 que debe realizarse en unidades con capacidad para resolver las
complicaciones y situaciones de emergencia.

En el caso de mujeres embarazadas el tratamiento de la sífilis debe iniciarse de inmediato después

de obtener el resultado de una prueba de tamizaje reactiva, preferiblemente en el primer nivel de
atención, a menos que las condiciones de la mujer requieran una atención de mayor complejidad.
Para fines de la prevención de la sífilis congénita se considera adecuado, si el tratamiento se realiza
antes de la semana 34, o sea, al menos un mes antes del parto. Si el diagnóstico de sífilis se rea-
liza después de la semana 34, el tratamiento se debe realizar con penicilina G sódica (cristalina),
intravenosa de 3 a 5 millones UI cada cuatro horas por 14 días,63 en unidades especializadas en
prevención de la transmisión materno-infantil.

Se debe hacer prueba para sífilis a todos los contactos sexuales de la embarazada y tratar a todos
los contactos positivos o no con el mismo esquema usado para la embarazada. La reinfección por
la pareja no tratada es una de las causas más importantes de la sífilis congénita.

Todas las personas tratadas deben ser evaluadas con pruebas serológicas cuantitativas con una periodicidad
de tres meses por un año. Un aumento de los títulos igual o superior a cuatro veces la dilución inicial consti-
tuye indicación de administrar un nuevo tratamiento al considerarse fracaso terapéutico, reinfección o neu-
rosífilis, que además requiere un estudio de líquido cefalorraquídeo (si hay disponibilidad para esta prueba).
61. Guía para el tratamiento de las infecciones de transmisión sexual. OMS; 2001, p. 46.
62. Guía de prevención y control de la transmisión materno infantil del VIH y sífilis congénita y manejo de niños y niñas con VIH. Ministerio de Salud Pública del Ecuador;
2010, p. 38.
63. Guía para el tratamiento de las infecciones de transmisión sexual. OMS; 2001, p. 46.

56 GUÍA
DE ATENCIÓN
INTEGRAL DE LAS
INFECCIONES DE
TRANSMISIÓN
SEXUAL
La administración del tratamiento debe ser supervisada y registrarse en la historia clínica. Si no
se encuentra evidencia en la historia clínica de su administración, el recién nacido deberá ser
considerado un caso de sífilis congénita.

8.6. DESENSIBILIZACIÓN
Los pacientes con prueba positiva a uno de los determinantes de la penicilina pueden ser
desensibilizados. Es un proceso relativamente seguro, pero laborioso que puede ser realizado
de forma oral o de forma intravenosa; aunque las dos formas de desensibilización no han sido
comparadas, la oral parece más segura y más fácil de realizar. La desensibilización se debe rea-
lizar en un medio hospitalario, debido a que las reacciones alérgicas, aunque poco frecuentes,
pueden ocurrir y constituyen una urgencia. La desensibilización se puede completar en cuatro
horas, después de las cuales se administra la primera dosis de penicilina.

Algunos autores recomiendan mantener dosis diarias bajas (500.000 UI por vía oral) de penicilina
hasta completar las tres semanas. La desensibilización debe realizarse bajo supervisión médica, te-
niendo corticoides y adrenalina a disposición, por si se presentara algún efecto secundario.

Este esquema deberá repetirse antes de cada dosis inyectable semanal.

En caso de no poder utilizar penicilina, no se dispone de alternativas efectivas de tratamiento. Po-

dría utilizarse eritromicina, 500 mg/6 horas durante 14 días (CIII), que puede no ser suficiente para
la madre, requiriendo tratamiento con doxiciclina tras el parto con 200 mg/día durante 14 días. El
tratamiento con eritromicina de la embarazada es absolutamente ineficaz para tratar al feto, por lo
que se administrará penicilina al niño según esquema recomendado más adelante.

Protocolo para la desensibilización oral para pacientes con prueba cutánea positiva
Penicilina V Cantidad (**) ml UI Dosis acumulada
suspensión de dosis (*) (UI/ml) (UI)

1 1.000 0,1 100 100

2 1.000 0,2 200 300
3 1.000 0,4 400 700
4 1.000 0,8 800 1.500
5 1.000 1,6 1.600 3.100
6 1.000 3,2 3.200 6.300
7 1.000 6,4 6.400 12.700
8 10.000 1,2 12.000 24.700
9 10.000 2,4 24.000 48.700
10 10.000 4,8 48.000 96.700
11 80.000 1,0 80.000 176.700
12 80.000 2,0 160.000 336.700
13 80.000 4,0 320.000 656.700
14 80.000 8,0 640.000 1’296.700

Período de observación: 30 minutos antes de la administración parenteral de la penicilina.

Fuente: Wendel GO Jr., Stark BJ., Jamison RB., Melina RD., Sullivan TJ., Penicillin allergy and desensitization in serious infections during pregnan-
cy. N Engl J Med 1985; 312: 1229-32.

(*) El intervalo entre las dosis es de 15 minutos; tiempo transcurrido, 3 horas y 45 minutos; dosis acumulada 1,3 millones de unidades.
(**) La cantidad específica de penicilina se diluye en aproximadamente 30 ml de agua y después se administra oralmente.

GUÍA
DE ATENCIÓN 57
INTEGRAL DE LAS
INFECCIONES DE
TRANSMISIÓN
SEXUAL
 Sífilis en el paciente con VIH: en la sífilis temprana y latente precoz, el tratamiento siempre in-
cluirá tres dosis de penicilina, una semanal. En casos de alergia a la penicilina se deberá realizar
desensibilización.

Por la importancia del seguimiento, se debe brindar al usuario consejería para apoyo emocional,
informar del medicamento utilizado, las dosis usadas y los resultados de laboratorio, así como la
posibilidad de quedar con la huella inmunológica y la necesidad de seguimiento, por lo menos
por un año.

Todos los casos de sífilis que cuentan con resultado de laboratorio se deben reportar en los forma-
tos de EPI 2, así como la sífilis primaria en el concentrado mensual en los formatos que el Programa
Nacional de VIH/Sida e ITS dispone para el efecto.

58 GUÍA
DE ATENCIÓN
INTEGRAL DE LAS
INFECCIONES DE
TRANSMISIÓN
SEXUAL
 CAPITULO IX
CONSEJERÍA Y EDUCACIÓN

La consejería y la educación de la persona afectada con una ITS se deben considerar como parte
de la consulta, son esenciales para promover la adopción de prácticas sexuales seguras tales como
uso correcto del condón y reducción del número de parejas sexuales. Además, ayudan a que las
parejas sexuales disminuyan el riesgo de contagio por ITS por el afectado.

9.1. DEFINICIONES
La educación es un proceso continuo a través del cual se entrega información al usuario para
entender la infección que le aqueja, los mecanismos de prevención y cómo evitar la transmisión.

La consejería es un proceso de comunicación cara a cara, para ayudar a los usuarios a resolver
problemas y cambiar actitudes y comportamientos que puedan poner al usuario en riesgo de
adquirir una ITS.

9.2. OBJETIVOS Y PROCEDIMIENTO

9.2.1. Objetivo de la educación
Lograr que la persona afectada con una ITS evite la transmisión de la infección a otras personas y,
luego de recibir tratamiento adecuado, pueda mantenerse sin infección. El educador debe hacer
hincapié en los siguientes mensajes educativos:

• Las ITS se transmiten a través de contacto sexual.

• Las ITS pueden tener complicaciones graves si no son tratadas adecuadamente.
• Entender las formas de transmisión de las ITS y por consiguiente las formas de prevención de
las mismas.
• Las ITS facilitan la transmisión de VIH.
• El cumplimiento del tratamiento es necesario para curar la infección.
• Se debe referir a la pareja al servicio de salud para que reciba un diagnóstico y tratamiento.
• Es importante no tener relaciones sexuales hasta que complete el tratamiento.

GUÍA
DE ATENCIÓN 59
INTEGRAL DE LAS
INFECCIONES DE
TRANSMISIÓN
SEXUAL
 • Es importante adoptar prácticas sexuales más seguras, incluyendo el uso correcto del condón.
• Es importante regresar a la consulta para evaluar el tratamiento, darle de alta, o si no existe
mejoría del problema referir a un nivel superior.
• En algunas ocasiones, se requiere un apoyo mayor para que la persona pueda responder a los
mensajes de la educación sobre las ITS.

9.2.2. Objetivo de la consejería

Ayudar al usuario a identificar situaciones que exponen a las persona a una ITS, resolver los pro-
blemas o barreras que impidan cambiar sus actitudes y/o comportamientos para disminuir su riesgo
de adquirir una ITS.

El personal capacitado deberá estar alerta para poder orientar sobre:

• Comportamientos de alto riesgo del usuario. Es necesario evaluar el riesgo del usuario de
forma respetuosa y sin provocar temor.
• Hacer conocer la variedad de comportamientos sexuales de bajo riesgo y el uso del condón.
• La necesidad de que la persona afectada por una ITS siga estrictamente el tratamiento reco-
mendado, tomando la dosis recetada, sin dejar de tomar el medicamento cuando los síntomas
comienzan a disminuir o desaparecer. Destacar la importancia de completar el tratamiento
para que la infección se cure totalmente.
• La responsabilidad del usuario sobre la transmisión de las ITS. Orientar sobre la suspensión
de las relaciones sexuales hasta completar el tratamiento.
• La referencia de las parejas sexuales al servicio de salud para que reciban diagnóstico y tratamiento.
• Las ITS que no se tratan a tiempo pueden tener complicaciones y comprometer su vida y la
posibilidad de infectar al recién nacido en el caso de embarazadas.
• Tanto a la mujer como al varón, se les debe informar la necesidad e importancia del control
prenatal y de descartar sífilis y VIH al inicio y en el transcurso del embarazo.
• En los casos de sífilis, se deberán explicar las particularidades de esta infección, la necesidad de
controles para poder dar de alta, el significado de la huella inmunológica y la importancia de
tratar a todos los contactos sexuales, tengan resultados positivos o no.

Durante la sesión de consejería, el consejero debe:

• Escuchar atentamente al usuario.

• Respetar la dignidad del usuario.
• Aceptar las diferentes expresiones de la sexualidad.
• Enfatizar que la consejería es confidencial.
• Conversar sobre sus necesidades de apoyo.
• Brindar la información adecuada a sus necesidades.
• Ayudar al usuario a realizar una valoración de su riesgo de infectarse con una ITS.
• Realizar demostración y ofrecer mayor entrenamiento en el uso correcto del condón y cómo
discutir el uso con su pareja.
• Ayudar a reconocer las dificultades con relación al uso del condón con sus parejas y encontrar
estrategias que faciliten romper sus barreras y prejuicios.
• Escuchar y tratar de entender los sentimientos y/o razones que exponen el usuario, como di-
ficultades en tomar decisiones u acciones que contribuyan a disminuir su riesgo de infectarse
con una ITS.
• Elaborar conjuntamente un plan de prevención, acorde a las posibilidades del usuario para
cumplir el mismo, y protegerse de las ITS incluyendo el VIH.
• Ofrecer apoyo a los esfuerzos del usuario para tomar decisiones y resolver problemas.

60 GUÍA
DE ATENCIÓN
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INFECCIONES DE
TRANSMISIÓN
SEXUAL
 CUADRO N° 3
EVALUACIÓN DE RIESGO DE LA PRÁCTICA SEXUAL

RIESGO PRÁCTICA SEXUAL

Sexo anal o vaginal receptivo sin condón
RIESGO ALTO
Sexo anal o vaginal penetrativo sin condón
Sexo anal o vaginal receptivo con condón; sexo anal o vaginal
penetrativo con condón

Sexo oral sin condón; sexo oral sin barrera de látex (barrera de
RIESGO MEDIO protección); sexo interfemoral (entre los muslos)

Introducción de un dedo o mano en la vagina o el ano; com-

partir juguetes sexuales (pene de goma, vibradores, etc.), sin
condón y sin desinfectarlos o limpiarlos
Sexo oral al varón sin colocar la cabeza del pene (glande) en
la boca; masturbar a la pareja evitando el contacto con semen
o fluido vaginal; dar o recibir sexo oral con barrera de látex
RIESGO BAJO
(barrera de protección); besos profundos (beso francés); com-
partir juguetes sexuales con condón, limpios o desinfectados;
frotación cuerpo a cuerpo.
Abstinencia sexual, abrazos, masajes, masturbación, fantasías,
SIN RIESGO besos secos, no compartir juguetes sexuales, baño caliente de
tina en pareja, ducharse juntos, sauna.

9.3. CONTACTOS
Se define como contacto a todas las personas con las que el usuario ha tenido relaciones sexuales:

• En los últimos 60 días para flujo uretral, cervicitis, dolor abdominal bajo, tricomoniasis, gono-
rrea e infección por clamidia.
• En los últimos 90 días para úlcera genital, bubón inguinal.
• En los últimos 12 meses para sífilis latente.

En las ITS la búsqueda activa de casos está sujeta al consentimiento del usuario, generalmente, son
los usuarios quienes refieren a sus parejas.

Los principios de un buen manejo de los contactos se basan en:

• Estar capacitado.
• Guardar la confidencialidad.
• Estar informado y ofrecer una red de servicios de diagnóstico y tratamiento de ITS disponibles
para todas las parejas sexuales de los casos índices.
• Evitar la discriminación y estigmatización a los usuarios.
• Es importante motivar el regreso a la consulta para evaluar el tratamiento, darle de alta, o si
no existe mejoría del problema referir a un nivel superior.

GUÍA
DE ATENCIÓN 61
INTEGRAL DE LAS
INFECCIONES DE
TRANSMISIÓN
SEXUAL
 9.4. CONDONES EN ITS
El mercadeo social de condones constituye una estrategia esencial dentro de los programas de
prevención de infecciones de transmisión sexual.

El éxito del mercadeo social del condón depende de la realización de las siguientes acciones:

• Combinar el incremento de la accesibilidad con la promoción de su uso.

• Precios adecuados y venta en lugares convenientes.
• Incluir la venta en lugares no tradicionales como lugares de recreación, campismo, hoteles,
bares, etc.
• Contribuir a disminuir tabúes sociales por medio de la publicidad.
• Debe estar acompañado de programas de información sobre la efectividad de su uso en la
prevención de ITS.

La promoción de condones incluye:

• Consejería sobre el uso de condones

• Demostración sobre su uso correcto
• Entrega gratuita o bajo costo

No obstante, existen restricciones para el uso correcto y consistente de condones, que pueden
depender del individuo pero también de los servicios de salud.

En el individuo:

• Mala opinión sobre los condones

• Falta de confiabilidad en el condón
• Poca familiaridad con el tema, lo que genera vergüenza
• Desconfianza entre los miembros de la pareja si se plantea su uso
• Dificultades individuales para una adecuada negociación del uso de condones
• Interferencia con el placer sexual
• Difícil acceso

En las unidades de salud:

• Insuficiente capacitación del personal

• Énfasis excesivo en los aspectos terapéuticos
• Poco énfasis en la prevención y en cambios de comportamiento
• Falta de privacidad
• Actitudes prejuiciadas del personal

El manejo efectivo de casos de ITS incluye entre las 4C la promoción del uso de condones. Para
mejorar la promoción del uso de condones en servicios de salud y en otros sectores, se deben
tomar en cuenta los siguientes aspectos:

Existe suficiente evidencia científica que corrobora la disminución de la transmisión de las ITS
cuando se utiliza de forma correcta y consistente el condón, aunque no se llega a eliminar el
riesgo por completo. Un estudio de la Food Drug Administración (FDA) mostró que reduce diez
mil veces la transferencia de fluidos.

62 GUÍA
DE ATENCIÓN
INTEGRAL DE LAS
INFECCIONES DE
TRANSMISIÓN
SEXUAL
Se deben también considerar los posibles fracasos en el uso del condón debido a la rotura del
mismo. Entre las causas de rotura se reportan las siguientes:

• Defectos en la fabricación
• Deficientes condiciones de almacenaje (calor, humedad)
• Defectos en el uso

Entre los posibles errores en el uso del condón se encuentran:

• No usar el condón en todas las relaciones sexuales incluidas las ocasionales.

• Mantener penetraciones previas al uso de condón.
• Realizar maniobras para verificar la calidad del condón (inflar, soplar, desenrollarlo).
• No seguir los pasos para colocarlo correctamente, que permite el deslizamiento accidental del
condón.
• Usar lubricante con base oleosa (vaselina, cremas cosméticas o vaginales).
• Usar el mismo condón más de una vez.
• Usar el mismo condón para penetraciones anales y luego vaginales.
• Ingerir alcohol antes de mantener relaciones sexuales, lo que facilita el colocarlo inadecuada-
mente o no usarlo.

9.4.1. Estrategias para el uso correcto del condón

El condón es una estrategia fundamental para atender integralmente las ITS, por ello, es impor-
tante que el personal de salud se capacite en realizar demostraciones de uso correcto de condón y
promueva el uso del mismo.

El personal de salud debe incluir la demostración del uso del condón, tomando en consideración
lo siguiente:

• Brindar la suficiente confianza al usuario en el uso de un solo condón de buena calidad que sea
de látex natural, en cada relación sexual.
• Asegurarse de que el usuario distinga la calidad del condón, revisando fechas de fabricación,
caducidad. Solo usar hasta la fecha de expiración.
• Indicar que lo use antes de cualquier penetración y lo coloque siempre que el pene se halle erecto.
• Indicar que se debe evitar que queden burbujas de aire, para ello se sujeta la dilatación del
condón con los dedos índice y pulgar.
• Indicar que se deje suficiente espacio libre para el juego sexual.
• Se debe indicar que se deslice el condón hasta la base del pene, para evitar que se quede
dentro de la vagina.
• Si necesita lubricante, recomendar el uso de lubricantes solubles en agua (K-y, Bioglide, Sur-
gilubri), especialmente en las relaciones anales donde hay más riesgo de rotura.
• Recomendar que retire el pene y el condón juntos, tan pronto como se ha terminado la relación
sexual, para evitar que se quede en vagina.
• Es importante revisar el condón para estar seguro de que no se ha roto. Eliminarlo de modo
seguro (enrollarlo) para evitar que los niños que minan basura los inflen; envolverlo en papel
higiénico y desecharlo en la basura, no en el inodoro porque se tapan las cañerías.
• Insistir que el condón protege cuando su uso es correcto, constante y consistente, es decir, en
todas las relaciones sexuales.

Recientemente se ha iniciado un proceso de introducción del condón femenino. Ante la negativa

a usar el condón masculino por parte de muchos varones, y la dificultad de negociar el uso del

GUÍA
DE ATENCIÓN 63
INTEGRAL DE LAS
INFECCIONES DE
TRANSMISIÓN
SEXUAL
 mismo por las mujeres, dificultad que aumenta cuando se trata de la pareja habitual, el condón
femenino aporta una alternativa de mayor autonomía para la mujer. Tiene algunas dificultades que
se relacionan con la mayor necesidad de demostración y mayor necesidad de oportunidades de
practicar. Algunas recomendaciones para el uso del condón femenino:

• Fijarse en la fecha de caducidad de los condones femeninos, si está vencida se debe descartar.
• No utilizar tijeras o cuchillos u otros objetos punzantes para abrir el empaque.
• Las mejores posiciones para colocarlo son: de pie con una pierna en una silla, sentada y con las
piernas recogidas (en cuclillas), o sentada en una silla y con las piernas abiertas.
• Distribuya la lubricación rozando el condón femenino mientras todavía esté en el paquete.
• El condón tiene dos aros. Utilice el anillo interior apretado para empujar el condón femenino
hacia dentro de la vagina. Después inserte el dedo índice o el dedo medio en el condón y em-
puje el anillo interior hacia dentro de la vagina hasta el fondo.
• Cerca de 2,5 cm de la funda, incluyendo el anillo exterior, se mantendrán fuera del cuerpo.
Una vez que entre el pene en la vagina, esos 2,5 cm se acomodarán en el canal vaginal y solo
el anillo exterior se quedará fuera. Esto protegerá los genitales externos.
• Para la penetración, sostenga el anillo exterior del condón femenino con una o dos manos y, si
está usted cómoda, oriente el pene hacia dentro del condón.
• Se puede colocar con anticipación a la relación sexual.
• Para quitar el condón femenino, agarre el anillo exterior, gire el condón femenino para que no
salga el líquido y retírelo suavemente.

64 GUÍA
DE ATENCIÓN
INTEGRAL DE LAS
INFECCIONES DE
TRANSMISIÓN
SEXUAL
 CAPÍTULO X
OTRAS ITS FRECUENTES
DISTRIBU- TRATAMIEN- OTRAS
ENFERMEDAD ASPECTO
CIÓN TO OBSERVACIONES
Miconazol o clotri-
Lesiones mazol, griseofluvi-
Línea media del
rojizas, bordes na de 15 a 20 días Lesiones en áreas
Micosis irregulares, a
escroto, glúteos,
húmedas, calientes y
superficial menudo con
cara interna de los Medidas higiéni- cubiertas.
muslos cas, evitar hume-
escamas
dad
Hexacloruro de
Áreas erite- gama benceno
Espacios interdi-
matosas y Lavar sábanas y ropa de
gitales, genitales
Escabiosis64 escoriadas, con
externos, muslos,
o cama; tratar contactos
pápulas, pústu- sexuales y familiares.
abdomen y glúteos benzoato de
las y surcos
bencilo
Benzoato de
Liendres sobre bencilo
Vello púbico.
Pediculosis el vello púbico,
Cejas, axilas, pes- o
Iguales cuidados que en
pubis piel enrojecida
tañas.
la escabiosis.
e irritada hexacloruro de
gama benceno
Con diagnóstico Suelen sobreinfectarse
confirmado. Hacer cuando hay manipula-
Pápulas umbili- Cualquier zona raspado de dos ción.
Molusco cadas blancas, genital. Pueden a cuatro lesiones
contagioso65 perladas, de hallarse en zonas por vez y aplicar Examinar contactos
superficie lisa no genitales alcohol yodado o sexuales.
referir al especia-
lista Investigar VIH.

64. Foto N° 40.

65. Foto N° 41.

GUÍA
DE ATENCIÓN 65
INTEGRAL DE LAS
INFECCIONES DE
TRANSMISIÓN
SEXUAL
 CAPÍTULO XI
ATLAS DE ITS

FOTO N° 1. FOTO N° 2.
CHANCRO PRIMARIO SIFILÍTICO CHANCRO PRIMARIO SIFILÍTICO

66 GUÍA
DE ATENCIÓN
INTEGRAL DE LAS
INFECCIONES DE
TRANSMISIÓN
SEXUAL
FOTO N° 3. FOTO N° 4.
SÍFILIS PRIMARIA EN LABIOS MAYORES SÍFILIS PRIMARIA

FOTO N° 5. FOTO N° 6.
SÍFILIS SECUNDARIA: SÍFILIS SECUNDARIA
ROSÉOLA SÍFILITICA

GUÍA
DE ATENCIÓN 67
INTEGRAL DE LAS
INFECCIONES DE
TRANSMISIÓN
SEXUAL
 FOTO N° 7. FOTO N° 8.
SÍFILIS SECUNDARIA: SÍFILIS SECUNDARIA:
CONDILOMA PLANO CONDILOMA PLANO

FOTO N° 9. FOTO N° 10.

SÍFILIS SECUNDARIA SÍFILIS SECUNDARIA:
ROSÉOLA SIFILÍTICA

68 GUÍA
DE ATENCIÓN
INTEGRAL DE LAS
INFECCIONES DE
TRANSMISIÓN
SEXUAL
FOTO N° 11. FOTO N° 12.
SÍFILIS TERCIARIA: DIENTES DE HITCHUNSON
GOMA SIFILÍTICO

FOTO N° 13. FOTO N° 14.

HERPES HERPES II

GUÍA
DE ATENCIÓN 69
INTEGRAL DE LAS
INFECCIONES DE
TRANSMISIÓN
SEXUAL
 FOTO N° 15. FOTO N° 16.
HERPES II HERPES II

FOTO N° 17. FOTO N° 18.

HERPES II GONORREA

70 GUÍA
DE ATENCIÓN
INTEGRAL DE LAS
INFECCIONES DE
TRANSMISIÓN
SEXUAL
FOTO N° 19. FOT0 N° 20.
COCOS EN PAREJA GONORREA

FOT0 N° 21. FOT0 N° 22.

GONORREA GONORREA EN CÉRVIX

GUÍA
DE ATENCIÓN 71
INTEGRAL DE LAS
INFECCIONES DE
TRANSMISIÓN
SEXUAL
 FOTO N° 23. FOTO N° 24.
GONORREA: CONJUNTIVITIS POR GONORREA
BARTOLINITIS/GONORREA

FOTO N° 25. FOTO N° 26.

FOLICULITIS POR GONORREA CLAMIDIASIS

72 GUÍA
DE ATENCIÓN
INTEGRAL DE LAS
INFECCIONES DE
TRANSMISIÓN
SEXUAL
FOTO N° 27. FOTO N° 28.
CLAMIDIASIS EN CERVIX UTERINO CANDIDIASIS

FOTO N° 29. FOTO N° 30.

TRICOMONIASIS VAGINOSIS BACTERIANA:
GARDENERELLA

GUÍA
DE ATENCIÓN 73
INTEGRAL DE LAS
INFECCIONES DE
TRANSMISIÓN
SEXUAL
 FOTO N° 31. FOTO N° 32.
SALPINGUITIS SALPINGUITIS BILATERAL

FOTO N° 33. FOTO N° 34.

EDEMA DE ESCROTO BUBÓN INGUINAL

74 GUÍA
DE ATENCIÓN
INTEGRAL DE LAS
INFECCIONES DE
TRANSMISIÓN
SEXUAL
FOTO N° 35. FOTO N° 36.
BUBÓN INGUINAL BILATERAL CONJUNTIVITIS NEONATAL

FOTO N° 37. FOTO N° 38.

CONDILOMA POR HPV CONDILOMA POR HPV

GUÍA
DE ATENCIÓN 75
INTEGRAL DE LAS
INFECCIONES DE
TRANSMISIÓN
SEXUAL
 FOTO N° 39. FOTO N° 40.
HEPATITIS ESCABIOSIS CON SOBREINFECCIÓN

FOTO N° 41.
MOLUSCO CONTAGIOSO

76 GUÍA
DE ATENCIÓN
INTEGRAL DE LAS
INFECCIONES DE
TRANSMISIÓN
SEXUAL
 ANEXO 1.
CLASIFICACIÓN DE LAS ITS
Resumen de signos y síntomas de los principales síndromes y su etiología

SÍNDROME SÍNTOMAS SIGNOS PATOLOGÍA MAS COMÚN

VAGINITIS
Picazón vaginal
(prurito) • Tricomoniasis
• Candidiasis
Dolor al orinar • Vaginosis bacteriana
Secreción
(disuria) Secreción vaginal
vaginal
Dolor durante CERVICITIS
el acto sexual
(dispareumia) • Gonorrea
• Clamidiasis
Dolor al orinar
Secreción Necesidad de Secreción por la • Gonorrea
uretral orinar frecuen- uretra • Clamidiasis
temente
• Sífilis
Llagas en la Úlceras genitales • Chancroide o chancro blando
Úlcera genital
región genital Lesiones vesiculares • Herpes genital
• Linfogranuloma venéreo
Dolor abdominal bajo
Dolor abdomi- al palpar
nal bajo • Gonorrea
Dolor abdomi-
Flujo vaginal • Clamidia
nal bajo Dolor durante • Anaerobios
el acto sexual Temperatura más de
38º C.
Hinchazón
Edema • Gonorrea
y dolor del Edema del escroto
de escroto • Clamidiasis
escroto
Ganglios linfáticos
Hinchazón inguinales hinchados
• Linfogranuloma venéreo
Bubón inguinal dolorosa de la
Abscesos fluctuantes • Chancroide o chancro blando
ingle
Úlceras
Neonato
(menor de un Párpados hinchados
Conjuntivitis • Gonorrea
mes) con ojos con secreción puru-
neonatal • Clamidiasis
hinchados y/o lenta
enrojecidos

78 GUÍA
DE ATENCIÓN
INTEGRAL DE LAS
INFECCIONES DE
TRANSMISIÓN
SEXUAL
 ANEXO 2.
FLUJOGRAMA DE ATENCIÓN DE LAS ITS

USUARIO CON ITS

I NIVEL DE ATENCIÓN II Y III NIVEL DE ATENCIÓN

Historia clínica,
Historia de vida sexual,
Valoración de riesgo, Toma y envío
Examen físico completo de muestra al laboratorio
Impresión diagnóstica

Consejería en ITS Recuerde ofertar la prueba

de VIH y VDRL y/o RPR

Tratamiento Completo
para ITS más frecuentes Registro de la atención

Demostración Realizar citas para controles

y entrega de Condones

Atención a Contactos

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SEXUAL