TEMA 1 – CONTROL MOTOR

El movimiento es la base de nuestras vidas.

El control motor es la capacidad de regular o dirigir los mecanismos que son esenciales para
que se produzca el movimiento. Se encarga de estudiar:
- Naturaleza del movimiento.
- Control del movimiento.
¿Cómo actúa el SN?
¿Cómo se utiliza la información sensorial?
Influencia de la propiocepción, las tareas y del entorno.
¿Cómo se puede analizar el movimiento de forma correcta?
Los fisioterapeutas trabajamos con pacientes con problemas relacionados con el control
motor, es decir, trastornos funcionales del movimiento.
El estudio del control motor es imprescindible para la valoración y tratamiento de nuestros
pacientes.

NATURALEZA DEL MOVIMIENTO

El movimiento nace de la interacción de 3 factores:
- INDIVIDUO.
- TAREA.
- ENTORNO.
El movimiento se organiza en función de las demandas de la tarea y del entorno.
La capacidad del individuo para interaccionar con tarea y entorno va a definir la
funcionalidad del sujeto.
Precaución a la hora de interpretar resultados en investigaciones.
INDIVIDUO
En la ejecución del movimiento intervienen numerosas estructuras y procesos cerebrales.
- Sistemas motores: durante el movimiento es necesario una gran cantidad de músculos
y articulaciones. Existen diferentes formas de realizar el mismo movimiento, esto se
denomina soluciones equivalentes múltiples. Es más complejo de estudiar, los grados
de libertad del problema es coger una solución equivalente múltiple para ejecutar el
mismo movimiento.
 - Sistemas sensoriales/perceptivos: son una gran influencia en el control motor. La
percepción es la integración de sensaciones en información cognitiva relevante. Abarca
mecanismos periféricos y niveles superiores de procesamiento. Aportan información
sobre el estado del cuerpo y las características del entorno, esta información es
imprescindible para regular el movimiento y el individuo debe integrarla para actuar de
manera eficaz en un entorno determinado.
- Sistemas cognitivos: son bastante más abstractos. Entre ellos: atención, planificación,
resolución de problemas, motivación y aspectos emocionales. Para un correcto análisis
del control motor se debe incluir el estudio de procesos cognitivos con la percepción y
la acción.
Interaccionan entre ellos.
Adhesión terapéutica es muy importante, engancharlos, imprescindible.
Para un correcto análisis del control motor se debe incluir el estudio de los procesos
cognitivos junto con la percepción y la acción.

TAREA
Existen diferentes tipos de tareas. La tarea por realizar influye en la organización del
movimiento. Entre otras encontramos esta clasificación:
- Especifica/continuada.
- Cerrada/abierta.
- Estabilidad/movilidad.
- Tareas con manipulación/sin manipulación.
Adquieren gran importancia los componentes de estabilidad, movilidad y manipulación.
Tipos de tareas:
- Especifica: se conoce muy bien cual es el comienzo y el final de la tarea.
- Continuada: el final de la tarea lo determina la persona que realiza la tarea.
- Cerrada: tarea en la que el ambiente es predecible.
- Abierta: el entorno es impredecible.
- Estabilidad: necesidad de estar estable. Base de apoyo fija.
- Movilidad: cualquier tarea con movimiento. Base de apoyo se desplaza.
- Tareas con manipulación: comer.
- Tareas sin manipulación: ver tv.
También puede ser útil utilizar otro tipo de subdivisión.
- Entorno predecible y cerrado:
o Estabilidad.
o Movilidad.
- Entorno impredecible y abierto:
 o Estabilidad.
o Movilidad.
Es útil a la hora de diseñar progresiones en clínica.

ENTORNO
Las tareas se realizan en diferentes entornos. Los atributos del entorno se clasifican en
funciones reguladoras y no reguladoras.
Las funciones reguladoras van a dar forma al movimiento por si solas (forma del objeto,
peso, superficie…).
Las funciones no reguladoras van a influir en el movimiento (ruido de fondo, distracciones,
…).
ESQUEMA RESUMEN

TEORÍAS DEL CONTROL MOTOR

Existen diferentes teorías del control motor. Consisten en un conjunto de ideas abstractas
sobre el control del movimiento.
Las teorías pueden influir en las acciones que realizan los clínicos.
Su importancia radica en qué proporcionan:
- Marco teórico para interpretar la conducta.
Pueden permitir a los clínicos interpretar las acciones de los pacientes.
Una teoría deja de ser útil cuando no las interpreta de manera correcta.
- Guía para las acciones clínicas.
 Para diseñar intervenciones clínicas que permitan mejorar el control motor de una
persona es necesario conocer las bases del movimiento normal y anómalo.
- Nuevas ideas.
Las teorías pueden modificarse con el fin de mejorar el conocimiento sobre el control
motor.
- Hipótesis de trabajo para la valoración y la intervención.
Durante una intervención clínica, los fisioterapeutas plantean diferentes hipótesis y
generaran explicaciones mas consistentes con los resultados obtenidos.

TEORÍA REFLEJA
Charles Sherrington à the integrative action of the nervous system.
Los reflejos constituyen un pilar básico de los comportamientos complejos.
Comportamiento complejo à acción combinada de reflejos individuales encadenados.
Se han descrito varias limitaciones:
- ¿Unidad básica de comportamiento?
- ¿Movimiento que se produce sin estimulación sensorial?
- ¿Movimientos rápidos?
- Un estimulo puede originar respuestas variables en función del contexto. “Anular
reflejos”.
- No explica la capacidad de realizar nuevos movimientos.

TEORÍA JERÁRQUICA
El SN se organiza de manera jerárquica.
- Niveles de control superiores.
- Niveles de control medio. à organización de arriba-abajo, jerarquía vertical.
- Niveles de control inferiores.
Surge la teoría de la neuromodulación del desarrollo. Sugiere que el desarrollo es la
consecuencia de la corticalización cada vez mayor de SNC que provoca la aparición de
niveles superiores de control sobre los reflejos de nivel inferior.
El pensamiento evoluciona y se cree que cada nivel puede actuar sobre otros niveles en
función de la tarea que se realice. Los reflejos se consideran un proceso mas a la hora de
generar y controlar el movimiento.
Limitación à reflejo de nivel inferior que domina la función motora.

TEORÍA DE LA PROGRAMACIÓN MOTORA

Se cree que el SNC no es un sistema principalmente reactivo.
Se puede generar una respuesta motora a través de un estímulo o a través de un proceso
central (ausencia de estimulo o impulso aferente) à patrón motor central o programa motor.
Aun así, las aferencias, aunque no son esenciales, desempeñan una labor importante para
modular una acción.
Introduce el término ‘generador de patrón central’ à circuitos neuronales específicos
capaces de generar movimientos complejos (caminar, galopar…). Se cree que las aferencias
sensoriales modulan los GPC.
Limitación à no tiene en cuenta variables del entorno ni musculoesqueléticas. El SN debe
tener en cuenta estas variables para un correcto control del movimiento.
Esta teoría sugiere que se debe rehabilitar movimientos funcionales en lugar de músculos
aislados.

TEORÍA DE SISTEMAS
Nicolai Bernstein.
Sus promotores sugieren que para entender el control nervioso del movimiento es necesario
analizar las características del sistema que se mueve. El cuerpo es un sistema mecánico que
está sometido a fuerzas externas o internas. La misma orden del SNC puede ocasionar
movimientos diferentes. Órdenes diferentes pueden ocasionar el mismo movimiento.
Se cree que existen numerosos grados de libertad que deben ser controlados. Se cree que
niveles superiores activan a los inferiores y estos activan sinergias. Se cree que las sinergias
intervienen para solucionar el problema de los grados de libertad.
Predice el comportamiento de manera mas exacta que las teorías anteriores.
El termino sinergia evoluciona:
- Se utiliza para asegurar un rendimiento flexible y estable de las tareas motoras.
- Se cree que un musculo pertenece a varias sinergias.
- Cada musculo hace una contribución única en cada sinergia.
- Es un concepto más dinámico, flexible y adaptativo.

TEORÍA DE LA ACCIÓN DINÁMICA

Tiene en cuenta el principio de autoorganización.
- Cuando un sistema de partes individuales se une, sus elementos se comportan
colectivamente de forma ordenada, sin la necesidad de un centro superior que envíe
las instrucciones.
- Sugiere que el movimiento es resultado de diferentes elementos que interactúan.
- Los sistemas autoorganizados siguen un comportamiento no lineal.
- Sugiere que el movimiento posee una variabilidad inherente.
TEORÍA DEL PROCESAMIENTO DE DISTRIBUCIÓN EN PARALELO
Trata de estudiar la forma en la que el SN procesa la información.
Sugieren que el SN utiliza tanto procesos en serie (vía única), como en paralelo,
interpretando la información por medio de vías múltiples que la analizarían simultáneamente
en diferentes formas.

TEORÍA ORIENTADA A LA ACTIVIDAD

Sugiere que el CM tiene como objetivo dominar el movimiento para la ejecución de una
acción determinada.
El control del movimiento se organiza en relación con comportamientos orientados a
objetivos.

TEORÍA ECOLÓGICA
Años 60. James Gibson.
Estudia la forma en la que los sistemas motores interaccionan con el medio ambiente con el
objetivo de conseguir un comportamiento orientado al objetivo.
¿Cómo obtenemos la información proveniente del entorno y cómo la utilizamos?
Se añade un enfoque en el cual, las acciones se orientan al entorno.
Se cree que la acción se organiza de manera especifica en función de la tarea y el entorno.
Describe al sujeto como un explorador activo del entorno.
Resalta la importancia de ayudar al paciente a explorar posibilidades con el objetivo de
conseguir sus objetivos.

¿QUÉ TEORÍA ES MEJOR?

Tenemos que quedarnos con las mejores cosas de cada una, es decir, quedarnos con las
ideas que más nos interesen.
La practica asistencial debe ir evolucionando en paralelo con la evidencia científica.
Enfoque orientado a la tarea:
- Se basa en las teorías mas recientes de control motor.
- El movimiento normal surge de la interacción entre diferentes sistemas.
- El movimiento se organiza en relación con un objetivo de comportamiento y está
limitado por el entorno.
- Por tanto, se cree que se debe trabajar con tareas funcionales.
- El paciente aprende a resolver los problemas de las tareas funcionales a través de la
ejecución de intentos activos.
 TEMA 2 – APRENDIZAJE MOTOR

APRENDIZAJE MOTOR
Corresponde con el estudio de la adquisición y/o modificación de acciones especializadas.
Tradicionalmente:
- Aprendizaje motor à adquisición o modificación del movimiento en sujetos sanos.
- Recuperación de la función à readquisición de las destrezas motoras perdidas tras
una lesión.
A lo largo de su estudio se han propuesto diferentes definiciones:
‘Procesos asociados con la practica o con la experiencia, que conducen a cambios
relativamente permanentes en la capacidad de generar acciones especializadas’.
De esta manera, algunos sugieren lo siguiente:
1. Proceso de adquisición de la capacidad de realizar acciones especializadas.
2. Es consecuencia de la experiencia o práctica.
3. No puede medirse de forma directa, sino deducirse a través del comportamiento.
4. Origina cambios conductuales relativamente permanentes.
Alteraciones a corto plazo à no aprendizaje.
La definición de aprendizaje motor evoluciona:
- Es consecuencia de procesos de percepción, cognición y acción.
- Tradicionalmente, se centraba en cambios en el individuo. Sin embargo, se puede
entender como la búsqueda para la resolución de una tarea que emerge de una
interacción entre el individuo, tarea y entorno.
- La recuperación de la función comprende la búsqueda de soluciones respecto a tareas
y entornos específicos, bajo el contexto de las limitaciones del individuo como
consecuencia de su patología.
- Una vez más à los individuos resuelven tareas en entornos específicos.
Aprendizaje motor à cambios permanentes.
Cambio en el desempeño à cambio temporal en el comportamiento motor.
Ej.: mejoras observadas al final de una sesión, pero no observadas durante días posteriores.

TIPOS DE APRENDIZAJE
Para un correcto entendimiento del aprendizaje motor, debemos tener en cuenta los
siguientes aspectos:
• Tipos de memoria a largo plazo:
o No declarativa o implícita à aprendizaje no asociativo, aprendizaje asociativo y
aprendizaje procedimental.
 o Declarativa o explicita à hechos y acontecimientos.

APRENDIZAJE NO DECLARATIVO à IMPLÍCITO

• No asociativo:
o Un solo estímulo se aplica de manera repetida.
o El SN aprende las características de ese estímulo.
o Habituación/acomodación à disminución en la respuesta.
o Sensibilización à aumento de la reactividad.
Formas más simples de aprendizaje no asociativo.
• Asociativo:
Se aprende a anticipar relaciones.
o Relación de un estímulo a otro à condicionamiento clásico.
o Relación de un comportamiento de una persona a una consecuencia à
condicionamiento operante.
Se cree que el reconocimiento de relaciones entre un hecho y otro es imprescindible
para la adaptación del comportamiento en las personas a las condiciones nuevas.

CONDICIONAMIENTO CLÁSICO
Perro de Pvlov.
Consiste en aprender a relacionar dos estímulos.
El individuo anticipa relaciones entre dos estímulos o hechos que han ocurrido à responder
a ellos. Clínica à órdenes verbales junto con asistencia/ayuda.
Se cree que los individuos aprenden relaciones que se relacionan con. La supervivencia.
Clínica à más probable aprender tareas en entornos significativos para los pacientes.

CONDICIONAMIENTO OPERANTE
Aprendizaje por ensayo-error.
El individuo aprende a vincular una respuesta determinada con una consecuencia.
Experimentos con animales à comida como recompensa.
- Comportamientos que reciben recompensa à tendencia a su realización.
- Conductas seguidas por estímulos adversos à tendencia a no repetir.
à LEY DE EFECTO.
Clínica:
- Sufrir una caída.
- Elogios verbales.
APRENDIZAJE DECLARATIVO à EXPLÍCITO
Este tipo de aprendizaje requiere consciencia, atención y reflexión.
Capacidad de recordar conocimientos objetivos à objetos, lugares, hechos…
Útil a la hora de readquirir habilidades funcionales.
No apropiado en pacientes con déficit cognitivo o del lenguaje.
La repetición constante puede convertir el conocimiento declarativo en conocimiento
procedimental.
Este tipo de aprendizaje comprende 4 tipos de procesamiento:
- Codificación:
o Requiere atención.
o Depende de la motivación, atención y la capacidad de vinculación significativa
con la información que está en la memoria.
- Consolidación:
o Estabilizar información.
- Almacenamiento:
o Retención de recuerdos por un periodo de tiempo prolongado.
- Recuperación:
o Recuerdo de datos.
o Se cree que es más exacta cuando se recupera en el mismo contexto en el que
se creó.
Memoria a corto plazo:
- Se considera que adquiere un papel relevante en la codificación y recuerdo de la
memoria a largo plazo.
o Sistema de control de atención.
o Sistemas de revisión (lenguaje, visión y acción).
- Hay autores que la relacionan con la memoria de trabajo.

APRENDIZAJE PROCEDIMENTAL
Se refiere a las tareas de aprendizaje que se pueden realizar de forma automática à habito.
Se desarrolla lentamente à repetición de un acto.
Se cree que la repetición continuada de un movimiento en diferentes circunstancias provoca
aprendizaje procedimental à aprendizaje automático.
Clínica à practicas de transferencias.

TEORÍAS DE APRENDIZAJE MOTOR

TEORÍA DE LOS ESQUEMAS DE SCHMIT
Sugiere que los programas motores contienen las reglas generalizadas para movimientos
específicos.
Al aprender un programa motor se aprenden unas reglas generalizadas que se modificarán
en función del contexto.
- Características propias del movimiento.
- Parámetros utilizados.
- Resultado final del movimiento.
- Consecuencias sensoriales.
Sugiere que la variabilidad de la práctica mejora el aprendizaje motor.

TEORÍA ECOLÓGICA
Se cree que durante la practica, se genera una búsqueda de estrategias optimas para
resolver la tarea.
Participan:
- Sistemas de acción.
- Sistemas de percepción.
- Investigar las señales perceptivas posibles e identificar las más relevantes para la
ejecución de una tarea.
- Revisar la amplitud de movimientos posibles para escoger el movimiento más eficaz
para la ejecución de una tarea.
Se produce un mapeo eficaz de información perceptiva y parámetros de movimiento.
Clínica: percepción de vaso vacío o vaso lleno.
Hay que distinguir entre señales perceptivas relevantes de las no relevantes.

MODELO DE 3 FASES DE FITTS Y POSNER

Se describen 3 etapas en el aprendizaje de una nueva habilidad.
1. Etapa cognitiva:
a. Requiere mucha atención.
b. Comprensión naturaleza y objetivo de la actividad.
c. El individuo debe practicar con frecuencia.
d. El individuo experimenta muchas estrategias, conservando las útiles.
2. Fase asociativa:
a. El individuo escoge la mejor estrategia.
b. Menos variabilidad durante la ejecución de la tarea.
3. Fase autónoma:
a. Se necesita poca atención.
b. Se presta atención a otros aspectos à cambios del entorno o doble tarea.
MODELO DE 3 FASES DE BERNSTEIN
- 1ª etapa:
o Disminución del numero de grados de libertad de las articulaciones.
o Movimiento suele ser preciso, pero no eficacia energética.
- 2ª etapa:
o Se ganan grados de libertad.
o Movimiento más eficaz.
- 3ª etapa:
o El individuo posee todos los grados de libertad necesarios para ejecutar la tarea-
o Movimiento más coordinado y eficaz.

MODELO DE 2 FASES DE GENTILE

- 1ª etapa:
o Entender objetivo de la tarea.
o Desarrollar estrategias de movimiento adecuadas.
o Interpretar las características del entorno.
- 2ª etapa ‘de fijación’:
o Perfeccionar el movimiento.
o Adaptar el movimiento a las características cambiantes del entorno y de la tarea.
o La tarea se desarrolla de manera eficaz y uniforme.

FASES DE LA FORMACIÓN DEL PROGRAMA MOTOR

Los programas motores que controlan una conducta compleja se crean a través de la
combinación de programas motores que controlan unidades más simples de la conducta,
hasta que la conducta en su totalidad se controle como una sola unidad.
Por ejemplo: cambiar las marchas de un coche.

FACTORES RELACIONADOS CON EL APRENDIZAJE MOTOR

A la hora de trabajar en el reentrenamiento de pacientes se deben tener en cuenta los
siguientes factores:
CANTIDAD DE PRÁCTICA
- Adquiere gran importancia el reentrenamiento.
o Comienzo práctica à mejora rápida.
o Niveles altos de práctica à mejora más lenta.
à LEY DE POTENCIA DE LA PRÁCTICA.
- Importancia de practicar fuera de las sesiones clínicas.
RETROALIMENTACIÓN (FEEDBACK)
Información sensorial disponible como resultado de un movimiento generado por una
persona.
- Retroalimentación intrínseca:
Se llega al individuo a través de los sistemas sensoriales.
o Información visual, auditiva…
o Información somatosensorial à posición de las extremidades.
- Retroalimentación extrínseca:
o Información obtenida a través de fuentes ajenas al individuo.
o Complementa a la intrínseca.
o Suele estar controlada por el fisioterapeuta.
o Se puede dar durante la ejecución de la tarea o al final.
Existen 2 formas:
o Conocimiento de resultados à resultados en términos del objetivo del
movimiento.
o Conocimiento de la ejecución à calidad del movimiento.
La retroalimentación debe ser sencilla de entender.
- Mejor si únicamente hace referencia a una característica de la habilidad motora.
Actúa de la siguiente manera:
- Aumenta la motivación à conseguir objetivo propuesto.
- Evita la aparición del error.
- Ayuda a entender diferentes estrategias para corregir los errores.
- Genera dependencia. Ausencia de retroalimentación à aumento del error.
Exceso de información à puede ser perjudicial.
- Depende de la tarea à mayor complejidad à más información se requiere.
- Evitar dependencia.
Precisión de la retroalimentación:
- Comienzo del aprendizaje à menor exactitud.
Frecuencia:
- Comienzo del aprendizaje à mayor frecuencia.
Momento de presentación.
Aprendizaje avanzado:
- Menor dependencia de retroalimentación extrínseca.
- Mayor relevancia de retroalimentación intrínseca.

FACTORES RELACIONADOS CON LA PRÁCTICA

- Práctica masiva/distributiva:
 o Masiva: tiempo de descanso < tiempo periodos de actividad.
o Distributiva: tiempo de descanso ³ tiempo periodos de actividad.
- Práctica constante/variable:
o Constante: las características de la tarea se mantienen constantes. Adecuadas
para las tareas que no varían y se ejecutan en condiciones/entornos estables.
o Variable: varían las características de la tarea.
- Práctica aleatoria/en bloques:
o Aleatoria: el orden de ejecución es aleatorio. Su éxito depende de las
características del individuo.
o En bloques: el orden de ejecución se ordena en bloques.
- Práctica integral/parcial:
o Parcial: la tarea se divide en diferentes etapas. Se deben dividir en diferentes
partes que son independientes bajo un punto de vista espacial y temporal.
o Integral: ejecución en su totalidad.
- Práctica guiada/por descubrimiento:
Se cree que influye en el aprendizaje motor.
o Guiada: presencia de ayuda que guía al paciente a no cometer errores. Comienzo
del aprendizaje.
o Por descubrimiento: aprendizaje por ensayo-error.
Se cree que las condiciones difíciles de adquisición mejoran la experiencia y son
mejores a largo plazo.

TRANSFERENCIA
Hay autores que sugieren que la transferencia mejora cuando las demandas de
procesamiento son similares en el entorno de la práctica y el entorno real.

PRÁCTICA MENTAL
Tiene efector positivos.
Útil en la práctica clínica.

RECUPERACIÓN DE LA FUNCIÓN
Para entender bien el proceso de recuperación de la función, los fisioterapeutas deben tener
en cuenta lo siguiente:
- Función: actividad compleja de todo el organismo dirigida a la realización de una tarea
conductual.
 - Recuperación: alcanzar el objetivo funcional de la misma manera en la que se
ejecutaba antes de la lesión. Capacidad de conseguir objetivos con el uso de medios
eficaces y eficientes, aunque no necesariamente los que se usaban antes de la lesión.
à Recuperación y compensación à adaptación y sustitución.
En la recuperación de la función intervienen diferentes factores:
- Edad: la edad del paciente cuando sufre la lesión puede influir en la recuperación.
Características de la lesión:
- Graves o leves.
- Progresión lenta/evolución rápida.
Además, también se deben tener en cuenta algunos factores previos a la lesión:
- Práctica de ejercicio.
- Enriquecimiento del ambiente.
- Alimentación.
- …
Además de los factores previos, también intervienen factores posteriores a la lesión:
- Uso de fármacos.
- Otros tratamientos.
- Ejercicio à participación activa.
 TEMA 3 – FISIOLOGÍA DEL CONTROL MOTOR

Movimiento:
- Sistemas de percepción.
- Sistemas de acción.
- Cognición.

à SENTIR, PERCIBIR, INTERPRETAR, CONCEPTUALIZAR, PLANIFICAR UNA ESTRATEGIA,

ACTIVAR Y EJECUTAR.
El movimiento se controla a través de la colaboración de diferentes estructuras cerebrales
que se organizan tanto de manera jerárquica como en paralelo.
Para le análisis de la función cerebral que interviene en el control motor debemos tener en
cuenta las siguientes estructuras del SN:

MÉDULA ESPINAL
Protegida por la columna vertebral.
Inferior al bulbo raquídeo.
Participa en la recepción y en el procesamiento de la información somatosensorial (tacto,
dolor, presión) à articulaciones, músculos y piel.
Control reflejo y voluntario de postura y movimiento à motoneuronas.

TRONCO DEL ENCÉFALO

Pone en contacto la médula espinal con la corteza cerebral.
Formado por:
- Mesencéfalo.
- Protuberancia.
- Bulbo raquídeo.
Punto de salida de los pares craneales en el SNC.
Adquiere importancia en el control del equilibrio y del movimiento:
- Núcleos reticulares.
- Núcleos vestibulares del tronco del encéfalo.
Participa en:
- Soporte del cuerpo ante la gravedad.
- Inicio contracción de los músculos posturales de tronco, cuello y zonas proximales de
la musculatura de las extremidades.
- Mantenimiento del equilibrio.
 - Ejecución movimiento orientado a objetivos à músculos distales (mano y muñeca).

CEREBELO
Por detrás del tronco del encéfalo.
Aproximadamente constituye el 10% de la masa del SNC.
Se encarga de regular la actividad que depende de otros centros nerviosos.
Participa en el control del movimiento voluntario (junto con los ganglios basales y el tálamo)
y da forma al movimiento.
También participa en la regulación de:
- Lenguaje.
- Emociones.
- Atención.
- Aprendizaje.
- Percepciones sensoriales.
Se divide en:
- Vestibulocerebelo: integrar información visual y vestibular à equilibrio y
mantenimiento de la postura.
- Espinocerebelo:
o Vermis y paravermis.
o Interviene en la retroalimentación (feedback) y en la antealimentación
(feedfoward).
o Coordina movimientos poliarticulares à principalmente en los movimientos
rápidos.
- Cerebrocerebelo:
o Participa en la programación, planificación y aprendizaje de los movimientos
complejos.
o Adquiere importancia en el control de la ejecución de movimientos.

Los fisioterapeutas debemos conocer que los trastornos del cerebelo pueden producir
diferentes síntomas y signos:
- Hipotonía:
o Reducción de la rigidez de un músculo al alargamiento.
o Presente en otro tipo de paciente.
- Problemas de coordinación:
o Retrasos en el inicio del movimiento.
o Dismetría à errores en la amplitud y la dirección de los movimientos.
o Disdiadococinesia à incapacidad de sostener movimientos rítmicos regulares.
 - Temblor intencional:
o Movimiento oscilatorio involuntario y rítmico de una parte del cuerpo durante el
desempeño de un movimiento voluntario.

DIENCÉFALO
En él encontramos:
- Tálamo à se encarga de procesar parte de la información aferente hacia la corteza
desde diferentes vías paralelas de entrada (médula espinal, cerebelo y tronco
encefálico).
- Hipotálamo.
- Subtálamo.
- Epitálamo.

GANGLIOS BASALES
Formadas por un conjunto de núcleos subcorticales interconectados con la corteza cerebral
y con el tálamo.
Presentan funciones motoras y no motoras:
- Planificación e iniciación de los movimientos.
- Aportan información para ejecutar movimientos de manera correcta y suave.
- Inicio movimientos corporales y supresión de los movimientos inadecuados.
- Participan en la planificación y en el control de la conducta motora compleja.

CIRCUITO DEL PUTAMEN à PARTICIPA EN LA EJECUCIÓN DE LOS PATRONES DE ACTIVIDAD

MOTORA.
CIRCUITO DEL CAUDADO à PARTICIPA EN EL CONTROL COGNITIVO DE LAS SECUENCIAS DE
LOS PATRONES MOTORES.

Ante una alteración en los ganglios basales, nos podemos encontrar:

- Enfermedad de Parkinson:
o Lentitud en el movimiento espontaneo à acinesia.
o Movimientos voluntarios lentos y de amplitud reducida à bradicinesia.
o Aumento del tono muscular à rigidez.
o Aumento del temblor en reposo.
o También es típico postura en flexión y alteraciones en marcha y equilibrio.
- Trastornos hipercinéticos:
o Enfermedad de Huntington.
o Parálisis cerebral atetoide.
 o Hemibalismo.
o Se caracteriza por movimientos excesivos e involuntarios y por la disminución del
tono muscular.
CORTEZA CEREBRAL
Se considera el nivel superior de jerarquía del control motor.
Corteza motora à mitad posterior de los lóbulos frontales.
En la corteza cerebral surgen los impulsos necesarios para ejecutar movimientos voluntarios.
Se encarga de planificar y ejecutar numerosas actividades motoras complejas.
Interactúa con áreas de procesamiento sensorial, ganglios basales y áreas cerebelosas.

SISTEMAS SENSORIALES O PERCEPTIVOS

Como ya hemos visto à información sensorial à participa en el control del movimiento.
Para que se origine una sensación:
- Estimulación del receptor sensitivo:
o Se asocia con una neurona sensitiva aferente.
o Responden principalmente a estímulos particulares.
o Estímulo à modificación en el medio externo o interno que activa un receptor
sensitivo.
- Transducción del estímulo:
Energía del estímulo à potencial graduado (cambio en el potencial de membrana).
- Generación del estimulo.
- Integración de las aferencias sensitivas.
o La información se procesa.
Existen diferentes receptores sensitivos:
- Mecanorreceptores: sensibles a estímulos mecánicos. Sensación de tacto, presión,
vibración, propiocepción, audición y equilibrio.
- Termorreceptores: cambios de temperatura.
- Fotorreceptores: detectan la luz que llega a la retina del ojo.
- Nociceptores: responden a estímulos dolorosos.
Estímulo adecuado à estímulo al que responde mejor un receptor sensitivo.
Pueden responder a otros estímulos à intensidad alta.

VÍA SENSITIVA
Transmite información sensitiva desde los receptores sensitivos de la periferia hasta la
corteza cerebral.
- Neuronas de primer orden: neuronas sensitivas que transmiten información al SNC
desde los receptores sensitivos del cuerpo. Resto de neuronas à son interneuronas.
 - Neuronas de segundo orden: los axones de las neuronas de primer orden hacen
sinapsis con ellas. Generalmente se encuentran en el tronco del encéfalo o médula
espinal. Sus axones ascienden hasta el tálamo à neuronas de tercer orden.
- Axones neuronas de tercer orden à área sensitiva primaria corteza cerebral à
percepción sensación.
- Axones neuronas de cuarto orden à neuronas de orden superior à área de asociación
de la corteza cerebral à integración información.
El número de neuronas varían entre diferentes vías.
La estructura donde se produce la sinapsis puede variar entre diferentes vías.
La mayoría de ellas se decusan.

SISTEMA SOMATOSENSORIAL
Sensibilidad à táctil, térmica, dolorosa y propioceptiva.
SENSIBILIDAD TÁCTIL
Tacto à resultado de la estimulación de los receptores táctiles de la piel.
Presión à sensación sostenida en el tiempo que se percibe en un área con mayor intensidad
que el tacto.
Vibración à son el resultado de las señales repetitivos rápidas de los receptores táctiles.
Corpúsculos de Ruffini à sensibles al estiramiento de la piel.
Corpúsculos de Meissner à abundantes en la piel sin vello. Sensibilidad táctil.
Corpúsculos de Merkel à detectan la presión aplicada a la piel.
Corpúsculos de Paccini à detectan la vibración de alta frecuencia.

SENSACIÓN TÉRMICA
Corresponde con el frío y calor.
Detectado por termorreceptores:
- Frío: activados en temperaturas entre 10 y 35ºC.
- Calor: activados en temperaturas entre 30 y 45ºC.
- Hay autores que sugieren que temperaturas > 45ºC y < 10ºC à receptores del dolor.

SENSACIÓN DE DOLOR
Dolor à imprescindible para la supervivencia à protector.
Principal motivo de consulta.
Nivel de dolor percibido à subjetivo à experiencias (miedo a las agujas).
Existen diferentes tipos de nociceptores à piel, músculos, huesos, articulaciones…:
- Mecánicos: estímulos mecánicos.
- Térmicos: estímulos térmicos.
 - Polimodales: estímulos mecánicos intensos, térmicos extremos y sustancias químicas.
Aumento de la sensibilidad a los estímulos dolorososà hiperalgesia.
Fibras A-DELTA à presencia de mielina.
Fibras C à ausencia de mielina.

SENSACIÓN PROPIOCEPTIVA
Este tipo de sensación aporta información sobre la posición corporal en el espacio y el
movimiento (dirección y velocidad).
La sensación propioceptiva se origina en los propioceptores.
Existen diferentes tipos de propioceptores:
- Husos musculares:
o Localizados en los músculos esqueléticos.
o Detectan la longitud muscular estática y los cambios en la fuerza muscular.
- Órganos tendinosos de Golgi:
o Se localizan en la unión entre tendón y musculo.
o Proporcionan información sobre posibles cambios en la tensión muscular.
- Receptores cenestésicos articulares:
o Presentes en la cápsula articular y alrededor.

VÍAS ASCENDENTES
Ascienden hasta la corteza sensorial y cerebelo.
SISTEMA DE COLUMNA DORSAL-LEMNISCO MEDIAL
Información sobre los receptores de tacto y presión.

SISTEMA ANTEROLATERAL
Dolor, temperatura, tacto grueso y presión.

CORTEZA SOMATOSENSORIAL
Se divide en dos áreas principales:
- Corteza somatosensorial primaria (SI).
o Áreas de Brodman 1, 2, 3a, 3b.
o Homúnculo somatosensorial.
- Corteza somatosensorial secundaria (SII).

CORTEZAS DE ASOCIACIÓN
Comienza la transición de percepción a acción. Interacción entre proceso cognitivo y
perceptivo.
SISTEMA VISUAL
Visión: imprescindible para la supervivencia de los seres humanos à ‘’proceso a través el
cual la luz reflejada por los objetos en el entorno se traduce en una imagen mental’’.
Adquiere gran relevancia en el control motor:
- Identificar objetos en el espacio y determinar su movimiento: Sentido exteroceptivo.
- Aportar información referente a la posición del cuerpo en el espacio, relación de
diferentes partes y sobre el movimiento de dichas partes: propiocepción visual.
- Por tanto, ofrece información sobre el entorno y sobre el cuerpo.
ANATOMÍA
Estructuras accesorias: cejas, pestañas, parpados, aparato lagrimal y músculos extrínsecos
del ojo:
- Función protectora.
- Lubricación y limpieza.
- Movilidad del ojo.
El ojo, tiene 3 capas:
- Capa externa: cornea anterior y esclerótica posterior.
- Capa intermedia: coroides, cuerpo ciliar e iris (pupila).
- Capa interna: retina à luz à potenciales de acción.
Cristalino: generalmente transparente, si pierde transparencia à cataratas.
2 cavidades:
- Anterior: humor acuoso à se encarga de aportar nutrientes y O2.
- Posterior: humor vítreo à se encarga de darle forma al ojo.
Retina:
- Capa pigmentada.
- Capa nerviosa:
o Fotorreceptores:
§ Conos: visión diurna y visión cromática.
§ Bastones: visión nocturna.
o Células bipolares.
o Células ganglionares: sus axones forman el nervio óptico (par II).
Durante la visión se producen 3 procesos:
- Refracción o desviación de luz por el cristalino y la córnea:
o Córnea y cristalino forma convexa: convergen los rayos de luz.
o En la retina se enfoca una imagen (en miniatura) del objeto que estamos
mirando.
o Las imágenes enfocadas en la retina están invertidas.
- Acomodación o cambio de forma del cristalino:
 o El cristalino puede modificar su curvatura para observar objetos cercanos o
lejanos
o Ante la visión de un objeto cercano: cristalino se vuelve más curvo y se produce
mayor refracción de los rayos de luz: ACOMODACIÓN.
- Constricción o estrechamiento de la pupila: estrechamiento del diámetro del agujero
por el que la luz entra en el ojo como consecuencia de la contracción de los músculos
circulares del iris.

CORTEZA VISUAL PRIMARIA

Se produce el conocimiento consciente de las aferencias visuales. La llegada de los
potenciales de acción permite percibir la luz
ÁREA DE ASOCIACIÓN VISUAL
Se forman patrones más complejos:
- Posición tridimensional.
- Forma global.
- Movimiento.
- Color.
- Almacena experiencias visuales pasadas y presentes: ‘’reconocer’’.

SISTEMA VESTIBULAR
Es sensible a 2 tipos de información:
- Posición de la cabeza en el espacio.
- Cambios bruscos en la dirección de movimiento en la cabeza.
Los estímulos vestibulares adquieren gran importancia para la coordinación de numerosas
respuestas motoras:
- Estabilizar los ojos.
- Mantener estabilidad postural durante la marcha y la bipedestación.
- Anomalías: mareo, inestabilidad. Alteración del equilibrio…
El aparato vestibular consta de:
- Dos órganos otolíticos: sáculo y utrículo.
o En las paredes internas: mácula: aceleración a desaceleración lineal y la posición
de la cabeza.
o Mácula: células ciliadas y células de sostén.
o Mácula de utrículo y sáculo: perpendiculares entre sí: diferencias funcionales
o Utrículo: responde ace./desace. Lineal en dirección horizontal/sáculo:
ace./desace. Lineal en dirección vertical.
 o Células ciliadas hacen sinapsis con neuronas vestibulares de primer orden de la
rama vestibular del nervio vestíbulococlear.
- 3 conductos semicirculares:
o Detectan aceleración o desaceleración rotatoria.
o Extremo conductos semicirculares: ampolla: contiene cresta: células ciliadas y
de sostén.
o Células ciliadas hacen sinapsis con neuronas vestibulares de primer orden de la
rama vestibular del nervio vestíbulococlear.

SISTEMAS DE ACCIÓN
Dentro de los sistemas de acción encontramos la corteza motora, el tronco del encéfalo,
cerebelo y núcleos basales.
- COORDINACIÓN DEL MOVIMIENTO.
CORTEZA MOTORA
- CORTEZA MOTORA PRIMARIA (M): área 4 de Brodmann. Homúnculo de Penfield.
- ÁREA MOTORA SUPLEMENTARIA: parte medial del área 6.
- CORTEZA PREMOTORA: parte lateral del área 6.
Actúan de manera recíproca con áreas de procesamiento sensorial, núcleos basales y áreas
cerebelosas.
CORTEZA MOTORA PRIMARIA
- Envía ordenes para movilizar la mitad contralateral del cuerpo.
- Controla la cinemática y la cinética del movimiento.
- Puede activar a sinergistas y/o inhibir antagonistas.
- Sus neuronas se activan durante un periodo de tiempo muy corto.

CORTEZA PREMOTORA
Prepara el programa de movimiento: sobre todo movimiento guiado mediante la vista.
Se generan acciones musculares más complejas.
Se distinguen diferentes regiones: F4, F2 y F5.

ÁREA MOTORA SUPLEMENTARIA

Planificación del movimiento complejo cuando se genera de manera interna.
Corteza premotora y área motora suplementaria envían información (programa de
movimiento) a la corteza motora primaria à EJECUTAR Y ENVIAR ÓRDENES A LA
MUSCULATURA.
Áreas de asociación de nivel superior:
- Áreas de asociación de las regiones frontales:
o Planificación motora y conductas cognitivas.
o Procesan información sensorial y seleccionan respuesta motora.
- Redes atencionales:
o Alerta.
o Orientación.
o Resolución de conflictos o ejecutiva.

CEREBELO
Función regulador de la información motora eferente.

NÚCLEOS BASALES
Putamen, núcleo caudado, globo pálido, núcleo subtalámico y sustancia negra

MESENCÉFALO Y TRONCO ENCEFÁLICO.

VÍA PIRAMIDAL Y EXTRAPIRAMIDAL:

Ambos sistemas están conectados e interaccionan para controlar el movimiento
- PIRAMIDAL (CORTICOESPINAL).
Vía de salida más importante de la corteza motora.
Vía mas importante en el control de los movimientos voluntarios.
Movimiento: posición, ajuste y destreza.
Parte baja del bulbo à 80-90% fibras à decusación motora à vía corticoespinal lateral o
cruzada.
10-20% à vía corticoespinal ventral o medial à gran parte de sus fibras se decusan.

VÍA EXTRAPIRAMIDAL
Formado por vías que contribuyen al control motor. No forman parte del sistema piramidal.
- Vías reticuloespinales:
o Vía reticuloespinal medial o pontino: musculatura extensora y control
musculatura tronco y cuello.
o Vía reticuloespinal lateral o bulbar: musculatura flexora y regula musculatura
extremidades.
- Vía lectoespinal: control movimiento de orientación de la cabeza ante estímulos
sensoriales.
- Vía rubroespinal: excitación musculatura flexora y control movilidad m. distal e.
superior.
- Vías vestibuloespinales: mecanismos vestibulares y control postura y equilibrio
o Vía medial.
o Vía lateral.
 TEMA 4 – ALTERACIÓN DEL CONTROL MOTOR

Para un manejo clínico correcto de los pacientes con alteraciones del control motor, es
necesario un CONOCIMIENTO Y HABILIDAD.
- Conocimiento sobre fisiología y fisiopatología del control motor.
- Se plantean hipótesis iniciales en función de las posibles alteraciones y limitaciones
funcionales de los pacientes.
- Hipótesis inicial à permiten realizar una correcta valoración.
- Alteraciones y limitaciones funcionales à elegir intervención.
MOVIMIENTO à SISTEMAS SENSORIALES/COGNITIVOS/MOTORES.
- Alteraciones en estos sistemas à alteración en el movimiento funcional.

CLASIFICACIÓN DE LAS ALTERACIONES RELACIONADAS CON LESIONES SNC

Signos frente a síntomas.
En los pacientes con alteraciones del control motor podemos encontrar: SIGNOS Y
SÍNTOMAS.
- Signos: hallazgos objetivos. Exploración física à nistagmo.
- Síntomas: subjetivos. Alteraciones percibidas por parte del paciente à mareo.
Signos y síntomas positivos y negativos.
- Síntomas positivos: aparición de conductas anómalas à presencia reflejos anómalos.
- Síntomas negativos: perdida de conductas normales à paresia.
Efectos primarios y efectos secundarios:
Las lesiones del SNC pueden provocar:
- Alteraciones primarias à sistema motor/sensorial/cognitivo.
Paresia, espasticidad.
- Alteraciones secundarias à no se consideran resultado de las alteraciones directas de
la lesión original del SNC.
- Cambios estructurales y funcionales musculares y articulares à limitación del ROM.
- Contribuyen a la limitación de los pacientes.
ALTERACIONES DE LOS SISTEMAS DE ACCIÓN (dentro de la percepción)
SISTEMA DE ACCIÓN à corteza motora, cerebelo y núcleos basales.
DISFUNCIONES DE LA CORTEZA MOTORA
Alteraciones neuromusculares à alteraciones de la funcionalidad del movimiento.
DEBILIDAD MOTORA/PARESIA
FUERZA: capacidad para generar tensión suficiente en un músculo para fines posturales y
de movimiento.
DEBILIDAD: falla de la capacidad para generar niveles de fuerza normales.
- En función de su gravedad:
§ Parálisis/plejia à total o grave actividad muscular.
§ Paresia à leve o parcial de la actividad muscular.
- Síntoma negativo primario.

ALTERACIONES DEL TONO MUSCULAR à ESPASTICIDAD

Músculo normal à cierto grado de tono muscular à resistencia del músculo al estiramiento
pasivo.
Espectro del tono muscular:
FLACIDEZ/HIPOTONÍA/NORMAL/ESPASTICIDAD/RIGIDEZ
signo negativo signo positivo
- Espasticidad: hipertonía dependiente de la velocidad.
- En ocasiones, se utiliza el termino espasticidad para describir diferentes conductas
anómalas presentes en sujetos con alteraciones del SNC.

PÉRDIDA DE ACTIVACIÓN SELECTIVA DE MÚSCULOS. SINERGIA ANORMAL

INDIVIDUALIZACIÓN à posibilidad de activar un musculo (o varios) selectivamente à
movimiento articular aislado.
- Alteración individualización à acoplamiento anómalo de la musculatura.
- Ejecución movimiento voluntario à activación musculatura mal acoplada.
- Pérdida individualización à signo negativo.
- ACV à acoplamiento musculatura flexora de hombro y codo.
- DISMINUCIÓN DE LA FUNCIÓN.
- SINERGIA ANÓMALA à acoplamiento anómalo músculos y articulaciones en patrones
característicos de movimiento.
o Patrones de movimiento que no se adaptan ante modificaciones en la TAREA y
en el ENTORNO.
COACTIVACIÓN
Se caracteriza por la activación de manera simultanea de músculos adicionales durante la
ejecución de movimientos funcionales: agonistas y antagonistas.
Forma de coordinación primaria:
- Presente en sujetos sanos à APRENDIZAJE.
- Presente en sujetos con alteraciones.
No necesariamente consecuencia de una lesión.
Alteraciones motoras à trastornos subcorticales.

TRASTORNOS CEREBELOSOS
- Hipotonía.
- Reducción de la rigidez de un musculo al alargamiento.
- Presente en otro tipo de paciente.
- Problemas de coordinación:
o Retrasos en el inicio del movimiento.
o Dismetría à errores en la amplitud y la dirección de los movimientos.
o Disdiadococinesia à incapacidad para sostener movimientos rítmicos regulares.
- Temblor intencionado: movimiento oscilatorio involuntario y rítmico de una parte del
cuerpo durante el desempeño de un movimiento voluntario.
- Alteración en la corrección de errores:
o Cerebelo à adquiere un papel relevante en la corrección de errores. Participa
también en el aprendizaje motor.
o Alteraciones en el cerebelo à afectación de la magnitud e intensidad de la
adaptación de los movimientos. Mejora la función motora à mayor tiempo.

TRASTORNOS DE LOS NÚCLEOS BASALES

Pueden ocasionar trastornos hipocinéticos o hipercinéticos.
Alteraciones motoras, cognitivas y conductuales.
HIPOCINÉTICOS à ENFERMEDAD DE PARKINSON
- Lentitud en el movimiento espontaneo à acinesia.
- Movimientos voluntarios lentos y de amplitud reducida à bradicinesia.
- Aumento tono muscular à rigidez.
- Aumento temblor en reposo.
- También es típico postura en flexión y alteraciones en marcha y equilibrio.

RIGIDEZ
Aumento intensidad resistencia al movimiento pasivo de una extremidad.
Independiente velocidad de estiramiento.
Se diferencian 2 tipos:
- Rigidez cérea: resistencia constante.
- Rigidez rueda dentada: alteración rigidez y relajación.

HIPERCINÉTICOS
Se caracterizan por movimientos excesivos e involuntarios y por la disminución del tono
muscular.
- Enfermedad de Huntington.
- Parálisis cerebral atetoide.
- Hemibalismo.

ALTERACIONES MUSCULOESQUELÉTICAS SECUNDARIAS

Sujetos con lesiones en el SNC à lesión primaria à trastornos musculoesqueléticos.
Limitaciones en el movimiento: atrofia, osteoporosis…
Espasticidad à modificaciones propiedades músculo.
Paresia à modificaciones musculares.
Alteraciones musculoesqueléticas secundarias à limitación funcionalidad de los pacientes.

ALTERACIONES SISTEMAS SENSORIALES (dentro de los sistemas de percepción)

El sistema sensorial adquiere gran importancia en el control del movimiento normal.
Disfunciones sensoriales à alteraciones en el control motor.
DISFUNCIONES SOMATOSENSORIALES
Lesiones del SNC à se cree que existe relación entre la recuperación de la función y las
alteraciones somatosensoriales.
- Entre el 11 y el 85% de los pacientes que sufren un ACV à alteración somatosensorial.
- Lesiones corteza S1ª à afectación contralateral tacto y propiocepción.
- Lesiones corteza S2ª à alteración discriminación táctil compleja à esterognosia.
- Sujetos ACV con alteración sistema somatosensorial à perdida función à tiempos
prolongados de hospitalización.
- Sujetos con trastornos NB con alteración integración información sensorial à
afectación procesamiento de programas motores y trastornos del movimiento.

DISFUNCIONES VISUALES
Las alteraciones varían en función de la localización de la lesión: hemianopsia homónima,
ataxia óptica y agnosia visual.
DISFUNCIONES VESTIBULARES
- Alteración estabilidad mirada à visión borrosa/visión oscilante.
- Alteración postura y equilibrio.
- Vértigo o mareo à lenguaje paciente. Balanceo, inestabilidad, aturdimiento…

TRASTORNOS ÁREAS DE ASOCIACIÓN DE ORDEN SUPERIOR

En este apartado entrarían los trastornos ESPACIALES y los NO ESPACIALES.
Las disfunciones espaciales y no espaciales à presentan una base en la atención.

MANEJO CLÍNICO EN LA ALTERACIÓN EN LOS SISTEMAS DE ACCIÓN

Se caracteriza por paresias y alteraciones del tono muscular.
1. CORTEZA MOTORA
PARESIA/DEBILIDAD
VALORACIÓN
- Observación postura en reposo y características movimiento voluntario.
- Pruebas musculares manuales à contra gravedad/contra resistencia.
- Dinamómetro.
- Maniobra de Barré/maniobra de Mingazzini.
- Cambio de paradigma.
TRATAMIENTO
- Reclutamiento músculos paréticos.
- Biofeedback o estimulación eléctrica funcional. Útil en sujetos que han sufrido ACV à
extensores muñeca. Entrenamiento bimanual. Retroalimentación visual con espejos.
- Mejorar fuerza. Ejercicios de resistencia progresiva. Buenos resultados en sujetos con
parálisis cerebral y en sujetos con ACV. Evidencia ejercicios de fuerza à mejora de
fuerza muscular.

ESPASTICIDAD
VALORACIÓN
Escala de Ashworth modificada:
- Puntuaciones: 0, 1, 1+, 2, 3, 4.
- 1: resistencia al final del movimiento.
- 1+: resistencia a mitad del movimiento.
Prueba de péndulo.
TRATAMIENTO
- Tratamiento Qx, farmacológicos y físicos.
- Tratamientos con base neurofisiológica y con base biomecánica.
 - Neurofisiológicos à facilitar o inhibir el tono muscular, ¿patología neural?
- Biomecánicos (yesos) à amplitud del movimiento.
- Hace falta más investigación al respecto.
- Entrenamiento de fuerza:
o Buenos resultados en sujetos con ACV y parálisis cerebral espástica.
o Mejoras en la fuerza no se relacionan con aumentos en los niveles de
espasticidad.

INDIVIDUALIZACIÓN Y SINERGIAS ANÓMALAS

VALORACIÓN
- Observación y análisis de la postura en reposo de las extremidades.
- Ejecución movimientos voluntarios de una articulación de manera aislada.
- Análisis calidad de movimiento à ¿movimiento adicional en otras articulaciones?

2. CEREBELO Y NÚCLEOS BASALES

COORDINACIÓN
VALORACIÓN
- Observación de pacientes mientras realizan movimientos funcionales.
- Existen pruebas que se dividen en dos categorías: equilibrio y desequilibrio.
- Pruebas desequilibrio: paciente en sedestación. Ojos abiertos. Ojos cerrados:
o Dedo nariz.
o Dedo al dedo del fisio.
o Dedo a dedo.
o Alternar nariz dedo.
o Oposición del dedo.
o Prensión en masa.
o Pronosupinación.
o Prueba de rebote.
o Percusión (mano y pie).
o Prueba de los índices.
o Alternar talón a rodilla y dedos del pie.
o Dedo pie paciente à mano examinador.
o Talón sobre espinilla.
o Trazar círculos.
o Fijación mantenimiento posición.
Puntuaciones del 5 al 1: mejor a peor ejecución (5 normal, 4 alteración mínima,
3 alteración moderada, 2 alteración grave y 1 no se puede realizar).
TRATAMIENTO
- Repetición y práctica de un movimiento funcional.
- Proporcionar retroalimentación, ¿retroalimentación constante? à mejor que no.
- Buscar efectos sobre tiempo de reacción, tiempo de movimiento y tiempo de
finalización.
o Metrónomo.
o Cronómetro.
o Retroalimentación.
o Investigación.
Tener en cuenta posibles alteraciones regulación fuerza.

MOVIMIENTOS INVOLUNTARIOS
VALORACIÓN
- Observación, análisis partes afectadas y condiciones existentes cuando se produce el
temblor.
- Diferenciar temblor en reposo o en acción.
TRATAMIENTO
- Aumento esfuerzo à aumento movimientos voluntarios à regular el esfuerzo.
- Fijación distal.
- Hace falta más evidencia.

3. MANEJO CLÍNICO ALTERACIONES MUSCULOESQUELÉTICAS SECUNDARIAS

No las vamos a ver, las veremos más adelante en otros cursos.

MANEJO CLÍNICO DE LAS ALTERACIONES SENSORIALES

1. ALTERACIONES SOMATOSENSORIALES
Su valoración es difícil.
Niveles de jerarquía del funcionamiento sensorial:
- Detección à capacidad de distinguir un estimulo en un solo punto.
- Discriminación à capacidad de distinguir diferencias entre estímulos.
- Cuantificación à capacidad para organizar estímulos táctiles (ejemplos según su
peso).
- Reconocimiento à reconocer objetos mediante el tacto.
- Tacto: percepción del tacto, ubicación del presión al tacto, discriminación de dos
puntos.
- Propiocepción: vibración, posición articulación, movimiento alteración, esterognosia.
- Dolor.
 - Temperatura.
- Tratamiento: programas de reeducacion sensorial.

2. ALTERACIONES VISUALES
Información sobre la agudeza visual, percepción de profundidad, campos visuales y control
oculomotor.

3. ALTERACIONES VESTIBULARES
Pruebas de estabilización de la mirada, control postural, equilibrio y mareos.
Herramientas: vertigo positions and movement test.
- Valoración intensidad y mareo en diferentes posiciones del 0 al 10.
- Tiempo y duración síntomas.
Maniobra de Diz-Hallpike: vértigo posicional paroxístico benigno.
Rehabilitación vestibular à ejercicio.
- Maniobra reposicionamiento.
- Ejercicios de habituación.

MANEJO CLÍNICO DE LAS ALTERACIONES DE LOS SISTEMAS DE PERCEPCIÓN Y COGNITIVOS

1. DISFUNCIONES ESPACIALES
Heminegligencia espacial à valorar mediante observación actividades funcionales.
Tratamiento à hace falta más evidencia.
- Terapia de exploración visual.
- Estimulación sensorial.
- Modificación del entorno.

2. DISFUNCIONES NO ESPACIALES
Alerta/consciencia: escala rancho los amigos à evaluar nivel de consciencia en sujetos con
patología neurológica.
Atención à prueba de red atencional.
Memoria à recordar palabras.
 TEMA 5 – FISIOLOGÍA DEL APRENDIZAJE MOTOR Y
RECUPERACIÓN FUNCIONAL

Aprendizaje à adquirir conocimiento.

Aprendizaje motor à adquirir o modificar un comportamiento motor a través de la practica
y la experiencia.
APRENDIZAJE MOTOR à INDIVIDUO/TAREA/ENTORNO.
Recuperación de la función: readquisición de las destrezas motoras perdidas tras una lesión.
Importante conocer qué ocurre después de una lesión o en pacientes con patología.
Se cree que la fisiología del aprendizaje y de la recuperación de la función son similares.
Plasticidad à capacidad para experimentar una modificación.
Plasticidad neural à modificalidad neuronal à proceso continuo.
Pueden producirse:
- Cambios a corto plazo: cambios en la eficiencia de las conexiones sinápticas.
- Cambios a largo plazo: cambios estructurales en la organización y numero de
conexiones entre neuronas.
Aprendizaje à cambios a corto y largo plazo.
Recuperación de la función à cambios a corto y largo plazo à después de la lesión.
Neuroplasticidad à capacidad de cambio que presenta el SNC como consecuencia de
modificaciones en el entorno, lesiones o demandas fisiológicas. Consiste en una propiedad
intrínseca.
Cerebro plástico à capacidad para modificar su función y su estructura en función de
factores endógenos o exógenos.
Plasticidad à desarrollo/aprendizaje/patología.
En función de los autores se distinguen diferentes tipos de plasticidad:
- Plasticidad estructural/por crecimiento à posibilidad de modificar su estructura como
resultado del aprendizaje.
- Plasticidad funcional/sináptica à posibilidad de desplazar funciones de un área
lesionada a otras áreas no lesionadas.
Además, la Neuroplasticidad se puede clasificar en función de sus efectos:
- Neuroplasticidad reactiva à resolución cambios ambientales de corta duración.
- Neuroplasticidad adaptiva à modificación estable generada a través de la memoria y
el aprendizaje.
- Neuroplasticidad reconstructiva à recuperación (parcial o total) de las funciones
perdidas.
 - Neuroplasticidad evolutiva à modificación patrones de conexión debido a la influencia
ambiental predominante.
Memoria à resultado del aprendizaje à retención y almacenamiento del conocimiento o de
una habilidad.
Memorias a largo plazo:
- No declarativa/implícita:
o Aprendizaje no asociativo.
o Aprendizaje asociativo.
o Aprendizaje procedimental.
- Declarativa/explicita:
o Hechos.
o Acontecimientos.
Memorias a corto plazo.
Memoria a largo plazo à proceso continuo.
- Etapas iniciales: cambios funcionales eficiencia sinapsis.
- Etapas posteriores: cambios estructurales en las conexiones sinápticas.

PLASTICIDAD Y APRENDIZAJE
Aprendizaje à cambios en la capacidad para actuar à modifica la eficacia y las conexiones
anatómicas.
1. PLASTICIDAD Y APRENDIZAJE NO DECLARATIVO
HABITUACIÓN
Se cree que se relaciona con una disminución de la actividad sináptica entre
neuronas sensoriales y sus conexiones con inter y motoneuronas.
SENSIBILIZACIÓN
Mas complejo que la habituación.
Se produce un aumento del potencial de postsináptico excitador.
APRENDIZAJE ASOCIATIVO
Relación entre estímulos à condicionamiento clásico.
Relación comportamiento/consecuencia à condicionamiento operante.
Se cree que se producen cambios en la eficiencia sináptica.
Largo plazo à se forman nuevas conexiones sinápticas entre neuronas.
APRENDIZAJE PROCEDIMENTAL
Forma compleja de aprendizaje.
Aprendizaje de hábitos.
Practica ensayo-error.
 Se cree que participan: regiones parietales, frontales, núcleos basales y estructuras
cerebelosas.

2. PLASTICIDAD Y APRENDIZAJE DECLARATIVO (EXPLÍCITO)

Requiere consciencia y atención.
Se cree que participan: regiones frontales, corteza prefrontal, núcleo caudado,
hipocampo y otras estructuras del lóbulo temporal medial.

PLASTICIDAD NEURONAL Y RECUPERACIÓN DE LA FUNCIÓN

RECUPERACIÓN DE LA FUNCIÓN
- Recuperación espontanea: independiente a intervenciones externas.
- Recuperación inducida por la actividad.
Se pueden producir:
- Mecanismos restauradores à recuperación del tejido neuronal lesionado à
restitución función.
- Mecanismos compensadores à circuitos neuronales diferentes posibilitan la
recuperación de la función perdida.
Plasticidad que habilita/deshabilita función.
Además, para entender el proceso de recuperación de la función, es necesario conocer:
- Lesión SNC: puede provocar alteraciones en la función à alteración neuronas.
- Axotomía à división de un axón en dos partes.
En la perdida de la función también pueden participar:
- Diasquisis à transitorio. Perdida de la función en una estructura intacta como
consecuencia de una perdida de diferencias desde una zona lesionada. Metabolismo
o flujo sanguíneo.
- Edema: puede aparecer después de una lesión. Puede ser local o distante.
Por otro lado, ante una lesión neuronal, el SNC presenta respuestas a diferentes niveles (no
entra):
- Respuestas intercelulares:
Formación y regeneración sinapsis.
Supersensibilidad por denervación/desenmascaramiento de sinapsis
silenciosas/regeneración neuronal/brotación colateral.
- Cambios corticales:
La representación cortical del cuerpo sufre continuos cambios como consecuencia
de la actividad, la conducta y la adquisición de aprendizaje en sujetos sanos.
Estos cambios también se producen después de una lesión periférica o del SNC.
A los fisioterapeutas nos interesa conocer que efectos ocasiona el entrenamiento en relación
con la recuperación de la función.
Para maximizar la plasticidad neuronal, se deben tener en cuenta diferentes variables:
intensidad del ejercicio y periodo optimo.
Se han definido 10 principios:
- Usarlo o perderlo.
- Usarlo y mejorarlo.
- Especificidad: la plasticidad neuronal se facilita durante la practica relacionada con la
adquisición de habilidades.
- Repetición es importante.
- Intensidad: se debe alcanzar una intensidad suficiente. Cuidado con estadios
tempranos.
- Tiempo es importante.
- Relevancia es importante à entrenamiento relevante para el individuo.
- Edad es importante.
- Transferencia: la plasticidad como consecuencia de un entrenamiento puede mejorar
la adquisición de conductas similares.
- Interferencia: la plasticidad como consecuencia de una experiencia puede interferir en
la adquisición de otras conductas.
Plasticidad neuronal à base para el aprendizaje motor.
 TEMA 6 – APROXIMACIÓN A LA PRÁCTICA CLÍNICA

En la practica clínica, los fisioterapeutas deben tomar decisiones en relación con diferentes
factores.
- ¿Qué valoración debemos realizar?
- ¿Qué objetivos debemos marcarnos?
- ¿Qué estrategia de tratamiento debo realizar?
- ¿Cómo podemos valorar los efectos de la intervención?
Los fisioterapeutas debemos trabajar a través de un modelo conceptual.
- Organiza la intervención clínica en relación con un plan.
- Ayuda a tomar decisiones en relación con la valoración y al tratamiento.
Un marco conceptual presenta los siguientes componentes:
- Modelo de practica: recopilar información y desarrollar un plano adecuado en base a
unos objetivos, problemas y necesidades.
- Modelo de funcionamiento y discapacidad: analizar fortalezas y limitaciones.
- Practica clínica orientada a la hipótesis: analizar las causas de las alteraciones del
control motor.
- Teorías del control y aprendizaje motores: aporta información sobre la naturaleza del
movimiento y el aprendizaje motor.
- Practica clínica basada en la evidencia: se debe integrar la evidencia junto con la
experiencia clínica y características del paciente.

MODELOS DE PRÁCTICA
Los fisioterapeutas, en nuestra practica clínica atendemos a pacientes con alteraciones del
control motor con diferentes patologías: ACV, enfermedad de Parkinson, parálisis cerebral
infantil…
Para el manejo de los pacientes, los fisioterapeutas podemos utilizar un modelo de practica
basado en 5 factores:
1. EXAMEN
Historia clínica:
o Datos sobre estado de salud actual y previo.
o Información derivada del paciente, familia, cuidador, personales sanitarios,
registros médicos…
o Antecedentes familiares, entorno, fármacos…
o Entrevista: primera toma de contacto.
Revisión estado sistemas cardiopulmonar, tegumentario, m-e y neuromuscular.
 Pruebas medicas: evaluar las alteraciones especificas y limitaciones funcionales.
Existen diferentes categorías.
2. EVALUACIÓN
Consiste en la aplicación de criterios clínicos en relación con los datos obtenidos
durante el examen. Este proceso permite al fisioterapeuta:
o Integrar información obtenida durante las pruebas y medidas en historia clínica.
o Aportar información sobre un pronostico.
o Desarrollar un plan de tratamiento.
3. DIAGNÓSTICO
Se debe determinar un diagnostico en fisioterapia.
Guío al fisio en la elección de tratamiento más adecuada.
4. PRONÓSTICO Y PLAN DE TRATAMIENTO
Pronostico: debe señalar el tiempo necesario para conseguir los niveles de
funcionalidad esperados.
Plan de tratamiento: debe definir objetivos, tipo de intervención, frecuencia, duración…
Objetivos: a corto y largo plazo. Deben definirse en consenso junto con paciente, familia
y otros profesionales sanitarios.
5. INTERVENCIÓN
Interacción entre fisioterapeuta y paciente.
Se prescribe un tratamiento con el objetivo de conseguir los objetivos planteados en
base a la información obtenida en los pasos anteriores (ejercicio terapéutico, terapia
manual…).

MODELOS DE FUNCIONAMIENTO Y DISCAPACIDAD

Aporta información sobre la función de los pacientes.
La OMS propone modelo CIF (clasificación internacional del funcionamiento):
- Lenguaje estándar.
- Consta de 2 partes:
o Parte 1 à funcionamiento y discapacidad.
§ Funciones y estructuras corporales:
- Funciones fisiológicas y psicológicas.
- Estructuras anatómicas.
§ Actividades y participación.
- Actividad à perspectiva individual del funcionamiento.
- Participación à perspectiva social del funcionamiento.
o Parte 2 à factores contextuales.
§ Factores del entorno à factores externos al individuo.
 § Factores personales à edad, escolarización…

PRÁCTICA CLÍNICA ORIENTADA A LA HIPÓTESIS

Aporta información relevante al fisioterapeuta en relación con el manejo clínico de los
pacientes.
¿Orden tratamiento alteraciones?
Hipótesis à consiste en una explicación posible de la causa del problema de un paciente.
Para generar hipótesis el fisioterapeuta debe tener conocimiento previo.

TEORÍAS DEL CONTROL MOTOR Y APRENDIZAJE

Para un correcto manejo clínico, los fisioterapeutas deben conocer las bases neurales del
control del movimiento y del aprendizaje motor.
Modelo conceptual à dinámico à actualice con las nuevas teorías del control y aprendizaje
motores.

PRÁCTICA CLÍNICA BASADA EN LA EVIDENCIA

Se debe integrar:
- Mejor investigación disponible:
o Investigación fisiología y fisiopatología control motor.
o Investigación propiedades psicométricas de pruebas.
o Investigación efectos intervenciones terapéuticas.
- Experiencia.
- Características del paciente à preferencias.

APLICACIÓN CLÍNICA
Bajo el contexto del modelo CIF, se deben tener en cuenta los siguientes factores:
- Evaluación actividades funcionales y participación.
- Estrategias utilizadas.
- Alteraciones estructura y función corporal:
o Alteraciones sensoriales.
o Alteraciones motoras.
o Alteraciones cognitivas.
- Factores contextuales à características personales y del entorno.
ACTIVIDADES FUNCIONALES Y PARTICIPACIÓN
Medida de la capacidad y medida del desempeño.
Se puede utilizar:
- Autoinforme à adecuado en diferentes situaciones.
 - Medidas basadas en el desempeño à observación.
Medida de participación:
- Dimensiones objetivas à frecuencia de participación.
- Dimensiones subjetivas à informan los individuos.
- Deben combinarse ambas.
Además, disponemos de diferentes herramientas para medir las actividades funcionales:
- Especificas de la tarea:
o Valorar equilibrio, movilidad, control extremidad superior.
o Escala equilibrio de Berg/Escala Tinetti.
- Especificas de la edad:
o Pediatría à Gross Motor Measure GMFM.
o Geriatría à prueba de alcance funcional.
- Especificas del diagnostico:
o ACV: escala de valoración motora para ACV/evaluación del movimiento en la
rehabilitación por ACV (stream).
o Parkinson à escala unificada para la evaluación de la enfermedad de Parkinson.
Los fisioterapeutas deben escoger la prueba adecuada.
- Efecto suelo/techo.
- Pruebas discriminativas.
- Pruebas evolutivas à medir cambios a lo largo del tiempo o al finalizar la intervención
terapéutica.
- Pruebas predictivas.
- Propiedades psicométricas.
- Limitaciones.

ESTRATEGIAS UTILIZADAS
Consiste en analizar las estrategias que utiliza el paciente para realizar pruebas funcionales.
Escasa investigación.
Cambios en la capacidad de ejecución de una tarea à cambios estrategias.

ALTERACIONES ESTRUCTURA Y FUNCIÓN

Analizar posibles alteraciones que limitan el movimiento funcional.
- Sistema sensorial.
- Sistema motor.
- Sistema cognitivo à estado mental, motivación y aspectos emocionales.
Una vez realizada la valoración, debemos elaborar un plan de tratamiento:
- Intervenciones para mejorar la estructura y la función corporal.
- Intervenciones para mejorar estrategias.
- Intervenciones para mejorar una actividad funcional.
- Intervenciones para mejorar la participación.
 TEMA 7 – CONTROL POSTURAL

El control postural adquiere gran importancia en la ejecución de diferentes tareas:

- Bipedestación à sedestación.
- Marcha.
Alteraciones control postural:
- Pacientes geriátricos.
- Pacientes patología del SN.
o Alteración funcionalidad.
o Reducción participación.
o Aumento riesgo de caídas.
o Aumento riesgo de mortalidad.
- Fisioterapeuta à conocimiento y habilidad.
- Práctica clínica basada en la evidencia.

CONTROL POSTURAL
El control postural implica el control de la posición del cuerpo en el espacio con un doble
objetivo: estabilidad y orientación.
ORIENTACIÓN POSTURAL
Capacidad de mantener una relación adecuada entre los segmentos corporales y entre el
cuerpo y el entorno para la ejecución de una tarea.
Postura à se utiliza para referirnos al alineamiento del cuerpo y la orientación del cuerpo en
el entorno.
Normalmente se requiere una orientación vertical.
ESTABILIDAD POSTURAL (EQUILIBRIO)
Corresponde con la habilidad de controlar el centro de masas en relación con la base de
apoyo.
 - Centro de masas: es el punto que se encuentra en el centro de la masa total del cuerpo.
Se determina mediante el promedio del centro de masas de cada segmento corporal.
El centro de masas es controlado por el SNC.
- Centro de gravedad: corresponde con la proyección vertical del centro de masas.
Normalmente situado por delante de S2.
- Base de apoyo: área del cuerpo que está en contacto con la superficie de apoyo.
- Centro de presiones: es el centro de distribución de la fuera total aplicada a la
superficie de soporte. Se mueve alrededor del centro de masa constantemente.
Todas las tareas requieren control postural.
Todas las tareas presentan un componente de orientación y otro de estabilidad, que varían
en función de la propia tarea y del entorno. Por ejemplo: portero de fútbol (orientación) vs.
trapecista (estabilidad).
Componentes orientación y estabilidad:
- Sentarse en un banco a leer un libro à mantener un control de orientación de la cabeza
en relación con el libro. El componente de estabilidad no tiene gran relevancia (leve).
Objetivo: controlar la cabeza con respecto al tronco.
- Leer un libro en bipedestación à base de apoyo más estrecha y pequeña, estabilidad
más importante.
- Caminar à más importante la estabilidad que el caso anterior. Se debe controlar el
centro de masas en relación con la base de apoyo móvil.

CONTROL POSTURAL à INDIVIDUO/TAREA/ENTORNO

INDIVIDUO
el control postural requiere una interacción entre los sistemas musculoesqueléticos y
neurales à sistemas de control postural.
Componentes musculoesqueléticos:
- Rango de movimiento.
- Propiedades músculos.
- Relaciones biomecánicas.
Componentes neurales:
- Procesos motores à sinergias musculares.
- Procesos sensoriales à somatosensorial, visual y vestibular.
- Procesos cognitivos à paso percepción–acción/mecanismos anticipatorios y
adaptativos.
o Control postural adaptativo à implican modificaciones en los sistemas motores
y sensoriales como consecuencia de las demandas de las tareas y del entorno
cambiantes.
 o Aspectos anticipatorios à adaptación de los sistemas sensoriales y motores a
las demandas posturales como consecuencia de la experiencia previa y el
aprendizaje.
o Además de los aspectos adaptativos y anticipatorios, la atención, la motivación y
la intención también corresponden con aspectos cognitivos involucrados en el
control postural.
En resumen, el control postural es el resultado de una interacción entre diferentes
sistemas que trabajan conjuntamente para controlar la orientación y la estabilidad
del cuerpo.
A su vez, la organización de estos sistema esta determinada tanto por las tareas
como por los entornos.

TAREA
La ejecución de diferentes tareas requiere 3 tipos de control de equilibrio:
- Equilibrio estable: capacidad de controlar el centro de masas en relación con la base
de apoyo à condiciones previsibles y no modificables.
- Equilibrio reactivo: capacidad para recuperar una posición estable después de una
alteración no esperada. Mecanismos de retroalimentación à feedback.
- Equilibrio proactivo: también se denomina anticipatorio. Capacidad para activar
músculos tronco y piernas para el control del equilibrio antes del movimiento
voluntarios potencialmente desestabilizantes. Mecanismos de control anticipatorio à
feedfoward à ajustes posturales anticipatorios.

ENTORNO
Las condiciones del entorno influyen en la organización de los sistemas motores, sensoriales
y cognitivos.
Por ejemplo:
- Superficie de apoyo.
- Diferencias condiciones visuales.

SISTEMAS MOTORES Y CONTROL POSTURAL

Se encargan de generar una fuerza coordinada en determinados músculos en busca de
controlar la posición del cuerpo y el movimiento en el espacio, buscando una buena
orientación y estabilidad.
Dentro de estos sistemas se incluyen:
- Corteza frontal y corteza motora à planificación.
- Redes medulares y del tronco encefálico à coordinación.
 - Motoneuronas y músculos à generación de fuerzas.
EQUILIBRIO ESTABLE
Estabilidad relacionada con la sedestación o la bipedestación estática.
Base de apoyo no se modifica.
Termino confuso: componente dinámico à grados de balanceo.
Diferentes factores contribuyen a conseguir el equilibrio estable:
- Alineamiento corporal à minimizar efectos de las fuerzas gravitacionales.
- Tono muscular à evitar colapso corporal.
- Estrategias de movimiento.
Alineamiento à en una postura perfectamente alineada, la línea de la gravedad pasa por:
- Apófisis mastoides.
- Hombros.
- Cadera.
- Rodillas.
- Tobillos.
En una postura con alineación ideal à mantener el equilibrio con la mínima cantidad de
energía interna necesaria.
Alta variabilidad entre sujetos.
El alineamiento busca minimizar los efectos de la fuerza de la gravedad.
Tono muscular à cuando hablamos de tono muscular nos referimos a la fuerza con la que
un musculo resiste al estiramiento, es decir, la rigidez (stifness). En él intervienen
mecanismos no neurales y neurales.
Tono postural (dentro de tono muscular) à consiste en la activación de los músculos
antigravitatorios durante la bipedestación inmóvil.
Objetivo: contrarrestar fuerza gravedad.
Aferencias sensoriales: adquieren gran relevancia en el control postural.
- Aferencias somatosensoriales à cuello.
- Aferencias sistema visual.
- Aferencias sistema vestibular à cambios orientación cabeza.
Hay autores que consideran que el tono postural de los músculos del tronco adquiere
importancia en el mecanismo que sostiene al cuerpo frente a la gravedad.
Hay investigaciones que observaron que, durante la bipedestación estática, hay músculos
que están tónicamente activos, entre ellos encontramos:
- Soleo y gastrocnemios.
- Tibial anterior à oscilación cuerpo hacia atrás.
- Glúteo medio y TFL.
- Psoas ilíaco à importante hiperextensión caderas.
 - Músculos erectores de la columna.
- Músculos abdominales.
Estos hallazgos hacen que el control postural durante la bipedestación o l sedestación
estática à es dinámico. Bipedestación con balanceo.
Estrategias de movimiento à como consecuencia del balanceo que se produce mientras
estamos en una posición fija, el cuerpo necesita más estrategias a parte del alineamiento,
el tono muscular y el tono postural para mantener dicha posición. Se requieren estrategias
de movimiento.
Hay autores que consideran que hay dos modelos de estrategias de movimiento durante la
bipedestación estática:
- Estrategias de tobillo: piernas y tronco se mueven de manera coordinada. El balanceo
del cuerpo se produce con una frecuencia menor de 1Hz.
- Estrategias de cadera: piernas y tronco no se mueven de manera sincronizada. El
balanceo del cuerpo se produce con una frecuencia mayor de 1Hz.
El SNC alterna ambas estrategias.
Además, para el análisis del control postural también se debe tener en cuenta los limite de
la estabilidad: bailarina/esquí.

EQUILIBRIO REACTIVO
Capacidad para recuperar una posición estable después de una alteración no esperada.
Los patrones de movimiento utilizados los escoge el SNC en función de:
- Características perturbación à dirección, magnitud.
- Características/restricciones biomecánicas.
- Condiciones del entorno.
Clásicamente estos patrones se han dividido se describen como:
- Estrategias de apoyo fijo:
o Estrategias de tobillo.
o Estrategias de cadera.
- Estrategias de cambio de apoyo:
o Estrategias de paso.
o Estrategias de alcance para la prensión.
Hay autores que creen que el sistema nervioso combina a músculos independientes en
unidades denominadas sinergias musculares.
Una sinergia se define como una unión funcional de grupos musculares que actúan juntos
como una unidad, tratando de simplificar las demandas de control del SNC.
A continuación, pasaremos a examinar las estrategias que se utilizan para mantener la
estabilización ante desequilibrios en diferentes direcciones.
ESTABILIDAD ANTEROPOSTERIOR
Se cree que en sedestación y en bipedestación à balanceo à dirección antero-posterior.
Estrategia de tobillo: la estrategia de tobillo busca devolver el centro de masas a una posición
de equilibrio a través de movimientos realizados en la articulación del tobillo principalmente.
Ante una pérdida de equilibrio hacia delante se activan los gastrocnemios (realizar una
flexión plantar para invertir el cuerpo hacia atrás), seguido de una activación de los
isquiotibiales y de los músculos paravertebrales (mantener la cadera y las rodillas en
extensión).
Ante una perdida de equilibrio hacia atrás, la actividad muscular comienza en el tibial
anterior, seguido de los cuádriceps y de los músculos abdominales. Este tipo de estrategia
se utiliza cuando la superficie de apoyo es estable o la alteración del equilibrio es débil.
Requiere fuerza y rango de movimiento articular del tobillo.
Estrategia de cadera: en esta ocasión se controla el centro de masas a partir de movimientos
en la articulación de la cadera.
Ante un balanceo hacia delante se activan primero los abdominales y después los
cuádriceps.
Ante un balanceo hacia atrás se activan los músculos paravertebrales y los isquiotibiales.
Se cree que este tipo de estrategias se utilizan para recuperar el equilibrio ante
perturbaciones más rápidas o cuando la superficie de apoyo es igual o más pequeña que los
pies.
Estrategia de cambio de apoyo: la recuperación del equilibrio también se puede conseguir a
través de las estrategias de cambio de apoyo.
Las extremidades se mueven para modificar la base de apoyo:
- Dando un paso.
- Alcanzando un objeto que sirva de apoyo.
Esta estrategia se puede adquirir incluso cuando el centro de masas se encuentra dentro de
la base de sustentación.
Mecanismos más complejos que las estrategias de apoyo fijo.
Se cree que las estrategias de cambio de apoyo son más rápidas que la ejecución de un
movimiento parecido de forma voluntaria.

ESTABILIDAD LATEROLATERAL
Ante un desequilibrio laterolateral, los seres humanos nos comportamos de manera
diferente que ante un desequilibrio anteroposterior.
Se cree que el control laterolateral del equilibrio se produce a nivel de cadera y tronco.
Movimiento de tobillo à puede aparecer en bipedestación.
CONTROL EQUILIBRIO REACTIVO EN SEDESTACIÓN
El control para la recuperación del equilibrio es similar en sedestación al control ocurrido
durante la bipedestación.
Los músculos que actúan en la recuperación del equilibrio después de sufrir una
perturbación (alteración) varían en función de la tarea y del contexto.
Por ejemplo, los músculos del tronco se activan para recuperar el equilibrio ante un
desplazamiento anteroposterior cuando estamos en sedestación sin apoyar los pies en el
suelo, mientras que ante un mismo desplazamiento se activarían los músculos de la pierna
si tenemos las piernas extendidas hacia delante.
En inestabilidad hacia atrás à se activan más los músculos abdominales.
En inestabilidad hacia delante à se activan más los músculos extensores de la espalda.
También se pueden producir estrategias de cambio de apoyo à respuesta compensadora
de alcance.

EQUILIBRIO PROACTIVO O ANTICIPATORIO

En función de nuestras experiencias previas respecto a diferentes tareas el SNC forma una
representación de que subsistemas de percepción/acción son necesarios para realizar una
tarea determinada. Así mismo, modula estos sistemas para realizar la tarea.
Las aferencias visuales también adquieren gran importancia en el control postural
anticipatorio.
Un ejemplo puede ser hacer fuerza antes de coger un objeto voluminoso ligero pensando
que pesa mucho debido a tu experiencia previa de que los objetos voluminosos suelen ser
pesados.
La activación postural anticipatoria es importante a la hora de realizar el control del equilibrio
proactivo. Ejemplo: activar pierna izquierda antes de levantar pierna derecha.
EQUILIBRIO PROACTIVO SEDESTACIÓN
La actividad muscular anticipatoria varía en función de la posición.
- Diferencias bipedestación/sedestación. Elevación rápida del brazo.
- Bipedestación à musculatura dorsal del cuello, tronco y pierna.
- Sedestación à no se activó la musculatura isquiotibial.
- La activación anticipatoria de los músculos posturales se reduce si aumenta el apoyo
al cuerpo.
- La organización de los ajustes posturales anticipatorios varía en función de la tarea y
características.
SISTEMAS SENSORIALES Y CONTROL POSTURAL
Además de la capacidad para aplicar y generar fuerzas (sistemas motores), el SNC también
necesita tener información precisa sobre donde está el cuerpo en el espacio y si dicho cuerpo
se halla en una posición fija o en movimiento.
Imprescindible para saber cuando y como se deben aplicar fuerzas.
Toda esta información la obtiene a través de los sistemas sensoriales (visual,
somatosensorial y vestibular).
PAPEL DE LOS SENTIDOS EN EL CONTROL POSTURAL
El SNC debe organizar la información de los receptores sensoriales de todo el cuerpo para
determinar la posición del cuerpo en el espacio.

EQUILIBRIO ESTABLE
AFERENCIAS VISUALES
Aportan información sobre la posición y el movimiento de la cabeza respecto a los objetos
que nos rodean además de una referencia para la verticalidad. Aporta información del
movimiento de la cabeza.
Se incluye tanto la información periférica como central. La información de la periferia se cree
que es mas importante para el control postural.
El sistema visual debe distinguir entre movimientos exocéntrico (movimiento de objetos) y el
movimiento egocéntrico (movimiento de uno mismo).
se cree que para el control del estado estable las aferencias visuales no son imprescindibles.
Mantener el equilibrio:
- Ojos cerrados.
- Habitación oscura.
- No siempre es capaz de detectar el movimiento propio de manera correcta.
A pesar de ello, sí que adquieren importancia para mantener la bipedestación estática.
- Ojos abiertos à menos balanceo.
- Ojos cerrados à más balanceo.
- Cociente Romberg.

AFERENCIAS SOMATOSENSORIALES
El sistema somatosensorial aporta información sobre la posición y el movimiento del cuerpo
respecto a las superficies de apoyo. También aporta información sobre la relación de los
diferentes segmentos corporales entre sí.
Ante una superficie plana y estable à receptores somatosensoriales aportan información
respecto a una superficie horizontal.
La información que aporta el sistema somatosensorial no es apropiada para mantener el
control postural cuando la superficie de contacto no es horizontal o es móvil à barco/rampa.
Sujetos con isquemia vascular à aumento movimiento centro de presiones durante la
bipedestación estática.
Se cree que adquieren importancia las aferencias somatosensoriales de cualquier parte del
cuerpo à mantener equilibrio estable durante la bipedestación.

AFERENCIAS VESTIBULARES
El sistema vestibular aporta información al SNC sobre la posición y el movimiento de la
cabeza respecto a la gravedad y las fuerzas de inercia.
El SNC necesita más señales a parte de las vestibulares para saber cómo se mueve el cuerpo
en el espacio.
Integración sensorial
En el día a día de los pacientes à se debe mantener el equilibrio en una amplia gama de
entornos.
- Salas oscuras, diferentes entornos visuales…
- Experimento de Nashner à 6 condiciones diferentes.
Reponderación sensorial à la dependencia de un sistema sensorial aumenta y disminuye
en otro. Ejemplo: visión no precisa.
También se produce reponderación sensorial en función de la tarea. Base de apoyo
estrecha/amplia.

ADAPTACIÓN DE LOS INPUTS SENSORIALES EN FUNCIÓN DEL CONTEXTO

Hay dos hipótesis que tratan de explicar cómo funciona el SNC ante estímulos sensoriales:
- Teoría intermodal de la organización sensorial: los 3 sentidos aportan ayuda en todo
momento y en la misma proporción. Se necesitan los 3 sentidos.
 - Teoría de la ponderación sensorial: el SNC tiene la capacidad de modificar la
importancia de las aferencias sensoriales en función de la precisión de la información.
Se producen conflictos sensoriales. Se modifica el peso de una aferencia sensorial.
EQUILIBRIO REACTIVO
Tanto el sistema somatosensorial como el sistema visual y el vestibular adquieren papeles
importantes para asegurar el control postural ante una perturbación.
- Sistema visual:
o Se cree que adquieren importancia ante estrategias de cambio de apoyo.
o Se debe saber las condiciones del entorno à ¿hay posibles apoyos? ¿Hay
espacio suficiente?
- Sistema somatosensorial:
o Adquieren importancia ante movimientos de la superficie.
o Respuestas somatosensoriales son más rápidas que las respuestas del sistema
visual y vestibular (desplazamiento superficie de apoyo).
- Sistema vestibular:
o Adquieren importancia en los aspectos tardíos de la respuesta postural.

EQUILIBRIO PROACTIVO
Aferencias visuales à aporta información relevante sobre tarea y entorno.
Ayuda a determinar la naturaleza de los ajustes posturales anticipatorios à mantener la
estabilidad.

SISTEMAS COGNITIVOS Y CONTROL POSTURAL

La mayoría de las actividades (tareas) que realizamos en el día a día à se realiza más de
una tarea simultanea.
Para entender los aspectos atencionales podemos pensar en tareas dobles à no es lo
mismo realizar una tarea de manera individual que hacer esta misma tarea mientras
introducimos una tarea diferente.
Al efectuarse dos tareas de forma simultanea, la competencia por recursos atencionales
disponibles puede disminuir el desempeño de una o más tareas. A esto se le denomina
interferencia de doble tarea.
Por tanto, tareas posturales à requiere procesamiento de la atención.
Añadir una situación de doble tarea, hay autores que sugieren que, si el riesgo de perder el
equilibrio es elevado, se da la prioridad al control postural respecto a otras tareas à a este
fenómeno se le denomina priorización postural. Este fenómeno está ausente en pacientes
con alteraciones del equilibrio y en pacientes con trastornos neurológicos.
 TEMA 8 – DESARROLLO DEL CONTROL POSTURAL

Durante los primeros años de vida: gatear, caminar, correr, trepar…

Para ejecutar estas habilidades se necesita actividad postural. Los fisioterapeutas debemos
conocer el desarrollo postural normal:
- Comprender la alteración.
- Planificar un plan de tratamiento adecuado.

CONTROL POSTURAL Y DESARROLLO

El control postural es una parte decisiva del desarrollo motor.
Se cree que un sistema postural inmaduro constituye un factor limitante para el desarrollo
de otras conductas:
- Movimientos coordinados EESS y EEII.
- Movilidad independiente.
- Habilidades de manipulación.
Desarrollo del control postural se ha relacionado con la aparición de hitos motores.
Hito motor à secuencia predecible de conductas motoras.
Hitos motores que surgen con el desarrollo del control postural:
- Levantar la cabeza à 1 mes.
- Sedestación à con apoyo/independiente à 4 a 7 meses.
- Gateo à 8 a 10 meses.
- Arrastre à 8 a 10 meses.
- Impulso bipedestación à 9 a 10 meses.
- Bipedestación independiente à 12 a 13 meses.
- Marcha à 14 a 18 meses.
TEORÍAS DEL DESARROLLO DEL CONTROL POSTURAL
TEORÍA REFLEJA/JERÁRQUICA
Aparición del control postural y movimiento à dependiente de la aparición e integración de
reflejos.
Aparición y desaparición de reflejos manifiesta la madurez de las estructuras corticales.

TEORÍA SISTEMAS
El desarrollo es un proceso complejo.
El entorno adquiere importancia.
El desarrollo del control postural incluye:
- Cambios sistema musculoesquelético à desarrollo fuerza muscular.
- Desarrollo estrategias de coordinación motoras à equilibrio estable, reactivo y
proactivo.
- Desarrollo sistemas sensoriales.
- Desarrollo estrategias sensoriales.
- Desarrollo estrategias y recursos cognitivos.

Los profesionales sanitarios deben conocer el desarrollo motor esperado en función de la

edad cronológica à correcta valoración.
El desarrollo motor es un proceso continuo.
- Se producen diferentes adquisiciones.
- A pesar de ello, se cree que hay adquisiciones que destacan más que otras.
Necesidad de movimiento à etapa sensoriomotora à 2 primeros años de vida.
- Inteligencia à movimiento y experiencias sensoriales.
Aprendizaje ensayo-error.
El nivel de desarrollo motor está influenciado por factores de maduración neurológica y
maduración emocional à miedo ausencia padres.

DESARROLLO CONTROL POSTURAL

MOVIMIENTOS GENERALES LACTANTES
6 primeros meses de vida.
Son movimientos complejos à afectan a todo el cuerpo. Son habituales. Fluidez.
Brazo, piernas, cuello y tronco.
Movimientos inquietos à movimientos de velocidad media que aparecen en cuello, tronco y
extremidades.
Ojo à niños con parálisis cerebral:
- Movimientos generales rígidos sincronizados.
- Ausencia de movimientos carácter inquieto.

CONTROL CEFÁLICO
COORDINACIÓN MOTORA
Recién nacidos à ausencia de control cefálico.
- Falta de fuerza.
- Ausencia de actividad muscular organizada.
Se cree que desde el primer mes de vida se producen respuestas posturales en la
musculatura del cuello en relación con control del equilibrio reactivo.

CONTRIBUCIONES SENSORIALES
Sistema visual
Se cree que adquiere importancia en el desarrollo de la orientación de la cabeza.
Participa en la calibración de los sistemas vestibular y propioceptivo.
Se cree que tras 60h de vida à orientación hacia un estimulo visual à sujetos sanos.
Programas neurales relacionados con la orientación visual à presentes nacimiento à
experiencia y aprendizaje.
Sistema vestibular
Importancia en la adquisición de la habilidades motoras gruesas.
Niños con sordera congénita con alteración función vestibular à retraso control cefálico.
Sistema somatosensorial
Importancia en el control cefálico.
Importancia información visual para calibrar aferencias somatosensoriales.
Lactantes invidentes/lactantes visión normal.

SEDESTACIÓN INDEPENDIENTE
La sedestación independiente implica:
- Control tronco.
- Controlar balanceo intrínseco cabeza y tronco.
- Respuestas alteraciones/perturbaciones del equilibrio.
COORDINACIÓN MOTORA
Se necesita coordinación entre diferentes músculos à equilibrio estado
estable/reactivo/anticipatorio.
Equilibrio estado estable à se cree que se adquiere en torno a los 6-8 meses de edad.
Se han definido 3 etapas:
- Etapa 1: capacidad para sostener la cabeza erguida y la parte superior tronco, pero no
capacidad sedestación independiente à 4-5,5 meses.
- Etapa 2: capacidad para sedestación independiente breve o capacidad impulsarse
sobre sus brazos à 5-6,5 meses.
- Etapa 3: capacidad para sedestación independiente pero no para gatear à 6-8 meses.
Equilibrio reactivo
Se cree que el control del equilibrio en el tronco está presente desde el primer mes de vida
à limitado.
Se desarrolla durante la adquisición de la sedestación independiente.
Equilibrio proactivo
Se cree que el control del equilibrio reactivo aparece antes que el control anticipatorio.

CONTRIBUCIONES SENSORIALES
Las aferencias visuales adquieren importancia en el control del balanceo.
La dependencia a las aferencias visuales à disminuye con la experiencia.
Se cree que en sedestación à aferencias somatosensoriales de la cadera adquieren un
papel importante en el control de las respuestas posturales ante una perturbación.

BIPEDESTACIÓN INDEPENDIENTE
EQUILIBRIO ESTADO ESTABLE
Para una correcta bipedestación independiente, entre otras cosas, se requiere:
- Mantener el equilibrio con limite estabilidad más reducido que sedestación.
- Controlar grados de libertad à control extremidad inferior, tronco y cabeza.
- Recalibrar representación sensorial y motora en relación con control postural. Incluir
miembro inferior.
Se cree que entorno a los 6 meses de vida à capacidad generar fuerzas más altas que su
propio peso corporal. Contribución de otros factores.

EQUILIBRIO REACTIVO
Se cree que entorno a los 7-9 meses aparecen sinergias musculares coordinadas à tobillo.
Comienzo impulso bipedestación.
Mejoras en la capacidad para sostenerse à actividad muscular coordinada de distal a
proximal à región femoral à musculatura del tronco.

CONTRIBUCIONES SENSORIALES
Se cree que la visión desencadena respuestas posturales organizadas antes que el sistema
somatosensorial à bipedestación.

OTROS ACONTECIMIENTOS
se cree que entorno a los 10-12 años de vida se produce maduración del control postural.
Se deben tener en cuenta las siguientes características:
- Cambios morfología corporal:
 o Centro de masas niños à T12. Mayor velocidad balanceo ante desequilibrio en
los niños.
o Centro de masas adultos à L5-S1.
o 7-10 años respuestas posturales similares a los adultos.
- Cambios coordinación motora:
o Bipedestación y equilibrio estable:
§ La amplitud y la frecuencia de balanceo postural disminuye entre los 2 y los
14 años.
o Equilibrio reactivo:
§ Niños pequeños à amplitudes de balanceo más amplias y oscilatorios que
niños mayores y adultos.
§ Niños de 4-6 años à respuestas más lentas.
o Control postural anticipatorio:
§ Se cree que entorno a los 4-6 años se alcanza la maduración de los ajustes
posturales anticipatorios que ocurren con anterioridad a los movimientos de
EESS en bipedestación à sanos.
- Cambios organización sensorial:
o Se cree que los niños menores de 7-8 años no pueden mantener el equilibrio de
manera correcta bajo situaciones en las que las señales somatosensoriales o
visuales son imprecisas o ausentes.
§ Aferencias vestibulares.
o Además, cuando la información de uno o más sentidos es imprecisa à
incapacidad para adaptar los sentidos.

SISTEMAS COGNITIVOS
El control postural necesita recursos atencionales.
Tareas ejecutadas por niños:
- Componentes posturales.
- Componentes cognitivos.
Con el paso de los años, aumenta el automatismo del control postural y se requieren menos
recursos atencionales. Se cree que a partir de los 7 años se mejora la capacidad para realizar
tareas posturales y cognitivas bajo el contexto de doble tarea.
 TEMA 9 – CONTROL POSTURAL Y ENVEJECIMIENTO

El envejecimiento es un proceso heterogéneo.

Existen numerosos factores que contribuyen a la salud y la longevidad. Estos factores se
dividen en:
- Internos à genética.
- Externos à estilo de vida y entorno.
o En esta categoría se incluyen lesiones causadas por factores del entrono como
la radiación, contaminación, bacterias, virus y/o alimentos.
o También interviene el ejercicio físico (factor positivo).
- Se cree que los factores genéticos intervienen en la longevidad en un 20% mientras
que las conductas relacionadas con la salud, la dieta y el ejercicio en un 80%.

Los factores secundarios à bajo nuestro control.

Nutrición adecuada à capacidad de prolongar la vida.
Los programas de ejercicio físico controlan la obesidad, mejoran la salud cardiovascular y
aumentan la función física y mental.
- Se cree que los beneficios obtenidos a partir del ejercicio físico (mejoras en la fuerza,
flexibilidad, capacidad aeróbica) mejoran la edad biológica de 10 a 20 años. Por tanto,
el ejercicio físico puede retrasar la dependencia de los sujetos y mejorar la calidad de
vida de las personas con edad avanzada.
Es importante destacar que los fisioterapeutas tenemos poco control sobre los factores
internos, sin embargo, debemos trabajar sobre los factores externos.

CAÍDAS
Los profesionales sanitarios consideran que una caída es el suceso por el cual un sujeto se
queda involuntariamente en el suelo sin ser consecuencia de golpes violentos, perdida del
conocimiento, inicio de paresias o crisis epilépticas.
Las causas de muerte entre los adultos de edad avanzada son:
- Enfermedades cardiovasculares.
- Cáncer.
- Accidente cerebrovascular.
- Neumopatías.
- Lesiones no intencionales à 2/3 partes corresponden con caídas. Aproximadamente
el 75% de las muertes ocasionadas por caídas ocurren en personas mayores de 65
años.
En las caídas intervienen numerosos factores: fisiológicos, musculoesqueléticos,
psicosociales y factores ambientales extrínsecos.
En la literatura científica podemos encontrar que los adultos mayores de 75 años suelen
caerse en su propio domicilio mientras que los adultos entre 70 y 75 años fuera de su
domicilio. También se ha observado que las caídas son mas comunes en las mujeres que en
los hombres.
Las caídas también se pueden clasificar en extrahospitalarias y hospitalarias.
Entre los factores implicados en las caídas extrahospitalarias encontramos:
- Debilidad muscular.
- Antecedentes de caídas.
- Disfunciones de la marcha.
- Disfunciones del equilibrio.
- Uso de dispositivos de asistencia.
- Disfunciones visuales.
- Artritis.
- Depresiones.
- Alteraciones cognitivas.
- Edad superior a 80 años.
Entre los factores del entorno encontramos:
- Presencia de escaleras.
- Alfombras.
- Superficies deslizantes.
- Déficit de iluminación.
Por otro lado, entre los factores implicados en las caídas hospitalarias encontramos:
- Inestabilidad de la marcha.
- Debilidad de la extremidad inferior.
- Incontinencia urinaria.
- Alteraciones cognitivas.
- Antecedentes de caídas.
 - Consumo de fármacos.
Lasa caídas hospitalarias conllevan una mayor duración de la hospitalización y más
probabilidad de reingreso.

CAMBIOS RELACIONADOS CON LA EDAD

SISTEMAS MOTORES
ALTERACIÓN SISTEMAS MUSCULOESQUELÉTICOS
1. FUERZA MUSCULAR
Con la edad se disminuye la fuerza. Se cree que la fuerza muscular de las EEII puede
reducirse hasta un 40% à 30 y 80 años.
También se ha observado que en adultos de edad avanzada internos en residencias
con antecedentes de caída à pérdida de fuerza muscular más relevante que en
sujetos sin antecedentes de caída.
La resistencia (capacidad de contracción continua a niveles submáximos) también
disminuye con la edad.
Se ha visto que con la edad los músculos disminuyen de tamaño, hecho más notorio
en las EEII que en las EESS.
Las células musculares se van sustituyendo por células de tejido conectivo y adiposo.
Investigadores han observado que la pérdida de fuerza corresponde con un factor
predictivo de alteración funcional grave en los adultos de edad avanzada.
2. AMPLITUD DE MOVIMIENTO (ROM)
Con la edad se produce una disminución de la amplitud de movimiento y una perdida
en la flexibilidad de la columna vertebral à postura flexionada o encorvada.
Esta pérdida de flexibilidad se relaciona con cambios en la alineación postural.
La amplitud de movimiento en los tobillos disminuye con la edad, siendo más
significativo en las mujeres que en los hombres.
o Mujeres à 50%.
o Hombres à 35%.
Entre los 55 y 85 años.
Además, también se ha visto que el aumento de cifosis se relaciona con una
disminución de la fuerza en los músculos extensores de la columna, alteración del
equilibrio, marcha, subir escaleras más lento y menor alcance funcional à reducción
ejecución actividades de la vida diaria.

ALTERACIONES EN EL EQUILIBRIO
1. EQUILIBRIO ESTABLE
 Hay autores que creen que el balanceo aumenta en sujetos con edad avanzada,
sobre todo si tienen antecedentes de caídas previas.
Se cree que los limites de la estabilidad funcional disminuyen con la edad.

2. EQUILIBRIO REACTIVO (FEEDBACK)

Apoyo fijo/cambio de apoyo.
Posibles problemas:
o De secuenciación.
o De activación de respuestas posturales.
o De adaptación à actividad postural respecto a demandas del entorno y tarea.
Estrategias de apoyo fijo (estrategia de tobillo y de cadera)
Se ha observado que las estrategias utilizadas en los adultos con edad avanzada son
similares a las utilizadas por adultos jóvenes.
Ante una alteración del equilibrio, la respuesta comienza en los músculos del tobillo
y avanza por los músculos femorales.
Sin embargo, los resultados de diferentes investigaciones muestran resultados
contradictorios.
Investigaciones con plataforma móvil.
Se ha observado que los adultos mayores presentan latencias de inicio en la
actividad de los músculos encargados de la dorsiflexión del tobillo ante movimientos
hacia delante de una plataforma móvil à un balanceo hacia posterior.
También se ha observado que los adultos de edad avanzada à activación de manera
conjunta los músculos antagonistas y agonistas de una articulación ante una
alteración del equilibrio, muestran más oscilación del centro de presiones antes de
llegar a una posición estable que los adultos con edades más bajas.
Estrategias de cambio de apoyo
Se cree que las personas de edad avanzada:
o Aumentan el numero de pasos que ejecutan durante una estrategia de cambio
de apoyo.
o Además, esta reacción se asocia con mayor riesgo de sufrir una caída.
o Paso lateral à relacionado con el envejecimiento.
Además, también se ha visto una ejecución más lenta de las estrategias de cambio
de apoyo.
Coactivación músculos agonistas y antagonistas.
Otras investigaciones han señalado que el choque entre extremidades al utilizar una
estrategia de cambio de apoyo à se relaciona con la edad y con el riesgo de sufrir
caídas.
 ¿Uso bastón?

3. EQUILIBRIO PROACTIVO O ANTICIPATORIO (FEEDFOWARD)

Se ha observado que los sujetos de edad avanzada ante una tarea determinada son
incapaces de activas los músculos posturales antes que los músculos primarios à
pérdida del equilibrio.
Además, otros investigadores encontraron que los músculos posturales y los
músculos voluntarios à sufren ralentización.
Se cree que muchos adultos de edad avanzada tienen problemas para hacer ajustes
posturales anticipatorios:
o Rapidez.
o Eficacia.

SISTEMAS SENSORIALES
ALTERACIONES EN EL SISTEMA SOMATOSENSORIAL
La sensibilidad táctil disminuye con la edad, tanto en el tacto fino como en la sensación de
presión.
Por tanto, se cree que el envejecimiento afecta a la cantidad y a la calidad de los corpúsculos
de Meissner y Paccini.
Disminución numero de fibras sensoriales à neuropatía periférica.
- Dependencia mayor de los sistemas visual y vestibular.
- Latencias en las respuestas musculares e incapacidad para modificar las amplitudes
de respuesta.

ALTERACIONES EN EL SISTEMA VISUAL

Con la edad el umbral visual (luz mínima necesaria para observar un objeto) aumenta como
consecuencia de que se transmite menos luz a la retina.
Además, también suele haber:
- Déficit en el campo visual y en la agudeza visual à afectar al control postural.
Aumento del balanceo en bipedestación estática cuando se eliminan las señales visuales.

ALTERACIONES EN EL SISTEMA VESTIBULAR

Las funciones del sistema vestibular también se ven disminuidas en función de la edad.
Los adultos con déficit del sistema vestibular, ante situaciones se reciben pocas aferencias
visuales y somatosensitivas pueden sufrir inestabilidad.
DÉFICIT MULTISENSORIAL
Consiste en la pérdida de más de un sentido importante para las funciones de equilibrio y
movilidad.

SISTEMAS COGNITIVOS
Con el envejecimiento:
- Se reduce la capacidad de procesamiento de la información y la rigurosidad de
procesamiento.
- Por tanto, cuando los sujetos de edad avanzada se enfrentan a situaciones donde
tienen que desempeñar varias tareas puede que no tengan la capacidad atencional
necesaria para llevarlas a cabo.
Incapacidad de caminar y hablar simultáneamente à factor predictivo de caídas.
Se cree que los adultos de edad avanzada requieren más atención que los adultos
jóvenes para realizar tareas ante situaciones con reducción de las aferencias
sensoriales.
Los sujetos de edad avanzada con antecedentes de caída muestran mayor balanceo al
realizar una tarea cognitiva mientras permanecen en bipedestación que los sujetos de
edad avanzada sin antecedente de caídas.
Otros investigadores analizaron la capacidad de respuesta en adultos jóvenes y de edad
avanzada ante desplazamientos inesperados con o sin tarea secundaria.
- Los adultos de edad avanzada mostraban más requisitos de atención para la
recuperación del equilibrio.
- La respuesta de los músculos posturales fue menor en los adultos de edad avanzada
que en los adultos jóvenes al realizar la tarea secundaria.
Por otro lado, hay investigadores que creen que la ansiedad y el miedo a sufrir caídas
puede repercutir en el equilibrio de las personas con edad avanzada.
 TEMA 10 – CONTROL POSTURAL EN PACIENTES CON
TRASTORNOS NEUROLÓGICOS

El equilibrio es imprescindible para realizar las actividades de la vida diaria.

En las personas que sufren trastornos neurológicos, la perdida de estabilidad ocasionada
por una alteración del control motor puede ocasionar:
- Perdida de la independencia funcional.
- Reducción de la participación de las actividades de la vida diaria.
- Aumento riesgo de caídas.
- Perdida de confianza a la hora de realizar las actividades de la vida diaria.

CAÍDAS EN PACIENTES CON TRASTORNOS NEUROLÓGICOS

En función del diagnostico que tenga el paciente nos encontramos con diferentes
situaciones:
- Después de un ACV:
o La prevalencia de sufrir una caída varia entre el 25 y 46%.
o El 15% de las caídas aproximadamente requiere atención medica.
o Alto riesgo de fractura de cadera à osteoporosis.
- Enfermedad de Parkinson: su prevalencia varía entre el 40 y 68%.
- Los fisioterapeutas debemos buscar la recuperación del control del equilibrio en los
pacientes con trastornos neurológicos, para ello, debemos comprender los
mecanismos del control postural.

CAMBIOS SISTEMAS MOTORES

EQUILIBRIO ESTABLE
ALINEACIÓN CORPORAL
Cuando se produce una anomalía en la alineación corporal podemos observar
modificaciones en el alineamiento de un segmento corporal respecto a otro entre el centro
de gravedad y la base de apoyo.
- Enfermedad de Parkinson: inclinación del tronco hacia delante y mayor flexión a nivel
de rodillas y caderas.
o Alteraciones neuromusculares.
o Limitaciones musculoesqueléticas.
à postura encorvada.
- Parálisis cerebral infantil: la restricción de movimiento a nivel de cadera, rodilla y tobillo
puede ocasionar una alineación modificada en sedestación y bipedestación.
- ACV: generalmente se producen asimetrías soportando más carga en la pierna no
afectada.

BALANCEO
- Enfermedad de Parkinson: en bipedestación aumenta el área y la velocidad de
balanceo.
- Trastornos cerebelosos:
o Trastorno en la parte espinocerebelosa del lóbulo anterior: balanceo
anteroposterior.
o Lesiones vermis inferior: balanceo omnidireccional.
o Lesiones fibras aferentes espinocerebelosas: balanceo lateral de gran amplitud
y baja frecuencia.
- Parálisis cerebral infantil: se ha observado que el balanceo es mayor en niños con PCI
que en niños sin trastornos neurológicos.
- ACV: aumento del área de balanceo durante la bipedestación estática.

EQUILIBRIO EN SEDESTACIÓN ESTABLE

Se cree que el control segmentario del tronco corresponde con un factor importante a la hora
de controlar la sedestación estable.
- ACV: un signo característico de esta población es la dificultad que muestran al pasar
de bipedestación a sedestación. Hay autores que sugieren que la capacidad de
equilibrio en sedestación sirve como indicador pronóstico de las consecuencias que
puede desencadenar sufrir un ACV.
- Traumatismo craneoencefálico: investigadores sugieren que, junto con la edad, la
capacidad de adquirir la sedestación de forma independiente corresponde con un
factor predictivo de la funcionalidad futura.
 - PCI: presentan alteraciones del equilibrio en sedestación. Hay autores que observaros
que a medida que aumenta el apoyo del tronco, comenzando con apoyo en las caderas
y terminando con apoyo en las axilas, la estabilidad en sedestación aumenta. Hechos
que se relacionan con la importancia del control segmentario del tronco en el equilibrio
en sedestación. Importancia clínica.

EQUILIBRIO REACTIVO
ALTERACIÓN DE LAS ESTRATEGIAS DE APOYO FIJO
Las estrategias de apoyo fijo corresponden con aquellas que utilizamos para recuperar la
estabilidad sin modificar la base de apoyo. En posición de bipedestación corresponden con
las estrategias del tobillo y cadera.
Problemas de secuenciación
- PCI: autores observaron que ante desequilibrios que generan balanceo anterior, los
pacientes con PCI presentan secuencias diferentes en la pierna no hemipléjica que en
la pierna espástica.
o Pierna no hemipléjica: gastrocnemios à isquiotibiales.
o Pierna espástica: isquiotibiales à gastrocnemios.
- Además, también se ha visto que, tras una alteración del equilibrio, la trayectoria de
recuperación del centro de presiones es más prolongada y tiene más direcciones que
en niños sin trastornos neurológicos.
- Otros problemas de secuenciación relacionados con personas que sufren trastornos
neurológicos corresponden con el retraso que sufren en el reclutamiento de los
músculos sinérgicos proximales. Este fenómeno se ha observado en pacientes con
síndrome de Down y con traumatismo craneoencefálico.
- Síndrome de Down: ante una perturbación del equilibrio, el retraso de activación de los
músculos proximales fue mayor que en los niños sin trastornos neurológicos. Estos
hallazgos explican los movimientos excesivos de la rodilla y la cadera.
Coactivación
Corresponde con una estrategia de coordinación postural que adquieren personas con
diversos trastornos neurológicos, como puede ser: parálisis cerebral, traumatismos
craneoencefálicos, síndrome de Down y enfermedad de Parkinson.
Dicha estrategia consiste en la activación simultanea de los músculos anteriores y
posteriores del cuerpo humano. Hay autores que consideran que es más una estrategia poco
útil para mantener el equilibrio, ya que al activar toda musculatura alrededor de una
articulación, se produce una rigidez ineficaz para mantener el equilibrio.
Retardo en las respuestas posturales
Los pacientes con trastornos neurológicos se ha visto que pueden sufrir problemas de
inestabilidad como consecuencia de un retardo de las respuestas posturales.
- En niños con síndrome de Down y parálisis cerebral, se ha observado este fenómeno
cuando se comparaban con sujetos sanos.
- En pacientes con esclerosis múltiple, también se ha observado este fenómeno al
compararlo con sujetos sanos, probablemente como consecuencia de una
desmielinización a nivel de la medula espinal.
Estrategias posturales anómalas
Control postural correcto à capacidad de cambiar las estrategias posturales en respuesta a
las demandas provenientes de la tarea y del entorno.
Para mantener el equilibrio de forma correcta es necesario que las fuerzas generadas para
controlar la posición en el cuerpo se modifiquen en función del grado de inestabilidad
ocasionado à mecanismos feedfoward y feedback.
Los pacientes con trastornos neurológicos no pueden adoptar sus estrategia posturales
como consecuencia de una limitación de la capacidad para aumentar el reclutamiento de
los músculos agonistas o problemas para intensificar o modular las respuestas posturales.
- PCI: se ha observado que, ante una perturbación, los niveles de contracción máxima
de los músculos del MMII son menores en niños con PCI.
- Lesiones cerebelosas: los sujetos con lesión cerebelosa unilateral del lóbulo anterior
realizan u balanceo excesivo en dirección opuesta al desequilibrio.
- Esclerosis múltiple: presentan respuestas posturales aumentadas como consecuencia
del retraso del inicio de su contracción muscular.

ALTERACIÓN EN LAS ESTRATEGIAS DE CAMBIO DE APOYO

Escasa investigación.
Se ha observado en personas con Parkinson que, ante una estrategia de paso lateral
después de desplazamientos laterales, no se producen estrategias anticipatorias, además,
después del desplazamiento lateral necesitan varios pasos para recuperar la estabilidad.

ALTERACIÓN ESTRATEGIAS EN SEDESTACIÓN

- Pacientes con PCI, al igual que en la sedestación estable, se necesita un apoyo optimo
del tronco para conseguir el equilibrio después de una perturbación.
- ACV: investigadores han observado que los pacientes que han sufrido un ACV necesitan
más apoyo previo que los sujetos sanos para mantener el equilibrio en sedestación tras
una perturbación del mismo.
EQUILIBRIO PROACTIVO
Otra alteración que pueden sufrir los pacientes con trastornos neurológicos es la perdida de
los procesos anticipatorios encargados de activar ajustes posturales previos a movimientos
voluntarios desestabilizadores.
Importancia de la experiencia y aprendizaje.
Esta alteración se ha observado en pacientes después de sufrir ACV, traumatismo
craneoencefálico, PCI, síndrome de Down y enfermedad de Parkinson.
En pacientes con PCI y tas sufrir ACV, también se ha visto alterado el control postural
anticipatorio durante el equilibrio en sedestación. En ambos casos se ha observado que
ayudas de apoyo externo, benefician el control postural anticipatorio ante tareas de alcance.

CAMBIOS SISTEMAS SENSORIALES Y PERCEPTIVOS

Para un correcto control postural se necesita información de:
- Sistema visual.
- Sistema somatosensorial.
- Sistema vestibular.
Los problemas sensoriales pueden alterar el control postural al afectar la capacidad de un
individuo para adoptar las aferencias sensoriales en respuesta a cambios en las demandas
de la tarea y entorno.
PROBLEMAS SENSORIALES Y EQUILIBRIO ESTABLE
Ante la pérdida de información sensorial, el control postural se verá alterado en función de
diferentes factores:
- Disponibilidad de otros sentidos.
- Disponibilidad de señales de orientación precisas en el entorno.
- Capacidad para interpretar y seleccionar de forma correcta la información sensorial.
Se ha observado que las personas con perdida de información vestibular pueden
permanecer en equilibrio estable siempre y cuando obtengan información del sistema
somatosensorial y del sistema visual. Por tanto, los sujetos que presenten este problema
tendrán un buen control postural siempre que el entorno esté bien iluminado y la superficie
de apoyo no tenga alteraciones.
Por otro lado, se ha observado que, ante la pérdida de información somatosensorial, se
puede mantener el equilibrio siempre y cuando se obtenga información del sistema visual y
del sistema vestibular.
Se ha observado que, en sujetos con problemas en el sistema visual, las señales hápticas
pueden aportar información necesaria para el control postural. Un ejemplo de ello es el
bastón que utilizan las personas invidentes.
Este tipo de señales también ayuda a mantener el equilibrio en personas con trastornos
cerebelosos, síndrome de Down o neuropatías periféricas.

En algunas ocasiones, hay sujetos que para mantener un correcto control postural tienen
mayor dependencia por uno de los sentidos. De esta manera nos encontramos con:
- Personas dependientes del sistema visual à presentan balanceo ante una
disminución del sistema visual.
- Personas dependientes de la superficie à dependientes del sistema somatosensorial
à presentan inestabilidad ante modificaciones de la superficie de apoyo, como, por
ejemplo, superficies de arena o superficies móviles.
- Problemas de selección sensorial à se denomina así a la incapacidad de selección de
un sentido para el control postural en entornos donde una o más señales de orientación
informan de forma errónea de la posición y la orientación del cuerpo.
- Se ha observado que pacientes que han sufrido ACV, tienen mayor dependencia de las
aferencias visuales que los sujetos sanos para mantener un correcto control postural.
- Problemas de organización sensorial à se han observado en pacientes después de un
traumatismo craneoencefálico y en niños con PCI, síndrome de Down y adultos con
esclerosis múltiple.

PROBLEMAS SENSORIALES Y EQUILIBRIO REACTIVO

Adquieren gran importancia las aferencias somatosensoriales.
En la literatura científica se observa que los sujetos con neuropatías diabéticas utilizan el
mismo patrón de activación muscular que los sujetos sanos, pero sufren un retraso en la
activación de dicha musculatura.

PROBLEMAS PERCEPTIVOS Y CONTROL POSTURAL

Se ha descrito que los problemas en la percepción pueden afectar al control postural.
En condiciones normales, la percepción de la verticalidad es efectiva a la hora de mantener
un correcto control postural. Para una correcta percepción de la verticalidad, se recopila
información de las aferencias de los sistemas visual, somatosensorial y vestibular.
En pacientes que sufren trastornos neurológicos se ha visto alterada la percepción de la
verticalidad. Este hecho está relacionado con un control erróneo del equilibrio.
Se cree que los pacientes que han sufrido un ACV presentan alteraciones del equilibrio y
asimetría en el paso como consecuencia de esta percepción errónea. También se cree que
el empuje activo que se produce desde las extremidades no paréticas a las extremidades
paréticas es consecuencia de este fenómeno.
CAMBIOS SISTEMAS COGNITIVOS
Las alteraciones en los sistemas cognitivos en las personas con trastornos neurológicos se
pueden dividir en:
- Alteración en la autoeficacia en el equilibrio y las caídas.
- Alteración en la estabilidad postural y en las interferencias de tareas nobles.
ALTERACIÓN AUTOEFICACIA EN EL EQUILIBRIO Y LAS CAÍDAS
Las personas que sufren trastornos neurológicos pueden tener alteraciones en el nivel de
seguridad percibida sobre su capacidad para realizar actividades de la vida diaria sin perder
el equilibrio o sin caerse.
Este fenómeno se ha descrito en pacientes que han sufrido ACV, pacientes con esclerosis
múltiple y enfermedad de Parkinson.
En general, los pacientes que presentan una alteración en la autoeficacia en el equilibrio y
las caídas suelen presentar restricciones en las AVD y suelen evitar la actividad física.

ALTERACIÓN EN LA ESTABILIDAD POSTURAL Y EN LAS INTERFERENCIAS DE TAREAS NOBLES

La alteración del control postural en pacientes con trastornos neurológicos incrementa las
demandas atencionales de equilibrio. De esta manera, las tareas de equilibrio más difíciles
requieren más atención. Por otro lado, este fenómeno puede influir en el desempeño de
tareas dobles.
En concreto, la interferencia de tarea doble se ha observado en pacientes con enfermedad
de Parkinson, en niños con trastornos neurológicos y en sujetos que han sufrido un
traumatismo craneoencefálico y un ACV.
En función de cómo lo afronten los pacientes, nos encontramos con:
- Pacientes que priorizan el equilibrio al desempeño de la tarea secundaria.
- Pacientes que priorizan el desempeño de tareas cognitivas al equilibrio.
 TEMA 11 – CONTROL POSTURAL Y DOLOR

El dolor es una experiencia angustiante asociada con daño tisular real o potencial, con
componentes sensoriales, emocionales, cognitivos y sociales.
Se cree que el dolor y el movimiento están relacionados.
Ante un dolor agudo à el SN se puede comportar de dos maneras:
- Se reduce el estimulo amenazante (mecánico, químico y/o térmico), y por tanto no se
producen cambios en el sistema motor.
- No se reduce dicho estimulo y se modifica el comportamiento motor para eliminar o
reducir el dolor o la posibilidad de lesión.
Ante un dolor crónico à debido a los factores fisiológicos y psicológicos relacionados con el
dolor crónico, el comportamiento mecánico del cuerpo no adquiere tanta importancia. Por
tanto, mantener modificaciones en el comportamiento mecánico no aporta beneficios para
revertir el dolor crónico.
TRATAMIENTO à estrategias de aprendizaje motor/tratamiento psicológico/hands-on.
Clásicamente se definen dos teorías para estudiar los cambios en el control motor ante
situaciones de dolor:
- Teoría Ciclo Vicioso à se cree que los músculos que están doloridos o realizan
movimientos dolorosos aumentan su actividad. Los autores sugieren que el aumento
de la actividad muscular puede ocasionar dolor ya que puede producir situaciones de
isquemia.
- Teoría Adaptación del Dolor à en este caso, los autores sugieren que la actividad de
los músculos que presentan dolor o que realizan movimientos dolorosos disminuyen
su actividad. Sin embargo, los músculos antagonistas presentan mayor actividad. Los
autores sugieren que la medula espinal o el tronco del encéfalo se encargan de
producir estos cambios en la excitabilidad muscular.
- Con mayor actualidad, surge una nueva teoría para explicar cómo se adapta el control
motor en situaciones de dolor.
Esta teoría corresponde con una progresión de las dos anteriores.
Los autores consideran que hay una gran variabilidad en la adaptación del control
motor al dolor en lugar de adaptaciones establecidas (teorías anteriores).
Esta nueva teoría propone que el dolor se asocia con las siguientes adaptaciones del
comportamiento motor.
No se produce un aumento uniforme o disminución de la actividad de determinados
músculos, sino una adaptación que puede variar entre individuos y tareas para cambiar
la respuesta mecánica ante el dolor.
De esta manera, se puede aumentar la actividad, reducir la actividad o producirse una
combinación de estos dos fenómenos.
Ante una situación de dolor se puede modificar el comportamiento motor de diferentes
formas. Por ejemplo: reducción del desplazamiento, velocidad y fuerza de un movimiento.
Ante una situación de dolor, los sujetos buscan una protección de dicho dolor o lesión
mediante cambios. Por ejemplo: reducir el movimiento voluntario.
Estas adaptaciones implican cambios en múltiples niveles del sistema motor.
Todas estas adaptaciones pueden resultar beneficiosas a corto plazo, pero se pueden volver
perjudiciales a largo plazo.
TRATAMIENTO à ejercicio/psicologia/tratamiento fisico (T.M.)
Objetivos a corto y largo plazo.

CONTROL POSTURAL Y DOLOR CERVICAL

El control del equilibrio es esencial para el desarrollo de las AVD.
El control postural se encarga de controlar la posición del cuerpo en el espacio.
Se cree que los receptores de las articulaciones y músculos cervicales participan en el
control postural. En concreto, los músculos oblicuo superior e inferior de la cabeza y el recto
mayor y menor de la cabeza, tienen gran importancia en la propiocepción cervical,
involucrada en el control del equilibrio. En este sentido, investigadores han observado como
la vibración de los músculos posteriores del cuello aumentan el balanceo corporal en sujetos
sin dolor.
Existen numerosos factores que pueden afectar a la alteración de los inputs
somatosensoriales en los pacientes con dolor cervical y por tanto afectar al control postural.
Entre ellos encontramos:
- Trauma directo sobre cervicales.
- Efecto de los mediadores inflamatorios.
- Efecto de la actividad de nociceptores y mecanorreceptores.
Los sujetos con dolor cervical inespecífico y dolor asociado a latigazo cervical pueden
presentar trastornos del equilibrio.
DOLOR CERVICAL INESPECÍFICO
Se cree que los pacientes con dolor cervical inespecífico (se excluyen aquello que presenten
cáncer, fracturas región cervical, trastornos reumatológicos o trastornos neurológicos)
presentan déficits en el equilibrio cuando se comparan con sujetos sin dolor.
Diferentes investigaciones han observado los siguientes resultados:
- Sujetos con dolor cervical inespecífico presentan mayor amplitud anteroposterior,
mayor velocidad anteroposterior y mayor desplazamientos que los sujetos sin dolor.
 - Sujetos con dolor cervical inespecífico presentan mayor porcentaje de alteración en el
equilibrio en posición de tándem.
DOLOR ASOCIADO A LATIGAZO CERVICAL
Diferentes investigaciones han observado que los pacientes que sufren dolor cervical
asociado a latigazo cervical presentan las siguientes características cuando se comparan
con sujetos sin dolor.
- Aumento del balanceo.
- Mayor porcentaje de fallo del equilibrio en posición de tándem.
DIFERENCIAS ENTRE SUJETOS CON DOLOR CERVICAL INESPECÍFICO Y DOLOR ASOCIADO A
LATIGAZO CERVICAL
Un estudio compara las diferencias en el control postural entre estos dos grupos de sujetos
y encontraron que aquellos que han sufrido latigazo cervical presentan mas déficit que
aquellos que presentan dolor inespecífico.
Resultados constrictores en investigación.

CONTROL POSTURAL Y DOLOR LUMBAR

Aproximadamente el 85% de los casos de dolor lumbar se clasifican como dolor lumbar
inespecífico. En estos casos, el dolor lumbar no se relaciona con alguna enfermedad
determinada, cambios estructurales ni presencia de inflamación.
La presencia de dolor lumbar puede intervenir en la estabilización del tronco y por tanto
afectará el control postural.
MODIFICACIONES EN EL CENTRO DE PRESIONES
Numerosos estudios han analizado los desplazamientos del centro de presiones solicitando
a los participantes permanecer sobre una superficie estable con los ojos abiertos. Sin
embargo, los resultados son contradictorios. En algunos estudios no se ven diferencias entre
sujetos con y sin dolor mientras que otros estudios observaron diferencias en el
desplazamiento del centro de presiones entre estos dos grupos de población.
La tendencia es que no haya diferencias, aunque se necesita más investigación en este
campo.
Cuando la tarea se dificulta los resultados también son contradictorios, sin embargo, esta
vez la tendencia es que sí existen diferencias entre sujetos con dolor lumbar y sujetos sin
dolor. La dificultad de la tarea puede consistir en déficits de información visual o superficies
de espuma o de arena.
ACTIVIDAD MUSCULAR
Un estudio observó que los sujetos con dolor lumbar recurrente presentaron más activación
(analizando con electromiografía) de los músculos erectores de la columna vertebral al
comienzo de un periodo prolongado en bipedestación.
También se ha observado que los pacientes con dolor lumbar pueden presentar una
coactivación bilateral en el musculo glúteo medio ante periodos prolongados en
bipedestación.
Otro estudio obtuvo resultados similares respecto a la coactivación del musculo glúteo medio
cuando la superficie de apoyo se inclinó (modificación de la tarea).
ASPECTOS PSICOLÓGICOS RELACIONADOS CON EL CONTROL POSTURAL
Se cree que el miedo y la ansiedad pueden influir en el control postural de los sujetos con
dolor lumbar.
Niveles altos de ansiedad se relacionan con:
- Mayor intento de monitorizar y controlar los movimientos voluntarios.
- Mayor incremento de las demandas atencionales ante un movimiento que se percibe
como una amenaza.
Por tanto, se cree que los sujetos que presentan niveles altos de ansiedad relacionados con
su dolor pueden percibir como una amenaza determinadas demandas posturales, lo que
puede desencadenar en una alteración del control postural.
Hace falta más investigación.
 TEMA 12 – EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO DE
PACIENTES CON CONTROL POSTURAL ANORMAL

Los fisioterapeutas deben conocer las herramientas especificas para valorar el equilibrio en
su práctica clínica.
Según la CIF:
- Estructura y función corporales.
- Actividades funcionales.
- Participación.
El control del equilibrio no encaja directamente en los dominios de la CIF. Hay autores que
consideran que pertenece al equilibrio de actividades funcionales y otros que engloban
dentro del dominio de estructura y función corporales.
Importancia factores contextuales.
Debido a la complejidad del análisis del equilibrio, se necesitan varias pruebas para una
correcta valoración de este. A continuación, vamos a analizar las pruebas que se utilizan
para valorar el equilibrio en bipedestación y sedestación.

VALORACIÓN CONTROL POSTURAL

PRIMER PASO à ASEGURAR SEGURIDAD DEL PACIENTE!!!
El paciente debe aportar información sobre el efecto que tiene el equilibrio en la
participación de las actividades de la vida diaria.
En este sentido, es esencial preguntar sobre la frecuencia de caídas y las circunstancias en
las que se producen.
Además, también se debe preguntar sobre la frecuencia de deslizamientos, resbalones u
otras perdidas de equilibrio que se producen sin llegar a desencadenar una caída.
- Información paciente à vital importancia para el fisioterapeuta.
- Pistas sobre problemas control anticipatorio o problemas sensoriales.
Otro aspecto que se debe analizar es la percepción de los pacientes en relación con el
equilibrio.
- Importante para valorar niveles de participación de nuestros pacientes.
- Escala de confianza en actividades especificas de equilibrio à sujetos que han sufrido
ACV.
 - Escala de eficacia en caídas.
- Valor del tiempo en la práctica clínica.
Conocer los niveles de confianza en el equilibrio que presentan los pacientes es
imprescindible para realizar un correcto tratamiento.

El equilibrio se debe valorar también desde una perspectiva funcional para conocer el
desempeño del paciente a la hora de realizar diferentes tareas funcionales.
De esta manera, el fisioterapeuta conocerá el nivel inicial de desempeño de una tarea y
puede objetivar cambios productivos sobre el estado funcional cuando se repiten a lo lago
de un tratamiento.
Para valorar los aspectos funcionales, los fisioterapeutas disponemos de la escala de
equilibrio de Berg:
- Consta de 14 elementos que se califican del 0 al 4.
- Examina un serie de aspectos del equilibrio en estado estable y control anticipatorio en
sedestación y bipedestación, además, también analiza aspectos relacionados con la
movilidad.
- No examina aspectos relacionados con el equilibrio reactivo ni aspectos relacionados
con la marcha.
- Factor predictivo de caídas en población de edad avanzada.

VALORACIÓN DEL EQUILIBRIO: ESCALA DE TINETTI.

Para valorar el equilibrio y habilidades motoras en personas mayores también disponemos
de la escala de equilibrio y movilidad de Tinetti.
También es útil para medir el riesgo de caídas.
La puntuación máxima es de 28 puntos:
- Menor de 19 puntos à alto riesgo de caídas.
- Entre 19 y 24 puntos à riesgo moderado.
Valora el equilibrio en estado estable en sedestación y bipedestación, el equilibrio reactivo,
el equilibrio proactivo y el componente sensorial (sistema visual).

VALORACIÓN DEL EQUILIBRIO: ASPECTOS FUNCIONALES

También se disponen de herramientas que sirven para valorar la función del equilibrio en
sedestación.
- En concreto se utiliza la prueba SAS (Sitting Balance Scale).
- Dispone de 11 ítems.
- Indicada en adultos mayores no ambulatorios.
- Evitar el efecto suelo.
 - Valora el equilibrio estable y el control anticipatorio en sedestación.
Limitación de las pruebas y medidas funcionales
- Por norma general, las pruebas incluidas no tienen en cuenta las estrategias motoras,
sensoriales y cognitivas que evalúan el equilibrio.
- ¿Entorno?
- Para una valoración más completa se necesitan realizar más pruebas que analicen
otros aspectos relacionados con el equilibrio.

VALORACIÓN DE ESTRATEGIAS MOTORAS

Para realizar una valoración del equilibrio más exhaustiva debemos fijarnos en los siguientes
aspectos:
- Alineación de los segmentos corporales durante la sedestación y la bipedestación en
equilibrio estable.
o Plomada para observar cambios en la orientación de la cabeza, tronco, pelvis,
caderas, rodillas y tobillos.
o Medir la amplitud de la base de apoyo midiendo la distancia entre los maléolos
internos.
- Estrategias de movimiento en equilibrio reactivo à se tiene que valorar tanto las
estrategias de apoyo fijo como las de cambio de apoyo.
o Analizar el balanceo del paciente mientras cambia el peso de manera voluntaria
hacia delante, hacia atrás, hacia un lado y hacia el otro lado en sedestación como
en bipedestación.
o De esta manera, encontraremos que hay gente que ante un desplazamiento del
peso hacia delante puede adoptar estrategias de tobillo o estrategias de cadera.
Además, también podemos analizar las estrategias utilizadas durante una perturbación del
equilibrio mediante las siguientes técnicas:
- Cogemos al paciente a nivel de las caderas, el fisioterapeuta lo desplaza hacia
múltiples direcciones. De esta manera, podemos encontrar a gente que adopte
estrategias de tobillo, estrategias de cadera o estrategias de cambio de apoyo.
- Observación coordinación multiarticular.
- Electromiografía.
El control anticipatorio lo podemos analizar:
- Pidiéndole al paciente que levante un objeto pesado o poner el pie en una superficie
elevada.
- En estas 2 actividades se produce un cambio del centro de gravedad.
- El déficit en el control anticipatorio se relaciona con ejecuciones más lentas o con una
reducción de la estabilidad a la hora de realizar dichas tareas.
VALORACIÓN DE LAS ESTRATEGIAS SENSORIALES
Es necesario valorar la capacidad de los pacientes para organizar la información sensorial
en respuesta a condiciones sensoriales que se van modificando.
Podemos utilizar la prueba clínica para la interacción sensorial del equilibrio:
- CTSIB à Clinical Test for Sensory Interaction in Balance.
- En ella se evalúa el equilibrio en bipedestación durante 30 segundos en 6 condiciones.
- Útil para valorar riesgo de caídas en adultos mayores y en sujetos que han sufrido ACV.
- Se cree que dos o mas caídas indican dificultad para adoptar la información sensorial
en relación con el control postural.
- Versión modificada:
o 1 à superficie normal y ojos abiertos.
o 2 à superficie normal y ojos vendados.
o 3 à superficie inestable y ojos abiertos.
o 4 à superficie inestable y ojos vendados.

También podemos utilizar la prueba de inclinación:

- Se valora el equilibrio con los ojos cerrados en dos condiciones:
o 1 à sobre una superficie plana.
o 2 à sobre una superficie inclinada 10º.
- Se cree que los pacientes con problemas vestibulares presentan problemas para
mantenerse en equilibrio ante una superficie inclinada 10º.

VALORACIÓN DE LAS ESTRATEGIAS COGNITIVAS

Hace falta más investigación.

VALORACIÓN DE LAS ALTERACIONES SUBYACENTES

- Fuerza.
- Rango articular de movimiento.

TRATAMIENTO CONTROL POSTURAL

Una vez que el fisioterapeuta ha llevado a cabo una evolución del equilibrio, el fisioterapeuta
debe interpretar los resultados para establecer objetivos a corto y largo plazo y desarrollar
un correcto plan de tratamiento.
Un plan de tratamiento para mejorar el control postural debe integrar las siguientes
estrategias terapéuticas:
- Modificar alteraciones de la estructura y función corporal que repercuten en el control
motor.
 - Mejorar la capacidad para cumplir las demandas del equilibrio durante el desempeño
de actividades funcionales.
Para ello, se deberán desarrollar estrategias motoras, sensoriales y cognitivas que puedan
cumplir las demandas de estabilidad.
Además, el paciente deberá adaptar las estrategias adquiridas a posibles cambios en el
entorno donde se ejecute la tarea determinada.
El objetico del plan de tratamiento será que el paciente mejore los resultados de
participación en actividades o tareas de la vida diaria, mayor independencia y seguridad a la
hora de realizar dichas tareas.
Además, también debe buscar que el paciente presente menos miedo y más confianza a la
hora de realizar dichas actividades.

SISTEMA MOTOR
ALTERACIONES SUBYACENTES
EFECTOS DE EJERCICIOS DE FUERZA EN EL EQUILIBRIO
Los resultados en investigaciones respecto a los efectos de los ejercicios de fuerza en el
equilibrio son contradictorios.
Se cree que el entrenamiento de fuerza en adultos de edad avanzada puede tener efectos
beneficiosos sobre el equilibrio, pero no se debe realizar como tratamiento único.
De manera parecida, investigadores han observado que, en poblaciones sin daño
neurológico, en pacientes con esclerosis múltiple y en pacientes que han sufrido ACV:
- El entrenamiento de fuerza tiene repercusiones en la fuerza, pero no está claro su
efecto sobre el equilibrio.
ESTIMULACIÓN ELÉCTRICA FUNCIONAL
Se han visto mejores resultados al utilizar la estimulación eléctrica funcional en combinación
con ejercicio funcional adaptado a la tarea que queremos realizar que sin realizar una tarea
funcional.
- Tratamiento de mejora en el reclutamiento de los dorsiflexores del tobillo en
combinación con la practica del equilibrio estable en bipedestación.

ENTRENAMIENTO DEL EQUILIBRIO FUNCIONAL

- Mejora estrategias utilizadas en el control equilibrio estado estable y equilibrio activo.
- Modificar/adaptar tareas funcionales a condiciones del entorno.
ENTRENAMIENTO DEL EQUILIBRIO EN ESTADO ESTABLE
- Entrenamiento de la orientación y la alineación à adoptar una posición adecuada para
el desarrollo de la tarea y eficiente respecto a la alineación y la estabilidad.
 - El fisioterapeuta, para conseguir que el paciente adopte una postura vertical, se puede
ayudar de espejos, órdenes verbales y manuales.
ENTRENAMIENTO DEL EQUILIBRIO REACTIVO
Objetivo à ayudar al paciente a desarrollar movimientos coordinados que permitan
recuperar el equilibrio ante una perturbación.
El entrenamiento se desarrolla exponiendo al paciente a perturbaciones externas de
dirección, velocidad y amplitud variables.
- Empujes manuales en los hombros o en las caderas de los pacientes.
- Las perturbaciones pequeñas pueden desencadenar estrategias de apoyo fijo mientras
que las perturbaciones grandes pueden desencadenar estrategias de cambio de
apoyo.
- Este entrenamiento se puede realizar en sedestación o en bipedestación.
- Estos ejercicios se pueden dificultar regulando la información visual (ojos abiertos vs
ojos cerrados) o añadiendo tareas secundarias.
El entrenamiento de este tipo de estrategias puede mejorar la sincronización de las
respuestas musculares utilizadas para recuperar la estabilidad después de una alteración
del equilibrio.

ENTRENAMIENTO DEL EQUILIBRIO ANTICIPATORIO

Trabajo de diferentes tareas:
- Alcance, lanzar objetos…
- Se cree que en el entrenamiento puede mejorar el control anticipatorio del control
postural.
- Hace falta más investigación.

ENTRENAMIENTO EQUILIBRIO EN SEDESTACIÓN

- Trabajar teniendo en cuenta los niveles de apoyo en tronco.
- Controlar un número cada vez mayor de segmentos del tronco.

SISTEMA SENSORIAL
TRATAMIENTO ALTERACIONES SUBYACENTES
- Estimulacion sensorial.
- E cree que el uso de TENS (estimulacion nerviosa transcutanea) combinada con
entrenamiento activo puede ser util para mejorar la funcionalidad del una tarea
determinada à sujetos que han sufrido un ACV.
ENTRENAMIENTO EQUILIBRIO FUNCIONAL
El objetivo en el reentrenamiento de las estrategias de organización sensorial es ayudar al
paciente a aprender a organizar con eficacia y seleccionar la información sensorial apropiada
para el control postural.
En este sentido, los fisioterapeutas podemos dificultar las condiciones de equilibrio limitando
la información sensorial que le llega al paciente.
- Entrenamiento dependencia visual à ojos verrados.
- Entrenamiento dependencia somatosensorial à realizar las tareas sobre alfombras o
superficies móviles.
- Entrenamiento dependencia vestibular à ojos cerrados sobre superficie inclinada.
El entrenamiento modificando las condiciones sensoriales tiene evidencia en poblacion
adulta de avanzada edad y en pacientes con trastornos neurólogicos.

Otras estrategias para abordar el equilibrio puede consistir en aumentar las aferencias
senosoriales que recibe el paciente.
Un ejemplo de estas estrategias es el uso de plantillas terapeuticas en pacientes con
neuropatía periférica diabética (alteración sistema somatosensorial) para mejorar el
equilibrio y disminuir el riesgo de caídas.

SISTEMA COGNITIVO
se ha visto que las caídas aumentan ante el desempeño de diferentes tareas, por ello es
necesario abordar su entrenamiento del equilibrio en el desempeño de tareas simples y
dobles.
El uso de tareas dobles implica el entrenamiento de tareas que requieren control del
equilibrio en estado estable, equilibrio reactivo y equilibrio anticipatorio. Además, también
requiere variar las demandas cognitivas.
- Nombrar palabras que empiecen por A.
- Recordar palabras.
- Decir dirección opuesta a la que se lanza un objeto.
Por tanto, el plan de tratamiento en personas con alteración del control postural debe
contemplar los siguientes aspectos:
- Mejorar las alteraciones en los sistemas del control postural.
o Mejorar alteraciones motoras como la fuerza y el alineamiento.
o Estimulación de los sistemas sensoriales.
o Entrenamiento cognitivo para mejorar el control de la doble tarea.
- Realizar practicas funcionales especificas de las tareas a desarrollar à mejorar
estrategias utilizadas.
 - Aprender a mantener el equilibrio ante condiciones cambiantes del entorno.
De esta manera general, hay autores que piensan que la esencia del entrenamiento del
equilibrio está en practicar tareas y actividades cada vez más complejas que faciliten el
desarrollo de conductas posturales necesarias para la adquisición de un movimiento
funcional hábil.
Se deben tener en cuenta las preferencias del paciente.
Hace falta más investigación.
 TEMA 13 – CONTROL MOTOR Y MOVILIDAD

MOVILIDAD
Se define como la capacidad de moverse de manera independiente y con seguridad de un
lugar a otro.
Corresponde con una característica imprescindible para la independencia de los seres
humanos.
- Moverse, cambiar de posición, caminar, correr…
Una correcta movilidad es necesaria para realizar numerosas tareas en diferentes entornos.
En numerosas ocasiones, el objetivo de un programa de fisioterapia es recuperar la
movilidad de los pacientes. Por ello es imprescindible para los fisioterapeutas conocer los
aspectos relacionados con la movilidad.

MOVILIDAD Y CIF
Movilidad à actividad y participación à modelo CIF.
Cambiar y mantener la posición del cuerpo, caminar, moverse…
Patrón de la marcha à estructura y función à modelo CIF.
Factores contextuales à características del terreno, componentes personales…
En la movilidad participan numerosos elementos.
- Se cree que la investigación se ha centrado más en analizar el patrón de la marcha que
en analizar la movilidad desde una perspectiva relacionada con la actividad y la
participación.

LA MARCHA
La marcha constituye una actividad compleja en la que intervienen una gran cantidad de
factores.
- Coordinación musculatura y articulaciones.
- Aferencias sensoriales.
- Capacidad para iniciar y terminar la marcha.
 - Adoptar la marcha.
- Modificar características à velocidad, dirección…
En el estudio de la marcha se definen 3 requisitos para la locomoción:
- Progresión à precisa de la coordinación de una activación muscular eficientes en el
tronco, extremidades superiores y extremidades inferiores que permiten mover el
cuerpo en la dirección necesaria.
- Control postural à precisa de la organización de los diferentes sistemas encargados
de lograr la orientación y la estabilidad.
o Equilibrio en estado estable/equilibrio reactivo/equilibrio anticipatorio.
- Adaptación à precisa de la capacidad de adaptar la marcha a las demandas de la
tarea y del entorno. Cuando las demandas de la tarea y del entorno cambian, los
sujetos deben adaptarse.

La marcha se puede dividir en periodo de apoyo y periodo de oscilación.

Apoyo
Se deben generar fuerzas horizontales sobre superficie de apoyo à progresión.
Fuerzas verticales que proporcionan apoyo a la masa corporal en contra de la gravedad à
control.
Capacidad para adaptarse a cambios en la velocidad, dirección o superficie de apoyo à
adaptación.
Oscilación
- Avance extremidad que se balancea à progresión.
- Recolocar la extremidad à control postural.
- Capacidad para evitar obstáculos à adaptación.

MARCHA EN ESTADO ESTABLE

Se cree que en el día a día la marcha en estado estable se realiza en pocas ocasiones.
- Común en la investigación à ¡cuidado!
Para comprender la locomoción, se hace la siguiente clasificación de los periodos de ciclo
de paso:
- Periodo de apoyo: comienza cuando el pie toca el suelo. Aproximadamente
corresponde con el 60% de la duración del ciclo.
- Periodo de oscilación: comienza cuando el pie se eleva del suelo. Aproximadamente
corresponde con el 40% de la duración del ciclo.
- El comienzo y el final del periodo de apoyo corresponde con apoyo doble (ambos pies
están en contacto con el suelo).
 - El periodo de apoyo unilateral corresponde con el lapso del tiempo en la que la otra
extremidad está en el periodo de oscilación.
- El periodo de apoyo se puede dividir en 5 subfases:
o Contacto inicial.
o Respuesta a la carga.
o Apoyo medio.
o Apoyo final.
o Preoscilación.
- El periodo de oscilación se puede dividir en 3 subfases:
o Oscilación inicial.
o Oscilación media.
o Oscilación final.

FACTORES TEMPORALES Y DE DISTANCIA

Los fisioterapeutas podemos describir la marcha en relación con factores temporales y de
distancia, como, por ejemplo: velocidad, longitud del paso, cadencia del paso o longitud de
zancada.
- Velocidad de la marcha: velocidad horizontal promedio del cuerpo à m/s.
- Longitud del paso: corresponde con la distancia desde el apoyo de un pie hasta el
apoyo del otro pie.
- Cadencia: numero de pasos por unidad de tiempo. Generalmente, en la practica clínica
se hable de numero de pasos por minuto.
- Longitud de la zancada: distancia desde choque de talón hasta el siguiente choque del
talón del mismo pie.

Hay autores que consideran que los adultos jóvenes presentan una velocidad media de a
marcha de 1’46 m/s y una longitud de paso de 76’3 cm.
Si la velocidad aumenta à longitud de paso y frecuencia (ritmo) aumentan.
Hay autores que creen:
- Hombres à 110 pasos/min.
- Mujeres à 115 pasos/min.
Velocidad de la marcha preferida à disminuir el gasto energético.
- Velocidades bajas o altas à mayor gasto energético.
Si la velocidad aumenta à tiempos periodo de apoyo y oscilación se modifican.
- Marcha à 60/40.
- Carrera à 40/60.
Si la velocidad disminuye:
- Periodo de apoyo à aumenta. Periodo apoyo doble à aumenta.
- Periodo oscilación à constante.
PATRONES DE ACTIVACIÓN MUSCULAR
Ña actividad muscular puede cambiar entre sujetos. Sin embargo, se han identificado ciertas
características que los fisioterapeutas deben conocer:
- Durante el periodo de apoyo hay que alcanzar dos objetivos:
o Control postural: se debe asegurar la extremidad en apoyo frente a la fuerza
generada por el apoyo plantar y sostener el cuerpo contra la fuerza de gravedad.
o Progresión: se debe generar una fuerza propulsora que mantenga el cuerpo en
movimiento.
- Durante el periodo de oscilación el objetivo principal es la recolocación de la
extremidad para la progresión continuada.

ADAPTACIÓN DE LA MARCHA
La capacidad de adoptar la marcha es un rasgo distintivo de la movilidad funcional.
La adaptación de la marcha implica ajustar las estrategias utilizadas para lograr tanto los
requisitos de progresión como de control postural en vista de las condiciones cambiantes de
la tarea y el entorno.
- Adaptar la progresión à modificar estrategias en relación con la fuerza utilizada.
- Adaptar el control postural à estrategias de equilibrio reactivo y anticipatorio.
La perturbación de la marcha puede producirse como resultado de fuentes externas (por
ejemplo: obstáculos en el entorno) o fuentes internas (por ejemplo: transportar una carga).
 - Ante una perturbación de la marcha se integran al ciclo del paso ajustes posturales
automáticos compensadores.
- Ante una amenaza del equilibrio durante la marcha, los patrones de respuesta
muscular se activan en una secuencia de distal a proximal.
- Además, también suelen aparecer movimientos en las EESS.

Durante la marcha, también se pueden producir estrategias de anticipación modificando y

adaptando la marcha de dos maneras:
- Mediante la predicción: la predicción se utiliza para minimizar las fuerzas que pueden
desencadenar desestabilizaciones originadas en los propios movimientos corporales.
Para un correcto control predictivo es necesaria la experiencia previa.
- Mediante la visión: se utiliza para modificar la marcha en respuesta a posibles
amenazas del equilibrio durante la marcha.
o Salvar obstáculos:
§ Obstáculos más altos à aumenta el riesgo de caída.
§ Obstáculos altos à pasar alrededor del mismo.

Adaptación a las condiciones de la superficie

Ante superficies amenazantes à disminución del periodo de apoyo y longitud de la zancada
más pequeña…
Adaptación a las pendientes
- Capacidad necesaria para realizar la marcha funcional.
- Se cree que se produce una mayor actividad muscular.
o Cuesta arriba à aumento longitud del paso/disminución cadencia.
o Cuesta abajo à disminución longitud del paso/aumento cadencia.
- Estrategias de giro. Se han observado diferentes fenómenos:
o Giro a la derecha con pie derecho adelantado à rotación del tronco alrededor
del pie derecho à giro de rotación.
o Giro a la izquierda con el pie derecho adelantado à paso sobre la extremidad
izquierda à paso de vuelta.

SISTEMAS SENSORIALES Y CONTROL DE LA MARCHA

La información sensorial desempeña una tarea esencial en los 3 factores determinantes de
la marcha: progresión, control postural y adaptación.
SISTEMA SOMATOSENSORIAL
La información de las extremidades regula la frecuencia de paso durante la marcha en
estado estable.
Los receptores de las articulaciones y las fibras aferentes de los husos musculares participan
al inicio del periodo de oscilación, en concreto los husos musculares de los flexores de
cadera.
Las fibras aferentes del órgano tendinoso de Golgi de los músculos extensores de la EEII
participan en la sincronización del ritmo locomotor en la marcha en estado estable. También
participan en la adaptación de la marcha ante cambios del terreno.
La información cutánea participa en el control postural, concretamente tras una
perturbación de la marcha (equilibrio reactivo).
Hay autores que consideran que la información somatosensorial participa en la coordinación
entre las extremidades.
SISTEMA VISUAL
La información proveniente del sistema visual también participa en el control de la marcha.
Hay autores que consideran que interviene en regular la velocidad de la locomoción y la
alineación del cuerpo respecto a la gravedad y el entorno durante la marcha.
SISTEMA VESTIBULAR
Para un correcto desarrollo de la marcha es necesario presentar una estabilización correcta
de la cabeza.
El sistema vestibular se encarga de detectar el ángulo de la cabeza con respecto a la
gravedad.

SISTEMAS COGNITIVOS Y MARCHA

La marcha requiere recursos de procesamiento de la atención.
Las demandas atencionales necesarias para realizar una tarea aumentan en función de la
dificultad de dicha tarea.
Investigadores que han analizado el desempeño de una tarea secundaria mientras realizan
la marcha estable, han observado que el desempeño de una tarea cognitiva simple no
repercute en la estabilidad en adultos jóvenes. Sin embargo, el desempeño de tareas
cognitivas mas complejas si puede conllevar riesgo de lesión, un ejemplo de ello corresponde
con el uso del teléfono móvil mientras caminamos por la calle (riesgo de sufrir caídas,
choques o accidentes de tráfico).

MARCHA EN ESCALERAS
Una gran parte de las caídas se producen durante la marcha en escaleras.
Una correcta marcha en escaleras se consigue mediante 3 requisitos esenciales:
- Generación de fuerzas concéntricas para impulsar el cuerpo por las escaleras o de
fuerzas excéntricas para controlar el descenso del cuerpo al descender escaleras à
progresión.
 - Controlar el centro de gravedad en una base e sustentación cambiante à estabilidad.
- Adaptar las estrategias utilizadas en la progresión y en la estabilidad ante posibles
cambios del entorno de la escalera. Ejemplos de esos cambios pueden ser la altura, la
amplitud o la presencia o ausencia de barandillas à adaptación.
Al igual que en la marcha, la información sensorial desempeña un papel importante a la hora
de controlar la posición en el espacio e identificar posibles factores del entorno que nos
obliguen a modificar las estrategias de movilidad.
Ascenso
De manera similar a la marcha, se divide en periodo de apoyo y periodo de oscilación.
El periodo de apoyo se subdivide en:
- Carga de peso.
- Despegue à actividad extensora rodilla y tobillo.
- Progresión hacia delante.
El periodo de oscilación se subdivide en:
- Elevación del pie.
- Colocación del pie.
Subir escaleras se diferencia en algunos aspectos de la marcha en estado estable. Hay
investigadores que han observado:
- Se estima que las fuerzas necesarias para conseguir el ascenso son dos veces
superiores a las necesarias para controlar la marcha sobre un terreno plano.
- Durante el ascenso, los extensores de rodillas generan la mayor parte de la energía
necesaria para desplazar el cuerpo hacia delante.
Descenso
En esta ocasión, también vamos a dividir el proceso en fase de apoyo y fase de oscilación.
El descenso de escaleras se produce a través de contracciones excéntricas de los músculos
vaso externo, recto femoral, sóleo y gastrocnemio interno.
El periodo de apoyo se subdivide en:
- Carga de peso à absorción de energía en tobillo y rodilla.
- Progresión hacia delante.
- Descenso controlado.
El periodo de oscilación se subdivide en:
- Elevación de la extremidad.
- Preparación para la colocación del pie.
La información visual desempeña un papel importante en el ascenso como en el descenso
de escaleras.
OTROS TIPOS DE MOVILIDAD
Todas las tareas de movilidad à progresión/orientación y estabilidad/adaptación.
TRANSFERENCIA DE SEDESTACIÓN A BIPEDESTACIÓN
Hay varios factores que pueden intervenir en el paso de la sedestación a la bipedestación à
velocidad de la tarea, características del apoyo (ejemplo: altura del apoyo) o la presencia de
apoyo para las EESS.
La transferencia de sedestación a bipedestación se ha dividido en 4 fases:
- 1ª fase à traslado de peso o impulso de flexión. Se produce una generación del
impulso hacia delante en la parte superior del cuerpo producido por una flexión de
tronco. Es una fase en la que hay gran estabilidad.
- 2ª fase à fase de transición esencia. Comienza cuando los glúteos pierden contacto
con el asiento. Se necesita transmitir el impulso desde la parte superior a todo el
cuerpo. Es esta fase se produce movimiento vertical y horizontal.
- 3ª fase à fase de despegue. Se produce una extensión de cadera y rodillas. El objetivo
de esta fase es mover el cuerpo en sentido vertical.
- 4ª fase à fase de estabilización. Se logra la estabilidad del cuerpo en posición vertical.

Para un correcto desarrollo de la transferencia de sedestación a bipedestación se pueden

adoptar diferentes estrategias para controlar el desplazamiento horizontal del centro de
gravedad del cuerpo, evitando así posibles caídas:
- Estrategia de transferencia del impulso à el sujeto utiliza estrategias preprogramadas
para generar el impulso y para controlar (frenar) dicho impulso. El freno del impulso
puede comenzar incluso antes de separar los glúteos de la silla.
- Estrategia de impulso cero à el sujeto adopta una flexión de tronco desplazando el
centro de gravedad hacia delante antes de comenzar el movimiento. De esta manera,
no existe el impulso generador de movimiento por lo que se requiere gran fuerza de
MMII para adoptar la posición bípeda.
- Apoyo en reposabrazos à la utilización de los MMSS aporta estabilidad y control
postural a los sujetos.
En función de las características de los pacientes, el fisioterapeuta deberá adoptar
diferentes estrategias en el plan de tratamiento.

BIPEDESTACIÓN DESDE LA POSICIÓN DE DECÚBITO SUPINO

El fisioterapeuta debe conocer los mecanismos por los cuales un sujeto adquiere la posición
de bipedestación desde la posición de DS.
Investigadores clínicas en este ámbito han observado una gran variabilidad de ejecución
entre sujetos sanos. Generalmente, para su estudio se divide el cuerpo en 3 componentes:
EESS, EEII y su eje (cabeza y tronco).
Los 3 patrones más frecuentes en adultos jóvenes son:
- Estrategias de movimiento de tronco simétricas para adoptar una posición de cuclillas
simétrica y elevarse.
- Levantarse desde una posición de cuclillas asimétrica.
- Usar de manera asimétrica las EESS con una rotación parcial del tronco para adoptar
la posición bípeda desde una posición de medio arrodillado.
Las estrategias utilizadas pueden variar en función del estilo de vida y de la fuerza
muscular.

LEVANTARSE DE LA CAMA
No existe un patrón único a la hora de realizar esta tarea entre sujetos sanos. Existe gran
variabilidad de ejecución.
Una de las estrategias más utilizadas entre sujetos jóvenes sanos es:
- Impulsarse con los brazos à flexionar la cabeza y tronco à impulsarse hasta conseguir
una posición de sedestación parcial à girarse à adoptar posición de sedestación en
el borde de la cama à iniciar transferencia de sedestación a bipedestación.
- Fisioterapeutas à practicar diferentes estrategias.
VOLTEO
al igual que antes, los sujetos sanos presentan gran variabilidad de estrategias para realizar
esta tarea.
Una de las estrategias de movimiento más utilizadas consiste en:
- Flexión de hombro à rotación cervical à rotación de tronco à elevación unilateral del
miembro inferior.
 TEMA 14 – DESARROLLO DE LA MOVILIDAD

DESARROLLO DE SISTEMAS MOTORES Y MARCHA

Locomoción à corresponde con una tarea motora muy compleja.
Aprendizaje marcha à 2368 pasos y 17 caídas por hora à 14000 pasos al día.
Práctica à mayor desplazamiento y menor numero de caídas.
Progresión: patrón de contracciones musculares en diferentes segmentos corporales à
movimientos coordinados.
Control postural: se requiere fuerza.
Adaptación: obstáculos, superficies irregulares…

1. DESARROLLO DE LA MARCHA EN EQUILIBRIO ESTADO ESTABLE

PERIODO PRENATAL
Ritmos locomoción à origen en movimiento embrionarios en primeras etapas del desarrollo.
Movimientos embrionarios à también se observan en recién nacidos.
Movimientos alternantes EEII à 16 semanas edad embrionaria.
RECIÉN NACIDO
Recién nacidos à movimientos coordinados semejantes a la locomoción en posición
erguida.
- Se reduce durante el primer mes de vida y suele desaparecer a los dos meses de edad.
- Se retoma meses después à inicio locomoción.
- Perspectiva jerarquía refleja.
- Perspectiva sistemas dinámicos.
o Contribuciones de diversos elementos.
ELECTROMIOGRAFÍA Y CINEMÁTICA
Estudios que emplean EMG y análisis del movimiento observaron los siguientes hallazgos:
- Primer año à patrón de movimiento articular parecido al adulto.
- Final del segundo año à aparece choque de talón por delante del cuerpo.
- EMG à recién nacido: coactivación musculatura agonista y antagonista.
- Diferencias notables con el adulto à hasta 1 mes después de aprender a caminar.
o Exceso de activación en el lactante: fuerza muscular débil y sistema de equilibrio
no maduro.
o Resultados contradictorios en investigación à diferentes teorías.
§ Modelo cinemático innato.
- En la adquisición de la locomoción independiente influyen muchos elementos.
o Generador de patrones/control postural/motivación/fuerza/sistemas
sensoriales.

FACTORES TEMPORALES Y DE DISTANCIA

Comienzo marcha:
- Velocidad marcha baja à investigadores han
observado que aumenta durante los primeros 5 meses
de marcha independiente.
- Duración periodo de oscilación muy breve.
- Duración fase doble apoyo prolongada à disminuye
durante los primeros 4 meses después de comenzar a
caminar à hasta 35 meses del inicio de la marcha
independiente aproximadamente.
Durante el primer año à elevada frecuencia de paso.
Marcha madura à 7 años.
Los 3 requisitos de la locomoción aparecen de forma
secuencial:
- Patrón de pasos rítmico (progresión).
- Control equilibrio.
- Adaptación.

2. DESARROLLO ADAPTACIÓN DE LA MARCHA

Ante posibles cambios en la tarea y entorno se pueden utilizar estrategias reactivas y
proactivas.
DESARROLLO ESTRATEGIAS EQUILIBRIO REACTIVO DURANTE LA MARCHA
Ante una alteración durante la marcha:
 - Respuesta refleja monosináptica à niños 1-2 años y medio. Ausencia en niños
mayores.
- Respuestas posturales automáticas à más rápidas con el paso del tiempo.
- 4 años à respuestas maduras.
DESARROLLO ESTRATEGIAS PROACTIVAS DURANTE LA MARCHA
Es necesaria la información sensorial.
Escasa investigación al respecto.
En relación con este tipo de estrategias encontramos:
- Movimientos anticipatorios de la cabeza ante cambios de dirección de la marcha:
o Movimientos de orientación de cabeza anteriores a giros de la marcha en niños
de 3 años y medio.
- Evitación de obstáculos:
o Se cree que los niños dividen esta acción en:
§ Movimientos proactivos cabeza y tronco.
§ Modificación características trayectoria de la marcha: zancada y anchura del
paso.
o Se cree que los niños dependen más que los adultos de las aferencias visuales.
- Iniciación marcha:
o Ejemplo: inclinación lateral pelvis antes periodo de oscilación à niños 1 mes –
4 años de marcha.

SISTEMAS SENSORIALES Y DESARROLLO DE LA MARCHA

Adquieren importancia en los factores de progresión, control postural y adaptación.
SISTEMA VISUAL
Visión à participa en la representación del entorno y en la orientación del cuerpo respecto
a ese entorno.
Se ha observado que los niños <11 años ante ausencia de visión:
- Menor capacidad que los adultos para utilizar la información somatosensorial y
vestibular en control de la marcha.
- Menor velocidad marcha y mayor balanceo.
- Cambios cinemáticos: mayor inclinación hacia atrás del tronco.
o Mayor precaución marcha à ¿limitación control postural?

ESTABILIZACIÓN CABEZA Y TRONCO DURANTE LA MARCHA

Para realizar la marcha de manera correcta es necesario aprender a estabilizar la cabeza.
Se cree que el equilibrio se puede organizar de diferentes formas:
- Ascendente à desde pies hasta cabeza. Señales de propiocepción y cutáneas.
Superficie de apoyo como referencia.
 - Descendente à cabeza hasta pies. Información sistema visual y vestibular.
Se cree que la cabeza se puede estabilizar sobre el tronco de diferentes formas:
- Bloque à movimiento junto con el tronco.
- Articulado à movimiento libre.
Adquisición bipedestación – 6 años: organización locomoción ascendente y control cabeza
en bloque à grados de libertad.
7 años à control articulado de la cabeza y organización descendente del equilibrio.

SISTEMAS COGNITIVOS
Los fisioterapeutas también deben analizar la ejecución de una tarea doble durante la
marcha en niños.
Marcha y tarea manual:
- Caminar y cargar objetos à se cree que puede estar presente desde el comienzo de la
marcha aproximadamente.
- Reducción de caídas à ¿marcha más prudente?
Marcha y tarea cognitiva:
- Diferencias entre tarea cognitiva sencilla y tarea cognitiva difícil.
Salvar obstáculos y tarea cognitiva:
- Alteración en niños pequeños (5-6 años) de tarea cognitiva y marcha à ¿recursos
atencionales limitados?
- Niños à proceso información secuencial/adultos à paralelo.

DESARROLLO DE OTRAS HABILIDADES

VOLTEO
Volteo decúbito prono a supino à 4 meses.
Volteo decúbito supino a prono à 6-8 meses.
PROGRESIÓN DECÚBITO PRONO
Decúbito prono à arrastre y gateo à nacimiento hasta 10-
13 meses aproximadamente.
Autores la dividen en 9 fases.
PROGRESIÓN DECÚBITO SUPINO A BIPEDESTACIÓN
Inicio à decúbito supino a prono à a gatas à posición
bípeda.
Posterior à se modifica y se adquiere patrón de sedestación.
Variabilidad à ¿fuerza abdominales y flexores cadera?
 TEMA 15 – CONTROL MOTOR Y MOVILIDAD EN EL
ENVEJECIMIENTO

Una gran parte de las caídas que sufren los adultos de edad avanzada se producen durante
la marcha. Por ello, los fisioterapeutas deben conocer los cambios que se producen en los
sistemas que participan en la marcha.
Los cambios producidos con la edad respecto a la marcha son provocados por fenómenos
primarios y secundarios del envejecimiento.
- Primarios à cambios en la expresión génica que conllevan a cambios en la función
hormonal, al envejecimiento y a la muerte.
- Secundarios à se basan en la experiencia: alimentación, ejercicio o niveles de estrés.
- ¿Presencia de patología?
o Sujetos mayores sanos à pocas diferencias con adultos jóvenes.
o Cuidado interpretación resultados.
- Influencia del miedo a volver a caerse.

SISTEMAS MOTORES Y MARCHA

La marcha necesita coordinación de músculos y articulaciones de todo el cuerpo para lograr
los 3 requisitos esenciales: progresión-estabilidad-adaptación.
MARCHA EN ESTADO ESTABLE
FACTORES TEMPORALES Y DE DISTANCIA
Algunos estudios han utilizado una estrategia naturalista para analizar estos factores.
- Estrategia naturalista à se analiza la marcha en un entorno natural con la intención
de minimizar al mínimo las modificaciones que se realizan en entornos de laboratorios
de la marcha.
o ¿Desventajas?
 - Estos estudios analizaron la marcha en ambientes urbanos y observaron que según
aumentaba la edad se disminuye la velocidad de la marcha, longitud de zancada y el
ritmo de paso.
- Observaron que las mujeres presentaron menor velocidad y pasos más cortos que los
varones.
CAMBIOS CINEMÁTICOS DURANTE LA MARCHA ESTABLE
Otros estudios que analizaban la marcha en sujetos de edad avanzada obtuvieron los
siguientes resultados:
- Los varones mayores de 67 años mostraron velocidades menores que los adultos
jóvenes (sujetos entre 20 y 87 años).
- El periodo de apoyo fue más prolongado entre sujetos de edad avanzada que entre los
sujetos jóvenes.
- La longitud de zancada fue menor en sujetos de edad avanzada.
- La flexión de cadera, rodilla y tobillo fue menor en los sujetos de edad avanzada.
- Menor balanceo en EESS.
- Pie plano durante el choque de talón.
Otro estudio tuvo resultados similares analizando a mujeres:
- Mostraron menor velocidad de la marcha y pasos más cortos las mujeres de edad
avanzada.
Los investigadores concluyeron que los cambios producidos en la marcha en sujetos de edad
avanzada pueden ser debidos en gran parte a una falta del control del equilibrio.
- Marcha con precaución à no patrón patológico.
- Problemas de funcionalidad.

También se ha observado que los sujetos de edad avanzada con antecedente de caídas
muestran diferencias significativas en los patrones de la marcha cuando se comparan con
sujetos sin antecedentes de caídas:
- Longitud del paso menor.
- Velocidad del paso menor.
También se ha observado una mayor anchura de paso en sujetos de edad avanzada con
antecedentes de caída al compararlo con sujetos sin antecedentes de caída.
También se ha observado que los adultos de edad avanzada con antecedentes de caídas
presentan problemas de equilibrio.
- Valorar la presencia de patología.
CAMBIOS EN LA ACTIVIDAD MUSCULAR DURANTE LA MARCHA ESTABLE
Se ha observado cambios de la actividad muscular en adultos de edad avanzada en puntos
específicos de la marcha, probablemente como consecuencia de un esfuerzo para mejorar
la estabilidad.
- Ejemplo: aumento actividad gastrocnemio durante choque de talón.

CAMBIOS EN LA CINÉTICA ARTICULAR DURANTE LA MARCHA ESTABLE

Los adultos de edad avanzada presentan:
- Flexores plantares à menor potencia durante despegue à longitud de paso menor,
pie plano, choque de talón y aumento duración fase de doble apoyo.
o ¿Problemas de fuerza?
o ¿Adaptación?
- Menor absorción energía final periodo de apoyo e inicio periodo oscilación.

ADAPTACIÓN DE LA MARCHA
La reducción de la capacidad de adaptación de la marcha es uno de los factores principales
que se relaciona con las caídas en adultos de edad avanzada.
Una gran cantidad de caídas se produce como consecuencia de resbalones o tropiezos.
Tropiezos: se estima que entre el 35 y 47% de las caídas en adultos de edad avanzada son
como consecuencia de tropezar con un objeto.
- Musculatura: flexores de cadera de la extremidad que está en el periodo de oscilación
y flexores plantares del tobillo de la extremidad que está en el periodo de apoyo.
- Se cree que generar fuerzas de recuperación con rapidez es importante para recuperar
el equilibrio.
- Ante un tropiezo los adultos mayores presentan latencias de la actividad muscular al
compararlos con sujetos jóvenes.
- Investigaciones sugieren que las mujeres sufren más caídas como consecuencia de
tropiezos en comparación con los hombres.

Resbalones: se estima que entre el 27 y 32% de las caídas sufridas entre los adultos de
edad avanzada son como consecuencia de resbalones. Por tanto, los adultos mayores tienen
dificultades a la hora de adaptarse ante un resbalón. Ante un resbalón se han observado los
siguientes fenómenos:
- Respuestas posturales más lentas y mayor inestabilidad de la parte superior del tronco
que los adultos jóvenes.
- Mayor hiperextensión del tronco y mayor elevación de las EESS que los adulos jóvenes.
 - Inicios más tardíos de la contracción de los músculos implicados en la recuperación del
equilibrio.
- Respuestas musculares más prolongadas y mayor uso de los EESS para compensar el
inicio más tardío de la contracción muscular.
Por tanto, la alteración de la capacidad de control tras una perturbación de la marcha
conlleva una pérdida de la movilidad y un mayor riesgo de sufrir caídas.
CAMBIOS EN EL CONTROL ANTICIPATORIO
El control anticipatorio comprende estrategias activadas mediante la visión y estrategias
predictivas utilizadas para modificar los parámetros de la marcha y minimizar los efectos
desestabilizadores relacionados con las tareas.
- Los adultos de edad avanzada han mostrado más dificultades para modificar la
longitud de paso que los adultos jóvenes.
- Se ha observado que, ante la tarea de evitar obstáculos durante la marcha, los adultos
de edad avanzada presentaron velocidad más lenta y longitud del paso más corta.
- Los adultos de edad avanzada con alteración del equilibrio muestran un movimiento
lateral del centro de masas mayor al sortear obstáculos que los adultos de edad
avanzada sin alteración del equilibrio.
- Capacidad de controlar el movimiento del centro de masas à identificar riesgo de sufrir
caída.

SISTEMAS SENSORIALES
Los adultos de edad avanzada pueden presentar patologías en el sistema visual,
propioceptivo y vestibular. Esta reducción de la función sensorial tiene repercusión en el
desarrollo de la marcha:
SISTEMA SOMATOSENSORIAL
La neuropatía periférica que pueden presentar los adultos (típico en pacientes diabéticos)
puede ocasionar una disminución de la velocidad de la marcha.

SISTEMA VISUAL
Se cree que los adultos mayores examinan el entorno visualmente más que los adultos
jóvenes. Por tanto, los sujetos que presenten deterioro visual pueden presentar alteraciones
en la marcha.

SISTEMA VESTIBULAR
Alteraciones en el sistema vestibular pueden ocasionar una velocidad menor de la marcha.
- Superficies estrechas.
SISTEMAS COGNITIVOS
En numerosas ocasiones, los adultos de edad avanzada deberán desempeñar tareas
locomotoras y cognitivas al mismo tiempo, como, por ejemplo, cruzar un paso de cebra
mientras hablan con otra persona.
Se cree que, ante la ejecución de una tarea secundaria, motora o cognitiva, mientras se
camina, los adultos de edad avanzada pueden presentar alteraciones en la marcha o en el
desempeño de la actividad secundaria como consecuencia:
- Limitación en la capacidad para realizar cualquiera de las tareas (se demandan más
recursos atencionales).
- Limitación en la capacidad para procesar la información (provoca problemas para el
mantenimiento de la atención).
Se ha observado que los sujetos de edad avanzada presentan problemas a la hora de realizar
de manera conjunta una marcha uniforme y una tarea auditiva. Diferencias en la función del
tipo de tarea cognitiva: sencilla / difícil.
Se cree que con el envejecimiento à los aspectos sensoriales y motores necesitan mayor
control cognitivo.
Los sujetos de edad avanzada presentan menor capacidad para evitar obstáculos mientras
realizan una tarea cognitiva secundaria que los adultos jóvenes, hecho que se relaciona con
un mayor riesgo de sufrir caídas entre la población envejecida. También se perjudica la
ejecución de la doble tarea à demandas atencionales evitar obstáculos aumentan con la
edad.
Los adultos de edad avanzada con alteración del equilibrio presentan menor capacidad que
los adultos de edad avanzada sanos para desviar de manera flexible la atención entre una
tarea cognitiva y una locomotora (marcha). Este hecho también se relaciona con un mayor
riesgo de sufrir caídas.
Los adultos de edad avanzada que han sufrido varias caídas presentan miedo a volver a
caerse. El miedo puede influir en las características de la marcha. Miedo à velocidad
marcha menor, ansiedad y depresión.

OTRAS FORMAS DE MOVILIDAD

MARCHA RETRÓGRADA
Adultos de edad avanzada à menor longitud de zancada.
SUBIR Y BAJAR ESCALERAS
Se ha observado que la mayor parte de las caídas ocasionadas durante la marcha en
escaleras se produce en el descenso.
Los patrones adaptados para la marcha en escalera se modifican en función de la
información visual, de esta manera se ha observado una cadencia menor ante situaciones
de alteración de la información visual.
Los adultos mayores presentan menos capacidad que los adultos jóvenes para regular el
balanceo corporal durante la transición entre el escalón y el suelo, hecho que se relaciona
con un mayor riesgo de sufrir caídas.

TRANSFERENCIA DE SEDESTACIÓN A BIPEDESTACIÓN

En números ocasiones los adultos de edad avanzada sufren caídas en el paso de la
sedestación a la bipedestación.
Se ha observado que los adultos de edad avanzada presentan menor impulso vertical
máximo del centro de masas y menor velocidad máxima c.m. en plano horizontal à
¿Problemas de fuerza? Comparación con adultos jóvenes.
También se han observado otras estrategias motoras diferentes entre los adultos de edad
avanzada y los adultos jóvenes: adultos de edad avanzada presentan mayor flexión del
tronco.

LEVANTARSE DE LA CAMA
La investigación respecto a la ejecución de esta tarea en población envejecida es escasa,
sin embargo, podría ayudar a analizar las caídas que sufren este tipo de población al
levantarse de la cama durante la noche.

PASO DE DECÚBITO SUPINO A BIPEDESTACIÓN

Esta habilidad es importante en los adultos de edad avanzada puesto que la capacidad de
adoptar la bipedestación después de una caída es un elemento imprescindible para la
independencia funcional.
Se ha observado que los adultos mayores presentan patrones asimétricos cuando se
comparan con adultos más jóvenes. También se observó que los adultos jóvenes
representaban más fuerza a nivel de extensores de cadera y extensores plantares que los
adultos de edad avanzada a la hora de desarrollar esta tarea.
 TEMA 16 – MOVILIDAD EN PACIENTES CON
PATOLOGÍAS NEUROLÓGICAS

Las alteraciones de la movilidad constituyen una de las manifestaciones tempranas y más

características de algunas enfermedades neurológicas.
Movilidad à independencia y calidad de vida.
Se ha observado que la discapacidad motora se considera una de las consecuencias más
incapacitantes de las enfermedades neurológicas, entre las que podemos incluir los ACV,
Parkinson, esclerosis múltiple…
A continuación, vamos a analizar los componentes de discapacidad de la movilidad que son
consecuencia de anomalías en el SNC.

SISTEMAS MOTORES
las personas con patología neurológica pueden presentar problemas neuromusculares que
alteran la marcha: debilidad, tono anómalo, perdida del control selectivo y trastornos de la
coordinación à alteración patrón de la marcha.
DEBILIDAD/PARESIA
La reducción de la capacidad para generar una fuerza influye de manera sustancial en las
alteraciones de la marcha.
La debilidad es una alteración neuromuscular que afecta al numero, tipo y frecuencia de
descarga de las motoneuronas à imprescindibles para la generación de fuerza durante la
marcha.
La debilidad puede ocasionar una alteración en la capacidad de generar fuerzas e impulsar
el cuerpo hacia delante (requisito de progresión) y movimientos descontrolados como
consecuencia de una alteración del control (requisito de control postural).
Diferentes investigaciones han observado los siguientes hallazgos relacionados con la
debilidad muscular:
Flexores plantares: ACV y enfermedad de Parkinson. Se ha visto que personas que han
sufrido un ACV, la disminución de energía cinética de la extremidad inferior durante la fase
de preoscilación se debe a un trabajo menor de los músculos flexores plantares del tobillo.
Flexores de cadera: puede afectar al periodo de oscilación de la marcha. Se puede producir
una disminución o perdida de la separación mínima del dedo del pie respecto al suelo.
Se describen algunas estrategias que se utilizan para separar el pie del suelo durante el
periodo de oscilación ante una alteración en la flexión de cadera:
- Realizar una inclinación posterior de la pelvis y activación
músculos abdominales para el avance de la extremidad.
- Realizar una rotación anterior de pelvis y abducción de la
cadera para el avance de la extremidad.
- Elevación sobre el antepié de la extremidad que está en apoyo.
- Realizar una inclinación lateral del tronco hacia la extremidad
contraria.

Extensores de cadera: puede provocar una inclinación del tronco hacia delante, pudiendo
alterar la estabilidad de la marcha.
La debilidad de los extensores de cadera se relaciona con una velocidad de la marcha menor
en personas que han sufrido un ACV.

Abductores de cadera: la debilidad de los músculos abductores de cadera puede producir

un descenso de la pelvis hacia el lado contralateral de la debilidad, ocasionando una marcha
en Trendelemburg. La debilidad de estos músculos pude producir inestabilidad.

Cuádriceps: la debilidad en los cuádriceps provoca alteraciones en el control de la flexión de

la rodilla en las fases de respuesta a la carga y de apoyo medio.
Puede provocar hiperextensión de la rodilla e inclinación del tronco hacia delante.

ESPASTICIDAD
De manera general, la espasticidad puede alterar la marcha de dos formas:
- 1ª à activando de manera inadecuada un musculo en las fases del ciclo de la marcha
donde éste se estira.
- 2º à alterando las propiedades de un musculo, pudiendo ocasionar una rigidez mayor.
Flexores plantares: la espasticidad de los músculos flexores plantares es un problema que
se puede observar en pacientes con parálisis cerebral, después de un ACV y después de un
traumatismo craneoencefálico.
La espasticidad de los músculos flexores plantares pueden alterar la marcha en los periodos
de apoyo y oscilación.
- Periodo de poyo: altera la posición del pie en el contacto inicial à afecta a la
estabilidad.
 - Periodo de oscilación: afecta al avance del pie durante la oscilación.
La espasticidad de los flexores plantares puede reducir la velocidad de la marcha.

Cuádriceps: la espasticidad del cuádriceps puede originar una extensión excesiva de rodilla
durante el periodo de apoyo.

Isquiotibiales: algunos pacientes con parálisis cerebral presentan espasticidad en los

músculos isquiotibiales, pudiendo originar una flexión excesiva en la rodilla. En este sentido
presentan un patrón de marcha agachado.

Aductores de cadera: la espasticidad de los aductores origina una marcha caracterizada por
una aducción excesiva. Durante el periodo de oscilación, se produce un desplazamiento
medial de la extremidad, afectando de esta manera a la estabilidad de la marcha.

ALTERACIÓN DEL CONTROL SELECTIVO (ver tema 4)

La falta de capacidad para reclutar músculos de manera especifica es un factor que puede
ocasionar alteraciones de la marcha en sujetos con trastornos del SNC. De esta manera,
pueden surgir estrategias de movimiento que se denominan sincinesias o sinergias
anómalas.

PROBLEMAS DE COORDINACIÓN
Los problemas de coordinación pueden producir alteraciones de la marcha en sujetos con
trastornos del SNC. Se puede observar:
- Hiperactividad muscular: en pacientes que han sufrido un ACV y PCI se ha observado
una hiperactividad en los músculos isquiotibiales no relacionados con el estiramiento.
- Coordinación alterada: para su análisis se divide en coordinación segmentaria alterada
y coordinación intersegmentaria alterada.
o Coordinación segmentaria alterada: dentro de un segmento corporal. Es habitual
en alteraciones de la marcha producidas como consecuencia de anomalías en el
cerebelo (marcha atáxica) y por alteraciones en los núcleos basales (marcha
parkinsoniana).
o Coordinación intersegmentaria alterada: incapacidad para coordinar
movimientos entre segmentos corporales, por ejemplo, entre las dos
extremidades inferiores o entre las extremidades superiores e inferiores.
- Coactivación músculos agonistas y antagonistas: este fenómeno se ha observado en
pacientes que han sufrido un ACV y en niños con PCI.
ALTERACIONES EN LA ADAPTACIÓN DE LA MARCHA
La incapacidad para adoptar la marcha a situaciones dinámicas es un factor que contribuye
a la alteración de la marcha en personas con patologías neurológicas. Este hecho limita la
participación por parte de los pacientes en actividades basadas en la movilidad.
La disminución de la capacidad de adaptación puede ser consecuencia de alteraciones en
el equilibrio reactivo y el control anticipatorio.
Tener en cuenta en el momento del alta.
ALTERACIONES EQUILIBRIO REACTIVO
Los sujetos con patología del SNC presentan alteraciones en la capacidad de recuperación
del equilibrio ante una perturbación de la bipedestación y de la marcha. Estos hallazgos se
relacionan con mayor riesgo de sufrir caídas.
Ejemplo: dificultad dar un paso ante un desequilibrio después de un ACV.

ALTERACIONES EN EL CONTROL ANTICIPATORIO

Para un correcto desarrollo de la locomoción es necesario adoptar la marcha ante posibles
cambios de la tarea y del entorno.
Diferentes investigaciones han encontrado los siguientes hallazgos:
- Menor capacidad para evitar obstáculos: este fenómeno se ha observado en pacientes
que han sufrido un ACV o un traumatismo craneoencefálico, pacientes con enfermedad
de Parkinson y en niños con PCI. En este sentido se ha observado una velocidad menor
de la marcha y una disminución de la elevación mínima de los dedos del pie respecto
al suelo. Estos hallazgos aumentan las posibilidades de choque con el obstáculo.
- Alteraciones en el giro: se ha observado en pacientes que han sufrido ACV y en
pacientes con enfermedad de Parkinson.
- Giro à imprescindible en la vida diaria.
- Dificultad de adaptación a cambios de la superficie: se ha visto que las personas que
han sufrido un ACV tienen dificultades para adaptar la marcha ante cambios en la
superficie.

SISTEMAS SENSORIALES
Déficits sensoriales: los estímulos aferentes somatosensoriales anómalos generan una
marcha atáxica. En estos casos se puede perder la percepción de la posición de las
extremidades. En los casos leves se puede compensar siempre que el sistema visual no
sufra alteraciones.
Déficits visuales: la perdida o la alteración de la visión afecta a los aspectos adaptivos de la
marcha. Se ha observado que los pacientes que sufren alteraciones visuales presentan una
velocidad de la marcha menor.
Déficits vestibulares: alteraciones en la función vestibular pueden desencadenar ataxia y
dificultades para estabilizar la cabeza en el espacio à edades avanzadas.

SISTEMAS COGNITIVOS
la realización de una tarea secundaria durante la marcha puede alterar la estabilidad de
pacientes con algunas enfermedades neurológicas como ACV, enfermedad de Parkinson y
traumatismo craneoencefálico.
La ejecución de una tarea secundaria puede disminuir la velocidad de la marcha en algunas
personas que han sufrido un ACV y alterar las estrategias de giro.
La realización de una tarea secundaria puede alterar la marcha de pacientes con
enfermedad de Parkinson influyendo en la velocidad, la variabilidad y la coordinación
bilateral.
Se ha observado una disminución de la velocidad de la marcha y de la longitud del paso en
pacientes que han sufrido un traumatismo craneoencefálico al caminar mientras realizan
una tarea cognitiva.
Hay que destacar que después de un ACV, la autoeficacia en el equilibrio y la depresión se
relacionan con la …

OTRAS FORMAS DE MOVILIDAD

MARCHA EN ESCALERAS
Los pacientes. Con lesión en el SNC suelen bajar y subir escaleras con menor velocidad. En
muchas ocasiones deben usar barandillas para apoyarse.

PASO DE SEDESTACIÓN A BIPEDESTACIÓN

Las personas con patologías neurológicas pueden presentar dificultades para levantarse de
una silla.
Se cree que la disminución en la generación de la fuerza corresponde con un factor principal
a la hora de realizar esta tarea.
Se ha observado en pacientes que han sufrido un ACV que el paso de sedestación a
bipedestación tiene una mayor duración y una energía cinética menor que los sujetos sanos.
Pacientes que han sufrido un ACV presentan una distribución asimétrica del peso corporal,
produciendo más apoyo corporal en el lado sano.
En pacientes con enfermedades de Parkinson se ha observado que necesitan más tiempo
para completar la fase de ascenso desde la sedestación. Hay investigadores que creen que
el déficit de fuerza en la musculatura de la cadera corresponde con un factor que contribuye
a la dificultad de esta tarea.
En pacientes con PCI se ha observado una ejecución de esta tarea de manera más lenta.
 TEMA 17 – VALORACIÓN Y TRATAMIENTO EN
PACIENTES CON ALTERACIONES DE LA MOVILIDAD

VALORACIÓN DE LA MOVILIDAD
Para los fisioterapeutas, el tratamiento de la movilidad corresponde con un elemento
imprescindible para la recuperación funcional de numerosos pacientes.
Previo al desarrollo de un plan de tratamiento debemos realizar una valoración de la
movilidad.
El fisioterapeuta deberá analizar diferentes aspectos relacionados con la movilidad:
VALORACIÓN DE LA PARTICIPACIÓN
La discapacidad en la movilidad se relaciona con una menor participación en las actividades
que requieren movilidad.
Difícil de valorar en clínica.
La participación se puede analizar mediante el uso de autoinformes:
- ‘’Cuestionario de movilidad y autocuidado’’ à mide la dificultad percibida en la
movilidad y actividades de autocuidado en el hogar y comunidad (Farin et al, 2007).
- ‘’Escola de valoración de hábitos de vida’’ à mide el nivel de dificultad, el tipo de
asistencia y la satisfacción de diferentes dominios entre los que se incluye la movilidad.
También se puede analizar la participación monitorizando la actividad à podómetro.

VALORACIÓN CAPACIDAD DE LA MARCHA

Las investigaciones realizadas en este ámbito se han centrado en el análisis de 3 factores:
- La distancia que un sujeto es capaz de caminar.
- El tiempo que necesita para recorrer una distancia determinada.
- El nivel de ayuda que necesita el sujeto para realizar la marcha.
Hay autores que consideran que el calculo de la velocidad de la marcha es una medida útil
para realizar en la práctica clínica. Hay que tener en cuenta que puede variar en función del
entorno donde se desarrolle la tarea. Ejemplo: 10 metros. Cuidado à limitaciones.
El análisis de la resistencia también puede proporcionar datos interesantes en el análisis de
la marcha para su análisis se puede utilizar:
- Prueba de 6 min marcha.
- Prueba de 2 min marcha.
Otros factores à también se pueden valorar.
Además de lo anterior, existen otras herramientas que ayudan a analizar la marcha, que
incluyen otros factores relacionados con la marcha.
TIMED UP AND GO
Es una prueba utilizada para detectar alteraciones del equilibrio que disminuyan la
capacidad de movilidad de los sujetos.
Se les solicita a los sujetos que:
- Pasar de sedestación a bipedestación à caminar 3 metros à girar à volver.
- Analiza aspectos del control anticipatorio y del control del equilibrio en estado estable-
- Sujetos sanos à <10 segundos.
- Se ha visto que los sujetos con trastornos neurológicos que tardan mas de 30 segundos
à mayor dependencia en las actividades de la vida diaria.
- Esta prueba es un instrumento valido y fiable para analizar la movilidad en sujetos que
han sufrido ACV y en pacientes con enfermedad de Parkinson. También útil para la
movilidad funcional y el riesgo de caídas en sujetos de edad avanzada.

ÍNDICE DINÁMICO DE LA MARCHA MODIFICADO

Se utiliza para valorar la capacidad de modificación de la marcha ante situaciones
cambiantes de la tarea.
- 8 tareas.
- Valora el nivel de ayuda (puntuaciones 0-2), el patrón de la marcha y el tiempo
(puntuaciones 0-3).

STOP WALKING WHEN TALKING

Mediante esta prueba se analiza el efecto de una tarea secundaria (conversación) a la
marcha.
El fisioterapeuta comienza una conversación con el paciente y observa si debe detener la
marcha. Limitaciones à reducción de la marcha o desequilibrios.
Existen muchos mas instrumentos de valoración. Pruebas especificas para sujetos con
alteraciones funcionales.

MEDIDAS ACTIVIDAD FUNCIONAL

Además, hay autores que proponen la siguiente clasificación en función de la discapacidad
de la marcha:
- Sujeto no ambulante à incapaz de caminar.
- Sujeto ambulante no funcional à únicamente camina con fines terapéuticos.
- Sujetos que realizan marcha domestica à únicamente caminan en el domicilio.
- Sujetos que realizan marcha en diferentes entornos.
De manera similar, la clasificación funcional de la marcha establece 6 niveles:
- 0 à ausencia de marcha.
 - 1 à marcha no funcional.
- 2 à marcha en el domicilio.
- 3 à marcha vecindario (distancias limitadas).
- 4 à marcha independiente comunidad (anomalías estéticas o cojera).
- 5 à marcha normal.

VALORACIÓN DEL PATRÓN DE LA MARCHA

Para un correcto análisis de la marcha es necesario prestar atención al patrón de la marcha
que presentan los pacientes. Para ello, se puede utilizar un análisis observacional de la
marcha:
- Consiste en la observación de los patrones utilizados para realizar la marcha y se utiliza
para detectar déficits de la marcha.
- Se pueden utilizar diversos formularios para su desarrollo:
o Escala de Tinetti (tema control postural).
- Esta estrategia también tiene algunas limitaciones à escasa fiabilidad.
- Están surgiendo nuevos métodos basados en sistemas tecnológicos.

VALORACIÓN DE ALTERACIONES SUBYACENTES

Para una correcta valoración se debe analizar factores como la fuerza, el rango de
movimiento o el tono muscular.
Alteraciones sensoriales y cognitivas.

TRATAMIENTO
Es necesario plantear objetivos a corto y largo plazo que se puedan cuantificar. El objetivo
final del plan de tratamiento va a ser aumentar la participación de los pacientes en
actividades de la vida diaria.
Objetivos a largo plazo à se pueden plantear en términos de desempeño funcional y nivel
de discapacidad.
- Caminar 300 metros con ayuda de un andador.
- Caminar 250 metros sin ayudas.
- …
Objetivos a corto plazo à se plantean para buscar posibles estrategias que ayuden a
resolver problemas subyacentes y mejorar el control de la marcha. Se pueden plantear
siguiendo las siguientes estrategias:
- Modificación alteraciones subyacentes.
- Mejorar patrones de marcha.
Para que un plan de tratamiento sea eficaz a la hora de mejorar el desempeño de tareas
funcionales, se deben buscar los siguientes requisitos:
- Se debe conseguir la atención del paciente.
- La adaptación debe ser progresiva y se debe personalizar a las capacidades de cada
paciente.
- Se debe conseguir la participación por parte del paciente.
En el tratamiento de la movilidad, podemos incluir:
- Reducir las alteraciones subyacentes.
- Modificar el patrón de marcha.
- Mejorar la capacidad de adaptación de la marcha ante posibles cambios de la tarea y
del entorno.
TRATAMIENTO DE LAS ALTERACIONES
Se deben abordar las alteraciones que producen modificaciones en la marcha para
conseguir los requisitos de progresión, estabilidad y adaptación.
- Alteraciones musculoesqueléticas.
- Un ejemplo de ello consistiría en abordar el problema de debilidad de la musculatura
flexora plantar del tobillo o de la musculatura flexora de la cadera que pueden
presentar algunos pacientes à progresión.
- También se debe buscar un aumento del ROM en aquellos pacientes que lo tengan
alterado.
- Se pueden utilizar ejercicios con espejo para que los pacientes reciban información
visual.
- Hay autores que han observado que el entrenamiento de fuerza del lado no parético
en pacientes que han sufrido un ACV puede mejorar el reclutamiento muscular de la
extremidad parética.
- Literatura científica.
Para una mejora de la locomoción de los pacientes, estas intervenciones se deben combinar
con otros tratamientos.

TRATAMIENTO SOBRE EL PATRÓN DE LA MARCHA

Se debe buscar que el paciente adquiera un patrón de la marcha funcional que consiga
cumplir los requisitos de progresión-estabilidad-adaptación.
Se puede trabajar en bloques (trabajar de manera asilada las diferentes partes) o de forma
global.
TRABAJO EN BLOQUES
Alineación y estabilidad:
- Se debe mejorar la alineación de la cabeza, EESS y tronco. También se debe mejorar
la estabilidad mediolateral u el equilibrio (apoyo único y apoyo doble).
- Se busca que la extremidad de apoyo no colapse al cargar el peso.
- Los dispositivos de ayuda pueden ser útiles para conseguir estos objetivos. Ejemplo:
bastón que ayude a la alineación y a un aumento de la estabilidad debido a que
aumenta la base de sustentación.
- Se pueden utilizar ordenes verbales y señales manuales para conseguir el objetivo de
alineación y estabilidad.
- También puede ser útil el uso de órtesis.
- La electroestimulación puede ser útil para incrementar la activación muscular en
algunos casos.

Progresión:
- En determinados pacientes habrá que prestar atención a los músculos flexores
plantares, flexores de cadera y al músculo tibial anterior.
- Presencia de espasticidad flexores plantares e isquiotibiales o alteraciones del control
neural.
- Ejemplo: marcha sin avanzar à mejora flexión de cadera.

Mejora de la oscilación de las EESS:

Incluir el movimiento de las EESS para mejorar la coordinación de las 4 extremidades puede
mejorar la marcha.
- Enfermedad de Parkinson, ACV y PCI.

TRABAJO GLOBAL
El trabajo en bloques se recomienda combinarlo con trabajo global donde se practique el
ciclo de la marcha completo.
Se puede hacer sobre diferentes superficies y utilizando diferentes señales (manuales y/o
verbales) que aporten información a los pacientes.
En algunas ocasiones puede ser útil el entrenamiento de la marcha en una cinta de marcha
con soporte de peso corporal o la marcha asistida por un robot.
TRATAMIENTO DE LA CAPACIDAD DE ADAPTACIÓN
Se deben ir modificando las condiciones del entorno para mejorar la capacidad de
adaptación de la marcha de los pacientes comenzando con situaciones más sencillas y
terminando con situaciones más complejas.
En este sentido podemos buscar los siguientes objetivos:
- Aumento de la distancia que es capaz de recorrer el paciente.
- Intensificar la velocidad de la marcha del paciente.
- Caminar de forma segura ante diferentes condiciones de iluminación y clima.
- Caminar de forma segura ante terrenos irregulares.
- Caminar de forma segura mientras se interactúa con una carga física.
- Caminar de forma segura mientras se realizan transiciones posturales.
- Caminar de forma segura mientras se realiza una tarea secundaria (motora o
cognitiva).
- Caminar de forma segura evitando contacto con posibles obstáculos.
Cabe destacar que durante los últimos años se ha observado que el tratamiento mediante
el uso de programas de realidad virtual puede ser útil para mejorar el control de la marcha
de determinados pacientes.
También se debe entrenar la adaptación de la marcha ante posibles perturbaciones
de esta, siempre asegurando la seguridad del paciente. En este sentido se pueden
utilizar, entre otras, las siguientes estrategias:
- Cambios repentinos de la velocidad durante la marcha en una cinta.
- Uso de bandas elásticas que ofrezcan resistencia.
En algunas ocasiones, se deberá reentrenar otras habilidades diferentes a la marcha.

OTRAS HABILIDADES
MARCHA EN ESCALERAS
Se cree que los pacientes que han sufrido un ACV durante el ascenso deben avanzar
primero la pierno no hemiparética, mientras que durante el descenso avanza primero la
extremidad afectada. El fisioterapeuta, siempre y cuando sea necesario, puede controlar la
rodilla para que no colapse durante el periodo de apoyo y ayudar a la flexión de la rodilla y
del tobillo para asegurar el despegue del pie durante el periodo de oscilación y ayudar a la
colocación del pie.

TRANSFERENCIA DE SEDESTACIÓN A BIPEDESTACIÓN

En numerosas ocasiones será necesaria aprender a adoptar la bipedestación desde la
sedestación.
Los pacientes podrán adoptar diferentes estrategias en función de sus características.
 - Estrategia de transferencia de impulsos à en su rehabilitación se intentará que el
paciente se desplace rápidamente y de manera fluida durante la tarea. Se debe
asegurar la seguridad del paciente.
- Estrategias de impulso cero à se puede comenzar la rehabilitación usando sillas altas
que permitan al paciente adquirir la posición de bipedestación reduciendo la fuerza
necesaria.
En ocasiones será necesario fomentar un apoyo de fuerzas simétrico para mejorar la
progresión y la estabilidad de los pacientes para evitar el colapso es necesario el control de
la rodilla.

Además, en numerosos pacientes será necesario rehabilitar o reentrenar la movilidad en la

cama.
VOLTEOS
Existen diferentes secuencias para realizar esta tarea. De manera general hay dos
estrategias:
- Estrategias basadas en el impulso que permita el paso de decúbito supino a decúbito
prono.
- Mediante el control de fuerza y generación de impulso: se apoya un pie en la cama y se
pasa de supino a prono.

LEVANTARSE DE LA CAMA
Gran variedad a la hora de realizar esta tarea. De manera general hay dos estrategias:
- Mediante la generación de un impulso y adoptar la posición de bipedestación de
manera fluida.
- Pasando a decúbito lateral e impulsarse hasta adoptar la sedestación y de ahí a
bipedestación.
En la rehabilitación de todas estas tareas motoras, en algunas ocasiones también será
interesante modificar las condiciones del entorno según se va avanzando en el tratamiento.
 TEMA 18 – ALCANCES, PRENSIÓN Y MANIPULACIÓN

Las extremidades superiores tienen gran importancia en la vida diaria por la realización de
gran número de actividades.
Las extremidades superiores son la base de las actividades motoras finas, pero también
colaboran en las actividades motoras gruesas.
Por tanto, la recuperación de su función corresponde con un aspecto esencial en el
entrenamiento del control motor à importancia en el ámbito de la terapia ocupacional y de
la fisioterapia.
En el contexto de la CIF à actividad participación / estructura y función / factores
contextuales
El control de la extremidad superior se determina por 3 factores
- Las restricciones del individuo à edad, patología…
- El tipo de tarea.
- Las restricciones del entorno.
En las tareas realizadas con las extremidades superiores se consideran diferentes
elementos clave:
- Localización de un punto de interés: se requiere coordinación ojo-cabeza esencial para
el control de los movimientos de la mano.
- Alcance à desplazamiento del brazo y de la mano en el espacio.
- Presión.
Para la ejecución de una manera correcta un alcance se precisa un proceso de control
anticipatorio (feedfoward) y por retroalimentación.
La tarea de alcance se mejora con la práctica. Se aprende a:
- Anticipar las demandas de la tarea y de los obstáculos que puedan dificultar la
trayectoria de la mano.
- Corregir los efectos de las posibles perturbaciones en el control por retroalimentación
participan estímulos aferentes sensoriales, principalmente somatosensorial y visual.
Control anticipatorio à experiencia previa à predecir que va a ocurrir en función de la
experiencia.

LOCALIZACIÓN DE UN OBJETIVO
Para la tarea de alcanzar un objeto es necesario localizarlo en el espacio à sistema visual.
se requiere la coordinación ojos - cabeza - tronco.
Se describen diferentes mecanismos de acción:
- Localizar objetos en la periferia cercana requiere principalmente movimientos de los
ojos.
 - Localizar objetos en zonas más alejadas de la periferia requiere movimientos de los
ojos y de la cabeza.
- Localizar objetos en la periferia más lejana requiere movimientos de los ojos, de la
cabeza y del tronco.
Los movimientos de los ojos y los movimientos de las manos interactúan de manera
conjunta: los movimientos de las manos son más precisos cuando se acompañan de
movimientos oculares.

ALCANCE Y PRENSIÓN
El control de movimiento de brazos varía en función de los objetivos de la tarea.
- Señalar à segmentos controlados como una unidad.
- Alcanzar y agarrar à mano independiente al resto de segmentos brazo.
- Por tanto, la tarea y el entorno pueden modificar la ejecución del alcance y de la
presión.
- Importancia capacidad de adaptación.
- Por ejemplo, la velocidad y la duración del movimiento pueden variar en función del
objetivo de la tarea. agarrar y señalar y golpear.
- Por ello à importancia práctica variable.
SISTEMAS SENSORIALES
Los estímulos sensoriales informan a los sujetos de su posición espacial, de la posición de
las articulaciones en el espacio y de lo que ocurre a su alrededor.
La información sensorial interviene en la corrección de errores durante la ejecución de
movimientos y garantiza la precisión en las fases finales del movimiento. también participa
en el control anticipatorio (elaboración del plan de movimiento).
El sistema visual participa en el control de los movimientos de alcance y de prensión.
Participan dos vías visuales:
- Corriente dorsal à corteza visual al lóbulo parietal à información acción.
- Corriente ventral à corteza visual al lóbulo temporal à identificación perceptiva de
objetos.
- Por tanto, en la práctica clínica se deben valorar y tratar los componentes perceptivos
y de acción en las maniobras guiadas por la vista.
La retroalimentación (feedback) visual en el alcance se relaciona con la precisión con la que
se ejecuta el movimiento.
Las lesiones en la corteza visual se han relacionado con un mayor error en el alcance de los
objetos.
Se ha observado que el procesamiento visual es más complejo cuando los movimientos
relacionados con el alcance se realizan (objetivos localizados en el hemisferio visual del
brazo contrario). Estos movimientos son más lentos y menos precisos que los movimientos
orientados a objetivos en el mismo lado de la extremidad. A la hora de diseñar un plan de
tratamiento hay que trabajar los alcances de objetos colocados en el lado ipsilateral y en el
lado contralateral.
Por otro lado, también se ha observado que la información somatosensorial participa en la
ejecución de fuerzas durante la prensión.
Los sistemas visual y somatosensorial también participan en el control anticipatorio de los
movimientos de alcance y de prensión:
- Controlan la dirección correcta de la extremidad hacia el objetivo.
- Controlan la coordinación entre los diferentes segmentos de la extremidad implicada.
- El sistema visual aporta información sobre las características del objeto para
programar las fuerzas pertinentes para una correcta prensión.
- La información somatosensorial y visual participa en la programación precisa de los
movimientos de alcance.

SISTEMAS MOTORES
Durante la ejecución del alcance también se produce una interacción entre los sistemas
musculoesqueléticos y los sistemas neurales.
Componentes musculoesqueléticos:
- Amplitud de movimiento articular.
- Flexibilidad.
- Propiedades intrínsecas de los músculos.
- Relaciones biomecánicas entre los diferentes segmentos corporales involucrados.
En concreto, hay movimientos que se consideran esenciales para la movilidad de la EESS:
- Movilidad adecuada en la escápula y en la cabeza humeral.
- Capacidad de pronosupinación.
- Capacidad en la flexoextensión en la muñeca.
- Capacidad de movilidad en la mano para realizar movimientos de prensión y liberación
de objetos.
También se requiere tono y fuerza musculares y coordinación adecuada.
CONTROL POSTURAL
Un correcto control postural es necesario para la ejecución de movimientos con las EESS. Es
decir, mover brazos sin desestabilizarse.
Se cree que el cerebelo participa en el aprendizaje de estrategias posturales anticipatorias
durante una tarea bimanual.
Los requisitos en relación con el control postural varían en función de la tarea:
 - En una tarea de alcance en sedestación serán menos rigurosos que en una tarea de
alcance en bipedestación.
- En sedestación se necesita control de la musculatura del tronco.
- En bipedestación se necesita control en la musculatura de las EEII y del tronco.
- Se ha visto que el uso de apoyos externos para aumentar la estabilidad à aumenta la
velocidad de ejecución de estas maniobras.

CONTROL POSTURAL RELACIONADO CON PRENSIÓN Y AGARRE

El movimiento de prensión puede variar en función de las características del objetos à
localización, forma y tamaño del objeto que se pretende agarrar.
Hay autores que dividen el movimiento de prensión en base a la fuerza y a la precisión que
se necesita para llevar a cabo dicha tarea.
- Se puede hacer una prensión de un objeto con intención de escribir → prensión de
precisión.
- Se puede hacer una prensión de un objeto con intención de dar golpes → prensión de
fuerza.
Existen diferencias anatómicas entre estos dos tipos de prensión:
- Prensión de fuerza à las yemas de todos los dedos, incluido el pulgar, se dirigen a la
palma de la mano para transmitir fuerza a un objeto. Se distinguen 3 tipos:
o Prensión en gancho à asa maleta.
o Prensión esférica à balón.
o Prensión cilíndrica à botella.
- Prensión de precisión à las fuerzas se dirigen entre el pulgar y el resto de los dedos.
Se definen dos requisitos para desarrollar una correcta prensión:
- Adaptación a la forma, tamaño y uso del objeto.
- Coordinación en los dedos de la mano para cerrarse en el momento preciso, evitar
cierre tardío o temprano.
En la prensión, se consigue la forma de la mano adecuada durante el desplazamiento en el
movimiento de alcance.
- Cambios en la velocidad movimiento mano.
- Cambios tamaño agarre.
En estos dos puntos, vemos la importancia de la vista:
- Propiedades intrínsecas objeto à tamaño, forma, textura…
- Propiedades extrínsecas objeto à orientación, distancia, localización…
En la tarea de prensión y levantamiento de un objeto se han definido 4 fases diferentes:
- 1ª fase à contacto de los dedos con el objeto.
- 2ª fase à se aumentan las fuerzas de prensión y carga.
 - 3ª fase à la fuerza de carga supera el peso del objeto. El objeto se comienza a mover
- 4ª fase à corresponde con el final de la tarea de levantamiento, en esta fase las
fuerzas de carga comienzan a descender.
La duración de la fase de carga depende del peso de los objetos. Los objetos más pesados
necesitan fuerzas más altas.
La fuerza de carga ejercida debe sobrepasar cierto nivel buscando asegurar que la prensión
sea eficaz.
El SNC utiliza la experiencia previa y la información aferente para escoger parámetros precios
que permitan ejecutar la tarea.
- Diferentes fuerzas de prensión objetos de mismo peso.
- Importancia receptores yemas de los dedos.
- Se cree que el cerebelo también participa en el control anticipatorio de la prensión.

PRINCIPIOS GENERALES
El tiempo de reacción se define como el periodo que transcurre desde un estímulo y el
comienzo de una respuesta.
Los movimientos voluntarios requieren un tiempo de procesamiento más prolongado que los
movimientos reflejos.
El tiempo de reacción varía en función de la cantidad de información que se debe procesar.
Se describen 3 fases en el procesamiento del movimiento:
- Identificación del estímulo.
- Selección de la respuesta.
- Programación de la respuesta.
Ante situaciones donde se requiere mayor precisión de movimiento o se aumenta la distancia
del movimiento, el tiempo para la realización de dicho movimiento aumenta.
La ley de Fitts à relaciona el tiempo del movimiento con la distancia y la precisión.

TEORÍAS CONTROL MOTOR

Se definen diferentes teorías a la hora de explicar el control del alcance: Teorías basadas en
la distancia y teorías basadas en la ubicación (entre otras).
Teorías en base a la distancia:
Cuando una persona realiza un movimiento de la extremidad superior hacia un objeto,
percibe mediante el sistema visual la distancia que se debe recorrer.
Se activan músculos agonistas para que el brazo se impulse en la distancia à a
continuación se inactivan estos músculos y se activan los músculos antagonistas buscando
que se genera una fuerza de ‘’frenado’’ que finalice el movimiento.
TEORÍAS EN BASE A LA UBICACIÓN FINAL
Según esta teoría el sistema nervioso programa el equilibrio en base a la tensión de
músculos agonistas y antagonistas. Cada sitio en el espacio corresponde con una relación
de tensión entre músculos opuestos.
En función de la tarea y del entorno se pueden utilizar las dos teorías de forma conjunta.

Los movimientos de la extremidad superior se pueden ver afectados ante la realización de

una tarea cognitiva de forma simultánea:
- Se ha observado que la ejecución de una tarea secundaria durante el movimiento de
prensión puede afectar a la fuerza aplicada en el momento que comienza a tocar el
objeto y cuando comienza a sujetarlo.
- También se ha observado, que, en la tarea de alcance, la ejecución de una tarea de
manera simultánea puede ralentizar el inicio del movimiento, lo que sugiere que la
ejecución de una doble tarea puede alterar la planificación del movimiento.
Por tanto, estas tareas, al igual que ocurre con el control postural y la marcha, requieren
recursos atencionales. Además, se cree que la complejidad tanto de la tarea motora como
de la tarea secundaria van influyendo en la ejecución de estos movimientos.
 TEMA 19 – DESARROLLO Y CAMBIOS EN EL ALCANCE,
LA PRENSIÓN Y LA MANIPULACIÓN

DESARROLLO
El desarrollo de las habilidades de alcance, prensión y manipulación es complejo.
- Maduración SN y musculoesquelético.
- Experiencia.
Para una correcta práctica clínica, los fisioterapeutas debemos conocer las etapas del
desarrollo de las habilidades de alcance, prensión y manipulación.

LOCALIZACIÓN DE UN OBJETIVO
Lo primero que se debe hacer para alcanzar un objetivo es localizarlo en el espacio. Ante
objetivos móviles se debe estabilizar la mirada ante dicho objetivo y desplazarla en la misma
dirección y con la misma rapidez que el objetivo.
Para ello se necesita información visual, vestibular y propioceptiva. En algunas ocasiones
tan solo hace falta realizar movimientos oculares, pero otras veces también se debe
movilizar la cabeza.
Control de la mirada à mover ojos hacia objetivos específicos y estabilizar la mirada. Vamos
a necesitar movimientos sacádicos y movimientos de seguimiento fluido.

DESPLAZAMIENTO DE LA MIRADA
Se cree que en torno a los 4 meses de edad el lactante es capaz de desviar la atención y
explorar de forma voluntaria nuevos objetos.

SEGUIMIENTO DE OBJETOS EN MOVIMIENTO

Los niños recién nacidos tienen una capacidad limitada a la hora de realizar un seguimiento
de objetos fluidos. Se cree que sí pueden realizar un seguimiento fluido de objetos grandes
que se desplacen con lentitud.
Hay autores que creen que a las 6 semanas de vida el seguimiento fluido de objetos
comienza a mejorar.

DESARROLLO DE LA COORDINACIÓN OJOS – CABEZA – MANOS

Existe una coordinación entre los movimientos del ojo, de la cabeza y del brazo.
Se cree que en torno a los 4 meses se comienza a lograr la estabilidad postural a nivel del
tronco, mejorando la estabilidad para realizar los movimientos de alcance.
DESARROLLO DE FACTORES MOTORES

- Hasta 2 meses de edad: extensión brazo→ extensión mano → dificultad prensión.

- En torno a los dos meses de vida se adquiere la capacidad de flexionar los dedos de la
mano mientras el brazo se extiende hacia un objeto deseado.
- Además, también se cree que los movimientos de la cabeza y del brazo se coordinan
de manera más eficiente ya que se mejora el control de los músculos del cuello.
- Entre los 4 y los 6 meses el movimiento de alcance se optimiza puesto que se mejora
la trayectoria de movimiento.
- Hay autores que creen que los primeros alcances son bimanuales y que en torno a los
6 meses de vida comienza el predominio de los alcances unilaterales.
- Promover que los niños exploren el entorno de manera activa.
- Como ocurre en otras tareas, el control postural constituye un factor limitante en la
eficiencia de realización de las maniobras de alcance.

COMPONENTES SENSORIALES
Hay autores que sugieren que los recién nacidos no son capaces de guiar el movimiento
visualmente ya que presentan imprecisiones en el alcance.
- Para el correcto desarrollo del alcance guiado visualmente se requiere capacidad de
prestar atención simultáneamente a la mano conforme se mueve y al objeto y
capacidad de anticipar posibles errores.
- Se cree que el mecanismo de alcance guiado visualmente surge entre el cuarto y quinto
mes de vida, junto con la mejora del control postural y de la coordinación del brazo.
- Durante el séptimo mes de vida las correcciones de la posición de la mano se realizan
al finalizar el movimiento, consiguiendo así una mejora en la ejecución del alcance.
Se cree que la capacidad de realizar movimientos rápidos y precisos se alcanza en torno a
los 9 años à se comienza a utilizar de manera conjunta mecanismos de control anticipatorio
(feedforward) y mecanismos de retroalimentación (feedback).

DESARROLLO DE LA PRENSIÓN
Durante los 5 primeros meses de vida se producen cambios graduales en los movimientos
de la mano y de los dedos. Entre los dos y tres meses de vida aparecen movimientos de
prensión voluntaria.
Además, entre los 4 meses y medio y 5 meses se producen aspectos preparatorios en la
orientación de la mano (adquirir posición horizontal/vertical en función de orientación
objeto).

Hay algunos autores que sugieren el siguiente desarrollo de la prensión:

 - Durante los primeros meses de edad la prensión es controlada por reflejos táctiles y
propioceptivos.
- En torno a los 4 meses de edad, cuando aparece el alcance funcional, el lactante utiliza
únicamente prensión de fuerza (utilizando la palma y la superficie palmar de los dedos).
- En torno a los 10 meses surge la prensión por pinza à oposición del pulgar.

COMPONENTES COGNITIVOS
Conviene destacar que durante el primer año de vida los sujetos pueden realizar diversas
acciones con los objetos, como por ejemplo à llevarlos a la boca, agitarlos o golpearlos.
- Hay autores que consideran que los lactantes suelen golpear los objetos rígidos y a
comprimir o frotar los objetos blandos y con características esponjosas.
- Con el paso del tiempo, disminuye la tendencia de llevarse objetos a la boca y
aumentan acciones como rotar los objetos y la transferencia de objetos de una mano
a otra.
- Se cree que los lactantes comienzan a comprender cómo utilizar los objetos en tomo
al primer año de vida.
- Durante los 14 y 16 meses de vida se desarrolla la capacidad de adaptar el alcance al
peso del objeto.
- La manipulación intramanual se desarrolla a lo largo de varios años.
- Se cree que la ejecución de tareas bajo el contexto de doble larca se mejora de manera
gradual hasta los 15 años.

CAMBIOS DURANTE EL ENVEJECIMIENTO

Una vez analizado el desarrollo durante la infancia de los aspectos más destacados de la
movilidad de la extremidad superior, vamos a observar los cambios que se producen
relacionados con el envejecimiento.
De esta manera, hay autores que creen que los siguientes factores pueden intervenir en los
movimientos de alcance y prensión:
- Cambios relacionados con el paso del tiempo, como por ejemplo una ralentización de
las latencias de inicio.
- Cambios en la coordinación relacionados con cambios en el movimiento o en los
patrones de activación muscular.
- Cambios en la capacidad del control anticipatorio y por retroalimentación.
En la tarea de alcance se pueden producir cambios en el movimiento y cambios en la
coordinación de alcance relacionados con la edad.
CAMBIOS EN EL MOVIMIENTO DE ALCANCE
Se ha observado que durante el envejecimiento se produce una disminución del 30 al 90%
de la velocidad para realizar movimientos de alcance. Esta disminución varía en función de
la tarea y de las edades que se comparen.
La ralentización del movimiento de alcance puede ser debido (entre otros factores) a los
cambios producidos en:
- Sistemas sensoriales.
- Sistemas motores.
- Sistemas cognitivos.

CAMBIOS EN LA COORDINACIÓN DE ALCANCE

Se ha observado que ante la ejecución de una misma tarea los sujetos jóvenes utilizan más
procesos anticipatorios que los sujetos de edad avanzada.
Los adultos de edad avanzada presentan más dependencia visual que los sujetos jóvenes.
También se ha observado una disminución de la estabilidad de la mano en los sujetos
envejecidos.

CAMBIOS EN LA PRENSIÓN RELACIONADAS CON LA EDAD

Se ha observado que los sujetos de edad avanzada muestran una disminución de la destreza
manual, evidenciada en diferentes tareas como pueden ser atarse los cordones de los
zapatos o abrocharse los botones de la ropa.
Los sujetos de edad avanzada muestran una sensibilidad táctil alterada, hecho que puede
ocasionar una reducción en la capacidad para detectar la fuerza con la que se sostiene un
objeto.
- En este sentido, se ha observado que los adultos de edad avanzada realizan fuerzas
de prensión mayores que las que utilizan los sujetos jóvenes cuando realizan la misma
tarea.
o Aumento margen de seguridad.

ESTRATEGIAS RELACIONADAS CON LA EDAD

A pesar de todo esto, los sujetos de edad avanzada pueden realizar las actividades de la vida
diaria. Hay autores que sugieren que esto es debido a que realizan estrategias
compensadoras que logran mejorar las habilidades de alcance y prensión.
Muchas de estas estrategias pueden corresponder con procesos automáticos e
inconscientes.
Además, también se ha observado que a través de la práctica y del entrenamiento se pueden
contrarrestar los cambios producidos en dichas habilidades debidas al envejecimiento.
En este sentido, se han visto mejoras en estas habilidades después de programas de
entrenamiento de fuerza y entrenamientos funcionales. (coordinación ojo-mano).

CAMBIOS EN LOS COMPONENTES COGNITIVOS: (ver tema 2)

Se ha observado que los sujetos de edad avanzada muestran una ralentización y/o una
mayor producción de errores cuando ejecutan dos tareas de manera simultánea.
Se ha visto que el entrenamiento o la práctica motora puede mejorar el rendimiento bajo la
condición de doble tarea. Sin embargo, se producen algunas diferencias cuando se compara
esta población con adultos jóvenes:
Se cree que los adultos de edad avanzada muestran un aprendizaje más lento que los
sujetos jóvenes.
Se ha observado que durante el envejecimiento se prolonga el tiempo necesario para
registrar la información en la memoria a largo plazo. Es por ello por lo que se recomienda
que el aprendizaje se desarrolle de forma lenta en estos sujetos.

COMPONENTES SENSORIALES
Hay autores que sugieren que los recién nacidos no son capaces de guiar el movimiento
visualmente ya que presentan Imprecisiones en el alcance.
- Para el correcto desarrollo del alcance guiado visualmente se requiere capacidad de
prestar atención simultáneamente a la mano conforme se mueve y al objeto y
capacidad de anticipar posibles errores.
- Se cree que el mecanismo de alcance guiado visualmente surge entre el cuarto y el
quinto mes de vida, junto con la mejora del control postural y de la coordinación del
brazo.
- A partir del séptimo mes de vida las correcciones de la posición de la mano se realizan
al finalizar el movimiento, consiguiendo así una mejora en la ejecución del alcance.
Se cree que la capacidad de realizar movimientos rápidos y precisos se alcanza en torno a
los 9 años se comienza a utilizar de manera conjunta mecanismos de control anticipatorio
(feedforward) y mecanismos de retroalimentación (feedback).
TEMA 20 – ALCANCES, PRENSIÓN Y MANIPULACIÓN EN
PACIENTES CON PATOLOGÍA NEUROLÓGICA

La limitación en la función de la extremidad superior puede producir dependencia a la hora

de realizar actividades de la vida diaria.
El control de la extremidad superior es esencial para el desarrollo de las destrezas motoras
finas y gruesas.
- Alteración independencia en las AVD.
La movilidad de la extremidad superior se puede ver afectada ante alteraciones sensoriales,
motoras y cognitivas, que van a afectar:
- Localizar un objetivo.
- Alcance.
- Prensión.
- Manipulación

LOCALIZACIÓN DE UN OBJETIVO
La localización de un objetivo va a depender de la coordinación entre los movimientos de los
ojos, de la cabeza, del tronco y de las manos. por tanto, los trastornos neurológicos que
afectan a la coordinación ojos-cabeza-tronco-manos afectan a la capacidad de localizar un
objetivo.
- Las lesiones del sistema nerviosos que afectan al procesamiento de señales visuales
afectarán a la capacidad de localizar un objetivo.
o Los sujetos que han sufrido un ACV y pacientes con diagnóstico de parálisis
cerebral pueden sufrir hemianopsia homónima, pudiendo limitar la capacidad
para localizar visualmente objetos en la mitad del campo visual.
- Se cree que se puede mejorar con la práctica.
Se han observado problemas en la coordinación ojos-cabeza-tronco-manos en pacientes que
han sufrido ACV, y en aquellos que sufren parálisis cerebral y/o trastornos cerebrales

ALCANCE Y PRENSIÓN
Se cree que el alcance y la prensión son controlados por mecanismos neuronales diferentes.
por tanto, los sujetos con trastornos del SNC pueden presentar alteraciones en el alcance y
realizar la prensión de manera correcta o viceversa
Sin embargo, a la mayor parte presentará alteraciones tanto en el alcance como la prensión.
ALCANCE
En sujetos con trastornos neurológicos se han descrito diferentes alteraciones que pueden
afectar a la ejecución de los alcances:
- Alteraciones de la sincronización.
- Alteraciones en la coordinación.
- Alteraciones en el patrón de movimiento.
- Alteración en el control postural durante tareas de alcance.
- Alteraciones sensoriales.
- Alteraciones cognitivas.
- También se debe tener en cuenta à tono muscular, debilidad, rango de movimiento.
ALTERACIONES EN LA SINCRONIZACIÓN
Después de un ACV los movimientos de alcance pueden ser más lentos y precisos. Además,
también se puede producir una disminución en la capacidad de adaptar el movimiento de
alcance ante posibles cambios de la tarea.
- Se ha observado que los paciente que han sufrido un ACV pueden presentar
dificultades para alcanzar objetos à tienden a sobrepasar los objetos cercanos y a no
alcanzar los más alejados.
- Los sujetos que han sufrido un ACV utilizan más el tronco a la hora de alcanzar un
objeto cuando se compara con sujetos sanos.
Los sujetos con parálisis cerebral pueden tener dificultades para realizar alcances
coordinados y sujetar objetos
En este sentido, estos sujetos presentan tiempos de reacción más lentos al alcanzar objetos.
- Sujetos con trastornos cerebelosos presentan prolongación en el inicio de la respuesta.
- Sujetos con enfermedad de Parkinson presentan retrasos en los tiempos de alcance.

ALTERACIONES EN LA COORDINACIÓN
Los sujetos que sufren trastornos del sistema nervioso pueden presentar anomalías del
movimiento como consecuencia de alteraciones en la coordinación articular
Se ha observado que los sujetos con trastornos cerebelosos presentan alteraciones de la
coordinación durante la ejecución de alcances lentos y rápidos
- Movimientos lentos: alcance hipométrico.
- Movimientos rápidos: alcance hipermétrico.
Los sujetos con enfermedad de Parkinson pueden presentar alteraciones en la coordinación
articular. en este sentido, se ha observado:
- Menor capacidad para coordinar movimientos de la muñeca y de los dedos.
- Dificultades para coordinar el movimiento de brazo, mano y tronco durante los
alcances.
Los sujetos con parálisis cerebral también presentan alteraciones en la coordinación
articular. Se ha observado mayor movimiento de tronco, probablemente como consecuencia
de una reducción del movimiento en el hombro y el codo.

ALTERACIONES EN EL PATRÓN DE MOVIMIENTO

Las personas que han sufrido un ACV pueden presentar patrones de movimiento anómalos,
específicamente pueden presentar sinergias anómalas.
Sujetos con hemiparesia posterior a ACV à alteración movimiento de hombro y codo en
alcance.

ALTERACIONES EN EL CONTROL POSTURAL

Los sujetos que han sufrido un ACV, al ejecutar alcances con el brazo parético en
bipedestación, la trayectoria del balanceo anteroposterior es mayor que cuando ejecutan
alcances con el brazo no parético.
También se ha observado en sujetos con parálisis cerebral moderada-severa, utilizar un
apoyo al tronco puede mejorar el desempeño postural y el alcance en sedestación.
Las restricciones de la extremidad superior pueden afectar a las estrategias utilizadas para
mantener la estabilidad postural.

ALTERACIONES SENSORIALES
La información sensorial es necesaria tanto para la adaptación de los movimientos como
para corregir errores durante la ejecución de estos. Por tanto, las alteraciones sensoriales
van a producir déficits en la sincronización de los movimientos de alcance.
Los sujetos que sufren ataxia óptica presentan alteraciones en la ejecución de los alcances
y la prensión.
- La ataxia óptica es un trastorno que produce incapacidad para alcanzar objetos en el
espacio externo en ausencia de déficits motores, visuales o somatosensoriales
considerables.
- Hay autores que creen que la ataxia óptica es resultado de un problema específico en
los mecanismos de coordinación entre el ojo y la mano.
- Se cree que los sujetos con ataxia óptica, al ejecutar tareas de alcance, dependen más
de la información recordada (control cognitivo) que de la información visual que recibe
en un momento determinado.
Se cree que los sujetos con neuropatía periférica pueden presentar limitaciones para realizar
alcances precisos. Sin embargo, sí pueden hacer movimientos precisos cuando implican
únicamente articulaciones de manera individual o compensen mediante la visión.
No obstante, pueden mostrar grandes problemas para realizar movimiento habituales en las
actividades de la vida diaria.

ALTERACIONES COGNITIVAS
Después de sufrir un ACV, los efectos de realizar una doble tarea sobre la función de la
extremidad superior van a depender de diversos factores: la gravedad del propio ACV, la
combinación de tareas que se estén ejecutando o el grado de apoyo proporcionado para
ejecutar una tarea determinada.
En sujetos con enfermedad de Parkinson, la ejecución de una doble tarea puede producir
déficit en diferentes tareas de la extremidad superior.
Los sujetos con esclerosis múltiple, ante la ejecución de una doble tarea (tarea motora y
tarea cognitiva), muestran déficits en la tarea cognitiva. Estos hallazgos pueden indicar que
estos sujetos priorizan la tarea motora por encima de la tarea cognitiva.
Por tanto, la función de la extremidad superior requiere más atención en personas con
patología neurológica.

PRENSIÓN
Se han observado alteraciones en el control de las fuerzas de agarre y de elevación en
pacientes con diferentes trastornos neurológicos.
Después de un ACV se han observado diferentes disfunciones en la ejecución de la prensión,
como, por ejemplo:
- Movimientos más lentos y menos precisos de los dedos de las manos, déficit en el
control de las fuerzas de las yemas de los dedos y una disminución de la capacidad de
control de los dedos de manera individual.
- Se cree que la mayor parte de la recuperación del alcance y de la prensión, después
de sufrir un ACV, ocurre en los primeros 90 días del proceso de recuperación.
En sujetos con enfermedad de Parkinson, la bradicinesia contribuye a la ralentización de los
movimientos de alcance y de prensión. Hay autores que creen que la progresión de la
enfermedad afecta más a la prensión que al alcance.
Se ha observado una velocidad más lenta en la apertura y cierre de la mano y una apertura
máxima menor.
Se ha observado que los sujetos con esclerosis múltiple utilizan una fuerza de agarre máxima
más alta que los sujetos sanos → levantar y colocar un objeto → FATIGA.
ALTERACIÓN EN EL LEVANTAMIENTO Y LA PRENSIÓN DE PRECISIÓN
La capacidad de realizar y regular la fuerza es un aspecto esencial en las tareas en las que
debemos agarrar y levantar objetos.
La sensibilidad táctil de las yemas de los dedos participa en el ajuste de las fuerzas; sí la
fuerza es demasiado tensa se puede dificultar la manipulación del objeto, mientras que sí la
fuerza es demasiado ligera el objeto se puede caer.
Los sujetos con trastornos del SN pueden presentar alteraciones en la regulación de fuerzas
en las tareas de prensión y levantamiento.
Los sujetos con enfermedad de Parkinson presentan alteraciones en la iniciación y
secuenciación de las fuerzas de agarre y levantamiento. en estos casos, al compararlos con
sujetos sanos, la fuerza de prensión es mayor y el desarrollo de la fuerza es más lento.
Se ha observado una alteración del control de fuerzas durante la prensión de precisión en
pacientes que han sufrido un ACV.
Los niños con PCI pueden presentar fuerzas de prensión oscilatorias y excesivas. Además,
se han observado déficits en la coordinación de las fuerzas de prensión y levantamiento.
Las alteraciones somatosensoriales también pueden afectar a la prensión de precisión.
Después de un ACV, se ha visto que las alteraciones somatosensoriales pueden producir
déficits en la sincronización y en el ajuste de fuerzas al ejecutar tareas que requieren una
prensión de precisión con pinza.
El control anticipatorio relacionado con la prensión de precisión se puede ver afectado en
sujetos con trastornos neurológicos.
- Los sujetos que han sufrido un ACV pueden sufrir alteraciones del control anticipatorio
relacionado con la prensión de precisión.
- Alteraciones en la fuerza de agarre. empezar rehabilitación por lado no parético.
Además, los sujetos con patologías neurológicas pueden sufrir alteraciones en la adaptación
de los movimientos de alcance y de prensión.
- La capacidad de ajustarse a las posibles condiciones cambiantes se realiza a través de
la práctica.
- Las alteraciones cerebelosas reducen la capacidad de una persona para adaptarse a
cambios en la tarea a través de la práctica.
- Hay autores que sugieren que el cerebelo interviene en la capacidad de adaptar los
movimientos ante posibles cambios en la tarea.

MANIPULACIÓN
En individuos sanos → la prensión y la manipulación implican la interacción entre los dedos
para aislar el movimiento y coordinar las fuerzas.
- Los sujetos que han sufrido un ACV pueden tener dificultades en el control de los dedos.
- Se ha visto que los sujetos con esclerosis múltiple realizan movimientos relacionados
con la manipulación de objetos de forma más lenta y menos fluida que los sujetos
sanos.
En sujetos con patología neurológica también se puede alterar la habilidad para liberar un
objeto.
- Los sujetos con enfermedad de Parkinson pueden presentar alteraciones en la
liberación de objetos en función de las características de la tarea (velocidad de
ejecución).
- Los sujetos con parálisis cerebral pueden tardar más tiempo en liberar objetos que los
sujetos sanos.

ALTERACIÓN EN LAS TAREAS BIMANUALES

Diferentes investigaciones han observado alteraciones en la ejecución de tareas bimanuales
en diversas afecciones neurológicas, como pueden ser PCI, ACV o esclerosis múltiple:
- Se ha observado que después de sufrir un ACV, durante la ejecución de una tarea
bimanual simétrica, la extremidad no afectada puede adaptar su movimiento al de la
extremidad parética.
- Otra investigación observó que los sujetos que han sufrido ACV realizan los alcances
bimanuales más lentos que los alcances unimanuales.
 TEMA 21 – VALORACIÓN Y TRATAMIENTO EN
ALTERACIONES DE LA MOVILIDAD DE LA EESS

Los trastornos en las habilidades de alcance, prensión y manipulación pueden alterar la

realización de las actividades de la vida diaria.
Por tanto, para los fisioterapeutas, la recuperación de estas habilidades puede constituir un
objetivo principal en numerosos pacientes.
1. Valoración.
2. Elaboración de un plan de tratamiento:
o Objetivos:
§ Mejorar las alteraciones subyacentes que restringen la función de las EESS.
§ Elaborar estrategias eficaces y eficientes para desarrollar componentes del
movimiento necesarios en la ejecución de tareas funcionales con las EESS.
§ Mejorar las capacidades funcionales à mejorar capacidad de adaptación
à mejorar la participación en las ACVD.

VALORACIÓN
Para una valoración completa se debe realizar una valoración funcional de las capacidades
del individuo:
- Entorno real à domicilio.
- Entorno estándar à clínica.
Valorar: atención visual, alcance, agarre, manipulación y liberación de objetos.
También se deben tener en cuenta à alteraciones subyacentes.
VALORACIÓN DE LA PARTICIPACIÓN
La dificultad en el control de la extremidad superior puede producir un impacto significativo
en la capacidad de participación en las ACVD.
El efecto de las limitaciones de la extremidad superior en la participación se puede basar en
información objetiva o subjetiva, por ejemplo, entrevista clínica con el paciente o su familia.
- Entrevista debe recoger información relacionada con:
o Información medica.
 o Síntomas actuales.
o Preocupaciones de pacientes y familia.
o Restricciones en la ejecución de una tarea.
o Niveles de satisfacción capacidad participación del paciente.
Se puede utilizar medidas de Autoinforme y la observación.
- Para una mejor valoración es interesante disponer de entornos domésticos simulados
en los hospitales o clínicas de fisioterapia.
Los fisioterapeutas pueden utilizar las siguientes herramientas:
- Escala LIFE-H (Assessment of Life Habits) à se utiliza para valorar los hábitos
cotidianos en las ACVD y la participación social.
- COPM (Canadian Occupational pERFORMANCE mEASURE) à se utiliza para valorar el
desempeño y la satisfacción en actividades relacionadas con el autocuidado, la
producitividad y el ocio.
- CIQ (Community Integration Questionnaire) à se utiliza para valorar la integración en
el hogar y en la sociedad y la productividad. Se recomienda su uso en sujetos con
traumatismos craneoencefálicos.
- Escala de consecución de objetivos (GAS: Goal Attainment Scale) à se utiliza para fijar
y hacer un seguimiento de diferentes objetivos individualizados durante el proceso de
intervención.
Escala de impacto del ACV (SIS: Stroke Impact Scale) à mide 8 dominios: fuerza, función
de la mano, movilidad, ACVD, emoción, memoria, comunicación y participación social.
o Recomendada en ACV subagudo y crónico.
VALORACIÓN DE LA FUNCIÓN
Los fisioterapeutas disponen de numerosas herramientas para valorar la función de la EESS.
- Escala de Medida de la Independencia Funcional (MIF) à es una prueba de valoración
motora y cognitiva. La escala Functional Independence Measure for Children consiste
en la adaptación de la MIF para la población infantil.
- Inventario para la evaluación pediátrica de la discapacidad (PEDI: Pediatric Evolution
of Disability Inventory):
o Evalúa las habilidades que los niños pueden desempeñar de manera
independiente o con ayuda.
o Evalúa aspectos relacionados con las habilidades funcionales, la asistencia del
cuidador y las modificaciones necesarias para la función.
- Valoración del funcionamiento escolar (SFA: School function assesment) à se utiliza
en niños escolarizados para identificar los puntos fuertes y las limitaciones en el
desempeño de las tareas funcionales escolares.
o Evalúa participación, apoyo en tareas y desempeño en actividades.
 - En los últimos años el uso de sensores de inercia para cuantificar el grado de uso del
miembro superior durante la ejecución de las tareas cotidianas. En investigación, se ha
utilizado en diferentes poblaciones, como por ejemplo en sujetos que han sufrido ACV
o en pacientes con diagnostico de esclerosis múltiple.
La valoración de la función unimanual y bimanual se puede realizar mediante el uso de las
siguientes herramientas:
- Prueba de Jebsen-Taylor de función manual (JHFT: Jebsen-Taylor hand function test) à
valora la función manual mediante la ejecución de 7 subpruebas cronometradas:
escribir, girar tarjetas, agarrar cosas pequeñas, simular la alimentación, apilar fichas,
levantar latas ligeras (objetos grandes ligeros) y levantar latas pesadas (objetos pesaos
ligeros).
- Sistema de clasificación de la habilidad manual (MACS) à se utiliza para evaluar el uso
de la mano en actividades cotidianas en niños de 4-18 años con diagnostico de PCI.
- Prueba de la función motora de Wolf (WMFT) à se utiliza para valorar la función de la
extremidad superior después de un ACV en adultos.
La valoración de la estrategia utilizada por los pacientes debe presentar atención a
diferentes aspectos: coordinación visual, alcance, prensión, manipulación y liberación de
objetos.
En aquellos pacientes con trastornos neurológicos unilaterales se debe valorar las dos
extremidades.
También se debe valorar la coordinación visual:
- Se deben valorar 3 componentes:
o Capacidad del paciente para localizar y mantener la mirada estable en un punto
fijo o móvil situado en el campo visual central o periférico cercano.
§ Cabeza fija y movimiento en ojos.
§ Escala de 3 puntos: intacta, alterada o incapaz.
§ También se restringen factores subjetivos: visión borrosa, inestable, mareos
o náuseas.
o Capacidad del paciente para localizar y estabilizar la mirada en objetos
presentados en una zona alejada del campo visual periférico.
o Capacidad para realizar movimientos de ojos-cabeza-tronco à necesarios para
localizar objetivos orientaos hacia la periferia lejana.
§ Se recomienda realizar la valoración en sedestación, bipedestación y
durante la marcha.
ALCANCE Y PRENSIÓN
La valoración de las habilidades de alcance y prensión puede realizarse mediante el uso de
sensores de inercia, cronometrando el tiempo que se tarda en ejecutar un movimiento o
grabando videos que muestren la ejecución de estas habilidades.
En la valoración de estas habilidades, los objetos se deben colocar en el mismo lado y en el
lado contrario al miembro superior que debe alcanzar.
Podemos detectar alteraciones en el alcance si:
- Se prolongan los tiempos de movimiento y/o la trayectoria manual es ineficiente.
Para valorar la prensión debemos fijarnos en si el paciente presenta:
- Alteración en la preparación de la mano para el agarre durante el alcance.
o Ocasiona un cierre inadecuado alrededor del objeto.
- Cierre prematuro de los dedos.
o Ocasiona puntos de prensión inestables.
- Apertura insuficiente de los dedos.
Durante el movimiento de alcance y de prensión, el fisioterapeuta también debe analizar el
tronco à importancia en el control postural.
Para detectar alteraciones durante el control anticipatorio de la prensión, el fisioterapeuta
debe fijarse si el paciente:
- Hace caer los objetos porque los dedos no se abren correctamente.
- No contacta los objetos utilizando la yema de los dedos.
- Deforma o aplasta objetos ligeros durante la prensión.
- Presenta dificultad para levantar objetos.
- Importancia de la capacidad visual del paciente.

MANIPULACIÓN Y LIBERACIÓN
Para su valoración, el fisioterapeuta debe observar la realización de estas habilidades
utilizando objetos de tamaños, formas, pesos y texturas diferentes.
El clínico, durante la ejecución por parte del paciente, debe prestar atención a diferentes
factores:
- Adaptación del patrón de movimiento en relación con el objeto.
- Posibles errores en el incremento de la fuerza anticipatoria à por ejemplo: exceso de
fuerza de compresión.
- Patrón utilizado para la liberación del objeto.
- …
Para la valoración de la manipulación de objetos con una mano (habilidad de ajustar un
objeto en la mano) nos debemos fijar en los siguientes elementos de esta habilidad:
- Traslación à mover un objeto con los dedos a la palma de la mano y viceversa.
 - Rotación à rotar y estabilizar un objeto (por ejemplo: girar un tenedor).
- Desplazamiento à ajustar la posición de un objeto a posiciones cercanas a las
articulaciones interfalángicas distales de los dedos con el pulgar en oposición (por
ejemplo: ajustar un lápiz).
Para la valoración de la calidad de vida relacionada con los problemas en el miembro
superior se puede utilizar el cuestionario Dash:
- Consta de 30 ítems y 2 módulos de 4 ítems cada uno en los que se evalúan actividades
relacionadas con el trabajo y con la practica del deporte y/o tocar un instrumento.
- Los resultados en el cuestionario varían entre 0 y 100 puntos; puntuaciones más altas
indican mayor nivel de discapacidad.
- Existe versión en castellano.

VALORACIÓN DE LAS ALTERACIONES SUBYACENTES

En la capacidad de movimiento de los seres humanos intervienen numerosos factores, por
ello los fisioterapeutas, en la valoración de la extremidad superior, deben analizar los
siguientes factores:
- Factores musculoesqueléticos y neuromusculares:
o ROM:
§ Su análisis se puede llevar a cabo utilizando un goniómetro. Cabe destacar
que durante los últimos años se está implementando para este cometido el
uso de sensores inerciales y de aplicaciones móviles.
o Fuerza:
§ Su valoración se puede realizar mediante el uso de dinamómetros. Para la
valoración de la fuerza de agarre à habitual el uso del dinamómetro de
mano.
§ Valoración de fuerza en pinza à 3 tipos: pulgar-índice (punto a punto),
pulgar-índice-dedo medio (3 puntos de dedos juntos), yema pulgar-lateral
dedo índice (pinza lateral).
o Espasticidad:
§ Se puede utilizar la escala de Ashworth modificada para cuantificar la
espasticidad (rango de 0-4 puntos).
o Edema:
§ El edema en la extremidad superior puede aumentar el tamaño de la
muñeca y de la mano, por tanto, se puede disminuir el movimiento activo.
§ Para su valoración, se mide la circunferencia de la extremidad utilizando
puntos anatómicos de referencia.
§ Valorar siempre en la misma posición.
 o Valoración neurológica:
§ El clínico debe analizar la sensibilidad de la extremidad superior.
§ Entre otras herramientas, el fisioterapeuta puede analizar la capacidad de
discriminación de 2 puntos.
o Dolor:
§ La información en relación con dolor se puede obtener en la anamnesis
mediante el uso de cuestionarios, esquemas corporales (body chart) o
escalas, por ejemplo, la EVA o la escala de dolor de caras para la población
infantil.
§ El uso de esquemas corporales es interesante puesto que le proporciona al
clínico información sobre la expansión del dolor.
o Percepción y cognición:
§ Atención selectiva, negligencia visual, apraxia, percepción visual…
§ Puede detectar la función de miembro superior.

TRATAMIENTO
Para el desarrollo de un plan de tratamiento que tenga como objetivo mejorar el control de
las EESS, el fisioterapeuta debe buscar mejorar las estrategias utilizadas para lograr la
función y promover la participación en las diferentes actividades del día a día.
Una vez más, se deben plantear objetivos a largo y corto plazo.
Objetivos a corto plazo: deben ser objetivos y medibles. Deben estar enfocados a mejorar
posibles alteraciones y a recuperar estrategias motoras básicas.
Generalmente, se describen como pasos previos para alcanzar la independencia a la hora
de desarrollar una tarea determinada.
Además, el clínico debe tener en cuenta los objetivos que se proponen los propios pacientes
(o su entorno familiar). Ayudarse de la COPM o la GAS.

TRATAMIENTO ALTERACIONES SUBYACENTES

Al igual que en la valoración, a la hora de diseñar un plan de tratamiento se deben tener en
cuenta numerosos factores:
- Los fisioterapeutas cuentan con numerosas herramientas a la hora de mejorar la
amplitud del movimiento, la fuerza y/o reducir los efectos de la espasticidad (factores
neuromusculares y musculoesqueléticos):
o Ejercicios activos.
o Técnicas manuales:
§ Las movilizaciones a nivel del tronco y EESS pueden mejorar el movimiento.
§ Se recomienda combinar con movimientos activos por parte del paciente.
 o Tratamiento ortésico:
§ En ocasiones puede ser interesante el uso de órtesis en sujetos con
disfunciones neurológicas para mejorar la funcionalidad de la mano y del
miembro superior.
§ Se recomienda que las órtesis se elaboren de manera individual en función
de las características y de los objetivos de los pacientes.
Además, también se disponen de las siguientes herramientas:
- La estimulación eléctrica neuromuscular puede ser eficaz a la hora de mejorar el
movimiento activo en las EESS.
- El entrenamiento con robot ha demostrado ser eficaz en la mejora de la fuerza y la
coordinación en sujetos que han sufrido ACV.
- La estimulación magnética transcraneal y la estimulación transcraneal con corriente
directa pueden mejorar el movimiento a nivel de la extremidad superior.
- Importante à basarse en la evidencia científica.
Cuando el objetivo es mejorar el edema de la mano, se pueden utilizar diversas
intervenciones, como à compresión, crioterapia o elevación por encima del nivel del
corazón.
El ejercicio activo, crioterapia, termoterapia y el uso de TENS pueden ser efectivos a la hora
de reducir el dolor de los pacientes.
También se debe prestar atención al tratamiento psicológico y de las posibles alteraciones
cognitivas y de la percepción.

TRATAMIENTO DE LAS ESTRATEGIAS UTILIZADAS

Un correcto plan de tratamiento debe buscar la mejora de las estrategias utilizadas para
controlar las EESS.
En ocasiones, se debe guiar a los pacientes para que recuperen o desarrollen estrategias
sensoriales y motores eficaces para realizar los componentes básicos del control de las
EESS.
COORDINACIÓN OJO-CABEZA
En sujetos con trastornos del SN el ejercicio terapéutico puede mejorar la coordinación ojo-
cabeza.
Se recomienda realizar ejercicios oculares con la cabeza fija, ejercicios para reentrenar los
movimientos oculares, coordinados junto con movimientos de la cabeza, hacia objetos
situados en la periferia y ejercicios que implican a los ojos, cabeza y cuello.
Se recomienda realizar los ejercicios en sedestación, bipedestación y durante la marcha.
ALCANCE
Mediante el tratamiento se debe facilitar el movimiento activo por parte de los pacientes.
En este sentido, la inclusión de objetos en diferentes actividades que impliquen movimiento
de las EESS suele provocar que el paciente obtenga mejoras en la participación; se cree que
el uso de objetos provoca que la tarea esté orientada a un objeto.
A la hora de diseñar ejercicios que tengan como objetivo facilitar el movimiento activo se
debe tener en cuenta el efecto de la fuerza de la gravedad.
- Trabajo en diferentes posiciones.
El ejercicio activo por parte del paciente se debe enfocar para conseguir que los pacientes
aprendan a modificar, en función de la tarea, los movimientos usados para desplazar el
miembro superior en el espacio.
Hay autores que creen que restringir los movimientos del tronco en sujetos que han sufrido
ACV, puede tener efectos beneficiosos en la recuperación de la función de las EESS.
En sujetos con trastornos del SN, el posicionamiento adaptivo, puede ser útil para mejorar
la función de la extremidad superior. Mediante el uso de asientos adaptivos y busca
intensificar la estabilidad postural para mejorar el control de las EESS. Necesario más
investigación.
Trabajar con diferentes objetos, situaciones (sin/con retroalimentación) y diferentes lugares.

PRENSIÓN Y MANIPULACIÓN
La rehabilitación de la habilidad de prensión en sujetos que presentan paresias y/o pérdida
del control de la movilidad de EESS, suele comenzar con la prensión de fuerza.
- La prensión de fuerza es esencial para el manejo de numerosos dispositivos de
asistencia de movilidad (por ejemplo à andador)
- Se debe practicar tanto en el plano vertical como en el plano horizontal.
Después se debe progresar para conseguir la prensión de precisión.
Para una correcta ejecución de la prensión y de la manipulación, el fisio debe
prestar atención a:
- Capacidad de control de los músculos extrínsecos e intrínsecos de la mano.
- Capacidad de discriminar señales perceptivas relacionadas con el control anticipatorio
y la regulación de fuerzas durante la prensión.
- Capacidad de controlar de manera precisa las fuerzas de prensión.
- Por tanto, los programas de tratamiento deben incluir el reentrenamiento de la fuerza,
la coordinación y los aspectos perceptivos de la tarea. El paciente debe ser capaz de
modificar las estrategias de prensión en función de las características de la tarea.
Numerosas patologías neurológicas pueden causar alteraciones en el control de los
movimientos aislados de los dedos, provocando dificultades en la manipulación de
objetos con la mano.
El plan de tratamiento diseñado para mejorar la manipulación de objetos con la mano puede
ser gradual (comenzando con tareas fáciles, progresando hasta tareas más difíciles). El
tratamiento se debe centrar en las 3 formas de manipulación con la mano: traslación,
rotación y desplazamiento.

LIBERACIÓN
En numerosas ocasiones, los sujetos con lesiones neurológicas realizan la prensión con un
patrón de flexión que puede dificultar la extensión activa de los dedos necesaria par liberar
los objetos.
Se pueden utilizar ejercicios activos en los que le paciente ejecute tareas más fáciles para
progresar hacia tareas más complejas.

TRATAMIENTO DE LA FUNCIÓN
Para el desarrollo de un plan de tratamiento correcto à necesario que las mejoras obtenidas
en las posibles alteraciones subyacentes y en los componentes básicos del control de EESS,
mejoren el rendimiento en la ejecución de actividades funcionales, intentando mejorar los
niveles de participación en diferentes actividades de la vida diaria por parte los pacientes.
En este sentido, puede ser útil la práctica de actividades funcionales ante demandas
cambiantes del entorno y de la tarea. Se recomienda utilizar tareas que sean familiares y
placenteras para los pacientes.
Se ha observado que la ejecución de un programa que combine ejercicios funcionales y
ejercicios de fortalecimiento puede mejorar la función de la EESS en sujetos que han sufrido
ACV.
Durante los últimos años se está implementando el uso de la realidad virtual, en este sentido
los entornos virtuales se pueden utilizar para mejorar la recuperación.
Se ha visto mejoras en la función MMSS en sujetos con PCI y ACV.
Las tareas bilaterales que implican a las EESS pueden ser simétricas o asimétricas. A la hora
de diseñar este tipo de tareas se deben tener en cuenta lo siguiente:
- Tareas simétricas à las dos extremidades realizan la misma función. Ejemplo: doblar
sábanas.
- Tareas asimétricas à las dos extremidades no realizan la misma función. Una
estabiliza el objeto mientras que la otra lo manipula. Ejemplo: cortar una cuña de
queso.
- Hay autores que creen que la extremidad no dominante se encarga del control
posicional mientras que la dominante controla la trayectoria del alcance o el
componente de manipulación.
- Por ello, a la hora de diseñar el plan de tratamiento se debe tener en cuenta la
extremidad dominante y no dominante de los pacientes. En ocasiones, los sujetos que
han sufrido un ACV, deben realzar con la extremidad no dominante las tareas que
realizaban con la extremidad dominante.