AUTORIZACION DE INCAPACIDAD
IPS EXCLUSIVA SALUD DE OCCIDENTE SEDE ESPECIALISTAS-CONSULTAS
Consecutivo: 7000099525 Nro. Incapacidad EPS Fecha de Exped. 2024-04-12 06:30:35 Ciudad: YUMBO
797120
DATOS DEL AFILIADO
Nombre Identificacion Fecha de Nacimiento Edad
ANDRES FELIPE LOAIZA MARIN 1118309144 1997-12-11 26 Años
Tipo de Cotizante Empresa donde labora Id Empresa Estado de Incapacidad
CONTRIBUTIVO INTERCOL
DATOS INCAPACIDAD/LICENCIA
Tipo de Remision Origen Dias Solicitados Dias en Letras Dias Acumulados
AMBULATORIA DIARREA/ INFECCIOSO 2 DOS DIAS 0
PARASITARIAS
Diagnostico Fecha Inicial Fecha Final Prorroga
4E 2024-04-12 2024-04-13 NO
Procedimiento Pruebas de antígeno y DNA
DATOS DEL MEDICO O IPS PRESTADOR DEL SERVICIO
Nombre Profecional Reg. Profecional Especialidad
JHONATHAN OROZCO HERRERA 761326 MEDICO
GENERAL
Razon social prestatario ID Ciudad Prestador
UT SALUD DE OCCIDENTE 900664546 YUMBO
INCAPACIDAD TRANCRITA SEÑOR (a) aportante, los datos contenidos en el presente certificado estan
sujetos a verificacion, ppor lo tanto estos pueden ser modificados SEÑOR (a) aportante, si desea cobrar las
incapacidades a cargo de la EPS de forma directa podra realizarlo atravez de nuestro portal
www.nuevaepscom.co o en su ciudad en la oficina mas cercana. Tenga en cuenta si es la primera vez que
se ejecuta esta operacion, debera adjuntar y hacer llegar a nuestras oficinas la siguiente documentacion por
una sola vez: persona juridica: solicitud de pagos, certificado de liquidacion original, fotocopia de RUT y del
representante registro de camara y comercio (original no mayor a 30 dias) o certificado de existencia o
representacion ademas de la certificacion bancaria (original) de la cuenta del empleador a la cual se deben
girar los recursos . Persona Natural: solicitud de pago, cetificado de liquidacion original, fotocopia de la
cedula de ciudadania del empleador y certificacion bancaria (original) de la cuanta bancaria del empleador a
la cual se le deben girar los recursos.
Firmado Electronicamente Por
JHONATHAN OROZCO HERRERA
Registro Medico: 761326
REMISION DE INCAPACIDAD Nro. 7000099525 - Imprecion: 2024-04-12 07:14:05 PAGINA 1 DE 1
