Código: F-GF-02
GESTION FINANCIERA
Versión: 1
FORMATO CUENTA DE COBRO Y CERTIFICACIÓN DE CUMPLIMIENTO Fecha: 23/05/2022
A CONTRATISTAS DE OPS Página: 1 de 1
DATOS DEL CONTRATISTA FECHA DE DILIGENCIAMIENTO: 31/07/2024
Nombres y apellidos : NANI LUZ IMBRECHT C.C. 26946045
Correo electrónico : naniluzimbrechtroyero2016@[Link] Teléfono de contacto: 3017507733
Dirección domicilio: Calle "2 No. 11 - 34 Ciudad: Chiriguaná
Régimen del IVA: Simplificado ¿Declarante de renta?
Común
¿Está obligado a facturar?
¿Personas a cargo? ¿Aporte Voluntario a Fondo de Pensiones?
¿Ahorro Voluntario a cuentas AFC? N/A ¿Pago de Intereses crédito de Vivienda?
Banco al cual consignar: Bancolombia Ahorro a la mano Tipo de cta.: Ahorro Nº Cuenta: 13017507733
DATOS DEL CONTRATO Y PERIODO OBJETO DE PAGO
Nº del contrato: 835-2024 Nº RP: 1957 N° CDP: 1843 Plazo - Duración: 1 mes
¿Adición o prorroga? Tiempo prorrogado N/A Valor Adicionado: N/A
Fecha de Inicio Contrato 8/27/2024 Fecha de Terminación Contrato 9/10/2024 Valor del Contrato:
$2.234.002
ADMINISTRATIVO EN CUMPLIMIENTO AL CONVENIO INTERADMINISTRATIVO NO.
N° CDP (Adición): 20002612024 DEL 2024 SUSCRITO ENTRE INSTITUTO COLOMBIANO DE BIENESTAR
Objeto del Contrato FAMILIAR Y LA E.S.E HOSPITAL REGIONAL SAN ANDRES DE CHIRIGUANA, CESAR EN
Nº RP: (Adición) LA EJECUCCION DE LAS ACTIVIDADES EN LA ETAPA DE PREVENCION DE LA
¿Suspendido? Fecha de reinicio Nueva Fecha de terminación
Valor Total del Contrato (adició N/A Del
Valor a pagar correspondiente al periodo objeto de cobro? 1.280.828
LIQUIDACIÓN DE PAGO A SEGURIDAD SOCIAL Y LIQUIDACIÓN DEL NETO A PAGAR
Mes de pagado de seguridad social Agosto IBC $ 1.300.000
Aporte obligatorio a seguridad social salud Aporte obligatorio a seguridad social Pensión Si $ 208.000
$ 162,500
Nivel / aporte de riesgo ARL 3 Aporte obligatorio a Fondo de solidaridad Pensional:
$ 31,700
Total Pago Seguridad Social $ 402.200
ACTIVIDADES DESARROLLADAS DURANTE EL PERIODO OBJETO DE PAGO
Ver Informe Anexo
PARA LOS EFECTOS LEGALES CERTIFICO, BAJO LA GRAVEDAD DEL
JURAMENTO, QUE:
Firma del Contratista
1. Cumplí las actividades del objeto contractual descritas en el informe anexo; 2. Toda la
información aquí suministrada es verídica; 3. He leído y entendido la descripción de cada uno de
los campos aquí diligenciados. Nombre contratista
Cargo contratista Apoyo Administrativo
CERTIFICACIÓN DEL SUPERVISOR DEL CONTRATO
En mi calidad de Supervisor del contrato de prestación de servicios personales aquí
relacionado, CERTIFICO:
1.- Que El Contratista desarrolló las actividades descritas en el informe anexo, dentro del período
de cobro.
2.- Que el contratistas ha realizado el pago de los aportes obligatorios al Sistema General de Nombre supervisor
Seguridad Social realizados por medio de la planilla adjunta al presente formato, en concordancia
con el periodo objeto de la presente certificación y que los mismos han sido liquidados de COORDINACION DE LA EJECUCION DE
conformidad con las normas vigentes. LOS CONVENIOS DEL ICBF
