Cirugia:
Valoración y preparación preoperatória:
- Consulta anestésica
- Valoración ASA
- Ayuno pre operatório
Es el conjunto de investigaciones clinicas y pruebas complementárias que preceden un acto
anestésico, analgésico y sedación.Es responsabilidad del anestesiólogo.
Debe incluir:
- Motivo del procedimiento
- Historia médica
- Examen fisico
- Pruebas complementárias
- Eletrocardiograma
- Hemograma
- Estudio de coagulación
- Electrolitos, glucemia, perfil hepático y renal, analisis de orina
- Radiografia de tórax
La indicación de exámenes preoperatorios em pacientes sanos es controversial
Clasificación de ASA:
Es uma clasificación del estado fisico, utilizada para caracterizar a los pacientes que serán
sometidos a cirugia y anestesia, calcula el riesgo anestésico.
• ASA 1: paciente normal, sano.
Sano, no fumador, consumo minino o ninguno de alcohol
- Mortalidade pela anestesia: 0,08%
• ASA 2: paciente com enfermedad sistémica leve
Fumador, embarazo, IMC 30-40, DM2 y HAS controlada, sin limitaciones funcionales
- Mortalidade: 0,27%
• ASA 3: paciente com enfermedad sistémica severa.
Limitación funcional importante, DM2 y HAS descontroladas, EPOC, IMC >40, hepatitis activa,
abuso de alcohol, marcapasos, ERC bajo, diálisis, IAM, AIT, EVC, EAC <3meses.
- Mortalidade: 1,8%
• ASA 4: paciente com enfermedad sistémica severa que amenaza a la vida
IAM, AIT, EVC, EAC <3meses,disfunción valvular severa, reducción importante de fracción de
eyección, sepsis, CID, SDRA, ERC terminal sin diálisis.
- Mortalidade: 7,8%
• ASA 5: pacientes moribundos que no se espera que sobrevivan sin la cirugia.
Aneurisma abdomina| torácico roto, trauma masivo, hemorragia intracraneal com efecto de masa,
intestino isquémico com falla cardiaca o disfunción orgánica multiple.
- Mortalidade: 9,4%
• ASA 6: pacientes com muerte cerebral, cuyos órganos serán removidos para donación.
Paciente declarado muerte cerebral, soporte vital para procuración de órganos.
• E: recomendável acréscimo do fator E em cirugias de emergencia: dobro do risco
quirurgico.
Ayuno preoperatório:
Se reduce el volumen de contenido gástrico: el riesgo de aspiración durante la cirugia de
urgencia puede llegar a ser 5x superior, um periodo corto de ayuno no debe ser uma
contraindicación para la realización de anestesia, si existe una indicación quirurgica
inmediata.
- Em pacientes adultos: 2 horas para liquidos claros
8 horas para alimentos sólidos
Profilaxis farmacológicas: no se recomienda
Hidratos de carbono em preoperatorio: sumamente beneficioso
- Pacientes pediátricos: 2 horas para liquidos claros
4 horas para lecha materna
6 horas para leche de vaca y fórmulas
8 horas para alimentos sólidos
- Pacientes obstétricas: liquidos claros permitidos durante el trabajo de parto (150 ml|hr
fraccionados) em cesáreas programadas es igual que en el paciente adulto, em cesáreas de
urgencia se recomienda profilaxis farmacológica.
- Alimentación enteral: 8 horas si la sonda está en el estómago
4 horas em sonda transpilórica
No es necesária si esta em yeyuno, o si está intubado
- Contraste oral: a- sedación o anestesia para estudios: intubación endotraqueal, adm
contraste por SNG y aspiración previo a la intubación.
b- procedimiento electivo: esperar 3 horas luego de la ingesta del contraste.
- preparación intestinal para endoscopias: PEG seguro hasta 2 horas antes del procedimiento.
Anestesia general:
Consiste em pilares, fases
fármacos: vias de adm
valoración de las vias aéreas: clasificación de mallampati, factores sugerentes de via aérea
dificil
- Manejo de la via aérea: máscara laringea, intibación endotraqueal.
La anestesia es la ausencia de toda percepción sensorial inducida por el uso de fármacos, com
base em:
1- Hipnosis
2- relajación muscular
3- Analgesia
4- Bloqueo de las respuestas al estrés quirurgico
Se divide em 3 fases: inducción, mantenimiento y despertar
Fase de inducción: anestésica:
Periodo que se induce el sueño, por medio de medicaciones con opioides solos o em conjunto com
otras drogas sedantes, se reducen relejos tusigenos.
Sus etapas son:
1- administración de drogas inductoras
2- ventilación manual del paciente
3- inyección de relajantes musculares de acción ultracorta para facilitar intubación
traqueal
4- intubación traqueal
Fase de mantenimiento:
Perpetuar la anestesia durante el tiempo de la cirugia, administración continua de drogas
endovenosas, inhalatórias, o uma combinación de las duas.
- Mayor grado de relajación muscular
Los signos vitales se utilizan como guia para ajustar la dosis de fármacos administrados
Al finalizar la cirugia se interrumpe la adm de medicamentos y se recupera al paciente em um
tiempo variable.
Em esta ultima fase ocurre la reanudación de la respiración, la extubación y la comprobación de
que el paciente puede mantener su estabilidad hemodinámica y respiratória.
El periodo de vigilancia del paciente debe completarse em uma sala de recuperación anestésica.
Efectos adversos:
Náuseas
Vómitos
Confusión
Escalofrios
Clasificación de mallampati
Prueba predictiva para la evaluación de las vias aéreas, se valora la visualización de
estructuras anatómicas faringeas de la via aérea con el paciente em posición sentada y la boca
completamiento abierta.
• Clase 1: visibilidad del paladar blando, úvula y pilares amigdalinos
• Clase 2: visibilidad del paladar blando y úvula
• Clase 3: visibilidad del paladar blando y base de la úvula
• Clase 4: imposibilidad para ver el paladar blando, sólo visualiza el duro.
Via aérea dificil:
cuando el anestesiólogo capacitado tiene difcultad para intubar a un paciente, mantener su
ventilación manual o com máscaras.
- Dificultad em la ventilación manual o con máscara, o los dos
- Mallampati 3 y 4
- Laringoscopia dificil: imposibilidad de visualizar las cordas vocais
- más de 3 tentativas, ou mais de 10 minutos
- Tolerancia a ventilación inadecuada depende de la idade, peso y estado fisico
Factores sugerentes de via aérea dificl:
Cuello corto
Obesidad
Movilidad cervical limitada
Dificultad para trasladar los incisivos inferiores al frente de los superiores
Distancia pequena entre los incisivos <4 cm em adultos
Apertura bucal limitada
Distancia tiromentoniana corta <6cm: grado 1: >6,5 cm laringo y intubación endotraqueal sin
dificultad
Grado 2: 6,0-6,5 cm laringo y intubación endotraqueal com cierta dificultad
Grado 3: <6,0 cm, intubación endotraqueal muy dificil o imposible
Mallampati clase 3 y 4
intubación endotraqueal: confirmación de la posición tubo endotraqueal
1- auscultación del tórax
2- Movimientos de la pared torácica
3- Registro capnográfico
Complicaciones de la intubación endotraqueal:
1- intubación esofágica
2- intubación bronquial
3- Trauma de partes blandas
Dispositivos de manejo de vias respiratórias dificl:
Canula laringea: com mascarilla para la intubación
Endoscopio flexible: método de referencia para la intubación
Anestesia regional:
Tipos: espinal, peridural, bloqueos periféricos
Ventajas:
Contraindicaciones:
Complicaciones:
Ejemplos de procedimentos com este tipo de anestesia.
1- Bloqueo periferico
2- Bloqueo peridural
3- Bloqueo espinal
Diferencia entre la anestesia epidural y la raquidea: em la raquidea el anestésico se
administra a través de una aguja una sola vez, em la epidural se administra constante por el
catéter, la epidural puede continuarse adm después de la operación para controlar el dolor en
las primeras horas después de la cirugia, la epidural es adm por dosis mucho menor.
Complicaciones: dolor de cabeza post punción, lesión nerviosa, reacción alérgica, hipotensión,
hematoma o sangrado em el sitio de la inyección.
Contraindicaciones: infección localizada, coagulopatias o anticoagulación, hipotensión, alergias
conocida, intervenciones muy prolongadas, shock.
Ejemplos de operaciones: cesárea, histerectomia, apendicectomia, colecistectomia, reparación de
hérnias, homorroidectomia...
Monitoreo: PA
Monitoreo hemodinámico invasivo
PA invasiva
Monitoreo presión venosa central
Monitoreo de la presión de la artéria pulmonar
Capnografia: monitoreo no invasivo de coontrol de CO2 expirado, medida de la presión parcial de
CO2 em la via aérea del paciente durante el ciclo respiratório
Monitoreo de la temperatura
Instrumentos:
- Oximetria de pulso
- Anestesia local em infiltración
Anestesia local:
Infiltración es la administración de um anestésico local alrededor de la zona que se pretende
intervir, se infiltra extravascularmente a nivel de dermis y tejido subcutáneo
Beneficioso em tratamiento de dolor agudo y crónico, tiene potencial de producir arritimias,
depresión del SNC, convulsiones, hta y reacciones alérgicas.
Complicaciones: náuseas y vómitos, dolor posoperatório
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-
héŕnias de la pared abdominal:
hérnia protusión o salida ocasional o permanente, de uma viscera, tejido, a través de un
orificio o defecto de la pared abdominal
Hérnias de la ingle (femoral, inguinal) y hérnias ventrales.
1 a 3% de los nacidos a término presentan hérnia inguinal
Em los prematuros 5-30%
- La frecuencia aumenta com la edad
- más frecuentes en hombres
Patogenia: alteraciones del colágeno y su degradación
congénita o adquirida: persistencia del conducto peritoneo- vaginal
Desnutrición
Obesidad
Herencia
Esfuerzo fisico
hérnias primárias pueden ser resultado de uma predisposición genética
Hérnias incisionales y recurrentes resultan de uma combinación entre uma inadecuada relación
entre la PIA y resistencia de la pared, falla temprana de la herida asociada com alteraciones
genéticas predisponentes
Segun su localización:
- Inguino femorales:
Directa: medial, oblicua interna, posterior
Indirecta: lateral, oblicua externa, anterior
Femoral: crural
Tipo 1: hérnia indirecta, anillo interno normal
Tipo 2: hérnia indirecta, anillo sin impacto
Tipo 3: 3A: hérnia directa
3B: hérnia indirecta
3C: hérnia crural
Tipo 4: hérnia recurrente
Segun su etiologia:
Congenitas: anomalia em la embriogenesis
Adquiridas: proceso post-natal
Incisionales o eventraciones: a nivel de uma cicatriz quirurgica
Diagnósticos:
Historia clinica: abultamiento sensible o doloroso, consistencia variable, puede reducirse o no
Examen fisico: inspección, palpación, auscultación y transluminación
diagnóstico diferencial: lipomas del cordón inguinal, adenopatias, abcesos frios, varices,
hidrocele
Tratamiento:
- quirugico:reparación de las hérnias inguino-crurales
reducción de su contenido, tratamiento del saco herniario, reparación de la pared abdominal
- Técnica sin tensión para evitar recidivas: plastias
- - tecnica de lichtenstein: cirugia abierta
- Laparoscópica: TAPP, TEPP
- Robótica
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Trauma abdominal:
Si no controladas o no reconocidas, pueden ser mortal. Diagnósticos complejos y
consecuencias graves.
Mecanismos de trauma:
• Contuso: por impacto directo, comprime o aplasta las estructuras, puede generar rupturas
viscerales. Dispositivos de seguridad pueden generar este trauma, por frecuencia afecta:
- Bazo 40-55%
- Higado 35-45%
- Intestino delgado 5-10%
- Retroperitoneo 15%
• Penetrante: hab y haf dañan tejidos por corte o laceración. proyectiles lesionam tejidos
circundantes también.
- Higado 40%
- Intestino delgado 30%
- Diafragma 20%
- cólon 15%
Haf: intestino delgado 50%
- cólon 40%
- higado 30%
• Por explosión: haf causan lesiones intrabdominales adcionales dependiendo del tipo de
arma, formato y tubo de munición
evaluación:
Historia clinica: mecanismo de trauma, injurias, signos vitales, transporte y tratamiento
Examen fisico: inspeccion, auscultación, percussión y palpación, hipotensión sin causa aparente
puede indicar rupotura pélvica grave
Trauma pélvico: evidencia de ruptura uretral, hematoma escrotal o em perineo,
no sondar, no rotar la pélvis
Manejo: control del sangrado y reposición volémica, el sangrado se controla mediante
estabilización mecánica del anillo y compressión externa.
Tratamiento definitivo a cargo del cirujano, embolización angiográfica.
- FAST
- LPD
- TAC
- Laparoscopia
- Rx com contraste
- Laparotomia: trauma abdominal cerrado com hipotensión, FAST + o evidencia de sangrado
intraperitoneal
hipotensión en pacientes con herida abdominal penetrante
Haf: transfixia la cavidad peritoneal, evisceración, peritonitis, hemorragia gástrica,
neumoperitoneo, ruptura diafragmática
evaluación de lesiones especificas:
- Diafragma: laceraciones que pueden ocurrir a cualquier nivel, suele medir 5-10 cm y
afecta la región posterolateral izquierda
- Rx com elevación borrada en el hemidiafragma, sombra anormal
lesión duodenal:
Fecuente debido a traumas por cinturón de seguridad, com golpes directos em abdómen, por
colisión frontal, se sospecha ante aspirados gástricos hemorrágicos, o la presencia de aire em
retroperitoneo
Lesiones de órganos sólidos:
- Bazo: mayormente afectado em traumas contusos
- Signo de kehr +
- Segun el grado puede realizarse embolización de los vasos
Manejo conservador: hemodinamia estable, auesencia de signos peritoneales, lesiones grado 3
Opciones terapéuticas:
1- Esplenorrafia
2- Esplenectomia parcial
3- Esplenectomia total
Trauma hepático:
Más afectado em hab, segundo mas afectado em haf.
Puede ser de manejo conservador segun el grado de lesión, hemodinamia y signos peritoneales.
- Em casos de cirugia: resecciones minimas y uso de compressas
- Maniobra de Pringle: clampeamiento de las estructuras del pediculo hepático, interrumpe
el flujo venoso, si se cierra assume que el sangrado es portal, si no mejora el proviene
de la vena cava
1- Hematoma: subescapular 10% del area
laceración: ruptura capsular <1cm
2- Hematoma: subescapular 10-50%
Intraparenquimatoso <10 cm
3- Hematoma: subcapsular <50%, sangrado activo
laceración: >3 cm
4- laceración: destrucción parenquimatosa >75%
hepático: >3cm
Vascular: lesión de uma cava retro o suprahepática
5- Vascular: avulsión
Trauma retroperitoneal:
Su causa más frecuentes son heridas penetrantes del abdómen, generalmente se quedan taponados,
shock, y ocupan 3 zonas:
- Zona 1: requiere cirugia inmediata
- Zona 2: si penetrante requiere cirugia siempre, si por trauma cerrado se explora solo si
el hematoma se va expandiendo
- Zona 3: packing o angioembolización
TAC com contraste em 3 fases: arterial, venosa y excretora
Trauma renal:
• Grado 1: contusión o hematoma subescapular sin expansión, ausencia de laceración
• Grado 2: hematoma perirenal sin expansión, laceración cortical <1 cm
• Grado 3: laceración cortical >1 cm
• Grado 4: laceración corticomedular
Vascular: lesión segmentária
• Grado 5: laceración: riñon destrozado
• Vascular: pediculo renal o avulsión
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Enfermedad por reflujo gastroesofágico:
Se debe por alteración de tamaño y estructura de los pilares diafragmáticos, laxitud de la
membrana frenoesofágiva, aumento del angulo esofagogástrico y dismotilidad del esfinter.
Puede ser considerado fisiológico o patológico dependiendo de la intensidad y frecuencia
Es la enfermedad más comun del esófago, gravedad variable, alteraciones
anatomofisiológicas.
7% de la población presentam sintomas diários, las quejas más frecuentes son: pirosis y
regurgitación
diagnóstico por EDA, videofluoroscopia, phmetria 24 hrs, manometria esofágica
20% se asocia com hérnia hiatal
87% hérnia hiatal + erge
90% de las hérnias hiatales son por deslizamiento
- Metaplasia intestinal esófago distal: esófago de barret (1-2% evoluciona a displasia,
carcinoma)
Causas de disfunción del anillo hiatal:
Congénitas
Fragilidad muscular por envejecimiento
Estiramiento del diafragma por embarazo
Interviene em factores dinámicos que interfieren en la funcionalidad del eei y ligamento
frenoesofágico
presión eei: 14 mmHg
Inhiben el tono del esfinter: diazepam, digoxina, furosemida, metformina
Diagnóstico:
- clinica: pirosis, sensación de reflujo, manifestaciones respiratórias y broncoaspiración,
saciedad precoz, dolor retroesternal, vómitos, halitosis, desgaste del esmalte dental, boca
amarga
- manometria y phmetria de 24 horas
- clasificación de savary-miller: 1- erosiones unicas o multiples em 1 pliegue
2- erosiones multiples que comprometem vários pliegues
3- erosiones multiples circunferenciales
4- ulcera, estenosis, acortamiento esofágico
5- epitelio de barret
estadificación:
A: 1 lesión de <5mm
B: 1 lesión de <5mm
C: <75% de la circunferencia esofágica, pasa pliegues
>75% de la circunferencia esofágica, no pasa pliegues
Tratamiento:
- Sin esofagitis: IBP, cisapride y sucralfato
- Com esofagitis: aumenta a dose de IBP, medidas higieniodietéticas
El tratamiento suele a fracasar por hipersecreción acida, dx erróneo, desequilibrio emocional y
medicamentos concomitantes.
Cirugia:
- Em casos de imposibilidad de realizar el tratamiento
- Transtornos motores asociados
- Ulcera penetrada
- -Esofagitis severa
- Esofago barret displasia de alto grado
- Presencia de outra patologia quirurgica abdominal
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Acalasia: megaesófago
Transtorno motor del esófago, caracterizado por ausencia o déficit de relajación del eei,
asociada con la falta de peristalsis del cuerpo esofágico
Puede aparecer em cualquier edad, 30-40 anos es más frecuente
90% se asocia a chagas
Trypanossoma cruzi
alteración neuromuscular del plexo auerbach
Se asocia com dilataciones viscerales, como el megacólon o megaureter
Clinica:
- Disfagia a sólidos y liquidos
- Regurgitación
- pérdida de peso
- Dolor retroesternal: dura pocos minutos, ambos hemitórax, dorso y cuello
- Pirosis
- Tos
- Crisis asfiticas
Diagnóstico:
- Radiologia: ausencia de cámaras gástricas, cola de ratón, ondas terciárias, niveles
intraesofágicos
- Manometria: eei pressión superior a la normal, no existe relajación
- Endoscopia
- Centellografia: grado de deterioro
Tratamiento:
• Bloqueadores de Ca+ (inhibe contracción muscular) nifedipino y verapamilo
• Tratamiento endoscopico por dilatación forzada
• inyección endoscópica de toxina botulinica em eei
• Cirugia: esofagocardiomiotomia de heller
Grado 1: forma inicial, cuerpo esofágicos <4 cm
Grado 2: esófago dilatado > 7 cm
Grado 3: 7-10 cm
Grado 4: >10 cm
