NOTA DE ADMISION A SALA
Pág. N° 1 N° H. C. 469024
Ap. Paterno Ap. Materno Nombre Servicio Departamento
Paciente: BASCOPE CHAVEZ CARMEN MARTHA CIRUGIA NEUROCIRUGIA
Fecha y hora
11/11/2024 PACIENTE FEMENINO INGRESA DE CONSULTA EXTERNA PARA PROGRAMACIÓN DE CIRUGIA DE
11:00hr DESCOMPRESIÓN DE CANAL RAQUIDEO + ARTRODESIS
N° HC:LUMBAR POSTERIOR. CON CUADRO CLÍNICO DE 2
AÑOS CARACTERIZADO POR LUMBOCIATALGIA IZQUIERDA, BUSCA ATENCIÓN DONDE REALIZA
469024
PA:
HISTORIA
INFILTRACIÓN FACETARIA CON MEJORÍA DEL DOLOR, HACE 1 AÑO CON REICIDIVA DEL DOLOR REALIZA
SESIONES DE RADIOFRECUENCIA CON MEJORÍA PARCIAL DEL DOLOR. EL CUADRO SE EXACERBA HACE 3
CLÍNICA
MESES CON AUMENTO DE INTENSIDAD DEL DOLOR LUMBAR IRRADIADO HACIA MIEMBRO INFERIOR
120/80mmH IZQUIERDO ASOCIADO A PARESTESIA MOTIVO PORQUE BUSCA ATENCIÓN EN NUESTRA INSTITUCIÓN.
g EMG: DESNERVACIÓN L4-L5 MÁS EVIDENTE EN L5 IZQUIERDO.
Apellido Paterno RMN : Apellido Materno
ESPONDILOARTROSIS Nombres
L2-L3, ABOMBAMIENTO Fecha deDE
DISCAL, DISMINUCIÓN internación:
AMPLITUD FORAMINAL,
FC: 75 lpm
BASCOPE CHAVEZ CARMEN MARTHA 01-11-1950
HIPERTROFIA ARTROSIS FACETARIA Y ENGROSAMIENTO DE LIGAMENTOS AMARILLOS.
Edad:FR:
7517 rpm Sexo: M ( ) F ( X)
AÑOS Estado Civil: S() C(X) V( ) D( ) Servicio:
EXAMEN FÍSICO NEUROCIRUGÍA
SatO2: 96% PACIENTE EN REGULAR ESTADO GENERAL, AFEBRIL, VENTILANDO ESPONTANEAMENTE.
NEUROLÓGICO: CONSCIENTE, DESORIENTADO EN TIEMPO, GLASGOW 15 PUNTOS, PUPILAS ISOCÓRICAS
Datos obtenidos (X) Paciente
2MM ( ) Padre
Y FOTOREACTIVAS, ( )MOTOR,
SIN DÉFICIT otros PARESTESIA EN MIMBRO INFERIOR IZQUIERDO L5; LASEGUE
de laTº: 36.5ºc
anamnesis : 30º ( PRESENTE,
) Madre BRAGARD
( X ) Familiares Son confiables
PRESENTE IZQUIERDO. ROTlos datos: YSiROTULIANO
AQUILEO (X) No( )
DISMINUIDOS IZQUIERDO
CABEZA: BUENA IMPLATANCIÓN PILOSA, OJOS SIMETRICOS, FOSAS NASALES PERMEABLES.
Anamnesis: Queja principal
CUELLO: CILÍNDRICO, MÓVIL, SIN ADENOPATÍAS O MASAS PALPABLES.
TORAX: SIMÉTRICO, TONOS CARDIACOS NORMOFONÉTICOS, RÍTMICOS REGULARES EN 2 TIEMPOS.
MURMULLO VESICULAR CONSERVADO EN AMBOS CAMPOS PULMONARES.
1) LUMBOCIATALGIA
ABDOMEN: PLANO, RUIDOS HIDROAÉREOS PRESENTES NORMOACTIVOS, BLANDO, DEPRESIBLE, NO
DOLOROSO A LA PALPACIÓN. SIN SIGNOS DE IRRITACIÓN PERITONEAL.
HISTORIA DE LA ENFERMEDAD
CON CUADRO CLÍNICOEXTREMIDADES: SIN DÉFICIT MOTOR,
DE 2 AÑOS CARACTERIZADO POR SIN EDEMAS
LUMBOCIATALGIA IZQUIERDA, BUSCA ATENCIÓN DONDE REALIZA
INFILTRACIÓN FACETARIA CON MEJORÍA DEL DOLOR, HACE 1 AÑO CON REICIDIVA DEL DOLOR REALIZA SESIONES DE
ANTECEDENTES:
RADIOFRECUENCIA CON MEJORÍA PARCIAL DEL DOLOR. EL CUADRO SE EXACERBA HACE 3 MESES CON AUMENTO DE
PATOLÓGICOS:
INTENSIDAD DEL DOLOR HIPOTIROIDISMO
LUMBAR IRRADIADO HACIA/ MIEMBRO
DIABETES MELLITUS
INFERIORTIPO 2
IZQUIERDO ASOCIADO A PARESTESIA MOTIVO
QUIRÚRGICOS: DRENAJE DE
PORQUE BUSCA ATENCIÓN EN NUESTRA INSTITUCIÓN. HEMATOMA EN MAMA IZQUIERDA HACE 5 AÑOS
EMG: DESNERVACIÓN ALÉRGICOS: NO REFIERE
L4-L5 MÁS EVIDENTE EN L5 IZQUIERDO.
RMN : ESPONDILOARTROSIS L2-L3, ABOMBAMIENTO DISCAL, DISMINUCIÓN DE AMPLITUD FORAMINAL, HIPERTROFIA ARTROSIS
DIAGNÓSTICOS:
FACETARIA Y ENGROSAMIENTO DE LIGAMENTOS AMARILLOS.
1. RAQUIESTENOSIS LUMBAR
2. SINDROME FACETARIO
ANTECEDENTES :(enfermedades previas, tratamientos
3. DIABETES medico
MELLITUS TIPO 2 quirúrgicos realizados)
4. HIPOTIROIDISMO
PATOLÓGICOS: HIPOTIROIDISMO / DIABETES MELLITUS TIPO 2
CONDUCTA:
QUIRÚRGICOS: [Link] TAPON
HEMATOMA MAMA IZQUIERDA HACE 5 AÑOS
HEPARINIZADO
2. INSULINOTERAPIA
ALÉRGICOS: No refiere 3. IC ENDOCRINOLOGIA
4. SOL LABORATORIOS
TRATAMIENTO ACTUAL: (con indicación médica /automedicación/remedios naturales o caseros)
DRA. DA SILVA
EUTIROX 75 MG CADA DIA/ METFORMINA 850 MG CADA DIA / INSULINOTERAPIA DR. ANTELO
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS
HÁBITOS:
Alimenticios/dietéticos/crecimiento y desarrollo: hipercalórica/ hiperproteica
Higiénicos (incluir diuresis y catarsis):
Diuresis: 6 veces por día
Catarsis: 1-2 veces por dia
FORMULARIO HC/ H -02 - 02 HISTORIA CLINICA HOSPITALIZACION
HABITOS:
Tabaquismo: No ( X) Si ( ) Consumo diario de cigarrillos Tiempo de uso años
Alcoholismo: No (X ) Si ( ) Social: ( ) consuetudinario ( ) Crónico: ( ) Dependiente ( )
Uso de drogas estupefacientes: No (X) Si ( ) tipo de droga: dependiente Si ( ) No ( )
Sexuales: (Sólo si tiene relaciones sexuales) monogamia (X ) poligamia ( ) heterosexual ( X ) homosexual ( )
Otros: NINGUNO
ANTECEDENTES SOCIOECONOMICOS/AMBIENTALES:
Nació en: SANTA CRUZ Vivió área rural: Si ( ) No ( X )Residencia actual en : SANTA CRUZ
Tipo de vivienda: Cuenta con servicios básicos: agua potable (X) Eliminación de excretas(x ) Electricidad (X )
Actividad física: Activo ( ) Medio ( ) sedentario ( X ) Practica deportes: Si ( X ) No ( )
Tipo de actividad laboral: LABORES DE CASA Riesgo laboral: bajo Stres: Si ( ) No ( x )
Exposición epidemiológica: Chagas ( ) F. Amarilla ( ) Paludismo ( ) Dengue (X ) Productos químicos( )
Otros: no refiere.
ANTECEDENTES FAMILIARES: en la familia existe factores de predisposición ( ) o herencia ( ) : de:
a) Enf. Musculares ( ) d) Enf. Psiquiátricas ( ) g) Enf. Cardiacas o vasculares ( ) j) Enf. Endócrinas
b) Enf. Esqueléticas ( ) e) Enf Hematológicas ( ) h) Enf. Gastrointestinales ( ) k) Enf. Renales
c) Enf. Neurológicas ( ) f) Enf. Neoplásicas ( ) i) Enf. Respiratorias ( ) l) Enf. Alérgicas
Identifique el tipo de enfermedad: NO REFIERE.
(PARA MUJERES) Menarquia:
a los años , Menstruaciones:
Fecha de la última menstruación ( FUM): no se acuerda embarazo ( ) menopausia ( X )
Gesta Para: partos vaginales: Cesáreas: Abortos: 0
Refiere la causa que motivo las cesáreas o abortos:
Otros datos
ABDOMEN: (morfología, cicatrices, visceromegalias, otros…………………)
Plano; ruidos hidroaéreos presentes normoactivos, blando, depresible, no doloroso a la
palpación superficial o profunda
MIEMBROS: (superiores/ inferiores: morfología funcionalidad otros.)
Tono y trofismo conservado en cuatro extremidades;
NEUROLÓGICO/ MÚSCULO ESQUELÉTICO:
CONSCIENTE, DESORIENTADO EN TIEMPO, GLASGOW 15 PUNTOS, PUPILAS ISOCÓRICAS
2MM Y FOTOREACTIVAS, SIN DÉFICIT MOTOR, PARESTESIA EN MIMBRO INFERIOR
IZQUIERDO L5; LASEGUE 30º PRESENTE, BRAGARD PRESENTE IZQUIERDO. ROT AQUILEO Y
ROTULIANO DISMINUIDOS IZQUIERDO
GENITOURINARIO:
Acorde edad y sexo. Puño percusión ausente. Diuresis espontánea.
VASCULAR/ LINFÁTICOS:
Pulsos periféricos presentes. Llenado capilar menor a 2 segundos
DIAGNÓSTICOS:(etipotatogénico/ anatómico/ fisiopatológico) (CIE 10)
…………………………………………
1. RAQUIESTENOSIS LUMBAR …………………………………………
2. SINDROME FACETARIO LUMBAR …………………………………………
3. DIABETES MELLITUS TIPO 2
4. HIPOTIROIDISMO
Elaboró la Historia Clínica Supervisión / médico tratante
Dra. Camille Rebeca da Silva Santos …………………………… ……………………… ……………………….
Nombre Firma Sello Firma
Santa Cruz, 11/11/2024 V°B° Comité de Historia Clínica :
EXAMEN FÍSICO:
Estado General: Bueno ( ) Regular (X) Malo ( ) / Conciencia: Normal () Alterado ( X) Glasgow:
15/15
Constitución física: ENDOMORFO Estado nutricional: regular
Posición o actitud: Decúbito Dorsal
Facies: simétrica
Piel y mucosas: Normocoloreadas, hidratadas
Signos vitales: P: 80pm FC: 90rpm Ritmo regular (X) irregular ( ) FR: 18 rpm
PA: 120/80 mmHg Asimetría de pulso o presión:
Temperatura: (axilar): 36.5°C
CABEZA: (Cráneo, cara; ojos, nariz, boca garganta, otros…………………)
Normocéfalo, buena implantación pilosa;
ojos simétricos, fosas nasales permeables.
CUELLO: (Columna Cervical, laringe, tiroides, vasos, otros………………..)
Cilíndrico, simétrico, sin adenopatías, tráquea centralizada, sin
ingurgitación yugular.
TÓRAX: (Configuración Externa, movilidad, corazón Pulmón, otros…………………………..)
Anterior: cilíndrico, simétrico, ruidos cardiacos rítmicos y regulares, normo fonéticos, sin
soplos o extrasístoles.
Posterior: cilíndrico, simétrico, con elasticidad y expansibilidad conservadas, timpánico a
la percusión, vibraciones vocales conservadas, murmullo vesicular conservado en ambos
campos pulmonares.
MAMAS: ( morfología, nodulaciones, adenomegalias)
De forma y tamaño acordes al sexo, sin masas palpables, ni adenopatías
Supraclaviculares, ni axilares palpables.
