DOLOR TORÁCICO

DR. JAVIER PERALTA L

MEDICINA INTERNA
GENERALIDADES

► Difícil de evaluar por la amplia variedad de posibles causas.

► El dolor puede originarse en cualquiera de las estructuras del tórax con excepción
del parénquima pulmonar.
► Tres categorías para la valoración diagnóstica inicial de pacientes con dolor
torácico agudo:
► 1) isquemia miocardica;
► 2) otras causas cardiopulmonares (enfermedad pericárdica, urgencias aorticas y
enfermedades pulmonares), y
► 3) causas no cardiopulmonares.
 EPIDEMIOLOGÍA
• Reprsenta 7.6 millones de visitas anuales a los departamentos de emergencia en EEUU a que convierte al dolor de pecho en la segunda queja más común
• Más del 40% de los pacientes se hospitaliza para pruebas complementarias y el resto a pruebas adicionales en los servicios de urgencias
• Menos del

► Aproximadamente el 1 por ciento de todas las visitas ambulatorias en atención

primaria son por dolor en el pecho.
► Solo del 2 al 4 % de los pacientes que se presentan en un consultorio de atención
primaria con dolor torácico tendrán angina inestable o infarto agudo de miocardio.
► Las causas más comunes de dolor torácico en atención primaria son:
► Dolor en la pared torácica (20 a 50 por ciento),
► Esofagitis por reflujo (10 a 20 por ciento)
► Costocondritis (13 por ciento).
EPIDEMIOLOOGÍA

► Ocasiona 6 a 7 millones de visitas a los servicios de urgencias cada año.

► Más del 60% de los pacientes se hospitaliza para pruebas complementarias, y el
resto se sujeta a pruebas adicionales en los servicios de urgencias.
► Menos del 15% de pacientes se diagnostica con SCA, (10-20% en casi todas las
series de poblaciones no seleccionadas y una tasa de menos del 5% en algunos
estudios).
► En el resto, los diagnósticos más frecuentes son causas gastrointestinales y en
menos del 10% son otras enfermedades cardiopulmonares que ponen en riesgo la
vida.
EPIDEMIOLOGÍA

► En una gran proporción de pacientes no se determina una causa.

► Un 2 a 6% de pacientes con dolor torácico de causas al parecer no isquémicas son
dados de alta del servicio de urgencia y después se considera que tuvieron un IAM
pasado por alto, estos tienen el doble de riesgo de muerte a 30 días que sus
contrapartes hospitalizadas.
► La tasa estimada de episodios cardiovasculares mayores a lo largo de 30 días en
personas con dolor torácico agudo que habían sido clasificados con riesgo bajo fue
de 2.5% en un estudio realizado en una población grande que descartó pacientes
con elevación del segmento ST o con dolor torácico no cardiaco
CAUSAS DE DOLOR TORACICO
CAUSAS POTENCIALMENTE
MORTALES.
► Síndrome coronario agudo
► Disección aórtica aguda
► Embolia pulmonar
► Tensión neumotoraxica (Neumotórax)
► Taponamiento pericárdico
► Mediastinitis (p. Ej., Ruptura del esófago)

[Link]
CAUSAS POTENCIALMENTE
MORTALES.
► SÍNDROME CORONARIO AGUDO (SCA):
► La enfermedad vascular coronaria sigue siendo la principal causa de muerte de adultos en los
países desarrollados.
► La tasa de mortalidad a 28 días en países desarrollados es de aproximadamente el 10%, varía
según la gravedad de la enfermedad y el tratamiento proporcionado.
► Menos del 15 al 30% de pacientes que acuden a emergencias con dolor torácico no traumático
tienen un SCA, que incluye e
infarto de miocardio y angina inestable.
► El SCA resulta de la rotura de la placa aterosclerótica y la formación de trombos a través de la
adhesión, activación y agregación de plaquetas, que reduce el flujo sanguíneo coronario y
produce isquemia miocárdica.
► El grado y la duración del desajuste entre suministro y demanda de& O2 determina si el paciente
desarrolla isquemia miocárdica reversible sin lesión e(angina inestable) o isquemia miocárdica
con lesión (infarto de miocardio).

Dentro del síndrome coronario agudo no entra la angina estable

CAUSAS POTENCIALMENTE
MORTALES La más frecuente es la arterioesclerosis de las arterias epicárdicas

► La angina estable se caracteriza por episodios de isquemia que suelen precipitarse por
un aumento añadido de la demanda de oxígeno durante el esfuerzo físico y que se alivia
con el reposo.
► La cardiopatía isquémica se hace inestable más a menudo cuando la rotura o erosión de
una o más de las lesiones ateroscleróticas desencadena trombosis coronaria.
► Se clasifica clínicamente por la presencia o ausencia de lesión miocárdica detectable y la
presencia o ausencia de elevación del segmento ST en el ECG del paciente.
► Cuando el trombo intracoronario puede obstruir de modo parcial, resulta por lo general en
isquemia miocárdica con ausencia de elevación del segmento ST.
► Síntomas sistémicos en reposo, con mínima actividad o en un patrón de aceleración.
• Resulta de la rotura de la placa ateroesclerótica y la formación de trombos a través de la adhesión, activación y agregación de plaquetas que reduce el flujo sanguíneo
coronario y produce isquemia miocardio a
• El grado y duración del desajuste entre suministro y demanda de O2 determina si el paciente desarrolla isquemia miocardio a reversible sin lesión ( angina inestable) o
isquemia miocardica con lesión ( isquemia )

Cascada isquemica
Lo primero que se altera es la diástole
2. Alteración sistólica
3. Alteraciones en el ECG
4. Dolor anginoso
5. Arritmias ventriculares y muerte súbita

Miocardio no viable: necrosis, oclusión completa de suficiente duración y sin flujo colateral
Tejido cicatrizar, adelgazado, sin capacidad contráctil y sin posibilidades de recuperación denominado “ escara isquémica”
Miocardio viable: alteración en la contractibilidad ( acinesia o hipocinesia), pero sigue vivo ( viable), de modo que la reperfusión- revascularización ( mediante angiollastia o
bypass) permitirá su recuperación contráctil. Esto se puede producir en dos situaciones:
1. Miocardio hibernado
2. Miocardio aturdido

Factores de riesgo:
Edad y sexo: factores no modificables, hombres, mayores de 55 años , mujeres menopáusicas
Tabaquismo: factor modificable
Existe un riesgo tres a cuatro veces mayor en un varón que fuma un paquete de cigarrillos al d con respecto al que no fuma
Clara relación dosis- respuesta ( sin límite inferior: fumar un cigarrillo es peor que no fumar)
El tabaquismo pasivo también aumenta el riesgo
Dislipidemia:
LDL colesterol: principal determinante de riesgo, en pacientes con enfermedad coronaria, debe estar por debajo de 55mg/dl
HDL colesterol: se asocia inversamente con el desarrollo de ateroesclerosis, los niveles bajos aumentan el riesgo
Triglicéridos >150mg/ dl
Otros: lipoproteína (a) o apolipoproteína B se han asociado a un aumento de riesgo cardiovascular
No son utilizados como prueba de rutina
Diabetes mellitus
Hipertensión arterial
265
Otros: -55
• Antecedentes familiares: familiares de primer grado, en hombres menores de 55 años o mujeres menores de 65 años
• Estilo de vida: sedentarismo, estrés
• Obesidad: IMC> 25kg/m2, perímetro de cintura abdominal 94/102 cm en varones y 80/88 en mujeres aumenta el riesgo
• Comorbilidades: enfermedad renal crónica , AR, CA con quimioterapia, radioterapia, síndrome de apnea obstructiva del sueño
• Síndrome metabólico: insulinoresistencia por obesidad abdominal.
•
CAUSAS POTENCIALMENTE
MORTALES.
► La cardiopatía isquémica inestable se clasifica como:
► Angina inestable cuando0
no hay lesión miocárdica detectable.
► Infarto del miocardio sin elevación del segmento ST (NSTEMI) cuando hay evidencia
de necrosis miocárdica.
► IM con elevación del segmento ST (STEMI): cuando el trombo coronario produce
oclusión aguda y completa, produciendo isquemia miocárdica transmural con
elevación del segmento ST en el ECG, y necrosis miocárdica.
► IM ocasionado por trombosis coronaria aguda (tipo 1),
► IM secundario a otros desequilibrios en el suministro y demanda de oxígeno
miocárdico (tipo 2).
CAUSAS POTENCIALMENTE
MORTALES
► Las manifestaciones clínicas de la angina de pecho, que a menudo se conocen
simplemente como "angina", son muy similares si las molestias isquémicas son
manifestación de cardiopatía isquémica estable, angina inestable o IM.
► Las excepciones son las diferencias de los patrones y la duración de los síntomas
asociados a estos síndromes.
► Heberden describió en un inicio la angina como una sensación de "estrangulamiento y
ansiedad“ .
► Tipicamente se describe como dolor, pesadez, opresión, aplastamiento o constricción.
► En una minoría importante de pacientes, la naturaleza del dolor es muy vaga y puede
describirse como una sensación de opresión leve o simplemente como una sensación
incómoda, parestesias o sensación urente. (-
diabéticos y mujeres principalmente )

< 20 minutos - dolor anginoso

>20 minutos - infarto

Paciente que se pone las manos en el pecho y se aplasta-

CAUSAS POTENCIALMENTE
MORTALES
► Suele ser retroesternal, es común la irradiación en general hacia la superficie cubital del
brazo izquierdo, pero también puede presentarse en el brazo derecho, ambos brazos,
cuello, mandíbula u hombros.
► La angina estable suele iniciar de manera gradual y alcanza su intensidad máxima en
minutos antes de desaparecer en varios minutos con el reposo o la administración de
nitroglicerina.
► Aparece de manera predecible en un nivel característico de esfuerzo o estrés psicológico.
► La angina inestable se hace evidente por el dolor torácico anginoso que se presenta con
una actividad física de intensidad cada vez menor o incluso en reposo.
► El dolor torácico del IM habitualmente es más intenso, más prolongado (por lo general
dura >30 min) y no se alivia con el reposo.
Características de dolor torácico y causas correspondientes
Cuadrito*
Síndrome aórtico agudo
Incluye tres entidades , siendo la más frecuente la disección aórtica en aorta ascendente
• Disección aórtica
• Hematoma intramural aórtico
• Úlcera ateroesclerótica penetrante
Etiopatogenía
• Degeneración o necrosis quistica de la capa media ( típica de pacientes con enfermedades del tejido conjuntivo)
• Desgarro infimal, se produce en zonas de mayor fricción mecánica (pared lateral de la aorta ascendente e itsmo aórtico, justo por debajo del origen de la arteria subclavia
izquierda )
• Más frecuentes en varones de edad avanzada (>60 años), con ateroesclerosis.
• Hipertensión arterial (75% casos) seguido de tabaquismo.
• Antecedentes familiares de SAA y/o muerte súbita
• En pacientes con enfermedades del tejido conjuntivo se iguala la frecuencia entre sexos y debutan en edades precoces (20-40 años)

Clínica
- Dolor torácico intenso, inicio súbito y que en ocasiones se describe como una sensación de “desgarro”
• Los que afectan la aorta ascendente tienden a a causar dolor en la línea media de la pared anterior del tórax
• Los que afectan la aorta descendente más a menudo se presentan con dolor de espalda
• Extensión de la disección a otras arterias secundarias ( troncos supra aórticos,arterias coronarias , renales, mesentéricas o iliacas)
• Isquemia descendente los territorios afectados
• Asimetrías de pulsos en exploración física
• Alteración del aparato valvular aórtica por distorsión de la unión sinotubular aórtica o incluso disección del anillo
• Insuficiencia cardiaca por insuficiencia aórtica aguda destacando soplo diastólico precoz en exploración física
• Rotura externa de la aorta por afectación de la adventicia; muerte súbita, shock,síncope,taponamiento cardiaco por hemopericardio y derrame pleural (generalmente
izquierda)
• Rotura del hematoma hacia el espacio pericárdico, lo que conduce a taponamiento pericárdico
• La0
aortitis, ya sea de causa infecciosa
- w
o no infecciosa, en ausencia de de disección aórtica es una causa de dolor excepcional torácico o dorsal
•
CAUSAS POTENCIALMENTE
MORTALES.
DISECCIÓN AÓRTICA AGUDA:
► Desgarro en la capa interna de la pared aórtica que permite que la sangre fluya entre la
íntima (capa interna) y la media (capa intermedia).
► El flujo sanguíneo pulsátil provoca la propagación de la disección con la posterior
obstrucción de las ramas arteriales (p. ej., Coronaria, carótida, mesentérica) que conduce a
una lesión isquémica en las áreas perfundidas por esos vasos.
► Incidencia 3/100.000 pacientes por año, pero es subestimado ya que muchos pacientes
mueren antes del diagnóstico.
► Afecta a pacientes con hipertensión sistémica, séptima década de la vida.
► Puede afectar a individuos más jóvenes, en particular a aquellos con anomalías conocidas de la
válvula aórtica o del tejido conjuntivo.
CAUSAS POTENCIALMENTE
MORTALES.
Clínica:
► Las disecciones de la aorta proximal que afectan la aorta ascendente tienen un
riesgo alto de complicaciones importantes que pueden influir en la presentación
clínica, lo que incluye:
► 1) afectación de los orificios aórticos de las arterias coronarias, lo que ocasiona IM;
► 2) rotura de la válvula aórtica, que causa insuficiencia aórtica aguda, y
► 3) rotura del hematoma hacia el espacio pericárdico, lo que conduce a taponamiento
pericárdico.
► La aortitis, ya sea de causa infecciosa o no infecciosa, en ausencia de disección
aórtica es una causa excepcional de dolor torácico o dorsal.
CAUSAS POTENCIALMENTE
MORTALES. los
vaso-vasound
t

HEMATOMA INTRAMURAL AGUDO:

De
tova
dematoria
panel
la
► En aproximadamente el 13 % de los casos, de
► No se identifica ningún desgarro de la íntima.
► Probablemente causado por sangrado de los vasa vasorum con formación de hematoma
intramural en la pared de la aorta.
► El cuadro clínico del hematoma y otros síndromes aórticos agudos (p. Ej., Úlcera
aórtica penetrante, rotura aórtica) es similar a la disección aórtica aguda clásica.
CAUSAS POTENCIALMENTE
MORTALES.
Clínica:
► Dolor torácico intenso,
► Inicio súbito,
► En ocasiones se describe como una "sensación de desgarro".
► Los que afectan la aorta ascendente tienden a causar dolor en la línea media de la
pared anterior del tórax, en tanto que los síndromes de la aorta descendente más a
menudo se presentan con dolor en la espalda.
Enfermedad tromboembolica venosa
• Engloban tanto la trombosis venosa profunda como el trombo embolismo pulmonar, que comparten los mismo factores predisponentes
Factores de riesgo
• Exisye un mayor riesgo de trombosis venosa profunda y embolia pulmonar posterior entre pacientes con:
• Antecedentes recientes de inmovilización prolongada
• Cirugía ( particularmente un procedimiento ortopédico de las extremidades inferiores que dure más de 30 minutos)
• Cateterismo venoso central o traumatismo
• Embarazadas, pacientes con cáncer, enfermedades pulmonares o cardiacas crónicas
• Antecedentes personales o familiares de hipercoagulabilidad
• Uso de ciertos anticonceptivos hormonales
• Agentes quimioterapéuticos que elevan niveles séricos de estrógeno y en menor medida, progestina también tiene un mayor riesgo
• Paciente sin factor de riesgo identificable en el momento del diagnóstico pero la evaluación posterior revela predisposición hemtalógica a la trombosis venosa ( ej.
mutación del factor V de leiden) o predisposición anatómica (ej. síndrome de salida torácica)
• El factor V de Leiden, condiciona resistencia de la proteína C activada, estado de hipercoagulabilidad hereditaria más frecuente en el TEP seguido de las mutaciones del
gen de la protrombina
• Los factores genéticos justifican una quinta parte de los casos de TEP y la mayoría nunca desarrollarán ETV
• Búsqueda en pacientes con ETV sin factores de riesgo, menores de 18 años con historia familiar
CAUSAS POTENCIALMENTE
MORTALES
EMBOLISMO PULMONAR:
► Ocurre cuando un coágulo venoso desprendido migra a través del lado derecho del
corazón y se aloja en el punto de ramificación de las arterias pulmonares (embolia en
silla de montar) o más distalmente.
► La oclusión del flujo sanguíneo pulmonar produce hipertensión pulmonar, disfunción
del ventrículo derecho, intercambio gaseoso deficiente y, en última instancia, infarto
parenquimatoso.
► Incidencia estimada en más de 1/1000 pacientes, pero el diagnóstico a menudo se pasa
por alto y la incidencia puede ser mayor.
► Las tasas de mortalidad varían ampliamente según las condiciones comórbidas y el
tamaño del émbolo.
► El diagnóstico y el tratamiento tempranos reducen la mortalidad de los grandes
émbolos pulmonares hemodinámicamente inestables.

En un 90-95% de los casos, el trombo proviene de una TVP proximal de miembros inferiores, a menudo es asintomático
Cuando una TVP proximal no es tratada, ocurre TEP líricamente significativa en un tercio de los pacientes, mientras que otro tercio va a tener
embolismo subclinico
Otros orígenes de émbolos son las venas pélvicas, las extremidades superiores y las cavidades cardíacas derechas
CAUSAS POTENCIALMENTE
MORTALES.
► El dolor torácico relacionado con embolia pulmonar, que por lo general tiene un patrón
pleurítico, puede ser consecuencia de:
► 1) afectación de la superficie pleural del pulmóne
adyacente al infarto pulmonar secundario;
-
I
► 2) -
distensión de la arteria pulmonar, o te -

► 3) posiblemente presión de la-

pared ventricular derecha o isquemia subendocárdica relacionada con
hipertensión pulmonar aguda.
-
► El dolor asociado a embolia e pulmonar pequeña a menudo es pleurítico, lateral y parece
relacionarse con el primero de estos mecanismos.
► La embolia pulmonar masiva puede causar dolor subesternal intenso que simula IM y que podría
atribuirse al segundo y tercero de estos mecanismos.
► La embolia pulmonar masiva o submasiva puede relacionarse con síncope, hipotensión y
manifestaciones de insuficiencia cardiaca derecha.
 -saware
en

L, distancia
en

Genfarto
CAUSAS POTENCIALMENTE
MORTALES
► NEUMOTÓRAX:
► Tiene una incidencia anual estimada en Estados Unidos de 7/100 000 en varones y <2/100 000
en mujeres
► Puede ocurrir después de un -
traumatismo o procedimientos pulmonares.
► También ocurre espontáneamente en pacientes con enfermedad pulmonar subyacente
(neumotórax secundario) y sin (neumotórax primario).
► Los pacientes con neumotórax espontáneo primario tienden a ser hombres más jóvenes, altos y
delgados, tabaquismo, antecedentes -
familiares y síndrome de Marfan.
► Ocurre con mayor frecuencia en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica,
fibrosis quística y asma.
► Independientemente de la etiología, la acumulación de aire en el espacio pleural puede
conducir a neumotórax a tensión con compresión del mediastino, provocando un rápido
deterioro clínico y la muerte si no se reconoce.
CAUSAS POTENCIALMENTE
MORTALES
► MEDIASTINITIS:
► las causas comunes incluyen infecciones odontogénicas, perforación del esófago y
complicaciones iatrogénicas de la cirugía cardíaca o los procedimientos del tracto
gastrointestinal superior y de las vías respiratorias.
► Ruptura esofágica: la perforación espontánea del esófago (síndrome de Boerhaave)
causada por esfuerzo o vómitos se presenta como un dolor torácico retroesternal
insoportable.
► Mortalidad sigue siendo alta (14 a 42 por ciento), incluso cuando se tratan con
desbridamiento quirúrgico y antibióticos.
► Los retrasos en el diagnóstico aumentan aún más la mortalidad.
CAUSAS POTENCIALMENTE
MORTALES
► TAPONAMIENTO PERICÁRDICO:
► Ocurre cuando hay acumulación de líquido pericárdico bajo presión, lo que conduce a
un llenado cardíaco deficiente.
► Algunos pacientes tienen un compromiso leve, mientras que otros desarrollan un
compromiso severo en el llenado cardíaco, produciendo un cuadro parecido al shock
cardiogénico. --

► El taponamiento puede ocurrir con - disección aórtica, después de un traumatismo

torácico o como consecuencia de una en pericarditis aguda por infección, neoplasia
maligna, e
uremia o alguna
n otra causa.

Derrame pericardico: acumulación de más de0

50 ml de líquido seroso entre e las hojas pericárdicas
Taponamiento pericárdico: acumulación en la cavidad pericardica del suficiente líquido y con la suficiente rapidez como para comprometer el llenado de las cavidades
ventriculares por compresión extrínseca.
Etiología del taponamiento cardiaco
• Disección
Clínica
• Asintomático
• Un taponamiento produce síntomas derivado de la disminución del-
gasto cardiaco y la congestión sistémica
• Hipotensión arterial v

• Taquicardia -

• Oliveira
• Datos de insuficiencia cardiaca derecha: presión -
venosa yugular aumentada, matidez en la percusión parte anterior del tórax ( signo de Ewart), pulso paradójico,sigo de
Kussmaul ( vena yugular cuando respira, aumenta cuando normalmente debe disminuir), roce pericárdico infrecuente
 [Link]
e

&
CAUSAS NO CARDIOPULMONARES

ENFERMEDADES GASTROINTESTINALES.
► Son la causa más frecuente de dolor torácico no traumático.
► A menudo producen síntomas difíciles de diferenciar de causas más graves de dolor torácico,
como la isquemia miocárdica.
► Las enfermedades esofágicas pueden simular angina por las características y ubicación del dolor.
► Diagnóstico diferencial:
► Reflujo gastroesofágico (dolor urente).
► Trastornos de la motilidad esofágica (espasmo esofágico, dolor intenso, opresivo, retroesternal puede
aliviarse con la administración de nitroglicerina o una dihidropiridina antagonista de los conductos de
calcio).
► Desgarro de Mallory-Weiss,
► Rotura esofágica (síndrome de Boerhaave) causada por vómito intenso.
► La ulcera péptica muy a menudo tiene ubicación epigástrica, pero puede irradiarse hacia el tórax.
Enfermedad por reflujo gastro esofagico
• Puede imita la angina de pecho
• Se describe. O,o opresión o ardor
• Ubicado subesternalmente y que se irradia hacia la espalda, el cuello, la mandíbula o los brazos
• Puede durar de minutos a horas y se resuelve espontáneamente o con antiácidos
• Puede ocurrir después
• La pirosis es el síntoma más frecuente, pudiendo aparaecer también regurgitación de ácido, dolor torácico, disfasia
• Se exacerba por el alcohol, aspirina
CAUSAS NO CARDIOPULMONARES

Colecistitis y el cólico biliar:

► Pueden simular enfermedades cardiopulmonares agudas.
► El dolor suele ubicarse en el cuadrante superior derecho del abdomen, pero puede
ser variable y puede percibirse en el epigastrio e irradiarse a la región dorsal y
parte baja del tórax.
► En ocasiones se irradia al omóplato o, en casos excepcionales, puede percibirse en
el hombro, lo que sugiere irritación diafragmática.
► El dolor estable, dura varias horas y disminuye de manera espontánea, sin
síntomas entre los ataques.
► Pancreatitis: dolor epigástrico, intenso y se irradia hacia la espalda.
CAUSAS NO CARDIOPULMONARES

CAUSAS MUSCULOESQUELÉTICAS Y DE OTROS TIPOS.

► Enfermedades musculoesqueléticas que afectan la pared torácica o los nervios de la pared
torácica, cuello o extremidades superiores.
► La costocondritis causa dolor de la unión costocondral (síndrome de Tietze) es
relativamente común.
► La radiculitis cervical: dolor constante o prolongado en la porción superior del tórax y
extremidades, se exacerba con el movimiento del cuello.
► Compresión del plexo braquia: por una costilla cervical, y la tendinitis o bursitis que
afecta el hombro izquierdo puede simular la irradiación de un dolor anginoso.
► El dolor en la distribución de los dermatomas también puede ser por calambres de los
músculos intercostales o por herpes zóster.
CAUSAS NO CARDIOPULMONARES

Trastornos emocionales y psiquiátricos.

► Hasta 10% de las personas que acuden a los servicios de urgencias con dolor
torácico agudo tiene un trastorno de pánico o una enfermedad asociada.
► Los síntomas pueden incluir sensación de opresión torácica o dolor relacionado
con sensación de ansiedad y dificultad para respirar.
► Los síntomas pueden ser duraderos o transitorios.
CAUSAS COMUNES
► CAUSAS CARDÍACAS:
► INSUFICIENCIA CARDÍACA AGUDA: se asocia con frecuencia con molestias en el
pecho.
► VALVULOPATÍAS: prolapso de la válvula mitral y la estenosis aórtica, pueden causar
molestias en el pecho, puede significar un empeoramiento de la función valvular.
► CAUSAS INFECCIOSAS O INFLAMATORIAS (pericarditis, miocarditis y
endocarditis).
► DERRAME PERICÁRDICO Y ARRTIMIAS CARDIACAS: pueden provocar
molestias en el pecho especialmente si el flujo sanguíneo coronario está alterado.
CAUSAS COMUNES
► CAUSAS PULMONARES / PLEURALES:
► INFECCIONES RESPIRATORIAS: neumonía, traqueítis y bronquitis, suelen ir acompañadas
de molestias en el pecho y tos.
► EXACERBACIONES DEL ASMA: la opresión en el pecho es una queja común.
► COR PULMONALE: aumento de las presiones arteriales pulmonares y la consiguiente
disfunción cardíaca del lado derecho.
► NEOPLASIAS PULMONARES: puede causar dolor torácico, sobre todo si hay afectación
pleural.
► DERRAMES PLEURALES: pesadez o malestar en el pecho.
► HERPES ZOSTER.
► AFECCIONES INFLAMATORIAS Y ENFERMEDADES VASCULARES DEL
COLÁGENO: Dolor referido y dolor asociado con lupus, sarcoidosis, esclerodermia,
enfermedad de Kawasaki, poliarteritis nodosa y arteritis de Takayasu.
ABUSO DE DROGAS.

► COCAÍNA:
► La isquemia miocárdica es la afección cardíaca más común asociada con el
consumo de cocaína, se debe a un espasmo de la arteria coronaria.
► Otras complicaciones: disección aórtica, aneurisma de la arteria coronaria,
miocarditis y miocardiopatía y arritmias.
► Complicaciones pulmonares: pueden causar dolor torácico pero con síntomas
respiratorios asociados: toxicidad pulmonar aguda ("pulmón agrietado"),
neumonía eosinofílica aguda, neumotórax y neumomediastino, y enfermedad
vascular pulmonar.
► METANFETAMINA: la intoxicación por metanfetamina puede simular la
intoxicación por cocaína y causar complicaciones cardíacas similares.
ESTUDIO DEL PACIENTE CON
DOLOR TORÁCICO.
► Dada la amplia variedad de causas potenciales y riesgos heterogéneos de
complicaciones graves, las prioridades del encuentro clínico inicial son la
valoración de
► 1) la estabilidad clínica del paciente y
► 2) la probabilidad de que el paciente tenga una causa subyacente de dolor que
pueda poner en riesgo la vida.
► La valoración rápida en busca de causas cardiopulmonares graves es de particular
relevancia para pacientes con dolor agudo continuo que acuden para valoración de
urgencia.
► Entre los pacientes que acuden a la consulta ambulatoria con dolor crónico o dolor
que se ha resuelto, es razonable realizar una valoración diagnóstica general.
TRIAJE INICIAL.

► Todos los pacientes: signos vitales y medición de saturación de oxígeno.

► Los pacientes con signos vitales inestables deben ser evaluados con
urgencia.
► Síntomas de sospecha para la disección aórtica medir la presión arterial en
ambos brazos.
► Sospecha pericarditis, con base en el dolor torácico pleurítico y el alivio al
sentarse hacia adelante: evaluar el pulso paradójico.
SÍNTOMAS DE CONDICIONES
POTENCIALMENTE MORTALES
► Síntomas compatibles con SCA: angina en reposo, angina de nueva aparición o angina
impredecible o progresiva (más frecuente, de mayor duración o que ocurre con menos
esfuerzo que antes).
► Disección aórtica: dolor agudo en el pecho y la espalda que es intenso y agudo y tiene una
cualidad desgarrante.
► Embolia pulmonar: dolor torácico pleurítico, tos y síntomas de trombosis venosa profunda
(hinchazón, dolor, calor y eritema en las piernas).
► Neumotórax a tensión: dolor torácico pleurítico súbito y disnea con signos de inestabilidad
hemodinámica.
► Sd Boerhaave: dolor torácico retroesternal insoportable con antecedentes de vómitos.
ABORDAJE GENERAL

► Historial detallado del dolor torácico del paciente, que incluya: ●

► Inicio del dolor (p. Ej., Repentino o gradual)
► Provocación / Mejoría (qué actividades provocan dolor; cuáles alivian el dolor)
► Calidad del dolor (p. Ej., Agudo, opresivo, pleurítico)
► Iradiación (p. Ej., Hombro, mandíbula, región dorsal)
► Sitio del dolor (p. Ej., Subesternal, pared torácica, espalda, difuso, localizado).
► El dolor que está muy localizado (aquel que puede delimitarse con la punta del dedo) es poco probable
que esté relacionado con angina.
► El dolor que se presenta solo hacia la mandíbula o hacia el epigastrio rara vez es angina,
► La irradiación al músculo trapecio es característica del dolor pericárdico y no suele relacionarse con
angina
► Temporalidad (p. Ej., Constante o episódico, duración de los episodios, cuándo comenzó el dolor)
ABORDAJE GENERAL

► Estudios de diagnóstico previos (p. Ej., Prueba de esfuerzo o angiografía por TC

coronaria) para síntomas similares o procedimientos previos (p. Ej., Cateterismo
cardíaco).
► Preguntar si el malestar es similar a una enfermedad anterior.
► Síntomas asociados: náuseas, vómitos, diaforesis, disnea, síncope y palpitaciones,
► Síntomas previos o concomitantes: fiebre o edema periférico.
► Factores de riesgo para enfermedades potencialmente mortales.
Síndrome coronario, disección aórtica aguda y embolia pulmonar
ABORDAJE GENERAL

► Comorbilidades: hipertensión, diabetes mellitus, enfermedad arterial periférica,

malignidad, trastornos del tejido conectivo, válvula aórtica bicúspide, embarazo
reciente
► Eventos recientes: trauma, cirugía mayor o procedimientos médicos (p. Ej.,
Endoscopia, cateterismo aórtico), períodos de inmovilización (p. Ej., Viaje largo
en avión)
► Otros factores: consumo de cocaína, uso de cigarrillos, antecedentes familiares
EXAMEN FÍSICO

APARIENCIA GENERAL.
► A menudo, el examen físico no es útil para distinguir a pacientes con SCA de aquellos con
dolor torácico no cardíaco.
► En algunos casos, los hallazgos físicos sugieren un diagnóstico no cardíaco específico.
► Los pacientes con una causa de dolor en el pecho que pone en peligro su vida de inmediato
tienden a parecer ansiosos y angustiados y pueden estar diaforéticos y disneicos.
► Los pacientes que masajean o presionan el pecho describen el dolor como un puño en
contra del esternón (signo de Levine).
EXAMEN FÍSICO

SIGNOS VITALES
► La taquicardia e hipotensión indican consecuencias hemodinámicas importantes.
► Las urgencias aórticas agudas por lo general se manifiestan con hipertensión
grave.
► La taquicardia sinusal es una manifestación importante de embolia pulmonar
submasiva.
► La taquipnea y la hipoxemia apuntan a una causa pulmonar.
► La febrícula es inespecífica porque puede aparecer en IM y tromboembolia
pulmonar, además de infecciones.
EXAMEN FÍSICO
Campos pulmonares:
► La exploración puede localizar una causa pulmonar primaria de dolor torácico:
neumonía, asma o neumotórax.
► e
La disfunción del ventrículo izquierdo (isquemia grave o infarto), complicaciones
valvulares agudas o la disección e
aórtica pueden producir edema pulmonar, que es
indicación deE
alto riesgo.
► La presencia de crepitantes pulmonares, con o sin ritmo de galope se asocia con
disfunción ventricular izquierda e insuficiencia cardíaca izquierda, posiblemente por
SCA.
AREA CARDIACA (EX FISICO) enes
hipolacoaciona
Área cardiaca: Auscultación:
► El pulso venoso yugular a menudo es ► tercero o cuarto ruido cardiaco por disfunción
normal en pacientes con isquemia miocárdica sistólica o diastólica.
miocárdica aguda,
► Soplos de insuficiencia mitral o un soplo áspero
► Puede revelar patrones por comunicación interventricular pueden
característicos con taponamiento indicar complicaciones mecánicas del STEMI.
pericárdico o disfunción aguda ► Soplo de insuficiencia aórtica por una
del ventrículo derecho. complicación de una disección aórtica proximal.
► Los frotes pericárdicos reflejan inflamación
pericárdica.
EXAMEN FÍSICO
ABDOMEN:
► La localización del dolor ayuda a identificar causas gastrointestinales.
► Las manifestaciones abdominales son infrecuentes en el caso de problemas
cardiopulmonares agudos, con excepción disfunción grave del ventrículo derecho que
ocasiona congestión hepática.
VASCULAR
► La disminución de los pulsos vasculares puede reflejar aterosclerosis crónica subyacente,
que aumenta la probabilidad de coronariopatía.
► La evidencia de isquemia aguda de las extremidades con pérdida de los pulsos y palidez, en
particular en las extremidades superiores, puede indicar las consecuencias catastróficas de la
disección aórtica.
► El edema unilateral de las extremidades inferiores debe sugerir la sospecha de
tromboembolia venosa.

H
y -
EXAMEN FÍSICO.
MUSCULOESQUELÉTICO:
► El dolor que se origina de las articulaciones costocondrales y condroesternales puede
asociarse a edema, eritema o dolor localizado a la palpación.
► El dolor a la palpación de esas articulaciones suele estar bien localizado y es un signo
clínico útil, aunque puede desencadenarse dolor a la palpación profunda en ausencia de
costocondritis.
► Aunque la palpación de la pared torácica a menudo desencadena dolor en personas con
varias enfermedades musculoesqueléticas, debe apreciarse que el dolor de la pared
torácica no descarta isquemia miocárdica.
► Los déficits sensitivos de las extremidades superiores pueden indicar una discopatía
cervical.
EXAMEN FÍSICO
DISECCIÓN AÓRTICA AGUDA
► Puede ser negativo o sugerir isquemia de órganos diana: infarto de miocardio,
accidente cerebrovascular, isquemia intestinal aguda o isquemia de la extremidad,
según las arterias afectadas.
► Las diferencias en los pulsos o la presión arterial son hallazgos notables cuando
están presentes, pero ocurren con poca frecuencia.
► Los signos de disección incluyen: soplo de insuficiencia aórtica (32%), déficit de
pulso (15%), signos de shock o taponamiento cardíaco (8%), insuficiencia
cardíaca aguda (7%) y accidente cerebrovascular (5%).
► Hasta el 30% de los pacientes pueden tener hallazgos neurológicos (p. Ej.,
Síndrome de Horner, paraparesia, paraplejía).
EXAMEN FÍSICO
EMBOLIA PULMONAR.
► El dolor torácico asociado con sibilancias focales o edema asimétrico de las
extremidades.
► La mayoría de las veces, los pacientes con EP tienen un examen de las extremidades
normal.
NEUMOTORAX.
► Los ruidos respiratorios unilaterales disminuidos pueden relacionarse con
neumotórax.
► El enfisema ->
subcutáneo es poco común. I neumotora
EXAMEN FÍSICO

► La distensión - venosa yugular, el reflujo hepatoyugular y el edema - periférico

sugieren insuficiencia cardíaca derecha, posiblemente debido a -
-
SCA o EP.
► Un nuevo soplo sistólico es un signo ominoso, que puede significar una disfunción
del músculo papilar o un defecto del tabique ventricular.
► Roce pericárdico en pacientes con pericarditis.
► El crujido de Hamman es un crujido similar a un -roce pericárdico que se escucha
sobre el mediastino en pacientes con enfisema mediastínico.
-

► Sensibilidad epigástrica y heces positivas para sangre sugieren una posible fuente
gastrointestinal de dolor.
Copyrights apply
EX COMPLEMENTARIOS
DR. JAVIER PERALTA L
MEDICINA INTERNA
 ELECTROCARDIOGRAMA

• SÍNDROME CORONARIO AGUDO:

• (ECG) estándar de 12 derivaciones.
• ACC / AHA sugieren que el ECG se obtenga e interprete dentro de los 10
minutos posteriores a la presentación del paciente en el servicio de
urgencias.
• Sigue siendo la mejor prueba disponible de forma inmediata para detectar
SCA, pero su sensibilidad para el infarto agudo de miocardio (IAM) es baja.
• Un solo ECG detecta menos del 50 por ciento de los IAM.
• Los pacientes con ECG normales o inespecíficos tienen una incidencia del 1
al 5 por ciento de IAM y una incidencia del 4 al 23 por ciento de angina
inestable.
• El ECG puede repetirse si el inicial no es diagnóstico pero el paciente
permanece sintomático y existe una alta sospecha clínica de IAM.
• Los ECG previos son importantes para determinar si las anomalías son
nuevas.
ELECTROCARDIOGRAMA
ELECTROCARDIOGRAMA
 ELECTROCARDIOGRAMA

EMBOLIA PULMONAR:
• Tiene un valor limitado.
• El hallazgo más común es la taquicardia sinusal.
• El hallazgo descrito clásicamente "S1Q3T3" (es decir, onda S prominente en
la derivación I, onda Q en la derivación III y onda T invertida en la derivación
III, refleja la tensión del corazón derecho, pero no es sensible ni específico
para la EP.
• Los pacientes con EP aguda rara vez tienen un ECG normal.
• Es posible una amplia gama de anomalías y es igualmente probable que la
mayoría se observe en pacientes sin EP.
• Puede ocurrir desviación del eje a la derecha, bloqueo de la rama derecha del
haz, agrandamiento de la aurícula derecha (es decir, "P pulmonale") y fibrilación
auricular.
 ELECTROCARDIOGRAMA

TAPONAMIENTO PERICÁRDICO Y PERICARDITIS:

• Los hallazgos del ECG que sugieren taponamiento incluyen voltaje bajo y
alternancia eléctrica.
• Los hallazgos del ECG en pacientes con pericarditis pueden simular un IAM y
pueden variar a medida que avanza la enfermedad.
• Los hallazgos incluyen depresión del segmento PR,
• elevación del segmento ST e inversiones de la onda T.
• Estos hallazgos suelen ser más difusos que los que se encuentran en pacientes con
cambios anatómicos focales por isquemia miocárdica.
 ELECTROCARDIOGRAMA

DISECCIÓN AÓRTICA AGUDA:

• El trazado del ECG en la disección aórtica puede variar desde
completamente normal hasta elevación del segmento ST si la
disección involucra el origen de una arteria coronaria.
• En la revisión del IRAD de 464 pacientes con disección aórtica, el
ECG fue normal en el 31 %, mostró cambios inespecíficos en las
ondas ST y T en el 42 % y mostró cambios isquémicos en el 15 %.
 ESTUDIOS DE LABORATORIO

BIOMARCADORES CARDÍACOS:
• IAM: los ensayos avanzados de troponina I y T cardíacas detectan elevaciones en 3
horas, alcanzan su punto máximo a las 12 horas y permanecen elevadas durante 7 a
10 días.
• Las troponinas son la prueba preferida para el diagnóstico de IAM.
• Los análisis de troponina de alta sensibilidad se encuentran elevaciones en pacientes
con angina inestable.
• En la mayoría de los casos, un solo conjunto de biomarcadores cardiacos negativos
NO es suficiente para descartar un infarto de miocardio.
• Si los pacientes tienen síntomas durante más de 2 horas y el valor inicial de
troponina T está por debajo del nivel de detección (<6 ng/L), estos pacientes pueden
descartar un IAM de forma segura
 ESTUDIOS DE LABORATORIO

DÍMERO D:
• Entre los pacientes con una probabilidad baja antes de la prueba de embolia
pulmonar (EP), una prueba de dímero D con alta sensibilidad puede
descartar el diagnóstico, obviando la necesidad de más pruebas.
• La utilidad de la prueba del dímero D depende tanto de las características
iniciales del paciente como de la sensibilidad y especificidad de la prueba
empleada.
• Los pacientes con probabilidad de tener un dímero D elevado al inicio del
estudio son los ancianos, pctes con malignidad, sepsis, cirugía mayor
reciente o traumatismo, o embarazo.
 ESTUDIOS DE LABORATORIO

RECUENTO SANGUÍNEO COMPLETO:

• Glóbulos blancos puede estar elevado en las patologías
inflamatorias o infecciosas del dolor torácico, como miocarditis y
pericarditis, mediastinitis y neumonía.
• La anemia en un paciente con dolor torácico por esfuerzo sugiere
isquemia miocárdica, pero también es compatible con rotura
aórtica.
 ESTUDIOS DE LABORATORIO

PÉPTIDO NATRIURÉTICO DE TIPO B (BNP) Y NT-PROBNP:

• Varias afecciones pueden elevar las concentraciones plasmáticas de péptidos
natriuréticos.
• Niveles de BNP por encima de 100 pg/ml son muy sensibles para la
insuficiencia cardíaca aguda (HF), mientras que los niveles por debajo de
50pg/mL tienen un valor predictivo negativo extremadamente alto para la IC.
• Cuando se usa junto con otra información clínica, las concentraciones de
péptidos natriuréticos pueden ayudar a identificar o excluir la insuficiencia
cardíaca aguda como causa de disnea y dolor torácico.
 ESTUDIOS DE LABORATORIO

GASOMETRÍA ARTERIAL:
• El gradiente de oxígeno arterial-alveolar proporciona poca ayuda
para diagnosticar o excluir la embolia pulmonar (EP), o para
distinguir la EP de otras causas de desajuste ventilación-perfusión.
• La gasometría arterial no está indicada de forma rutinaria para
pacientes con dolor torácico, incluso cuando se sospecha una
embolia pulmonar.
 RADIOGRAFÍA DE TÓRAX

• En todos los pacientes con dolor torácico con inestabilidad

hemodinámica o un diagnóstico potencialmente mortal.
• Una RX no diagnóstica es típica en pacientes con SCA.
• DISECCIÓN AÓRTICA AGUDA: Aproximadamente el 90% de los
pacientes presentarán alguna anomalía en la RX;
• Mediastino ensanchado o un botón aórtico (76 % de pacientes).
• Desplazamiento de la aorta y derrame pleural.
• Se obtienen más imágenes en pacientes con riesgo intermedio o
alto de disección aórtica según las características clínicas.
RADIOGRAFÍA DE TÓRAX
 RADIOGRAFÍA DE TÓRAX

EMBOLIA PULMONAR:
• La gran mayoría tienen una RX normal o inespecífica.
• Varias anomalías pueden sugerir este diagnóstico:
Atelectasia, hemidiafragma elevado y derrame pleural.
• Los hallazgos descritos de forma clásica pero poco frecuentes
incluyen: defecto en forma de cuña de base pleural (que
representa el parénquima pulmonar infartado, la llamada joroba
de Hampton o escasez de marcas vasculares distales al sitio de la
embolia.
 RADIOGRAFÍA DE TÓRAX

• NEUMONÍA Y NEUMOTÓRAX A MENUDO SE DIAGNOSTICAN MEDIANTE RX.

• Una RX lateral de tórax puede detectar neumotórax o derrame pleural
cuando las vistas estándar no son reveladoras.
• La insuficiencia cardíaca aguda es sugerida por congestión vascular
pulmonar y cardiomegalia.
• En pacientes con vómitos intensos o instrumentación reciente del
esófago, el enfisema mediastínico y el derrame pleural sugiere rotura
esofágica.
• Una hernia de hiato, un derrame pleural o una masa también pueden
explicar los síntomas del paciente.
 1.
Angiografia por TC.

Contraindicada en 1B), pX.

hemodinamicamente inestable

Imágenes para disección aórtica o embolia yalergia al contraste.

pulmonar.

• DISECCIÓN AÓRTICA AGUDA: ~>angiografia portc,

-

Diagnóstico con alta sensibilidad, incluida la TC (98%), la RM (98%)

y la ecocardiografía transesofágica (ETE) (94%). spx. hemodinamicamente inable
• EMBOLIA PULMONAR:
Se puede diagnosticar mediante TC (más utilizado), imágenes
nucleares o angiografía pulmonar.
• La ecografía o la ecocardiografía de cabecera pueden
proporcionar importantes hallazgos confirmatorios, sobre todo
en pacientes hemodinámicamente inestables.
 ECOCARDIOGRAFÍA

• No tiene que realizarse de manera habitual en pacientes con dolor

torácico.
• Indicada en pacientes con diagnóstico incierto, en aquellos con
elevación del segmento ST, síntomas continuos o inestabilidad
hemodinámica, la detección de las anomalías en la cinética
parietal regional ofrece evidencia de posible disfunción isquémica.
• Es diagnóstica en pacientes con complicaciones mecánicas del IM o
en pacientes con taponamiento pericárdico.
• La ecocardiografía transtorácica es poco sensible para disecciones
aórticas, aunque en ocasiones puede detectarse un colgajo de la
íntima en la aorta ascendente.
 ANGIOGRAFÍA POR TC.

• Sensible para la detección de enfermedad coronaria obstructiva,

en particular en el tercio proximal de las arterias coronarias
epicárdicas mayores.
• Con medio de contraste puede detectar áreas focales de lesión
miocárdica en situaciones agudas, así como disminución de la
distribución del medio de contraste en determinadas áreas.
• Puede excluir disección aórtica, derrame pericárdico y embolia
pulmonar.
• Los factores que deben tenerse en cuenta cuando se considera la
angiografía coronaria por CT en pacientes con riesgo bajo son la
exposición a la radiación y las pruebas extra que habría que
solicitar en caso de resultados anormales no diagnósticos.
 RESONANCIA MAGNÉTICA NUCLEAR
• La RM cardiaca: técnica versátil para la valoración estructural y
funcional del corazón y de los vasos sanguíneos del tórax.
• Puede realizarse como modalidad para las prueba de esfuerzo
farmacológico por perfusión.
• Con gadolinio pueden ofrecer una detección oportuna del IM y definir
áreas de necrosis miocárdica con precisión, así como determinar los
patrones de enfermedad miocárdica que a menudo ayudan a distinguir
la lesión miocárdica isquémica de la no isquémica.
• La angiografía coronaria por CMR se encuentra en sus etapas iniciales.
• La MRI también permite la valoración muy precisa de la disección
aórtica, pero se utiliza con poca frecuencia porque son más prácticas la
CT y la ecocardiografía transesofágica.
Otros
• imágenes cardíacas nucleares
• Prueba de esfuerzo: común en los departamentos con unidades de observación del dolor torácico
• La prueba de esfuerzo en cinta ergometrica con o sin imágenes nucleares , así como la ecocardiografia de esfuerzo, pueden ayudar a la estratificación del riesgo de los
pacientes de ED con sospecha de síndrome coronario agudo.
• Ecografia en la cama del paciente:
• Se utiliza cada vez con mayor frecuencia y experiencia
• Evaluar pacientes con traumatismo cerrado como parte del examen FAST extendido para identificar neumotórax traumático.
• Puede identificar derrames pericárdicos y taponamiento
• Anomalías del movimiento de la pared
• Anomalías valvulares y septales
• Distensión del ventrículo derecho
•