IMPORTANTE: LLENAR TODOS LOS CAMPOS DE ESTA
PLANILLA
EN LETRA MAYUSCULA
HOJA DE DATOS PARA MATRIMONIOS
FECHA:
CONTRAYENTE (HOMBRE)
NOMBRES Y APELLIDOS: Jose David Garcia Pineda CEDULA:
19433353
PASAPORTE:
FECHA DE NACIMIENTO: 12/06/1989 EDAD: 35 NACIONALIDAD: LUGAR DE NACIMIENTO
Venezolano
ESTADO CIVIL: N° MATRIMONIOS no GRADO DE INSTRUCCIÓN: ESTADO: Lara
soltero PROFESION: ingeniero PRIMARIA DIVERSIFICADA MUNICIPIO: iribarren
PARROQUIA: catedral
Eliodoro pineda
OCUPACION: ingeniero CIUDAD:Barquisimeto
N° DE HIJOS: 0 SECUNDARIA UNIVERSITARIA
TELEFONOS:
HABITACION:
Fermin Toro CELULAR: 04245127842
RESIDENCIA ACTUAL: Cabudare TRAPICHE VILLAS 1
DATOS DEL PADRE: DATOS DE LA MADRE:
NOMBRES Y APELLIDOS: Hector Pastor Garcia Leon NOMBRES Y APELLIDOS: Deicy Josefina Pineda Arebalo
ESTADO CIVIL: Casado EDAD: 75 ESTADO CIVIL: Casada EDAD:64
OCUPACION: Jubilado OCUPACION: Ama de casa
DIRECCION: tarabana 3 sector 1 DIRECCION: tarabana 3 sector 1
CONTRAYENTE (MUJER)
NOMBRES Y APELLIDOS: Evelyn Maria Zambrano Romero CEDULA
28245429
PASAPORTE
FECHA DE NACIMIENTO: 06/12/2000 EDAD: 24 NACIONALIDAD: LUGAR DE NACIMIENTO
Venezolana
ESTADO CIVIL: N° MATRIMONIOS GRADO DE INSTRUCCIÓN: ESTADO: Lara
soltera PROFESION: PRIMARIA DIVERSIFICADA MUNICIPIO: Iribarren
Manicurista
PARROQUIA: Santa rosa
colegio san vicente de paul
OCUPACION: CIUDAD: Barquisimeto
Manicurista
N° DE HIJOS: 0 SECUNDARIA UNIVERSITARIA
TELEFONOS:
HABITACION:
RESIDENCIA ACTUAL: Cabudare Trapiche Villas 1 CELULAR: 04245511959
DATOS DEL PADRE: DATOS DE LA MADRE:
NOMBRES Y APELLIDOS: Miguel Angel Zambrano NOMBRES Y APELLIDOS: Erianny Betabeth Romero
ESTADO CIVIL: Soltero EDAD: 43 ESTADO CIVIL: Soltera EDAD:43
OCUPACION: ingeniero OCUPACION: Estilista
DIRECCION: Calle 43 entre 26 y 27 DIRECCION: Cabudare Trapiche villas
LUGAR DONDE VAN A RESIDIR DESPUES DEL MATRIMONIO
ESTADO: LARA PARROQUIA: Divino niño DIRECCION: cabudare urbanizacion Trapiche
Villas 1
MUNICIPIO: Palavecino CIUDAD: Barquisimeto
TESTIGOS DEL ACTO (NOMBRES Y APELLIDOS COMPLETOS)
NOMBRE Y APELLIDOS: Erianny Betzabeth Romero CEDULA: 16278521
NOMBRE Y APELLIDOS: Eritzabeth Carolin Romero CEDULA: 17854003
REVISADO: FIRMA:
SELLO:
AUTORIZA:
FUNCIONARIO QUE RECIBE: REGISTRADOR CIVIL:
DECLARACION JURADA DE NO TENER
IMPEDIMENTO PARA CONTRAER MATRIMONIO
Yo, ______________________________________________, de nacionalidad VENEZOLANA, de
_______ años de edad, titular del documento de identidad Nº V-___________________, estado
-----------------------------------------------------------------------------------
civil _________________, residenciado en____________________________________________
______________________________________________________________________________,
municipio IRIBARREN, estado LARA, debidamente informado(a) del contenido de los artículos 161
de la Ley Orgánica de Registro Civil y 321 del Código Penal, DECLARO BAJO FE DE
JURAMENTO, no tener ningún impedimento para contraer matrimonio con el (la) ciudadano (a)
_________________________________________________________________, de nacionalidad
______________________________, de _______ años de edad, de estado civil
_________________________, titular del documento de identidad ___________________.
El ciudadano JEAN CARLO ADAMES RODRIGUEZ Registrador (a) Civil de la Oficina o Unidad
de Registro Civil de la Parroquia Santa Rosa, certifica que conforme al artículo 58 numeral 9no del
Reglamento Nº 1 de la Ley Orgánica de Registro Civil, se produjo la presente declaración.
En Barquisimeto, a los __________ días del mes de ____________________ de 20( ).
Huella dactilar
El declarante
__________________________________
Registrador Civil: Sello Húmedo ABG. JEAN CARLO ADAMES RODRIGUEZ
Firma: ___________________________________
Nº R e s o l u c i ó n 2 2 0 3 1 6 – 0 0 1 7 d e F e c h a 1 6 d e M a r z o d e 2 0 2 2 Nº G a c
e t a 4 2 . 3 4 0, d e F e c h a 1 8 d e M a r z o d e 2 0 2 2
DECLARACION JURADA DE NO TENER
IMPEDIMENTO PARA CONTRAER MATRIMONIO
Yo, ______________________________________________, de nacionalidad VENEZOLANA, de
_______ años de edad, titular del documento de identidad Nº V-___________________, estado
----------------------------------------------------------------------------------
civil _________________, residenciado en____________________________________________
______________________________________________________________________________,
municipio IRIBARREN, estado LARA, debidamente informado(a) del contenido de los artículos 161
de la Ley Orgánica de Registro Civil y 321 del Código Penal, DECLARO BAJO FE DE
JURAMENTO, no tener ningún impedimento para contraer matrimonio con el (la) ciudadano (a)
_________________________________________________________________, de nacionalidad
______________________________, de _______ años de edad, de estado civil
_________________________, titular del documento de identidad ___________________.
El ciudadano JEAN CARLO ADAMES RODRIGUEZ Registrador (a) Civil de la Oficina o Unidad
de Registro Civil de la Parroquia Santa Rosa, certifica que conforme al artículo 58 numeral 9no
del Reglamento Nº 1 de la Ley Orgánica de Registro Civil, se produjo la presente declaración.
En Barquisimeto, a los __________ días del mes de ____________________ de 20( ).
Huella dactilar
La declarante
__________________________________
Registrador Civil: Sello Húmedo ABG. JEAN CARLO ADAMES RODRIGUEZ
Firma: ___________________________________
Nº R e s o l u c i ó n 2 2 0 3 1 6 – 0 0 1 7 d e F e c h a 1 6 d e M a r z o d e 2 0 2 2 Nº G a c
e t a 4 2 . 3 4 0, d e F e c h a 1 8 d e M a r z o d e 2 0 2 2
CONSEJO NACIONAL ELECTORAL
COMISION DE REGISTRO CIVIL Y ELECTORAL
OFICINA NACIONAL DE REGISTRO CIVIL
UNIDAD DE REGISTRO CIVIL DE LA PARROQUIA SANTA ROSA
ACTA DE ESPONSALES
Hoy, _______________________ , en la Unidad de Registro Civil de la Parroquia Santa Rosa, Municipio
Iribarren, estado Lara, se presentaron los ciudadanos ___________________________________ y
___________________________________________ a los fines de manifestar que han convenido contraer
matrimonio, por lo cual declaran BAJO FE DE JURAMENTO que sus datos de identificación son: El,
_______________________________________________, titular del documento de identidad No.
__________________________, estado civil _________________, de _____ años de edad, de profesión u
oficio ___________________, nació en fecha _____________________, en la Parroquia
_______________________________, municipio _______________________, estado ________________,
es hijo de ______________________________________ y de ___________________________________,
y está residenciado desde hace _______ año(s) en; ____________________________________________
------------------------------------------------------------
____________________________________________ y Ella, ____________________________________,
titular del documento de identidad No. _________________________, estado civil __________________,
de _____ años de edad, de profesión u oficio _____________________ nació en fecha
_______________________, en la Parroquia ___________________________, municipio
___________________________________, estado _________________________________, es hija de y
de___________________________________________, y ____________________________________
-------------------------------------------------------------------
está residenciada desde hace _____ año(s) en ________________________________________________
____________________________________________.
El Abogado JEAN CARLO ADAMES RODRIGUEZ Registrador Civil de la Unidad de Registro Civil de La
Parroquia Santa Rosa Municipio Iribarren del Estado Lara, escogido por los contrayentes para que autorice
el Matrimonio y pueda ser Celebrado por el o Cualquier Registrador Civil el día:
___________________________________________.
El Abogado JEAN CARLO ADAMES RODRIGUEZ, Registrador Civil de la Unidad de Registro Civil
de La Parroquia Santa Rosa, Municipio Iribarren del Estado Lara, certifica que conforme al artículo 66 del
Código Civil, se produjo la presente declaración, por lo cual se ordena realizar un cartel esponsalicio que
deberá ser publicado ocho (08) días previos a la celebración del matrimonio.
EL DECLARANTE: LA DECLARANTE:
_______________________
____________________
Registrador Civil:
Abogado: JEAN CARLO ADAMES RODRIGUEZ Sello de Registro Civil: C.I: V-15.229.412
__________________________________________________________
Nº R e s o l u c i ó n 2 2 0 3 1 6 – 0 0 1 7 d e F e c h a 1 6 d e M a r z o d e 2 0 2 2 Nº G a c
e t a 4 2 . 3 4 0, d e F e c h a 1 8 d e M a r z o d e 2 0 2 2
CONSEJO NACIONAL ELECTORAL
COMISION DE REGISTRO CIVIL Y ELECTORAL
OFICINA NACIONAL DE REGISTRO CIVIL
UNIDAD DE REGISTRO CIVIL DE LA PARROQUIA SANTA ROSA
CARTEL DE ESPONSALES
De conformidad con el artículo 66 del Código Civil, comparecieron ante esta
Unidad de Registro Civil, el ciudadano _____________________________________
y la ciudadana_________________________________________, titulares de los
Documentos de Identidad Nº ___________________ y Nº _____________________
respectivamente, quienes manifestaron que han convenido formalmente contraer
matrimonio el ___________________________________, para lo cual escogieron al
Abogado JEAN CARLO ADAMES RODRIGUEZ Registrador Civil de la parroquia
Santa Rosa, municipio Iribarren, estado Lara, para que autorice dicho acto y ser
celebrado por este o por Cualquier Autoridad Civil Competente.
Si alguna persona creyere tener derechos de hacer oposición a este
matrimonio, deberá concurrir libremente a este despacho a fin de formalizar la
misma.
Registrador Civil:
Abogado: JEAN CARLO ADAMES RODRIGUEZ
Sello de Registro Civil:
C.I: V-15.229.412
______________________________________________________
Nº R e s o l u c i ó n 2 2 0 3 1 6 – 0 0 1 7 d e F e c h a 1 6 d e M a r z o d e 2 0 2 2 Nº G a c
e t a 4 2 . 3 4 0, d e F e c h a 1 8 d e M a r z o d e 2 0 2 2
ESTE CARTEL DEBE SER PUBLICADO EN LUGAR VISIBLE DEL REGISTRO CIVIL (CARTELERA)
CONSEJO NACIONAL ELECTORAL
COMISION DE REGISTRO CIVIL Y ELECTORAL
OFICINA NACIONAL DE REGISTRO CIVIL
UNIDAD DE REGISTRO CIVIL DE LA PARROQUIA SANTA ROSA
EXPEDIENTE ESPONSALICIO (LISTA DE RECAUDOS) TILDAR LOS PRESENTADOS
1.- Copia fotostática del documento de identidad de los contrayentes
2.- Certificación del acta de nacimiento de los contrayentes "ORIGINAL"
3.- Copia fotostática del documento de identidad de la (s) persona (s) cuyo consentimiento fuere
necesario
4.- Autorización de los representantes legales, en caso de adolescentes, mujer mayor de 16 años de
edad y varón mayor de 16 años de edad. Cuando no exista acuerdo entre los representantes,
procederá la autorización del Tribunal de Protección de Niños, Niñas y Adolescentes.
5.- Copia fotostática de la sentencia ejecutoriada de divorcio o de nulidad de matrimonio, según sea
el caso, de uno a ambos contrayentes o del documento que acredite la disolución de la UEH
6.- Certificación "ORIGINAL" del acta de defunción del cónyuge fallecido en caso de segunda o
ulterior nupcias
7.- Certificación del acta de nacimiento de los hijos e hijas que sarán reconocidos en el acto
8.- Curatela efectuada por el Tribunal de Protección de Niños, Niñas y Adolescentes, en el caso de
que uno o ambos contrayentes sea padre o madre de niños, niñas o adolescentes "NO SE
ACEPTA CONSTANCIAS DE TRAMITE"
9.- Declaración que acredite la dispensa de los impedimentos que pudieran existir para la
celebración del matrimonio
10.- Documento de capitulaciones matrimoniales, si las hubiere
11.- Poder especial, en caso de que la celebración del matrimonio sea por medio de apoderado (a)
12.- Declaración jurada de no tener impedimento para contraer matrimonio
13.- Acta de Esponsales debidamente firmada por los contrayentes
14.- Fecha de fijación y copia del cartel
RECAUDOS VERIFICADOS Y REVISADOS:
FUNCIONARIO(A) QUE RECIBE Y VERIFICA: REGISTRADOR CIVIL:
FIRMA: ____________________________ FIRMA Y SELLO:_______________________________________
