ANEXO I
PERMISO POR ENFERMEDAD GRAVE, ACCIDENTE U HOSPITALIZACIÓN DE FAMILIAR
- SOLICITUD DE JUSTIFICACIÓN Y RESOLUCIÓN -
Datos del interesado
Apellido 1º Apellido 2º
Nombre NIF/NIE
Datos de la ausencia
Fecha de inicio: Hora de inicio:
(cuando sea distinta de su hora de salida)
Fecha de reincorporación: Hora de reincorporación:
(cuando sea distinta de su hora de entrada)
Horas lectivas: Horas complementarias:
(sólo para personal docente) (sólo para personal docente)
Norma en la que se basa la solicitud
Acuerdo EBEP
Documentación justificativa a aportar según proceda
Documento expedido por el hospital o centro de día/Justificante médico
Documento acreditativo del parentesco o relación del interesado con el paciente cuya situación genera el derecho al permiso
ANEXO A, en el supuesto de que el justificante médico no haga referencia a la valoración de la situación de gravedad del
paciente
Observaciones
El abajo firmante declara que son ciertos los datos consignados en la solicitud y que reúne los requisitos establecidos en el procedimiento correspondiente.
En …………………………………………………..……….…………………….. , a …...…... de ……………….…………………… de …...…...
FIRMA DEL INTERESADO
Recibí (cumplimentar sólo en la copia que se queda el
interesado)
Fecha:
El ……………………………………………………………..……….. ,
Fdo.:
Puede consultar la información referida al deber de información de protección de datos personales en las páginas siguientes.
DESTINATARIO DIRECTOR/A DEL
Resolución de la Dirección del Centro
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ANEXO A
FUNCIONARIOS DOCENTES
PERMISO POR ENFERMEDAD GRAVE, ACCIDENTE U HOSPITALIZACIÓN DE FAMILIAR
DOCUMENTACIÓN JUSTIFICATIVA PARA EL SUPUESTO DE QUE EL JUSTIFICANTE MÉDICO NO INCLUYA
LA VALORACIÓN DE LA SITUACIÓN DE GRAVEDAD
Datos del interesado
Apellido 1º Apellido 2º
Nombre NIF/NIE
Consentimiento previo del familiar enfermo (marque con una “X”)*
Al marcar la casilla, se entiende que el empleado solicitante ha obtenido el consentimiento previo del familiar enfermo para
remitir sus datos personales sobre su situación de salud a la asesoría médica de la Dirección del Área Territorial, al objeto
de que se valore la operación o enfermedad del paciente a efectos de tramitar el correspondiente permiso.
*Dato de cumplimentación obligatoria para poder valorar la situación de gravedad de la enfermedad u operación del paciente.
Documentación justificativa a aportar según proceda
Se remitirá, exclusivamente, la copia del informe médico correspondiente para la valoración de la enfermedad. La Asesoría Médica destruirá esta copia en
el momento en que la resolución del permiso sea firme.
En …………………………………………………..……….…………………….. , a …...…... de ……………….…………………… de …...…...
FIRMA DEL INTERESADO
DESTINATARIO ASESORÍA MÉDICA DE LA DIRECCIÓN DEL ÁREA TERRITORIAL MADRID –
Valoración de la patología por los Servicios Médicos
Grave
No se considera grave
En ……………….…………………….. , a …...…... de ……………….…………………… de …...…...
Recibí del interesado
----------------------------------------------LA ASESORA MÉDICA------------------------------------------------
Fecha:
Fdo.:
--------Fdo.: ………………………………………………………………………………………..….…--------
-------------------------------------(nombre y apellidos de quien firma)------------------------------------
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Información sobre Protección de Datos
1. Responsable del tratamiento de sus datos
- Responsable: CONSEJERÍA DE EDUCACIÓN, UNIVERSIDADES, CIENCIA Y PORTAVOCÍA, D. G. DE RECURSOS HUMANOS
- Domicilio social: Consultar www.comunidad.madrid/servicios/educacion/informacion-util-dg-recursos-humanos
- Contacto Delegado de Protección de Datos:
[email protected]2. ¿En qué actividad de tratamiento están incluidos mis datos personales y con qué fines se tratarán?
Gestión ordinaria del personal docente.
En cumplimiento de lo establecido por el Reglamento (UE) 2016/679, de Protección de Datos Personales (RGPD), sus datos serán tratados para
las siguientes finalidades:
Llevar a cabo la gestión del personal docente: Concesión de permisos y licencias.
3. ¿Cuál es la legitimación en la cual se basa la licitud del tratamiento?
RGPD 6.1 c) el tratamiento es necesario para el cumplimiento de una obligación legal aplicable al responsable del tratamiento.
Real Decreto Legislativo 5/2015, de 30 de octubre (EBEP). Ley 1/1983, de 10 de abril, de la Función Pública de la Comunidad de Madrid. Acuerdo
del Consejo de Gobierno de 26 de octubre de 2006, Acuerdo de 16 de diciembre de 2008 sobre licencias y permisos para el personal funcionario
docente y Acuerdo del Consejo de Gobierno de 9 de enero de 2018. Acuerdo profesorado de religión y otro personal docente.27/07/2004. Orden
21 de enero 2010. Consejería de Hacienda (Prolongación servicio activo). Resolución 14 de junio de 2010 y Resolución de 9 de enero de 2018
(delegación competencias DAT).
4. ¿Cómo ejercer sus derechos? ¿Cuáles son sus derechos cuando nos facilita sus datos?
Puede ejercer, si lo desea, los derechos de acceso, rectificación y supresión de datos, así como solicitar que se limite el tratamiento de sus
datos personales, oponerse al mismo, solicitar en su caso la portabilidad de sus datos, así como a no ser objeto de una decisión individual
basada únicamente en el tratamiento automatizado, incluida la elaboración de perfiles.
Según la Ley 39/2015, el RGPD y la Ley Orgánica 3/2018, puede ejercer sus derechos por Registro Electrónico o Registro Presencial o en los
lugares y formas previstos en el artículo 16.4 de la Ley 39/2015, preferentemente mediante el formulario de solicitud “Ejercicio de derechos en
materia de protección de datos personales”.
5. Tratamientos que incluyen decisiones automatizadas, incluida la elaboración de perfiles, con efectos jurídicos o relevantes.
No se realizan.
Tiene derecho a no ser objeto de una decisión basada únicamente en el tratamiento automatizado, incluida la elaboración de perfiles, que
produzca efectos jurídicos sobre usted o le afecte significativamente de modo similar.
6. ¿Por cuánto tiempo conservaremos sus datos personales?
Los datos personales proporcionados se conservarán por el siguiente periodo:
Periodo indeterminado.
Los datos se mantendrán durante el tiempo que sea necesario para cumplir con la finalidad para la que se recabaron y para determinar las
posibles responsabilidades que se pudieran derivar de dicha finalidad y del tratamiento de los datos.
7. ¿A qué destinatarios se comunicarán sus datos?
Consejería de Economía, Hacienda y Empleo. Consejería de Presidencia, Justicia e Interior. Dirección General de Función Pública. Consejería
de Transportes e Infraestructuras. Ministerio de Educación y Formación Profesional. Ministerio de Hacienda. INSS y MUFACE.
8. Derecho a retirar el consentimiento prestado para el tratamiento en cualquier momento.
Cuando el tratamiento esté basado en el consentimiento explícito, tiene derecho a retirar el consentimiento en cualquier momento, sin que ello
afecte a la licitud del tratamiento basado en el consentimiento previo a su retirada.
9. Derecho a presentar una reclamación ante la Autoridad de Control.
Tiene derecho a presentar una reclamación ante la Agencia Española de Protección de Datos https://www.aepd.es si no está conforme con el
tratamiento que se hace de sus datos personales.
10. Categoría de datos objeto de tratamiento.
Datos de carácter identificativo, Características personales, Circunstancias sociales, Datos académicos y profesionales, Detalles del empleo,
Datos económicos, financieros y de seguro, Datos especialmente protegidos
11. Fuente de la que procedan los datos.
Interesado
12. Información adicional.
Pueden consultar la información adicional y detallada de la información y de la normativa aplicable en materia de protección de datos en la web
de la Agencia Española de Protección de Datos https://www.aepd.es, así como la información sobre el Registro de Actividades de Tratamiento
del Responsable antes señalado en el siguiente enlace: www.comunidad.madrid/protecciondedatos.
