CAPÍTULO 2.

Registro del electrocardiograma 25

A B

FIGURA 2-2. Derivaciones I, II y III con los polos positivo y negativo del electrodo. A) Triángulo de
Einthoven. B) Triángulo de Einthoven, en relación con el esquema del corazón. Véase la anima-
ción 2-2.

Las tres derivaciones del ECG (I, II y III) forman un triángulo equilátero (a 60°), que se cono-
ce como el triángulo de Einthoven (fig. 2-2 A). Si se analizan estas tres derivaciones, de manera
que se crucen en el centro de la actividad eléctrica del corazón, pero conservando su orientación
espacial original, se obtiene el sistema de referencia triaxial que permite observar la actividad
eléctrica del corazón (fig. 2-2 B). Estas son las únicas derivaciones del ECG estándar de 12 deri-
vaciones que se registran utilizando sólo dos electrodos en la superficie corporal. Se conocen
habitualmente como derivaciones bipolares, aunque, en realidad, las otras nueve derivaciones
también son bipolares. El terminal central aporta los polos negativos.
Los ángulos de 60° entre las derivaciones I, II y III crean espacios amplios entre los tres pla-
nos de la actividad eléctrica del corazón. Wilson y cols.2 desarrollaron un método para rellenar
estos espacios, sin utilizar más electrodos en la superficie corporal. Crearon un terminal central,
conectando los tres electrodos de las extremidades: brazo izquierdo, brazo derecho y pierna
izquierda. Como ya se ha indicado, una derivación del ECG que utilice este terminal central
como su polo negativo, y un electrodo de registro en la superficie corporal como su polo positi-
vo, se denomina derivación V.

Animación 2-2
26 SECCIÓN I. Conceptos básicos

Derivación aVR Derivación aVL Derivación aVF

FIGURA 2-3. Polos positivo (+) y negativo (–) de cada una de las derivaciones V aumentadas (aV).
(Modificado de: Netter FH. The CIBA Collection of Medical Illustrations. Vol 5. Heart. Summit, NJ: Ciba-
Geigy; 1978:51, con autorización.) Véase la animación 2-3.

Sin embargo, cuando el terminal central se conecta a un electrodo de registro en una extre-
midad, para obtener una derivación adicional en el plano frontal, las señales eléctricas resultan-
tes son pequeñas. Esto se debe a que la señal eléctrica procedente del electrodo de registro se
anula parcialmente cuando el electrodo positivo y uno de los tres elementos del electrodo nega-
tivo se localizan en la misma extremidad. La amplitud de estas señales puede incrementarse, o
«aumentarse», desconectando el terminal central desde el electrodo de la que actúa como polo
positivo. La derivación V aumentada de esta forma se denomina derivación aV. Las líneas alter-
nantes de la figura indican los resistores de las conexiones entre dos de los electrodos de regis-
tro, que producen el polo negativo para cada una de las derivaciones aV. Por tanto, la deriva-
ción aVR (R: lado derecho) llena el espacio entre las derivaciones I y II al registrar la diferencia
de potencial entre el brazo derecho, y la media de los potenciales del brazo izquierdo y la pier-
na izquierda (fig. 2-3). La derivación aVR, igual que la derivación II, proporciona un plano del
eje largo de la actividad eléctrica del corazón, pero con la orientación opuesta que la proporcio-
nada por aquélla, como se expuso en la figura 1-8. El espacio entre las derivaciones II y III se
llena con la derivación aVF (F: pie, food) y el espacio entre las derivaciones III y I se llena con
la derivación aVL (L: lado izquierdo). Goldberger3 diseñó las tres derivaciones aV en el plano
frontal.

Animación 2-3
 CAPÍTULO 2. Registro del electrocardiograma 27

–150º
–30º
aVR aVL

0° I

+120º +60º
III +90º II
aVF
FIGURA 2-4. Derivaciones de las extremidades en el plano frontal, el nombre se asigna en función
de la localización de su electrodo positivo. Véase la animación 2-4.

Ahora, se repite la figura 2-2 B, añadiendo las tres derivaciones aV al sistema de referencia
triaxial, obteniéndose un sistema hexaxial (fig. 2-4) para observar la actividad eléctrica del cora-
zón en el plano frontal. Cinco de las seis derivaciones de este sistema están separadas por ángu-
los de sólo 30°. La excepción es la derivación aVR, porque su electrodo positivo en el brazo
derecho se orienta a –150°. De esta forma, se obtiene una perspectiva de 360° en el plano fron-
tal, en posiciones similares a las 2, 3, 5, 6, 7 y 10 en la esfera del reloj. Por norma, los grados se
distribuyen como se indica en esta figura. Cuando la derivación I (situada en 0°) se usa como
derivación de referencia, el incremento de las designaciones positivas es de 30° en dirección
horaria hasta los +180°, y las negativas hacen lo propio en dirección antihoraria hasta los
–180°. La derivación II aparece a +60°, la derivación aVF a +90° y la derivación III a +120°.
Las derivaciones aVL y aVR ocupan las posiciones –30° y –150°, respectivamente. Los polos
negativos de cada una de estas derivaciones completa la «esfera del reloj».
Los electrocardiógrafos modernos, que utilizan tecnología digital, registran sólo las derivacio-
nes I y II, y después calculan los voltajes del resto de derivaciones de las extremidades en tiem-
po real, aplicando la ley de Einthoven: I + III = II1. El resultado algebraico de las fórmulas
utilizadas para calcular los voltajes de las derivaciones aV, desde las derivaciones I, II y III, es
el siguiente:
aVR = –1/2 (I + II)
aVL = I – 1/2 (II)
aVF = II – 1/2 (I)

Por tanto,

aVR + aVL + aVF = 0

Animación 2-4
28 SECCIÓN I. Conceptos básicos

Plano transversal

FIGURA 2-5.

El ECG estándar de 12 derivaciones incluye las seis derivaciones en el plano frontal del sistema
hexaxial y otras seis derivaciones adicionales relacionadas con el plano transversal del cuerpo.
Estas derivaciones adicionales, introducidas por Wilson, se producen utilizando el terminal cen-
tral del sistema hexaxial, como el polo negativo, y un electrodo situado en distintas posiciones
en las caras anterior y lateral izquierda del tórax, como el polo positivo4-8. Puesto que las posi-
ciones de estas últimas derivaciones se sitúan inmediatamente delante del corazón, se denomi-
nan precordiales. Y como los polos positivos de estas derivaciones proceden de un electrodo que
no está incluido en el terminal central, no se requiere «aumentar» las ondas registradas. Las seis
derivaciones adicionales, que se utilizan para producir el ECG de 12 derivaciones, se denomi-
nan V1 a V6. En la figura 2-5 se muestra la derivación V1, con su polo positivo en la zona pre-
cordial anterior derecha y su polo negativo en el centro de actividad eléctrica del corazón. Por
tanto, esta derivación proporciona un plano del eje corto de la actividad eléctrica del corazón
que es útil para distinguir la posición izquierda de la derecha, en las diversas situaciones anóma-
las que se describen (v. fig. 1-13). Las líneas onduladas de la figura indican los resistores de las
conexiones, entre los electrodos de registro de las tres derivaciones de las extremidades, que
producen los polos negativos para cada una de las derivaciones V.
 CAPÍTULO 2. Registro del electrocardiograma 29

FIGURA 2-6. Puntos de referencia óseos para las posiciones de los electrodos. Los círculos y el semi-
círculo son electrodos. Las líneas discontinuas verticales son las líneas medioclavicular (hasta la deriva-
ción V4) y axilar anterior (hasta la derivación V5). (Modificado de: Thaler MS. The Only EKG Book You’ll
Ever Need. Philadelphia, PA: JB Lippincott; 1988:41.)

Las posiciones, en la superficie corporal, de cada uno de esos electrodos se determinan por
los puntos de referencia óseos en el tórax (fig. 2-6). Las clavículas deben usarse como referencia
para localizar la primera costilla. El espacio, entre la primera y la segunda costillas, se denomina
primer espacio intercostal. El electrodo V1 se coloca en el cuarto espacio intercostal, a la derecha
del esternón. El electrodo V2 se coloca en el cuarto espacio intercostal, a la izquierda del ester-
nón (directamente anterior al centro de actividad eléctrica del corazón) y el electrodo V4 se
coloca en el quinto espacio intercostal en la línea medioclavicular. Entonces, se coloca el electro-
do V3 a mitad de camino, sobre una línea recta que une los electrodos V2 y V4. Por último, los
electrodos V5 y V6 se colocan directamente laterales al electrodo V4, el electrodo V5 en la línea
axilar anterior y el electrodo V6 en la línea medioaxilar. En las mujeres, los electrodos V4 y V5
deben situarse en la pared torácica por debajo de la mama.
30 SECCIÓN I. Conceptos básicos

+90°
V2
+120° +60°
V1 V3
+30°
V4

0° V5

–30°
V6

FIGURA 2-7. Derivaciones torácicas en el plano transversal vistas desde abajo. Las líneas rojas rep-
resentan las seis derivaciones precordiales, que reciben su nombre según la localización de sus elec-
trodos positivos. Véase la animación 2-5.

La figura 2-7 muestra la orientación de las seis derivaciones torácicas, desde cada electrodo
positivo hasta el centro aproximado de la actividad eléctrica del corazón. Los ángulos formados
entre las seis derivaciones en el plano transversal son de aproximadamente 30°, como en el
plano frontal (v. fig. 2-4). Cuando se miran desde arriba, ocupan las posiciones 11, 12, 1, 2, 3 y
4 en la esfera del reloj. La prolongación de estas líneas a través del tórax indica las posiciones
opuestas que completarían el reloj, que pueden considerarse las posiciones de los polos negati-
vos de las seis derivaciones precordiales. Con el mismo formato que se muestra en la figura 2-4
se representan los ángulos en la superficie del reloj.

Animación 2-5
 CAPÍTULO 2. Registro del electrocardiograma 31

COLOCACIÓN CORRECTA E INCORRECTA DE LOS ELECTRODOS

I II II I a VR aVL aVF V1 V2 V3 V4 V5 V6

V1 V2 V3 V4 V5 V6

B
FIGURA 2-8. A) ECG normal. B) Inversión de las derivaciones precordiales (continúa).

En la figura 2-8 A se muestra un solo ciclo cardíaco, desde cada una de las 12 derivaciones
estándar del ECG, en un individuo sano, registradas con los nueve electrodos de registro coloca-
dos de forma correcta. La interpretación electrocardiográfica precisa sólo es posible si se colo-
can los electrodos de registro en sus posiciones adecuadas en la superficie corporal. Los tres
electrodos del plano frontal (brazo derecho, brazo izquierdo y pierna izquierda), que se utilizan
para registrar las seis derivaciones de las extremidades, deben colocarse en zonas distales de
cada extremidad designada. Es importante mencionar que, cuando se utilizan posiciones más
proximales, en particular en el brazo izquierdo9, se produce una distorsión muy importante del
complejo QRS. Las posiciones distales de las extremidades proporcionan un registro «limpio»
cuando el individuo mantiene las extremidades en «reposo».
Al colocar los nueve electrodos del ECG pueden producirse muchos errores, por ejemplo, la
inversión de alguno de los pares de los seis electrodos torácicos. El efecto de la inversión de las
posiciones de los electrodos V1 y V2 produce el registro que se muestra en la figura 2-8 B.
32 SECCIÓN I. Conceptos básicos

I II II I aVR aVL aVF

I II II I aVR aVL aVF

I II II I aVR aVL aVF

I II II I aVR aVL aVF

F
FIGURA 2-8. (Cont.) C-F) Inversión de las derivaciones de las extremidades.

En la figura 2-8 C a 2-8 F se presentan ejemplos de ECG producidos por la colocación inco-
rrecta de un electrodo de una extremidad en un mismo individuo, como se ha descrito. El error
más frecuente en el registro, en el plano frontal, es la inversión de dos de los electrodos. Un
ejemplo es la inversión de los electrodos en los brazos derecho e izquierdo (fig. 2-8 C). En este
caso, se han invertido la derivación I, las derivaciones II y III, y las derivaciones aVR y aVL,
mientras que la derivación aVF es correcta. Otro ejemplo, que produce un patrón característico
en el ECG, es la inversión del electrodo de tierra en la pierna derecha por uno de los electrodos
del brazo. Cuando el electrodo del brazo derecho se coloca en la pierna derecha aparecen ampli-
tudes muy bajas de todas las ondas en la derivación II (fig. 2-8 D), y en la derivación III, cuando
se pone el electrodo del brazo izquierdo en la pierna derecha (fig. 2-8 E). Estas amplitudes son
tan bajas porque la diferencia de potencial entre las dos piernas es prácticamente nula. La inver-
sión del electrodo entre el brazo y la pierna izquierdos es más difícil de detectar; la derivación
III está invertida, y también las derivaciones I y II y aVL y aVF (fig. 2-8 F).
Sin embargo, el error más frecuente en el registro en el plano transversal consiste en colocar
mal cada uno de los electrodos, según sus puntos de referencia correspondientes (v. fig. 2-6). En
mujeres, individuos obesos, o pacientes con deformaciones de la pared torácica puede ser difícil
identificar con precisión los puntos de referencia óseos para colocar correctamente los electro-
dos. Las alteraciones, incluso muy pequeñas, de la posición de estos electrodos puede distorsio-
nar significativamente el aspecto de las ondas cardíacas. La comparación de registros ECG seria-
dos se basa en la colocación precisa de los electrodos.
 CAPÍTULO 2. Registro del electrocardiograma 33

B
FIGURA 2-9. Programa de simulación de la colocación errónea de los electrodos desarrollada por
Raymond Bond. A) Muestra los seis electrodos precordiales y sus derivaciones correspondientes.
B) Muestra los cuatro electrodos de las extremidades y sus derivaciones correspondientes. Utilizando
este programa se pueden mover o colocar mal los electrodos y comprobar sus efectos en el ECG de
12 derivaciones. Véase el vídeo 2-1 y podrá acceder directamente al programa de simulación en
http://goo.gl/zlZoCe.

La figura 2-9 muestra el programa de simulación del ECG que permite al usua-
rio intercambiar y colocar mal los electrodos. En el vídeo acompañante se repre-
sentan los efectos de la colocación errónea de los electrodos precordiales (fig. 2-9 A)
y de las extremidades (fig. 2-9 B).
Vídeo 2-1
34 SECCIÓN I. Conceptos básicos

PRESENTACIONES ALTERNATIVAS DEL

ELECTROCARDIOGRAMA ESTÁNDAR DE 12 DERIVACIONES

I aVR V1 V4

II aVL V2 V5

III aVF V3 V6

A
FIGURA 2-10. A) Presentación clásica.

La presentación alternativa del ECG de 12 derivaciones también puede mejorar la capacidad

diagnóstica del ECG, según la morfología de la onda. Cada derivación aporta su punto de vista
único de la actividad eléctrica del corazón, pero sólo se presentan habitualmente las seis deriva-
ciones torácicas en su secuencia espacial ordenada. Las seis derivaciones de las extremidades se
presentan en sus dos secuencias clásicas (dos columnas de tres derivaciones, I, II y III y aVR,
aVL y aVF; fig. 2-10 A). Esta limitación de la presentación estándar es más importante en la clí-
nica ante el diagnóstico de la isquemia miocárdica aguda o el infarto agudo de miocardio; la ele-
vación del segmento ST en dos o más derivaciones adyacentes en el espacio es la base para
definir el infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST (IAMEST) (v. caps. 11 y 12).
 CAPÍTULO 2. Registro del electrocardiograma 35

Secuencia Cabrera

aVL I –aVR II aVF III V1 V2 V3 V4 V5 V6

aVL V1

I V2

–aVR V3

II V4

aVF V5

III V6

C
FIGURA 2-10. (Cont.) B) Presentación horizontal simple. C) Presentación vertical en paralelo.

Sólo en Suecia, y de manera esporádica en otros lugares, se integran las seis derivaciones en el
plano frontal, en la secuencia única ordenada desde aVL a III, como describió Cabrera 10.
Observe que la derivación aVR en la secuencia clásica está cambiada por –aVR, en la secuencia
ordenada, para proporcionar otra orientación en el eje largo, como derivación II. La posición de
las «10» del reloj de la derivación aVR se ha cambiado por la posición «4» de la derivación –aVR.
Esta secuencia de derivaciones proporciona seis derivaciones individuales continuas en el espa-
cio (aVL a III) y cinco pares de derivaciones contiguas en el espacio (aVL y I; I y –aVR; –aVR y
II; II y aVF; aVF y III), en el plano frontal y también en el plano transversal. Esta presentación
alternativa de la extremidad se refrendó en las normas de consenso de la ESC/ACC de 200011.
La secuencia ordenada de derivaciones en el plano frontal, seguida por las derivaciones en el
plano transversal, proporciona una presentación panorámica12 de la actividad eléctrica del cora-
zón, que va desde la izquierda (aVL) a la derecha (III), y después desde la derecha (V1) a la
izquierda (V6; fig. 2-10 B). En la figura 2-10 C se muestra la versión sueca de la presentación
panorámica registrada con papel a velocidad doble (50 mm/s).
Esta presentación del ECG de 12 drivaciones proporciona planos ordenados que abarcan un
arco de 150° en ambos planos, frontal y transversal, que comprende la mayor parte del miocar-
dio ventricular izquierdo. No obstante, hay algunas paredes del ventrículo izquierdo con isquemia
o infarto, que se sitúan en los arcos exteriores, como se presenta más adelante en el capítulo 9.
36 SECCIÓN I. Conceptos básicos

Electrocardiograma de 24 derivaciones

–aVF
–II –III

aVR aVL

–I I

–aVL –aVR

III II
aVF

V2
V1 V3
–V6 V4

–V5 V5

–V4 V6

–V3 –V1
–V2

B
FIGURA 2-11. ECG en el reloj. A) Plano frontal, como se ve desde delante. B) Plano transversal,
como se ve desde abajo. Véase la animación 2-6.

Igual que la derivación –aVR en la secuencia Cabrera proporciona una alternativa a la deriva-
ción aVR en la secuencia clásica, el resto de las derivaciones invertidas proporciona 11 planos
más de la actividad eléctrica del corazón. Por tanto, el «ECG de 12 derivaciones» puede servir
como «ECG de 24 derivaciones». En las figuras 2-4 y 2-7 se reproducen las 24 deri-
vaciones positivas y negativas de un ECG situado alrededor del reloj en los planos
frontal y transversal (fig. 2-11). Cuando se presenta una visión esquemática del
corazón en su posición anatómica en el centro del reloj, los 24 planos aportan una
presentación panorámica completa en cada uno de los planos.
Animación 2-6
 CAPÍTULO 2. Registro del electrocardiograma 37

COLOCACIÓN ALTERNATIVA DE LOS ELECTRODOS

Indicaciones clínicas

A B C

D E
FIGURA 2-12. En A y C se muestran los polos positivo y negativo de una derivación simple del
ECG. En B, D y E se observan las localizaciones precordiales de los electrodos V. En D y E se indican
las localizaciones en el torso de los electrodos positivos. La línea discontinua vertical indica la línea
medioclavicular en B, D y E.

Hay varios motivos para seleccionar los sitios alternativos para colocar los electrodos del ECG:
sitios estándar no disponibles, determinadas alteraciones cardíacas y monitorización continua.
Estos sitios se indicarán en el registro de forma prominente.

Sitios estándar no disponibles

Los sitios de colocación estándar de los electrodos pueden no estar disponibles por alguna pato-
logía del paciente (p. ej., amputación o quemaduras) u otros impedimentos (p. ej., vendajes). En
esos casos, los electrodos deben situarse lo más cerca posible de su localización estándar, y se
indicará con claridad la derivación o derivaciones afectadas por la posición no estándar de los
electrodos.

Alteraciones cardíacas específicas

Los sitios de colocación estándar de los electrodos no están en la posición óptima para detectar
una onda cardíaca o alteración en particular (p. ej., las ondas P quedan ocultas por las ondas T,
o en caso de dextrocardia con situs inversus). La detección de las ondas P requiere un tiempo
suficiente entre los ciclos cardíacos para permitir la aparición de la línea de base, entre el final
de la onda T y el comienzo del complejo QRS. En presencia de una frecuencia cardíaca rápida
(taquicardia), la colocación alternativa de los electrodos puede dar lugar a una derivación, que
demuestra una actividad auricular reconocible (fig. 2-12 A). Este efecto puede acompañarse de
cualquiera de los métodos siguientes: a) mover el electrodo positivo V1, un espacio intercostal
hacia arriba, con respecto a su lugar estándar; b) utilizar este sitio para el electrodo V1 positivo,
y la apófisis xifoide del esternón para el electrodo V1 negativo, o c) emplear una localización
transesofágica para el electrodo V1 positivo.
Cuando la posición congénita del corazón es derecha (dextrocardia con situs inversus) deben
invertirse los electrodos de los brazos derecho e izquierdo (y las derivaciones precordiales deben
registrarse desde los electrodos positivos orientados hacia la derecha, que avanzan desde V1R
(V2) a V6R (fig. 2-12 B). La hipertrofia ventricular derecha y el infarto de miocardio se pueden
38 SECCIÓN I. Conceptos básicos

detectar mejor utilizando un electrodo en posición V3R o V4R. En lactantes, en los que el ven-
trículo derecho es normalmente más prominente, la derivación estándar V3 se reemplaza, a
menudo, por la derivación V4R.
Se han utilizado mapas de la superficie corporal en estudios experimentales, con varias hile-
ras de electrodos en la zona anterior y posterior del torso, para identificar alteraciones cardíacas
específicas. De esta forma mejora la capacidad de diagnosticar trastornos clínicos, como la
hipertrofia ventricular izquierda, o diversas localizaciones del infarto de miocardio13.

Monitorización continua
Los sitios de colocación estándar de los electrodos no son los ideales para la monitorización con-
tinua de la actividad eléctrica del corazón (p. ej., los sitios estándar producen un registro obsta-
culizado por los potenciales y artefactos del músculo esquelético, especialmente durante la
monitorización ambulatoria). La monitorización puede hacerse en la cabecera de la cama del
paciente, durante una actividad habitual o durante una prueba de esfuerzo con ejercicio.

Monitorización
En la actualidad está cambiando la tendencia de reemplazar los electrodos de cada registro ECG
por otra, en la que se mantienen los electrodos en su posición para los registros seriados. Esta
«monitorización» se ha convertido en habitual para el seguimiento de las arritmias cardíacas y
durante la prueba de esfuerzo. No obstante, la monitorización se utiliza actualmente para el
seguimiento de alteraciones isquémicas. En realidad, ahora se usa el término monitorización
diagnóstica, que requiere varios planos de la actividad eléctrica del corazón. Para la monitoriza-
ción de la isquemia se utilizan tres derivaciones ortogonales o las 12 derivaciones estándar. Las
ondas del ECG se alteran en cierta medida en todos los métodos de monitorización. Si se despla-
zan los electrodos de la extremidad hacia posiciones en el torso se alteran los planos de todas las
derivaciones de las extremidades, y la alteración del terminal central produce un polo negativo
para todas las derivaciones torácicas. El número de derivaciones torácicas se reduce en muchos
métodos de monitorización para mejorar la eficiencia del registro. Las derivaciones omitidas se
derivan a partir de las derivaciones registradas, lo que crea nuevas alteraciones de las ondas. En
consecuencia, las variaciones que se observan durante la monitorización deben contem­plarse
en relación con un registro inicial de estas derivaciones, y no como en las derivaciones estándar.

Situación clínica
EN LA CABECERA DE LA CAMA. Cuando se monitorizan trastornos del ritmo cardíaco, los elec-
trodos deben ponerse en la parte exterior de la zona paraesternal izquierda, para permitir un
acceso fácil para la exploración clínica del corazón, y poder utilizar un desfibrilador externo.
Una derivación modificada, la derivación torácica modificada V1 (DTM1), con el electrodo posi-
tivo en la misma posición de la derivación V1 y el electrodo negativo cerca del hombro izquier-
do, proporciona normalmente una buena visualización de la actividad auricular (fig. 2-12 C) y
diferencia la actividad cardíaca izquierda de la derecha (v. figs. 1-13 y 1-14).
Cuando se monitorizan los signos de isquemia, se puede preferir un juego completo de
12 derivaciones para registrar el ECG. Krucoff y cols.14 describieron la utilidad de la monitoriza-
ción continua del segmento ST con 12 derivaciones en diversos síndromes de inestabilidad
coronaria. Algunas de las aplicaciones principales de esta técnica consisten en la detección de
las arterias coronarias reocluidas después de intervenciones coronarias percutáneas, detección
de la reperfusión y reoclusión durante el infarto de miocardio agudo15,16, y el seguimiento de un
síndrome coronario agudo.

ACTIVIDAD AMBULATORIA HABITUAL. El método de monitorización y registro continuados

de la actividad eléctrica del corazón se conoce como monitorización Holter17, en honor al nom-
bre de su descubridor. Originalmente, sólo se utilizó una derivación. Para monitorizar las alte-
raciones del ritmo cardíaco, la American Heart Association recomienda utilizar una derivación
«tipo V1», con el electrodo positivo en el cuarto espacio intercostal derecho a 2,5 cm desde el
esternón, y el electrodo negativo por debajo de la clavícula izquierda. En la actualidad se utili-
zan tres derivaciones relativamente ortogonales para proporcionar imágenes en las tres dimen-
 CAPÍTULO 2. Registro del electrocardiograma 39

siones (izquierda-derecha, superior-inferior y anterior-posterior). De esta forma, se proporciona

la redundancia para la información electrocardiográfica, en caso de que fallen una o más deriva-
ciones. El método EASI (que se describe en Métodos de colocación de los electrodos) incluye el
programa para derivar el ECG de 12 derivaciones.

PRUEBA DE ESFUERZO CON EJERCICIO. La monitorización con ECG, durante la prueba de

esfuerzo con ejercicio, tiene como objetivo diagnosticar o evaluar la isquemia cardíaca debida al
aumento de la demanda metabólica. Normalmente se monitorizan las 12 derivaciones, con las
derivaciones de las extremidades colocadas en el torso, como describieron originalmente Mason
y Likar18.
40 SECCIÓN I. Conceptos básicos

Mason-Likar SMART EASI

10 electrodos 6 electrodos 5 electrodos
Menos ruido mioeléctrico Menos ruido mioeléctrico Menos ruido mioeléctrico
Menos superficie de auscultación Mayor superficie de auscultación Mayor superficie de auscultación

I A
E

G G G

FIGURA 2-13. A-C) Métodos de colocación de los electrodos para monitorización ECG. Los círculos
representan las posiciones de los electrodos. G, indica la posición del electrodo de tierra.

Los puntos de referencia óseos en el torso proporcionan sitios alternativos para los electrodos
de los brazos derecho e izquierdo, y la pierna izquierda, que se requieren para la monitorización
continua. Lo ideal es que estos sitios: a) eviten los artefactos del músculo esquelético; b) propor-
cionen estabilidad a los electrodos de registro, y c) registren ondas parecidas a las obtenidas
cuando están en las extremidades. Para la monitorización continua del segmento ST se han
usado los sistemas Mason-Likar18 (v. fig. 2-12 D) y Mason-Likar19 modificado (v. fig. 2-12 E). No
obstante, el registro resultante en ambos casos presenta algunas características que difieren del
registro estándar de 12 derivaciones19,20.
Además del método original de Mason-Likar, o su método modificado, han surgido otros
métodos para la monitorización continua del ECG de 12 derivaciones, que utilizan colocaciones
alternativas de los electrodos y menos electrodos: a) SMART y b) EASI. Ambos son métodos
alternativos para la reconstrucción del ECG basados en derivaciones ortogonales bipolares,
medidas en espacio y tiempo, en lo que se conoce como vectorcardiografía. La transformación
del vectorcardiograma en un ECG de 12 derivaciones21 demuestra que el ECG de 12 derivacio-
nes puede reconstruirse con una buena aproximación utilizando una matriz de transformación
matemática.
Un menor número de equipos de electrodos, con respecto al ECG estándar de 12 derivacio-
nes, elimina los electrodos y los latiguillos de electrodos sobrantes, que interfieren con la explo-
ración precordial. Este método se basa en la eliminación sistemática de las derivaciones precor-
diales, puesto que aportan información redundante. Estas derivaciones, en menor número y
elegidas de forma selectiva, contienen información diagnóstica suficiente para reconstruir las
12 derivaciones. Las derivaciones precordiales eliminadas se reconstruyen a partir de las deriva-
ciones de las extremidades y las precordiales, siguiendo los coeficientes generales y específicos
de cada paciente, calculados a partir del ECG de 12 derivaciones existente del paciente22. El
método Simon Meij Algorithm Reconstruction (SMART)22 utiliza la localización en el torso de
Mason-Likar y los seis electrodos necesarios de las derivaciones I, II, V2 y V5, para reconstruir
las derivaciones precordiales V1, V3, V4 y V6 (fig. 2-13).
El sistema EASI, introducido por Dower y cols.21, utiliza cinco electrodos (fig. 2-13 C).
Mediante transformaciones matemáticas se reconstruye el ECG de 12 derivaciones21,23. Se incor-
poran las posiciones I, E y A, a partir del sistema vectorcardiográfico de Frank. E se sitúa en la
cara más inferior del cuerpo esternal. I y A se colocan en las líneas medioaxilares izquierda y
derecha, respectivamente, en el mismo plano transversal que E. S se coloca en la cara más supe-
rior del manubrio esternal.
 CAPÍTULO 2. Registro del electrocardiograma 41

En la figura 2-13 B y 2-13 C se mencionan las ventajas de utilizar el método de colocación

reconstructiva de las derivaciones (EASI o SMART), con respecto al método de Mason-Likar.
Otras ventajas son la monitorización continua, la existencia de puntos de referencia anatómicos
claros para la colocación de los electrodos (EASI), la reproducibilidad y el ahorro de tiempo y
los costes (utilizando menos electrodos). Por tanto, es probable que puedan usarse ambos méto-
dos de colocación reconstructiva de derivaciones para la monitorización diagnóstica, mediante
ECG de la isquemia miocárdica, y las alteraciones del ritmo cardíaco.
42 SECCIÓN I. Conceptos básicos

OTROS ASPECTOS PRÁCTICOS PARA EL REGISTRO

DEL ELECTROCARDIOGRAMA

II

II

B
FIGURA 2-14. A) Desplazamiento inicial. Las flechas muestran el movimiento durante el segundo
ciclo, y entre el sexto y el séptimo ciclos. B) Línea inicial con ruido. La flecha muestra la zona de
deformidad inicial máxima.

Para garantizar que la técnica es uniforme entre un ECG y otro hay que tomar algunas medidas.
Los aspectos siguientes son importantes a la hora de plantear cuándo debe prepararse el registro
de un ECG.

1. Deben seleccionarse los electrodos con la adhesividad máxima y las molestias mínimas,
el menor ruido eléctrico y la menor impedancia piel-electrodo. Deben seguirse los están-
dares para electrodos, publicados por la American Association for Advancement of
Medical Instrumentation24.
2. Es esencial lograr un contacto eficaz entre el electrodo y la piel. Deben evitarse las zonas
de irritación cutánea o alteraciones óseas. La piel debe limpiarse sólo con una gasa seca.
Un mal contacto con el electrodo o un leve movimiento del cuerpo puede producir ines-
tabilidad del registro inicial, es la denominada desviación inicial, cuando la inestabilidad
tiene lugar gradualmente, o desplazamiento inicial, cuando la inestabilidad tiene lugar
bruscamente (en la fig. 2-14 A se muestra a media escala con fines ilustrativos).
3. La calibración de la señal del ECG es normalmente de 1 mV = 10 mm. Cuando las am­­
plitudes grandes de la onda QRS requieren reducir la calibración a 1 mV = 5 mm, debe
dejarse constancia para facilitar la interpretación.
4. La velocidad del papel del ECG normalmente es de 25 mm/s y debe dejarse constancia
de las variaciones utilizadas para fines clínicos concretos. Puede utilizarse una velocidad
más rápida para proporcionar una representación más clara de la morfología de la onda,
y una más lenta para ver un número mayor de ciclos cardíacos, y así facilitar el análisis
del ritmo.
5. Los artefactos eléctricos del ECG pueden ser externos o internos. Los artefactos externos
introducidos por la corriente (50 o 60 Hz) pueden reducirse, enderezando los latiguillos
de cada derivación, de forma que se alineen con el cuerpo del paciente. Los artefactos
internos pueden ser consecuencia de temblores musculares, escalofríos, hipo u otros
factores, que producen una «línea de base con ruido» (fig. 2-14 B).
6. Es importante que el paciente se mantenga en decúbito supino durante el registro del
ECG. Si se necesitara otra posición en la clínica, se dejará constancia de la alteración
de la posición. El decúbito lateral o la elevación del torso pueden cambiar la posición del
corazón dentro del tórax. El cambio de la posición del cuerpo puede afectar a la preci-
sión del ECG25, de forma parecida al cambio en la colocación del electrodo.
 CAPÍTULO 2. Registro del electrocardiograma 43

GLOSARIO

Angina: angina de pecho, presión o dolor precor- Línea axilar anterior: línea vertical que atraviesa
diales causados por la isquemia cardíaca, o por el tórax, a la altura de la cara anterior de la axila,
ausencia de flujo sanguíneo hacia el músculo que es la zona en la que el brazo se une al cuerpo.
cardíaco. Línea medioaxilar: línea vertical que atraviesa el
Angioplastia: procedimiento en el que se utiliza un tórax, a la altura de la parte media de la axila, que
catéter arterial con un balón en la punta, con el es la zona en la que el brazo se une al cuerpo.
que se rompen las placas ateroescleróticas. Línea medioclavicular: línea vertical en el tórax, a
Apófisis xifoide: extremo inferior del esternón. la altura de la parte media de la clavícula.
Tiene forma triangular. Mason-Likar: sistema de colocación alternativa de
Artefacto: onda electrocardiográfica que surge des- los electrodos, que se utiliza para obtener el
de fuentes distintas del miocardio. registro de las derivaciones de las extremidades,
Derivación: registro de la diferencia de potencial mientras el paciente se mueve o hace ejercicio;
eléctrico entre el electrodo positivo y el negativo en este sistema, los electrodos se mueven desde
en la superficie corporal. El electrodo negativo las extremidades hacia el torso.
puede originarse en una combinación de dos o Plano frontal: plano vertical del cuerpo (también
tres electrodos (v. derivación V y aV). llamado plano coronal), que es perpendicular a
Derivación aV: derivación V aumentada (v. a con- los planos horizontal y sagital.
tinuación) que utiliza un terminal central modi- Plano transversal: plano horizontal del cuerpo. Es
ficado con aferencias, desde el electrodo de la perpendicular a los planos frontal y sagital.
extremidad designada (R, para el brazo derecho, Precordial: situado en el tórax, cubriendo directa-
L, para el brazo izquierdo y F, para el pie iz­­ mente el corazón.
quierdo), como su polo positivo, y la media de Presentación panorámica: el ECG normal presen-
los potenciales desde las derivaciones de las ta las derivaciones precordiales en su secuencia
otras dos extremidades, como su polo negativo. ordenada de derecha a izquierda, con una pre-
Derivación V: derivación del ECG que utiliza un sentación innovadora de las derivaciones en el
terminal central con aferencias, desde las deri- plano frontal de izquierda a derecha (aVL, I,
vaciones I, II y III, como su polo negativo, y un –aVR, II, aVF y III). La derivación de la extremi-
electrodo exploratorio, como su polo positivo. dad aVR está invertida para obtener la misma
Desviación inicial: movimiento oscilante de la orientación positiva hacia la izquierda que en las
línea isoeléctrica o inicial que interfiere con la otras cinco derivaciones de las extremidades.
medición precisa de las diversas ondas del ECG; Proximal: situado cerca del punto de inserción u
en ocasiones, cuando es brusco, se denomina origen de una extremidad. Es lo opuesto a distal.
desplazamiento inicial. Reoclusión: recurrencia de una obstrucción com-
Dextrocardia con situs inversus: situación anómala pleta del flujo sanguíneo.
en la que el corazón está situado en el lado dere- Reperfusión: restauración de la circulación san-
cho del cuerpo, y los grandes vasos derechos e guínea hacia un órgano o tejido cuando se rea-
izquierdos están invertidos. bre después de una obstrucción completa del
DTM1: derivación torácica V1 modificada, que se flujo sanguíneo.
utiliza para observar mejor la actividad auricular. Ritmo: patrón de recurrencia del ciclo cardíaco.
Electrocardiógrafo: dispositivo utilizado para Síndrome coronario agudo: síntomas clínicos que
registrar el electrocardiograma (ECG). indican una isquemia miocárdica aguda, o un
Esternón: hueso plano y estrecho, situado en la infarto de intensidad suficiente para que el indi-
zona media de la cara anterior del tórax. viduo solicite atención urgente.
Hipertrofia: incremento de la masa muscular. Es Taquicardia: frecuencia cardíaca rápida, mayor de
más habitual en los ventrículos cuando están 100 lat/min.
compensando una sobrecarga de presión (sistó- Terminal central: un terminal creado por Wilson
lica). y cols.2 que conecta los tres electrodos de la
Infarto: zona de necrosis en un órgano, como con- extremidad a través de un resistor de 5 000 Ω,
secuencia de una obstrucción en su aporte san- de manera que puede servir como polo negativo
guíneo. para explorar un electrodo positivo, para formar
Intercostal: situado entre las costillas. una derivación V.
Isquemia: insuficiencia del flujo sanguíneo hacia Triángulo de Einthoven: triángulo equilátero, for-
un órgano, que es tan intensa que altera su fun- mado por las derivaciones de las extremidades
ción. En el corazón, la isquemia se acompaña a I, II y III, que proporciona la orientación nece-
menudo de dolor precordial y de disminución saria para obtener la información eléctrica des-
de la contracción. de el plano frontal.
44 SECCIÓN I. Conceptos básicos

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