Paso Paso Afiliacion Eps
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I. DATOS DEL TRÁMITE (Lea las instrucciones que se encuentran anexas al formulario antes de diligenciarlo)
1. Tipo de trámite 2. Tipo de Afiliación B. Colectiva 3. Régimen
4. Tipo de afiliado: A. Cotizante B. Cabeza de familia C. Beneficiario Código
A. Afiliación A. Individual: • Cotizante o A. Contributivo
cabeza de Familia C. Institucional (a registrar por la EPS)
B. Reporte de • Beneficiario o
afiliado adicional D. De oficio B. Subsidiado 5. Tipo de cotizante: A. Dependiente B. Independiente C. Pensionado
Novedades
A. AFILIACIÓN II. DATOS BÁSICOS DE IDENTIFICACIÓN (del cotizante o cabeza de familia)
6. Apellidos y nombres
Primer Apellido Segundo Apellido Primer Nombre Segundo Nombre
7. Tipo de documento 8. Número de documento 9. Sexo 10. Fecha de
de identidad de identidad Femenino Masculino nacimiento D D M M A A A A
III. DATOS COMPLEMENTARIOS (Datos personales)
11. Etnia 12. Discapacidad 13. Puntaje SISBÉN 14. Grupo de población especial 15. Administradora de riesgos laborales - ARL 16. Administradora de pensiones
Tipo F N M Condición T P
17. Ingreso base de cotización - IBC 18. Residencia
Dirección Teléfono fijo Teléfono celular
Zona
Correo electrónico Municipio / Distrito Urbana Rural Localidad / Comuna Departamento
Diligencia
IV. DATOS DE IDENTIFICACIÓN DE LOS MIEMBROS DEL NÚCLEO FAMILIAR (Datos básicos de identificación del cónyuge o compañero(a) permanente cotizante)
19. Apellidos y nombres
Primer Apellido Segundo Apellido Primer Nombre Segundo Nombre
20. Tipo de documento 21. Número de documento 23. Fecha de
22. Sexo Femenino Masculino
de identidad de identidad nacimiento D D M M A A A A
Datos básicos de identificación de los beneficiarios y de los afiliados adicionales
25. Tipo de documento 27. Sexo
24. Apellidos y nombres 26. Número de documento de identidad
de identidad Femenino Masculino
Primer Apellido Segundo Apellido Primer Nombre Segundo Nombre
B1
B2
B3
B4
B5
31. Discapacidad 32. Datos de residencia
28. Fecha de nacimiento 29. 30. 33. Valor de la UPC afiliado
Tipo Condición Zona adicional (a registrar por la EPS)
Parentesco Etnia Municipio / Distrito Departamento Teléfono fijo y/o celular
D D M M A A A A F N M T P Urbana Rural
B1
B2
B3
B4
B5
Selección de la IPS Primaria V. DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL EMPLEADOR Y OTROS APORTANTES DE LAS ENTIDADES
34. Nombre de la institución prestadora Código de la IPS RESPONSABLES DE LA AFILIACIÓN COLECTIVA, INSTITUCIONAL O DE OFICIO
de servicios de salud - IPS (a registrar por la EPS) 35. Nombre o razón social 36. Tipo de documento
Cot. de identificación
B
37. Número del documento de identificación 38. Tipo de aportante o pagador pensiones (a registrar por la EPS)
B
B
39. Ubicación
Dirección Teléfono Correo electrónico Municipio / Distrito Departamento
En esta sección
I. DATOS DEL TRÁMITE (Lea las instrucciones que se encuentran anexas al formulario antes de diligenciarlo)
1. Tipo de trámite 2. Tipo de Afiliación B. Colectiva 3. Régimen
4. Tipo de afiliado: A. Cotizante B. Cabeza de familia C. Beneficiario Código
A. Afiliación A. Individual: • Cotizante o A. Contributivo
cabeza de Familia C. Institucional (a registrar por la EPS)
B. Reporte de • Beneficiario o
afiliado adicional D. De oficio B. Subsidiado 5. Tipo de cotizante: A. Dependiente B. Independiente C. Pensionado
Novedades
A. AFILIACIÓN II. DATOS BÁSICOS DE IDENTIFICACIÓN (del cotizante o cabeza de familia)
6. Apellidos y nombres
Primer Apellido Segundo Apellido Primer Nombre Segundo Nombre
7. Tipo de documento 8. Número de documento 9. Sexo 10. Fecha de
de identidad de identidad Femenino Masculino nacimiento D D M M A A A A
III. DATOS COMPLEMENTARIOS (Datos personales)
11. Etnia 12. Discapacidad 13. Puntaje SISBÉN 14. Grupo de población especial 15. Administradora de riesgos laborales - ARL 16. Administradora de pensiones
Tipo F N M Condición T P
17. Ingreso base de cotización - IBC 18. Residencia
Dirección Teléfono fijo Teléfono celular
Zona
Correo electrónico Municipio / Distrito Urbana Rural Localidad / Comuna Departamento
IV. DATOS DE IDENTIFICACIÓN DE LOS MIEMBROS DEL NÚCLEO FAMILIAR (Datos básicos de identificación del cónyuge o compañero(a) permanente cotizante)
19. Apellidos y nombres
Primer Apellido Segundo Apellido Primer Nombre Segundo Nombre
20. Tipo de documento 21. Número de documento 23. Fecha de
22. Sexo Femenino Masculino
de identidad de identidad nacimiento D D M M A A A A
Datos básicos de identificación de los beneficiarios y de los afiliados adicionales
25. Tipo de documento 27. Sexo
24. Apellidos y nombres 26. Número de documento de identidad
de identidad Femenino Masculino
Primer Apellido Segundo Apellido Primer Nombre Segundo Nombre
B1
B2
B3
B4
B5
31. Discapacidad 32. Datos de residencia
28. Fecha de nacimiento 29. 30. 33. Valor de la UPC afiliado
Tipo Condición Zona adicional (a registrar por la EPS)
Parentesco Etnia Municipio / Distrito Departamento Teléfono fijo y/o celular
D D M M A A A A F N M T P Urbana Rural
B1
B2
B3
B4
B5
Selecciona la IPS Primaria
Selección de la IPS Primaria V. DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL EMPLEADOR Y OTROS APORTANTES DE LAS ENTIDADES
34. Nombre de la institución prestadora Código de la IPS RESPONSABLES DE LA AFILIACIÓN COLECTIVA, INSTITUCIONAL O DE OFICIO
de servicios de salud - IPS (a registrar por la EPS) 35. Nombre o razón social 36. Tipo de documento
Cot. de identificación
B
37. Número del documento de identificación 38. Tipo de aportante o pagador pensiones (a registrar por la EPS)
B
B
39. Ubicación
Dirección Teléfono Correo electrónico Municipio / Distrito Departamento
selecciona la novedad:
14 - Si estabas en una EPS diferente y deseas 18 - Si estabas afiliado a compensar EPS como
trasladarte a Compensar EPS. dependiente, independiente o beneficiario y
A: si estás en régimen contributivo vas a pasar a pensionado.
B: si estás en régimen subsidiado
I. DATOS DEL TRÁMITE (Lea las instrucciones que se encuentran anexas al formulario antes de diligenciarlo)
1. Tipo de trámite 2. Tipo de Afiliación B. Colectiva 3. Régimen
4. Tipo de afiliado: A. Cotizante B. Cabeza de familia C. Beneficiario Código
A. Afiliación A. Individual: • Cotizante o A. Contributivo
cabeza de Familia C. Institucional (a registrar por la EPS)
B. Reporte de • Beneficiario o
afiliado adicional D. De oficio B. Subsidiado 5. Tipo de cotizante: A. Dependiente B. Independiente C. Pensionado
Novedades
A. AFILIACIÓN II. DATOS BÁSICOS DE IDENTIFICACIÓN (del cotizante o cabeza de familia)
6. Apellidos y nombres
Primer Apellido Segundo Apellido Primer Nombre Segundo Nombre
7. Tipo de documento 8. Número de documento 9. Sexo 10. Fecha de
de identidad de identidad Femenino Masculino nacimiento D D M M A A A A
III. DATOS COMPLEMENTARIOS (Datos personales)
11. Etnia 12. Discapacidad 13. Puntaje SISBÉN 14. Grupo de población especial 15. Administradora de riesgos laborales - ARL 16. Administradora de pensiones
Tipo F N M Condición T P
17. Ingreso base de cotización - IBC 18. Residencia
Dirección Teléfono fijo Teléfono celular
Zona
Correo electrónico Municipio / Distrito Urbana Rural Localidad / Comuna Departamento
Diligencia
selecciona la novedad:
7 - Si tu beneficiario estaba vinculado a 14 - Si tu beneficiario se encuentra en otra EPS
Compensar EPS y deseas reactivar su y deseas trasladarlo.
afiliación. A: Si viene del Régimen Contributivo.
B: Si viene del Régimen Subsidiado.
I. DATOS DEL TRÁMITE (Lea las instrucciones que se encuentran anexas al formulario antes de diligenciarlo)
1. Tipo de trámite 2. Tipo de Afiliación B. Colectiva 3. Régimen
4. Tipo de afiliado: A. Cotizante B. Cabeza de familia C. Beneficiario Código
A. Afiliación A. Individual: • Cotizante o A. Contributivo
cabeza de Familia C. Institucional (a registrar por la EPS)
B. Reporte de • Beneficiario o
afiliado adicional D. De oficio B. Subsidiado 5. Tipo de cotizante: A. Dependiente B. Independiente C. Pensionado
Novedades
A. AFILIACIÓN II. DATOS BÁSICOS DE IDENTIFICACIÓN (del cotizante o cabeza de familia)
6. Apellidos y nombres
Primer Apellido Segundo Apellido Primer Nombre Segundo Nombre
7. Tipo de documento 8. Número de documento 9. Sexo 10. Fecha de
de identidad de identidad Femenino Masculino nacimiento D D M M A A A A
III. DATOS COMPLEMENTARIOS (Datos personales)
11. Etnia 12. Discapacidad 13. Puntaje SISBÉN 14. Grupo de población especial 15. Administradora de riesgos laborales - ARL 16. Administradora de pensiones
Tipo F N M Condición T P
17. Ingreso base de cotización - IBC 18. Residencia
Dirección Teléfono fijo Teléfono celular
Zona
Correo electrónico Municipio / Distrito Urbana Rural Localidad / Comuna Departamento
Diligencia
selecciona la novedad:
7 - Si tu beneficiario estaba vinculado a 14 - Si tu beneficiario se encuentra en otra
Compensar EPS y deseas reactivar su EPS y deseas trasladarlo
afiliación. A: Si viene del Régimen Contributivo.
B: Si viene del Régimen Subsidiado.
13 - Si tu beneficiario estaba en régimen subsidiado y debe
movilizarse al régimen contributivo.
Selecciona las
selecciona la novedad 9
Diligencia la fecha de
inicio a cotizar
Selecciona las