ANEXO N° 4
DECLARACION JURADA DEL PROVEEDOR
Señor:
JEFE DE LA OFICINA DE ABASTECIMIENTO DE LA MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE CHALLHUAHUACHO.
Presente:
De mi mayor consideración:
El que suscribe:
Nombre y razón social
Domicilio legal:
Representante legal:
ZhEΣ '1,1
Distrito: 3URYLQFLD
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CorreŽElectrónico:
Declaro bajo juramento, lo siguiente:
1. Tener conocimiento de todo el contenido de la Directiva Interna de la Municipalidad Distrital de Challhuahuacho, para las
contrataciones iguales o inferiores a 8UITs, y me someto a la norma.
2. Conocer, aceptar y someterme a lo indicado en los TÉRMINOS DE REFERENCIA / ESPECIFICACIONES TÉCNICAS y/o condiciones
y reglas de la contratación.
3. No tener impedimento para contratar con el estado, conforme al Artículo 11 de la Ley de Contrataciones del Estado Ley 30225,
Reglamento y modificaciones.
4. Tener conocimiento de los impedimentos establecidos en la Ley Nº 31564–LEY DE PREVENCIÓN Y MITIGACIÓN DEL CONFLICTO
DE INTERESES EN EL ACCESO Y SALIDA DE PERSONAL DEL SERVICIO PÚBLICO ley que establece las prohibiciones e
incompatibilidades de los funcionarios, servidores públicos y toda persona que presta servicios en una entidad pública, bajo
cualquier modalidad de contratación.
5. Soy responsable de la veracidad de los documentos e información que presento a efectos de la presente contratación y me
someto a las sanciones contenidos en el Texto Único Ordenado de la Ley N° 27444- Ley del Procedimiento Administrativo
General, Código Civil, entre otras que correspondan.
6. Soy responsable de cualquier daño material o económico que pueda causar a la Entidad o a terceros en el desarrollo de mis
actividades y de corresponder (No percibo del estado peruano más de una remuneración por cualquier tipo de ingreso y que
sería incompatible la percepción simultanea de remuneración y pensión de servicios prestados.
7. Cumpliré con la reserva confidencial de información que pueda acceder en cumplimiento de la prestación del bien o servicio
contratado.
8. No tener dentro de la Entidad parientes hasta e segundo grado de consanguinidad, segundo de afinidad, por razón de
matrimonio, unión de hecho o convivencia, que sean funcionarios, directos, servidores públicos y/o personal de confianza, no
haber incurrido y no incurrir en acto de corrupción.
Asimismo, autorizo que:
1. SE NOTIFIQUEN AL CORREO ELECTRONICO INDICANDO LAS SIGUIENTES ACTUACIONES:
a. Notificación de orden de compra y/o servicio
b. Notificación de observaciones, ampliaciones de plazo, resolución de orden de compra/servicio/ contrato o cualquier otra
comunicación de la ejecución contractual de todo en procedimiento administrativo con la entidad.
2. AUTORIZACIÓN PARA EL PAGOCON ABONOS Y DETRACCIONES (LLENAROBLIGATORIO)
N° CCI: BANCO
CUENTA DE DETRACCION: BANCO
La presente declaración jurada se realiza en virtual del PRŝNCIPIO DE PRESUNCION DE VERACIDAD establecido en el numeral
1.7 del artículo IV del Título Preliminar del D.S. N° 04-2019- JUS, Texto Único Ordenado de la Ley N° 2744, Ley del
procedimiento Administrativo General; por lo tanto, me someto a las responsabilidades civiles, penales y administrativas que
correspondan.
Me afirmo y me ratifico en lo expresado, señal de lo cual firmo el presente documento en la ciudad de Challhuahuacho, a
los………. Días del mes de…………. Del 20…
……………………………………………
Firma, nombre y apellidos del postor o
representante legal, según corresponda
Caso contrario me hago acreedor a las sanciones administrativas y penales que imponen los reglamentos y
dispositivos legales correspondientes.
