¡Hola! Gracias por ver este episodio, que se publica hoy, dedicado a La ciencia del dolor.

Como
muchos de vosotros sabéis, la percepción del dolor ocupa un papel importante en la mente de los
pacientes que acuden al dentista. Por eso, hoy tenemos la gran suerte de contar con la presencia de
la Dra. Veena Graff, profesora adjunta de anestesiología y medicina del dolor en la Universidad de
Pensilvania. Así que, bienvenido Dr. Graff, gracias por venir. Gracias por invitarme. ¿Podrías decirnos
qué es lo que haces aquí en Penn? Bueno, como dijiste, soy profesor adjunto aquí y hago
anestesiología y medicina para el dolor. Así que divido mi tiempo entre el quirófano y la clínica
ambulatoria del dolor. Por eso, mi trabajo consiste no solo en atender a los pacientes con consultas y
seguimientos en el ambulatorio, sino también en realizar bloqueos nerviosos intervencionistas para
los pacientes con dolor crónico. De acuerdo, el dolor, por supuesto, es que todo el mundo lo ha
experimentado en algún momento de la vida, pero es algo muy difícil de definir y cuantificar, así que
quizás puedas ayudarnos a resolverlo. Sí, claro. ¿Cómo se define el dolor? ¿Qué es el dolor? Así que
el dolor es una combinación de factores físicos, químicos y psicológicos. Por lo tanto, la Asociación
Internacional para el Estudio del Dolor en realidad define el dolor como una experiencia sensorial y
emocional desagradable asociada con un daño tisular potencial o real. Cuando definimos el dolor
agudo, utilizamos el período de tiempo como inferior a tres meses. Mientras que con el dolor
crónico, es un poco diferente y hay varias definiciones, pero en general, es más de tres meses o
incluso más de seis meses o simplemente un dolor que persiste más allá del tiempo de curación
normal. Como usted ha dicho, cuantificar el dolor es muy difícil y, sobre todo, porque el dolor es muy
subjetivo. Existen muchas herramientas validadas. Una de las escalas más comunes que se utilizan es
una escala de calificación numérica de 10 puntos, en la que 0 de cada 10 indica que no hay dolor
alguno y 10 de cada 10 indica el peor dolor que alguien haya sufrido en su vida. Sin embargo, es solo
un número. Es importante preguntarse si el paciente es funcional o si tiene alguna discapacidad
secundaria al dolor. Y existen algunas herramientas validadas para cuantificarlo. Pero, en general,
siempre querrá tratar un número, querrá asegurarse de tratar al paciente como un todo. Entonces,
¿cuáles son los diferentes tipos de dolores crónicos y agudos? Bueno, es una pregunta muy amplia,
pero en general se puede clasificar el dolor en tres categorías. Así que una es el dolor nociceptivo,
dos el dolor neuropático y la tercera es el dolor central. Por lo tanto, el dolor nociceptivo suele ser un
dolor que se produce porque hay un daño tisular directo. El dolor neuropático se produce cuando el
dolor se produce directamente en los nervios. Y el dolor central se produce cuando hay daño en el
sistema nervioso central. Por lo tanto, si existe una patología intracraneal, ésta puede modular
muchas de las señales del dolor, provocando una hipersensibilización del dolor que hace que el
paciente sienta una gran cantidad de dolor cuando se debe a causas centrales. Así pues, el dolor
agudo y el dolor crónico se clasifican básicamente en esas amplias categorías. Luego, si se trata de
menos de tres meses o más de tres meses, se clasifica así los diferentes tipos de dolores agudos y
crónicos. Está bien. Obviamente, como dentista, nos centramos principalmente en el dolor orofacial
y de cuello. Entonces, ¿podría hablar con nosotros sobre los diferentes tipos de dolores orofaciales?
¿Sí?. Por lo tanto, el dolor orofacial es un tipo de dolor muy amplio porque hay muchas entradas y
salidas neuronales diferentes que van a la cara y a la cavidad bucal. Por lo tanto, si los clasifica
ampliamente en dos grupos, puede haber un dolor periférico y un dolor central nuevamente. Así que
el dolor periférico, como dije un poco antes, es un dolor directamente lateral. Por ejemplo, cuando
alguien siente dolor en la cavidad bucal, ya sea por un absceso dental, por una caries dental o por la
articulación temporomandibular, se debe a una fuente periférica directa. Cuando hay un dolor
central, por ejemplo, una masa intracraneal que ejerce presión contra el nervio trigémino o una
insuficiencia vascular, de nuevo, se trata de un daño en el sistema nervioso central que modula gran
parte de la entrada y salida de las señales de dolor, lo que hace que el paciente sienta una gran
cantidad de dolor. Por lo tanto, el dolor orofacial puede tener esos dos aspectos, pero también es
muy importante abordar el dolor de cabeza y cuello porque hay muchas entradas y salidas
neuronales diferentes que provienen de la cabeza y provienen del cuello. Por eso, es importante que
hagas preguntas en la historia clínica y en el examen físico que también puedan estar relacionadas
con esas áreas. Por ejemplo, varias migrañas también pueden provocar dolor en la cavidad bucal y en
las regiones faciales. También mencionaste que si tenías un dolor de cuello afectaba a algunas
estructuras dentales. Por lo tanto, uno de los síntomas de dolor más comunes que encontramos está
relacionado con el temperamento de las articulaciones. ¿Te ocupas de ello? Nosotros nos ocupamos
de ello, pero probablemente no tanto como quizás nuestros colegas odontólogos, paramentales, etc.
De vez en cuando, nos ocupamos de ello y, una vez más, hacemos una historia clínica y un examen
físico exhaustivos para asegurarnos de que no nos estamos pasando por alto nada más grave. Sin
embargo, no lo tratamos con tanta frecuencia solo porque nuestros colegas odontólogos lo hagan un
poco más, sino que cuando lo vemos, también lo abordamos desde la misma perspectiva. Ya sea
agudo o crónico. ¿Existe un componente nociceptivo, un componente neuropático? ¿Existe un
componente central y luego se parte de ahí? Y también dijiste que normalmente se puede cuantificar
el dolor en una escala del 1 al 10. ¿Dónde suele caer el dolor dental en esto? Oh, es diferente y, de
nuevo, depende de la causa subyacente. Además, como en la definición de dolor, existe el
componente físico, pero también hay un componente psicológico, ya que se trata de una sensación
consciente y despierta, en la que el paciente siente dolor. Por lo tanto, es importante abordar
también si existe alguna enfermedad mental o emocional coexistente que esté contribuyendo al
dolor, ya que sabemos que cuando los pacientes tienen trastornos del estado de ánimo, el dolor
tiende a empeorar. Por lo tanto, no solo es importante tratar el aspecto físico, sino también
asegurarse de tratar por igual los aspectos mentales y emocionales. Bueno, ya que hablaste del
aspecto emocional. Uno de los desafíos a los que nos enfrentamos los odontólogos suele ser
determinar si se trata de un dolor legítimo o si se trata de un dolor, algo que el paciente tiende a
exagerar. ¿Cómo se evalúa esto? Bueno, una de las cosas, como dije antes, es que el dolor es muy
subjetivo. Correcto. Así que no puedo sentarme aquí y mirar a un paciente y decirle: bueno, no estoy
seguro de si realmente estás sintiendo dolor porque es una experiencia emocional muy personal a la
que se enfrenta. Pero como médico, mi principal preocupación es asegurarme de que no me falta
nada importante. Por ejemplo, si hay un diente que tiene una infección activa y es posible que sea
necesario tratarlo con antibióticos o con una incisión quirúrgica y un drenaje. Ya sabes, asegurarse de
que todos esos factores subyacentes estén curados o controlados. Entonces, puedo centrarme un
poco más en si hay un componente psicológico en ello. Y si lo hay, es entonces cuando pedimos a
nuestros colegas psiquiatras y colegas psicológicos que realicen otros tipos de terapias, como el uso
de antidepresivos o ansiolíticos o la terapia cognitivo-conductual. En realidad, reconfigurar la mente
para retratar y percibir el ciclo del dolor al que se enfrentan. ¿Cuáles son las principales diferencias
que hacen que las personas perciban el dolor de manera diferente? A menudo sabemos que dos
pacientes pueden sufrir la misma cantidad de dolor y, sin embargo, reaccionan de manera muy
diferente. Bueno, tiene muchos componentes diferentes. Si observamos el sexo del paciente,
sabemos que las mujeres tienen más probabilidades de sufrir dolor que los hombres,
específicamente el dolor crónico. No creo que tengamos una explicación real para ello, pero sabemos
por los estudios epidemiológicos que es así. Por ejemplo, en el caso del dolor orofacial, la incidencia
del dolor orofacial según la bibliografía es muy escasa. Sin embargo, gracias a la cantidad limitada de
literatura, sabemos que su incidencia es del 10 al 26% y que las mujeres tienen más probabilidades
de sufrir dolor orofacial. Por lo tanto, el género puede desempeñar un papel, el estatus
socioeconómico puede desempeñar un papel, y las personas que tal vez no tengan más apoyo en
casa o que no tengan acceso a la atención médica para hacer frente a algunos de los problemas
subyacentes, podrían tener un mayor origen de dolor. Por eso, es importante tener en cuenta los
diversos factores que podrían estar contribuyendo al dolor. Por ejemplo, las personas que no tienen
acceso a un seguro o a la atención médica pueden sufrir más dolor que otras que sí tienen un mayor
acceso a un seguro médico. Por lo tanto, es muy difícil de definir. Y lo hacemos en la medida de lo
posible basándonos en su información demográfica y utilizando diversas herramientas validadas,
pero por eso hay que centrarse en un paciente a la vez, pero también utilizar la medicina basada en
la evidencia en torno a ellos. ¿Con qué frecuencia en su consulta el paciente se queja de dolor
crónico, de origen desconocido, o sea que no podemos encontrar la causa? Bueno, muy a menudo.
Toda nuestra clínica es una población de pacientes con dolor crónico y muchas veces gran parte de
su dolor es secundario a la osteoartritis, y en nuestra clínica nos ocupamos de gran parte de la
columna vertebral en particular. Sin embargo, muchas veces, después de haber realizado una gran
cantidad de terapias diferentes, a veces necesitamos asegurarnos de abordar algunos aspectos
emocionales o psicológicos de las cosas. Si se abordan todos los aspectos físicos del dolor. Por lo
tanto, hay muchas personas que tienen dolor crónico, lo que no es necesariamente un razonamiento
seguro de por qué lo causa, pero son múltiples las razones por las que causa dolor crónico. Vale,
entonces. A menudo veo que algunos placebos se usan para controlar el dolor. ¿Por qué funciona? ¿Y
cómo funciona? Y de nuevo, se remonta al hecho de que hay un factor psicológico específico. Tal vez
los pacientes que sienten que se les escucha y que se les escucha, y que alguien realmente está
intentando hacer algo para aliviar su dolor, eso tenga un efecto bastante poderoso. Hay muchas
cosas que pueden no tener un efecto físico directo, como los medicamentos o varias terapias físicas,
pero es más bien la mente, la que tiene bastante influencia en cuanto a si el dolor mejora o no.
Entonces, ¿cuáles son algunos de los enfoques más comunes para controlar el dolor? Aparte de, por
supuesto, [inaudible]. ¿Sí?. Por eso, siempre que pensamos en el manejo del dolor en un paciente,
siempre lo abordamos de manera multimodal. Y lo que básicamente significa el enfoque multimodal
es utilizar varias terapias múltiples. ¿Vale? Por lo tanto, los medicamentos son uno de ellos, pero es
fundamental entender que existen varios tipos de medicamentos, como los que abordan el
componente inflamatorio, los que abordan el componente del dolor nervioso, los medicamentos que
modulan las señales de dolor y, con frecuencia, la clase de medicamentos que se utilizan en esa
categoría son en realidad antidepresivos. Porque, básicamente, funcionan con los mismos receptores
que liberan algunas de las sustancias químicas que también intervienen en las señales del dolor. Y
también están los analgésicos potentes, como los opioides, que utilizamos con moderación. E incluso
si los usáramos, los usaríamos en un ciclo muy corto porque son analgésicos fuertes. Así que estoy
seguro de que el gran tema ahora es la epidemia de opioides que estamos viviendo. ¿Podría
explicarme qué tan efectivos son estos medicamentos? ¿O por qué se usan con tanta frecuencia y
causan tanto daño? Así que, en realidad, un dolor oral y facial, y un dolor de cabeza, un dolor de
cuello, es literalmente el último recurso de medicación para el dolor que se pueda considerar. Eso es
si todos los demás tipos de clases de medicamentos realmente han fracasado. E incluso si te planteas
la posibilidad de tomar un opioide potente, lo que realmente quieres es considerarlo como una
prueba breve. Y la palabra clave es «ensayo», porque la idea de estos opioides, la razón por la que
surgieron, en realidad, es en ese período perioperatorio o quirúrgico, en el que el dolor es más
intenso. Sin embargo, en lo que respecta al consumo de dolor crónico, sabemos que las pruebas no
demuestran que tenga un gran impacto. Por eso, en nuestra clínica, realmente hacemos hincapié en
utilizar estos medicamentos como mínimo, y también en abordar la dosis diaria de este
medicamento y su equivalente a la morfina. Lo que sí sabemos es que la evidencia sugiere que
menos de 50 miligramos al día es lo más útil y, si se supera esa cantidad, se corre un riesgo
significativamente alto, como depresión respiratoria, apnea o incluso una sobredosis y la muerte. Por
eso, con este dolor oral y facial en particular, realmente minimizamos la medicación opioide. Así que
cada vez que lo usábamos, por ejemplo, si alguien se sometía a una cirugía de la articulación
temporomandibular, es razonable usar opioides desde ese punto de vista, pero si se prolonga su uso
con fines crónicos, no lo recomiendo en absoluto. Además, la literatura basada en la evidencia nos
dice que no es muy útil en ese contexto. Entonces, ¿qué otra causa de los medicamentos se utilizan
generalmente para aliviar el dolor? Sí, los medicamentos como los antiinflamatorios, como los AINE o
el Tylenol, entran en esa categoría. Existen otros tipos de fármacos más fuertes, como el ketoralaco,
si se va a realizar en el perioperatorio, o el meloxicam, que es un AINE oral. Es el medicamento
antiinflamatorio. Los anticonvulsivos (como las gabapentinas o la pregabalina), o los que tratan el
dolor nervioso, se clasifican en las categorías de anticonvulsivos, como la gabapentina o la
pregabalina, o la carbamazepina, la oxcarbazapina o el topamax. De hecho, todos estos
medicamentos se utilizan con bastante frecuencia para tratar el dolor bucal y facial. Otros
medicamentos que entran en la categoría de tratar el dolor nervioso, o antidepresivos, tan comunes
son los inhibidores de la recaptación de serotonina y norepinefrina, como la duloxetina, también
conocida como Cymbalta. Y ese es un medicamento que se usa en dosis más bajas para aliviar gran
parte del dolor nervioso y la modulación del dolor, ya que funciona en los mismos receptores y libera
serotonina o norepinefrina, que también son neuroquímicos que participan en la modulación de la
señal del dolor. Otra categoría de medicamentos son, una vez más, los moduladores de la señal del
dolor. Así, por ejemplo, en el periodo perioperatorio, en los pacientes que son tolerantes a los
opioides, es bastante difícil consumirlos durante el perioperatorio, ya que sus receptores opioides ya
están ocupados. Así que puedes usar medicamentos como la ketamina, que es un antagonista del
NMDA. Y eso también ayuda a abordar otro componente del dolor y a modular algunas de las
señales del dolor. También puedes usar analgésicos o anestésicos, anestésicos locales o cualquier
bloqueo nervioso regional. También puedes adormecer las distintas distribuciones del nervio
trigémino, que también son útiles para controlar el dolor. Y también cremas, como las cremas
anestésicas locales y las cremas de capsaicina, así como el calor y el hielo, la terapia ocupacional y la
fisioterapia, que tratan de hacer que el paciente recupere realmente su forma de funcionar con sus
actividades de la vida diaria. Por lo tanto, todas estas cosas pueden ayudar a controlar mejor el alivio
del dolor. ¿Cuáles son algunos de los enfoques quirúrgicos para el tratamiento del dolor? Pues bien,
en cuanto a los enfoques quirúrgicos, realmente nos decantamos por nuestros colegas de quirófano
para tomar esa decisión. Hemos probado varios medicamentos y múltiples terapias. Y también
probamos la terapia con inyecciones, como los bloqueos nerviosos V-2. Por ejemplo, en una
neuralgia del trigémino, en varias inyecciones en la cabeza y el cuello, como en las ramas mediales
cervicales o en las inyecciones epidurales cervicales de esteroides. Y si todas ellas fallan, entonces
nos inclinamos por nuestros colegas de cirugía para ver si hay algún procedimiento quirúrgico que se
pueda realizar. Cuando se trata de intervenciones quirúrgicas específicas para tratar el dolor, si no
hay una masa bien definida, por ejemplo, que incida en una raíz nerviosa, como un tumor cerebral,
que incida en un nervio craneal causante del dolor, no es muy recomendable realizar procedimientos
quirúrgicos exclusivamente para tratar el dolor. En realidad, es el último recurso y es algo que no
recomendamos ni nuestros colegas de cirugía recomiendan, a menos que haya un problema muy
claro que esté causando dolor. Y si funcionan, ¿cuál es el propósito de la cirugía? Por ejemplo, si hay
dolor de cabeza y cuello. Si se trata de una hernia discal en la parte alta de la zona cervical que afecta
a una raíz nerviosa y que también provoca algún tipo de dolor característico y dolor radical, es
posible que los neurocirujanos puedan realizar una discectomía y, después, solucionar ese dolor, o si
hay un tumor, mientras que al incidir en el nervio trigémino, que también se podría resecar, se podría
tratar de aliviar el dolor. Por lo tanto, al menos suele haber una causa muy clara de por qué eso
podría causar un dolor. Así que tú y yo discutimos antes de la sesión sobre algunos de los enfoques
menos tradicionales para controlar el dolor y mencionaste algo sobre la música. ¿Sí?. Así que sabes
que tienes un disco musical porque puedes, ¿ verdad? ¿Cierto?. De hecho, una de las investigaciones,
mi campo de investigación, son los beneficios de la música en el entorno perioperatorio. Así que la
música existe desde hace siglos en este momento. Y sabemos que a muchas personas les gusta la
música y que provoca varios tipos de emociones, ya sean emociones de alegría, emociones tristes o
emociones nostálgicas. Y está muy interconectada con el cerebro, y gran parte de ella está
interconectada con el sistema límbico, que es nuestra parte central emocional de nuestro cerebro.
Por lo tanto, cuando examinamos la literatura sobre los beneficios de la música en el entorno
perioperatorio, sabemos que reduce la ansiedad, especialmente antes de someterse a una cirugía.
Durante las cirugías, si hay algún tipo de bloqueo nervioso en la zona, se pueden realizar bajo cirugía,
donde no es necesario que el paciente duerma completamente bajo anestesia general. Están más
relajados, más tranquilos. Utilizan menos medicación durante el período perioperatorio y también
después de la operación. También se utiliza para ayudar a relajar al paciente, lo que podría ahorrar
algunos de los medicamentos opioides que se utilizan y también para mantener al paciente tranquilo
y relajado. Y hay algunos estudios que afirman que hay una diferencia entre la musicoterapia y la
musicoterapia. La musicoterapia utiliza musicoterapeutas acreditados que ofrecen un buen programa
de musicoterapia que puede ayudar terapéuticamente al paciente a hacer frente a cualquier
situación a la que se enfrente, ya sea ansiedad, dolor u otros tipos de problemas. Sin embargo, la
musicomedicina es cuando los pacientes realmente escuchan música de forma pasiva durante un
período de tiempo. No es fácil determinar si eso tiene algún efecto, pero sí sabemos que la música
nos hace sentir bien. Además, los diferentes tipos de música también ayudan a liberar algunas de las
sustancias químicas de nuestro cuerpo: los niveles de epinefrina y los niveles de serotonina, que
pueden ayudarnos a sentirnos bien. ¿Sí?. Así que, como dentista, seguro que te das cuenta de que
muchos pacientes no quieren ir al dentista porque, por alguna razón, nuestras visitas están asociadas
con el dolor. ¿Hay algo que nosotros, como profesión, podamos hacer para cambiar la percepción o
al menos hacer que el paciente esté más relajado? Sí. antes y durante la visita? Absolutamente. En
cierto modo, la odontología es un poco similar a los procedimientos para el dolor crónico. Por lo
tanto, realizamos procedimientos sin sedación la mayoría de las veces. Por lo tanto, si las personas
están muy ansiosas, tienen miedo de lo que pueda ser el dolor o de que vayan a tener que soportar
mucho dolor. Así que, en realidad, gran parte de la literatura musical en entornos
periprocedimentales proviene de la odontología. Muchas veces he visitado consultorios
odontológicos en los que los pacientes escuchan música mientras se les evalúa y trabaja su cavidad
bucal. Por lo tanto, algunas de esas cosas pueden ayudar a relajar a los pacientes y simplemente
hablar con ellos y decirles qué esperar. La educación de los pacientes es un componente muy
importante. ¿Y descubriste que los diferentes tipos de música tienen efectos diferentes?
Absolutamente. ¿ Música clásica en lugar de rock? Absolutamente. Por lo tanto, cuando hablamos
con un musicoterapeuta y el tipo de música que más investigaciones han seleccionado y que
sabemos que ayuda a mantener la calma a las personas es cualquier tipo y género musical que tenga
pulsaciones por minuto que oscilan entre 60 y 80. Sin voces, sin fluctuaciones ni sonidos del tipo
percusión y tonos altos. Por lo tanto, los géneros clásicos que entran en esa categoría son en realidad
el jazz suave, la música clásica, la música relajante y relajante. Por lo tanto, cuando se habla de
investigar música seleccionada, ese es el tipo que hay que elegir. Sin embargo, hay otro lado en el
que un tipo de música que puede gustarte es algo que puede que no me guste y un tipo de música
que puede que me guste es algo que puede que no te guste. Por lo tanto, también es muy
importante tener en cuenta la elección del paciente, especialmente si se está pensando en la
medicina musical, en la que los pacientes escuchan música de forma pasiva durante el período
perioperatorio. A veces, dar a ese paciente la opción les da un poco de autonomía en un período
muy estresante. Ya veo. Entonces, la conclusión de la historia. Tenemos que recomendar a nuestros
estudiantes que inviertan en un buen sistema de sonido cuando tengan sus propias oficinas. Sí, existe
el concepto de escuchar música a través de los auriculares y el concepto de escuchar música de
forma ambiental. Si estás en una bahía cerrada o en una habitación cerrada donde otras personas no
están escuchando muchos de los sonidos, escuchar música a todo volumen puede ser muy
adecuado. Sin embargo, si estás en una clínica muy concurrida en algunos entornos clínicos, es
posible que no tengan una sala cerrada donde se realicen muchos de los exámenes perioperatorios,
los exámenes dentales, etc. Entonces, en esas situaciones, quizás los auriculares sean una mejor
manera de no molestar a otras salas perioperatorias, etc. Muchas gracias [inaudible] por venir hoy
aquí, lo agradezco. Muchas gracias también. Gracias.