Implicación oral en la enfermedad

dermatológica
Gracias por unirte a nuestra sesión sobre afecciones dermatológicas de la cavidad bucal. Escuchó
hablar del Dr. Paine. Así que nos gustaría continuar y analizar algunas de estas afecciones bucales.
Empecemos por las penfigoides. ¿Podría darme una breve descripción de estas afecciones? ¿Sí?.
Entonces, lo que el Dr. Paine discutió fueron las afecciones que se pueden ver en la piel, pero que
también pueden tener un componente oral importante. Muchas de estas enfermedades,
francamente, la afección bucal, pueden ser la manifestación original de, en esencia, lo que es una
enfermedad cutánea sistémica. Como usted mencionó, o como mencionó la Dra. Paine, habló del
liquen plano, el pénfigo y el penfigoide. Así que hay varias subdivisiones dentro de cada uno de esos
trastornos. Sin embargo, creo que la pregunta es penfigoide, y en el penfigoide sí que vemos un
componente oral importante. Y en ocasiones, la cavidad bucal, un subtipo de penfigoide conocido
como penfigoide de la membrana mucosa, se ve afectada casi universalmente. Ahora bien, en el
penfigoide de la membrana mucosa, también se puede ver afectada la mucosa ocular. Y es que
incluso aparecen lesiones cutáneas, aunque hay un nombre inapropiado al denominarlo penfigoide
de membrana mucosa. Pero, en esencia, ¿qué vemos en el penfigoide de la membrana mucosa por
vía intraoral? A menudo, la gingivitis descamativa es decir, la gingivitis que se descascara, es decir, la
gingivitis en la que el tejido de las encías se está desprendiendo. Suele ser eritematosa, a menudo
enrojecida y atrófica cuando el tejido es relativamente delgado. Se pueden observar ulceraciones
francas asociadas a algún nivel de inflamación. Como el penfigoide pertenece a una categoría más
amplia conocida como enfermedad vesiculobullosa, se pueden encontrar vesículas o bulas
intraorales en la boca. Son ampollas intactas. Y en el caso del penfigoide, a veces pueden ser
transparentes o pueden ser ampollas llenas de sangre. Hace años, el penfigoide de la membrana
mucosa solía denominarse penfigoide cicatricial o penfigoide cicatricial. Por eso, en algunos casos
graves de penfigoide de la mucosa oral, se forman algunas cicatrices al presionar, por ejemplo, la
mucosa bucal, o por vía intraoral, donde se produce un tipo de cicatrización cicatricial que se
produce después de haber controlado un poco la úlcera. Entonces, ¿qué tipo de síntomas presenta el
paciente cuando tiene estas afecciones? A menudo, con el penfigoide de la membrana mucosa, los
pacientes se quejan de sangrado de las encías cuando realizan una higiene bucal normal. Así, cuando
se cepillen los dientes, notarán que están escupiendo sangre. Estas afecciones también pueden estar
asociadas con un dolor bucal intenso o dolor en las mucosas, ya que, una vez más, si hay una úlcera
en la boca, cualquier cosa que afecte a la situación de la boca, como un producto alimenticio ácido o
un producto alimenticio salado, provocará algunas molestias y dolor. Además, algunas personas le
dirán que han tenido úlceras bucales durante seis meses de forma crónica, porque el penfigoide
tiende a ser una enfermedad crónica de la mucosa oral y de la mucosa bucal. Vale. ¿En qué se
diferencia la inflamación de la boca generada por una enfermedad de tipo penfigoide de, digamos, la
inflamación provocada por la periodontitis, por una mala higiene bucal? Esa es una gran pregunta,
Yuri. En cuanto a la inflamación que generan afecciones como el penfigoide, mencionamos el pénfigo
e incluso el liquen plano oral, que está mediado por el sistema inmunitario, donde hay antígenos en
ciertas capas de la piel de la boca que son blancos de los anticuerpos que se generan y, por lo tanto,
son atacados por el sistema inmunitario. Mientras que la periodontitis suele ser de naturaleza más
infecciosa y tiene una etiología bacteriana, estas enfermedades vesiculobullosas no tienen una
etiología de enfermedad infecciosa. Ahora bien, ¿qué probabilidades hay de que estos pacientes
sean atendidos en un consultorio dental? ¿Es algo bastante frecuente? ¿Se limita a ciertas
poblaciones, a ciertos grupos de edad? Creo que realmente depende de la afección de la que
estemos hablando. Creo que una afección como el liquen plano oral es relativamente frecuente en la
población odontológica general. Las estadísticas han demostrado que alrededor del 1-2% de la
población general en todo el mundo tiene liquen plano. Y como el Dr. Sollecito menciona muy a
menudo, se presentará inicialmente en la boca y es posible que solo afecte a la boca. Por lo tanto,
creo que esa afección en particular es relativamente frecuente. Si lo comparamos con el penfigoide
de la membrana mucosa y el pénfigo vulgar, creo que es menos frecuente en la población
odontológica en general, pero seguimos viendo un buen número de pacientes a los que se les
diagnostica esta afección o que nos remiten a nosotros para la evaluación y el tratamiento de estos
trastornos. Así que ha mencionado el liquen plano oral, ¿podría decirme qué es? ¿Qué tipo de
enfermedad y qué tipo de signos y síntomas? Claro, por supuesto. Así que el liquen plano bucal
vuelve a caer en este grupo de afecciones dermatológicas que pueden afectar a la cavidad bucal. Y
repito, se trata de un trastorno mediado por el sistema inmunitario, en el que los pacientes
presentan una hemorragia del tejido de las encías y una descamación del tejido de las encías. A
menudo tienen úlceras asociadas a la afección, pero hay personas que son completamente
asintomáticas, y aquí es donde se tiende a detectar también en la población odontológica general,
donde los pacientes presentan algunos de los signos típicos de la enfermedad, como líneas blancas
en las superficies de la mucosa, que pueden ser las mejillas, la lengua o los labios, y el paladar
también puede verse afectado. Donde se trata más de un cambio de textura que de algo que es
realmente doloroso para el paciente, ese es un descriptor de la afección que se usa con frecuencia.
Por lo tanto, detectar casos asintomáticos de liquen plano es algo que creen que es relativamente
común. También tiene sentido si el liquen plano es una de las enfermedades orales crónicas, si no la
más común. Y aunque todos citamos la misma estadística entre el 1 y el 2% de la población,
probablemente sea mucho más alta. Lo que pasa es que no se informa de ella por el lugar donde se
ve y por quién la ve. Así que esto es algo que el médico generalista, un dentista general, verá casi
siempre en su consulta. ¿Podría decirme cómo maneja estas afecciones junto con sus colegas
médicos en el hospital o incluso en su consulta privada? Claro. Así que una de las cosas clave es
establecer primero el diagnóstico. Por lo tanto, hay una variedad de procedimientos de diagnóstico a
los que se someterá un paciente para determinar específicamente si tiene liquen plano oral, pénfigo
vulgar o penfigoide de la membrana mucosa. Todos tienen una trayectoria patológica algo diferente,
por lo que es importante establecer un diagnóstico. Por lo general, lo hacemos con una muestra de
tejido, específicamente con una biopsia del tejido oral que pueda estar afectado y también de parte
del tejido normal, así como para diferentes tipos de estudios. Por lo tanto, una vez establecido el
diagnóstico, hay que formular el tratamiento. Y muy a menudo, en el caso de los pacientes que solo
tienen una enfermedad bucal, iniciamos un tratamiento tópico con corticosteroides para tratar la
afección bucal, y a la mayoría de las personas les va bastante bien. Muy a menudo, le recetaremos un
medicamento antimicótico junto con un corticosteroide tópico para evitar que se produzca una
candidiasis, ya que esto puede ocurrir. Sin embargo, muy a menudo tenemos pacientes remitidos
desde dermatología u otros servicios médicos a los que se les ha diagnosticado previamente la
afección y, sin embargo, presentan manifestaciones bucales , por lo que nos remiten al paciente para
que los tratemos. Además, a los pacientes que atendemos y que consideramos que no tienen éxito
con el tratamiento tópico, al menos consultamos a nuestros colegas dermatólogos para que nos den
su opinión sobre la terapia sistémica para el tratamiento, incluso solo de la afección bucal. Sí. Y creo
que otro punto que me gustaría añadir es que los pacientes a los que se les diagnostica penfigoide
suelen ser pacientes mayores, por lo general, en la sexta o séptima década, mientras que los que
tienen pénfigo vulgar suelen ser pacientes mayores, por lo general, en la cuarta década. Existen
ciertos conglomerados geográficos de pénfigo vulgar, sobre todo alrededor de la cuenca
mediterránea, por lo que la incidencia de esta enfermedad en concreto está aumentando. Y luego,
otro punto que creo que me inclino más a hacer es que, dado que la mayoría de los dentistas no
realizan un examen completo de la piel. A menudo remito a los pacientes a los que diagnostique
pénfigo vulgar para que un dermatólogo médico les haga un examen completo de la piel. Creo que es
una recomendación importante. Y luego, la segunda referencia más importante en cuanto al
tratamiento de estos pacientes es a alguien con penfigoide de la membrana mucosa, consciente de
que puede afectar al ojo, solicitaría que el paciente fuera evaluado por un especialista en córnea o
por un oftalmólogo general para ver si hay alguna afectación de la mucosa ocular. Con frecuencia, los
pacientes desarrollan lesiones en el esófago o en el revestimiento de las vías respiratorias. Por eso,
preguntamos acerca de esos tipos de síntomas en cada visita, especialmente a nuestros pacientes
con penfigoide. Por lo tanto, si hay algún indicio de que esto esté ocurriendo, los derivaremos al
proveedor de atención médica correspondiente, ya sea su médico de cabecera o un especialista
médico. ¿Hasta qué punto estas enfermedades, especialmente las de manifestación oral, debilitan a
los pacientes? Quiero decir, ¿es algo bastante manejable con tratamiento o estos pacientes sufren
mucho? Creo que, como ocurre con la mayoría de las enfermedades, Eric y yo le diremos que, al
tratar una amplia gama de pacientes, el proceso de la enfermedad es diferente en los diferentes
pacientes. Es evidente que hay pacientes con liquen plano, penfigoide o pénfigo que tienen una
enfermedad relativamente leve y no interfiere. Y hay otros con una enfermedad tan grave que
debilita su función normal ( comer, hablar y tragar) y se vuelve muy, muy problemática. Pero no creo
que podamos clasificar la gravedad basándonos únicamente en eso, porque hay una gran variabilidad
individual en la forma en que se presenta. Estoy de acuerdo con eso. ¿Podría comentar sobre el
peligro de diagnosticar erróneamente el cáncer bucal cuando se atiende a pacientes con estas
afecciones? ¿Es algo a lo que los odontólogos generales pueden prestar atención? ¿Sí?. Quiero decir,
creo que si hay una lesión bucal única crónica, y hay que hacer una biopsia de esa lesión y demostrar
que no es cáncer antes de ir más allá. Pero tu pregunta es una pregunta muy, muy bien elaborada.
Sabemos que hay pacientes con liquen plano oral que desarrollarán un cáncer bucal en una zona que
anteriormente tenía liquen plano oral o mucositis liquenoide. Del mismo modo, hay pacientes que
tienen un linfoma subyacente o ciertos tipos de leucemia, la leucemia linfocítica crónica, que podrían
desarrollar lo que se conoce como un síndrome paraneoplásico, que se presenta como una mezcla
de liquen plano y pénfigo y, sin duda, incluso podría tener el aspecto de penfigoide. Por lo tanto, la
pregunta está muy bien planteada. En los pacientes con liquen plano, los pacientes requieren un
seguimiento de por vida. En el caso de los pacientes con una enfermedad subyacente que persiste y
es difícil de tratar, es probable que sea necesario preguntar a esos pacientes sobre sus pruebas de
detección del cáncer y, en el caso de enfermedades graves, evaluarlos para detectar una neoplasia
maligna subyacente, como sugerí. Cuando entrevistamos a la Dra. Paine, mencionó varias
modalidades de tratamiento sobre las que puedo pedirles que expliquen con más detalle. Una
consistía en la fabricación de bandejas intraorales y la otra consistía en inyecciones intraorales. Sí,
hablaré con las bandejas y luego tú podrás hablar con las inyecciones. Por lo que respecta a las
bandejas intraorales, pueden ser de gran ayuda para los pacientes con cualquiera de esas
enfermedades vesiculobullosas. Solemos utilizar estas bandejas como apósitos oclusivos, casi como
una curita, para mantener el preparado tópico dentro de la boca, junto al tejido afectado. Por lo
tanto, si una persona tiene un liquen plano que afecte el tejido gingival, podríamos hacer una
bandeja para medicamentos que quepa sobre los dientes, se extienda hasta el vestíbulo y se adapte
bien al tejido gingival para que, al colocar el medicamento sobre el tejido o alrededor de él, el
medicamento permanezca en su lugar. Del mismo modo, especialmente con el pénfigo y el
penfigoide, no solo se puede utilizar como bandeja de medicamentos, sino que se entiende que los
dientes desempeñan un papel importante en el inicio del trauma, que provoca la descamación, la
formación de ampollas o incluso la formación de cicatrices. Y al quitar la nitidez de los dientes al
colocar un medicamento o una bandeja oclusiva sobre los dientes, protege el tejido, que es frágil, de
los traumatismos que provienen de la dentadura afilada. Además de estas modalidades de
tratamiento, otra cosa a tener en cuenta son las inyecciones intralesionales. Por ello, por lo general
se reservaban para las lesiones que no respondían a la terapia tópica con corticoesteroides, que es,
una vez más, la base del tratamiento de las lesiones orales. Por lo tanto, para aquellas personas que
no respondan bien, podríamos considerar la posibilidad de inyectarles esteroides directamente en la
zona de la úlcera que no se está curando. Por lo tanto, esto también puede ser muy útil para tratar
estas lesiones recalcitrantes que pueden no responder a algunos de los tratamientos tópicos. Lo más
común es que a los pacientes se les administre triamcinolona, que es un corticosteroide inyectable,
se presenta en varias concentraciones y, de nuevo, suele ser eficaz. Sin embargo, el procedimiento
conlleva algunos riesgos, sobre todo la necrosis tisular. Si se inyecta demasiado esteroide en un área
pequeña, en realidad puede causar necrosis del tejido. Por lo tanto, en lugar de curar la úlcera, es
posible que tenga más úlcera o más desprendimiento del epitelio en esa zona en particular. Por lo
tanto, debe usarse con precaución, pero sin duda es una modalidad de tratamiento a tener en
cuenta. ¿Y existe el peligro de un crecimiento excesivo de hongos cuando el paciente toma
esteroides? Sí, la mayoría de las pruebas respaldan el uso de un medicamento antimicótico junto con
un corticosteroide tópico para prevenir el crecimiento excesivo de hongos mientras el paciente esté
usando el medicamento. En ocasiones, los pacientes serán remitidos por un odontólogo que tenga la
firme sospecha de que allí se ha producido una lesión cancerígena, por lo que el paciente está
demasiado preocupado. ¿Cómo se puede calmar al paciente y descartar una lesión cancerosa?
Lamentablemente, esto es algo bastante común cuando se remite a los pacientes a cualquiera de
nosotros para que evalúe estas lesiones. Solo recomendaría a los dentistas que no usen el término
cáncer con los pacientes, a menos que estén absolutamente seguros de haber determinado que esta
lesión puede ser cancerosa. En realidad, crea un escenario difícil tanto para el paciente, que se
preocupa mucho hasta que acude al especialista para que lo evalúe más a fondo, como también crea
una relación difícil entre el proveedor y el paciente, ya que vienen diciendo que otra persona le ha
dicho que tiene cáncer en la boca. Por lo tanto, recomendaría que los dentistas o los profesionales de
la salud bucal no usen esa terminología a menos que estén absolutamente seguros, ya que muchas
de estas afecciones de las que hablamos pueden simular lesiones que pueden parecer cáncer, pero al
final resulta que no lo son. De acuerdo, gracias.