Vale, en esta sesión vamos a hablar del dolor dental.
Como bien sabes, el dolor es algo que
lamentablemente está asociado a nuestra profesión y es lo que hace que muchos pacientes tengan
miedo de venir a visitarnos. Así que espero que pueda arrojar algo de luz sobre cuestiones tan
complejas. Entonces, ¿podrías decirme qué hace que la ciencia del dolor y su tratamiento sean tan
complicados, tan desafiantes? >> Creo que el dolor es un grupo de pacientes muy, muy difícil, porque
no solo se trata de algo que no se puede ver, tocar o sentir objetivamente, sino que también hay una
parte importante de la superposición psicológica del dolor, ya sea que se esté bajo estrés. Creo que
todo el mundo ha estado bajo estrés y ha sentido dolor. Ese dolor tiende a ser peor. Es en ese
contexto de dolor lo que hace que sea tan difícil de tratar. >> Sí. >> Además, si las personas han
padecido dolor crónico durante un período de tiempo relativamente largo, siempre hay ansiedad o, a
veces, depresión, relacionada con el hecho de que han sentido dolor y los pacientes se preguntan si
van a superar el dolor o no. Por lo tanto, creo que estas son las razones que representan el mayor
desafío para nosotros, que estamos intentando controlar el dolor facial o dental. >> Creo que el dolor
dental es un desafío. Además de lo que Tom ha mencionado, en el sentido de que hay tantas
estructuras físicas en un espacio muy limitado que pueden provocar dolor y, a menudo, al dentista le
resulta muy difícil identificar específicamente la zona donde se origina o se origina el dolor. Tenemos
la cavidad bucal y todas las estructuras internas de la cavidad bucal, pero también tenemos
estructuras asociadas. Tenemos los senos paranasales, las fosas nasales , la garganta, las orejas y la
cabeza. Las personas pueden experimentar dolor de cabeza que puede manifestarse como dolor de
mandíbula o dolor dental. Así que, también desde esa perspectiva, creo que es muy complicado. >>
Claro, y algunos problemas neurológicos graves. Algunos problemas cerebrales que se manifiestan en
la cavidad bucal y sus alrededores. >> Por lo tanto, uno de los desafíos de lidiar con el dolor es la
incapacidad de cuantificarlo realmente. ¿Tienes algún criterio objetivo o semiobjetivo para
cuantificar el dolor y saber a qué te enfrentas? >> Creo que lo hacemos lo mejor que podemos.
Solemos preguntar a las personas si el dolor es leve, moderado o intenso. A veces podemos
preguntar a las personas en una escala del 1 al 10 dónde creemos que está su dolor, siendo 10 el
peor y uno mínimo. Lo interesante es que entre los pacientes eso no es muy útil, pero dentro de un
paciente, por lo general, te da una idea de si el tratamiento que estás administrando para el dolor es
exitoso o no. >> Así que una de las causas más comunes del dolor dental es la articulación
temporomandibular, a la que los pacientes- >> Es fácil de decir. >> [RISA] [DIAFONÍA] >> ATM, todos
tenemos ATM, pero ¿por qué la articulación temporomandibular es la causa tan frecuente de
nuestro dolor facial? >> Esa es una pregunta maravillosa y estoy de acuerdo con usted en que
muchos pacientes tienen problemas relacionados con el complejo de la articulación
temporomandibular, y estoy completamente de acuerdo con usted en el hecho de que todo el
mundo tiene una articulación temporomandibular. No cabe duda de que se pueden presentar
problemas relacionados con cualquiera de las estructuras relacionadas con el complejo TNV, que
pueden ser huesos, cartílagos, músculos, ligamentos o incluso sustancias del sistema nervioso
central, lo que las complica mucho. Que el 75% de la población general tendrá al menos un signo de
un trastorno de la articulación temporomandibular. La mayoría de los casos son ruidos o chasquidos
que emanan de la articulación, y alrededor del 33% de la población general experimentará algún
síntoma, principalmente el dolor asociado a él. Por lo tanto, es una observación o queja muy
frecuente que los pacientes presentan a sus proveedores dentales. >> ¿Y cuáles son algunos de los
factores? >> Esa también es una buena pregunta. Esta es una de las áreas de la medicina dental que
creo que no se conoce bien. Muchos factores ideológicos han estado implicados en el desarrollo del
dolor y la disfunción asociados a la articulación temporomandibular, pero nadie ha podido identificar
realmente una razón específica. Creo que una fuente común de problemas en la articulación
temporomandibular podría ser un traumatismo, ya sea un traumatismo directo en la cara, la
mandíbula o la zona de la articulación temporomandibular, los accidentes automovilísticos, las
lesiones deportivas o los traumatismos físicos, son ideologías comunes. Además, las personas
pueden tener microtraumatismos, y los microtraumatismos suelen asociarse con cosas como apretar,
rechinar o el hábito parafuncional, por lo que esas son algunas de las cosas que tratamos de
identificar al tratar a los pacientes con estas afecciones. >> Sé que es un tema muy extenso y
complejo, pero como puede explicarnos brevemente, ¿cuáles son algunas de las modalidades más
comunes para tratar la disfunción de la ATM? >> Bueno, creo que lo primero es que necesitamos
identificar qué es lo que realmente está pasando con ese paciente, porque como mencionó Eric,
podría ser una artritis en la articulación temporomandibular, podría ser un dolor muscular en la
articulación temporomandibular o podría ser algo relacionado con el cartílago. Lo que realmente va a
dictar su tratamiento es lo que va a dictar su diagnóstico. Así, por ejemplo, si alguien tiene una
articulación artrítica y crees que esa es la causa del dolor, lo tratas de forma similar a la artritis del
resto del cuerpo. Si alguien tiene un problema muscular, que es la mayoría, alrededor del 90% de los
casos, de molestias temporomandibulares o de origen muscular, lo trata con cosas que serían
beneficiosas para la persona con un problema muscular, como fisioterapia, medicamentos, o quizás
el uso a corto plazo de un relajante muscular. De vez en cuando, utilizamos férulas intraorales en
personas que tienen un trastorno muscular tempormandibular y, muy de vez en cuando, incluso las
inyectamos en el músculo. La llamamos inyección en el punto gatillo, que consiste en inyectar una
solución, normalmente anestésico local, en una zona del músculo que tiende a ser muy sensible. >>
¿Hay algún caso o abordaje quirúrgico necesario para tratar el trastorno de la ATM? >> Por supuesto,
la mayoría de las personas se someterán a algún tipo de ensayo con terapias conservadoras, como
señaló el Dr.: medicamentos, fisioterapia, inyecciones en los puntos gatillo y terapia con férulas. Sin
embargo, cuando estas no funcionan, puede ser necesario realizar algún tipo de procedimiento
intervencionista, más comúnmente denominado artrocentesis, como una especie de procedimiento
de nivel inicial en términos de procedimiento innovador. Las imágenes pueden ayudar a determinar
si es necesario. Más concretamente, la resonancia magnética puede ayudar a identificar problemas
estructurales en la articulación que podrían corregirse con una intervención quirúrgica. >> Pero, en
general, la mayoría de las personas no necesitan someterse a una cirugía. En realidad, menos del 5%
de las personas que presentan un trastorno temporomandibular requieren cirugía. >> Ahora bien,
existe toda una serie de trastornos dolorosos que se conocen colectivamente como neuralgia del
trigémino. ¿Podrías contarnos un poco qué es esto y cómo se gestiona? >> Creo que la neuralgia del
trigémino es en realidad un trastorno muy específico. Creo que hay muchos trastornos que se
incluyen en el diagnóstico de una posible neuralgia del trigémino o de un trastorno del dolor
orofacial. Sin embargo, la neuralgia del trigémino es bastante específica. Los síntomas de la neuralgia
del trigémino suelen ser muy claros. Se trata de un dolor punzante y agudo que dura unos segundos
y que pasa a remitir después de que se haya desencadenado el dolor. Suele haber algún
desencadenante externo o interno que estimule el dolor. Va y viene. Por lo general, hay un período
refractario en el que no se puede volver a estimular ese tipo de dolor. Esa es una parte de un grupo
mucho más amplio de dolor orofacial, por así decirlo, que incluye múltiples motivos por los que los
pacientes sienten dolor. Sin embargo, la neuralgia del trigémino es bastante específica.
Lamentablemente, en aproximadamente el 10% de los casos de neuralgia del trigémino existe alguna
patología intracraneal, ya sea que se trate de un vaso que ejerce presión sobre el nervio que provoca
este tipo de dolor, o de una neoplasia, un tumor, que podría estar ejerciendo presión sobre los
ganglios del trigémino y el nervio trigémino. >> Una de las causas del dolor crónico indefinido es la
afectación de los senos paranasales. Y podría ocurrir durante la infección, durante el período de
alergia. ¿Podría precisar por qué los senos paranasales son un factor tan importante en el dolor
orofacial? >> Por supuesto, una vez más, es muy común que los pacientes con infecciones sinusales
crónicas experimenten dolor dental, específicamente dolor en los dientes superiores o maxilares.
Dada la proximidad anatómica de los dientes maxilares a los senos paranasales, muy a menudo las
raíces de los dientes maxilares se encuentran en el seno mismo. Por lo tanto, a los pacientes con
infecciones crónicas no cabe duda de que el dolor puede derivarse a los dientes superiores, lo que
puede dificultar al odontólogo hacer un diagnóstico dental. Y es por eso que debemos pensar de
manera más amplia cuando se trata del dolor en las estructuras bucales y orofaciales. >> Bien, ¿con
qué frecuencia se relaciona el dolor con el cáncer oral, de cabeza y cuello? ¿Son estas afecciones
muy dolorosas? >> Sí, es interesante, los tumores pequeños o los cánceres pequeños, por así decirlo,
suelen ser indoloros. Por lo general, no hay una cantidad significativa de dolor, y mucho menos dolor.
Cuando los tumores se agrandan y presionan las estructuras adyacentes, es ahí donde el paciente
suele sentir dolor. Es evidente que si hay una enfermedad metastásica en el hueso o un cáncer
metastásico originado en otra parte, en el hueso, a menudo se asocia con molestias. >> ¿Cuáles son
sus enfoques farmacológicos para el tratamiento del dolor? >> Bueno, eso realmente depende de la
etiología, ya que tratamos de identificarlo lo mejor posible. Muy a menudo utilizamos combinaciones
de medicamentos, incluidos los antiinflamatorios no esteroideos y los relajantes musculares. No
recomendamos el uso de opioides en términos de tratamiento del dolor facial, ni siquiera para el uso
a corto plazo. Las pruebas no respaldan realmente su eficacia en el tratamiento de estos tipos de
dolor. Si los pacientes tienen dolor neuropático o nervioso específico, relacionado con la neuralgia
del trigémino, utilizamos medicamentos como los anticonvulsivos y otros tipos de medicamentos
moduladores del dolor como terapia crónica para estas personas. Y, en la mayoría de los casos, les va
muy bien. Sin embargo, alrededor del 50% de los pacientes necesitarán ajustar su medicación o
probar una nueva medicación después de cierto tiempo, ya que los pacientes, a falta de un término
mejor, se van acostumbrando a la medicación y ya no es eficaz. >> Tengo curiosidad por saber por
qué nuestros dentistas utilizan tantos opioides para el tratamiento del dolor cuando todos sabemos
que la epidemia de opioides que afecta actualmente a los Estados Unidos. ¿Se trata simplemente de
información errónea o de un tratamiento excesivo? >> Personalmente creo que es una función de la
forma en que nos educaron. En la escuela, nos enseñaron que los opioides son eficaces para
controlar el dolor. Sin embargo, creo que debido a los hábitos de prescripción y a los procedimientos
que suelen realizar los dentistas, especialmente los especialistas dentales, a los pacientes se les
ofrecen opioides cuando no necesariamente los necesitan. Y, en la actualidad, no cabe duda de que
se está abandonando el uso de los opioides para las estrategias de tratamiento del dolor a corto o
largo plazo. Cosas como los antiinflamatorios no esteroideos son realmente los fármacos de elección
para el tratamiento del dolor, al menos en la actualidad. >> Así que mi última pregunta se referirá
realmente a su empresa, al equipo médico del hospital. ¿Cómo trabaja con sus colegas médicos en
términos de dolor y manejo del dolor orofacial? >> Creo que es importante. Creo que todo se
remonta al diagnóstico. El diagnóstico va a ser clave. Si creemos que el dolor tiene un diagnóstico
neurológico, si hay algo que lo medie de forma centralizada, solemos solicitar una consulta de
neurología. Si creemos que el dolor está relacionado con los senos paranasales, pediremos a un
otorrinolaringólogo que evalúe al paciente. Si pensamos que el dolor puede ser de origen cervical, ya
que el dolor se deriva de la región del cuello a la cara, podríamos considerar la posibilidad de acudir
a un fisiatra o a un especialista en medicina física y rehabilitación. Además, en nuestro consultorio
hay algunos pacientes en los que creemos que sería mejor acudir a un especialista en el tratamiento
del dolor, alguien que tal vez disponga de una gama más amplia de modalidades para poder ayudar a
tratarlo. Otro aspecto que hemos discutido anteriormente y que creo que debe mencionarse es el
aspecto conductual del dolor, y cuándo y dónde creemos que es importante contar con la
participación de un psicólogo, un psiquiatra o un consejero. Especialmente si existe algún nivel de
ansiedad o depresión, también consultaremos con ellos y trabajaremos estrechamente con ellos. Por
lo tanto, existe mucha práctica interprofesional entre diversas disciplinas de la medicina, incluida la
medicina oral. >> ¿Considera que los pacientes se resisten a ser remitidos a un profesional de la
salud mental cuando sienten dolor? >> Esa es una buena pregunta. Creo que tiene que ser, como
médico y alguien que ha hecho esto durante bastante tiempo, debe hacerse de manera eficaz. Si se
descarta al paciente de inmediato diciendo que se trata de un problema psicológico y no físico, o que
no se trata de un problema físico con alguna influencia psicológica, no es la forma correcta de tratar
a un paciente. La mayoría de los pacientes con los que has desarrollado una relación, entienden que
estás intentando ayudarlos. Y estás intentando ayudarlos de la mejor manera que sabes que es
posible. Y al explicarles esta interrelación entre los aspectos bioconductuales y el dolor del paciente,
se muestran menos reacios a ser remitidos a psicólogos o psiquiatras. >> He descubierto que, en
muchos casos, una vez que se abre la puerta a esa conversación, los pacientes son extremadamente
receptivos a ella. Es casi como si estuvieras abriendo un área de la que no se habló anteriormente y
que es algo sobre lo que ellos querían hablar, pero con lo que no necesariamente se sienten
cómodos. Y realmente fortalece la relación médico-paciente. Y realmente contribuye a que los
resultados del tratamiento sean mucho mejores. >> Sí, y la mayoría de los pacientes lo entienden.
Estoy de acuerdo con eso. Y una vez que ahondes en ello, descubrirás que la mayoría de los
pacientes tienen ese momento ajá en el que dicen: «Guau». >> De acuerdo, cubrimos gran parte del
terreno. ¿Podría decirme si hay algún otro tipo de dolor oral que deba tratar en esta presentación?
>> Sí, hay algunos que son muy comunes. Dos que me vienen a la mente. Uno es el síndrome de la
boca ardiente, del que creo que deberíamos dedicar un tiempo a hablar. Y el otro es el dolor facial
idiopático. Algunas personas lo llaman dolor facial idiopático persistente. Se conoce con otros
apodos, como dolor facial atípico o odontalgia atípica. Y creo que eso también debería discutirse. Y
luego hay algunas que no son tan comunes pero que podrían tener un impacto significativo en un
paciente. Afección conocida como arteritis temporal, en la que un paciente siente dolor en la región
temporal. Se debe a una inflamación subyacente en los vasos sanguíneos. Eso es significativo.
Solemos ver que en la población mayor se presenta lo que podría diagnosticarse erróneamente
como dolor muscular. Pero en realidad se trata de una inflamación en los vasos sanguíneos, en las
arterias. Si no se controla, se trata de una afección que podría tener repercusiones importantes,
incluida la ceguera. Por lo tanto, en una población mayor, como enseñamos a nuestros residentes, en
una población mayor que llega. Dolor aparentemente temporal, a menudo dolor temporal unilateral,
es realmente necesario considerarlo como un diagnóstico. Pero las otras dos afecciones, el síndrome
de boca ardiente y el dolor facial idiopático, también merecen un poco de discusión. El síndrome de
boca ardiente es muy, muy común. Solemos verlo especialmente en mujeres perimenopáusicas. En el
que los pacientes acudirán sin signos evidentes de patología bucal. Sin embargo, se quejan de un
dolor ardiente y punzante en los tejidos bucales, especialmente en la lengua, el paladar y, en
ocasiones, en los labios. Una vez más, se trata de un diagnóstico de exclusiones. Por lo tanto,
excluiríamos como causa cosas como las infecciones por hongos o las deficiencias hematínicas, es
decir, las deficiencias vitamínicas. Y una vez que las hayamos eliminado como posibles causas,
podríamos clasificar a un paciente con síndrome de boca ardiente. De hecho, la frase clave con la que
acuden muchos pacientes es: «Siento que se ha escaldado». Como si hubiera bebido té caliente o
comí pizza y me quemé el interior de la boca. Así es como se describe. ¿Y en términos de dolor facial
idiopático? >> Claro. Otro tipo de dolor neuropático o neuropático que las personas pueden
experimentar es el mencionado por el Dr. Sollecito, conocido como dolor facial idiopático
persistente. Otras personas lo llaman odontalgia atípica o incluso dolor de muelas fantasma. Cuando
los pacientes tienen un dolor que suele describirse como ardor, constante, en una zona localizada
cerca de un diente, eso es lo que se percibe. Los pacientes suelen acudir a sus odontólogos,
especialistas en odontología, para ser evaluados. Y la mayoría de las veces, el diagnóstico no se
puede realizar en términos de una patología dental específica. Sin embargo, los pacientes se
someten a tratamientos, como una endodoncia o una extracción dental. Además, los pacientes
suelen informar que el dolor desaparece durante un período de tiempo muy corto y, a menudo,
reaparece al inicio del tratamiento o empeora más de lo que era anteriormente. Por eso, es muy
común ver a mujeres de entre 40 y 50 años describir este tipo de dolor, que han acudido a varios
proveedores. Realmente tiene un impacto significativo en su calidad de vida. Por el tiempo que
dedican a acudir a los proveedores de atención médica, así como por el precio que ello supone para
sus actividades diarias. Por eso es muy importante que los proveedores odontológicos lo tengan en
cuenta. Especialmente ante la imposibilidad de identificar ninguna patología específica, ya sea clínica
o radiográfica, cuando los pacientes acuden para ser evaluados. >> Sí, y creo que uno de los puntos
que debemos destacar entre nuestra población general de dentistas. Eric y yo vemos esto todo el
tiempo, cuando un paciente se somete a un procedimiento dental y ese es el inicio de este dolor. Y,
sin embargo, el procedimiento se realizó perfectamente bien. No hay nada malo en este
procedimiento. Pero al ser ese el estimulante inicial de este dolor, los pacientes pueden tender a
centrarse en él como el desencadenante del dolor. Pero, a menudo, eso no tiene nada que ver con
ningún tipo de mal tratamiento. >> Gracias, te lo agradezco. >> Gracias. [MÚSICA]
