E.S.E.

HOSPITAL PEDRO LEON ALVAREZ DIAZ DE LA MESA

NIT: 890680027 N° Historia Clínica 80096045
DIR: CALLE 8 #25-34 Fecha de Registro: 21/05/2023 18:21
TEL: 5878670 Folio: 83
05UU08-V1 Historia Clínica de Urgencias Pagina 1/3

Datos Personales Nombre del Paciente: WILFER EDUARDO MATALLANA GOMEZ Identificación: 80096045
Genero: Masculino Fecha Nacimiento: 7/04/1982 12:00:00 a. Edad: 41 Años / 1 Meses / 13 Días Estado Civil: Soltero
Teléfono: 3208663589 Dirección Residencia: CRA 21 B 8-91 Cama: 101

Procedencia: LA MESA Ocupación: PERSONAS QUE NO HAN DECLARAD Religión:

Datos de Afiliación Entidad: EPS FAMISANAR SAS
Tipo Régimen: Subsidiado Nivel Estrato: NIVEL 2/ CATEGORIA B
Datos del Ingreso: Fecha de Ingreso: 21/05/2023 6:13:10 p. m. Causa Externa: Enfermedad_General Finalidad de Consulta: No_Aplica
Ingreso: 1776216
DATOS DEL ACOMPAÑANTE Y/O PERSONA RESPONSABLE
Nombre del Responsable: Teléfono del Respnsable:
Parentesco:
Nombre Acompañante: Teléfono del Acompañante:

El paciente tiene algún tipo de discapacidad Cúal: Lugar de atención

Se encuentra Lactando: Sistomatico Respiratorio La urgencias corresponde a un reingreso

Motivo de Consulta
Hemoclasificación:
MC: "TENGO FIEBRE TOS Y DIARREA "

Enfermedad Actual
PACIENTE DE 41 AÑOS DE EDAD, QUIEN INGRESA POR CUADRO CLINICO DE 3 DIAS DE EVOLUCION CONSISTENTE EN TOS, FIEBRE,
DEPOSICIONES DIARREICAS CON SANGRE. NIEGA OTRO SINTOMA ADICIONAL.

PATOLOGICOS: COLITIS ULCERATIVA. HIPOGAMMAGLOBULINEMIA.

FARMACOLOGICOS: HIDROMORFONA USO CRONICO
ALERGIAS: NIEGA
QUIRURGICOS: NIEGA
Revisión por sistemas
Organos de los sentidos NO REFIERE
Cabeza y Cuello NO REFIERE
Cardiorespiratorio NO REFIERE
Gastrointestinal NO REFIERE
Genitourinario NO REFIERE
Osteomuscular NO REFIERE
Neurológico NO REFIERE
Piel y Faneras NO REFIERE
Lesión por Causa Externa No
Trauma No Ocupante Ubicación
Cinturón Casco Ropa Protectora Caída mts.
Proyectil Velocidad Otros
Antecedentes
2020-04-22 Médicos HIPERGAMAGLOBULINEMIA EN MANEJO MEDICO GUSTAVO ADOLFO
GUZMAN RODRIGUEZ

LICENCIADO A: [E.S.E. HOSPITAL PEDRO LEON ALVAREZ DIAZ DE LA MESA] NIT [890680027-4]
 E.S.E. HOSPITAL PEDRO LEON ALVAREZ DIAZ DE LA MESA
NIT: 890680027 N° Historia Clínica 80096045
DIR: CALLE 8 #25-34 Fecha de Registro: 21/05/2023 18:21
TEL: 5878670 Folio: 83
05UU08-V1 Historia Clínica de Urgencias Pagina 2/3

2023-05-21 Médicos PATOLOGICOS: COLITIS ULCERATIVA. ANGIE KATHERINE

HIPOGAMMAGLOBULINEMIA. FARMACOLOGICOS: PUENTES GRANADOS
HIDROMORFONA USO CRONICOALERGIAS:
NIEGAQUIRURGICOS: NIEGA
Examen Físico por Sistemas
T.A. 92 / 52 mmHg Media 65 mmHg F. C. 100 L*min F. R. 18 mov*min Temp. 36,0 °C
Peso 1,00 Kg Talla 1,00 m IMC 10000,00 Kg/m2
Glasgow: 15 RTS 12 SO2 95
Estado General: BUENO
Piel y Mucosa NORMAL
Vía Aérea NORMAL
CráneoFacial NORMAL NORMOCÉFALO NO LESIONES EN PIEL, NO SE PALPAN FRACTURAS EN CRÁNEO, PUPILAS
NORMORREACTIVAS A LA LUZ Y A LA ACOMODACIÓN ESCLERAS ANICTÉRICAS
CONJUNTIVAS NORMOCRÓMICAS
Cuello y Columna NORMAL
Extremidades NORMAL MÓVILES, NO EDEMA, LLENADO CAPILAR MENOR A DOS SEGUNDOS.
Abdómen NORMAL ABDOMEN BLANDO DOLOROSO A LA PALPACION DIFUSA, NO SIGNOS DE IRRITACION
PERITONEAL.
Cardiopulmonar y NORMAL NORMOEXPANSIBLE, NO RETRACCIONES INTERCOSTALES, NO SE PALPAN FRACTURAS, NO
Tórax DOLOR A LA PALPACIÓN, RUIDOS CARDIACOS RÍTMICOS SIN SOPLOS, RUIDOS
RESPIRATORIOS CON MURMULLO VESICULAR CONSERVADO CREPITOS EN BASE
PULMONAR DERECHA
Neurológico y Mental NORMAL ALERTA, ORIENTADO, NO DEFICIT FOCAL O SENTIVO, NO SIGNOS MENINGEOS.
Genito Rectal NORMAL REGION RECTAL SE EVIDENCIA ZONA ERITEMATOSA, DESCAMATIVA, PERIRECTAL, NO SE
OBSERVA SANGRADO ACTIVO.

Diagnósticos
Analisis e Interpretación
de apoyo diagnostico
Código Descripción Dx Principal
R509 FIEBRE, NO ESPECIFICADA Ppal F

A09X DIARREA Y GASTROENTERITIS DE PRESUNTO ORIGEN INFECCIOSO Ppal F

J22X INFECCION AGUDA NO ESPECIFICADA DE LAS VIAS RESPIRATORIAS INFERIORES Ppal F

D801 HIPOGAMMAGLOBULINEMIA NO FAMILIAR Ppal F

K518 OTRAS COLITIS ULCERATIVAS Ppal F

Análisis
PACIENTE DE 41 AÑOS DE EDAD, QUIEN INGRESA POR CUADRO CLINICO DE 3 DIAS DE EVOLUCION CONSISTENTE EN TOS, FIEBRE,
DEPOSICIONES DIARREICAS CON SANGRE. NIEGA OTRO SINTOMA ADICIONAL. EN EL MOMENTO PACIENTE EN ESTABLES
CONDICIONES GENERALES, AFEBRIL, DESHIDRATADO, AL EXAMEN FISICO CREPITOS EN BASE PULMONAR DERECHA, ABDOMEN
LICENCIADO A: [E.S.E. HOSPITAL PEDRO LEON ALVAREZ DIAZ DE LA MESA] NIT [890680027-4]
 E.S.E. HOSPITAL PEDRO LEON ALVAREZ DIAZ DE LA MESA
NIT: 890680027 N° Historia Clínica 80096045
DIR: CALLE 8 #25-34 Fecha de Registro: 21/05/2023 18:21
TEL: 5878670 Folio: 83
05UU08-V1 Historia Clínica de Urgencias Pagina 3/3

BLANDO DOLOROSO A LA PALPACION DIFUSA, REGION RECTAL SE EVIDENCIA ZONA ERITEMATOSA, DESCAMATIVA, PERIRECTAL,
NO SE OBSERVA SANGRADO ACTIVO. SE CONSIDERA INGRESAR PARA MANEJO MEDICO Y REALIZACION DE ESTUDIOS, SE EXPLICA
A PACIENTE QUIEN REFIERE ENTENDER Y ACEPTAR.
Plan de Manejo Inicial y/o Definicion De Conducta
OBSERVACION URGENCIASL.RINGER PASAR A 70 CC HORA OMEPRAZOL 40 MG IV DOSIS UNICA CURVA TERMICA CONTROL DE
SIGNOS VITALES, AVISAR CAMBIOS SE SOLICITA CH, PCR, IONOGRAMA, GLUCOSA, FUNCION RENAL, COPROSCOPICO, RX
TORAX.REVALORAR
Plan de Manejo
Medicamento Dosis Via Frec Prior Observaciones Cant.
LACTATO DE RINGER 500CC SOLUCION L.RINGER PASAR A 70 CC HORA 4
INYECTABLE
OMEPRAZOL 40 mg POLVO LIOFILIZADO OMEPRAZOL 40 MG IV DOSIS UNICA 1
PARA SOLUCION INYECTABLE

Exámenes
902209 HEMOGRAMA III [HEMOGLOBINA, HEMATOCRITO, RECUENTO DE 1
ERITROCITOS, INDICES ERITROCITARIOS, LEUCOGRAMA, RECUENTO
DE PLAQUETAS, INDICES PLAQUETARIOS Y MORFOLOGIA
ELECTRONICA] METODO AUTOMÁTICO - (PRIMER NIVEL)
19490 GLUCOSA EN SUERO LCR OTROS FLUIDOS 1

903605 IONOGRAMA [CLORO, SODIO, POTASIO Y BICARBONATO O CALCIO] - (II 1

NIVEL)
19806 PROTEINA C REACTIVA PCR PRUEBA CUANTITATIVA DE ALTA 1
PRESICION
19273 COPROSCOPICO (INCLUYE PH SANGRE AZUCARES REDUCTORES Y 1
PARASITOS)
903856 NITROGENO UREICO [BUN] * - (PRIMER NIVEL) 1

19290 CREATININA SUERO ORINA Y OTROS 1

871121 RADIOGRAFIA DE TORAX (P.A. O A.P Y LATERAL, DECUBITO LATERAL, 1

OB

Profesional PUENTES GRANADOS ANGIE

KATHERINE
Registro Profesional 0002
Especialidad MEDICINA GENERAL
“RESOLUCIÓN 1995 DE 1999. ARTICULO 18. DE LOS MEDIOS TÉCNICOS DE REGISTRO Y CONSERVACIÓN DE LA HISTORIA CLÍNICA. Los
prestadores de servicios de salud deben permitir la identificación del personal responsable de los datos consignados, mediante códigos, indicadores u otros
medios que reemplacen la firma y sello de las historias en medios físicos, de forma que se establezca con exactitud quien realizó los registros, la hora y fecha del
registro.”

LICENCIADO A: [E.S.E. HOSPITAL PEDRO LEON ALVAREZ DIAZ DE LA MESA] NIT [890680027-4]
 Pagina 1/3
E.S.E. HOSPITAL PEDRO LEON ALVAREZ DIAZ DE LA MESA
NIT: 890680027
N° Historia Clínica 80096045
Dir: CALLE 8 #25-34
Fecha de Registro: 22/05/2023 0:36
TEL: 5878670
Folio: 84
Evolución Urgencias
Especialidad que Evoluciona al paciente: MEDICINA GENERAL
Datos Personales Nombre del Paciente: WILFER EDUARDO MATALLANA GOMEZ Identificación: 80096045 Genero: Masculino
Fecha Nacimiento: 07/04/1982 Edad: 41 Años / 8 Meses / 29 Días Teléfono: 3208663589 Dirección: CRA 21 B 8-91

Datos de Afiliación Entidad: 3004 - ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD FAMISANAR SAS URGENCIAS
Tipo Régimen: Subsidiado Procedencia: LA MESA
Datos del Ingreso: Ingreso: 1776216 Fecha de Ingreso: 21/05/2023 6:13:10 p. Cama: 101
Causa Externa: Enfermedad_General Finalidad de Consulta: No_Aplica
DATOS DEL ACOMPAÑANTE Y/O PERSONA RESPONSABLE
Nombre Responsable: Teléfono Responsable:
Parentesco Responsable:
Nombre Acompañante: Teléfono Acompañante:
Diagnósticos
Código Descripción Dx Principal
J189 NEUMONIA, NO ESPECIFICADA Ppal F
K519 COLITIS ULCERATIVA, SIN OTRA ESPECIFICACION Ppal F
D801 HIPOGAMMAGLOBULINEMIA NO FAMILIAR Ppal F
Información Subjetiva del Paciente
PACIENTE DE 41 AÑOS DE EDAD, CON DIAGNOSTICOS DE:

-COLITIS ULCERATIVA TRUELOVE WITTS Y MONTREAL A CALCULAR.

-NEUMONIA
-HIPOGAMMAGLOBULINEMIA

SUBJETIVO: PACIENTE REFIERE PERSISTENCIA DEL MALESTAR, MAS DE 20 DEPOSICIONES DIA. TOS.
Signos Vitales
TA=126 / 78 mmHg TA media= 9.400 mmH F C= 105 lat/min F R= 20 resp/min Temp= 36,0 °C RTS= 12
,0 g
Pes 38,6 Kg Talla 1,0 mts IMC= 38.600. Kg/m2 Glasgow 15 Estado General: REGULAR
o= = 000 =
Examen Físico
PACIENTE CAQUECTICO, SIN SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA.
CABEZA: NORMOCÉFALO NO LESIONES EN PIEL, NO SE PALPAN FRACTURAS EN CRÁNEO, PUPILAS NORMORREACTIVAS A
LA LUZ Y A LA ACOMODACIÓN ESCLERAS ANICTÉRICAS CONJUNTIVAS NORMOCRÓMICAS
EXTREMIDADES: MÓVILES, NO EDEMA, LLENADO CAPILAR MENOR A DOS SEGUNDOS.
ABDOMEN BLANDO DOLOROSO A LA PALPACION DIFUSA, NO SIGNOS DE IRRITACION PERITONEAL.
TORAX: NORMOEXPANSIBLE, NO RETRACCIONES INTERCOSTALES, NO SE PALPAN FRACTURAS, NO DOLOR A LA
PALPACIÓN, RUIDOS CARDIACOS RÍTMICOS SIN SOPLOS, RUIDOS RESPIRATORIOS CON MURMULLO VESICULAR
CONSERVADO CREPITOS EN BASE PULMONAR DERECHA
NEUROLOGICO: ALERTA, ORIENTADO, NO DEFICIT FOCAL O SENTIVO, NO SIGNOS MENINGEOS.
GENITAL: REGION RECTAL SE EVIDENCIA ZONA ERITEMATOSA, DESCAMATIVA, PERIRECTAL, NO SE OBSERVA SANGRADO
ACTIVO.
Análisis e interpretación de apoyo diagnóstico
21/04/2023 COPROSCOPICO CONSISTENCIA DIARREICA, PH 8.0 FLORA BACTERIANA LIG AUMENTADA, LEUCOCITOS 2-4 XC
SANGRE OCULRA POSITIVO. SODIO 132 POTASIO 4.1 CLORO 103 GLUCOSA 101 PCR 46.6 BUN 8.46 CR 0.98 CH: WBC 5.57 N:
74.8% L: 20.1% HGB 10.6 HTO 33% PLQ 199.000
RADIOGRAFIA TORAX: INFILTRADOS INTERSTICIALES EN CAMPO PULMONAR DERECHO. NO CONSOLIDACION.
Análisis
PACIENTE DE 41 AÑOS DE EDAD, QUIEN INGRESA POR CUADRO CLINICO DE DEPOSICIONES DIARREICAS CON SANGRE,
PICOS FEBRILES Y TOS, TIENE ANTECEDENTE DE COLITIS ULCERATIVA SIN TRATAMIENTO E HIPOGAMMAGLOBULINEMIA,
EN EL MOMENTO EN ESTABLES CONDICIONES GENERALES, CAQUECTICO, CON MAS DE 20 DEPOSICIONES DIA, AL EXAMEN
FISICO CON ABDOMEN BLANDO DOLOROSO A LA PALPACION DIFUSA, CREPITOS EN BASE PULMONAR DERECHA, CON
REPORTES DE PARACLINICOS COPROSCOPICO CON EVIDENCIA DE SANGRE OCULTA POSITIVA, IONOGRAMA
HIPONATREMIA LEVE, FUNCION RENAL NORMAL, PCR POSITIVO, HEMOGRAMA SIN LEUCOCITOSIS, CON ANEMIA DE
VOLUMENES DISMINUIDOS, NO TROMBOCITOPENIA, RADIOGRAFIA DE TORAX CON INFILTRADOS INTERSTICIALES EN
CAMPO PULMONAR DERECHO, SE CONSIDERA POR LO ANTERIOR PACIENTE CON POSIBLE CUADRO DE ENFERMEDAD
INFLAMATORIA INTESTINAL TIPO COLITIS ULCERATIVA TRUELOVE WITTS Y MONTREAL A CALCULAR SE SOLICITAN
PARACLINICOS DE EXTENSION PARA PODER CLASIFICAR CORRECTAMENTE, SIN EMBARGO CON PARAMETROS PREVIOS
LICENCIADO A: [E.S.E. HOSPITAL PEDRO LEON ALVAREZ DIAZ DE LA MESA] NIT [890680027-4]
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E.S.E. HOSPITAL PEDRO LEON ALVAREZ DIAZ DE LA MESA
NIT: 890680027
N° Historia Clínica 80096045
Dir: CALLE 8 #25-34
Fecha de Registro: 22/05/2023 0:36
TEL: 5878670
Folio: 84
Evolución Urgencias
Especialidad que Evoluciona al paciente: MEDICINA GENERAL
DAN PARA BROTE MODERADO, SIN CONTROL ENDOSCOPICO NI TRATAMIENTO DESDE HACE UN AÑO, ADICIONALMENTE
CON RADIOGRAFIA QUE EVIDENCIA INFILTRADOS INTERSTICIALES EN CAMPO PULMONAR DERECHO, ASOCIADO A TOS
POR LO QUE SE CONSIDERA POSIBLE INFECCION RESPIRATORIA BAJA ASOCIADA, SE HOSPITALIZA PARA INICIAR MANEJO
MEDICO, SE SOLICITA CONCEPTO DE MEDICINA INTERNA Y SE SOLICITAN ESTUDIOS DE EXTENSION, SE EXPLICA A
PACIENTE QUIEN REFIERE ENTENDER Y ACEPTAR.
Plan de manejo
HOSPITALIZARAISLAMIENTO RESPIRATORIODIETA HIPOGRASA L.RINGER PASAR A 80 CC HORAAMPICILINA/SULBACTAM 3
GR IV CADA 6 HORAS FI: 22/05/2023CLARITROMICINA 500 MG CADA 12 HORAS FI: 22/05/2023HIDROCORTISONA 100 MG CADA
6 HORAS FI: 22/05/2023AZATIOPRINA 100 MG VIA ORAL DIA MESALAZINA 1 GR VIA ORAL CADA 6 HORAS ALBENDAZOL 200 MG
VIA ORAL DIA POR 3 DIASTERAPIA RESPIRATORIA + CONTROL DE OXIMETRIASCURVA TERMICACONTROL DE SIGNOS
VITALES, AVISAR CAMBIOSSE SOLICITA VSG, VIH, SEROLOGIA, ALBUMINA. SE SOLICITA VALORACION POR MEDICINA
INTERNA
Plan de Manejo
Medicamento Dosis Observaciones Cant.
LACTATO DE RINGER 500CC L.RINGER PASAR A 80 CC HORA 6
SOLUCION INYECTABLE
AMPICILINA + SULBACTAN AMPICILINA/SULBACTAM 3 GR IV CADA 6 HORAS FI: 22/05/2023 12
SODICO 1.5 g+0.5 g POLVO
ESTERIL PARA RECONSTITUIR
A SOLUCION INYECTABLE
CLARITROMICINA 500mg CLARITROMICINA 500 MG CADA 12 HORAS FI: 22/05/2023 4
POLVO ESTERIL PARA
INYECCION
HIDROCORTISONA HIDROCORTISONA 100 MG CADA 6 HORAS FI: 22/05/2023 4
(SUCCINATO SODICO) 100 mg
POLVO ESTERIL PARA
INYECCION
AZATIOPRINA 100 mg AZATIOPRINA 100 MG VIA ORAL DIA 2
CAPSULA
ALBENDAZOL 200mg TAB ALBENDAZOL 200 MG VIA ORAL DIA POR 3 DIAS 3
Exámenes
19977 VELOCIDAD DE SEDIMENTACION GLOBULAR VSG 1
906249 VIH 1 Y 2, ANTICUERPOS & * - (PRIMER NIVEL) 1
906915 SEROLOGÍA [PRUEBA NO TREPONEMICA] RPR & - (PRIMER NIVEL) 1
VBRR
19036 ALBUMINA 1
Solicitud De Apoyo a Otras Especialidades
Codigo Dx. Diagnóstico:
Servicio INTERCONSULTA MEDICA ESPECIALIZADA AMBULATORIA O INTRAHOSPITALARIA
Motivo PACIENTE DE 41 AÑOS DE EDAD, QUIEN INGRESA POR CUADRO CLINICO DE DEPOSICIONES DIARREICAS
Observacion CON SANGRE, PICOS FEBRILES Y TOS, TIENE ANTECEDENTE DE COLITIS ULCERATIVA SIN TRATAMIENTO E
es: HIPOGAMMAGLOBULINEMIA, EN EL MOMENTO EN ESTABLES CONDICIONES GENERALES, CAQUECTICO, CON
MAS DE 20 DEPOSICIONES DIA, AL EXAMEN FISICO CON ABDOMEN BLANDO DOLOROSO A LA PALPACION
DIFUSA, CREPITOS EN BASE PULMONAR DERECHA, CON REPORTES DE PARACLINICOS COPROSCOPICO
CON EVIDENCIA DE SANGRE OCULTA POSITIVA, IONOGRAMA HIPONATREMIA LEVE, FUNCION RENAL
NORMAL, PCR POSITIVO, HEMOGRAMA SIN LEUCOCITOSIS, CON ANEMIA DE VOLUMENES DISMINUIDOS, NO
TROMBOCITOPENIA, RADIOGRAFIA DE TORAX CON INFILTRADOS INTERSTICIALES EN CAMPO PULMONAR
DERECHO, SE CONSIDERA POR LO ANTERIOR PACIENTE CON POSIBLE CUADRO DE ENFERMEDAD
INFLAMATORIA INTESTINAL TIPO COLITIS ULCERATIVA TRUELOVE WITTS Y MONTREAL A CALCULAR SE
SOLICITAN PARACLINICOS DE EXTENSION PARA PODER CLASIFICAR CORRECTAMENTE, SIN EMBARGO CON
PARAMETROS PREVIOS DAN PARA BROTE MODERADO, SIN CONTROL ENDOSCOPICO NI TRATAMIENTO
DESDE HACE UN AÑO, ADICIONALMENTE CON RADIOGRAFIA QUE EVIDENCIA INFILTRADOS INTERSTICIALES
EN CAMPO PULMONAR DERECHO, ASOCIADO A TOS POR LO QUE SE CONSIDERA POSIBLE INFECCION
RESPIRATORIA BAJA ASOCIADA, SE HOSPITALIZA PARA INICIAR MANEJO MEDICO, SE SOLICITA CONCEPTO DE
MEDICINA INTERNA Y SE SOLICITAN ESTUDIOS DE EXTENSION, SE EXPLICA A PACIENTE QUIEN REFIERE
ENTENDER Y ACEPTAR.

LICENCIADO A: [E.S.E. HOSPITAL PEDRO LEON ALVAREZ DIAZ DE LA MESA] NIT [890680027-4]
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E.S.E. HOSPITAL PEDRO LEON ALVAREZ DIAZ DE LA MESA
NIT: 890680027
N° Historia Clínica 80096045
Dir: CALLE 8 #25-34
Fecha de Registro: 22/05/2023 0:36
TEL: 5878670
Folio: 84
Evolución Urgencias
Especialidad que Evoluciona al paciente: MEDICINA GENERAL
Codigo Dx. Diagnóstico:
Servicio INTERCONSULTA MEDICA ESPECIALIZADA AMBULATORIA O INTRAHOSPITALARIA
Motivo PACIENTE DE 41 AÑOS DE EDAD, QUIEN INGRESA POR CUADRO CLINICO DE DEPOSICIONES DIARREICAS
Observacion CON SANGRE, PICOS FEBRILES Y TOS, TIENE ANTECEDENTE DE COLITIS ULCERATIVA SIN TRATAMIENTO E
es: HIPOGAMMAGLOBULINEMIA, EN EL MOMENTO EN ESTABLES CONDICIONES GENERALES, CAQUECTICO, CON
MAS DE 20 DEPOSICIONES DIA, AL EXAMEN FISICO CON ABDOMEN BLANDO DOLOROSO A LA PALPACION
DIFUSA, CREPITOS EN BASE PULMONAR DERECHA, CON REPORTES DE PARACLINICOS COPROSCOPICO
CON EVIDENCIA DE SANGRE OCULTA POSITIVA, IONOGRAMA HIPONATREMIA LEVE, FUNCION RENAL
NORMAL, PCR POSITIVO, HEMOGRAMA SIN LEUCOCITOSIS, CON ANEMIA DE VOLUMENES DISMINUIDOS, NO
TROMBOCITOPENIA, RADIOGRAFIA DE TORAX CON INFILTRADOS INTERSTICIALES EN CAMPO PULMONAR
DERECHO, SE CONSIDERA POR LO ANTERIOR PACIENTE CON POSIBLE CUADRO DE ENFERMEDAD
INFLAMATORIA INTESTINAL TIPO COLITIS ULCERATIVA TRUELOVE WITTS Y MONTREAL A CALCULAR SE
SOLICITAN PARACLINICOS DE EXTENSION PARA PODER CLASIFICAR CORRECTAMENTE, SIN EMBARGO CON
PARAMETROS PREVIOS DAN PARA BROTE MODERADO, SIN CONTROL ENDOSCOPICO NI TRATAMIENTO
DESDE HACE UN AÑO, ADICIONALMENTE CON RADIOGRAFIA QUE EVIDENCIA INFILTRADOS INTERSTICIALES
EN CAMPO PULMONAR DERECHO, ASOCIADO A TOS POR LO QUE SE CONSIDERA POSIBLE INFECCION
RESPIRATORIA BAJA ASOCIADA, SE HOSPITALIZA PARA INICIAR MANEJO MEDICO, SE SOLICITA CONCEPTO DE
MEDICINA INTERNA Y SE SOLICITAN ESTUDIOS DE EXTENSION, SE EXPLICA A PACIENTE QUIEN REFIERE
ENTENDER Y ACEPTAR.

Profesional PUENTES GRANADOS ANGIE KATHERINE

Registro Profesional 0002
Especialidad MEDICINA GENERAL

“RESOLUCIÓN 1995 DE 1999. ARTICULO 18. DE LOS MEDIOS TÉCNICOS DE REGISTRO Y CONSERVACIÓN DE LA HISTORIA CLÍNICA. Los prestadores de servicios de salud deben permitir la
identificación del personal responsable de los datos consignados, mediante códigos, indicadores u otros medios que reemplacen la firma y sello de las historias en medios físicos, de forma que
se establezca con exactitud quien realizó los registros, la hora y fecha del registro.”

LICENCIADO A: [E.S.E. HOSPITAL PEDRO LEON ALVAREZ DIAZ DE LA MESA] NIT [890680027-4]
 E.S.E. HOSPITAL PEDRO LEON ALVAREZ DIAZ DE LA
MESA
N° Historia Clínica 80096045
Fecha de Registro: 22/05/2023 1:38
Respuesta a Interconsulta Folio: 85
TERAPIA RESPIRATORIA Pagina 1/2

Datos Personales Nombre del Paciente: WILFER EDUARDO MATALLANA GOMEZ Identificación: 80096045
Genero: Masculino Edad: 41 Años / 8 Meses / 29 Dí Estado Civil: Soltero
Teléfono: 3208663589 Dirección Residencia: CRA 21 B 8-91

Datos de Afiliación Entidad: 3004 - ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD FAMISANAR SAS URGENCIAS
Tipo Régimen: Subsidiado Nivel Estrato: NIVEL 2/ CATEGORIA B
Datos del Ingreso: Ingreso: 1776216 Fecha de Ingreso: 21/05/2023 6:13:10 p. m.
Causa Externa: Enfermedad_General Finalidad de Consulta: No_Aplica

DATOS DEL ACOMPAÑANTE Y/O PERSONA RESPONSABLE

Nombre Responsable: Teléfono Responsable:
Parentesco Responsable:
Nombre Acompañante: Teléfono Acompañante:

Antecedentes
Médicos HIPERGAMAGLOBULINEMIA EN MANEJO MEDICO

Médicos PATOLOGICOS: COLITIS ULCERATIVA. HIPOGAMMAGLOBULINEMIA. FARMACOLOGICOS: HIDROMORFONA USO

CRONICOALERGIAS: NIEGAQUIRURGICOS: NIEGA
Impresión Diagnóstica
Código Nombre Dx Principal
J159 NEUMONIA BACTERIANA, NO ESPECIFICADA Ppal
Análisis y Recomendaciones

Respuesta Solicitud De Apoyo a Otras Especialidades

Diagnostico: J159 NEUMONIA BACTERIANA, NO ESPECIFICADA Servicio PACIENTES EN OBSERVACION

Análisis Subjetivo TENGO TOS Y FIEBRE

Análisis Objetivo REALIZAR TERAPIA RESPIRATORIA Y OXIMETRIA DE PULSO

Respuesta Interconsulta 22/5/2023 1:10 AM. PACIENTE MASCULINO DE 41 AÑOS DE EDAD EN REGULAR ESTADO GENERAL,
ALERTA, HIDRATADA, AFEBRIL, HEMODINAMICAMENTE ESTABLE, SIN SIGNOS DE DIFICULTAD
RESPIRATORIA. AL EXAMEN FISICO SE EVIDENCIA PATRON RESPIRATORIO DIAFRAGMATICO,
AMPLITUD SUPERFICIAL,RITMO REGULAR, MODALIDAD NASAL, EXPANSIBILIDAD SIMETRICA.
PACIENTE REFIERE LLEVA 3 DIAS CON FIEBRE Y DOLOR EN EL PECHO, ANTECEDENTES PATOLOGICOS:
COITIS ULCERATIVASE LLEVA A CABO ATENCION DE PACIENTE UTILIZANDO TODOS LOS ELEMENTOS
DE PROTECCION PERSONAL SUMINISTRADOS POR EL HOSPITAL.

Tratamiento TERAPIA RESPIRATORIA Y OXIMETRIA

Profesional RAMOS VILLARRUEL ROXANA

Registro Profesional 53094876
Especialidad TERAPIA RESPIRATORIA
“RESOLUCIÓN 1995 DE 1999. ARTICULO 18. DE LOS MEDIOS TÉCNICOS DE REGISTRO Y CONSERVACIÓN DE LA HISTORIA CLÍNICA. Los
prestadores de servicios de salud deben permitir la identificación del personal responsable de los datos consignados, mediante códigos,
indicadores u otros medios que reemplacen la firma y sello de las historias en medios físicos, de forma que se establezca con exactitud quien
realizó los registros, la hora y fecha del registro.”
LICENCIADO A: [E.S.E. HOSPITAL PEDRO LEON ALVAREZ DIAZ DE LA MESA] NIT [890680027-4]
 E.S.E. HOSPITAL PEDRO LEON ALVAREZ DIAZ DE LA
MESA
N° Historia Clínica 80096045
Fecha de Registro: 22/05/2023 1:38
Respuesta a Interconsulta Folio: 85
TERAPIA RESPIRATORIA Pagina 2/2

LICENCIADO A: [E.S.E. HOSPITAL PEDRO LEON ALVAREZ DIAZ DE LA MESA] NIT [890680027-4]
 E.S.E. HOSPITAL PEDRO LEON ALVAREZ DIAZ DE LA MESA
NIT: 890680027
N° Historia Clínica 80096045
DIR: CALLE 8 #25-34
Fecha de Registro: 22/05/2023 1:41
TEL: 5878670
Folio: 86
Evolución de Terapia Respiratoria
Pagina 1/2
TERAPIA RESPIRATORIA

Datos Personales Nombre del Paciente: WILFER EDUARDO MATALLANA GOMEZ Identificación: 80096045
Genero: Masculino Edad: 41 Años / 8 Meses / 29 Dí Estado Civil: Soltero
Teléfono: 3208663589 Dirección Residencia: CRA 21 B 8-91

Datos de Afiliación Entidad: 3004 - ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD FAMISANAR SAS URGENCIAS
Tipo Régimen: Subsidiado Nivel Estrato: NIVEL 2/ CATEGORIA B
Datos del Ingreso: Ingreso: 1776216 Fecha de Ingreso: 21/05/2023 6:13:10 p. m.
Causa Externa: Enfermedad_General Finalidad de Consulta: No_Aplica

DATOS DEL ACOMPAÑANTE Y/O PERSONA RESPONSABLE

Nombre Responsable: Teléfono Responsable:
Parentesco Responsable:
Nombre Acompañante: Teléfono Acompañante:
Frecuencia_Respiratoria: 22,0000 Frecuencia Cardiaca: 83,0000 Temperatura:
Exámen Físico: 22/5/2023 1:10 AM. PACIENTE MASCULINO DE 41 AÑOS DE EDAD EN REGULAR ESTADO GENERAL,
ALERTA, HIDRATADA, AFEBRIL, HEMODINAMICAMENTE ESTABLE, SIN SIGNOS DE DIFICULTAD
RESPIRATORIA. AL EXAMEN FISICO SE EVIDENCIA PATRON RESPIRATORIO DIAFRAGMATICO,
AMPLITUD SUPERFICIAL,RITMO REGULAR, MODALIDAD NASAL, EXPANSIBILIDAD SIMETRICA.
PACIENTE REFIERE LLEVA 3 DIAS CON FIEBRE Y DOLOR EN EL PECHO, ANTECEDENTES
PATOLOGICOS:HIPERGAMAGLOBULINEMIA , COITIS ULCERATIVA. SE LLEVA A CABO ATENCION
DE PACIENTE UTILIZANDO TODOS LOS ELEMENTOS DE PROTECCION PERSONAL
SUMINISTRADOS POR EL HOSPITAL.
Signos y Síntomas:
Oximetría: 22/5/2023 1:20 AM. SATURANDO 96% CON FIO2 AL 21% ADECUADA SATURACIÓN
SE LE INFORMA AL MEDICO TRATANTE LA SATO2 DE LA PACIENTE; EN EL MOMENTO NO
REQUIERE OXIGENO SUPLEMENTARIO
Ascultación: CREPITOS BIBASALES, DISMINUCION DELMURMULLO VESICULAR EN AMBOS CAMPOS
PULMONARES
Aerosolterapia: NO APLICA
Fisioterapia Respiratoria: Drenaje postural generalizado Ejercicios respiratorios
Vibración
Aceleración de flujo
Espectoración Densidad: Tos Húmeda: Tos Seca:
Cantidad: Olor: Tipo de discapacidad:
Evolución Control: 22/5/2023 1:25 AM.SE REALIZA DRENAJE POSTURAL NO SELECTIVO, VIBRACION, ACELERACIÓN
DE FLUJO, EJERCICIOS RESPIRATORIOS 2 SERIES DE 6 REPETICIONES. PACIENTE FINALIZA
INTERVENCIÓN SIN NINGUNA COMPLICACIÓN. QUEDA ESTABLE EN SEDENTE
Micronebulizaciones: NO APLICA
CONSUMO Y/O REGISTRO DE OXIGENO
Fecha/hora Inicial: 22/05/2023 1:37 Fecha/hora Final: 22/05/2023 1:37 Consumo:
Sistema Oxigenación: Observaciones:
Antecedentes
Médicos HIPERGAMAGLOBULINEMIA EN MANEJO MEDICO

Médicos PATOLOGICOS: COLITIS ULCERATIVA. HIPOGAMMAGLOBULINEMIA. FARMACOLOGICOS: HIDROMORFONA USO

CRONICOALERGIAS: NIEGAQUIRURGICOS: NIEGA
Impresión Diagnóstica
Código Nombre Dx Principal
LICENCIADO A: [E.S.E. HOSPITAL PEDRO LEON ALVAREZ DIAZ DE LA MESA] NIT [890680027-4]
 E.S.E. HOSPITAL PEDRO LEON ALVAREZ DIAZ DE LA MESA
NIT: 890680027
N° Historia Clínica 80096045
DIR: CALLE 8 #25-34
Fecha de Registro: 22/05/2023 1:41
TEL: 5878670
Folio: 86
Evolución de Terapia Respiratoria
Pagina 2/2
TERAPIA RESPIRATORIA

J159 NEUMONIA BACTERIANA, NO ESPECIFICADA Ppal

Recomendaciones:

Análisis
Análisis y Recomendaciones

Profesional RAMOS VILLARRUEL ROXANA

Registro Profesional 53094876
Especialidad TERAPIA RESPIRATORIA

“RESOLUCIÓN 1995 DE 1999. ARTICULO 18. DE LOS MEDIOS TÉCNICOS DE REGISTRO Y CONSERVACIÓN DE LA HISTORIA CLÍNICA. Los
prestadores de servicios de salud deben permitir la identificación del personal responsable de los datos consignados, mediante códigos,
indicadores u otros medios que reemplacen la firma y sello de las historias en medios físicos, de forma que se establezca con exactitud quien
realizó los registros, la hora y fecha del registro.”

LICENCIADO A: [E.S.E. HOSPITAL PEDRO LEON ALVAREZ DIAZ DE LA MESA] NIT [890680027-4]
 E.S.E. HOSPITAL PEDRO LEON ALVAREZ DIAZ DE LA
MESA
N° Historia Clínica 80096045
Fecha de Registro: 22/05/2023 1:59
NOTAS MEDICAS HOSPITALIZADOS Folio: 87
MEDICINA GENERAL Pagina 1/1

Datos Personales Nombre del Paciente: WILFER EDUARDO MATALLANA GOMEZ Identificación: 80096045
Genero: Masculino Edad: 41 Años / 8 Meses / 29 Dí Estado Civil: Soltero
Teléfono: 3208663589 Dirección Residencia: CRA 21 B 8-91

Datos de Afiliación Entidad: 3004 - ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD FAMISANAR SAS URGENCIAS
Tipo Régimen: Subsidiado Nivel Estrato: NIVEL 2/ CATEGORIA B
Datos del Ingreso: Ingreso: 1776216 Fecha de Ingreso: 21/05/2023 6:13:10 p. m.
Causa Externa: Enfermedad_General Finalidad de Consulta: No_Aplica
DATOS DEL ACOMPAÑANTE Y/O PERSONA RESPONSABLE
Nombre Responsable: Teléfono Responsable:
Parentesco Responsable:
Nombre Acompañante: Teléfono Acompañante:

NOTAS ACLARATORIAS
SE ABRE FOLIO PARA FORMULACION.

Antecedentes
Médicos HIPERGAMAGLOBULINEMIA EN MANEJO MEDICO

Médicos PATOLOGICOS: COLITIS ULCERATIVA. HIPOGAMMAGLOBULINEMIA. FARMACOLOGICOS: HIDROMORFONA USO

CRONICOALERGIAS: NIEGAQUIRURGICOS: NIEGA
Impresión Diagnóstica
Código Nombre Dx Principal
K519 COLITIS ULCERATIVA, SIN OTRA ESPECIFICACION Ppal
D801 HIPOGAMMAGLOBULINEMIA NO FAMILIAR Ppal
J159 NEUMONIA BACTERIANA, NO ESPECIFICADA Ppal
Recomendaciones:

Análisis
Análisis y Recomendaciones

Plan de Manejo
Nombre Cant Dias durac Observaciones
AGUA DESTILADA BOLSA X 500CC 3 0 .

Profesional PUENTES GRANADOS ANGIE KATHERINE

Registro Profesional 0002
Especialidad MEDICINA GENERAL

“RESOLUCIÓN 1995 DE 1999. ARTICULO 18. DE LOS MEDIOS TÉCNICOS DE REGISTRO Y CONSERVACIÓN DE LA HISTORIA CLÍNICA. Los
prestadores de servicios de salud deben permitir la identificación del personal responsable de los datos consignados, mediante códigos,
indicadores u otros medios que reemplacen la firma y sello de las historias en medios físicos, de forma que se establezca con exactitud quien
realizó los registros, la hora y fecha del registro.”

LICENCIADO A: [E.S.E. HOSPITAL PEDRO LEON ALVAREZ DIAZ DE LA MESA] NIT [890680027-4]
 E.S.E. HOSPITAL PEDRO LEON ALVAREZ DIAZ DE LA
MESA
N° Historia Clínica 80096045
Fecha de Registro: 22/05/2023 11:20
Respuesta a Interconsulta Folio: 88
MEDICINA INTERNA Pagina 1/2

Datos Personales Nombre del Paciente: WILFER EDUARDO MATALLANA GOMEZ Identificación: 80096045
Genero: Masculino Edad: 41 Años / 8 Meses / 29 Dí Estado Civil: Soltero
Teléfono: 3208663589 Dirección Residencia: CRA 21 B 8-91

Datos de Afiliación Entidad: 3004 - ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD FAMISANAR SAS URGENCIAS
Tipo Régimen: Subsidiado Nivel Estrato: NIVEL 2/ CATEGORIA B
Datos del Ingreso: Ingreso: 1776216 Fecha de Ingreso: 21/05/2023 6:13:10 p. m.
Causa Externa: Enfermedad_General Finalidad de Consulta: No_Aplica

DATOS DEL ACOMPAÑANTE Y/O PERSONA RESPONSABLE

Nombre Responsable: Teléfono Responsable:
Parentesco Responsable:
Nombre Acompañante: Teléfono Acompañante:

Antecedentes
Médicos HIPERGAMAGLOBULINEMIA EN MANEJO MEDICO

Médicos PATOLOGICOS: COLITIS ULCERATIVA. HIPOGAMMAGLOBULINEMIA. FARMACOLOGICOS: HIDROMORFONA USO

CRONICOALERGIAS: NIEGAQUIRURGICOS: NIEGA
Impresión Diagnóstica
Código Nombre Dx Principal
K510 ENTEROCOLITIS (CRONICA) ULCERATIVA Ppal
J209 BRONQUITIS AGUDA, NO ESPECIFICADA Ppal
E43X DESNUTRICION PROTEICOCALORICA SEVERA, NO ESPECIFICADA Ppal
Análisis y Recomendaciones

Plan de Manejo
Nombre Cant Dias durac Observaciones
METILPREDNISOLONA 500 mg POLVO ESTERIL PARA 6 0 METIL PREDNISOLONA 1 G EN 200 CC DE
INYECCION DEXTROSA AL 5 %. PASAR 130 CC EN BOLO PARA
MEDIA HORA CADA 12 HORAS (3 DOSIS).
DEXTROSA EN AGUA DESTILADA 5% x 500 CC 3 0 PARA MEZCLA.
AMPICILINA + SULBACTAN SODICO 1.5 g+0.5 g POLVO 4 0 AMPICILINA SULBACTAM 1, 5 G IV CADA 6 HORAS.
ESTERIL PARA RECONSTITUIR A SOLUCION INYECTABLE
ALBENDAZOL 200mg TAB 2 0 ALBENDAZOL 200 MG ORALES CADA 12 HORAS.
ACETAMINOFEN X 500 mg TABLETA 4 0 ACETAMINOFEN 500 MG ORALES CADA 6 HORAS.
OMEPRAZOL 20 mg CAPSULA 1 0 OMEPRAZOL 20 MG ORALES CADA 24 HORAS.
ENOXAPARINA SODICA 40 MG JERINGAS PRELLENADAS 1 0 ENOXAPARINA 40 MG SUBCUTANEOS CADA 24
HORAS.
Solicitud De Apoyo a Otras Especialidades
Codigo Dx. Diagnóstico
Servicio INTERCONSULTA SOPORTE NUTRICIONAL ESPECIALIZADOPACIENTE HOSPITALIZADO ATENCION

Motivo PACIENTE CON COLITIS ULCERATIVA Y DESNUTRICIÓN.

Observaciones:

Respuesta Solicitud De Apoyo a Otras Especialidades

Diagnostico: K510 ENTEROCOLITIS (CRONICA) ULCERATIVA Servicio PACIENTES EN OBSERVACION

Análisis Subjetivo WILFER EDUARDO MATALLANA GÒMEZ - 80096045MOTIVO DE CONSULTA. FIEBRE, TOS Y
DIARREA.ENFERMEDAD ACTUAL. PACIENTE DE 41 AÑOS QUIEN CONSULTÒ POR CUADRO DE TRES
DÌAS DE EVOLUCIÒN, CONSISTENTE EN DIARREA ACUOSA FRECUENTE, ESCASA, CON PUJO Y DOLOR
A LA DEPOSICION, HEMATOQUÉCIA ASOCIADA A FIEBRE Y A TOS IRRITATIVA CON DOLOR
RETROESTERNAL INTENSO ASOCIADO A LOS EPISODIOS DE TOS, SIN OTRAS QUEJAS. AL INGRESO LO
LICENCIADO A: [E.S.E. HOSPITAL PEDRO LEON ALVAREZ DIAZ DE LA MESA] NIT [890680027-4]
 E.S.E. HOSPITAL PEDRO LEON ALVAREZ DIAZ DE LA
MESA
N° Historia Clínica 80096045
Fecha de Registro: 22/05/2023 11:20
Respuesta a Interconsulta Folio: 88
MEDICINA INTERNA Pagina 2/2

DESCRIBIERON CON TENSIÒN ARTERIAL NORMAL BAJA Y DESCAMACIÒN PERIRRECTAL SN OTRAS

ALTERACIONES. LE SOLICITARON PARACLÌNICOS Y SOSPECHARON NEUMONÌA, POR LO CUAL
SOLICITARON VALORACIÒN POR MEDICINA INTERNA.ANTECEDENTES.COLITIS ULCERATIVA EN
TRATAMIENTO CON HIDROCORTISONA 7, 5 MG ORALES CADA 24 HORAS. NO TOMA OTROS
MEDICAMENTOS PARA LA COLITIS; TOMÓ MESALAZINA POR 6 MESES PERO SÉGÚN ÉL LE
EMPEORABA LAS MOLESTIAS; TIENE ANTECEDENTE DE HIPOGAMMAGLOBULINEMIA.

Análisis Objetivo EXAMEN FÍSICO.PACIENTE EN REGULAR ESTADO GENERAL, AFEBRIL E HIDRATADO, DESNUTRIDO,
SIN DIFICULTAD RESPIRATORIA.PA 100/60 - FR 21/MIN - FC 89/MIN - T 36 ° - SATO2 92 % SIN OXÍGENO
COMPLEMENTARIO. CABEZA Y CUELLO CON CRANEO NORMOCONFORMADO, SIN DEPRESIONES O
ÁREAS DOLOROSAS; SARCOPENIA TEMPORAL, PUPILAS FOTORREACTIVAS Y SIMÉTRICAS, MUCOSA
ORAL HÚMEDA, CUELLO SIN MASAS NI INGURGITACIÓN YUGULAR.RUIDOS CARDIACOS REGULARES
SIN AGREGADOS; RUIDOS RESPIRATORIOS CONSERVADOS EN AMBOS CAMPOS PULMONARES CON
ESTERTORES TIPO VELCRO EN EL HEMITÓRAX DERECHO.ABDOMEN EXCAVADO, BLANDO,
DEPRESIBLE, SIN MASAS APARENTES.GÉNITO URINARIO SIN SONDA VESICAL.EXTREMIDADES SIN
EDEMAS, CON PERFUSIÓN DISTAL MENOR A 2 SEGUNDOS.NEUROLÓGICAMENTE SE ENCUENTRA
ALERTA, COLABORADOR, ORIENTADO, SIN DÉFICIT FOCAL APARENTE; NO TIENE REFLEJOS
ANORMALES NI SIGNOS DE IRRITACIÓN MENÍNGEA.PARACLÌNICOS.MAYO 21 DE 20232024 HORAS. -
COPROLÒGICO CON EVIDENCIA DE GRASA ++, SANGRE OCULTA Y MOCO. - SODIO 132 MEQ/l - POTASIO
4, 1 MEQ/l - CLORO 103 MEQ/l - GLICEMIA 101 MG/DL - PROTEINA C REACTIVA 46 MG/L - NITRÒGENO
UREICO 8, 46 MG/DL - CREATININA 0, 98 MG/DL - CUADRO HEMÀTICO CON 5570 LEUCOCITOS/MM3, N
75 %, HB 10, 6G/DL, VCM 78 FL Y PLAQUETAS 199000/MM3 - RX TÒRAX CON ATRAPAMIENTO AEREO,
LEVE BORRAMIENTO DEL ÀNGULO COSTOFRÈNICO DERECHO E INFILTRADOS INTERSTICIALES
RETICULARES BIBASALES DE PREDOMINIO DERECHO.MAYO 22 DE 2023 - VELOCIDAD DE
SEDIMENTACIÒN 22 MM/H - VIH NO REACTIVO. - VDRL NO REACTIVO.

Respuesta Interconsulta SÍNTESIS. PACIENTE DE 41 AÑOS CON ANTECEDENTE DE COLITIS ULCERATIVA QUIEN CONSULTÓ POR
TOS IRRITATIVA CON OCASIONAL EXPECTORACIÓN Y DIARREA FRECUENTE, CON MOCO Y SANGRE.EL
EXAMEN FÍSICO ACTUAL REVELA DESNUTRICION Y ESTERTORES EN EL HEMITÓRAX DERECHO.EN
LOS PARACLÍNICOS HAY COPROLÓGICO SIN EVIDENCIA DE INFECCIÓN, LEVE HIPONATREMIA,
GLICEMIA NORMAL, PROTEINA C REACTIVA ELEVADA, FUNCIÓN RENAL CONSERVADA, CUADRO
HEMÁTICO CON ANEMIA LEVE Y RX TÓRAX CON INFILTRADOS INTERSTICIALES SIN OCUPACIÓN
ALVEOLAR.SE TRATA DE PACIENTE CON COLITIS ULCERATIVA Y REACTIVACIÓN DE LA MISMA, SIN
TRATAMIENTO ESPECÍFICO Y CON QUEJA DE TOS Y DOLOR RETROESTERNAL SUGESTIVOS DE
TRAQUEOBRONQUITIS, AUNQUE SIN LEUCOCITOSIS QUE SE PODRÍA EXPLICAR POR LA
INMUNOSUPRESIÓN ASOCIADA A LA PATOLOGÍA DE BASE Y AL USO CRÓNICO DE ESTEROIDES.SE
DECIDE INICIAR TRATAMIENTO CON METIL PREDNISOLONA EN BOLOS, CAMBIAR LA
CLARITROMICINA A AMPICILINA SULBACTAM POR INTOLERANCIA DEL PACIENTE A LA PRIMERA Y
AÑADIR ANALGESIA; SI EMBARGO, ANTE LA COMPLEJIDAD DEL CASO SE DECIDE REMITIR A III NIVEL
PARA VALORACIÓN Y TRATAMIENTO INTEGRALES POR GASTROENTEROLOGÍA Y EVENTUALMENTE
CIRUGÍA.DIAGNÓSTICOS.COLITIS ULCERATIVA.TRAQUEOBRONQUITIS AGUDA.DESNUTRICION.

Tratamiento PLAN.REMITIR A III NIVEL.HOSPITALIZAR EN MEDICINA INTERNA.DIETA ASTRINGENTE.CONTROLAR

SIGNOS VITALES Y AVISAR CAMBIOS.VALORACIÓN POR NUTRICIÓN.METIL PREDNISOLONA 1 G EN 200
CC DE DEXTROSA AL 5 %. PASAR 130 CC EN BOLO PARA MEDIA HORA CADA 12 HORAS (3
DOSIS).AMPICILINA SULBACTAM 1, 5 G IV CADA 6 HORAS.ALBENDAZOL 200 MG ORALES CADA 12
HORAS.ACETAMINOFEN 500 MG ORALES CADA 6 HORAS.OMEPRAZOL 20 MG ORALES CADA 24
HORAS.ENOXAPARINA 40 MG SUBCUTANEOS CADA 24 HORAS.

Profesional CABRERA ESPINOSA FREDDY HERNANDO

Registro Profesional 1738/95TP
Especialidad MEDICINA INTERNA
“RESOLUCIÓN 1995 DE 1999. ARTICULO 18. DE LOS MEDIOS TÉCNICOS DE REGISTRO Y CONSERVACIÓN DE LA HISTORIA CLÍNICA. Los
prestadores de servicios de salud deben permitir la identificación del personal responsable de los datos consignados, mediante códigos,
indicadores u otros medios que reemplacen la firma y sello de las historias en medios físicos, de forma que se establezca con exactitud quien
realizó los registros, la hora y fecha del registro.”

LICENCIADO A: [E.S.E. HOSPITAL PEDRO LEON ALVAREZ DIAZ DE LA MESA] NIT [890680027-4]
 E.S.E. HOSPITAL PEDRO LEON ALVAREZ DIAZ DE LA MESA
NIT: 890680027 N° Historia Clínica 80096045
DIR: CALLE 8 #25-34 Fecha de Registro: 22/05/23 19:13
TEL: 5878670 Folio: 89
05AS37-V1 Pagina 1/2

Datos Personales Nombre del Paciente: WILFER EDUARDO MATALLANA GOMEZ Identificación: 80096045
Genero: Masculino Fecha Nacimiento: 7/04/1982 12:00:00 Edad: 41 Años / 8 Meses / 29 Dí Estado Civil: Soltero
Teléfono: 3208663589 Dirección Residencia: CRA 21 B 8-91 Cama: 101

Procedencia: LA MESA
Datos de Afiliación Entidad: 3004 - ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD FAMISANAR SAS URGENCIAS
Tipo Régimen: Subsidiado Nivel Estrato: NIVEL 2/ CATEGORIA B
Datos del Ingreso: Ingreso: 1776216 Fecha de Ingreso: 21/05/2023 6:13:10 p. m.
Causa Externa: Enfermedad_General Finalidad de Consulta: No_Aplica

DATOS DEL ACOMPAÑANTE Y/O PERSONA RESPONSABLE

Nombre Responsable: Teléfono Responsable:
Parentesco Responsable:
Nombre Acompañante: Teléfono Acompañante:

Información del Paciente

Hemoclasificación No Sabe Sistomático Respiratorio NO

El paciente tiene algún tipo de discapacidad: NO Cúal:

Motivo de Consulta
FIEBRE, TOS Y DIARREA.
Enfermedad Actual
ACIENTE DE 41 AÑOS QUIEN CONSULTÒ POR CUADRO DE TRES DÌAS DE EVOLUCIÒN, CONSISTENTE EN
DIARREA ACUOSA FRECUENTE, ESCASA, CON PUJO Y DOLOR A LA DEPOSICION, HEMATOQUÉCIA ASOCIADA A
FIEBRE Y A TOS IRRITATIVA CON DOLOR RETROESTERNAL INTENSO ASOCIADO A LOS EPISODIOS DE TOS, SIN
OTRAS QUEJAS. AL INGRESO LO DESCRIBIERON CON TENSIÒN ARTERIAL NORMAL BAJA Y DESCAMACIÒN
PERIRRECTAL SN OTRAS ALTERACIONES.
Análisis e interpretación de apoyo diagnóstico
SIN NUEVOS POR REPORTAR
HCCAMPO14
Lesión por Causa Externa No Diagnóstico
Trauma No Ocupante Ubicación
Cinturón HCC Casco HC Ropa Protectora H Caída mts.
Proyectil Velocidad Otros
Antecedentes
Médicos HIPERGAMAGLOBULINEMIA EN MANEJO MEDICO

Médicos PATOLOGICOS: COLITIS ULCERATIVA. HIPOGAMMAGLOBULINEMIA. FARMACOLOGICOS: HIDROMORFONA USO

CRONICOALERGIAS: NIEGAQUIRURGICOS: NIEGA

Examen Físico por Sistema

T.A. 115 / 52 mmHg Media 73,0000 mmHg F. C. 68 L*m F. R. 16 R*m Temp. 36 °C
Peso 1 Kg Talla 1,00 m IMC 1,00 Kg/m2
Apertura Ocular: Respuesta Verbal:
Respuesta Motora: Glasgow: RTS 8
Piel y Mucosa NORMAL Sin Alteraciones
Vía Aérea NORMAL Sin Alteraciones
LICENCIADO A: [E.S.E. HOSPITAL PEDRO LEON ALVAREZ DIAZ DE LA MESA] NIT [890680027-4]
 E.S.E. HOSPITAL PEDRO LEON ALVAREZ DIAZ DE LA MESA
NIT: 890680027 N° Historia Clínica 80096045
DIR: CALLE 8 #25-34 Fecha de Registro: 22/05/23 19:13
TEL: 5878670 Folio: 89
05AS37-V1 Pagina 2/2

CráneoFacial NORMAL CABEZA Y CUELLO CON CRANEO NORMOCONFORMADO, SIN DEPRESIONES O ÁREAS
DOLOROSAS; SARCOPENIA TEMPORAL, PUPILAS FOTORREACTIVAS Y SIMÉTRICAS,
MUCOSA ORAL HÚMEDA, CUELLO SIN MASAS NI INGURGITACIÓN YUGULAR.
Cuello y Columna NORMAL Sin Alteraciones
Extremidades NORMAL EXTREMIDADES SIN EDEMAS, CON PERFUSIÓN DISTAL MENOR A 2 SEGUNDOS.
Abdómen NORMAL ABDOMEN EXCAVADO, BLANDO, DEPRESIBLE, SIN MASAS APARENTES
Cardiopulmonar y Tórax NORMAL RUIDOS CARDIACOS REGULARES SIN AGREGADOS; RUIDOS RESPIRATORIOS
CONSERVADOS EN AMBOS CAMPOS PULMONARES CON ESTERTORES TIPO VELCRO EN EL
HEMITÓRAX DERECHO.
Neurológico y Mental NORMAL NEUROLÓGICAMENTE SE ENCUENTRA ALERTA, COLABORADOR, ORIENTADO, SIN DÉFICIT
FOCAL APARENTE; NO TIENE REFLEJOS ANORMALES NI SIGNOS DE IRRITACIÓN
MENÍNGEA.
Genital Rectal NORMAL GÉNITO URINARIO SIN SONDA VESICAL.

Diagnósticos
Código Descripción Dx Principal
J209 BRONQUITIS AGUDA, NO ESPECIFICADA Ppal F

Análisis
- IMPRESIÓN DIAGNOSTICA
1. COLITIS ULCERATIVA.
2. TRAQUEOBRONQUITIS AGUDA.
3. DESNUTRICION.

- CONCEPTO
PACIENTE MASCULINO DE 41 AÑOS DE EDAD, CON ANTECEDENTES Y CUADRO CLÍNICO DESCRITO, EN EL MOMENTO EN
REGULARES CONDICIOENS GENERALES, SIN SIGNOS DE BAJO GASTO, SIN SIGNOS CLÍNICOS DE SIRS; A LA EXPLORACIÓN CON
HALLAZGOS DESCRITOS. PACIENTE CON CUADRO DE COLITIS ULCERATIVA BAJO CUBRIMIENTO ANTIBIOTICO ASOCIADO CON
BOLOS DE METILPREDNISOLONA, ADICIONALMENTE PACIENTE CON TRAQUEOBRONQUITIS AGUDA CON CUBRIMIENTO A MANEJO
INICIAL, POR AHORA SE CONSIDERA CONTINUAR IGUAL MANEJO, PENDIENTE REMISIÓN A CENTRO DE MAYOR COMPLEJIDAD.
Plan de Manejo
REMITIR A III NIVEL.
HOSPITALIZAR EN MEDICINA INTERNA.
DIETA ASTRINGENTE.
CONTROLAR SIGNOS VITALES Y AVISAR CAMBIOS.

METIL PREDNISOLONA 1 G EN 200 CC DE DEXTROSA AL 5 %. PASAR 130 CC EN BOLO PARA MEDIA HORA CADA 12 HORAS (3 DOSIS).
AMPICILINA SULBACTAM 1, 5 G IV CADA 6 HORAS.
ALBENDAZOL 200 MG ORALES CADA 12 HORAS.
ACETAMINOFEN 500 MG ORALES CADA 6 HORAS.
OMEPRAZOL 20 MG ORALES CADA 24 HORAS.
ENOXAPARINA 40 MG SUBCUTANEOS CADA 24 HORAS.

Profesional CARDENAS CORONADO WILLIAM RICARDO

Registro Profesional 1015472254
Especialidad MEDICINA GENERAL

“RESOLUCIÓN 1995 DE 1999. ARTICULO 18. DE LOS MEDIOS TÉCNICOS DE REGISTRO Y CONSERVACIÓN DE LA HISTORIA CLÍNICA. Los
prestadores de servicios de salud deben permitir la identificación del personal responsable de los datos consignados, mediante códigos, indicadores u otros medios
que reemplacen la firma y sello de las historias en medios físicos, de forma que se establezca con exactitud quien realizó los registros, la hora y fecha del
registro.”

LICENCIADO A: [E.S.E. HOSPITAL PEDRO LEON ALVAREZ DIAZ DE LA MESA] NIT [890680027-4]
 E.S.E. HOSPITAL PEDRO LEON ALVAREZ DIAZ DE LA MESA
NIT: 890680027
N° Historia Clínica 80096045
DIR: CALLE 8 #25-34
Fecha de Registro: 22/05/2023 23:58
TEL: 5878670
Folio: 90
Evolución de Terapia Respiratoria
Pagina 1/2
TERAPIA RESPIRATORIA

Datos Personales Nombre del Paciente: WILFER EDUARDO MATALLANA GOMEZ Identificación: 80096045
Genero: Masculino Edad: 41 Años / 8 Meses / 29 Dí Estado Civil: Soltero
Teléfono: 3208663589 Dirección Residencia: CRA 21 B 8-91

Datos de Afiliación Entidad: 3004 - ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD FAMISANAR SAS URGENCIAS
Tipo Régimen: Subsidiado Nivel Estrato: NIVEL 2/ CATEGORIA B
Datos del Ingreso: Ingreso: 1776216 Fecha de Ingreso: 21/05/2023 6:13:10 p. m.
Causa Externa: Enfermedad_General Finalidad de Consulta: No_Aplica

DATOS DEL ACOMPAÑANTE Y/O PERSONA RESPONSABLE

Nombre Responsable: Teléfono Responsable:
Parentesco Responsable:
Nombre Acompañante: Teléfono Acompañante:
Frecuencia_Respiratoria: Frecuencia Cardiaca: Temperatura:
Exámen Físico: 23/5/2023 12:10 AM. PACIENTE MASCULINO DE 41 AÑOS DE EDAD EN REGULAR ESTADO
GENERAL, ALERTA, HIDRATADA, AFEBRIL, HEMODINAMICAMENTE ESTABLE, SIN SIGNOS DE
DIFICULTAD RESPIRATORIA. AL EXAMEN FISICO SE EVIDENCIA PATRON RESPIRATORIO
DIAFRAGMATICO, AMPLITUD SUPERFICIAL,RITMO REGULAR, MODALIDAD NASAL,
EXPANSIBILIDAD SIMETRICA. PACIENTE REFIERE LLEVA 3 DIAS CON FIEBRE Y DOLOR EN EL
PECHO, ANTECEDENTES PATOLOGICOS:HIPERGAMAGLOBULINEMIA , COITIS ULCERATIVA. SE
LLEVA A CABO ATENCION DE PACIENTE UTILIZANDO TODOS LOS ELEMENTOS DE PROTECCION
PERSONAL SUMINISTRADOS POR EL HOSPITAL.
Signos y Síntomas:
Oximetría: 23/5/2023 12:15 AM. SATURANDO 94% CON FIO2 AL 21% ADECUADA SATURACIÓN
SE LE INFORMA AL MEDICO TRATANTE LA SATO2 DE LA PACIENTE; EN EL MOMENTO NO
REQUIERE OXIGENO SUPLEMENTARIO

Ascultación: CREPITOS BIBASALES, DISMINUCION DELMURMULLO VESICULAR EN AMBOS CAMPOS

PULMONARES
Aerosolterapia: NO APLICA
Fisioterapia Respiratoria: Drenaje postural selectivo Ejercicios respiratorios
Aceleración de flujo
Espectoración Densidad: Tos Húmeda: Tos Seca:
Cantidad: Olor: Tipo de discapacidad:
Evolución Control: 23/5/2023 12:20 AM.SE REALIZA DRENAJE POSTURAL NO SELECTIVO, ACELERACIÓN DE FLUJO,
EJERCICIOS RESPIRATORIOS 2 SERIES DE 10 REPETICIONES. PACIENTE FINALIZA INTERVENCIÓN
SIN NINGUNA COMPLICACIÓN. QUEDA ESTABLE EN SUPINO EN CAMA
Micronebulizaciones: NO APLICA
CONSUMO Y/O REGISTRO DE OXIGENO
Fecha/hora Inicial: 22/05/2023 23:55 Fecha/hora Final: 22/05/2023 23:55 Consumo:
Sistema Oxigenación: Observaciones:
Antecedentes
Médicos HIPERGAMAGLOBULINEMIA EN MANEJO MEDICO

Médicos PATOLOGICOS: COLITIS ULCERATIVA. HIPOGAMMAGLOBULINEMIA. FARMACOLOGICOS: HIDROMORFONA USO

CRONICOALERGIAS: NIEGAQUIRURGICOS: NIEGA
Impresión Diagnóstica
Código Nombre Dx Principal
LICENCIADO A: [E.S.E. HOSPITAL PEDRO LEON ALVAREZ DIAZ DE LA MESA] NIT [890680027-4]
 E.S.E. HOSPITAL PEDRO LEON ALVAREZ DIAZ DE LA MESA
NIT: 890680027
N° Historia Clínica 80096045
DIR: CALLE 8 #25-34
Fecha de Registro: 22/05/2023 23:58
TEL: 5878670
Folio: 90
Evolución de Terapia Respiratoria
Pagina 2/2
TERAPIA RESPIRATORIA

J209 BRONQUITIS AGUDA, NO ESPECIFICADA Ppal

Recomendaciones:

Análisis
Análisis y Recomendaciones

Profesional QUIROGA RUBIANO LISETH ANDREA

Registro Profesional 1072427066
Especialidad TERAPIA RESPIRATORIA

“RESOLUCIÓN 1995 DE 1999. ARTICULO 18. DE LOS MEDIOS TÉCNICOS DE REGISTRO Y CONSERVACIÓN DE LA HISTORIA CLÍNICA. Los
prestadores de servicios de salud deben permitir la identificación del personal responsable de los datos consignados, mediante códigos,
indicadores u otros medios que reemplacen la firma y sello de las historias en medios físicos, de forma que se establezca con exactitud quien
realizó los registros, la hora y fecha del registro.”

LICENCIADO A: [E.S.E. HOSPITAL PEDRO LEON ALVAREZ DIAZ DE LA MESA] NIT [890680027-4]
 E.S.E. HOSPITAL PEDRO LEON ALVAREZ DIAZ DE LA MESA
NIT: 890680027 N° Historia Clínica 80096045
DIR: CALLE 8 #25-34 Fecha de Registro: 23/05/2023 11:19
TEL: 5878670 Folio: 91

O5AS17-V1 Evolución Diaria de Hospitalización Pagina 1/3

Datos Personales Nombre del Paciente: WILFER EDUARDO MATALLANA GOMEZ Identificación: 80096045
Genero: Masculino Fecha Nacimiento: 7/04/1982 12:00:00 a Edad: 41 Años / 1 Meses / 15 Dí Estado Civil: Soltero
Teléfono: 3208663589 Dirección Residencia: CRA 21 B 8-91 Cama: 101

Procedencia: LA MESA
Datos de Afiliación Entidad: 3004 - ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD FAMISANAR SAS URGENCIAS
Tipo Régimen: Subsidiado Nivel Estrato: NIVEL 2/ CATEGORIA B
Datos del Ingreso: Ingreso: 1776216 Fecha de Ingreso: 21/05/2023 6:13:10 p. m.
Causa Externa: Enfermedad_General Finalidad de Consulta: No_Aplica

Nombre Responsable: Teléfono Responsable:

Parentesco Responsable:
Nombre Acompañante: Teléfono Acompañante:

Diagnósticos
J209 BRONQUITIS AGUDA, NO ESPECIFICADA Ppal Fol
K519 COLITIS ULCERATIVA, SIN OTRA ESPECIFICACION Ppal Fol
D801 HIPOGAMMAGLOBULINEMIA NO FAMILIAR Ppal Fol
E43X DESNUTRICION PROTEICOCALORICA SEVERA, NO ESPECIFICADA Ppal Fol
Especialidad:

El Paciente Informa
***EVOLUCION MEDICINA INTERNA***

PACIENTE DE 41 AÑOS DE EDAD, CON DIAGNOSTICOS DE:

COLITIS ULCERATIVA.
TRAQUEOBRONQUITIS AGUDA.
DESNUTRICION.

SUBJETIVO: REFIERE SENTIRSE MEJOR, DISMINUCION DE LA TOS Y DOLOR AL RESPIRAR.

Analisis e interpretación de apoyo diagnóstico

NO HAY NUEVOS POR REPORTAR

Examén Físico
Signos Vitales:
TA= 77 / 49 mmHg TA media= 5833,00 mmHg F C= 55 lat/min F.R= 18 resp/min Temp= 36 °C

Peso= 1 Kg Talla= 1,00 m IMC= 10000,00 Kg/m2

Estado General:
EXAMEN FÍSICO.PACIENTE EN REGULAR ESTADO GENERAL, AFEBRIL E HIDRATADO, DESNUTRIDO, SIN DIFICULTAD RESPIRATORIA.CABEZA Y
CUELLO CON CRANEO NORMOCONFORMADO, SIN DEPRESIONES O ÁREAS DOLOROSAS; SARCOPENIA TEMPORAL, PUPILAS FOTORREACTIVAS Y
SIMÉTRICAS, MUCOSA ORAL HÚMEDA, CUELLO SIN MASAS NI INGURGITACIÓN YUGULAR.RUIDOS CARDIACOS REGULARES SIN AGREGADOS;
RUIDOS RESPIRATORIOS CONSERVADOS EN AMBOS CAMPOS PULMONARES CON ESTERTORES TIPO VELCRO EN EL HEMITÓRAX
DERECHO.ABDOMEN EXCAVADO, BLANDO, DEPRESIBLE, SIN MASAS APARENTES.GÉNITO URINARIO SIN SONDA VESICAL.EXTREMIDADES SIN
EDEMAS, CON PERFUSIÓN DISTAL MENOR A 2 SEGUNDOS.NEUROLÓGICAMENTE SE ENCUENTRA ALERTA, COLABORADOR, ORIENTADO, SIN
DÉFICIT FOCAL APARENTE; NO TIENE REFLEJOS ANORMALES NI SIGNOS DE IRRITACIÓN MENÍNGEA.
Examen físico:
EXAMEN FÍSICO.PACIENTE EN REGULAR ESTADO GENERAL, AFEBRIL E HIDRATADO, DESNUTRIDO, SIN DIFICULTAD RESPIRATORIA.CABEZA Y
CUELLO CON CRANEO NORMOCONFORMADO, SIN DEPRESIONES O ÁREAS DOLOROSAS; SARCOPENIA TEMPORAL, PUPILAS FOTORREACTIVAS Y
SIMÉTRICAS, MUCOSA ORAL HÚMEDA, CUELLO SIN MASAS NI INGURGITACIÓN YUGULAR.RUIDOS CARDIACOS REGULARES SIN AGREGADOS;
RUIDOS RESPIRATORIOS CONSERVADOS EN AMBOS CAMPOS PULMONARES CON ESTERTORES TIPO VELCRO EN EL HEMITÓRAX
DERECHO.ABDOMEN EXCAVADO, BLANDO, DEPRESIBLE, SIN MASAS APARENTES.GÉNITO URINARIO SIN SONDA VESICAL.EXTREMIDADES SIN
EDEMAS, CON PERFUSIÓN DISTAL MENOR A 2 SEGUNDOS.NEUROLÓGICAMENTE SE ENCUENTRA ALERTA, COLABORADOR, ORIENTADO, SIN
LICENCIADO A: [E.S.E. HOSPITAL PEDRO LEON ALVAREZ DIAZ DE LA MESA] NIT [890680027-4]
 E.S.E. HOSPITAL PEDRO LEON ALVAREZ DIAZ DE LA MESA
NIT: 890680027 N° Historia Clínica 80096045
DIR: CALLE 8 #25-34 Fecha de Registro: 23/05/2023 11:19
TEL: 5878670 Folio: 91

O5AS17-V1 Evolución Diaria de Hospitalización Pagina 2/3

DÉFICIT FOCAL APARENTE; NO TIENE REFLEJOS ANORMALES NI SIGNOS DE IRRITACIÓN MENÍNGEA.

Análisis y Plan de Manejo
Análisis Evolución:
PACIENTE DE 41 AÑOS DE EDAD, QUIEN SE ENCUENTRA HOSPITALIZADO CON DIAGNOSTICOS DE COLITIS ULCERATIVA.TRAQUEOBRONQUITIS
AGUDA. DESNUTRICION. EN EL MOMENTO EN ESTABLES CONDICIONES GENERALES, AFEBRIL, HIDRATADO, SIN CAMBIOS A SU EXAMEN FISICO,
QUIEN PRESENTA MEJORIA DEL CUADRO RESPIRATORIO PERO CON PERSISTENCIA DE DEPOSICIONES ABUNDANTES DIARREICAS POR LO QUE
ANTE ANTECEDENTE DE COLITIS ULCERATIVA SE CONSIDERO BROTE, SE SOLICITA VALORACION POR SERVICIO DE GASTROENTEROLOGIA Y
COLONOSCOPIA, SE INICIA PREPARACION PARA TOMA DE LA MISMA, TIENE PENDIENTE REMISION A CENTRO DE MAYOR COMPLEJIDAD PARA
MANEJO INTEGRAL, POR EL MOMENTO CONTINUA IGUAL MANEJO MEDICO, SE EXPLICA A PACIENTE QUIEN REFIERE ENTENDER Y ACEPTAR.
Plan de Manejo y Justificación Terapéutica:
REMITIR A III NIVEL.
HOSPITALIZAR EN MEDICINA INTERNA.
DIETA LIQUIDA HOY LUEGO SUSPENDER DESDE 20+00
CONTROLAR SIGNOS VITALES Y AVISAR CAMBIOS.

L.RINGER PASAR A 60 CC HORA

METIL PREDNISOLONA 1 G EN 200 CC DE DEXTROSA AL 5 %. PASAR 130 CC EN BOLO PARA MEDIA HORA CADA 12 HORAS (3 DOSIS). HOY
ULTIMA DOSIS***
TRAVAD ORAL 133 ML DILUIR UN FRASCO EN UN LITRO DE AGUA E INICIAR A LAS 08+00 PM SEGUN TOLERANCIA HASTA COMPLETAR 3
LITROS.
PREDNISOLONA 20 MG VIA ORAL DIA --INICIAR EL DIA 24/05/2023
AMPICILINA SULBACTAM 1, 5 G IV CADA 6 HORAS.
ALBENDAZOL 200 MG ORALES CADA 12 HORAS DIA 2/3
ACETAMINOFEN 500 MG ORALES CADA 6 HORAS.
OMEPRAZOL 20 MG ORALES CADA 24 HORAS.
ENOXAPARINA 40 MG SUBCUTANEOS CADA 24 HORAS.

Plan de Manejo
Medicamento Dosis Observaciones Cant.
AMPICILINA + SULBACTAN SODICO 1.5 g+0.5 AMPICILINA SULBACTAM 1, 5 G IV CADA 6 HORAS. 4
g POLVO ESTERIL PARA RECONSTITUIR A
SOLUCION INYECTABLE
ALBENDAZOL 200mg TAB ALBENDAZOL 200 MG ORALES CADA 12 HORAS. 2

ACETAMINOFEN X 500 mg TABLETA ACETAMINOFEN 500 MG ORALES CADA 6 HORAS. 4

OMEPRAZOL 20 mg CAPSULA OMEPRAZOL 20 MG ORALES CADA 24 HORAS. 1

ENOXAPARINA SODICA 40 MG JERINGAS ENOXAPARINA 40 MG SUBCUTANEOS CADA 24 HORAS. 1

PRELLENADAS
PREDNISOLONA 5 mg TABLETA PREDNISOLONA 20 MG VIA ORAL DIA --INICIAR EL DIA 24/05/2023 4

LACTATO DE RINGER 500CC SOLUCION . 4

INYECTABLE
FOSFATO DE SODIO DIBASICO 6 g + FOSFATO PRESENTACION ORAL TRAVAD ORAL 133 ML DILUIR UN FRASCO EN 3
DE SODIO MONOBASICO 16 g UN LITRO DE AGUA E INICIAR A LAS 08+00 PM SEGUN TOLERANCIA
HASTA COMPLETAR 3 LITROS.
Antecedentes
2020-04-22 Médicos HIPERGAMAGLOBULINEMIA EN MANEJO MEDICO GUSTAVO ADOLFO
GUZMAN RODRIGUEZ
Antecedentes
2023-05-21 Médicos PATOLOGICOS: COLITIS ULCERATIVA. ANGIE KATHERINE
HIPOGAMMAGLOBULINEMIA. FARMACOLOGICOS: PUENTES GRANADOS
HIDROMORFONA USO CRONICOALERGIAS:
NIEGAQUIRURGICOS: NIEGA

LICENCIADO A: [E.S.E. HOSPITAL PEDRO LEON ALVAREZ DIAZ DE LA MESA] NIT [890680027-4]
 E.S.E. HOSPITAL PEDRO LEON ALVAREZ DIAZ DE LA MESA
NIT: 890680027 N° Historia Clínica 80096045
DIR: CALLE 8 #25-34 Fecha de Registro: 23/05/2023 11:19
TEL: 5878670 Folio: 91

O5AS17-V1 Evolución Diaria de Hospitalización Pagina 3/3

Profesional CABRERA ESPINOSA FREDDY HERNANDO

Registro Profesional 1738/95TP
Especialidad MEDICINA INTERNA

“RESOLUCIÓN 1995 DE 1999. ARTICULO 18. DE LOS MEDIOS TÉCNICOS DE REGISTRO Y CONSERVACIÓN DE LA HISTORIA CLÍNICA. Los
prestadores de servicios de salud deben permitir la identificación del personal responsable de los datos consignados, mediante códigos, indicadores u otros
medios que reemplacen la firma y sello de las historias en medios físicos, de forma que se establezca con exactitud quien realizó los registros, la hora y fecha
del registro.”

LICENCIADO A: [E.S.E. HOSPITAL PEDRO LEON ALVAREZ DIAZ DE LA MESA] NIT [890680027-4]
 E.S.E. HOSPITAL PEDRO LEON ALVAREZ DIAZ DE LA
MESA
N° Historia Clínica 80096045
Fecha de Registro: 23/05/2023 11:31
Respuesta a Interconsulta Folio: 92
NUTRICION HUMANA Pagina 1/2

Datos Personales Nombre del Paciente: WILFER EDUARDO MATALLANA GOMEZ Identificación: 80096045
Genero: Masculino Edad: 41 Años / 8 Meses / 29 Dí Estado Civil: Soltero
Teléfono: 3208663589 Dirección Residencia: CRA 21 B 8-91

Datos de Afiliación Entidad: 3004 - ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD FAMISANAR SAS URGENCIAS
Tipo Régimen: Subsidiado Nivel Estrato: NIVEL 2/ CATEGORIA B
Datos del Ingreso: Ingreso: 1776216 Fecha de Ingreso: 21/05/2023 6:13:10 p. m.
Causa Externa: Otra Finalidad de Consulta: No_Aplica

DATOS DEL ACOMPAÑANTE Y/O PERSONA RESPONSABLE

Nombre Responsable: Teléfono Responsable:
Parentesco Responsable:
Nombre Acompañante: Teléfono Acompañante:

Antecedentes
Médicos HIPERGAMAGLOBULINEMIA EN MANEJO MEDICO

Médicos PATOLOGICOS: COLITIS ULCERATIVA. HIPOGAMMAGLOBULINEMIA. FARMACOLOGICOS: HIDROMORFONA USO

CRONICOALERGIAS: NIEGAQUIRURGICOS: NIEGA
Impresión Diagnóstica
Código Nombre Dx Principal
K519 COLITIS ULCERATIVA, SIN OTRA ESPECIFICACION Ppal
K510 ENTEROCOLITIS (CRONICA) ULCERATIVA Ppal
A09X DIARREA Y GASTROENTERITIS DE PRESUNTO ORIGEN INFECCIOSO Ppal
K518 OTRAS COLITIS ULCERATIVAS Ppal
Análisis y Recomendaciones

Procedimientos No Quirúrgicos
INTERCONSULTA POR NUTRICION Y DIETETICA 1

REQUERIMIENTO CALÓRICO TOTAL: 1950 KCAL/DÍA MANEJO NUTRICIONAL: DIETA DE CONSISTENCIA BLANDA, ASTRINGENTE.
HIPERCALORICA, HIPERPROTEICA, + 1 TE NEGRO ANTES DE CADA COMIDA. NO LACTEOS, NO CAFEINA. SE INICIA SOPORTE
NUTRICIONAL ( ENSURE CLINICAL 220ML 2 AL DIA.) 1 DOSIS DE 220 ML CADA 12 HORAS. DIETA A TOLERANCIA Y EVALUAR
EVOLUCIÓN DEL PACIENTE

CONSULTA DE PRIMERA VEZ POR NUTRICION Y DIETETICA 1

control para manejo ambulatrio por posible salida

Respuesta Solicitud De Apoyo a Otras Especialidades

Diagnostico: K519 COLITIS ULCERATIVA, SIN OTRA ESPECIFICACION Servicio PACIENTES EN OBSERVACION

Análisis Subjetivo PACIENTE EN UNIDAD DE MEDICINA INTERNA CON LOS DIAGNÓSTICOS ANOTADOS, EN EXAMEN
FÍSICO SE OBSERVA PACIENTE DESPIERTO , DINÀMICO Y POCO ACTIVO, REFIERE QUE SE SIENTE
CANSADO Y CON DOLOR ABDOMINAL, TOLERANDO VIA ORAL CON POCO APETITO, SE REALIZA
ANAMNESIS ALIMENTARIA Y SE EVIDENCIA DEFICIENTE INGESTA DE ALIMENTOS PROBABLEMENTE
POR FACTORES ECONÓMICOS. PACIENTE REFIERE QUE HA VENIDO PERDIENDO PESO 18 KG DESDE
HACE UN AÑO APROXIMADAMENTE. SIN EDEMA LOCALIZADO, SIN REJILLA INTERCOSTAL VISIBLE,
CON POCA RESERVAS CONSERVADAS DE MASA MUSCULAR Y GRASA. SIN DIFICULTADES PARA
MASTICACIÓN O DEGLUCIÓN, NIEGA ALERGIAS O INTOLERANCIAS RELACIONADAS CON ALIMENTOS.
ABDOMEN BLANDO. SIN EPISODIOS EMÉTICOS, SIN FIEBRE ACTUALMENTE. DEPOSICIONES DE
CONSISTENCIA BLANDA . PARÁMETROS ANTROPOMÉTRICOS INDICAN DESNUTRICION SEVERA
QUIEN REQUIERE INTERCONSULTA CON NUTRICIÓN CLÍNICA PARA INSTAURAR MANEJO
DIETOTERAPÉUTICO INTRAHOSPITALARIO SEGÚN COMORBILIDAD. PACIENTE QUIEN ESTÁ CON
MANEJO NUTRICIONAL: DIETA DE CONSISTENCIA BLANDA ASTRINGENTE HIPERCALORICA,
HIPERPROTEICA + 1 TE NEGRO ANTES DE CADA COMIDA , NO LACTEOS NO CAFEINA. SE INICIA
SOPORTE NUTRICIONAL ENSURE CLINICAL 1 DOSIS DE 220 ML CADA 12 HORAS. DIETA A
TOLERANCIA Y EVALUAR EVOLUCIÓN DEL PACIENTE A TOLERANCIA. SE MANTENDRÁ EN
LICENCIADO A: [E.S.E. HOSPITAL PEDRO LEON ALVAREZ DIAZ DE LA MESA] NIT [890680027-4]
 E.S.E. HOSPITAL PEDRO LEON ALVAREZ DIAZ DE LA
MESA
N° Historia Clínica 80096045
Fecha de Registro: 23/05/2023 11:31
Respuesta a Interconsulta Folio: 92
NUTRICION HUMANA Pagina 2/2

SEGUIMIENTO NUTRICIONAL AMBULATORIO CON MOTIVO DE DISMINUIR RIESGOS ASOCIADOS A

INTOLERANCIAS Y MALNUTRICIÓN Y SE REALIZARÁN CAMBIOS DE ACUERDO A EVOLUCIÓN DEL
PACIENTE.

Análisis Objetivo ANTROPOMETRÍA SE EVIDENCIA: PESO ACTUAL: 40 KG TALLA: 160 CM IMC: 15.6 DESNUTRICION
SEVERA PERÍMETRO DEL CARPO: 15CM PERÍMETRO BRAQUIAL: 18 CM CIRCUNFERENCIA ABDOMINAL
70 CMEN LOS BIOQUÍMICOS SE EVIDENCIA: 23/05/23 Consistencia DIARREICA pH 8.0 Leucocitos 2-4
Eritrocitos 0-2 Recuento de Leucocitos 5.57 x10e3/uL % Neutrofilos 74.8 % % Linfocitos 20.1 % % Monocitos 4.8 %
Recuento de Eritrocitos 4.21 x10e6/uL Hemoglobina 10.6 g/dL Hematocrito 33.0 %DIAGNÓSTICOS
NUTRICIONALES: K519 COLITIS ULCERATIVA SIN OTRAS COMPLICACIONES K510 ENTEROCOLITOS
CRONICA ULCERATIVA A09X DIARREA Y GASTROENTERITIS K518 OTRAS COLITIS ULCERATIVAS

Respuesta Interconsulta - IMPRESIÓN DIAGNOSTICA 1. COLITIS ULCERATIVA. 2. TRAQUEOBRONQUITIS AGUDA. 3.

DESNUTRICION. - CONCEPTO PACIENTE MASCULINO DE 41 AÑOS DE EDAD, CON ANTECEDENTES Y
CUADRO CLÍNICO DESCRITO, EN EL MOMENTO EN REGULARES CONDICIOENS GENERALES, SIN
SIGNOS DE BAJO GASTO, SIN SIGNOS CLÍNICOS DE SIRS; A LA EXPLORACIÓN CON HALLAZGOS
DESCRITOS. PACIENTE CON CUADRO DE COLITIS ULCERATIVA BAJO CUBRIMIENTO ANTIBIOTICO
ASOCIADO CON BOLOS DE METILPREDNISOLONA, ADICIONALMENTE PACIENTE CON
TRAQUEOBRONQUITIS AGUDA CON CUBRIMIENTO A MANEJO INICIAL, POR AHORA SE CONSIDERA
CONTINUAR IGUAL MANEJO, PENDIENTE REMISIÓN A CENTRO DE MAYOR COMPLEJIDAD.EN EXAMEN
FÍSICO: 23/5/2023 12:10 AM. PACIENTE MASCULINO DE 41 AÑOS DE EDAD EN REGULAR ESTADO
GENERAL, ALERTA, HIDRATADA, AFEBRIL, HEMODINAMICAMENTE ESTABLE, SIN SIGNOS DE
DIFICULTAD RESPIRATORIA. AL EXAMEN FISICO SE EVIDENCIA PATRON RESPIRATORIO
DIAFRAGMATICO, AMPLITUD SUPERFICIAL,RITMO REGULAR, MODALIDAD NASAL, EXPANSIBILIDAD
SIMETRICA. PACIENTE REFIERE LLEVA 3 DIAS CON FIEBRE Y DOLOR EN EL PECHO, ANTECEDENTES
PATOLOGICOS:HIPERGAMAGLOBULINEMIA , COITIS ULCERATIVA. SE LLEVA A CABO ATENCION DE
PACIENTE UTILIZANDO TODOS LOS ELEMENTOS DE PROTECCION PERSONAL SUMINISTRADOS POR EL
HOSPITAL.

Tratamiento REQUERIMIENTO CALÓRICO TOTAL: 1950 KCAL/DÍA MANEJO NUTRICIONAL: DIETA DE

CONSISTENCIA BLANDA, ASTRINGENTE. HIPERCALORICA, HIPERPROTEICA, + 1 TE NEGRO ANTES DE
CADA COMIDA. NO LACTEOS, NO CAFEINA. SE INICIA SOPORTE NUTRICIONAL ( ENSURE CLINICAL
220ML 2 AL DIA.) 1 DOSIS DE 220 ML CADA 12 HORAS. DIETA A TOLERANCIA Y EVALUAR EVOLUCIÓN
DEL PACIENTE

Profesional LLANOS SUAREZ MARIA ANGELICA

Registro Profesional 1140869872
Especialidad NUTRICION HUMANA
“RESOLUCIÓN 1995 DE 1999. ARTICULO 18. DE LOS MEDIOS TÉCNICOS DE REGISTRO Y CONSERVACIÓN DE LA HISTORIA CLÍNICA. Los
prestadores de servicios de salud deben permitir la identificación del personal responsable de los datos consignados, mediante códigos,
indicadores u otros medios que reemplacen la firma y sello de las historias en medios físicos, de forma que se establezca con exactitud quien
realizó los registros, la hora y fecha del registro.”

LICENCIADO A: [E.S.E. HOSPITAL PEDRO LEON ALVAREZ DIAZ DE LA MESA] NIT [890680027-4]
 E.S.E. HOSPITAL PEDRO LEON ALVAREZ DIAZ DE LA
MESA
N° Historia Clínica 80096045
Fecha de Registro: 23/05/2023 11:32
Notas Aclaratorias Folio: 93
MEDICINA INTERNA Pagina 1/2

Datos Personales Nombre del Paciente: WILFER EDUARDO MATALLANA GOMEZ Identificación: 80096045
Genero: Masculino Edad: 41 Años / 8 Meses / 29 Dí Estado Civil: Soltero
Teléfono: 3208663589 Dirección Residencia: CRA 21 B 8-91

Datos de Afiliación Entidad: 3004 - ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD FAMISANAR SAS URGENCIAS
Tipo Régimen: Subsidiado Nivel Estrato: NIVEL 2/ CATEGORIA B
Datos del Ingreso: Ingreso: 1776216 Fecha de Ingreso: 21/05/2023 6:13:10 p. m.
Causa Externa: Otra Finalidad de Consulta: No_Aplica
DATOS DEL ACOMPAÑANTE Y/O PERSONA RESPONSABLE
Nombre Responsable: Teléfono Responsable:
Parentesco Responsable:
Nombre Acompañante: Teléfono
Acompañante:
NOTAS MÉDICAS ACLARATORIAS
SE ABRE FOLIO PARA SOLICITAR VALORACION POR GASTROENTEROLOGIA Y COLONOSCOPIA.
Antecedentes
Fecha de Registro de Antecedente Tipo de Antecedente Detalle
22/04/2020 10:45:33 a. m. Médicos HIPERGAMAGLOBULINEMIA EN MANEJO MEDICO
Fecha de Registro de Antecedente Tipo de Antecedente Detalle
21/05/2023 6:21:02 p. m. Médicos PATOLOGICOS: COLITIS ULCERATIVA.
HIPOGAMMAGLOBULINEMIA. FARMACOLOGICOS:
HIDROMORFONA USO CRONICOALERGIAS:
NIEGAQUIRURGICOS: NIEGA
Impresión Diagnóstica
Código Nombre Dx Principal
K519 COLITIS ULCERATIVA, SIN OTRA ESPECIFICACION Ppal
Análisis
Análisis y Recomendaciones

Procedimientos Quirúrgicos
COLONOSCOPIA TOTAL 1

CON O SIN BIOPSIA

Solicitud De Apoyo a Otras Especialidades

Codigo Dx. Diagnóstico
Servicio INTERCONSULTA MEDICA ESPECIALIZADA AMBULATORIA O INTRAHOSPITALARIA

Motivo PACIENTE DE 41 AÑOS DE EDAD, QUIEN SE ENCUENTRA HOSPITALIZADO CON DIAGNOSTICOS DE COLITIS
ULCERATIVA.TRAQUEOBRONQUITIS AGUDA. DESNUTRICION. EN EL MOMENTO EN ESTABLES CONDICIONES
Observaciones: GENERALES, AFEBRIL, HIDRATADO, SIN CAMBIOS A SU EXAMEN FISICO, QUIEN PRESENTA MEJORIA DEL CUADRO
RESPIRATORIO PERO CON PERSISTENCIA DE DEPOSICIONES ABUNDANTES DIARREICAS POR LO QUE ANTE
ANTECEDENTE DE COLITIS ULCERATIVA SE CONSIDERO BROTE, SE SOLICITA VALORACION POR SERVICIO DE
GASTROENTEROLOGIA Y COLONOSCOPIA, SE INICIA PREPARACION PARA TOMA DE LA MISMA, TIENE PENDIENTE
REMISION A CENTRO DE MAYOR COMPLEJIDAD PARA MANEJO INTEGRAL, POR EL MOMENTO CONTINUA IGUAL
MANEJO MEDICO, SE EXPLICA A PACIENTE QUIEN REFIERE ENTENDER Y ACEPTAR.

LICENCIADO A: [E.S.E. HOSPITAL PEDRO LEON ALVAREZ DIAZ DE LA MESA] NIT [890680027-4]
 E.S.E. HOSPITAL PEDRO LEON ALVAREZ DIAZ DE LA
MESA
N° Historia Clínica 80096045
Fecha de Registro: 23/05/2023 11:32
Notas Aclaratorias Folio: 93
MEDICINA INTERNA Pagina 2/2

Profesional CABRERA ESPINOSA FREDDY HERNANDO

Registro Profesional 1738/95TP
Especialidad MEDICINA INTERNA

“RESOLUCIÓN 1995 DE 1999. ARTICULO 18. DE LOS MEDIOS TÉCNICOS DE REGISTRO Y CONSERVACIÓN DE LA HISTORIA CLÍNICA. Los
prestadores de servicios de salud deben permitir la identificación del personal responsable de los datos consignados, mediante códigos,
indicadores u otros medios que reemplacen la firma y sello de las historias en medios físicos, de forma que se establezca con exactitud quien
realizó los registros, la hora y fecha del registro.”

LICENCIADO A: [E.S.E. HOSPITAL PEDRO LEON ALVAREZ DIAZ DE LA MESA] NIT [890680027-4]
 E.S.E. HOSPITAL PEDRO LEON ALVAREZ DIAZ DE LA MESA
NIT: 890680027 N° Historia Clínica 80096045
DIR: CALLE 8 #25-34 Fecha de Registro: 23/05/2023 21:42
TEL: 5878670 Folio: 94

O5AS17-V1 Evolución Diaria de Hospitalización Pagina 1/2

Datos Personales Nombre del Paciente: WILFER EDUARDO MATALLANA GOMEZ Identificación: 80096045
Genero: Masculino Fecha Nacimiento: 7/04/1982 12:00:00 a Edad: 41 Años / 1 Meses / 15 Dí Estado Civil: Soltero
Teléfono: 3208663589 Dirección Residencia: CRA 21 B 8-91 Cama: 101

Procedencia: LA MESA
Datos de Afiliación Entidad: 3004 - ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD FAMISANAR SAS URGENCIAS
Tipo Régimen: Subsidiado Nivel Estrato: NIVEL 2/ CATEGORIA B
Datos del Ingreso: Ingreso: 1776216 Fecha de Ingreso: 21/05/2023 6:13:10 p. m.
Causa Externa: Enfermedad_General Finalidad de Consulta: No_Aplica

Nombre Responsable: Teléfono Responsable:

Parentesco Responsable:
Nombre Acompañante: Teléfono Acompañante:

Diagnósticos
J209 BRONQUITIS AGUDA, NO ESPECIFICADA Ppal Fol
K519 COLITIS ULCERATIVA, SIN OTRA ESPECIFICACION Ppal Fol
E43X DESNUTRICION PROTEICOCALORICA SEVERA, NO ESPECIFICADA Ppal Fol
Especialidad:

El Paciente Informa
***EVOLUCION MEDICINA INTERNA***

PACIENTE DE 41 AÑOS DE EDAD, CON DIAGNOSTICOS DE:

COLITIS ULCERATIVA.
TRAQUEOBRONQUITIS AGUDA.
DESNUTRICION.

SUBJETIVO: REFIERE SENTIRSE BIEN, SIN QUEJAS.

Analisis e interpretación de apoyo diagnóstico

NO HAY NUEVOS POR REPORTAR

Examén Físico
Signos Vitales:
TA= 88 / 55 mmHg TA media= 6600,00 mmHg F C= 53 lat/min F.R= 18 resp/min Temp= 36 °C

Peso= 38 Kg Talla= 1,00 m IMC= 380000,0 Kg/m2

0
Estado General:
PACIENTE EN REGULAR ESTADO GENERAL, AFEBRIL E HIDRATADO, DESNUTRIDO, SIN DIFICULTAD RESPIRATORIA.CABEZA Y CUELLO CON
CRANEO NORMOCONFORMADO, SIN DEPRESIONES O ÁREAS DOLOROSAS; SARCOPENIA TEMPORAL, PUPILAS FOTORREACTIVAS Y SIMÉTRICAS,
MUCOSA ORAL HÚMEDA, CUELLO SIN MASAS NI INGURGITACIÓN YUGULAR.RUIDOS CARDIACOS REGULARES SIN AGREGADOS; RUIDOS
RESPIRATORIOS CONSERVADOS EN AMBOS CAMPOS PULMONARES CON ESTERTORES TIPO VELCRO EN EL HEMITÓRAX DERECHO.ABDOMEN
EXCAVADO, BLANDO, DEPRESIBLE, SIN MASAS APARENTES.GÉNITO URINARIO SIN SONDA VESICAL.EXTREMIDADES SIN EDEMAS, CON
PERFUSIÓN DISTAL MENOR A 2 SEGUNDOS.NEUROLÓGICAMENTE SE ENCUENTRA ALERTA, COLABORADOR, ORIENTADO, SIN DÉFICIT FOCAL
APARENTE; NO TIENE REFLEJOS ANORMALES NI SIGNOS DE IRRITACIÓN MENÍNGEA.
Examen físico:
PACIENTE EN REGULAR ESTADO GENERAL, AFEBRIL E HIDRATADO, DESNUTRIDO, SIN DIFICULTAD RESPIRATORIA.CABEZA Y CUELLO CON
CRANEO NORMOCONFORMADO, SIN DEPRESIONES O ÁREAS DOLOROSAS; SARCOPENIA TEMPORAL, PUPILAS FOTORREACTIVAS Y SIMÉTRICAS,
MUCOSA ORAL HÚMEDA, CUELLO SIN MASAS NI INGURGITACIÓN YUGULAR.RUIDOS CARDIACOS REGULARES SIN AGREGADOS; RUIDOS
RESPIRATORIOS CONSERVADOS EN AMBOS CAMPOS PULMONARES CON ESTERTORES TIPO VELCRO EN EL HEMITÓRAX DERECHO.ABDOMEN
EXCAVADO, BLANDO, DEPRESIBLE, SIN MASAS APARENTES.GÉNITO URINARIO SIN SONDA VESICAL.EXTREMIDADES SIN EDEMAS, CON
PERFUSIÓN DISTAL MENOR A 2 SEGUNDOS.NEUROLÓGICAMENTE SE ENCUENTRA ALERTA, COLABORADOR, ORIENTADO, SIN DÉFICIT FOCAL
LICENCIADO A: [E.S.E. HOSPITAL PEDRO LEON ALVAREZ DIAZ DE LA MESA] NIT [890680027-4]
 E.S.E. HOSPITAL PEDRO LEON ALVAREZ DIAZ DE LA MESA
NIT: 890680027 N° Historia Clínica 80096045
DIR: CALLE 8 #25-34 Fecha de Registro: 23/05/2023 21:42
TEL: 5878670 Folio: 94

O5AS17-V1 Evolución Diaria de Hospitalización Pagina 2/2

APARENTE; NO TIENE REFLEJOS ANORMALES NI SIGNOS DE IRRITACIÓN MENÍNGEA.

Análisis y Plan de Manejo
Análisis Evolución:
PACIENTE DE 41 AÑOS DE EDAD, QUIEN SE ENCUENTRA EN SEGUIMIENTO POR SERVICIO DE MEDICINA INTERNA, CON DIAGNOSTICOS
DESCRITOS ANTERIORMENTE, EN EL MOMENTO EN ESTABLES CONDICIONES GENERALES, SIN SIGNOS DE BAJO GASTO, EN PREPARACION CON
TRAVAD ORAL PARA REALIZACION DE COLONOSCOPIA EL DIA DE MAÑANA, PENDIENTE REMISION A CENTRO DE MAYOR COMPLEJIDAD PARA
MANEJO INTEGRAL, NO SE REALIZAN CAMBIOS A MANEJO MEDICO. SE EXPLICA A PACIENTE.
Plan de Manejo y Justificación Terapéutica:
CONTINUAR IGUAL MANEJO MEDICO.

Antecedentes
2020-04-22 Médicos HIPERGAMAGLOBULINEMIA EN MANEJO MEDICO GUSTAVO ADOLFO
GUZMAN RODRIGUEZ
Antecedentes
2023-05-21 Médicos PATOLOGICOS: COLITIS ULCERATIVA. ANGIE KATHERINE
HIPOGAMMAGLOBULINEMIA. FARMACOLOGICOS: PUENTES GRANADOS
HIDROMORFONA USO CRONICOALERGIAS:
NIEGAQUIRURGICOS: NIEGA

Profesional PUENTES GRANADOS ANGIE KATHERINE

Registro Profesional 0002
Especialidad MEDICINA GENERAL

“RESOLUCIÓN 1995 DE 1999. ARTICULO 18. DE LOS MEDIOS TÉCNICOS DE REGISTRO Y CONSERVACIÓN DE LA HISTORIA CLÍNICA. Los
prestadores de servicios de salud deben permitir la identificación del personal responsable de los datos consignados, mediante códigos, indicadores u otros
medios que reemplacen la firma y sello de las historias en medios físicos, de forma que se establezca con exactitud quien realizó los registros, la hora y fecha
del registro.”

LICENCIADO A: [E.S.E. HOSPITAL PEDRO LEON ALVAREZ DIAZ DE LA MESA] NIT [890680027-4]
 E.S.E. HOSPITAL PEDRO LEON ALVAREZ DIAZ DE LA
MESA
N° Historia Clínica 80096045
Fecha de Registro: 24/05/2023 10:15
HISTORIA CLINICA DE EVOLUCION DE NUTRICION Folio: 95
NUTRICION CLINICA Pagina 1/3

Datos Personales Nombre del Paciente: WILFER EDUARDO MATALLANA GOMEZ Identificación: 80096045
Genero: Masculino Edad: 41 Años / 8 Meses / 29 Dí Estado Civil: Soltero
Teléfono: 3208663589 Dirección Residencia: CRA 21 B 8-91

Datos de Afiliación Entidad: 3004 - ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD FAMISANAR SAS URGENCIAS
Tipo Régimen: Subsidiado Nivel Estrato: NIVEL 2/ CATEGORIA B
Datos del Ingreso: Ingreso: 1776216 Fecha de Ingreso: 21/05/2023 6:13:10 p. m.
Causa Externa: Otra Finalidad de Consulta: No_Aplica

DATOS DEL ACOMPAÑANTE Y/O PERSONA RESPONSABLE

Nombre Responsable: Teléfono Responsable:
Parentesco Responsable:
Nombre Acompañante: Teléfono Acompañante:
HISTORIA CLINICA DE EVOLUCION DE NUTRICION

FECHA_NACIMIENTO: EDAD_EN AÑOS: AÑOS_MENORES_DE 5 AÑOS: SI

MUJER_LACTANTE: TIPO_POBLACION: OTROS_TIPOS_POBLACION:
PROGRAMA_NUTRICIONAL: PROGRAMA_SAM:
REMISION_INTERCONSULTA: MICRONUTRIENTES:
EDUCACION NUTRICIONAL: ACTIVIDAD FISICA:

EVOLUCION

PACIENTE EN UNIDAD DE MEDICINA INTERNA CON LOS DIAGNÓSTICOS ANOTADOS, EN EXAMEN FÍSICO EN EL MOMENTO DEL
SEGUIMIENTO NUTRICIONAL SE OBSERVA SIN SUMINISTRO DE SUPLEMENTO ALIMENTICIO ENSURE CLINICAL POR PARTE DEL HOSPITAL
DADO A NO DISPONIBILIDAD,. CONTINUA CON EL MISMO MANEJO NUTRICIONAL, A LA ESPERA DE EVOLUCION MEDICA , PARA REALIZAR
CAMBIOS. SE OBSERVA PACIENTE DESPIERTO , CONCIENTE DESNUTRIDO, DINÀMICO Y POCO ACTIVO, REFIERE QUE TIENE 24 HORAS SIN
RECIBIR ALIMENTOS PORQUE EN LA MAÑANA DE HOY LE HARÁN UN EXAMEN DE COLONOSCOPIA, REFIERE NO TENER DOLOR
ABDOMINAL, CON POCO APETITO, SIN EDEMA LOCALIZADO, CON REJILLA INTERCOSTAL VISIBLE, CON POCA RESERVAS CONSERVADAS
DE MASA MUSCULAR Y GRASA. SIN DIFICULTADES PARA MASTICACIÓN O DEGLUCIÓN, NIEGA ALERGIAS O INTOLERANCIAS
RELACIONADAS CON ALIMENTOS. ABDOMEN BLANDO. SIN EPISODIOS EMÉTICOS, SIN FIEBRE ACTUALMENTE. DEPOSICIONES DE
CONSISTENCIA BLANDA . PARÁMETROS ANTROPOMÉTRICOS INDICAN DESNUTRICIÓN SEVERA QUIEN REQUIERE INTERCONSULTA CON
NUTRICIÓN CLÍNICA PARA INSTAURAR MANEJO DIETOTERAPÉUTICO INTRAHOSPITALARIO SEGÚN COMORBILIDAD. PACIENTE QUIEN ESTÁ
CON MANEJO NUTRICIONAL: DIETA DE CONSISTENCIA BLANDA ASTRINGENTE HIPERCALORICA, HIPERPROTEICA + 1 TE NEGRO ANTES DE
CADA COMIDA , NO LACTEOS NO CAFEINA.
SE INICIA SOPORTE NUTRICIONAL ENSURE CLINICAL 1 DOSIS DE 220 ML CADA 12 HORAS.
DIETA A TOLERANCIA Y EVALUAR EVOLUCIÓN DEL PACIENTE A TOLERANCIA. SE MANTENDRÁ EN SEGUIMIENTO NUTRICIONAL
AMBULATORIO CON MOTIVO DE DISMINUIR RIESGOS ASOCIADOS A INTOLERANCIAS Y MALNUTRICIÓN Y SE REALIZARÁN CAMBIOS DE
ACUERDO A EVOLUCIÓN DEL PACIENTE.

ANTROPOMETRÍA SE EVIDENCIA:

PESO ACTUAL: 40 KG
TALLA: 160 CM
IMC: 15.6 DESNUTRICION SEVERA
PERÍMETRO DEL CARPO: 15CM
PERÍMETRO BRAQUIAL: 18 CM
CIRCUNFERENCIA ABDOMINAL 70 CM
MEDIDAS ANTROPOMETRICAS

TALLA EN CM: PESO EN KG: IMC:

CIR. CINTURA CM: CIR. MUÑECA CM:

REPORTE PARACLINICOS

EN LOS BIOQUÍMICOS SE EVIDENCIA: 23/05/23

LICENCIADO A: [E.S.E. HOSPITAL PEDRO LEON ALVAREZ DIAZ DE LA MESA] NIT [890680027-4]
 E.S.E. HOSPITAL PEDRO LEON ALVAREZ DIAZ DE LA
MESA
N° Historia Clínica 80096045
Fecha de Registro: 24/05/2023 10:15
HISTORIA CLINICA DE EVOLUCION DE NUTRICION Folio: 95
NUTRICION CLINICA Pagina 2/3

Consistencia DIARREICA
pH 8.0
Leucocitos 2-4
Eritrocitos 0-2
Recuento de Leucocitos 5.57 x10e3/uL
% Neutrofilos 74.8 %
% Linfocitos 20.1 %
% Monocitos 4.8 %
Recuento de Eritrocitos 4.21 x10e6/uL
Hemoglobina 10.6 g/dL
Hematocrito 33.0 %

MANEJO NUTRICIONAL

REQUERIMIENTO CALÓRICO TOTAL: 1950 KCAL/DÍA

MANEJO NUTRICIONAL: DIETA DE CONSISTENCIA BLANDA,

ASTRINGENTE. HIPERCALORICA, HIPERPROTEICA, + 1 TE NEGRO ANTES DE CADA COMIDA. NO LACTEOS, NO CAFEINA.
SE INICIA SOPORTE NUTRICIONAL ( ENSURE CLINICAL 220ML 2 AL DIA.) 1 DOSIS DE 220 ML CADA 12 HORAS.
DIETA A TOLERANCIA Y EVALUAR EVOLUCIÓN DEL PACIENTE

SOLICITUD DE DIETA INTRAHOSPITALARIA

DIETA DIETA OBSERVACIONES: REQUERIMIENTO CALÓRICO TOTAL: 1950 KCAL/DÍA

ASTRINGENTE
MANEJO NUTRICIONAL: DIETA DE CONSISTENCIA BLANDA,
ASTRINGENTE. HIPERCALORICA, HIPERPROTEICA, + 1 TE NEGRO ANTES DE CADA
COMIDA. NO LACTEOS, NO CAFEINA.
SE INICIA SOPORTE NUTRICIONAL ( ENSURE CLINICAL 220ML 2 AL DIA.) 1 DOSIS DE
220 ML CADA 12 HORAS.
DIETA A TOLERANCIA Y EVALUAR EVOLUCIÓN DEL PACIENTE

INDICACIONES

REQUERIMIENTO CALÓRICO TOTAL: 1950 KCAL/DÍA

MANEJO NUTRICIONAL: DIETA DE CONSISTENCIA BLANDA,

ASTRINGENTE. HIPERCALORICA, HIPERPROTEICA, + 1 TE NEGRO ANTES DE CADA COMIDA. NO LACTEOS, NO CAFEINA.
SE INICIA SOPORTE NUTRICIONAL ( ENSURE CLINICAL 220ML 2 AL DIA.) 1 DOSIS DE 220 ML CADA 12 HORAS.
DIETA A TOLERANCIA Y EVALUAR EVOLUCIÓN DEL PACIENTE

MANEJO INTEGRAL DE LA DESNUTRICION AGUDA

INDICADOR PESO PARA LA TALLA (P/T): DX_NUTRICIONAL (P/T):

INDICACION MEDICA SEGUN DIAGNOSTICO NUTRICIONAL
INDICADOR TALLA PARA LA EDAD (T/E): DX_NUTRICIONAL (T/E):
INDICADOR CEFALICO PARA LA EDAD (PC/E): DX_NUTRICIONAL (PC/E):

Antecedentes
Médicos HIPERGAMAGLOBULINEMIA EN MANEJO MEDICO

Médicos PATOLOGICOS: COLITIS ULCERATIVA. HIPOGAMMAGLOBULINEMIA. FARMACOLOGICOS: HIDROMORFONA USO

CRONICOALERGIAS: NIEGAQUIRURGICOS: NIEGA
Impresión Diagnóstica
Código Nombre Dx Principal
E43X DESNUTRICION PROTEICOCALORICA SEVERA, NO ESPECIFICADA Ppal
K510 ENTEROCOLITIS (CRONICA) ULCERATIVA Ppal
A09X DIARREA Y GASTROENTERITIS DE PRESUNTO ORIGEN INFECCIOSO Ppal
K519 COLITIS ULCERATIVA, SIN OTRA ESPECIFICACION Ppal
LICENCIADO A: [E.S.E. HOSPITAL PEDRO LEON ALVAREZ DIAZ DE LA MESA] NIT [890680027-4]
 E.S.E. HOSPITAL PEDRO LEON ALVAREZ DIAZ DE LA
MESA
N° Historia Clínica 80096045
Fecha de Registro: 24/05/2023 10:15
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NUTRICION CLINICA Pagina 3/3

Recomendaciones:

Análisis
Análisis y Recomendaciones

Procedimientos No Quirúrgicos
ASISTENCIA INTRAHOSPITALARIA POR NUTRICION Y 1
DIETETICA +
REQUERIMIENTO CALÓRICO TOTAL: 1950 KCAL/DÍA MANEJO NUTRICIONAL: DIETA DE CONSISTENCIA BLANDA, ASTRINGENTE.
HIPERCALORICA, HIPERPROTEICA, + 1 TE NEGRO ANTES DE CADA COMIDA. NO LACTEOS, NO CAFEINA.SE INICIA SOPORTE
NUTRICIONAL ( ENSURE CLINICAL 220ML 2 AL DIA.) 1 DOSIS DE 220 ML CADA 12 HORAS. DIETA A TOLERANCIA Y EVALUAR
EVOLUCIÓN DEL PACIENTE

Profesional LLANOS SUAREZ MARIA ANGELICA

Registro Profesional 1140869872
Especialidad NUTRICION CLINICA

“RESOLUCIÓN 1995 DE 1999. ARTICULO 18. DE LOS MEDIOS TÉCNICOS DE REGISTRO Y CONSERVACIÓN DE LA HISTORIA CLÍNICA. Los
prestadores de servicios de salud deben permitir la identificación del personal responsable de los datos consignados, mediante códigos,
indicadores u otros medios que reemplacen la firma y sello de las historias en medios físicos, de forma que se establezca con exactitud quien
realizó los registros, la hora y fecha del registro.”

LICENCIADO A: [E.S.E. HOSPITAL PEDRO LEON ALVAREZ DIAZ DE LA MESA] NIT [890680027-4]
 E.S.E. HOSPITAL PEDRO LEON ALVAREZ DIAZ DE LA MESA
NIT: 890680027 N° Historia Clínica 80096045
DIR: CALLE 8 #25-34 Fecha de Registro: 24/05/2023 10:26
TEL: 5878670 Folio: 96

O5AS17-V1 Evolución Diaria de Hospitalización Pagina 1/3

Datos Personales Nombre del Paciente: WILFER EDUARDO MATALLANA GOMEZ Identificación: 80096045
Genero: Masculino Fecha Nacimiento: 7/04/1982 12:00:00 a Edad: 41 Años / 1 Meses / 16 Dí Estado Civil: Soltero
Teléfono: 3208663589 Dirección Residencia: CRA 21 B 8-91 Cama: 101

Procedencia: LA MESA
Datos de Afiliación Entidad: 3004 - ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD FAMISANAR SAS URGENCIAS
Tipo Régimen: Subsidiado Nivel Estrato: NIVEL 2/ CATEGORIA B
Datos del Ingreso: Ingreso: 1776216 Fecha de Ingreso: 21/05/2023 6:13:10 p. m.
Causa Externa: Enfermedad_General Finalidad de Consulta: No_Aplica

Nombre Responsable: Teléfono Responsable:

Parentesco Responsable:
Nombre Acompañante: Teléfono Acompañante:

Diagnósticos
K519 COLITIS ULCERATIVA, SIN OTRA ESPECIFICACION Ppal Fol
A09X DIARREA Y GASTROENTERITIS DE PRESUNTO ORIGEN INFECCIOSO Ppal Fol
K510 ENTEROCOLITIS (CRONICA) ULCERATIVA Ppal Fol
Especialidad: 96

El Paciente Informa
EVOLUCION MEDICINA INTERNA
TURNO DÍA

PACIENTE DE 41 AÑOS DE EDAD, CON DIAGNOSTICOS DE:

1. COLITIS ULCERATIVA.
2. TRAQUEOBRONQUITIS AGUDA.
3. DESNUTRICION.

- SUBJETIVO
PACIENTE REFIERE SENTIRSE MEJOR, DISMINUCION DE LA TOS Y DOLOR AL RESPIRAR.

Analisis e interpretación de apoyo diagnóstico

SIN NUEVOS POR REPORTAR

Examén Físico
Signos Vitales:
TA= 115 / 52 mmHg TA media= 7300,00 mmHg F C= 74 lat/min F.R= 16 resp/min Temp= 36 °C

Peso= 38 Kg Talla= 1,00 m IMC= 380000,0 Kg/m2

0
Estado General:
PACIENTE EN REGULAR ESTADO GENERAL, AFEBRIL E HIDRATADO, DESNUTRIDO, SIN DIFICULTAD RESPIRATORIA.

CABEZA Y CUELLO CON CRANEO NORMOCONFORMADO, SIN DEPRESIONES O ÁREAS DOLOROSAS; SARCOPENIA TEMPORAL, PUPILAS
FOTORREACTIVAS Y SIMÉTRICAS, MUCOSA ORAL HÚMEDA, CUELLO SIN MASAS NI INGURGITACIÓN YUGULAR.
RUIDOS CARDIACOS REGULARES SIN AGREGADOS; RUIDOS RESPIRATORIOS CONSERVADOS EN AMBOS CAMPOS PULMONARES CON
ESTERTORES TIPO VELCRO EN EL HEMITÓRAX DERECHO.
ABDOMEN EXCAVADO, BLANDO, DEPRESIBLE, SIN MASAS APARENTES.GÉNITO URINARIO SIN SONDA VESICAL.
EXTREMIDADES SIN EDEMAS, CON PERFUSIÓN DISTAL MENOR A 2 SEGUNDOS.
NEUROLÓGICAMENTE SE ENCUENTRA ALERTA, COLABORADOR, ORIENTADO, SIN DÉFICIT FOCAL APARENTE; NO TIENE REFLEJOS ANORMALES
NI SIGNOS DE IRRITACIÓN MENÍNGEA.
Examen físico:
PACIENTE EN REGULAR ESTADO GENERAL, AFEBRIL E HIDRATADO, DESNUTRIDO, SIN DIFICULTAD RESPIRATORIA.
LICENCIADO A: [E.S.E. HOSPITAL PEDRO LEON ALVAREZ DIAZ DE LA MESA] NIT [890680027-4]
 E.S.E. HOSPITAL PEDRO LEON ALVAREZ DIAZ DE LA MESA
NIT: 890680027 N° Historia Clínica 80096045
DIR: CALLE 8 #25-34 Fecha de Registro: 24/05/2023 10:26
TEL: 5878670 Folio: 96

O5AS17-V1 Evolución Diaria de Hospitalización Pagina 2/3

CABEZA Y CUELLO CON CRANEO NORMOCONFORMADO, SIN DEPRESIONES O ÁREAS DOLOROSAS; SARCOPENIA TEMPORAL, PUPILAS
FOTORREACTIVAS Y SIMÉTRICAS, MUCOSA ORAL HÚMEDA, CUELLO SIN MASAS NI INGURGITACIÓN YUGULAR.
RUIDOS CARDIACOS REGULARES SIN AGREGADOS; RUIDOS RESPIRATORIOS CONSERVADOS EN AMBOS CAMPOS PULMONARES CON
ESTERTORES TIPO VELCRO EN EL HEMITÓRAX DERECHO.
ABDOMEN EXCAVADO, BLANDO, DEPRESIBLE, SIN MASAS APARENTES.GÉNITO URINARIO SIN SONDA VESICAL.
EXTREMIDADES SIN EDEMAS, CON PERFUSIÓN DISTAL MENOR A 2 SEGUNDOS.
NEUROLÓGICAMENTE SE ENCUENTRA ALERTA, COLABORADOR, ORIENTADO, SIN DÉFICIT FOCAL APARENTE; NO TIENE REFLEJOS ANORMALES
NI SIGNOS DE IRRITACIÓN MENÍNGEA.
Análisis y Plan de Manejo
Análisis Evolución:
PACIENTE DE 41 AÑOS DE EDAD, EN SU TERCER DÍA DE HOSPITALZIACIÓN, CON DIAGNOSTICOS ANOTADOS. EN EL MOMENTO EN ESTABLES
CONDICIONES GENERALES, AFEBRIL, HIDRATADO, SIN SIGNOS DE BAJO GASTO; SIN CAMBIOS A SU EXAMEN FISICO. PACIENTE CON CUDARO
DE COLITIS ULCERATIVA A LA ESPERA DE REALIZACIÓN DE COLONOSCOPIA BAJO MANEJO ANTIBIOTICO ASOCIADO A ANTIMICROBIANO CON
ALBENDAZOL, ADICIONALMENTE CON MANEJO DE ESTEROIDE DÍA 1 PREVIO MANEJO CON PULSOS. POR OTRA PARTE PACIENTE CON MEJORÍA
DE SU PROCESO RESPIRATORIO, SIN REQUERIMEITNO DE OXIGENO SUPLEMENTARIO, CON MEJORÍA DE LA SINTOMATOLOGÍA. POR AHORA
CONTINUA BAJO VIGILANCIA CLÍNICA E IGUAL MANEJO MÉDICO.

Plan de Manejo y Justificación Terapéutica:

- ORDENES GENERALES
REMITIR A III NIVEL.
HOSPITALIZAR EN MEDICINA INTERNA.
NADA VÍA ORAL
CONTROLAR SIGNOS VITALES Y AVISAR CAMBIOS.

- PENDIENTE: COLONOSCOPIA TOTAL

- MEDICAMENTOS
L.RINGER PASAR A 60 CC HORA
PREDNISOLONA 20 MG VIA ORAL DIA (F.I 24/05/2023, DÍA 1)
AMPICILINA SULBACTAM 1, 5 G IV CADA 6 HORAS (F.I 22/05/2023, DÍA 2)
ALBENDAZOL 200 MG ORALES CADA 12 HORAS DIA 3/3 **ÚLTIMO DÍA**
ACETAMINOFEN 500 MG ORALES CADA 6 HORAS.
OMEPRAZOL 20 MG ORALES CADA 24 HORAS.
ENOXAPARINA 40 MG SUBCUTANEOS CADA 24 HORAS.

Plan de Manejo
Medicamento Dosis Observaciones Cant.
LACTATO DE RINGER 500CC SOLUCION . 4
INYECTABLE
PREDNISOLONA 5 mg TABLETA PREDNISOLONA 20 MG VIA ORAL DIA --INICIAR EL DIA 24/05/2023 4

ENOXAPARINA SODICA 40 MG JERINGAS ENOXAPARINA 40 MG SUBCUTANEOS CADA 24 HORAS. 1

PRELLENADAS
ALBENDAZOL 200mg TAB ALBENDAZOL 200 MG ORALES CADA 12 HORAS. 2

AMPICILINA + SULBACTAN SODICO 1.5 g+0.5 AMPICILINA SULBACTAM 1, 5 G IV CADA 6 HORAS. 4

g POLVO ESTERIL PARA RECONSTITUIR A
SOLUCION INYECTABLE
ACETAMINOFEN X 500 mg TABLETA ACETAMINOFEN 500 MG ORALES CADA 6 HORAS. 4

Antecedentes
2020-04-22 Médicos HIPERGAMAGLOBULINEMIA EN MANEJO MEDICO GUSTAVO ADOLFO
GUZMAN RODRIGUEZ
Antecedentes

LICENCIADO A: [E.S.E. HOSPITAL PEDRO LEON ALVAREZ DIAZ DE LA MESA] NIT [890680027-4]
 E.S.E. HOSPITAL PEDRO LEON ALVAREZ DIAZ DE LA MESA
NIT: 890680027 N° Historia Clínica 80096045
DIR: CALLE 8 #25-34 Fecha de Registro: 24/05/2023 10:26
TEL: 5878670 Folio: 96

O5AS17-V1 Evolución Diaria de Hospitalización Pagina 3/3

2023-05-21 Médicos PATOLOGICOS: COLITIS ULCERATIVA. ANGIE KATHERINE

HIPOGAMMAGLOBULINEMIA. FARMACOLOGICOS: PUENTES GRANADOS
HIDROMORFONA USO CRONICOALERGIAS:
NIEGAQUIRURGICOS: NIEGA

Profesional CABRERA ESPINOSA FREDDY HERNANDO

Registro Profesional 1738/95TP
Especialidad MEDICINA INTERNA

“RESOLUCIÓN 1995 DE 1999. ARTICULO 18. DE LOS MEDIOS TÉCNICOS DE REGISTRO Y CONSERVACIÓN DE LA HISTORIA CLÍNICA. Los
prestadores de servicios de salud deben permitir la identificación del personal responsable de los datos consignados, mediante códigos, indicadores u otros
medios que reemplacen la firma y sello de las historias en medios físicos, de forma que se establezca con exactitud quien realizó los registros, la hora y fecha
del registro.”

LICENCIADO A: [E.S.E. HOSPITAL PEDRO LEON ALVAREZ DIAZ DE LA MESA] NIT [890680027-4]
 E.S.E. HOSPITAL PEDRO LEON ALVAREZ DIAZ DE LA
MESA
N° Historia Clínica 80096045
Fecha de Registro: 24/05/2023 14:51
DESCRIPCION PROCEDIMIENTO Folio: 97
COLONOSCOPIA
GASTROENTEROLOGIA Pagina 1/2
Datos Personales Nombre del Paciente: WILFER EDUARDO MATALLANA GOMEZ Identificación: 80096045
Genero: Masculino Edad: 41 Años / 8 Meses / 29 Dí Estado Civil: Soltero
Teléfono: 3208663589 Dirección Residencia: CRA 21 B 8-91

Datos de Afiliación Entidad: 3004 - ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD FAMISANAR SAS URGENCIAS
Tipo Régimen: Subsidiado Nivel Estrato: NIVEL 2/ CATEGORIA B
Datos del Ingreso: Ingreso: 1776216 Fecha de Ingreso: 21/05/2023 6:13:10 p. m.
Causa Externa: Enfermedad_General Finalidad de Consulta: No_Aplica

DATOS DEL ACOMPAÑANTE Y/O PERSONA RESPONSABLE

Nombre Responsable: Teléfono Responsable:
Parentesco Responsable:
Nombre Acompañante: Teléfono Acompañante:

DESCRIPCION PROCEDIMIENTO COLONOSCOPIA

IMAGEN:

Descripcion procedimiento:
COLONOSCOPIA
Previa entrevista con el paciente, explicación del procedimiento, posibles complicaciones e indicación, firma de consentimientos y
parada de seguridad, se realiza procedimiento endoscópico diagnostico encontrando:
Inspección: fisura anal posterior de bordes cicatrizados de aproximadamente 12 mm
Tacto rectal: esfínter tónico no palpo masas
Anoscopia: Hemorroides internas grado I, fisura anal posterior descrita
Colonoscopia: se avanza de manera retrograda desde el margen anal hasta el ciego en donde se identifica válvula ileocecal y orificio
apendicular
en el recto y sigm,oide se encuentra edema eritema y perdida del patrón vascular, se toman biopsias frasco 1
PREPARACION: BOSTON 7/9 (CD2/CT2/CI3)
Tiempo de llegada al ciego 4 minutos
Tiempo de retirada 8 minutos
Descripcion Endoscopico:
HEMORROIDES INTERNAS GRADO I
FISURA ANAL PSTERIOR CRONICA
PROCTOCOLITIS A ESTUDIO (INFECCIOSA?)
Resultado de Colonoscopia Tamizaje:

Lugar de Residencia:

RECOMENDACIONES POSTERIOR AL PROCEDIMIENTO DE COLONOSCOPIA:

1. Posterior al examen no consumir lácteos ni granos durante el día. 2. En el caso que el médico considere toma de biopsia, se debe
dirigir a su EPS, para trámites de autorización, 3. Debe reclamar los resultados de la Biopsia, 8 días hábiles en Patología de 10 am a
12 pm o de 2 pm a 4 pm 4. Si presenta fiebre, dolor en el abdomen, o sangrado consulte por urgencias, recuerde llevar el resultado de
su examen.
RECOMENDACIONES PARA EL ALMACENAMIENTO DE LA MUESTRA:
La Biopsia es una toma de tejido para diagnóstico. Será entregada en un frasco con formol para su conservación. Debe tener en cuenta
las siguientes recomendaciones:

LICENCIADO A: [E.S.E. HOSPITAL PEDRO LEON ALVAREZ DIAZ DE LA MESA] NIT [890680027-4]
 E.S.E. HOSPITAL PEDRO LEON ALVAREZ DIAZ DE LA
MESA
N° Historia Clínica 80096045
Fecha de Registro: 24/05/2023 14:51
DESCRIPCION PROCEDIMIENTO Folio: 97
COLONOSCOPIA
GASTROENTEROLOGIA Pagina 2/2
1. El frasco es entregado debidamente rotulado con nombres y apellidos, verifique que corresponda a su nombre completo.

2. El frasco que contiene su muestra es entregado totalmente sellado, rotulado y envuelto en bolsa transparente, debe verificar que
durante su transporte se encuentre con la tapa hacia arriba.

3. No almacenar con otras sustancias.

4. Mantener a temperatura ambiente, debe protegerse de la luz.

5. No abrir el frasco.

6. Entregar lo más pronto al Laboratorio designado por su EPS, para su estudio.

Antecedentes
Médicos HIPERGAMAGLOBULINEMIA EN MANEJO MEDICO

Médicos PATOLOGICOS: COLITIS ULCERATIVA. HIPOGAMMAGLOBULINEMIA. FARMACOLOGICOS: HIDROMORFONA USO

CRONICOALERGIAS: NIEGAQUIRURGICOS: NIEGA
Impresión Diagnóstica
Código Nombre Dx Principal
K518 OTRAS COLITIS ULCERATIVAS Ppal
Recomendaciones:

Análisis
Análisis y Recomendaciones

Profesional OSCAR FERNANDO RUIZ

MORALES
Registro Profesional 80109397
Especialidad GASTROENTEROLOGIA
“RESOLUCIÓN 1995 DE 1999. ARTICULO 18. DE LOS MEDIOS TÉCNICOS DE REGISTRO Y CONSERVACIÓN DE LA HISTORIA CLÍNICA. Los
prestadores de servicios de salud deben permitir la identificación del personal responsable de los datos consignados, mediante códigos, indicadores u otros
medios que reemplacen la firma y sello de las historias en medios físicos, de forma que se establezca con exactitud quien realizó los registros, la hora y fecha del
registro.”

LICENCIADO A: [E.S.E. HOSPITAL PEDRO LEON ALVAREZ DIAZ DE LA MESA] NIT [890680027-4]
 E.S.E. HOSPITAL PEDRO LEON ALVAREZ DIAZ DE LA
MESA
N° Historia Clínica 80096045
Fecha de Registro: 24/05/2023 15:55
NOTA MEDICA Folio: 98
GASTROENTEROLOGIA Pagina 1/1

Datos Personales Nombre del Paciente: WILFER EDUARDO MATALLANA GOMEZ Identificación: 80096045
Genero: Masculino Edad: 41 Años / 8 Meses / 29 Dí Estado Civil: Soltero
Teléfono: 3208663589 Dirección Residencia: CRA 21 B 8-91

Datos de Afiliación Entidad: 3004 - ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD FAMISANAR SAS URGENCIAS
Tipo Régimen: Subsidiado Nivel Estrato: NIVEL 2/ CATEGORIA B
Datos del Ingreso: Ingreso: 1776216 Fecha de Ingreso: 21/05/2023 6:13:10 p. m.
Causa Externa: Otra Finalidad de Consulta: No_Aplica

DATOS DEL ACOMPAÑANTE Y/O PERSONA RESPONSABLE

Nombre Responsable: Teléfono Responsable:
Parentesco
Responsable:
Nombre Teléfono Acompañante:
Acompañante:
NOTA: SE CORRIGEN ORDENES,

Antecedentes
Médicos HIPERGAMAGLOBULINEMIA EN MANEJO MEDICO

Médicos PATOLOGICOS: COLITIS ULCERATIVA. HIPOGAMMAGLOBULINEMIA. FARMACOLOGICOS: HIDROMORFONA USO

CRONICOALERGIAS: NIEGAQUIRURGICOS: NIEGA
Impresión Diagnóstica
Código Nombre Dx Principal
K519 COLITIS ULCERATIVA, SIN OTRA ESPECIFICACION Ppal
K510 ENTEROCOLITIS (CRONICA) ULCERATIVA Ppal
Recomendaciones:

Análisis y Recomendaciones

Profesional OSCAR FERNANDO RUIZ MORALES

Registro Profesional 80109397
Especialidad GASTROENTEROLOGIA

“RESOLUCIÓN 1995 DE 1999. ARTICULO 18. DE LOS MEDIOS TÉCNICOS DE REGISTRO Y CONSERVACIÓN DE LA HISTORIA CLÍNICA. Los
prestadores de servicios de salud deben permitir la identificación del personal responsable de los datos consignados, mediante códigos,
indicadores u otros medios que reemplacen la firma y sello de las historias en medios físicos, de forma que se establezca con exactitud quien
realizó los registros, la hora y fecha del registro.”

LICENCIADO A: [E.S.E. HOSPITAL PEDRO LEON ALVAREZ DIAZ DE LA MESA] NIT [890680027-4]
 E.S.E. HOSPITAL PEDRO LEON ALVAREZ DIAZ DE LA MESA
NIT: 890680027 N° Historia Clínica 80096045
DIR: CALLE 8 #25-34 Fecha de Registro: 24/05/2023 19:49
TEL: 5878670 Folio: 99

O5AS17-V1 Evolución Diaria de Hospitalización Pagina 1/2

Datos Personales Nombre del Paciente: WILFER EDUARDO MATALLANA GOMEZ Identificación: 80096045
Genero: Masculino Fecha Nacimiento: 7/04/1982 12:00:00 a Edad: 41 Años / 1 Meses / 16 Dí Estado Civil: Soltero
Teléfono: 3208663589 Dirección Residencia: CRA 21 B 8-91 Cama: 101

Procedencia: LA MESA
Datos de Afiliación Entidad: 3004 - ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD FAMISANAR SAS URGENCIAS
Tipo Régimen: Subsidiado Nivel Estrato: NIVEL 2/ CATEGORIA B
Datos del Ingreso: Ingreso: 1776216 Fecha de Ingreso: 21/05/2023 6:13:10 p. m.
Causa Externa: Enfermedad_General Finalidad de Consulta: No_Aplica

Nombre Responsable: Teléfono Responsable:

Parentesco Responsable:
Nombre Acompañante: Teléfono Acompañante:

Diagnósticos
K510 ENTEROCOLITIS (CRONICA) ULCERATIVA Ppal Fol
K519 COLITIS ULCERATIVA, SIN OTRA ESPECIFICACION Ppal Fol
Especialidad: 177

El Paciente Informa
***NOTA DE MEDICINA GENERAL***

PACIENTE DE 41 AÑOS DE EDAD, CON DIAGNOSTICOS DE:

COLITIS ULCERATIVA.
TRAQUEOBRONQUITIS AGUDA.
DESNUTRICION.

Analisis e interpretación de apoyo diagnóstico

PENDIENTE RESULTADO DE BIOPSIA DE COLONOSCOPIA

Examén Físico
Signos Vitales:
TA= 78 / 52 mmHg TA media= 6067,00 mmHg F C= 65 lat/min F.R= 19 resp/min Temp= 36 °C

Peso= 38 Kg Talla= 1,00 m IMC= 380000,0 Kg/m2

0
Estado General:
PACIENTE EN REGULAR ESTADO GENERAL, AFEBRIL E HIDRATADO, DESNUTRIDO, SIN DIFICULTAD RESPIRATORIA.CABEZA Y CUELLO CON
CRANEO NORMOCONFORMADO, SIN DEPRESIONES O ÁREAS DOLOROSAS; SARCOPENIA TEMPORAL, PUPILAS FOTORREACTIVAS Y SIMÉTRICAS,
MUCOSA ORAL HÚMEDA, CUELLO SIN MASAS NI INGURGITACIÓN YUGULAR.RUIDOS CARDIACOS REGULARES SIN AGREGADOS; RUIDOS
RESPIRATORIOS CONSERVADOS EN AMBOS CAMPOS PULMONARES CON ESTERTORES TIPO VELCRO EN EL HEMITÓRAX DERECHO.ABDOMEN
EXCAVADO, BLANDO, DEPRESIBLE, SIN MASAS APARENTES.GÉNITO URINARIO SIN SONDA VESICAL.EXTREMIDADES SIN EDEMAS, CON
PERFUSIÓN DISTAL MENOR A 2 SEGUNDOS.NEUROLÓGICAMENTE SE ENCUENTRA ALERTA, COLABORADOR, ORIENTADO, SIN DÉFICIT FOCAL
APARENTE; NO TIENE REFLEJOS ANORMALES NI SIGNOS DE IRRITACIÓN MENÍNGEA.
Examen físico:
PACIENTE EN REGULAR ESTADO GENERAL, AFEBRIL E HIDRATADO, DESNUTRIDO, SIN DIFICULTAD RESPIRATORIA.CABEZA Y CUELLO CON
CRANEO NORMOCONFORMADO, SIN DEPRESIONES O ÁREAS DOLOROSAS; SARCOPENIA TEMPORAL, PUPILAS FOTORREACTIVAS Y SIMÉTRICAS,
MUCOSA ORAL HÚMEDA, CUELLO SIN MASAS NI INGURGITACIÓN YUGULAR.RUIDOS CARDIACOS REGULARES SIN AGREGADOS; RUIDOS
RESPIRATORIOS CONSERVADOS EN AMBOS CAMPOS PULMONARES CON ESTERTORES TIPO VELCRO EN EL HEMITÓRAX DERECHO.ABDOMEN
EXCAVADO, BLANDO, DEPRESIBLE, SIN MASAS APARENTES.GÉNITO URINARIO SIN SONDA VESICAL.EXTREMIDADES SIN EDEMAS, CON
PERFUSIÓN DISTAL MENOR A 2 SEGUNDOS.NEUROLÓGICAMENTE SE ENCUENTRA ALERTA, COLABORADOR, ORIENTADO, SIN DÉFICIT FOCAL
APARENTE; NO TIENE REFLEJOS ANORMALES NI SIGNOS DE IRRITACIÓN MENÍNGEA.
Análisis y Plan de Manejo
Análisis Evolución:
LICENCIADO A: [E.S.E. HOSPITAL PEDRO LEON ALVAREZ DIAZ DE LA MESA] NIT [890680027-4]
 E.S.E. HOSPITAL PEDRO LEON ALVAREZ DIAZ DE LA MESA
NIT: 890680027 N° Historia Clínica 80096045
DIR: CALLE 8 #25-34 Fecha de Registro: 24/05/2023 19:49
TEL: 5878670 Folio: 99

O5AS17-V1 Evolución Diaria de Hospitalización Pagina 2/2

PACIENTE DE 41 AÑOS DE EDAD, QUIEN SE ENCUENTRA EN SEGUIMIENTO POR SERVICIO DE MEDICINA INTERNA, CON DIAGNOSTICOS
DESCRITOS ANTERIORMENTE, EN EL MOMENTO EN ESTABLES CONDICIONES GENERALES, SIN SIGNOS DE BAJO GASTO, QUIEN EL DIA DE HOY
REALIZAN COLONOSCOPIA POR SERVICIO DE GASTROENTEROLOGIA. PACIENTE QUIEN REALIZAN TOMA DE BIOPSIA, PENDIENTE RESULTADO
DE LA MISMA. PENDIENTE REMISION A CENTRO DE MAYOR COMPLEJIDAD PARA MANEJO INTEGRAL, NO SE REALIZAN CAMBIOS A MANEJO
MEDICO. SE EXPLICA A PACIENTE.
Plan de Manejo y Justificación Terapéutica:
CONTINUAR IGUAL MANEJO MEDICO.

Antecedentes
2020-04-22 Médicos HIPERGAMAGLOBULINEMIA EN MANEJO MEDICO GUSTAVO ADOLFO
GUZMAN RODRIGUEZ
Antecedentes
2023-05-21 Médicos PATOLOGICOS: COLITIS ULCERATIVA. ANGIE KATHERINE
HIPOGAMMAGLOBULINEMIA. FARMACOLOGICOS: PUENTES GRANADOS
HIDROMORFONA USO CRONICOALERGIAS:
NIEGAQUIRURGICOS: NIEGA

Profesional GALO PEREZ JONATHAN MARCELO

Registro Profesional 1126247050
Especialidad MEDICINA GENERAL

“RESOLUCIÓN 1995 DE 1999. ARTICULO 18. DE LOS MEDIOS TÉCNICOS DE REGISTRO Y CONSERVACIÓN DE LA HISTORIA CLÍNICA. Los
prestadores de servicios de salud deben permitir la identificación del personal responsable de los datos consignados, mediante códigos, indicadores u otros
medios que reemplacen la firma y sello de las historias en medios físicos, de forma que se establezca con exactitud quien realizó los registros, la hora y fecha
del registro.”

LICENCIADO A: [E.S.E. HOSPITAL PEDRO LEON ALVAREZ DIAZ DE LA MESA] NIT [890680027-4]
 E.S.E. HOSPITAL PEDRO LEON ALVAREZ DIAZ DE LA
MESA
N° Historia Clínica 80096045
Fecha de Registro: 24/05/2023 23:53
NOTAS MEDICAS HOSPITALIZADOS Folio: 100
MEDICINA GENERAL Pagina 1/1

Datos Personales Nombre del Paciente: WILFER EDUARDO MATALLANA GOMEZ Identificación: 80096045
Genero: Masculino Edad: 41 Años / 8 Meses / 29 Dí Estado Civil: Soltero
Teléfono: 3208663589 Dirección Residencia: CRA 21 B 8-91

Datos de Afiliación Entidad: 3004 - ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD FAMISANAR SAS URGENCIAS
Tipo Régimen: Subsidiado Nivel Estrato: NIVEL 2/ CATEGORIA B
Datos del Ingreso: Ingreso: 1776216 Fecha de Ingreso: 21/05/2023 6:13:10 p. m.
Causa Externa: Enfermedad_General Finalidad de Consulta: No_Aplica
DATOS DEL ACOMPAÑANTE Y/O PERSONA RESPONSABLE
Nombre Responsable: Teléfono Responsable:
Parentesco Responsable:
Nombre Acompañante: Teléfono Acompañante:

NOTAS ACLARATORIAS
S/S OMEPRAZOL FALTANTE

Antecedentes
Médicos HIPERGAMAGLOBULINEMIA EN MANEJO MEDICO

Médicos PATOLOGICOS: COLITIS ULCERATIVA. HIPOGAMMAGLOBULINEMIA. FARMACOLOGICOS: HIDROMORFONA USO

CRONICOALERGIAS: NIEGAQUIRURGICOS: NIEGA
Impresión Diagnóstica
Código Nombre Dx Principal
K510 ENTEROCOLITIS (CRONICA) ULCERATIVA Ppal
K519 COLITIS ULCERATIVA, SIN OTRA ESPECIFICACION Ppal
Recomendaciones:

Análisis
Análisis y Recomendaciones

Plan de Manejo
Nombre Cant Dias durac Observaciones
OMEPRAZOL 20 mg CAPSULA 1 0 .

Profesional GALO PEREZ JONATHAN MARCELO

Registro Profesional 1126247050
Especialidad MEDICINA GENERAL

“RESOLUCIÓN 1995 DE 1999. ARTICULO 18. DE LOS MEDIOS TÉCNICOS DE REGISTRO Y CONSERVACIÓN DE LA HISTORIA CLÍNICA. Los
prestadores de servicios de salud deben permitir la identificación del personal responsable de los datos consignados, mediante códigos,
indicadores u otros medios que reemplacen la firma y sello de las historias en medios físicos, de forma que se establezca con exactitud quien
realizó los registros, la hora y fecha del registro.”

LICENCIADO A: [E.S.E. HOSPITAL PEDRO LEON ALVAREZ DIAZ DE LA MESA] NIT [890680027-4]
 E.S.E. HOSPITAL PEDRO LEON ALVAREZ DIAZ DE LA MESA
NIT: 890680027 N° Historia Clínica 80096045
DIR: CALLE 8 #25-34 Fecha de Registro: 25/05/2023 9:29
TEL: 5878670 Folio: 101

O5AS17-V1 Evolución Diaria de Hospitalización Pagina 1/3

Datos Personales Nombre del Paciente: WILFER EDUARDO MATALLANA GOMEZ Identificación: 80096045
Genero: Masculino Fecha Nacimiento: 7/04/1982 12:00:00 a Edad: 41 Años / 1 Meses / 17 Dí Estado Civil: Soltero
Teléfono: 3208663589 Dirección Residencia: CRA 21 B 8-91 Cama: 101

Procedencia: LA MESA
Datos de Afiliación Entidad: 3004 - ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD FAMISANAR SAS URGENCIAS
Tipo Régimen: Subsidiado Nivel Estrato: NIVEL 2/ CATEGORIA B
Datos del Ingreso: Ingreso: 1776216 Fecha de Ingreso: 21/05/2023 6:13:10 p. m.
Causa Externa: Enfermedad_General Finalidad de Consulta: No_Aplica

Nombre Responsable: Teléfono Responsable:

Parentesco Responsable:
Nombre Acompañante: Teléfono Acompañante:

Diagnósticos
K519 COLITIS ULCERATIVA, SIN OTRA ESPECIFICACION Ppal Fol
E43X DESNUTRICION PROTEICOCALORICA SEVERA, NO ESPECIFICADA Ppal Fol
Especialidad:

El Paciente Informa
NOTA EVOLUCION HOSPITALIZACION
MEDICINA INTERNA

PACIENTE DE 41 AÑOS DE EDAD, CON DIAGNOSTICOS DE:

. COLITIS ULCERATIVA TIPO PROCTOCOLITIS.

. TRAQUEOBRONQUITIS AGUDA.
. DESNUTRICION.

S/ REFIERE SENTIRSE BIEN, DISMINUCION EN LA CANTIDAD DE LAS DEPOSICIONES, SIN RECTORRAGIA, SIN OTROS SINTOMAS.

Analisis e interpretación de apoyo diagnóstico

24/05/23: COLONOSCOPIA TOTAL: HEMORROIDES INTERNAS GRADO I
FISURA ANAL PSTERIOR CRONICA
PROCTOCOLITIS A ESTUDIO (INFECCIOSA?)
Examén Físico
Signos Vitales:
TA= 96 / 60 mmHg TA media= 7200,00 mmHg F C= 82 lat/min F.R= 18 resp/min Temp= 36 °C

Peso= 38 Kg Talla= 1,00 m IMC= 380000,0 Kg/m2

0
Estado General:
PACIENTE EN ACEPTABLE ESTADO GENERAL, AFEBRIL E HIDRATADO, DESNUTRIDO, SIN DIFICULTAD RESPIRATORIA.

CABEZA Y CUELLO CON CRANEO NORMOCONFORMADO, SIN DEPRESIONES O ÁREAS DOLOROSAS; SARCOPENIA TEMPORAL, PUPILAS
FOTORREACTIVAS Y SIMÉTRICAS, MUCOSA ORAL HÚMEDA, CUELLO SIN MASAS NI INGURGITACIÓN YUGULAR.
RUIDOS CARDIACOS REGULARES SIN AGREGADOS; RUIDOS RESPIRATORIOS CONSERVADOS EN AMBOS CAMPOS PULMONARES CON
ESTERTORES TIPO VELCRO EN EL HEMITÓRAX DERECHO.
ABDOMEN EXCAVADO, BLANDO, DEPRESIBLE, SIN MASAS APARENTES.GÉNITO URINARIO SIN SONDA VESICAL.
EXTREMIDADES SIN EDEMAS, CON PERFUSIÓN DISTAL MENOR A 2 SEGUNDOS.
NEUROLÓGICAMENTE SE ENCUENTRA ALERTA, COLABORADOR, ORIENTADO, SIN DÉFICIT FOCAL APARENTE; NO TIENE REFLEJOS ANORMALES
NI SIGNOS DE IRRITACIÓN MENÍNGEA.
Examen físico:
PACIENTE EN ACEPTABLE ESTADO GENERAL, AFEBRIL E HIDRATADO, DESNUTRIDO, SIN DIFICULTAD RESPIRATORIA.

LICENCIADO A: [E.S.E. HOSPITAL PEDRO LEON ALVAREZ DIAZ DE LA MESA] NIT [890680027-4]
 E.S.E. HOSPITAL PEDRO LEON ALVAREZ DIAZ DE LA MESA
NIT: 890680027 N° Historia Clínica 80096045
DIR: CALLE 8 #25-34 Fecha de Registro: 25/05/2023 9:29
TEL: 5878670 Folio: 101

O5AS17-V1 Evolución Diaria de Hospitalización Pagina 2/3

CABEZA Y CUELLO CON CRANEO NORMOCONFORMADO, SIN DEPRESIONES O ÁREAS DOLOROSAS; SARCOPENIA TEMPORAL, PUPILAS
FOTORREACTIVAS Y SIMÉTRICAS, MUCOSA ORAL HÚMEDA, CUELLO SIN MASAS NI INGURGITACIÓN YUGULAR.
RUIDOS CARDIACOS REGULARES SIN AGREGADOS; RUIDOS RESPIRATORIOS CONSERVADOS EN AMBOS CAMPOS PULMONARES CON
ESTERTORES TIPO VELCRO EN EL HEMITÓRAX DERECHO.
ABDOMEN EXCAVADO, BLANDO, DEPRESIBLE, SIN MASAS APARENTES.GÉNITO URINARIO SIN SONDA VESICAL.
EXTREMIDADES SIN EDEMAS, CON PERFUSIÓN DISTAL MENOR A 2 SEGUNDOS.
NEUROLÓGICAMENTE SE ENCUENTRA ALERTA, COLABORADOR, ORIENTADO, SIN DÉFICIT FOCAL APARENTE; NO TIENE REFLEJOS ANORMALES
NI SIGNOS DE IRRITACIÓN MENÍNGEA.
Análisis y Plan de Manejo
Análisis Evolución:
PACIENTE DE 41 AÑOS DE EDAD, EN MANEJO POR EL SERVICIO DE MEDICINA INTERNA, CON DIAGNOSTICOS DE . COLITIS ULCERATIVA TIPO
PROCTOCOLITIS. TRAQUEOBRONQUITIS AGUDA. DESNUTRICION. EN EL MOMENTO PACIENTE ESTABLE DESDE EL PUNTO DE VISTA
MACROHEMODINAMICO, AFEBRIL, HIDRATADO, NO SIRS, SIN SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA, QUIEN EL DIA DE AYER ES LLEVADO A
COLONOSCOPIA TOTAL, EVIDENCIA DE PROCTOCOLITIS, EN ANTECEDENTE DE ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL, QUIEN HA
PRESENTADO MEJORIA CLINICA, SE CONSIDERA PODRA CONTINUAR TRATAMIENTO AMBULATORIO CON MESALAZINA Y EN ENEMAS, EN
CONCOMITANCIA CON ESTEROIDE A DOSIS DE INMUNOSUPRESION INICIALMENTE PARA INDUCIR REMISION, CITA DE CONTROL POR
GASTROENTEROGIA.
SE CONTINUA TRATAMIENTO ANTIBIOTICO ORAL PARA COMPLETAR 7 DIAS EFECTIVOS, SE INDICA ANALGESIA Y SE GENERA CITA CONTROL
POR MEDICINA INTERNA, SE EXPLICAN SIGNOS DE ALARMA Y RECOMENDACIONES GENERALES, SE GENERA INCAPACIDAD, SE LE EXPLICA A
PACIENTE CONDUCTA QUIEN ENTIENDE Y ACEPTA
Plan de Manejo y Justificación Terapéutica:
EGRESO MEDICO

SIGNOS DE ALARMA: DOLOR ABDOMINAL AGUDO E INTENSO, DEPOSICIONES ABUNDANTES LIQUIDAS O CON SANGRE, FIEBRE (TEMPERATURA
SUPERIOR A 38C°) DIFICULTAD PARA RESPIRAR, ALTERACION DE CONCIENCIA,, O CUALQUIER OTRO SINTOMA QUE SEA DE SU
PREOCUPACION

RECOMENDACIONES DIETARIAS: DEBERA SEGUIR UNA DIETA CON ALIMENTOS ALTOS EN FIBRA, EVITAR LOS ALIMENTOS DULCES Y OMITIR
LOS LACTEOS, AUMENTAR LA INGESTA DE FRUTAS Y VERDURAS Y PROCURAR UNA BUENA HIDRATACION.

MEDICAMENTOS
MESALAZINA 1 GR VIA ORAL CADA 8 HORAS
MESALAZINA ENEMAS 1 ENEMA CADA 8 HORAS
PREDNISOLONA 8 TABLETAS DIARIAS ( 40 MG VIA ORAL DIA )
SULTAMICILINA (AMPICILINA/SULBACTAM) 375 MG VIA ORAL CADA 8 HORAS POR 4 DIAS
HIDROMORFONA 2.5 MG VIA ORAL CADA 12 HORAS

INDICACIONES
-- CITA AMBULATORIA POR GASTROENTEROLOGIA
-- CITA DE CONTROL POR MEDICINA INTERNA

Plan de Manejo
Medicamento Dosis Observaciones Cant.
MESALAZINA 1 GR VIA ORAL CADA 8 HORAS 360

MESALAZINA ENEMAS 1 ENEMA CADA 8 HORAS 160

PREDNISOLONA 5 mg TABLETA 8,00 PREDNISOLONA 8 TABLETAS DIARIAS ( 40 MG VIA ORAL DIA ) 240

SULTAMICILINA (AMPICILINA/SULBACTAM) 375 MG VIA ORAL CADA 8 12

HORAS POR 4 DIAS
HIDROMORFONA 2.5 TABLETA 1,00 HIDROMORFONA 2.5 MG VIA ORAL CADA 12 HORAS 30

Procedimiento No Quirurgico
CONSULTA DE GASTROENTEROLOGIA CONTROL 1

CONSULTA DE MEDICINA INTERNA CONTROL 1

LICENCIADO A: [E.S.E. HOSPITAL PEDRO LEON ALVAREZ DIAZ DE LA MESA] NIT [890680027-4]
 E.S.E. HOSPITAL PEDRO LEON ALVAREZ DIAZ DE LA MESA
NIT: 890680027 N° Historia Clínica 80096045
DIR: CALLE 8 #25-34 Fecha de Registro: 25/05/2023 9:29
TEL: 5878670 Folio: 101

O5AS17-V1 Evolución Diaria de Hospitalización Pagina 3/3

Incapacidad Médica
Causa Externa Diagnóstico Días Inc. Inicio Finalización
Enfermedad_General K519 COLITIS ULCERATIVA, SIN OTRA ESPECIFICACION 15 25/05/2023 08/06/2023
Motivo de la Incapacidad: Expedicion_Directa

Antecedentes
2020-04-22 Médicos HIPERGAMAGLOBULINEMIA EN MANEJO MEDICO GUSTAVO ADOLFO
GUZMAN RODRIGUEZ
Antecedentes
2023-05-21 Médicos PATOLOGICOS: COLITIS ULCERATIVA. ANGIE KATHERINE
HIPOGAMMAGLOBULINEMIA. FARMACOLOGICOS: PUENTES GRANADOS
HIDROMORFONA USO CRONICOALERGIAS:
NIEGAQUIRURGICOS: NIEGA

Profesional CABRERA ESPINOSA FREDDY HERNANDO

Registro Profesional 1738/95TP
Especialidad MEDICINA INTERNA

“RESOLUCIÓN 1995 DE 1999. ARTICULO 18. DE LOS MEDIOS TÉCNICOS DE REGISTRO Y CONSERVACIÓN DE LA HISTORIA CLÍNICA. Los
prestadores de servicios de salud deben permitir la identificación del personal responsable de los datos consignados, mediante códigos, indicadores u otros
medios que reemplacen la firma y sello de las historias en medios físicos, de forma que se establezca con exactitud quien realizó los registros, la hora y fecha
del registro.”

LICENCIADO A: [E.S.E. HOSPITAL PEDRO LEON ALVAREZ DIAZ DE LA MESA] NIT [890680027-4]
 E.S.E. HOSPITAL PEDRO LEON ALVAREZ DIAZ DE LA
MESA
N° Historia Clínica 80096045
Fecha de Registro: 25/05/2023 10:25
HISTORIA CLINICA DE EVOLUCION DE NUTRICION Folio: 102
NUTRICION CLINICA Pagina 1/3

Datos Personales Nombre del Paciente: WILFER EDUARDO MATALLANA GOMEZ Identificación: 80096045
Genero: Masculino Edad: 41 Años / 8 Meses / 29 Dí Estado Civil: Soltero
Teléfono: 3208663589 Dirección Residencia: CRA 21 B 8-91

Datos de Afiliación Entidad: 3004 - ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD FAMISANAR SAS URGENCIAS
Tipo Régimen: Subsidiado Nivel Estrato: NIVEL 2/ CATEGORIA B
Datos del Ingreso: Ingreso: 1776216 Fecha de Ingreso: 21/05/2023 6:13:10 p. m.
Causa Externa: Otra Finalidad de Consulta: No_Aplica

DATOS DEL ACOMPAÑANTE Y/O PERSONA RESPONSABLE

Nombre Responsable: Teléfono Responsable:
Parentesco Responsable:
Nombre Acompañante: Teléfono Acompañante:
HISTORIA CLINICA DE EVOLUCION DE NUTRICION

FECHA_NACIMIENTO: EDAD_EN AÑOS: AÑOS_MENORES_DE 5 AÑOS: SI

MUJER_LACTANTE: TIPO_POBLACION: OTROS_TIPOS_POBLACION:
PROGRAMA_NUTRICIONAL: PROGRAMA_SAM:
REMISION_INTERCONSULTA: MICRONUTRIENTES:
EDUCACION NUTRICIONAL: ACTIVIDAD FISICA:

EVOLUCION

PACIENTE EN UNIDAD DE MEDICINA INTERNA EN SEGUIMIENTO NUTRICIONAL, CON LOS DIAGNÓSTICOS ANOTADOS, EN EXAMEN FÍSICO
EN EL MOMENTO DEL SEGUIMIENTO NUTRICIONAL SE OBSERVA ,DESNUTRIDO, DINÀMICO Y POCO ACTIVO, CONCIENTE , DESPIERTO ,
ORIENTADO, AFREBRIL,SIN DIFICULTAD PARA RESPIRAR, REFIERE QUE NO PRESENTE DOLOR ABDOMINAL.CON POCO APETITO, EL DIA DE
HOY COMENZARA A RECIBIR SOPORTE NUTRICIONAL DADO A DISPONIBILIDAD DEL HOSPITAL, CONTINUA CON EL MISMO MANEJO
NUTRICIONAL, A LA ESPERA DE EVOLUCION MEDICA , SIN EDEMA LOCALIZADO, CON REJILLA INTERCOSTAL VISIBLE, CON POCA
RESERVAS CONSERVADAS DE MASA MUSCULAR Y GRASA. SIN DIFICULTADES PARA MASTICACIÓN O DEGLUCIÓN, NIEGA ALERGIAS O
INTOLERANCIAS RELACIONADAS CON ALIMENTOS. ABDOMEN BLANDO. SIN EPISODIOS EMÉTICOS, SIN FIEBRE ACTUALMENTE.
DEPOSICIONES DE CONSISTENCIA BLANDA . PARÁMETROS ANTROPOMÉTRICOS INDICAN DESNUTRICIÓN SEVERA QUIEN REQUIERE
SEGUIMIENTO POR NUTRICIÓN CLÍNICA PARA INSTAURAR MANEJO DIETOTERAPÉUTICO INTRAHOSPITALARIO SEGÚN COMORBILIDAD.
PACIENTE QUIEN ESTÁ CON MANEJO NUTRICIONAL: DIETA DE CONSISTENCIA BLANDA ASTRINGENTE HIPERCALORICA, HIPERPROTEICA +
1 TE NEGRO ANTES DE CADA COMIDA , NO LACTEOS NO CAFEINA.
SE INICIA SOPORTE NUTRICIONAL ENSURE CLINICAL 1 DOSIS DE 220 ML CADA 12 HORAS.
DIETA A TOLERANCIA Y EVALUAR EVOLUCIÓN DEL PACIENTE A TOLERANCIA. SE MANTENDRÁ EN SEGUIMIENTO NUTRICIONAL
AMBULATORIO CON MOTIVO DE DISMINUIR RIESGOS ASOCIADOS A INTOLERANCIAS Y MALNUTRICIÓN Y SE REALIZARÁN CAMBIOS DE
ACUERDO A EVOLUCIÓN DEL PACIENTE.
ANTROPOMETRÍA SE EVIDENCIA:

PESO ACTUAL: 40 KG
TALLA: 160 CM
IMC: 15.6 DESNUTRICION SEVERA
PERÍMETRO DEL CARPO: 15CM
PERÍMETRO BRAQUIAL: 18 CM
CIRCUNFERENCIA ABDOMINAL 70 CM

MEDIDAS ANTROPOMETRICAS

TALLA EN CM: PESO EN KG: IMC:

CIR. CINTURA CM: CIR. MUÑECA CM:

REPORTE PARACLINICOS

EN LOS BIOQUÍMICOS SE EVIDENCIA: 23/05/23

Consistencia DIARREICA
pH 8.0

LICENCIADO A: [E.S.E. HOSPITAL PEDRO LEON ALVAREZ DIAZ DE LA MESA] NIT [890680027-4]
 E.S.E. HOSPITAL PEDRO LEON ALVAREZ DIAZ DE LA
MESA
N° Historia Clínica 80096045
Fecha de Registro: 25/05/2023 10:25
HISTORIA CLINICA DE EVOLUCION DE NUTRICION Folio: 102
NUTRICION CLINICA Pagina 2/3

Leucocitos 2-4
Eritrocitos 0-2
Recuento de Leucocitos 5.57 x10e3/uL
% Neutrofilos 74.8 %
% Linfocitos 20.1 %
% Monocitos 4.8 %
Recuento de Eritrocitos 4.21 x10e6/uL
Hemoglobina 10.6 g/dL
Hematocrito 33.0 %
MANEJO NUTRICIONAL

REQUERIMIENTO CALÓRICO TOTAL: 1950 KCAL/DÍA

MANEJO NUTRICIONAL: DIETA DE CONSISTENCIA BLANDA,

ASTRINGENTE. HIPERCALORICA, HIPERPROTEICA, + 1 TE NEGRO ANTES DE CADA COMIDA. NO LACTEOS, NO CAFEINA.
SOPORTE NUTRICIONAL ( ENSURE CLINICAL 220ML 2 AL DIA.) 1 DOSIS DE 220 ML CADA 12 HORAS.
DIETA A TOLERANCIA Y EVALUAR EVOLUCIÓN DEL PACIENTE
SOLICITUD DE DIETA INTRAHOSPITALARIA

DIETA DIETA OBSERVACIONES: REQUERIMIENTO CALÓRICO TOTAL: 1950 KCAL/DÍA

ASTRINGENTE
MANEJO NUTRICIONAL: DIETA DE CONSISTENCIA BLANDA,
ASTRINGENTE. HIPERCALORICA, HIPERPROTEICA, + 1 TE NEGRO ANTES DE CADA
COMIDA. NO LACTEOS, NO CAFEINA.
SOPORTE NUTRICIONAL ( ENSURE CLINICAL 220ML 2 AL DIA.) 1 DOSIS DE 220 ML
CADA 12 HORAS.
DIETA A TOLERANCIA Y EVALUAR EVOLUCIÓN DEL PACIENTE
INDICACIONES

REQUERIMIENTO CALÓRICO TOTAL: 1950 KCAL/DÍA

MANEJO NUTRICIONAL: DIETA DE CONSISTENCIA BLANDA,

ASTRINGENTE. HIPERCALORICA, HIPERPROTEICA, + 1 TE NEGRO ANTES DE CADA COMIDA. NO LACTEOS, NO CAFEINA.
SOPORTE NUTRICIONAL ( ENSURE CLINICAL 220ML 2 AL DIA.) 1 DOSIS DE 220 ML CADA 12 HORAS.
DIETA A TOLERANCIA Y EVALUAR EVOLUCIÓN DEL PACIENTE
MANEJO INTEGRAL DE LA DESNUTRICION AGUDA

INDICADOR PESO PARA LA TALLA (P/T): DX_NUTRICIONAL (P/T):

INDICACION MEDICA SEGUN DIAGNOSTICO NUTRICIONAL
INDICADOR TALLA PARA LA EDAD (T/E): DX_NUTRICIONAL (T/E):
INDICADOR CEFALICO PARA LA EDAD (PC/E): DX_NUTRICIONAL (PC/E):

Antecedentes
Médicos HIPERGAMAGLOBULINEMIA EN MANEJO MEDICO

Médicos PATOLOGICOS: COLITIS ULCERATIVA. HIPOGAMMAGLOBULINEMIA. FARMACOLOGICOS: HIDROMORFONA USO

CRONICOALERGIAS: NIEGAQUIRURGICOS: NIEGA
Impresión Diagnóstica
Código Nombre Dx Principal
E43X DESNUTRICION PROTEICOCALORICA SEVERA, NO ESPECIFICADA Ppal
K519 COLITIS ULCERATIVA, SIN OTRA ESPECIFICACION Ppal
K510 ENTEROCOLITIS (CRONICA) ULCERATIVA Ppal
A09X DIARREA Y GASTROENTERITIS DE PRESUNTO ORIGEN INFECCIOSO Ppal
K518 OTRAS COLITIS ULCERATIVAS Ppal
Recomendaciones:

Análisis
Análisis y Recomendaciones

LICENCIADO A: [E.S.E. HOSPITAL PEDRO LEON ALVAREZ DIAZ DE LA MESA] NIT [890680027-4]
 E.S.E. HOSPITAL PEDRO LEON ALVAREZ DIAZ DE LA
MESA
N° Historia Clínica 80096045
Fecha de Registro: 25/05/2023 10:25
HISTORIA CLINICA DE EVOLUCION DE NUTRICION Folio: 102
NUTRICION CLINICA Pagina 3/3

Procedimientos No Quirúrgicos
ASISTENCIA INTRAHOSPITALARIA POR NUTRICION Y 1
DIETETICA +
REQUERIMIENTO CALÓRICO TOTAL: 1950 KCAL/DÍA MANEJO NUTRICIONAL: DIETA DE CONSISTENCIA BLANDA, ASTRINGENTE.
HIPERCALORICA, HIPERPROTEICA, + 1 TE NEGRO ANTES DE CADA COMIDA. NO LACTEOS, NO CAFEINA. SOPORTE NUTRICIONAL (
ENSURE CLINICAL 220ML 2 AL DIA.) 1 DOSIS DE 220 ML CADA 12 HORAS. DIETA A TOLERANCIA Y EVALUAR EVOLUCIÓN DEL
PACIENTE

Profesional LLANOS SUAREZ MARIA ANGELICA

Registro Profesional 1140869872
Especialidad NUTRICION CLINICA

“RESOLUCIÓN 1995 DE 1999. ARTICULO 18. DE LOS MEDIOS TÉCNICOS DE REGISTRO Y CONSERVACIÓN DE LA HISTORIA CLÍNICA. Los
prestadores de servicios de salud deben permitir la identificación del personal responsable de los datos consignados, mediante códigos,
indicadores u otros medios que reemplacen la firma y sello de las historias en medios físicos, de forma que se establezca con exactitud quien
realizó los registros, la hora y fecha del registro.”

LICENCIADO A: [E.S.E. HOSPITAL PEDRO LEON ALVAREZ DIAZ DE LA MESA] NIT [890680027-4]
 E.S.E. HOSPITAL PEDRO LEON ALVAREZ DIAZ DE LA
MESA
N° Historia Clínica 80096045
Fecha de Registro: 25/05/2023 17:55
NOTAS MEDICAS HOSPITALIZADOS Folio: 103
NUTRICION CLINICA Pagina 1/1

Datos Personales Nombre del Paciente: WILFER EDUARDO MATALLANA GOMEZ Identificación: 80096045
Genero: Masculino Edad: 41 Años / 8 Meses / 29 Dí Estado Civil: Soltero
Teléfono: 3208663589 Dirección Residencia: CRA 21 B 8-91

Datos de Afiliación Entidad: 3004 - ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD FAMISANAR SAS URGENCIAS
Tipo Régimen: Subsidiado Nivel Estrato: NIVEL 2/ CATEGORIA B
Datos del Ingreso: Ingreso: 1776216 Fecha de Ingreso: 21/05/2023 6:13:10 p. m.
Causa Externa: Otra Finalidad de Consulta: No_Aplica
DATOS DEL ACOMPAÑANTE Y/O PERSONA RESPONSABLE
Nombre Responsable: Teléfono Responsable:
Parentesco Responsable:
Nombre Acompañante: Teléfono Acompañante:

NOTAS ACLARATORIAS
ENSURE CLINICAL: 1 LATA DE 220 ML CADA 12 HORAS POR 15 DÍAS: 30 LATAS. TENER EN CUENTA DOSIFICACIÓN DEL
PROFESIONAL

Antecedentes
Médicos HIPERGAMAGLOBULINEMIA EN MANEJO MEDICO

Médicos PATOLOGICOS: COLITIS ULCERATIVA. HIPOGAMMAGLOBULINEMIA. FARMACOLOGICOS: HIDROMORFONA USO

CRONICOALERGIAS: NIEGAQUIRURGICOS: NIEGA
Impresión Diagnóstica
Código Nombre Dx Principal
E43X DESNUTRICION PROTEICOCALORICA SEVERA, NO ESPECIFICADA Ppal
ENSURE CLINICAL: 1 LATA DE 220 ML CADA 12 HORAS POR 15 DÍAS: 30 LATAS. TENER EN CUENTA DOSIFICACIÓN
DEL PROFESIONAL
Recomendaciones:

Análisis
Análisis y Recomendaciones

Plan de Manejo
Nombre Cant Dias durac Observaciones
ENSURE LIQUIDO LATA X 250 ml 4 0 SOPORTE NUTRICIONAL ( ENSURE CLINICAL
220ML 2 AL DIA.) 1 DOSIS DE 220 ML CADA 12
HORAS.

Profesional LLANOS SUAREZ MARIA ANGELICA

Registro Profesional 1140869872
Especialidad NUTRICION HUMANA

“RESOLUCIÓN 1995 DE 1999. ARTICULO 18. DE LOS MEDIOS TÉCNICOS DE REGISTRO Y CONSERVACIÓN DE LA HISTORIA CLÍNICA. Los
prestadores de servicios de salud deben permitir la identificación del personal responsable de los datos consignados, mediante códigos,
indicadores u otros medios que reemplacen la firma y sello de las historias en medios físicos, de forma que se establezca con exactitud quien
realizó los registros, la hora y fecha del registro.”

LICENCIADO A: [E.S.E. HOSPITAL PEDRO LEON ALVAREZ DIAZ DE LA MESA] NIT [890680027-4]