DEPRESIÓN

DESCRIPCIÓN GENERAL Y ASPECTOS DEL DIAGNÓSTICO

De acuerdo con el Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition,
Text Revision (DSM-IV-TR; American Psychiatric Association 2000), cinco de los siguientes nueve
síntomas deben estar presentes cada día de dicho periodo de dos semanas, uno de los cuales
necesita ser uno de los primeros dos: estado de ánimo depresivo, pérdida constante de interés o
placer, ganancia o pérdida significativa de peso, insomnio o hipersomnia, agitación o retardo
psicomotor, fatiga o pérdida de energía, sentimientos de poca valía o culpa excesiva, dificultades
para concentrarse y tomar decisiones, así como pensamientos recurrentes de muerte o ideación
suicida.

Si bien existe variación respecto del grado de debilitamiento que manifiestan quienes
padecen un episodio depresivo mayor, debe haber ya sea una angustia significativa desde el punto
de vista clínico o algún decremento en áreas sociales, ocupacionales u otras de funcionamiento
cotidiano para declarar este diagnóstico.

Por definición, un episodio depresivo mayor no es resultado de:

a) los efectos fisiológicos directos de una sustancia;

b) los efectos secundarios de algún medicamento o tratamiento;
c) exposición a tóxicos.

Hay dos tipos predominantes de trastornos depresivos, que abarcan el trastorno depresivo
mayor (TDM; presencia de uno o más episodios depresivos mayores) y el trastorno distímico
(caracterizado por dos o más años de estado de ánimo depresivo consistente más otros síntomas
depresivos, pero que no cumplen con los criterios del TDM). Éstos, además del diagnóstico del
trastorno depresivo no especificado, constituyen la categoría general de la “depresión unipolar”,
distinta de los diversos tipos de trastorno bipolar. La enfermedad bipolar implica episodios tanto
depresivos como maniacos.

ASPECTOS DEL DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Un episodio depresivo mayor debe ser diferenciado de un estado de ánimo depresivo

causado por una enfermedad médica general, en el que la perturbación del estado de ánimo es
considerado como el resultado fisiológico directo de una enfermedad médica general, como una
apoplejía o hipotiroidismo. Además debe ser diferenciado del trastorno de estado de ánimo
inducido por sustancias (en el que la perturbación del estado de ánimo está vinculada
etiológicamente al abuso de una sustancia, medicamento o toxina), los trastornos bipolares (que
implican la presencia de síntomas maniacos), el trastorno esquizoafectivo (en el que los
síntomas depresivos se consideran características relacionadas por la presencia de delirios o
alucinaciones) y la demencia (en la que algunos síntomas cognitivos de apariencia depresiva,
como la desorientación y la dificultad para concentrarse, no se deben a una perturbación del
estado de ánimo). Debe observarse que un diagnóstico de TDM no sólo requiere la presencia de
ciertos síntomas, sino también implica aspectos de gravedad, duración y efectos en el
funcionamiento.
 ASPECTOS DE COMORBILIDAD

Los pacientes que experimentan un episodio depresivo mayor con frecuencia manifiestan
síntomas adicionales, como ansiedad, fobias, preocupaciones sobre su salud física, pensamientos
obsesivos, irritabilidad y quejas por malestares. La incidencia simultánea de trastornos de ansiedad
parece tener un efecto negativo en el resultado del tratamiento para la depresión. Los problemas
maritales, ocupacionales, académicos y de abuso de sustancias por lo general están presentes
junto con la depresión. La consecuencia más grave de un episodio depresivo mayor es el suicidio.

EVALUACIÓN DEL TRASTORNO

Evaluaciones clínicas Instrumentos autoaplicables Poblaciones especiales

*Hamilton Rating Scale for *Beck Depression Inventory, *Geriatric Depression Scale
Depression: Escala de uso (Inventario de Depresión de (Escala de Depresión Geriá-
común de 17 puntos que Beck). El cuestionario
trica). Reporte autoaplicable
evalúa la gravedad de los autoaplicable más común para
síntomas depresivos. medir la gravedad de los de 30 puntos que mide la
síntomas de la depresión. Se depresión en adultos de más
*Schedule for Affective basa en los criterios del DSM- de 65 años de edad.
IV.
Disorders and Schizophrenia
(Inventario de Trastornos *Hospital Anxiety and
*Carroll Depression Scale–
Afectivos y Esquizofrenias). Depression Scale (Escala de
Revised (Escala de Depresión
Proporciona medios para de Carroll-Revisada). Escala Ansiedad-Depresión en
diagnosticar de manera de 61 puntos que evalúa la Hospital). Escala autoaplicable
diferencial la depresión sintomatología depresiva de de 14 puntos que registra
los días inmediatos anteriores.
tanto la depresión como la
ansiedad en poblaciones
*Center for Epidemiological
médicas (no psiquiátricas) de
Studies Depression Scale
(Escala de Depresión del consulta externa.
Centro para Estudios
Epidemiológicos). Escala *Visual Analog Mood Scales
autoaplicable de 20 puntos (Escala Análogo-Visual de los
diseñada para el público en Estados de Ánimo).
general.
Instrumento autoaplicable que
*Zung Depression Self-Rating contiene escalas visuales en
Depression Scale (Escala de las que los individuos con
Depresión de Zung). Escala dificultades para efectuar
autoaplicable de 20 puntos tareas verbales (p. ej.,
que determina la gravedad de pacientes neurológicos) trazan
la depresión en el momento de
una marca en una línea que
su llenado.
describe varias emociones (p.
ej., tristeza, temor, confusión)
 METAS GENERALES DE LA TERAPIA

*El mejoramiento del estado de ánimo negativo y de la pérdida de interés en

actividades placenteras.

*Si la ideación suicida es significativa, el tratamiento debe concentrarse en

disminuir tanto la ideación como los intentos activos.
Metas de
Resultados Finales *Si el estado de ánimo depresivo sostenido provocó un debilitamiento
significativo del funcionamiento, las metas de resultados finales adicionales
pueden abarcar el mejoramiento de las relaciones ocupacionales, académicas y
sociales.

*También cabe considerar el intento de mejorar la salud física si el episodio

depresivo ha tenido un efecto perjudicial en el bienestar físico general del
paciente.

Principales metas de resultados finales/objetivos del tratamiento

Meta 1: Disminuir El modelo cognitivo de depresión predominante es el que planteó

Beck, consta de tres elementos básicos: a) tríada cognitiva
el pensamiento
negativa, b) esquemas negativos y c) distorsiones cognitivas. La
disfuncional triada cognitiva consiste en tres patrones de ideas y actitudes
negativas que caracterizan a los individuos deprimidos, y abarca
opiniones negativas de sí mismos, del mundo y del futuro. Los
esquemas son patrones de pensamiento estables y duraderos que
representan las generalizaciones de una persona acerca de
experiencias pasadas. Operan para organizar la información
pertinente para una situación en curso a partir de experiencias
pasadas y determinar la manera como se percibe, almacena y
después se recuerda la información. Los individuos propensos a la
depresión tienden a responder a su ambiente de una manera
rígida y negativa y, desde una perspectiva lógica, interpretan las
experiencias nuevas de forma inexacta. Los errores cognitivos
abarcan la inferencia arbitraria, abstracción selectiva,
sobregeneralización, magnificación/minimización, personalización
y pensamiento dicotómico.
 Otro modelo cognitivo importante consiste en una revisión del modelo inicial de
Seligman (1975) que se centra en la relación entre la desesperanza aprendida y la
depresión, según el cual el pensamiento disfuncional —como las expectativas de
una falta de control sobre los acontecimientos—, hipotéticamente precipita síntomas
depresivos. La revisión, hoy en día denominada “teoría de la desesperanza”
(Abramson et al., 2002; Abramson, Metalsky, Alloy, 1989) sugiere que la expectación
generalizada de que no se den los resultados muy deseados o de que se den los
resultados muy indeseados y no poder cambiar esta situación, opera como una
causa próxima suficiente de depresión

Herramientas de
evaluación específicas Intervenciones potenciales específicas para la meta
para la meta
*Reestructuración cognitiva: Como conceptos, las variables cognitivas
• Automatic Thoughts relacionadas con el trastorno se clasifican en tres niveles: pensamientos
Questionnaire-Revised; automáticos negativos, suposiciones distorsionadas o desadaptativas y
Cuestionario de autoesquemas. Las estrategias de intervención que contribuyen a
Pensamientos Automáticos- disminuir estos factores cognitivos disfuncionales se basan en principios
Revisado. Medición cognitivos reestructuradores. Desde un punto de vista conceptual, puede
autoaplicable de decirse que la reestructuración cognitiva es un término que abarca varias
declaraciones hacia uno estrategias específicas de terapia: terapia emotivo-racional, cognitiva y el
mismo, tanto negativas entrenamiento autoinstruccional. La terapia cognitiva (TC) de Beck es tal
como positivas relacionadas
vez la forma más reconocible y popular de tratamiento psicosocial para la
con la depresión.
depresión.
• Cognitive Triad Inventory
(Inventario de la Tríada *Terapia de resolución de problemas: se centra en aumentar la capacidad
Cognitiva). Prueba de afrontamiento del individuo al tratar situaciones estresantes. Parte de
autoaplicable que mide este enfoque implica cambiar los factores cognitivos que afectan de
aspectos de la teoría manera negativa en la orientación del problema o en la visión general de
cognitiva de la depresión de
problemas y autoevaluación en relación con las habilidades propias para
Beck
resolverlos. Un estudio de Nezu y Perri destacó la importancia de
• Dysfunctional Attitude centrarse en el cambio de la orientación negativa del problema en
Scale (Escala de Actitudes adultos deprimidos al aplicar la TRP.
Disfuncionales). Medición
autoaplicable de
cogniciones disfuncionales
relacionadas con la
depresión.
 Nezu y colaboradores sugieren que los déficits en la capacidad de
resolución de problemas para afrontar los acontecimientos
estresantes de la vida operan como un factor de vulnerabilidad
depresogénico significativo. Una variable importante de resolución
Meta 2: Mejorar la de problemas relacionada con la depresión es la orientación del
capacidad de problema. Las puntuaciones de los estudios revelan una orientación
resolución de negativa del problema significativamente relacionada con la
problemas depresión. Además, también se ha observado que las habilidades de
resolución de problemas específicas se relacionan de manera
significativa con la depresión

Herramientas de evaluación específicas para la meta

Intervenciones potenciales específicas para la meta
• Social Problem-Solving Inventory-Revised (Inventario de *Terapia de resolución de problemas, tiene cuatro
Solución de Problemas Sociales-Revisado): prueba metas generales: a) ayudar a los individuos
autoaplicable de varios aspectos cognitivos, afectivos y deprimidos a identificar situaciones cotidianas previas
conductuales de la resolución de problemas en la vida
y actuales que constituyan antecedentes de un
real
episodio depresivo; b) minimizar el grado en el que
• Problem-Solving Inventory (Inventario de Solución de los síntomas depresivos afectan de manera negativa
Problemas): prueba autoaplicable en la que el mismo los intentos de afrontamiento presentes y futuros; c)
entrevistado evalúa la resolución de problemas. aumentar la eficacia de sus esfuerzos de resolución
de problemas al afrontar problemas presentes en ese
momento; y d) enseñar habilidades generales que les
permitan abordar de modo más eficaz problemas
futuros con el fin de evitar más episodios depresivos.
Las investigaciones demuestran la eficacia de la TRP
para la depresión en adulto; adultos mayores;
pacientes de cuidado intensivo; y pacientes adultos
con cáncer.
 La concepción de la depresión de Rehm se basó en su origen en
un modelo de autocontrol general que otorgaba la mayor
importancia a la capacidad de un individuo para alcanzar metas
Meta 3: Mejorar las mediante tres procesos secuenciales, a saber, automonitoreo,
habilidades de autoevaluación y autorefuerzo. Rehm planteó que los individuos
autocontrol deprimidos manifiestan déficits en cada uno de estos procesos de
autocontrol. Por ejemplo, Roth y Rehm compararon el
automonitoreo en pacientes psiquiátricos deprimidos y no
deprimidos, y descubrieron que cuando se les permitía elegir el
tipo de retroalimentación, los pacientes deprimidos
seleccionaban con más frecuencia la retroalimentación negativa,
en tanto que aquellos no deprimidos elegían la positiva en una
proporción mayor. Más aún, al comparar a los pacientes
psiquiátricos deprimidos con los no deprimidos observaron que,
si bien ambos grupos manifestaban desempeños equivalentes en
actividades de memoria, los primeros se castigaban más a sí
mismos y se recompensaban menos que quienes no sufrían de
depresión.

Herramientas de evaluación específicas de la meta

Intervenciones potenciales específicas de la meta
• Self-Control Questionnaire (Cuestionario de *Terapia de resolución de problemas. Es semejante a
Autocontrol). Medición autoaplicable de déficits otros protocolos de orientación conductual,
relacionados con la depresión en el comportamiento de estructurada y cuenta con un tiempo límite; se centra
autocontrol. en vencer los siguientes tres déficits: automonitoreo,
autoevalución y autorefuerzo. Por ejemplo, se enseña
• Self-Control Schedule (Inventario de Autocontrol de a los pacientes a: a) mantener un registro diario de
Rosenbaum). Medición autoaplicable de métodos de experiencias positivas y su estado de ánimo asociado;
autocontrol para resolver problemas de conducta. b) establecer metas específicas, explícitas y asequibles
relacionadas con actividades positivas; y c) identificar
reforzadores, así como a administrarse estas
recompensas tras alcanzar una meta.

*Terapia de resolución de problemas (TRP). Los

aspectos de la TRP se encaminan a ayudar a los
individuos a que se fijen metas realistas cuando
afronten problemas cotidianos estresantes. Además,
enseña a los pacientes a comprometerse en una
autogratificación adecuada cuando realizan esfuerzos
explícitos para resolver problemas. Los estudios que
valoran la TRP para la depresión revelan que, ,
también mejora las habilidades de autocontrol de los
pacientes deprimidos
 Lewinsohn (1974) concibió: a) que la depresión es una función del grado
al que se mantiene el nivel de actividad del individuo mediante el
Meta 4: Mejorar las refuerzo positivo; y b) que los déficits en diversas habilidades sociales
tasas de refuerzo desempeñan una función influyente sobre la determinación de la tasa de
positivo dicho refuerzo para la conducta de la persona. Así, por ejemplo, las
investigaciones indican que las personas deprimidas manifiestan menos
comportamientos interpersonales que las no deprimidas y generan una
mínima recepción de refuezo social.

Herramientas de evaluación específicas de la meta

*Frequency of Self-Reinforcement Questionnaire Intervenciones potenciales específicas de la meta
(Cuestionario de Frecuencia del Autorefuerzo). Mide las
*Afrontamiento de la depresión. Se enseña a los
creencias y actitudes respecto del autorreforzamiento.
pacientes técnicas de relajación, automanejo cognitivo
*Pleasant Events Schedule (Inventario de Eventos y habilidades para manejar el estrés, además de
Placenteros). Instrumento autoaplicable que mide la proporcionarles retroalimentación como medio de
frecuencia y goce subjetivo de una amplia variedad de reducir la intensidad y frecuencia de sucesos aversivos,
sucesos placenteros o reforzadores. así como para incrementar su tasa de participación en
actividades placenteras. Una revisión más reciente de
este planteamiento conductual, amplía sus técnicas de
entrenamiento para abarcar cuatro áreas generales:
entrenamiento de relajación, aumento de las
actividades placenteras, reestructuración cognitiva y
mejora de las interacciones sociales. Los estudios de
resultados controlados ofrecen apoyo para la eficacia
de este programa en la reducción de la depresión

*Activación conductual. se concentra en aumentar el

comportamiento gratificante y productivo de un
paciente deprimido. Se trata de un enfoque que
combina la planeación de recompensas y actividades
placenteras con el fin de alcanzar dicha meta.
 Esta concepción de la depresión identifica a las habilidades sociales
Meta 5: Aumento
deficientes o desadaptativas como un factor relacionado, desde el
de las habilidades
punto de vista etiológico, con la depresión. En esencia, las habilidades
sociales e
sociales insuficientes o inadecuadas dan como resultado una
interpersonales
capacidad limitada para obtener refuerzo positivo del ambiente social.
Coyne sugiere un sólido componente cíclico interpersonal en la
depresión, según el cual la persona deprimida comienza el ciclo con
quejas, lo que en un inicio genera un aumento del refuerzo social
(palabras tranquilizadoras, empatía, atención). Sin embargo, las quejas
continuas y el hecho de centrarse en sí misma hacen que los demás en
el ambiente social de la persona la rechacen, lo que da por resultado
una reducción del refuerzo y apoyo sociales, así como a una
confirmación del autoconcepto negativo. Conforme aumentan las
quejas, también crece la naturaleza aversiva de este comportamiento,
lo que genera mayor rechazo por parte de quienes rodean a la
persona deprimida.

Herramientas de evaluación específicas para la meta

Intervenciones potenciales específicas para la meta
• Interpersonal Events Schedule (Inventario de Eventos
Interpersonales). Mide las actividades y cogniciones *Entrenamiento en habilidades sociales. Becker y sus
interpersonales. colegas y Bellack, Hersen y sus colaboradores
elaboraron programas de tratamiento encaminados a
• Social Adjustment Scale (Escala de Ajuste Social).
mejorar las habilidades sociales de individuos
Evalúa diversas dimensiones de funcionamiento y ajuste
deprimidos con el fin de disminuir su alteración
social e interpersonal.
emocional. En ellos, el hipotético mecanismo de acción
se centró en torno a la capacidad de una persona para
participar en las actividades que facilitarían la cantidad
y calidad de las interacciones sociales con el fin de
aumentar en última instancia el total de reforzamiento
positivo contingente de respuesta. McLean (1979)
diseñó un programa de diez semanas que abarcaba
entrenamiento en estas áreas (a saber, comunicación,
productividad conductual, interacción social,
asertividad, toma de decisiones, resolución de
problemas, autocontrol cognitivo) como medios de
desarrollar comportamientos prosociales y evitar
recaídas.
Metas adicionales de resultados instrumentales/objetivos del tratamiento.

Entre los objetivos del tratamiento adicionales se encuentran los siguientes.

• Reducción de la ideación suicida. Si bien no todos los pacientes deprimidos experimentan una
ideación suicida significativa, resulta en extremo importante evaluar la presencia e intención de los
pensamientos y creencias suicidas y, de estar presentes, priorizarlos como objetivos del
tratamiento. Se ha observado que la terapia de resolución de problemas, al aumentar la capacidad
del paciente para percibir e identificar opciones suicidas, es una aproximación.

• Mejorar la relación marital. Las investigaciones recientes revelan una fuerte relación entre la
depresión y la angustia marital. Hoover y Fitzgerald (1981) informaron que tanto pacientes
unipolares como bipolares informaron mayores conflictos en sus matrimonios que los controles no
deprimidos. Un estudio de Gotlib y Whiffen (1989) reveló que entre una muestra de parejas en las
que la esposa cumplía con los criterios diagnósticos de la depresión clínica, tanto maridos como
mujeres notificaban mayor insatisfacción marital en comparación con un grupo de parejas control
no deprimidas. Con base en estos hallazgos, varios equipos de investigación han valorado la
eficacia de la terapia de conducta marital como tratamiento para la depresión.

• Mejorar la salud física general. La depresión puede tener un significativo efecto negativo en la
salud, tanto en lo conductual como en lo fisiológico. En ocasiones, por ejemplo, reduce la
motivación para conservar un régimen médico que trate algún malestar médico concurrente o llega
a tener un efecto en potencia patogénico sobre alguna enfermedad ya existente.

• Disminución de recaídas. La depresión se concibe en gran medida como un trastorno recurrente

en el que es alta la probabilidad de experimentar otro episodio depresivo. Con base en el tipo de
vulnerabilidad relacionada con la depresión que un paciente parezca tener, quizá sea necesario
agregar un componente de inoculación a un plan de tratamiento general con el fin de minimizar la
probabilidad de futuras recaídas.

CONSIDERACIONES CLÍNICAS ADICIONALES

Aunque no hay una explicación que por sí misma satisfaga las diferencias significativas de las
tasas de prevalencia de depresión entre hombres y mujeres, se han propuesto varias teorías
biológicas, psicológicas y sociales. Nolen-Hoeksema (2002) observa lo siguiente:

a) las mujeres pueden presentar una mayor reactividad biológica al estrés que los hombres

b) al tener una orientación más interpersonal que los hombres, las mujeres suelen prestar mayor
atención a las necesidades de los demás a costa de sí mismas

c) cuando se deprimen, las mujeres muestran una mayor tendencia, en comparación con los
varones, a presentar pensamientos obsesivos, lo cual genera tasas más elevadas de
pensamientos negativos y un afrontamiento menos eficaz de los problemas asociados con su
depresión

d) las mujeres en ocasiones son más vulnerables a la depresión a causa de una mayor tasa de
estresores agudos y crónicos.

De modo similar, Nezu y Nezu observan que la dimensión del rol sexual de la masculinidad
(definido sobre todo a partir de un estilo activo de afrontar los problemas), al margen del género en
sí, incidía más en la varianza de las predicciones de depresión que el género mismo.
Las variaciones culturales cuando se experimenta la depresión (o cualquier trastorno) tienen el
inconveniente constante de la noción de que la misma definición de un trastorno como la depresión
está impregnada de suposiciones propias de la cultura occidental. Considere por ejemplo lo
siguiente: las tasas de depresión tienden a ser más bajas en las culturas asiáticas que en las
occidentales; el significado de depresión y salud mental en general difiere según los antecedentes
culturales; las tasas de comorbilidad de otros trastornos con la depresión son diferentes en
diversas culturas, además de que los factores demográficos de riesgo también varían según la
cultura. Así, es razonable que el terapeuta que aplica la TCC observe todo síntoma del paciente sin
perder de vista la influencia potencial de factores sociales/étnicos/culturales e intente vencer los
prejuicios que pudiesen limitar esta apreciación.