■ La principal complicación de la hipertensión portal
es el sangrado gastrointestinal superior masivo por
rotura de varices esofagogástricas
■ representa una causa frecuente de trasplante de
hígado, en pacientes con cirrosis o de muerte
■ La formación de várices es una complicación casi
segura en cirrosis hepática.
DEFINICIÓN
■ La hemorragia variceal es una descompensación de la hipertensión portal
– se trata de un sangrado proveniente de una várice esofágica o gástrica en el
momento de la endoscopia
– o la presencia de várices esofágicas grandes con restos hemáticos en el
estómago y sin algún otro sitio reconocible de sangrado.
■ Las várices gástricas son
menos frecuentes que las
esofágicas: de 5% a 33%
■ Las várices esofagogástricas de la curvatura
menor gastroesophageal varices (GOV1) son las
más comunes (70%)
– le siguen las esofagogástricas fúndicas
(GOV2, 21%)
– en menor frecuencia las gástricas aisladas
fúndicas (isolated gastric varices) (IGV1,7%)
– y por último, las gástricas ectópicas
(isolated gastric varices) (IGV2,< 2%).
■ De estas, las IGV1 son las de mayor incidencia de
sangrado (78%), seguido de las GOV2 (55%)
■ Se considera hipertensión portal
clínicamente significativa cuando el
gradiente de presión de la vena porta es
mayor a 10 mm Hg, que lleva a más
riesgo de aparición de várices
■ mayor a 12 mm Hg, que implica un
peligro mayor de rotura con hemorragia
variceal subsecuente
■ y mayor a 20 mm Hg, que involucra
– una mayor amenaza de
hemorragia recurrente
– fracaso en controlar el sangrado
– Y, por consecuencia, aumento
de la mortalidad a 12 meses.
■ Es importante mencionar que las várices
gástricas presentan riesgo de sangrado
con un gradiente de la porta mayor a 8
mm Hg.
■ Al hablar de hemorragia variceal es importante conocer la
clasificación endoscópica de las várices esofagogástricas.
■ La clasificación más aceptada a nivel mundial es la del
Consenso de Baveno
– divide a las várices esofágicas en dos tipos:
– várices pequeñas, miden menos de 5 mm
– várices grandes, miden más de 5 mm.
– Además, se suman datos endoscópicos de sangrado
inminente como puntos rojo cereza y el signo de várice
sobre várice.
Signos y síntomas
■ La hematemesis es considerada como el signo patognomónico.
– Puede presentarse como vómito rojo rutilante o en posos de café, e
incluso como melena en ausencia de vómito.
■ En la mayoría de los casos pueden identificarse:
– hipertensión portal
– Ascitis
– red venosa colateral
– Telangiectasias
– atrofia de temporales
– eritema palmar
– acropaquías
dx
■ Para la hemorragia gastrointestinal es totalmente
clínico, se basa en el interrogatorio y los hallazgos
en la exploración física:
– restos de melena al momento del tacto
rectal o la presencia de vómito con sangre.
■ Sin embargo, el diagnóstico de hemorragia
variceal se realiza con endoscopia alta, misma
que sirve para dar tratamiento.
■ A pesar de esto, la sospecha de origen variceal es
alta cuando a la exploración física hay datos de
hipertensión portal.
■ Existen algunos exámenes de
laboratorio que orientan hacia
hepatopatía crónica
■ como la trombocitopenia
(plaquetas menor a 150,000
ml)
■ más los hallazgos clínicos de
hipertensión portal son datos
suficientes para el manejo
farmacológico de una
hemorragia gastrointestinal de
origen variceal.
■ En las pruebas de función hepática también hay otros datos relevantes tales como:
– hipoalbuminemia
– tiempos de coagulación prolongados (no exclusivos del paciente cirrótico)
– elevación de las transaminasas (tres a cinco veces más alto y donde
predomina la aspartato aminotransferasa [AST])
– hiperbilirrubinemia (cifra de bilirrubinas mayor de 3 mg/UI).
■ La mayoría de los pacientes con hemorragia variceal están estables para ser interrogados y explorados.
– Se recomienda indagar acerca de los antecedentes de
■ consumo de alcohol
■ trasfusiones
■ abuso de drogas.
■ Se sugiere realizar exploración física completa y buscar datos negativos y positivos que sean relevantes para el
padecimiento como los signos de hipertensión portal.
■ Puede existir alteración del estado de alerta por encefalopatía hepática, intoxicación o supresión por alcohol o
drogas.
TRATAMIENTO
■ Si el paciente llega a
presentar inestabilidad
hemodinámica que no
responde a medidas de
resucitación inicial o
requiere intubación
orotraqueal, podrá ingresar
a una unidad de cuidados
intensivos.
Resucitación y tansfusión de sangre
■ La resucitación inicial es el paso fundamental
■ La resucitación puede iniciar con expansores de volumen y cristaloides, para
mantener una presión sistólica de 100 mm Hg.
■ Es importante evitar la sobrerresucitación, ya que pueden aumentar de la presión
portal y sangrado.
Tratamiento
endoscópico
■ El tiempo recomendado para
realizar la endoscopia alta ha
sido en las primeras 12 horas.
– informes recientes sugieren
que puede realizarse en las
primeras 24 horas.
■ Se realiza en una sala con equipo
completo de anestesiología, y si
lo amerita, el paciente debe ser
intubado.
