UNIVERSIDAD INTERCULTURAL DEL ESTADO DE TABASCO

“Saber y Hacer para engrandecer nuestros pueblos”

Hospital Centro De Especialidades Médicas ISSET, Dr. Julián

A. Mazur Ocaña.

Coordinación:
Lic. Francisco García Galmiche.

Trabajo:
Proceso de atención de enfermería (PAE) de una paciente fistula
intestinal, abdominal.

Tipo de investigación:
Bibliográfica.

Alumnos:
María del Rosario Jiménez Pérez.
Yuli del Carmen Hernández Arias.

Docente clínico:
L.E.Q carmelita Osorio Bayona.

Villahermosa, Tabasco, Diciembre del 2024.

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“Saber y Hacer para engrandecer nuestros pueblos”

ÍNDICE

INTRODUCCIÓN .................................................................................................... 1
OBJETIVOS ............................................................................................................ 2
MARCO TEORICO .................................................................................................. 3
GUÍA DE VALORACIÓN DE PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA......... 9
VALORACIÓN POR PATRONES FUNCIONALES DE MARJORY GORDON...... 10
PATRÓN 1: PERCEPCIÓN MANEJO DE SALUD ............................................. 10
Patrón 2: Nutricional metabólico ........................................................................ 10
Patrón 3: Eliminación ......................................................................................... 10
Patrón 4: Actividad Ejercicio .............................................................................. 11
Patrón 5: Sueño – Reposo ................................................................................. 11
Patrón 6: Cognitivo Perceptual: ......................................................................... 11
Patrón 7: Autopercepción – Autoconocimiento .................................................. 11
Patrón 9: Sexualidad reproducción .................................................................... 11
Patrón 10: Adaptación Tolerancia al Estrés ....................................................... 11
Patrón 11: valores y creencias ........................................................................... 11
FORMATO DE LA EXPLORACIÓN EN LA DETECCIÓN SISTEMÁTICA ............ 12
ANALISIS DE RECOLECCION DE DATOS .......................................................... 14
REDACCION DE DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA PRIORIZADOS .............. 16
IDENTIFICACIÓN DE LOS COMPONENTES DE LOS DIAGNÓSTICOS ............ 19
PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADOS ......................................................... 20
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA: ...................................................................... 25
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA: ...................................................................... 26
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA: ...................................................................... 27
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA: ...................................................................... 28
CONCLUSIÓN ...................................................................................................... 30
BIBLIOGRAFÍAS ................................................................................................... 31
ANEXO .................................................................................................................. 32
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INTRODUCCIÓN
Se llevo a cabo el Proceso de Atención de Enfermería, acorde a la taxonomía
NANDA, NIC y NOC, en las instalaciones del Hospital Centro De Especialidades Médicas
ISSET, Dr. Julián A. Mazur Ocaña. con una paciente de iniciales M.A.P.F de 49 años de
edad, con un diagnóstico de fistula del intestinal, abdomen catastrófico en vigilancia de la
unidad de cuidados intensivos, con colocación de sonda de Saratoga, colocación de bolsas de
Bogotá. Se nos asigna para realizar las intervenciones y cuidados necesarios de manera
metodológica y organizada, el cual requiere el Proceso de Atención de Enfermería.

De igual forma para llevar a cabo este proceso de atención de enfermería se empleó
la valoración por los 11 patrones funcionales de Marjory Gordon, brindándonos información
necesaria para identificar factores de riesgo y con base a ello realizar nuestros diagnósticos
de enfermería NANDA, así como también nuestro plan de cuidados de enfermería NOC y
las intervenciones dirigidas a mejorar la salud de la peciente M.A.P.F NIC en este proceso
de atención de enfermería también se utilizó la técnica de exploración sistemática,
permitiéndonos saber que parte de su cuerpo presenta alguna alteración anormal, para
después emplearlo y tener en cuenta para los cuidados de proceso de atención de enfermería.

También se llevará a cabo las cinco fases para realizar el proceso de atención de
enfermería, las cuales son; Valoración, Diagnostico, Planificación, Ejecución y Evaluación.
Lo que se busca alcanzar en este Proceso de Atención de Enfermería (PAE). Es el
acompañamiento, la atención, tratamientos indicados e intervenciones de enfermería
adecuados para alcanzar mejorar el estado de salud y la evaluación final de los resultados de
la salud del paciente.

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OBJETIVOS

General:

• Desarrollar el Proceso de atención de enfermería a la paciente M.A.P.F de 49 años de

edad para identificar sus necesidades básicas de salud y bienestar, resolviendo de
manera autónoma algunas de ellas, por medio de las taxonomías NANDA, NOC Y
NIC.

Específicos:

• Identificar los factores de riesgos que pueden llegar a causar algún daño en la salud
de M.A.P.F mediante los 11 patrones Funcionales de Marjory Gordon.
• valorar y realizar los cuidados de enfermería correctamente a la paciente.
• Determinar los factores de riesgo que presenta la paciente M.A.P.F identificados en
la etapa de Valoración y en base a ello realizar las intervenciones pertinentes.

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MARCO TEORICO

El proceso de atención de enfermería (PAE), Es el método que guía el trabajo

profesional, científico, sistemático y humanista de la práctica de enfermería, centrado en
evaluar en forma simultánea los avances y cambios en la mejora de un estado de bienestar de
la persona, familia y/o grupo a partir de los cuidados otorgados por la enfermera. Es el camino
que asegura la atención de alta calidad para la persona que necesita los cuidados de salud que
le permitan alcanzar la recuperación, mantenimiento y progreso de salud.

El PAE consta de cinco etapas, siendo Valoración, Diagnóstico, Planificación,

Ejecución y Evaluación las que se utilizan en este proceso.

La Valoración: de la enfermería es un proceso planificado, sistemático, continuo y

deliberado de recogida e interpretación de información que permite determinar la situación
de salud que están viviendo las personas y la respuesta a esta. Llevar a cabo el proceso de
valoración conlleva, desde el inicio la toma de decisiones importantes: qué información es
relevante, qué áreas son de su competencia, cuál debe ser el enfoque de nuestra intervención,
decisiones que, sin duda, son influidas por los conocimientos, las habilidades, las
conceptualizaciones, las creencias y valores, de quién lleve a cabo tal valoración. La
valoración no sólo debe estar orientada a la determinación de la situación de salud,
problemática o no, que estén viviendo las personas, sino a su respuesta, a modo de responder,
actuar, comportarse, ante este Proceso de Atención de Enfermería.

Diagnóstico de enfermería: Es la segunda fase del Proceso de Enfermería. Es el

juicio clínico sobre las respuestas individuales, familiares o de la comunidad a problemas de
salud vitales reales o potenciales, que requiera de la intervención de enfermería con el objeto
de resolverlo o disminuirlo. Un diagnóstico enfermero proporciona la base para elegir las
intervenciones enfermeras para conseguir los resultados de los que el profesional enfermero
es responsable. El Diagnóstico de enfermería real se refiere a una situación que existe en el
momento actual. Problema potencial se refiere a una situación que puede ocasionar dificultad
en el futuro. Las funciones de Enfermería tienen tres dimensiones: dependiente,
interdependiente e independiente, según el nivel de decisión que corresponde a la enfermera.
La dimensión dependiente de la práctica de la enfermera incluye aquellos problemas que son

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responsabilidad directa del médico que es quien designa las intervenciones que deben realizar
las enfermeras. La responsabilidad de la enfermera es administrar el tratamiento médico
prescrito. La dimensión interdependiente de la enfermera, se refiere a aquellos problemas o
situaciones en cuya prescripción y tratamiento colaboran las enfermeras y otros profesionales
de la salud.

La Planificación: Es la tercera etapa del proceso que da inicio después de formular

los diagnósticos de enfermería y problemas interdependientes. Durante esta etapa se elaboran
planes de cuidados que integran: El problema de salud (diagnóstico de enfermería o problema
interdependiente), objetivos, acciones de enfermería independiente e interdependiente y
evolución. “Es requisito, durante la etapa de planeación, definir la prioridad para decidir qué
problemas de salud se deben atender primero por poner en peligro la vida del usuario.
Posteriormente establecer objetivos centrados en su familia y comunidad para dar solución
al problema, así como acciones de enfermería que traten la etiología del problema de salud”.

Ejecución: La fase de ejecución: Es en esta etapa cuando realmente se pone en

práctica el plan de cuidados elaborado. La ejecución, implica las siguientes actividades
enfermeras: Continuar con la recogida y valoración de datos, realizar las actividades de
enfermería, anotar los cuidados de enfermería, dar los informes verbales de enfermería,
mantener el plan de cuidados actualizado, el profesional de enfermería tiene toda la
responsabilidad en la ejecución del plan, pero incluye al paciente y a la familia, así como a
otros miembros del equipo. En esta fase se realizarán todas las intervenciones enfermeras
dirigidas a la resolución de problemas (diagnósticos enfermeros y problemas
interdependientes) y las necesidades asistenciales de cada persona tratada, de las actividades
que se llevan a cabo en esta fase cabe destacar la continuidad de la recogida y valoración de
datos, esto es debido a que por un lado debemos profundizar en la valoración de datos que
quedaron sin comprender, y por otro lado la propia ejecución de la intervención es fuente de
nuevos datos que deberán ser revisados y tenidos en cuenta como confirmación diagnóstica
o como nuevos problemas.

Evaluación: La evaluación se define como la comparación planificada y

sistematizada entre el estado de salud del paciente y los resultados esperados. Evaluar, es
emitir un juicio sobre un objeto, acción, trabajo, situación o persona, comparándolo con uno
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o varios criterios. Los dos criterios más importantes que valora la enfermería, en este sentido,
son: la eficacia y la efectividad de las actuaciones.

Las taxonomías para el cuidado de enfermería NANDA, NOC Y NIC facilita a los
profesionales de enfermería la planificación de los cuidados a utilizar un lenguaje
estandarizado, así como un marco de análisis y reflexión en la toma de decisiones. Se
consideran tres de los lenguajes estandarizados reconocidos por la American Nurses
Association (ANA):

1. Los diagnósticos desarrollados por NANDA Internacional (NANDA-I).

2. Las intervenciones contenidas en la Clasificación de Intervenciones de Enfermería
(NIC).
3. Los resultados contenidos en la Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC).

NANDA: Los diagnósticos de enfermería describen las necesidades reales y

potenciales (existe el riesgo de desarrollo), así como las necesidades de promoción de la
salud. Los elementos de un diagnóstico NANDA-I real son la etiqueta, la definición del
diagnóstico, las características definitorias (signos y síntomas) y los factores relacionados
(causales o asociados). Los elementos de un diagnóstico de riesgo, según establecen las
directrices de NANDA-I, son la etiqueta, la definición y los factores de riesgo asociados. Los
elementos de un diagnóstico de promoción de la salud son la etiqueta, la definición y las
características definitorias. Una excepción es la disposición para mejorar la resiliencia, que
también incluye los factores relacionados.

NOC: En 1991 se formó en la Universidad de Iowa un equipo de investigación

dirigido por Marion Johnson y Meridean Maas, con el fin de desarrollar una clasificación de
resultados de los pacientes que se correlacionará con los cuidados de enfermería. El trabajo
del equipo de investigación dio lugar a la Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC),
una clasificación estandarizada y exhaustiva de los resultados del paciente que puede
utilizarse para evaluar los resultados de las intervenciones de enfermería y que fue publicada
por primera vez en 1997.

Cada resultado NOC consta de un nombre de etiqueta, una definición, una lista de
indicadores que permiten evaluar el estado del paciente en relación con el resultado, una

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escala de cinco puntos de tipo Likert, destinada a evaluar el estado del paciente, y una breve
lista de referencias utilizadas para el desarrollo del resultado. Las escalas permiten medir el
estado del resultado en cualquier momento, siguiendo un criterio de valoración que va del
más negativo al más positivo, así como identificar los cambios en el estado del paciente en
distintos momentos. Al contrario de lo que sucede con la información proporcionada por una
declaración de objetivos, que determina si el objetivo se ha cumplido o no, los resultados
NOC pueden usarse para monitorizar el progreso, o su ausencia, durante un episodio de
cuidados y entre diferentes servicios asistenciales.

NIC: La investigación destinada a desarrollar un vocabulario específico y una

clasificación de las intervenciones de enfermería comenzó en 1987, con la formación de un
equipo de investigación liderado por Joanne McCloskey (actualmente, Joanne Dochterman)
y por Gloria Bulechek, de la Universidad de Iowa. El equipo desarrolló la Clasificación de
Intervenciones de Enfermería (NIC), una clasificación estandarizada y exhaustiva de las
intervenciones de enfermería, que fue publicada por primera vez en 1992. A diferencia del
diagnóstico de enfermería o del resultado del paciente, en los que la atención se concentra en
el paciente, el centro de atención en las intervenciones de enfermería es la conducta
enfermera, es decir, las acciones de los profesionales que ayudan al paciente a progresar hacia
la consecución de un resultado deseado.

Cada intervención NIC está integrada por un nombre de etiqueta, una definición, un
conjunto de actividades que indican las acciones y principios que constituyen la
administración de la intervención, y una breve lista de lecturas de apoyo. El nombre de la
etiqueta y la definición de la intervención son el contenido estandarizado y no deben, por
tanto, modificarse cuando se usa un término NIC para documentar el cuidado. Sin embargo,
el cuidado enfermero puede ser individualizado mediante la elección de las actividades. A
partir de una lista que contiene entre 10 y 30 actividades por intervención, la enfermera
seleccionará las actividades más apropiadas para el individuo, la familia o la comunidad en
particular. Además, si es necesario, la enfermera puede añadir nuevas actividades, si bien
todas las modificaciones y adiciones deben ser coherentes con la definición de la
intervención.

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Los patrones funcionales de Marjory Gordon: Son una herramienta fundamental
en enfermería para llevar a cabo una valoración completa y detallada del paciente. Este
proceso, sistemático y crucial, proporciona la base necesaria para obtener información
relevante y realizar una interpretación precisa de los datos recopilados. La valoración en
enfermería desempeña un papel fundamental al permitir comprender la respuesta de
individuos y familias ante procesos vitales o problemas de salud, tanto reales como
potenciales.

Estos datos, analizados mediante el sistema de valoración diseñado por Marjory

Gordon, contribuyen significativamente al diagnóstico de enfermería. Con un enfoque
centrado en 11 Patrones Funcionales de Salud, Marjory Gordon creó un sistema que cumple
con todos los requisitos necesarios para llevar a cabo una valoración enfermera eficaz.
Chozas, J. M. V. (2022, octubre 1).

1. patrón de percepción-manejo de la salud: Este primer patrón funcional aborda

la percepción que un individuo tiene sobre su estado de salud y su habilidad para
controlar y gestionar su bienestar. Abarca también la capacidad del individuo para
tomar medidas preventivas, adoptar estilos de vida saludables y buscar ayuda
médica de manera efectiva.
2. Patrón nutricional-metabólico: Se centra en la relación fundamental entre la
ingesta de alimentos, el metabolismo y los patrones de eliminación, todos los
cuales desempeñan un papel crucial en la salud general de un individuo.
3. Patrón de eliminación: Este se basa en la eficacia de la eliminación de desechos
del cuerpo, abarcando procesos como la micción, la defecación y la eliminación
a través de la piel y los pulmones.
4. Patrón de actividad-ejercicio: Este patrón se centra en la capacidad del
individuo para participar en actividades físicas y deportivas, así como en su nivel
habitual de ejercicio.
5. Patrón de sueño-reposo: Se centra en la evaluación de los hábitos de sueño y
descanso del paciente, abordando factores que influyen en la calidad y cantidad
de su descanso.

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6. Patrón cognitivo-perceptivo: Se refiere a la capacidad de una persona para
procesar la información sensorial y cognitiva, influyendo en su desempeño en
actividades diarias y toma de decisiones. Este patrón abarca áreas como
percepción sensorial, cognición, aprendizaje, memoria, juicio, toma de
decisiones, atención y lenguaje.
7. Patrón de autopercepción-autoconcepto: Se basa en cómo una persona se
percibe a sí misma, valora su autoestima e identidad personal. Esto abarca
aspectos como la imagen corporal, la autoestima y la sensación general.
8. Patrón de rol- relaciones: Aborda el papel social que desempeña cada individuo
en su entorno familiar, laboral y social. Este concepto abarca responsabilidades,
expectativas y la compleja dinámica de satisfacción o insatisfacción que surge en
estas relaciones. La interacción entre factores genéticos y ambientales, incluyendo
el entorno social y cultural, configura el desarrollo humano.
9. Patrón de sexualidad-reproducción: Se centra en la satisfacción y expresión de
la sexualidad, así como en la capacidad reproductiva de la persona, desempeñando
un papel vital en la vida cotidiana. Este patrón aborda la seguridad en las
relaciones sexuales, la satisfacción percibida por la persona y las alteraciones que
puedan surgir en este ámbito.
10. Patrón de afrontamiento-tolerancia del estrés: Se enfoca en evaluar la
habilidad de un individuo para gestionar y responder al estrés presente en su
entorno. Este abarca tanto la adaptación, que implica ajustarse a situaciones
estresantes, como la tolerancia, que se refiere a la capacidad de resistir y soportar
el estrés.
11. Patrón de valores -creencias: Destaca la interconexión entre las creencias
personales y la salud física y mental. Enfocado en aspectos como religión, cultura,
política y ética, también aborda las actitudes hacia uno mismo, hacia los demás y
hacia la vida.

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GUÍA DE VALORACIÓN DE PROCESO DE ATENCIÓN DE

ENFERMERÍA

Elabora: Yuli del Carmen Hernández Arias y María del Rosario Jiménez Pérez.

DATOS DE LA PERSONA

Fecha: 27 de noviembre del 2024, Villahermosa, Centro, Tabasco.

Entrevista: Indirecta

DATOS BIBLIOGRAFICOS O INSTITUCIONALES

Nombre: M.A.P.F Edad: 49 años Sexo: Femenino.

Estado civil: casada. Escolaridad: Primaria.

Ocupación: Trabajadora de la procuradora. Religión: católica.

Domicilio: Eda. Perja estrada maza. 6 fracc. San Antonio.

Teléfono: 5650701521 Servicio médico actual: ISSET

Diagnóstico médico: Fistula del intestinal, abdomen catastrófico

Tratamiento médico actual: Omeprazol 40mg vía intravenosa cada 8 horas, insulina
glargina 30 UN. cada 24 horas, paracetamol 1 gr vía intravenosa cada 8 horas, telmisartán 40
mg cada 12 horas.

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VALORACIÓN POR PATRONES FUNCIONALES DE MARJORY

GORDON

PATRÓN 1: PERCEPCIÓN MANEJO DE SALUD

Paciente femenina de 49 años de edad, con un diagnóstico de fistula intestinal,
abdomen catastrófico en vigilancia de la unidad de cuidados intensivos, con colocación de
sonda de Saratoga, colocación de bolsas de Bogotá, se encuentra una presión arterial de
143/90 mmHg que está por encima de los límites establecidos. La paciente presenta diabetes
mellitus lo cual su glucosa se encuentra en un rango de 240, con una frecuencia cardiaca de
60 latidos por minuto, saturación de oxígeno (spo2) es de 100%. La paciente M.A.P.F
encuentra bajo tratamiento los cuales son omeprazol 40mg vía intravenosa cada 8 horas,
insulina glargina 30 UN. cada 24 horas, paracetamol 1 gr vía intravenosa cada 8 horas,
telmisartán 40 mg cada 12 horas.

Patrón 2: Nutricional metabólico

La paciente M.A.P.F se encuentra las instalaciones del Hospital Centro De
Especialidades Médicas ISSET, Dr. Julián A. Mazur Ocaña. La cual se establece en el área
de terapia intensiva. Por lo tanto, se suplementa con vitaminas, en la ingesta diaria es de
solución, midazolam, tramador, nitrofosfato. La paciente con fistula intestinal abdomen
abierto se recomienda aumentar el aporte proteico hasta 2-2,5 g/kg/día. Su peso es de 83
Kilogramos y estatura de 1.65 metros, su índice de masa corporal es de 31.2 lo que indica
que se encuentra en sobrepeso

Patrón 3: Eliminación
Nos menciona que actualmente evacua 2 a 3 veces al día, las características de sus
heces son de color marrón, de consistencia blanda. En cuanto a sus micciones son por lo
cálculo de las pérdidas insensibles: de 300 a 400 ml debido a que hace calor amarillento,
cuenta con una bolsa de drenajes tipo sonda Foley. Con colocación de sonda de Saratoga,
colocación de bolsas de Bogotá.

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Patrón 4: Actividad Ejercicio
La persona se encuentra en una condición física sedentaria debido a la fístula
intestinal abdominal. Presenta dolor abdominal crónico y malestar gastrointestinal que
limitan su capacidad para realizar actividades cotidianas.

Patrón 5: Sueño – Reposo

La paciente M.A.P se encuentra sedada, con un nivel de conciencia de Glasgow de 7.

No responde a los estímulos verbales, pero sí a estímulos dolorosos. Presenta movimientos
espontáneos limitados y respiración asistida. Su estado hemodinámico es estable, con una
presión arterial de 143/90 mmHg y una frecuencia cardíaca de 60 latidos por minuto. No
presenta déficits neurológicos graves.

Patrón 6: Cognitivo Perceptual:

La paciente se encuentra en un estado de sedación profunda, con una respuesta
limitada a los estímulos externos. Su nivel de conciencia es alterado, y no presenta
movimientos espontáneos ni respuestas a los estímulos verbales o táctiles.

Patrón 7: Autopercepción – Autoconocimiento

Posición fija y con restricciones en su movilidad. Está rodeada de equipos de soporte
vital y monitoreo, y tiene un equipo de profesionales de la salud que la atienden
constantemente.

Patrón 8: Rol – Relaciones

La paciente se encuentra en un estado de sedación profunda.

Patrón 9: Sexualidad reproducción

Patrón 10: Adaptación Tolerancia al Estrés

Patrón 11: valores y creencias

En su expediente indica que es una persona cristiana.

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FORMATO DE LA EXPLORACIÓN EN LA DETECCIÓN

SISTEMÁTICA

a) Aspecto general: Paciente femenina de 40 años de edad, ingresada en la unidad de

cuidados intensivos con diagnóstico de fistula intestinal, sepsis abdominal. La cual se
encuentra en un estado de sedación profunda, con una respuesta limitada a los
estímulos externos. Su peso es de 83 Kilogramos y estatura de 1.65 metros, su índice
de masa corporal es de 31.2 lo que indica que se encuentra en sobrepeso.
b) Membrana mucosa (color, humedad, lesiones): La nariz está limpia y sin
secreciones. Se puede observar que los labios están secos y agrietados.
c) Dientes: sin dentadura natural, utiliza una prótesis dental, con una buena higiene, no
presenta lesiones, ulceras o inflamación en la cavidad bucal.
d) Oye si le habla en voz baja: No utiliza aparatos auditivos.
e) Lee y utiliza gafas: No utiliza gafas, se observa pupilas pequeñas y reactivas a la luz.
f) Pulso: En la valoración el paciente M.A.P.F presentó una frecuencia cardiaca de 60
latidos por minuto, lo que se encuentra entre los rangos normales para su grupo de
edad.
g) Respiración: Con una frecuencia respiratoria de 20 respiraciones por minuto, con
adecuada ventilación de los campos pulmonares, no presenta dificultad respiratoria.
Se pueden observar los movimientos respiratorios, que son superficiales y rápidos.
No se observan signos de trauma o lesiones en la región torácica.
h) Ruidos respiratorios y presión arterial: Percusión y auscultación pulmonar, se
escuchan murmullos vesiculares suaves y continuos a la inspiración, movimientos
toracoabdominales sincronizados y adecuados, con una presión arterial de 143/90
mmhg, indicando una presión arterial elevada al rango normal
i) Capacidad para agarrar la mano y sujetar lapiceros: Los brazos están en posición
de flexión y rotación interna. Las manos están cerradas y no se observan signos de
trauma o lesiones en las extremidades superiores.
j) Amplitud de movimiento (articulaciones): La paciente se encuentra sedada y
presenta una amplitud de movimientos articulares reducida de movimientos
articulares reducida en las extremidades superiores e inferiores. Los movimientos

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articulares están limitada debido a la fistula intestinal, abdominal y la sedación, la
paciente presenta rigidez articular en las extremidades superiores e inferiores y
experimenta dolor al mover la articulación.
k) Piel: La piel está pálida y seca, con signos de deshidratación, presenta edema en la
parte superior e inferior.
l) Marcha: Se encuentra estable, pero por el momento se encuentra sedada y sin
movimiento.
m) Capacidad demostrada para: Se realiza baño de esponja, sin movimiento, cuenta
con una bolsa de drenajes tipo sonda Foley, con colocación de sonda de Saratoga,
colocación de bolsas de Bogotá.
n) Presenta algún sistema intravenoso de drenaje succión etc. Cuenta con un catéter
central y con una colocación de sonda de Saratoga, colocación de bolsas de Bogotá,
con un tubo nasogástrico.
o) Peso: Su peso es de 83 Kilogramos, su índice de masa corporal es de 31.2 lo que
indica que se encuentra en sobrepeso. Según los parámetros de la secretaria de salud.
p) Altura y temperatura: Mide 1.65 metros y su temperatura en el momento de la
valoración fue de 36 °C.
q) Orientación: Paciente psiquiátrica
r) Idioma hablado: español.

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ANALISIS DE RECOLECCION DE DATOS

Patrón funcional margory Signos y Síntomas encontrados en el paciente Deducción Etiqueta

Gordon ( alterada) Diagnostica
I.- patrón Percepción
Control de la Salud Susceptibilidad alas
Presión arterial arriba del rango normal. fuerzas fluctuantes de Riesgo de presión
la sangre que fluye a arterial instable
través de los vasos
arteriales.

II.- patrón Nutricional

Metabólico
N/A

III.- patrón de Eliminación

La paciente presenta eliminación intestinal por Retención excedente Exceso de volumen
medio de un sonda, de igual forma la de líquidos de líquidos.
eliminación de la orina es mediante una sonda
con mucha frecuencia.

IV.- patrón Actividad

Ejercicio Limitación del
La paciente tiene limitación del movimiento,
ya que es una paciente que no se encuentra movimiento Deterioro de la
sedada. independiente. movilidad física

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V.- Patrón Sueño descanso

N/A

VI.- Patrón Cognitivo

Perceptivo Incapacidad Deterioro de la
Esta paciente padece ansiedad, ya que es una persistente de la
persona que tienes problemas mentales. memoria
memoria.

VII.-Patrón Percepción de
sí mismo- auto concepto
N/A

VIII.- Patrón Relaciones

N/A

IX.- Patrón Sexualidad -

Reproducción
N/A

X.- Patrón Tolerancia N/A

estrés

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XI.-Patrón Valores
Creencias N/A

REDACCION DE DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA PRIORIZADOS

Dominio Etiqueta R/C Factores Relacionados M/P Características Definitorias

Clase Diagnostica

4 00267 • Inconsistencia con el • Retención de líquidos.

Dominio Riesgo de presión régimen de medicación. • Respuestas simpáticas
4 arterial inestable R/C M/P

Clase 00205 • Perdida de liquido no • Infecciones

2 hemorrágicas • Sepsis
Riesgo de shock
Dominio • Presión arterial inestable • Procedimientos
11 R/C M/P
• Autogestión ineficaz de quirúrgicos
la medicación • Respiración artificial.

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Dominio Etiqueta R/C Factores Relacionados M/P Características

Clase Diagnostica Definitorias

1 00004 • Retención de • Procedimiento

Dominio líquidos invasivo
Riesgo de
11 corporales.
infección
R/C • Dificultad para M/P
manejar el cuidado
de la herida.
• Deterioro de la
integridad cutánea.
Clase 00303 • Hematoma • Inmovilización física
2 • Destrucción de las • Humedad
Deterioro de la
Dominio R/C capas de la piel. M/P • Secreciones
integridad cutánea
11

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Dominio Etiqueta R/C Factores Relacionados M/P Características

Clase Diagnostica Definitorias
5 00026 • Edema • Exceso de aporte de
Dominio • Incremento de la líquidos.
Exceso de volumen
2 presión venosa • Exceso de aporte de
de liquido
R/C central M/P sodio.
• Aumento de peso
en un corto
periodo de tiempo
• Alteración del
estado mental.

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IDENTIFICACIÓN DE LOS COMPONENTES DE LOS DIAGNÓSTICOS

Diagnostico Tipo de Diagnostico Priorización de acuerdo con la teoría de
necesidades de Abraham Maslow

Riesgo
Riesgo de presión arterial inestable Seguridad

Riesgo
Riesgo de shock Seguridad

Riesgo de infección Riesgo Seguridad

Seguridad
Deterioro de la integridad cutánea Real

Real
Exceso de volumen de liquido Seguridad

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PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADOS

Resultados

Diagnóstico de enfermería: Riesgo de presión arterial inestable R/C inconsistencia en el régimen de medicamentos M/P retención de

líquidos y respuestas simpáticas.

RESULTADO INDICADOR ESCALA DE PUNTUACION

(NOC) MEDICION DIANA
DOMINIO:
3105 1-Nunca demostrado
Conocimiento y conducta Autocontrol: Arritmia 310501
2-Raramente MANTENER A:3
de salud. Controla la
demostrado
Acciones personales presión arterial AUMENTAR A: 4
IV
para manejar la 3-A veces demostrado

arritmia cardiaca, su 310521 4-Frecuentemente

MANTENER A:2
CLASE: tratamiento y para Utiliza la demostrado
prevenir medicación AUMENTAR A:3
Gestión de la salud. 5-siempre demostrado
La progresión de la según
enfermedad y la prescripción
complicación.

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Resultados

Diagnóstico de enfermería: Riesgo de shock R/C perdida de líquidos no hemorrágicos M/P sepsis.

RESULTADO (NOC) INDICADOR ESCALA DE PUNTUACION DIANA

MEDICION
DOMINIO:
II MANTENER A: 3
0421 042103
Salud fisiológica. Severidad del shock: Aumento del ritmo 1-grave AUMENTAR A: 4
séptico cardiaco 2-sustancial

Gravedad de los signos y 042105 3-moderado MANTENER A: 2

Arritmias 4-leve AUMENTAR A:3
síntomas de un flujo
sanguíneo inadecuado para 5-ninguno
042113
la perfusión de los tejidos MANTENER A: 1
Piel caliente,
CLASE: E debido a una vasodilatación enrojecida AUMENTAR A: 2
Cardiopulmonar como resultado de la
liberación de endotoxinas
como una infección
generalizada.

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Resultados

Diagnóstico de enfermería: Riesgo de infección R/C retención de líquidos corporal M/P procedimiento invasivo.
RESULTADO (NOC) INDICADOR ESCALA DE PUNTUACION DIANA
MEDICION
DOMINIO:
MANTENER A: 1
II 0703 070303
1-grave AUMENTAR A: 2
Salud Severidad de la Supuración fétida
infección 2-sustancial
fisiológica.
070305 3-moderado MANTENER A: 2
Gravedad de los signos y Drenaje purulento
4-leve AUMENTAR A:3
síntomas de la infección.
070330 5-ninguno
CLASE: H
Inestabilidad de las
MANTENER A: 3
Respuesta
temperaturas
inmune AUMENTAR A: 4

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Resultados

Diagnóstico de enfermería: Deterioro de la integridad cutánea R/C Hematoma M/P inmovilización física y humedad.

RESULTADO (NOC) INDICADOR ESCALA DE PUNTUACION DIANA

MEDICION
DOMINIO:
MANTENER A: 3
II 1101 110101
Integridad tisular: piel y Temperatura de la 1-grave AUMENTAR A: 4
Salud fisiológica. membranas mucosa piel 2-sustancial

Indemnidad estructural y 110102 3-moderado MANTENER A: 2

función fisiológica normal de Sensibilidad 4-leve AUMENTAR A:3
la piel y la membranas
mucosa 5-ninguno
110122
MANTENER A: 3
Palidez
AUMENTAR A: 4
CLASE: L
Integridad tisular

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Resultados

Diagnóstico de enfermería: Exceso de volumen de líquido R/C aumento de peso en un corto periodo de tiempo M/P exceso de aporte de

líquido.
RESULTADO (NOC) INDICADOR ESCALA DE PUNTUACION
MEDICION DIANA
DOMINIO:
MANTENER A:
II 0603 060308
1-grave 3
Salud fisiológica. Severidad de la Edema generalizado
sobrecarga de líquidos 2-sustancial AUMENTAR A: 4

060317 3-moderado
Gravedad de los signos Aumento de la presión
4-leve MANTENER A: 1
CLASE: G y síntomas del exceso de sanguínea
líquido intracelular y 5-ninguno AUMENTAR A:2
Líquidos y
extracelular. 060318
electrolitos
MANTENER A: 3
Aumento de peso
AUMENTAR A: 4

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DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA: Riesgo de presión arterial inestable

CAMPO: INTERVENCIONES ACTIVIDADES FUNDAMENTO

TEÓRICO
Fisiológico:
complejo
4090 • Observar y corregir los déficits de
CLASE: N Comprender el mecanismo
oxígeno, desequilibrio acido básicos
Manejo de la arrítmicos para el buen manejo
Control de la
y desequilibrios de electrolitos que
arritmia. de un tratamiento apropiado.
perfusión tisular
puedan precipitar las arritmias.
Prevenir, reconocer y
CÓDIGO: 4090 • Aplicar los electrodos de ECG de
facilitar el tratamiento
telemetría inalámbrica o con cables y
PAGINA: 263 de las anomalías del
conectar al monitor cardiaco
ritmo cardíaco
• Ajustar los parámetros de alarma del
monitor de ECG
• Monitorizar la respuesta
hemodinámica

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DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA: Riesgo de shock

INTERVENCIONES ACTIVIDADES FUNDAMENTO

TEÓRICO
CAMPO:

Fisiológico:
4260 • Comprobar el estado circulatorio: presión
complejo Identificar el estado
arterial, color temperatura de la piel, ruidos
Prevención de shock de shock para saber
CLASE: N
cardiacos.
Detención y cuándo hay una
Control de la • Monitorizar los parámetros hemodinámicos
tratamiento de un reducción critica de la
perfusión tisular invasivos(PVC , PAM)según corresponda.
paciente con riesgo de perfusión tisular
shock inminente • Observar el color, cantidad y frecuencia de las
CÓDIGO: 4260
deposiciones y drenaje nasogástrico.
Página:361
• Administrar concentrado de eritrocitos,
plasma fresco congelado o plaqueta, según
proceda.
• Administrar oxigeno y/o ventilación
mecánica, según corresponda.

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DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA: Riesgo de infección

CAMPO: INTERVENCIONES ACTIVIDADES FUNDAMENTO TEÓRICO

Fisiológico:
Mantener una limpieza correcta,
complejo 3660 • Despear los apósitos y el esparadrapo.
eliminando supuración o cualquier
CLASE: L • Monitorizar la característica de la
Cuidados de la herida materia que se halla acumulado, esto
herida, incluyendo drenaje, color,
Control De la Prevención de con el fin de reducir aún más el
tamaño y olor.
piel/herida complicaciones de la riesgo de infección.
• Reforzar el apósito si es necesario.
heridas y estimulación
CÓDIGO: 3660 • Cambiar el apósito según sea la
de su curación.
cantidad de exudado y drenaje.
Página:131
• Comparar y registrar regularmente
cualquier cambio producido en la
herida.

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DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA: Deterioro de la integridad cutánea

INTERVENCIONES ACTIVIDADES FUNDAMENTO

TEÓRICO
CAMPO:

Fisiológico:
3590 • Observar si hay enrojecimiento, calor
complejo Esta se basa en inspeccionar
extremo, edema o drenaje en la piel y
Vigilancia de la piel su color, pigmentación y
CLASE: L
las mucosas.
Recogida y análisis de decoloración de la piel. Ya
Control De la • Vigilar el color y la temperatura de la
datos del paciente con que la piel tiene un papel
piel/herida piel.
el propósito de fundamental en el control
• Observar si hay excesiva sequedad o
CÓDIGO: 3590 mantener la integridad de las temperaturas.
humedad en la piel.
Página:438 de la piel y de la
• Observar si hay zonas de presión y
mucosa.
fricción.
• Observar si hay infecciones,
especialmente en las zonas edematosas.

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DIAGÓSTICO DE ENFERMERÍA: Exceso de volumen de líquido.

INTERVENCIONES ACTIVIDADES FUNDAMENTO
TEÓRICO
CAMPO:

Fisiológico: 2020 • Vigilar nivel sérico de electrolitos. La alteración de

complejo • Monitorizar los niveles de albumina y proteínas
Monitorización de electrolitos se debe a la
totales, si está indicado.
CLASE: G electrolitos. cantidad de contenido de
• Observar si hay manifestaciones neurológicas de
Control de Recogida y análisis de líquido en él cuerpo.
desequilibrios de electrolitos (alteración de nivel
electrolitos y acido los datos del paciente
de conciencia y debilidad)
básico. para regular el
• Identificar los tratamientos que puedan alterar el
equilibrio de
CÓDIGO: 2020 estado de los electrolitos, como la aspiración
electrolitos.
gastrointestinal, los hipertensivos.
Página:338
Evaluación: La paciente M.A.P.F es una paciente que se encuentra en la UCI, por lo cual no se pudo interactuar con ella, más sin
embargo obtuvimos toda la información por medio del expediente, en el cual nos permitió lograr alcanzar nuestros objetivos
planteados al inicio y termino del PAE.

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CONCLUSIÓN

En conclusión, se llevó a cabo un proceso de atención de enfermería, en las

instalaciones del Hospital Centro De Especialidades Médicas ISSET, Dr. Julián A. Mazur
Ocaña. con una paciente de iniciales M.A.P.F la cual se pudo observar que la paciente se
encuentra en una situación crítica debido a ala fistula intestinal abdominal, que requiere
de un manejo integral y multidisciplinario. La sedación, el catéter central, la bolsa de
drenajes sonda de Saratoga, colocación de bolsas de Bogotá, y se encuentra con un tubo
nasogástrica. Son medidas de necesarias para controlar la situación y prevenir
complicaciones.

Gracias al Proceso de atención de enfermería logramos diagnosticar, planificar,

ejecutar y evaluar las intervenciones que realizamos a la paciente M.A.P.F con la
evaluación se diagnostica o se explora el impacto de las intervenciones realizadas.
Gracias a esta metodología logramos tener una calidad de atención como profesionales
de salud, logrando así cumplir los objetivos planteados en el inicio del proceso de
atención de enfermería.

Por último punto se sugiere a la paciente M.A.P.F ya que se encuentra en

sedación, debe tener una limpieza y cuidado adecuado de herida y la fistula para prevenir
infecciones y promover la cicatrización, recibir apoyo emocional de la familia, amigos o
un profesional de la salud mental, realizar un seguimiento regular de la glucemia para
asegurase de que este dentro de los limites normales, ajustar la sedación según sea
necesario para mantener al paciente cómodo y relajado, realizar un seguimiento regular
del catéter central para asegurarse de que este funcionando correctamente y no este
causando complicaciones.

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BIBLIOGRAFÍAS

- Enfermería Blog. (s.f) PAE. https://enfermeriablog.com/pae/

- NANDA International, Herdman, H. T., & Kamitsuru, S. (2021). Diagnósticos

Enfermeros. Definiciones y Clasificación 2021-2023. Edición hispanoamericana

(Spanish Edition). Elsevier.

- Moorhead, S., Johnson, M., Maas, ML y Swanson, E. (2018). Clasificación de resultados

de enfermería (NOC). Elsevier.

- Bulechek, G. M., PhD, Butcher, H. K., PhD, Dochterman, J. M., PhD, & Wagner, C. M.,

PhD. (2018). Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). Elsevier

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ANEXO

Fístulas intestinales: Es una abertura anormal en el estómago o los intestinos que

permite la filtración de los contenidos a otra parte del cuerpo.

Bolsas de Bogotá: Es un método utilizado en casos de cierre temporal de ciertas

laparotomías abreviadas. Su objetivo es mantener los bordes de la incisión abdominal
alejados lo suficiente para acomodar las vísceras cómodamente. También se utiliza en casos
de peritoneostomía, cuando hay peritonitis.

Sonda de Saratoga: Es un drenaje que se utiliza en grandes heridas infectadas o

cuando la cantidad a drenar es muy elevada. Consiste en un tubo multiperforadora de silicona
o polivinilo con dos luces: la externa permite la entrada de aire y la interna permite la
conexión a un sistema de aspiración.

Abdomen catastrófico: Es la inflamación, la infección y la cirugía abdominal

anterior pueden deformar la anatomía normal, los órganos son frágiles y edematosos, y, en
algunos casos, hay fístulas o fugas intestinales incontroladas.

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