FRACTURAS DEL RADIO DISTAL
Introducción
• Fractura más común (10-25%)
• 75% de las fracturas de muñeca
• 4 veces más frecuente en la mujer
• Mayor incidencia en postmenopausia
• Jóvenes: traumas de alta energia
• ESPECTRO: simples vs complejas
Anatomía
Criterios de inestabilidad
• Conminución dorsal
• Conminución metafisaria palmar
• Desviación dorsal > 20º
• Desplazamiento > 1cm (traslación)
• Acortamiento > 5mm.
• Afectación intrarticular (+ 2 mm)
• Fractura de cubito asociada
• Gran osteoporosis
Epónimos
FRACTURA DE COLLES
• Conminución, angulación y desplazamiento dorsal.
Acortamiento radial.
• Fractura más frecuente
• Pacientes osteoporóticas
FRACTURA DE BARTON
• Fractura-subluxación con desplazamiento del carpo.
• Volar o Dorsal
• Fractura inestable
FRACTURA DE SMITH FRACTURA DE HUTCHINSON O DEL CHOFER
3 tipos (Thomas,1957) con desplazamiento volar. Fractura de la estiloides radial con desplazamiento
carpiano.
FRACTURA IMPACTACION DEL SEMILUNAR (DIE-PUNCH)
Fractura hundimiento del borde dorsal de la fosa semilunar del radio.
Clasificación
• Frykman 1967
• Melone 1984
• Clínica mayo
• Rayhack 1990
• Medoff
• Fernandez
• AO 1986
Examen físico
• Antecedentes personales
• Edad, ocupación, miembro dominante
• Osteoporosis?
• Fractura cerrada o expuesta
• Mecanismo de producción (alta o baja energia)
• Dolor
• Deformidad
• Neurovascular (Pulsos, parestesias)
Estudios complementarios
• Radiografia del frente y perfil
• TAC (de rutina en fracturas intraarticulares)
TRATAMIENTOS
Tratamiento ortopédico
Reducción cerrada y yeso
Tratamiento quirúrgico
Reducción y osteosíntesis
Clavijas percutáneas de kirschner
41 fracturas: Clavijas Kirschner
28 fracturas extra articulares:
-muy bueno (84%) A2
-buenos (16%)
-muy buenos (40%)
-bueno (30%) A3
-regulares (10%)
-malos (20%) colapso radial
mayor de 6 mm
Placas dorsales
Complicaciones concomitantes sobre el aparato extensor: irritación, sinovitis por rozamiento y ruptura tendinosa.
Cobertura del implante con colgajo de retináculo extensor no siempre previene las complicaciones.
El paciente siempre debe saber que tiene altas chances de necesitar otra cirugía para retirar el implante.
Placas volares
En la actualidad el tratamiento más utilizado
Abordaje de Henry modificado
Tratamiento depende de la personalidad de la lesión
• Tipo de fractura
• Calidad del hueso
• Edad del paciente
• Mano dominante
• Ocupación
• Nivel de actividad
• Estado general
• Etc.
POST QUIRÚRGICO
Férula de yeso braquipalmar (fracturas con estiloides cubital fracturada) por 3semanas.
Férula de yeso antebraquipalmar.
Comienzo de rehabilitación a los 21 dias.
RIZARTROSIS
Introducción
• Artrosis de la articulación de “la base del pulgar” (5 articulaciones)
• Degeneración no está restringida a la art TM
• Afecta mujeres (90%), 50 a 60 años, generalmente es bilateral
• Correlación discutida entre Rizartrosis y deficiencia estrogénica.
Anatomía y biomecánica
Articulación en silla de montar, bicóncava, biconvexa sin verdadera congruencia.
En posición neutra: contacto articular mínimo con fuerzas incrementadas.
Pinza entre pulgar e índice de 1 kg:
• IF (3,68 kg)
• MTF (6,61 kg)
• CMC (13,42 kg)
Estabilidad articular: 5 ligamentos principales:
• Ligamento oblicuo anterior superficial (LOAS)
• Ligamento oblicuo anterior profundo (LOAP o beak ligament)
• Ligamento oblicuo posterior (LOP)
• Ligamento intermetacarpiano (LIM)
• Ligamento posterior oblicuo de Kuhlmann o ligamento dorsorradial (LDR)
Estabilidad muscular intrínseca:
• Extensor largo del pulgar (ELP)
• Extensor corto del pulgar (ECP)
• Flexor corto del pulgar (FCP)
• Aductor del pulgar (AP)
• Flexor largo del pulgar (FLP)
• Abductor largo del pulgar (ALP)
• Abductor corto del pulgar (ACP)
• Oponente (OP)
Sinergia entre ligamentos y aparato muscular:
• Abducción: LOP y LIM
• Aduccion: LDR
• Flexión: LOA y LDR
• Extensión: LOP y LDR
Fisiopatología
Asociación entre artrosis y degeneración de los lig oblicuos anteriores superficiales y profundos (Pellegrini)
• Subluxación dorsal
• Deformidad en flexión y aducción + sinovitis dolorosa
• Severa deformidad en “M” del pulgar: Pollux Adductus
• Hiperextensión compensadora en MTC-FL
• Se flexiona IF para conservar la pinza
• Inestabilidad del lig colat cubital por sobrecarga
Examen físico
Digitopresión + en base de pulgar
Digitopresión + 1 cm proximal = artrosis pantrapezoidea
Sensación de inestabilidad, limitación en amplitud de agarre
Prueba de cizallamiento (Grind test): Compresión axial + circunducción
Prueba de Glickel: Reducción de base de 1er mtc, con hiperextension de la cabeza de 1er mtc.
Subluxación dorsoradial (Signo de Forestier o Signo del Hombro)
Rigidez articular
Pollux Adductus (estadío final)
Valorar STC (asociación 43% )
Clasificación
Eaton RG, Littler WJ (Ligament Reconstruction for the painful thumb carpometacarpal joint.
Estadío I: Articulación normal o posible ensanchamiento por sinovitis
Estadío II: Estrechamiento espacio articular con osteofitos < 2 mm
Estadío III: Destrucción art severa con osteofitos > 2 mm
Estadio IV: Afección de ambas articulaciones: TM y escafotrapezoidea.
Tratamiento conservador
Estadio I Y II:
• AINES
• Férula corta de pulgar en posición neutra (45° abd + antepulsión y MTC-FL 30° flexión). Uso continuo 6
semanas: 76% mejoría en estado I y II, 54% en estadio III Y IV.
• Fortalecimiento muscular (primer interóseo dorsal)
• Infiltración art con corticoide: no de rutina.
• “En paciente joven postergar lo mas posible el tratamiento quirurgico”
Estadio I:
• Ligamentoplastia de Eaton-littler
• Osteomia del 1er MTC
• Denervación TM
Estadio II, III, IV:
• Trapecectomia simple
• Trapecectomia + interposición de tendón
• Artrodesis TM
• Trapecectomia + interposición tendinosa + antroplastia de reconstrucción ligamentaria (Burton-pellegrini)
• Trapecectomia + reconstruccion LIM
• Artroplastia con implantes
Ligamentoplastia de Eaton-Littler
• Abordaje de Wagner
• Requiere superficies art con mínimo desgaste
• Objetivo: estabilización estatica para la traslacion dorsal
• Reconstruye LOA
Osteomia del 1er MTC
• Osteotomía de 30º en base de 1er MTC
• Objetivo: Cambiar biomecánica del
pulgar, provocando un intercambio de
fuerzas entre cubital y palmar. Evita
subluxación dorsal.
Denervación TM
• Inervación por ramas del nervio radial que surgen a nivel de la apófisis estiloides radial
• Ultimos estudios: recidiva del dolor a los 13 meses
• Indicada como procedimiento paliativo en mujeres jóvenes, Estadío I, en las que fallo tto medico
Trapecectomia simple
• Descripta por Gervis en 1949
• Alivio aceptable del dolor, pero con debilidad e inestabilidad a
largo plazo
• Reaparición como “Artroplastia por distracción y hematoma”
Trapecectomia con interposición tendinosa
• Objetivo: evitar inestabilidad y acortamiento del primer rayo
• Mitad palmar del abductor largo del pulgar
• Gerwin: a corto plazo, no existen diferencias con técnicas con
reconstrucción ligamentaria
Artodesis TM
• Descripta por Muller en 1949
• Indicada en ptes jóvenes con artrosis aislada TM que
requieren fuerza de puño y durabilidad a largo plazo
• Complicaciones:
• Limitación de movilidad (dificultad para manejar objetos
pequeños)
• Hipermovilidad compensatoria MTC-FL
• Cambios degenerativos en art adyacentes
• Prolongada inmovilización postoperatoria
• Complicaciones con material osteosintesis
• Riesgo de pseudoartrosis
Trapecectomia + interposición tendinosa + reconstrucción ligamentaria
• Descripta por Burton y Pellegrini en 1986
• Combina 3 principios fundamentales:
• Extirpación del trapecio: elimina sup art artrosicas
• Reconstrucción de LOA: devuelve estabilidad y previene acortamiento axial
• Interposición fascial: reduce porcentaje de pinzamiento
Trapecectomia con reconstrucción del LIM
• Técnica de Illarramendi (1993)
• Reconstrucción del LIM con lonja del 1er Radial Externo
Artroplastia con implantes
• Implante de silastic de Swanson, Artroplastia total
• Actualmente en desuso
• Complicaciones: Subluxaciones, aflojamiento de la copa,
migración proximal, sinovitis, fractura del trapecio
Corrección de deformidades adyacentes
-Deformidad en hiperextensión MTC-FL:
< 30º : Artrodesis temporal simple en 20º de flexión con clavo Kirschner
> 30º : Capsulodesis de placa volar
-Deformidad del pulgar en Aducción
1) Aponeurectomía del Aductor
2) Desinserción Primer interóseo dorsal del 1er MTC
3) Desinserción del Aductor del 3er MTC
