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Formato Declaración Jurada de Salud

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Marco Antonio Onofre Flores
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DECLARACIÓN JURADA

Yo, [NOMBRE COMPLETO], identificado con [TIPO DE DOCUMENTO] N°


[NÚMERO DE DOCUMENTO], con domicilio en [DIRECCIÓN COMPLETA],
distrito de [DISTRITO], provincia de [PROVINCIA], departamento de
[DEPARTAMENTO], mediante la presente y en pleno uso de mis facultades,
expongo lo siguiente:
Que, con relación al accidente vehicular ocurrido el día [FECHA DEL
ACCIDENTE] en [LUGAR DEL ACCIDENTE], en el cual fui víctima como
peatón/pasajero/conductor (especificar), informo que:
1. Tras el incidente, he sido sometido a los exámenes médicos
correspondientes en [NOMBRE DEL CENTRO MÉDICO] y puedo
confirmar que no he sufrido lesiones graves ni presento secuelas que
comprometan mi estado de salud.
2. En virtud de lo antes mencionado, declaro que no tengo ni presentaré
reclamo alguno contra el conductor del vehículo involucrado,
identificado como [NOMBRE DEL CONDUCTOR], con [TIPO DE
DOCUMENTO] N° [NÚMERO DE DOCUMENTO], en relación con los
hechos del accidente.
3. Esta declaración es realizada de manera voluntaria y bajo juramento,
con el único propósito de dejar constancia formal de los hechos y mi
decisión de no emprender acciones legales o administrativas contra
el conductor antes mencionado.
En señal de conformidad, firmo la presente declaración jurada en [CIUDAD],
a los [DÍA] días del mes de [MES] del año [AÑO].

[NOMBRE COMPLETO]
[DOCUMENTO DE IDENTIDAD]

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