FIEBRE DE ORIGEN DESCONOCIDO

▪ La fiebre es un motivo frecuente de consulta en pediatría.

▪ Existe fiebre-fobia por parte de los padres. Mas el sistema inmune con mayores temperaturas funciona
mucho mejor, pero se tiene el temor de convulsiones febriles.
▪ Guías internacionales buscan estandarizar el estudio de la fiebre sin foco con el fin de tratar de forma
adecuada y oportuna a lactantes en riesgo de infección bacteriana invasiva.
▪ Lo importante es tratar la fiebre para mejorar el confort del paciente, para que se sienta mejor.

DEFINICIÓN
Fiebre: temperatura rectal > 38°C o > 37,5° C axilar producido por un cambio en el set-point hipotalámico, es muy
importante este cambio, pues de no existir estaríamos ante una hipertermia.
FSF: elevación de la temperatura rectal por encima de los 38°C, de menos de 72 horas de evolución, sin
conocerse el origen de la misma después de una historia y examen físico completo.

EPIDEMIOLOGÍA
▪ Cambio epidemiológico por screening de SGB (a las 35 semanas de embarazo) y la inmunización contra S.
pneumoniae, H. Influenzae y N. meningitidis; que disminuyeron de forma considerable la FSF de origen
bacteriano.
▪ Aprox. Un 20% se presenta como FSF.
▪ Lactante menor de 3 meses y FSF
a) Infecciones bacterianas entre el 8-30%. A menor edad > riesgo.
b) 70 a 90% infecciones virales (ADV, Influenza, VHH 6, Enterovirus y Parechovirus)

Neonatos → Escherichia coli (principal microorganismo), S. Agalactiae, Enterococcus faecalis, otras

enterobacterias, Listeria monocytigenes (siempre cubrir Listeria antes del mes).

Lactantes de 1-3 meses de edad → E. coli, S- Agalactiae, S. pneumoniae, S. aureus, L. monocytogenes.

Lactantes de 3-24 meses de edad → S. pneumoniae, E. coli, Salmonella spp, S. aureus, N. meningitidis, S.
pyogenes, H. Influenzae (generalmente no tipificable).

Niños mayores de 24 meses → La mayoría de las infecciones bacterianas son focales: neumonías, meningitis o
ITU, y en función de la localización predominara un microorganismo u otro.

7 a 10% de los lactantes con temperatura > a 39°C sin foco

evidente presentara una EBPG (enfermedad bacteriana
potencialmente grave).

*Bacteremia oculta: 0,5 -1%. El paciente se ve en muy buen

estado general y hay una bacteria que sale (+) en u hemocultivo.

El riesgo de padecer un IBI (infección bacteriana invasiva) es

inversamente proporcional a la edad.
ETIOPATOGENIA

FACTORES QUE DETERMINAN LA GRAVEDAD

✓ Edad (a menor edad mayor riesgo de enfermedad bacteriana)
✓ Estado general
✓ Intensidad de la fiebre (a mayor temperatura, mayor riesdo de EBPG)
✓ Estado vacunal

VALORACIÓN CLÍNICA
✓ Anamnesis
✓ Exploración física
✓ Laboratorio e imágenes

TEP : triangulo de evaluación pediátrica. →

ANMNESIS: FACTORES DE RIESGO.
Periodo neonatal Lactantes 1-3 meses Lactantes 3-24 meses
a) Fiebre durante el parto a) Prematuridad a) Enfermedad de base
b) RM > a 18 hrs b) Hospitalización b) Tto con inmunosupresores
c) Corioamnionitis c) ATB (en debut de leucemia o sd.
d) Colonización por SGB d) Hiperbilirrubinemia Nefrótico – prednisona-)
e) Prematuridad inexplicada (sobre el mes se
f) Ingreso a UCI asocia a ITU o sepsis tardía)
g) Procedimientos invasivos e) Inmunodeficiencia
h) ATB de amplio espectro
i) Hospitalización prolongada

ESTUDIO INICIAL

▪ < de 3 meses
a) Exámenes de sangre (hemograma, PCR, PCT y hemocultivos)
b) Examen de orina + urocultivo. LA PRINCIPAL INFECCION BACTERIANA DE FSF ES LA ITU
c) En pacientes seleccionados PL
d) Incluir paneles respiratorios en épocas epidémicas
e) PCR para enterovirus o Parechovirus.

STEP BY STEP

PCT >0,5 ng/ml es el parámetro con mayor validez en el

diagnostico de una infección bacteriana invasiva. Seguida
de la PCR >20 mg/L y el valor absoluto de neutrófilos >
10.000 mm3 (generalmente cuando es > a 8.500 mm3).

** La PCR es significativa o pensamos en infección

bacteriana cuando es > 100 ng/L.

** En el paciente de bajo riesgo no se va a hacer mayor

estudio y se citará a control en 24-48 horas para ver
evolución.
INDICACIONES DE PL

ESTRATIFICACIÓN DE RIESGO < DE 3 MESES

➢ Bajo riesgo; IBI: 0,7% lactantes de > de 21 días con TEP estable. Exámenes de orina y sangre normales.
➢ Riesgo intermedio; IBI: 3,4% lactantes de > de 21 días con TEP estable. Análisis de orina y PCT normal.
PCR y neutrófilos alterados.
➢ Alto riesgo; IBI: 7,2% TEP alterado, neonatos < (o igual) de 21 días, lactantes de > de 21 días de vida con
PCR alterada y PCT > (o igual) a 0,5 mg/ml

ESTRATIFICACIÓN ENTRE 3-24 MESES

▪ TEP estable: Examen de orina, Hemograma + PCR + PCT y hemocultivo
▪ Panel respiratorio (época epidémica)
▪ Rx de tórax (leucocitos > [o igual] 20.000/mm3, neutrófilos > [o igual]10.000/mm3 y PCR >100 mg/L) →
buscar neumonía de forma dirigida, el signo patognomónico de una neumonía va a ser la taquipnea.

**El urocultivo determinan si hay

infección, la muestra debe ser
adecuada a través de sonda o
punción vesical en neonatos. Si la
bolsa colectora esta normal no es
necesario un examen más invasivo
como el sondaje.

TEP INESTABLE
Alteración de la apariencia o circulación (un lado alterado)
a) Examen de orina + hemograma + PCR + PCT + Hemocultivos (siempre de 2 vías periféricas diferentes).
Independiente del grado de la fiebre.
b) Rx de tórax, indicaciones similares a pacientes con TEP estable.
 2 o 3 lados alterados: sepsis hasta que se demuestre lo contrario. – en general paciente con hemocultivo (+)
que se presenta como un TEP inestable-.

MAYOR DE 24 MESES
▪ Estudios complementarios si se presentan en regular o mal estado general → Estudio de sepsis
[hemocultivo + urocultivo + PCR + PCT + hemograma]
▪ **Es raro que un lactante de más de 24 meses tenga una meningitis, pero si tiene clínica compatible hay
que ir a tomar la PL

TRATAMIENTO
▪ TEP inestable → Estabilización. ABCDE
▪ TEP estable → manejo con antipiréticos
a) Paracetamol 10-15 mg/kg/dosis cada 6 a 8 horas (de elección)
b) Ibuprofeno 5-10 mg/kg/dosis cada 8 horas en mayores de 3 meses [lo ideal es NO utilizar por más
de 3 días, aumenta el riesgo de hacer nefritis intersticial, producir gastritis, ser mal tolerado o
producir rash medicamentosos]

** Solamente usar paracetamol y si no hay buena respuesta biasociar con ibuprofeno por máximo 48-72 horas.

*La ampicilina es importante para cubrir Listeria monocytogenes. Sobre todo, el primer mes de vida.
**en los menores de 7 dias se utiliza el esquema de sepsis neonatal precoz, ampi + genta. Que también puede ser
ampi + amikacina.
***En la PL patológica se aplica el esquema de meningitis (se empelan dosis altas). Desde el mes se puede dar
ceftriaxona (en vez de cefotaxima), pues el riesgo de barro biliar no es significativo.-
*En Chile se prefiere emplear ceftriaxona, luego citar al SU en 24 horas para evaluar.
**Casi siempre en una dosis, en meningitis se fracciona en 2 solamente las primeras 24 horas.
***En riesgo de resistencia la neumococo.

OJO con las unidades de medida → 2 mg/dL es

equivalente a 20 mg/L.
CRITERIOS DE ROCHESTER // CRITERIOS DE YIOS < DE 3 MESES

Solo conocer, actualmente

reemplazados por STEP BY STEP.
TRATAMIENTO DE LA FIEBRE.
▪ Afectación del estado general → mejorar el confort del paciente
▪ Antecedentes de convulsiones febriles (aunque se maneje a fiebre si el paciente tiene tendencia a la
convulsión va a convulsionar)
▪ Patología crónica
▪ Medidas físicas y farmacológicas (compresas tibias, paracetamol, ibuprofeno) (en general el diclofenaco
NO, baja la temperatura muy rápido. Otra opción es el metamizol en supositorio o EV.
**Paciente < de 1 mes que pueda tener focalidad neurológica ya sea porque tiene una convulsión focal, las
fontanelas abombadas o el antecedente de que la madre tenía lesiones herpéticas en la vía vaginal SIEMPRE
cubrir VHH con aciclovir. O también si en TAC se ve lesión focal.
** Hospitalizar en UTI Neo.
FIEBRE DE ORIGEN DESCONOCIDO

▪ En la mayoría de los casos se debe a causas benignas

▪ Resolución espontanea o con tratamiento
▪ Fiebre > (o igual)de 7 días sin causa identificada.

ETIOLOGÍA
▪ > 50% causas infecciosas
▪ 10% enfermedades del colágeno (o de tipo autoinmune)
▪ 10% miscelánea
▪ 5-6% enfermedades malignas
▪ 25% idiopáticas (hasta un 30%) [Por eso puede pasarse con o sin tratamiento, pero obviamente la
gravedad va a depender de el origen.

*Causa más frecuente → arañazo de gato o bartonelosis.

**Siempre descartar TBC
***El ADV puede presentarse únicamente como fiebre elevada por 5-7 días.
 *Siempre ir a buscar endocarditis
infecciosa.

**Si tiene un absceso con

indicación de drenaje y solo se trata
con ATB la FOD persistirá.

*Salmonella Tifis – no lo vemos en nuestro medio. Se puede ver una eosinofilia.

*Tiene que haber el antecedente de contacto con gatos. La serología siempre se pide IgG para Bartonella. Las
lesiones hipoecoicas en hígado y baso ocurren luego del compromiso sistémico → pedir TAC abdomen y pelvis.
Se trata con esquemas biasociados con Azitromicina + Quinolonas.
**SIEMPRE preguntar por animales.
*Se pide IgM y IgG
**Cuando tenemos VHS elevadas (>100) puede tener riesgo de TBC o algún síndrome mieloproliferativo.
***Mantoux en sospecha de TBC
***Puede orientar a presencia de Linfomas, TBC, neumonía.
*** Se hospitaliza → evaluación por infectología, reumatología o hematóloga dependiendo de los resultados de
los exámenes.
PRIMER GRUPO DE PRUEBAS

**La ferritina va a estar elevada frente a cuadros de tipo autoinmune o de alguna enfermedad inflamatoria.

TRATAMIENTO
▪ Suspender fármacos
▪ No usar ATB de forma empírica (puede enmascarar cuadros graves como neoplasias o causas
reumatológicas)
▪ Tratamiento especifico una vez identificada la enfermedad.
▪ En caso de casusa idiopática → resolución espontanea en 4-6 semanas.