Ginecología Oncológica y Mastología
Colposcopia
Protocolo publicado en 2005
1. INTRODUCCIÓN
La colposcopia es una técnica de observación ampliada de la superficie del cuello uterino,
vagina y vulva, que permite identificar determinadas alteraciones, no visibles a la inspección
ocular directa, y biopsiarlas (biopsia dirigida), evidenciando así el cáncer cervical en sus
estadios más precoces o aquellas lesiones preclínicas no invasoras, SIL o lesiones
intrepiteliales escamosas cuya capacidad de progresión hacia el cáncer es conocida.
2. VENTAJAS E INCONVENIENTES
El método tiene una serie de ventajas e inconvenientes, como son:
2.1. Ventajas
• Permite un diagnóstico precoz del cáncer de cuello al reconocerlo en sus fases más
precoces, aún no detectables clínicamente.
• Permite la prevención del cáncer cervical al poder reconocer y tratar
convenientemente las lesiones precursoras (CIN).
• Permite localizar con exactitud los lugares de muestreo histológico (biopsias bajo
dirección colposcópica).
• Permite efectuar con precisión tratamientos conservadores de las lesiones
intrepiteliales.
• Permite un seguimiento minucioso de las pacientes reconocidas y tratadas.
• Permite reconocer las modificaciones epiteliales subclínicas provocadas por el virus
del papiloma (HPV), siendo la valoración colposcópica imprescindible en la elección
del esquema terapéutico.
• Sus posibilidades diagnósticas van más allá del cuello uterino, al permitir
diagnosticar tanto lesiones subclínicas HPV como lesiones intraepiteliales en vagina,
vulva (vulvoscopia), ano (anoscopia) o pene (penescopia).
2.2. Inconvenientes
• Coste elevado del aparato.
• Necesidad de adiestramiento del personal médico ginecológico.
• Tiempo necesario para su práctica.
Por estos inconvenientes, en general, este procedimiento diagnóstico se considera como de
segundo nivel en el screening del cáncer de cuello y vagina en mujeres asintomáticas, si
bien su asociación sistemática a la citología, siempre que sea posible, aumenta
considerablemente la sensibilidad de ambas técnicas, razón por la que la técnica debería ser
conocida por todo ginecólogo.
Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia
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3. INDICACIONES ACTUALES DE LA CITOLOGÍA COLPOSCÓPICAç
3.1. Valoración de las pacientes con una citología anormal o atípica: segundo nivel de
screening. Constituye la indicación principal de la colposcopia, a la que deben someterse
todas las pacientes cuya citología muestre alteraciones compatibles con lesión intraepitelial
o sospecha de cáncer invasor o con infección HPV.
3.2. Confirmación diagnóstica de pacientes sintomáticas que acuden o son remitidas de
servicios externos ginecológicos u oncológicos.
3.3. Diagnóstico de lesiones benignas y orientación en la elección de su tratamiento más
adecuado.
3.4. Selección de las pacientes con CIN para ser tratadas con cotización. Seguimiento de las
mismas. La introducción de los procedimientos de exéresis electroquirúrgica (LEEP) está
divulgando una nueva técnica colposcópica alternativa designada en la literatura
anglosajona como “ver y tratar”, que permite el diagnóstico y tratamiento en una sola
sesión ambulatoria.
3.5. Control de la CIN durante el embarazo, valorando la evolución de la lesión -
descartando invasión- y demorando su tratamiento definitivo hasta después del parto.
El ideal es examinar a todas las mujeres con citología y colposcopia (colposcopia
sistemática) y, aunque esto no es factible en servicios con gran volumen de trabajo, si es
posible en algunos ambientes (por ejemplo, en la práctica privada).
4. EQUIPAMIENTO EN UNA UNIDAD COLPOSCÓPICA
Toda una unidad colposcópica debe disponer del siguiente utillaje:
4.1. Mesa de reconocimiento ginecológico.
4.2. Colposcopio con control colposcópico de varios aumentos (los aumentos pequeños son
imprescindibles para la representación gráfica de las lesiones y el control colposcópico de
los tratamientos), sistema de filtros, ajustes de dioptrías del ocular, mecanismo de enfoque
fino, y a ser posible, tubo de coobservación para enseñanza y capacidad fotográfica con
sistema de identificación de las pacientes (actualmente colposcopia digital), así como
capacidad de acoplamiento a sistemas láser.
4.3. Carro o mesa auxiliar que debe contener:
• Espéculos vaginales de diferentes tamaños, a ser posible mates, para evitar reflejos.
• Rollitos de gasa o algodón para aplicar los reactivos.
• Bastones de algodón para impregnar.
• Frascos de formol para depositar las muestras biópsicas.
• Pinzas de curas vaginales o pinzas portatorundas para aplicar los reactivos.
• Pinzas sacabocados para biopsias exocervicales.
• Pinzas de pólipos para polipectomías.
• Pinzas de garfios o ganchos para fijar el cuello en caso de dificultad al tomar la
muestra biópsica.
• Espéculo cervical de Kognan, si es posible, o en su defecto bastones de algodón para
abrir el canal endocervical en casos en que las lesiones penetren en el mismo y
escapen a la visión colposcópica (casos no decisorios).
• Legra endocervical para muestreo histológico del endocérvix en los casos descritos
en el punto anterior
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4.4. Reactivos
4.4.1. Suero fisiológico, útil, aunque no imprescindible, para limpieza de la portio previa a la
evaluación de la trama vascular.
4.4.2. Solución acuosa de ácido acético al 3-5 por 100, que tiene los siguientes efectos:
• Elimina el moco cervical
• Se hacen más visibles las papilas del epitelio cilíndrico, que palidecen al contraerse
sus vasos
• No penetra en el epitelio escamoso normal, que aparece de color rosado y sí en los
epitelios metaplásico, displásico y neoplásica por sus conexiones más laxas,
produciendo un color blanco al coagular las proteínas intracelulares. Este efecto
suele aparecer a los 30 segundos y es transitorio, por lo que pueden requerirse
varias aplicaciones durante la observación
• Es un fijador nuclear, razón por la que aparecen como epitelios blancos todos los que
tienen mayor densidad celular (epitelios acantósicos y paraqueratóscicos) o nuclear
(epitelios metaplásicos inmaduros, infecciones por HPV y epitelios displásicos y
neoplásicos)
4.4.3. Solución de lugol, que, aplicada sobre la portio (test de Schiller), tiñe al epitelio plano
de color caoba, al reaccionar con el glucógeno producido por las células de estrato
inmediato. No se tiñen con el lugol el epitelio cilíndrico, lo epitelios metaplásicos jóvenes,
los epitelios acantósicos o paraqueratósicos ni los epitelios atípicos a malignos.
4.5. Cogulador. Solución de Monsel. Nitrato de plata.
5. METÓDICA DEL EXAMEN COLPOSCÓPICO (COLPOSCOPIA AMPLIADA)
Comprende los siguientes tiempos:
5.1. Preparación (examen con espéculo y limpieza del campo)
5.2. Examen colposcópico directo con filtro verde para observación de la trama vascular
5.3. Examen colposcópico tras fijación con ácido acético al 3-5
5.4. Test de Schiller
5.5. Representación topográfica de la imagen colposcópica y, si es posible, colpotografía
5.6. Eventuales biopsias bajo dirección colposcópica con pinzas sacabocados
5.7. Legrado endocervical cuando la imagen atípica colposcópica penetra en el canal
endocervical o en caso de citologías atípicas o malignas con colposcopias normales y unión
escamocilíndrica no visible o no decisoria. Podría obviarse en casos de atipla colposcópica
leve no totalmente visible con triple toma citológica negativa.
5.8. Registro sobre el mapa colposcópico de los lugares de biopsia
5.9. Plan provisional de tratamiento a la vista de la intensidad y extensión de las lesiones
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6. TERMINOLOGÍA COLPOSCÓPICA
CLASIFICACIÓN COLPOSCÓPICA, IFCPC (Barcelona, 2002)
Hallazgos - Epitelio escamoso original
colposcópicos - Epitelio columnar
normales - Zona de transformación
- Epitelio actoblanco plano
- Epitelio acetoblanco denso*
- Mosaico fino
Hallazgos - Mosaico grosero*
Colposcópicos - Punteado fino
anormales - Punteado grosero
- Parcialmente positivo al Yodo
- Yodo negativo*
- Vasos atípicos*
Características colposcópicas sugestivas de cáncer invasivo
- Unión escamoso-columnar no visible
Colposcopia
- Asociación con inflamación o atrofias severas, trauma
insatisfactoria
- Cuello no visible
- Condiloma
- Queratosis
- Erosión
Hallazgos
- Inflamación
misceláneos
- Atrofia
- Deciduosis
- Pólipos
* Cambios mayores
Referencia bibliográfica: Walter, P, Dexeus, S, De Palo G, Barrasso R, Campion M, Girardi
F, Jacob C, Roy M, de la nomenclatura del Comité of the IFCPC. Internacional Terminology
of Colposcopy: An updated Report from the IFCPC. Obstet Gynec [Link]-7.
La correspondencia histológica la graduación suele ser la siguiente:
GRADO I: Se corresponde con frecuencia con epitelios metaplásicos, tanto inmaduros como
maduros (los epitelios acnósticos anormales), infección subclínica por HPV o CIN I.
GRADO II: Comprende los signos de agravación de la lesión o de peor pronóstico,
sugerentes y acompañantes de con frecuencia (aunque no siempre) a las lesiones de alto
grado; cuando se acompañan de vasos atípicos y contorno superficial irregular, debe
sospecharse la posibilidad de una invasión precoz de estroma, aunque ésta pueda darse sin
la existencia de tales signos colposcópicos.
No debe olvidarse, de todas formas, que el concepto de CIN es un concepto histológico y
que esta clasificación en grados colposcópicos tiene su utilidad fundamentalmente en
señalar los signos de peor pronóstico que sirvan de guía para orientar los lugares más
adecuados para la biopsia.
NOTA: En el protocolo anterior realizado por la SEGO, aparece un listado con la
terminología aprobada en el II Congreso Mundial de Patología Cervical y Colposcopia (1975)
y la revisión posterior del VII Congreso Mundial (1990). Se propone citar ambos listados e
introducir únicamente la terminología actualizada.
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7. LA COLPOSCOPIA EN EL DIAGNÓSTICO DE LA INFECCIÓN HPV
Dada su posible expresión multicéntrica, ante un diagnóstico citológico de infección HPV
debe practicarse una colposcopia cervical, vaginal y vulvar, pudiendo encontrar los
siguientes tipos de lesiones.
VARIEDADES
EXPRESIÓN COLPOSCÓPICA
MORFOLÓGICAS
Condilomas acuminados, con papilas en cresta de
gallo o en coliflor, queratósicas tras la fijación;
Formas Clínicas aparentes a la inspección directa, frecuentes en las
localizaciones cutáneas y raras en las mucosas
(vagina y más en cuello).
Epitelios acetoblancos localizados en el epitelio
pavimentoso del vestíbulo, vagina o cuello o en el
epitelio metaplásico de la Z.T., en general
Formas transparentes o de densidad blanconieve, con o sin
Subclínicas imagen capilar de fino calibre, de superficie lisa
(SPI) (condilomas planos) o irregular (condilomas
especulados, micropapilares o cerebroides), yodo (-
) o con captación parcial de yodo de contornos
yodo (-) (imagen en caparazón de tortuga).
Formas de Espículas blancas, algo prominentes, diseminadas
expresión sobre un fondo epitelial normal, aparentes tras la
mínima fijación.
Estas imágenes permiten un diagnóstico de sospecha de la infección HPV subclínica, el cual
deberá ser confirmado mediante la observación de los cambios citopáticos característicos de
las lesiones HPV en la biopsia dirigida y siempre que sea posible mediante la identificación
viral por hibridación con sondas de DNA y/o PCR (reacción en cadena de polimerasa).
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8. PROTOCOLO DIAGNÓSTICO EN FUNCIÓN DEL HALLAZGO COLPOSCÓPICO
Imagen Citología: Lesión de Bajo Grado - LSIL (CIN I - HPV - INFECCIÓN VIRAL
INESPECÍFICA)
9. BIBLIOGRAFÍA
1. Burghardt E: “Colposcopy. Cervical Pathology”. G. Thieme Verlag Ed., 1984.
2. Clínicas de Ginecología y Obstetricia. Temas actuales. Monografía: “Papilomavirus
humanos”. Vol. 2. Ed. Interamericana, 1987.
3. Clínicas de Ginecología y Obstetricia. Temas actuales. Monografía: “Colposcopia”. Vol. 1.
Ed. Interamericana, 1993.
4. Coppelson y cols.: “Colposcopia”. Ed. Toray, 1974.
5. Coppelson y cols.: “Colposcopy. A scientific and Practical Approach to the Cervix, Vagina
and Vulva in Health and Disease”. Ed. 3. Charles C. Thomas Ed., 1987.
6. De Palo G: “Colposcopia y Patología del Tracto Genital inferior”. Ed. Médica
Panamericana, 1992.
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7. Dexeus y cols.: “Tratado y atlas de Patología Cervical. Colposcopia,
microcolpohisteroscopia”. Ed. 2. Ed. Científicas y Técnicas, 1993.
8. González-Merlo J: “Diagnóstico Precoz del Cáncer Geniral Femenino”. Salvat Ed., 1981.
9. Mateu-Aragonés JM: “Cáncer de Útero. Diagnóstico Precoz del carcinoma cervical y
endometrial”. Ed. JIMS, 1982.
10. SEGO.: “Pautas de detección, Diagnóstico y tratamiento para una Prevención de los
Cánceres Femeninos”. Sección de Prevención del Cáncer. Monografía, 1989.
«Los Protocolos de la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia pretenden contribuir al
buen quehacer profesional de todos los ginecólogos, especialmente de los más alejados de
los grandes hospitales y clínicas universitarias. Presentan métodos y técnicas de atención
clínica aceptadas y utilizadas por especialistas en cada tema. Estos protocolos no deben
interpretarse de forma rígida ni excluyente, sino que deben servir de guía para la atención
individualizada a las pacientes. No agotan todas las posibilidades ni pretenden sustituir a los
protocolos ya existentes en departamentos y servicios hospitalarios».
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