VENTILACIÓN MECÁNICA
- INTRODUCCIÓN
Ventilación Mecánica y UTI
DEFINICIÓN DE VM
Todo procedimiento de Ventilación artificial que emplea
un aparato mecánico para ayudar o sustituir la función
respiratoria, pudiendo además mejorar la oxigenación
e influir en la mecánica pulmonar.
La VM no es una terapia, sino una prótesis externa y
temporal que pretende dar tiempo a que la lesión
estructural o la alteración funcional por la cual se
indicó se repare o recupere.
■ Ventilación.
■ Entrada y salida de aire de los pulmones.
■ Ventilación mecánica.
■ Es el producto de la interacción entre un ventilador y un
paciente
– Volumen.
– Flujo.
– Presión.
– Tiempo.
INDICACIÓN DE VM
Cuando la IRA hipóxica o
hipercápnica no puede ser tratada
con otros medios no invasivos se
debe proceder a intubar y ventilar
mecánicamente al paciente
INDICACIÓN DE VM
– Apnea
– Hipoxemia grave a pesar de oxigenoterapia adecuada
– Hipercapnia
– Trabajo respiratorio (> 35 rpm)
– Capacidad vital (< 10 ml/kg o fuerza inspiratoria < 25
cm de H2O
– Fatiga m respiratorios; agotamiento
– Deterioro de nivel de conciencia
INDICACIÓN DE VM
– Ventilación:
■ Disfunción de músculos respiratorios
– Fatiga de músculos respiratorios
– Alteraciones de la pared torácica
■ Enfermedad neuromuscular
■ Disminución del impulso ventilatorio
■ Aumento de R de la vía aérea y/o obstrucción
– Oxigenación:
■ Hipoxia refractaria
■ Precisión de PEEP
■ Trabajo respiratorio excesivo
INDICACIÓN DE VM. Otras
– Para permitir sedación y bloqueo
neuromuscular
– Para disminuir el consumo de oxígeno
miocárdico
– Para reducir la PIC
– Para prevenir atelectasias
Syndrome Organ Failure Assesment
SOFA
1 2 3 4
PaO2/FiO2 < 400 < 300 < 200 VM < 100
VM
Plaquetas < 150.000 < 100.000 < 50.000 < 20.000
Bilirrubina 1,2-1,9 2-5,9 6-11,9 > 12
T/A* < 70 Dopa- Dopa > 5 Dopa > 15
Dobuta NA 0,1 NA > 0,1
5
GCS 13-14 10-12 6-9 <6
Riñon 1,2-1,9 2-3,4 3,5-4,9 >5
< 500 ml/d < 200 ml/d
OBJETIVOS DE LA VM
La VM es un medio de soporte
vital que tiene como fin el
sustituir o ayudar
temporalmente a la función
respiratoria
– Conservar la ventilación alveolar para cubrir las
necesidades metabólicas del enfermo
– Evitar el deterioro mecánico de los pulmones al
aportar el volumen necesario para mantener
sus características elásticas
Objetivos fisiológicos de la VM
■ Mantener, normalizar o manipular el intercambio
gaseoso
– Proporcionar VA adecuada o al nivel elegido
– Mejorar la oxigenación arterial
■ Incrementar el volumen pulmonar
– Abrir y distender vía aérea y alveolos
– Aumentar la CRF
■ Reducir el trabajo respiratorio
Objetivos clínicos de la VM
– Mejorar la hipoxemia
– Corregir la acidosis respiratoria
– Aliviar la disnea y el disconfort
– Prevenir o quitar atelectasias
– Revertir la fatiga de los músculos respiratorios
– Permitir la sedación y el bloqueo n-m
– Disminuir el VO2 sistémico y miocárdico
– Reducir la PIC
– Estabilizar la pared torácica
Principios físicos de la VM
(ecuación de movimiento)
■ Un ventilador es un generador de presión positiva
en la vía aérea durante la inspiración para suplir la
fase activa del ciclo respiratorio.
■ A esta fuerza se le opone otra que depende de la
resistencia al flujo del árbol traqueobronquial y de
la resistencia elástica del parénquima pulmonar
PT = Pelásticas (Vc/C) + Presistencias (F x R)
Volúmenes y Capacidades
Volumen de
reserva
Capacidad inspiratoria
Inspiratoria (3000 ml)
(3500 ml)
Capacidad
Capacidad vital Volumen
Pulmonar(4600 ml) Corriente
Total 450-550 ml
(5800 ml)
Volumen
de reserva
Capacidad espiratoria
Funcional (1100 ml)
Residual
Volumen (2300 ml) Volumen
residual residual
(1200 ml (1200 ml)
DISTENSIBILIDAD
La misma presión disminuye el volumenLa presión en aumento mantiene el volumen
Distensibilidad = dV/dP = Vt
Pi max - PEEP
Clasificación de la VM
(por el parámetro que determina el fin de la fase inspiratoria)
■ Ciclada por volumen (VT)
■ Ciclada por presión en la vía aérea
■ Ciclada por tiempo
■ Ciclada por disminución en el flujo inspiratorio
Modalidades Ventilatorias
■ Convencionales ■ No convencionales
– Volumen control. – Ventilación de alta
– Presión control. frecuencia.
– Asistida /controlada – Ventilación con soporte
– CMV (Ventilación de presión.(PS).
mecánica controlada). – Ventilación con liberación
– SIMV.(Ventilación de presión.(APRV).
mandatoria intermitente – Ventilación mandatoria
sincronizada) minuto.(MMV).
– CPAP.(Presión positiva – Ventilación pulmonar
continua). independiente.(ILV).
– VAPS.
Modos de VM
(para una situación clínica dada y según necesidades específicas del paciente)
■ CMV: continua (f, VT o Ppico)
■ ACVM: asistida-controlada (VT, f min)
■ SIMV: sincrónica-intermitente (VT, f + VT p)
■ PSV: presión de soporte (PPV)
■ PCV: presión-controlada (Ppico)
El principal objetivo de la VM es la reducción del
trabajo respiratorio, el confort del paciente y su
sincronía con el ventilador
CMV
– Ventajas:
■ Relajación
■ Músculos respiratorios en reposo
– Desventajas:
■ No interacción paciente-ventilador
■ Requiere sedación/bloqueo neuromuscular
■ Potenciales efectos hemodinámicos adversos
AC
– Ventajas:
■ El paciente determina la cantidad de soporte
ventilatorio
■ Reduce el trabajo respiratorio
– Desventajas:
■ Puede llevar a hipoventilación
■ Potenciales efectos hemodinámicos adversos
SIMV
– Ventajas:
■ Buena interacción paciente-ventilador
■ Baja interferencia con la función cardiovascular normal
– Desventajas:
■ En comparación con AC aumenta el trabajo respiratorio
PSV
– Ventajas:
■ Confort
■ Buena interacción paciente-ventilador
■ Disminuye el trabajo respiratorio
– Desventajas:
■ No alarma de apnea
■ Tolerancia variable
PCV
– Ventajas:
■ Limita la presión pico inspiratoria
■ Controla la razón I:E
– Desventajas:
■ Hiper o hipoventilación potencial con cambios en
la resistencia y/o distensibilidad de los pulmones
CPAP
■ Ventilador estándar o especial
■ Puesto en marcha (trigger) x el paciente
■ De presión o de volumen
■ No indicada:
– Paciente no orientado ni colaborador
– Arritmias, dificultad de expectorar, hipotenso
■ Distensión gástrica o aspiración
GUÍA PARA EL INICIO DE VM
■ Elegir el modo de ventilador (trabajo, sincronía y
no alta Ppico)
■ FiO2 inicial de 1. Después SpO2 92-94 %
■ VT de 8-10 ml/kg (si SDRA 5-8 ml/kg)
■ Elegir f y vol min en función de situación clínica.
Objetivo: pH vs. CO2
■ PEEP para mejorar oxigenación y reducir FiO2.
No > 15 cm H2O
■ Modificar flujo para evitar turbulencias y
atrapamiento (auto-PEEP o PEEP oculta)
■ Considerar la analgesia, sedación, relajación,
postura
GUÍA PARA EL USO DE PEEP
■ Inicio:
– 5 cm H2O, incrementos de 3-5
– El efecto de reclutamiento -óptimo- puede tardar
horas en aparecer
– Monitorizar TA, FC, PaO2-SaO2
■ Efectos adversos:
– Volutrauma
– Hipotensión y caída del gasto cardiaco
– Aumento de la PaCO2
– Peor oxigenación
Cálculo de PIMAX
■Masculino: 143-(0,55*edad)
■Femenino: 104- (0,51* edad)
