ESTUDIANTE: TORRES VERGARA DIALENY

A. DATOS INFORMATIVOS.
− Nombres y apellidos: M. Z. E 2.1. Agrupación de datos.
− Edad:28 Años Elegir un criterio para agrupar los datos. Criterio más frecuente: Causa-efecto.
− Sexo: F Encontrar patrones o relaciones entre los datos.
− Estado civil: Casada Hacer inferencias.
− Ocupación: Ama de casa Identificar vacíos en los datos.
− Domicilio: La Esperanza
Dolor en el mesogastrio en la zona Piel y fría Fuerza muscular -Refiere haber
B. DIAGNÓSTICO MÉDICO.DX.OBSTRUCCION INTESTINAL POR de la cirugía -Ojos disminuida disminuido su
POSIBLE TUMORACION EN EL COLON enoftalmos Expresión verbal “tengo apetito y perdida
- Escala de valoración análoga EVA -Mucosas dolor intenso en el sito 5kg de peso en
8/10 deshidratadas de incisión no puedo un mes.
C. TRATAMIENTO MÉDICO.-Dextroza al 5% 1000cc + Ncl al 20%
movilizarme”
-OMEPRAZOL 40 mg E.V c/24
Facies de dolor. -Piel pálida
-KETOPROFENO 100mg EV C/8H
-METAMIZOL 1g E.V
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PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA
FECHA: APELLIDOS Y NOMBRE:Zavaleta Esquivel Milagros EDAD: 28 años Historia clínica:

DIAGNÓSTICO ENFERMERO RESULTADOS DE ENFERMERÍA (NOC)

Código:00132 Código: 2102 Nivel del Dolor
Dominio:12 confort Dominio: 05 Salud percibida Escala de Medición Puntuación Diana

Clase:1 confort físico Clase: V Sintomatología

Resultado Indicador Mantener a Aumentar a Evaluación
(00132) Dolor agudo r/c agentes lesivos (queda en)
físicos e/p escala de EVA 7/10, inquietud
y muecas. 1.Grave 3 4
Levemente 210201 Dolor referido 2. Sustancial 4
comprometido 3. Moderado
210204 Duración de los 4. Leve
episodios de dolor 5. Ninguno
3 4

210206 Expresiones de
3
facies del dolor
4

INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA (NIC)

INTERVENCION 1:Manejo del dolor INTERVENCION 2: Control de fármacos
Código:1410 Código:
Dominio: 1. Fisiológico básico Campo: Fisiológico: Complejo
Clase: E fomento de la comodidad física Clase:
Actividad Fundamento Científico Actividad Fundamento Científico

La valoración exhaustiva del dolor es un proceso

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-Realizar una valoración exhaustiva del crucial para comprender la experiencia individual del Comprobar las órdenes La analgesia multimodal, basada en un
dolor que incluya la localización, paciente y diseñar un tratamiento efectivo. No se médicas en cuanto al concepto amplio de combinación de
características, aparición / duración, trata solo de saber dónde duele, sino de profundizar medicamento, dosis y analgésicos, fármacos coadyuvantes y
en la naturaleza del dolor, cómo se siente, cuándo
frecuencia, calidad, intensidad o frecuencia del analgésico técnicas analgésicas, se presenta como una
aparece, qué lo provoca y cómo afecta la vida del
severidad del dolor y factores paciente.(9) prescrito alternativa segura y eficaz (10)
desencadenantes
El dolor agudo postoperatorio se asocia a un aumento Elegir el analgésico o Se ha demostrado, por ejemplo, que la
-Asegurarse de que el paciente reciba de la morbilidad y de los costes, a una disminución del combinación de combinación de paracetamol y un
los cuidados analgésicos confort del paciente y a un riesgo más elevado de
correspondientes analgésicos adecuados antiinflamatorio no esteroideo (AINE)
desarrollar dolor crónico.(9) cuando se prescriba más disminuye de un 30 a un 50 % el consumo de
de uno. opioides(11)
-Valorar al paciente para detectar los es fundamental para crear un plan de tratamiento
factores que alivian o empeoran el dolor efectivo. Entender qué hace que el dolor disminuya o Controlar los signos Se debe tener especial cuidado durante el
aparte del procedimiento aumente nos permite enfocar los esfuerzos en las vitales antes y después de postoperatorio inmediato y luego de cambios
estrategias más adecuadas. (9) la administración de los de dosis, incluir en la valoración: estado de
analgésicos narcóticos, alerta, signos y síntomas de hipoventilación o
con la primera dosis o si se hipoxia.(10)
observa signos inusuales
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PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA
FECHA: APELLIDOS Y NOMBRE: EDAD: Historia clínica:

DIAGNÓSTICO ENFERMERO RESULTADOS DE ENFERMERÍA (NOC)

Código:00027 Código:0602 Hidratación
Dominio:2 Nutrición Dominio: II Salud fisiológica Escala de Medición Puntuación Diana

Clase:5 Hidratación Clase: G líquidos y electrolitos

Resultado Indicador Mantener a Aumentar a Evaluación
(queda en)

(00027) Déficit del volumen de

Hidratación (0602) 1.Gravemente comprometido 1
líquidos r/c perdida activa de líquidos
2.Sustancialmente 2 4
e/p piel pálida, ojos enoftalmos,
060301 Hidratación 4
mucosas deshidratadas comprometido
Levemente cutánea 3.Moderadamente
comprometido comprometido
060202 Membranas 4.Levemente comprometido
mucosas húmedas 2 4
5.No comprometido

060215 ingesta de
2 4
líquidos

INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA (NIC)

INTERVENCION 1: Manejo de líquidos y electrolitos INTERVENCION 2: Monitorización de líquidos
Código:2000 Código: 4130
Dominio: 2 Fisiológico complejo Dominio: 2 Fisiológico complejo
Clase: G Control de electrolitos y acidobásico Clase: N Control de la perfusión tisular
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Actividad Fundamento Científico Actividad Fundamento Científico

-Monitorizar los signos vitales y El monitoreo de los signos vitales y la
Administrar electrolitos La homeostasis de los electrolitos es crucial hemodinámica permite a los enfermeros
hemodinámica
-Observar si los niveles de electrolitos para el funcionamiento adecuado del evaluar la estabilidad fisiológica del
organismo. Los enfermeros desempeñan un -Determinar la cantidad y tipo de
son normales paciente y detectar tempranamente
papel fundamental en el monitoreo y manejo de ingesta de líquidos y hábitos de
-Monitorización de signos vitales posibles alteraciones. La determinación de
-Vigilar el estado de hidratación, de piel los desequilibrios electrolíticos. La evacuación
administración de electrolitos busca restablecer - Identificar posibles factores de la ingesta de líquidos y los hábitos de
y mucosas
los niveles normales, evitando complicaciones riesgo de desequilibrio evacuación ayuda a identificar factores de
-Obtener muestras para el análisis de
laboratorio de líquidos o electrolíticos graves. La observación de los niveles de electrolítico riesgo de desequilibrio electrolítico, como
alterados electrolitos y los signos vitales permite detectar -Determinar si el paciente deshidratación o sobrecarga de fluidos. La
-Favorecer la ingesta oral si es necesario alteraciones y brindar una atención oportuna. La exploración del relleno capilar y la
presenta sed o alteraciones de
-Vigilar la respuesta al paciente a la vigilancia del estado de hidratación y la turgencia cutánea son indicadores del
líquidos
terapia de electrolitos obtención de muestras de laboratorio facilitan la estado de hidratación, que reflejan la
evaluación del balance hídrico y electrolítico. -Explorar el relleno capilar
-Balance hídrico los egresos y ingresos perfusión tisular y la distribución de fluidos
Fomentar la ingesta oral cuando sea posible y manteniendo la mano del
monitorizar la respuesta a la terapia de paciente al mismo nivel del corporales. El registro de las entradas y
electrolitos son estrategias clave para lograr el corazón y presionando la uña salidas de líquidos, junto con el balance
equilibrio electrolítico y prevenir medio del dedo hídrico, proporcionan información valiosa
complicaciones. Estas intervenciones de -Explorar la turgencia cutánea sobre el estado de equilibrio de fluidos del
enfermería se fundamentan en principios paciente(13)
-Monitorizar las entradas y
fisiológicos y farmacológicos, con el objetivo de
salidas
mantener la homeostasis y promover la salud
del paciente(12) -Balance hídrico
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PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA
FECHA: APELLIDOS Y NOMBRE: EDAD: Historia clínica:

DIAGNÓSTICO ENFERMERO RESULTADOS DE ENFERMERÍA (NOC)

Código: 00085 Código:0208
Dominio:4 Actividad/reposo Dominio: I Salud funional Escala de Medición Puntuación Diana

Clase:2 Actividad/ejercicio Clase: C Movilidad

Resultado Indicador Mantener a Aumentar a Evaluación
(00085) Deterioro de la movilidad (queda en)
física r/c dolor e/p Fuerza muscular 1. Gravemente comprometido
disminuida Expresión verbal “tengo 0208 Movilidad 2.Sustancialmente
dolor intenso en el sitio de incisión no comprometido
puedo movilizarme” 3.Moderadamente
comprometido
4. Levemente comprometido
Levemente 5. No comprometido
comprometido

020801 Mantenimiento
del equilibrio 2 4

2 4
020802 Mantenimiento
de la posición corporal
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INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA (NIC)

INTERVENCION: Terapia de ejercicio: ambulación INTERVENCION 2:
Código: 0221 Código:
Dominio: 1 Fisiológico: Básico Campo:
Clase: A Control de Actividad
Clase:
Actividad Fundamento Científico Actividad Fundamento Científico
Enseñar al paciente a es un paso fundamental para minimizar el
facilita la movilidad y previene lesiones. La ropa holgada colocarse en la posición riesgo de lesiones. La posición correcta asegura
- Vestir al paciente con prendas
permite un rango de movimiento amplio, evitando correcta durante el una distribución adecuada del peso, evitando
cómodas -Aconsejar al paciente que use
restricciones y rozaduras que pueden dificultar la proceso de traslado
sobrecargas en la columna vertebral,
un calzado que facilite la deambulación
deambulación. El calzado adecuado, que brinde soporte y
y evite lesiones articulaciones y músculos, disminuyendo el
estabilidad, previene caídas y lesiones, permitiendo una
riesgo de lesiones durante el traslado.(19)
marcha segura y confortable.(18)

-Animar al paciente a sentarse en la es un paso crucial para fortalecer la musculatura y mejorar la No solo es un acto de asistencia, sino que
circulación. Sentarse gradualmente aumenta la resistencia -Ayudar al paciente en el brinda seguridad y confianza, evitando caídas y
cama, en un lado de la cama o en una
muscular, preparándolo para la posición de pie y la traslado cuando sea
silla según tolerancia lesiones, especialmente en aquellos con
deambulación. Además, estimula el flujo sanguíneo en las necesario
debilidad o inestabilidad.(20)
piernas, previniendo la formación de coágulos y mejorando
la oxigenación de los tejidos.(18)
-Fomentar una
-Ayudar al paciente a poner de pie y es un proceso que previene la atrofia muscular, mejora la
deambulación es el objetivo final de la movilización. La
deambular distancias determinadas y función cardiovascular y reduce el riesgo de complicaciones. independiente dentro de deambulación independiente mejora la
con número concreto del personal La deambulación controlada ayuda a mantener la fuerza los limites de seguridad
muscular, el equilibrio y la coordinación, previniendo la autoestima, la confianza y la autonomía del
pérdida de masa muscular y la rigidez articular. Además, la paciente, permitiéndole recuperar su movilidad
movilidad activa mejora la función cardiovascular, y participar activamente en su propio cuidado.
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respiratoria y digestiva, disminuyendo el riesgo de La independencia en la deambulación reduce la

infecciones, trombosis y úlceras por presión.(19) necesidad de asistencia constante, mejorando
la calidad de vida y favoreciendo la integración
social del paciente.(20)
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PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA
FECHA: APELLIDOS Y NOMBRE: EDAD: Historia clínica:
DIAGNÓSTICO ENFERMERO RESULTADOS DE ENFERMERÍA (NOC)
Código: 00002 Código: 1004
Dominio:2 Dominio:2 Escala de Medición Puntuación Diana

Clase: 1 Clase: K
Resultado Indicador Mantener a Aumentar a Evaluación (queda en)

-Grave mente comprometido (1)

Ingesta de -Sustancialmente comprometido (2)
(00002) Desequilibrio nutricional: -Moderadamente comprometido (3) 2 4 4
inferior a las necesidades r/c - Levemente nutrientes
- Levemente comprometido (4)
Síntomas depresivos e/p inapetencia, comprometido (4) -No comprometido (5)
piel pálida, perdida de peso y IMC de
17.2
-Grave mente comprometido (1) 1 4 4
-Sustancialmente comprometido (2)
Relación peso/talla -Moderadamente comprometido (3)
- Levemente comprometido (4)
-No comprometido (5)

-Grave mente comprometido (1)

-Sustancialmente comprometido (2) 2 4 4
-Moderadamente comprometido (3)
Hidratación - Levemente comprometido (4)
-No comprometido (5)
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INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA (NIC)

INTERVENCION 1: Ayuda para ganar peso INTERVENCION 2: Monitorización nutricional
Código:1240 Código:1160
Dominio:1 Dominio:1
Clase: D Clase: D
Actividad Fundamento Científico Actividad Fundamento Científico
.Analizar las posibles causas del bajo El bajo peso corporal puede tener diversas -Evaluar la ingesta nutricional, incluyendo La Monitorización Nutricional es una
peso corporal causas subyacentes, por lo que los preferencias alimentarias, hábitos y barreras intervención esencial para evaluar el
enfermeros deben realizar un análisis estado de nutrición del paciente y guiar
para una adecuada nutrición
-Analizar si hay nauseas y vómitos exhaustivo para identificar los factores las acciones de enfermería. El pesaje
contribuyentes. La evaluación de síntomas
-Enseñar a aumentar la ingesta de periódico y la medición del índice de
como náuseas y vómitos permite -Pesar al paciente a intervalos determinados
calorías masa corporal (IMC) permiten
determinar si existen problemas y registrar los datos.
gastrointestinales que afecten la ingesta y identificar alteraciones en el peso y la
-Proporcionar alimentos nutritivos absorción de nutrientes.(21) composición corporal, que pueden
-Enseñar al paciente y a la familia a Enseñar al paciente y su familia a -Medir el índice de masa corporal (IMC) y reflejar problemas nutricionales
planificar las comidas aumentar la ingesta calórica a través de compararlo con los valores de referencia. subyacentes.(23)
alimentos nutritivos se basa en principios -Observar signos y síntomas de deficiencia o La evaluación de la ingesta de
-Pesar al paciente a los intervalos de nutrición y dietética. La planificación de exceso nutricional, como cambios en la piel, alimentos, las preferencias y hábitos
determinantes según corresponda las comidas y el monitoreo del peso
cabello, uñas, mucosas y estado mental. alimentarios, así como la identificación
corporal y el índice de masa corporal (IMC)
de barreras para una nutrición
-Contralar el IMC permiten hacer un seguimiento del estado
nutricional.(22) -Vigilar los resultados de los análisis de adecuada, se basan en principios de
Disponer periodos del descanso dietética y psicología de la
Proporcionar períodos de descanso laboratorio relacionados con el estado
adecuados también es importante, ya que alimentación. La observación de signos
nutricional, como niveles de albúmina,
el estrés y la fatiga pueden exacerbar la y síntomas de deficiencia o exceso
pérdida de peso (22) proteínas totales, electrolitos, etc. nutricional, como cambios en la piel, el
cabello y las mucosas, se fundamenta
-Identificar factores de riesgo que puedan en conocimientos de fisiología y
afectar el estado nutricional, como nutrición.
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PROCESO DE EVALUACIÓN
Evaluar la resolución del problema de enfermería (diagnóstico de enfermería
1.Diagnóstico:(00132) Dolor agudo r/c agentes lesivos físico e/p dolor en el mesogastrio valorada con escala EVA 8/10 y facies de dolor

Datos Resultados Indicadores Respuestas de evolución Evaluación del logro de Extracción de conclusiones
Basales esperados ¿Cómo han cambiado los datos basales? resultados/indicadores ¿Se resolvió el problema?
(Situación (Totalmente logrado,
encontrada en parcialmente logrado,
la valoración) no logrado)
Resultado 210201 La paciente reportó un nivel de dolor de 8/10 según La paciente aún experimenta un poco de
dolor en el 1 Dolor escala EVA Parcialmente logrado dolor, pero este ha disminuido
mesogastrio referido El dolor del paciente disminuyó con una escala de significativamente. No se resolvió
valorada con Disminuir EVA 6/10 completamente
escala EVA el
8/10 y facies dolor a una 210204
de dolor Duración
puntuaciòn
Paciente de los
de 3
postoperatorio episodios
de dolor
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PROCESO DE EVALUACIÓN
Evaluar la resolución del problema de enfermería (diagnóstico de enfermería
2.Diagnóstico: (00027) Déficit del volumen de líquidos r/c perdida activa de líquidos e/p piel pálida, ojos enoftalmos, mucosas deshidratadas.

Datos Resultados Indicadores Respuestas de evolución Evaluación del logro de Extracción de

Basales esperados ¿Cómo han cambiado los datos basales? resultados/indicadores conclusiones
(Situación (Totalmente logrado, parcialmente ¿Se resolvió el problema?
encontrada en logrado, no logrado)
la valoración)
Piel pálida, Resultado 1 No ha variado mucho pero se logro una leve No logrado No se logro resolver el
ojos Membranas mejora problema completamente
enoftalmos, mucosas ,pero si se logro mejorar en el
mucosas aspecto de la ingesta de
- Hidratación húmedos
deshidratadas. líquidos
Se logro aumentar la ingesta de líquidos Parcialmente logrado
Ingesta de
líquidos
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PROCESO DE EVALUACIÓN
Evaluar la resolución del problema de enfermería (diagnóstico de enfermería
4. (00002) Desequilibrio nutricional: inferior a las necesidades r/c Síntomas depresivos e/p inapetencia, piel pálida, perdida de peso y IMC de 17.2

Datos Resultados Indicadores Respuestas de evolución Evaluación del logro de Extracción de

Basales esperados ¿Cómo han cambiado los datos basales? resultados/indicadores conclusiones
(Situación (Totalmente logrado, ¿Se resolvió el problema?
encontrada parcialmente logrado, no
en la logrado)
valoración)
Inapetencia, Resultado 1 No ha variado mucho pero se logro una leve mejora No logrado No se logro resolver el
problema completamente
piel pálida,
Ingesta de ,pero si se logro mejorar en el
pérdida de aspecto de ganar masa
nutrientes
peso y IMC - Estado muscular y recibe nutrientes
nutricional levemente
de 17.2 No se logro recuperar del todo pero poco a poco mejorara Parcialmente logrado
Relación su masa corporal
peso/talla

Hidratación Se logro mejorar ligeramente No logrado