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CURSO DE

CÁNCER
HEREDITARIO

Asesoramiento genético
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CURSO DE

CÁNCER
HEREDITARIO

Autor:

Dr. Ignacio Blanco

Doctor en Medicina y Cirugía. Especialista en Cirugía General y Digestiva. Genetista clínico acreditado
por la Asociación Española de Genética Humana (AEGH), y en Cáncer Hereditario por la Sociedad
Española de Oncología Médica (SEOM). Vicepresidente de la Asociación Española de Genética Humana.

Directores:

Dr. Ignacio Blanco Guillermo

Coordinador del Programa Transversal de Asesoramiento y Servicio de Genética Clínica del Hospital
Universitario Germans Trias i Pujol, Badalona.

Dr. Pedro Pérez Segura

Jefe de Servicio de Oncología Médica del Hospital Clínico Universitario San Carlos, Madrid.

Coordinadora con el programa SEOM de formación de residentes:

Dra. Carmen Guillén Ponce

Servicio de Oncología Médica. Hospital Universitario Ramón y Cajal, Madrid.
 Asesoramiento genético

CONTENIDO
Asesoramiento genético

1- Consejo o asesoramiento genético 04

2- El asesoramiento genético en predisposición hereditaria al cáncer 05

3- Asesoramiento genético como proceso de comunicación 08

3.1- Habilidades y competencias en asesoramiento genético 10

4- Evaluación del riesgo personal y familiar de predisposición hereditaria en cáncer 10

4.1- Racionamiento bayesiano y comunicación del riesgo 12

5- Beneficios, riesgos y limitaciones del estudio genético 14

5.1- Calidad del proceso 17

6- Consejo Genético en la era de la Next Generation Sequencing 18

7- Regulación jurídica y accesibilidad en el Sistema Nacional de Salud 19

8- Puntos clave 19

9- Bibliografía 20
 Asesoramiento genético

1- Consejo o asesoramiento genético

Durante estas últimas décadas hemos asistido a importantes avances en el conocimiento de las bases
moleculares de las diferentes enfermedades, así como los diferentes factores genéticos que
predisponen a las mismas. Proyectos colaborativos internacionales como el Proyecto Genoma Humano,
el Proyecto Hap Map y el Proyecto del Epigenoma Humano, entre otros, están permitiéndonos modificar
nuestra aproximación a las enfermedades pasando desde una aproximación “terapéutica”, centrada en
el tratamiento de las enfermedades establecidas, a una aproximación “preventiva”, centrada en la
disminución del impacto de la enfermedad mediante el establecimiento de medidas preventivas que
permitan disminuir la incidencia de la enfermedad (prevención primaria) o el diagnóstico en fases
iniciales (prevención secundaria) que, en la mayoría de los casos, puede permitir un mayor éxito de las
medidas terapéuticas mejorando el pronóstico. Estos avances científicos también han permitido
profundizar en otras áreas como la farmacogenómica, la identificación de factores pronóstico, etc. que
escapan del foco de la presente comunicación.

Tal y como indica el artículo 55 de ley la de Investigación biomédica (LEY 14/2007, de 3 de julio, de
Investigación biomédica; BOE núm. 159), “Cuando se lleve a cabo un análisis genético con fines sanitarios
será preciso garantizar al interesado un asesoramiento genético apropiado, en la forma en que
reglamentariamente se determine, respetando en todo caso el criterio de la persona interesada”. Es decir,
los estudios genéticos deben ir asociados siempre a un adecuado asesoramiento genético.
Posteriormente, podremos matizar también el concepto de estudio genético dado que éste podrá
realizarse en el contexto de línea germinal (estudio genético constitutivo) o a nivel somático, y, puesto
que los resultados pueden tener implicaciones diferentes tanto para el paciente como para su familia, la
necesidad de asociarse al asesoramiento genético también podrá variar. La ley de Investigación
biomédica también nos indica que “El profesional que realice o coordine el consejo genético deberá
ofrecer una información y un asesoramiento adecuados, relativos tanto a la trascendencia del diagnóstico
genético resultante, como a las posibles alternativas por las que podrá optar el sujeto a la vista de aquél”.
Por tanto, la ley la de Investigación biomédica nos indica el marco teórico en el que deberá encuadrarse
el asesoramiento genético.

Con la finalidad de facilitar el desarrollo conceptual del proceso de consejo genético nos centraremos
en las características del mismo aplicado a una enfermedad prevalente como es el cáncer.

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 Asesoramiento genético

2- El asesoramiento genético en predisposición

hereditaria al cáncer
Desde la introducción de la genética clínica, hace ya más de 70 años, se han realizado múltiples intentos
de encontrar una definición aceptable del consejo genético. El término “consejo genético” se introdujo
en 1947 a fin de describir la relación entre los genetistas clínicos y aquellos que se encargaban de
proveer la información sobre la etiología, historia natural y riesgos de recurrencia de las enfermedades
hereditarias (Reed S, 1975). El término pretendía proporcionar una actitud respetuosa hacia los diversos
valores y finalidades de aquellos que reciben el consejo genético, intentando evitar las connotaciones de
eugenesia que habían sido asociadas con la genética clínica práctica previamente.

El desarrollo contemporáneo de la psicología contribuyó a la implantación de la aproximación

no-directiva que se caracterizó como norma de actuación en consejo genético (Resta RG, 1997). Esta
aproximación no-directiva se basa en la transmisión de toda la información disponible al individuo a fin
de que éste pueda tomar una decisión informada, intentando evitar dar un consejo determinado.

En la actualidad existe cierto grado de consenso para considerar al asesoramiento genético como el
proceso de comunicación no-directiva que atiende a las necesidades y preocupaciones individuales y
familiares relacionadas con el desarrollo y/o transmisión de una enfermedad genética (National Society
of Genetic Counselors' Definition Task Force, 2006; Cabrera y cols, 2010), aunque para Resta y Cols, el
asesoramiento genético es el proceso que tiene como objetivo ayudar a entender y adaptarse a las
consecuencias médicas, psicológicas y familiares de una determinada condición genética. (Resto et al.,
2006).

Este proceso incluye la intervención de uno o más profesionales, correctamente formados, para ayudar
a un individuo o familia a: 1) comprender los hechos médicos, incluyendo el diagnóstico, evolución
probable de la enfermedad, y las opciones de manejo clínico disponibles; 2) comprender de qué manera
la herencia contribuye en la enfermedad y las posibilidades de aparición de la enfermedad en otros
miembros de la familia; 3) entender las alternativas disponibles para el manejo del riesgo de aparición
de la enfermedad, es decir, medidas de prevención primaria y secundaria disponibles; 4) elegir las
acciones más apropiadas a llevar a cabo acordes con el riesgo personal, las expectativas de la familia,
las convicciones éticas y religiosas propias del individuo, actuando en consecuencia y concordancia con
dicha decisión; y, por último, 5) ofrecer el soporte necesario al individuo y la familia para el afrontamiento
de la enfermedad.

A lo largo de los años, la aproximación no-directiva en asesoramiento genético se ha mantenido como

elemento central de la práctica clínica, principalmente en lo que hace referencia al consejo sobre temas
reproductivos. El proceso de asesoramiento genético incluye como elementos fundamentales la

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 Asesoramiento genético

recopilación de información personal y familiar, la evaluación y el asesoramiento del riesgo de

desarrollar una enfermedad, la comunicación de información, y el ofrecimiento de un soporte
continuado.

Es importante resaltar que el asesoramiento genético es un proceso dinámico de comunicación y que

puede, o no, incluir una prueba o test genético. Es decir, no debemos confundir asesoramiento genético
y estudio genético. Este último es un elemento más del asesoramiento genético, no la esencia.

Hasta hace pocas décadas, el asesoramiento genético se centraba principalmente en alteraciones

congénitas y en enfermedades de aparición precoz en la vida, a menudo de etiología cromosómica o
relacionadas con la alteración de un único gen. Los avances en genética en relación a alteraciones más
complejas y de aparición tardía en la vida, como es el cáncer, ha demostrado la necesidad de la
aplicación del asesoramiento genético en otras áreas de la medicina.

Hoy en día podemos afirmar que el cáncer es una enfermedad genética, aunque muy raramente
hereditaria. El rápido progreso en el conocimiento de la genética de cáncer y el desarrollo de pruebas
genéticas que permiten identificar alteraciones en genes que dan lugar a un mayor riesgo de desarrollar
cáncer, ha hecho posible ofrecer asesoramiento genético en la predisposición hereditaria al cáncer. Es
decir, es posible informar a individuos de determinadas familias con agregación familiar de cáncer sobre
el riesgo individual de desarrollar cáncer.

Los principios básicos del asesoramiento genético, incluidos los principios éticos de beneficiencia, no
maleficiencia, autonomía, justicia, privacidad, y confidencialidad son aplicables en el asesoramiento
genético específico en predisposición hereditaria al cáncer (Nielsen, 2016). Las diferencias residen
principalmente en: 1) las características de la enfermedad, el conocimiento de su evolución natural, y las
medidas de control disponibles en cada caso particular; y 2) los genes implicados en la predisposición
genética, su penetrancia e interacción con otros factores genéticos y/o ambientales. Estas
características propias del asesoramiento genético en cáncer delimitarán así mismo los beneficios,
limitaciones y riesgos que pueden tener las pruebas genéticas aplicadas al cáncer.

El proceso de asesoramiento genético en cáncer tiene como ámbito de trabajo las Unidades de
Asesoramiento Genético (UAG) en dónde se recibe al individuo y a su familia que acuden ante la
sospecha de un síndrome o patología hereditaria. Cuando un profesional de la salud, desde la atención
primaria o la atención especializada, tiene la sospecha de hacer seguimiento a un paciente con una
posible predisposición hereditaria al cáncer por su edad al diagnóstico o por su historia personal o
familiar de cáncer, debería remitir al paciente y a sus familiares a una Unidad de Asesoramiento
Genético para su evaluación. Este asesoramiento, que en muchas ocasiones requiere dos o tres visitas,
se realiza por expertos en genética del cáncer (oncólogos, genetistas clínicos, médicos, enfermeras o
biólogos entre otros), identificados con el término anglosajón de genetic counsellor (consejero o asesor

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 Asesoramiento genético

genético). El asesor genético realiza la historia personal y familiar, elabora un pedigrí o genograma de la
familia, facilita toda la información al individuo/os sobre el riesgo poblacional al cáncer (según el caso)
y explica el papel de la genética en la etiología del cáncer y la posibilidad de transmisión de la
enfermedad (Balmaña J, 2004).

Cómo parte del proceso de identificación de familias con cáncer hereditario se incluye la recogida de
toda la información disponible sobre el individuo y sus familiares, bien sea proporcionada por el paciente
y/o mediante los informes clínicos. Es muy importante documentar los diagnósticos positivos en la
familia.

Se debe tener en cuenta fundamentalmente:

1. La historia personal y familiar. Mediante la realización del árbol genealógico o genograma,
el asesor genético recoge información de almenos tres generaciones, incluyendo diagnósticos
clínicos de cáncer, edades del diagnóstico, bilateralidad del tumor, histología, y tratamiento. El
árbol genealógico permitirá inferir el patrón de herencia más probable en la familia. Debido a
que la mayoría de genes de susceptibilidad al cáncer siguen un patrón de herencia autosómico
dominante se espera observar afectación en generaciones sucesivas, verificando una
transmisión vertical. Hijos, padres y hermanos son considerados familiares de primer grado de
la persona que acude al asesor genético (individuo probando o caso índice). Además, siempre
que sea posible, se debe contrastar la información de los casos mediante informes médicos, y
teniendo en cuenta aquellos posibles sesgos dados por la evolución de la estructura familiar
(adopciones, hijos no biológicos, familiares no emparentados, etc.).

2. La estimación del riesgo a padecer cáncer. Durante el proceso de asesoramiento

genético hemos de diferenciar la estimación del riesgo de desarrollar cáncer de la estimación
del riesgo de ser portador de una variante genética patogénica en alguno de los genes de alta
penetrancia que predisponen al cáncer. De la obtención de una buena historia familiar han de
derivarse datos clínicos, epidemiológicos y biológicos que permitan predecir la probabilidad de
la existencia de una variante patogénica y determinar el riesgo individual de padecer cáncer.
Para cuantificar este riesgo se dispone en la actualidad de diferentes modelos estadísticos de
predicción. Cada modelo toma en consideración factores relacionados con la historia personal
del individuo (edad, paridad, factores ambientales), historia familiar y elementos inherentes a
los genes implicados en la predisposición a un determinado tipo de cáncer (penetrancia,
variabilidad fenotípica, factores genéticos modificadores, etc).

El asesoramiento genético es un proceso complejo en el que, además de estimar el riesgo personal y

familiar de los individuos a padecer determinadas enfermedades, se proporciona una amplia
información sobre genética, susceptibilidad, riesgo, prevención, posibles tratamientos y oportunidades
de investigación (González M, 2005). Facilitar el asesoramiento genético a individuos con historia familiar

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 Asesoramiento genético

de cáncer se ha convertido actualmente en una de las estrategias preventivas más crecientes y

eficientes dentro del área de la oncología. Su objetivo fundamental es proveer a los individuos de la
información necesaria sobre su riesgo individual y familiar y animarlos a adoptar aquellas medidas
preventivas más adecuadas para mantener un grado óptimo de salud.

3- Asesoramiento genético como proceso de

comunicación
Las unidades de asesoramiento genético están preparadas para asesorar y facilitar la comprensión
sobre el riesgo personal y familiar a desarrollar cáncer. Una de las principales razones por las que las
personas acuden a estas unidades es para obtener información sobre el cáncer hereditario y cómo
prevenirlo. Un estudio realizado en la UCG del Instituto Catalán de Oncología (Cabrera, 2006) en los
inicios de la actividad de la misma, mostró el desconocimiento de las personas en relación al cáncer
hereditario, en concreto al cáncer de mama y ovario hereditario. Cuando se les preguntaba acerca de
conceptos básicos del cáncer hereditario un 56,3% de la muestra desconocía las respuestas verdaderas.
En otros países, (EE.UU. y Reino Unido) en dónde estas unidades o clínicas tenían ya una larga
trayectoria, se promueve el desarrollo de nuevos sistemas de información. Desde la atención primaria
están facilitando esta información a las personas antes de acudir a una UCG, cuando se sospecha un
patrón familiar de cáncer. En nuestro entorno sería aconsejable que los profesionales de la salud,
también en atención primaria, pudieran orientar, informar sobre su riesgo a las personas identificadas
con una historia familiar de cáncer y derivar posteriormente a las UCG a aquellas familias con mayor
predisposición a la enfermedad.

El asesoramiento genético es en ocasiones un proceso complicado. Las personas deben asimilar

conceptos nuevos para poder tomar decisiones adecuadas en relación a su salud. Estos conceptos
incluyen términos como screening o cribado, ADN, medidas de profilaxis, variantes genéticas, nombres
de genes como BRCA, APC, MLH1 etc. Son palabras que deben tener un significado comprensible para
las personas que reciben asesoramiento genético. Se trata de un proceso psico-educativo que exige
tiempo y esfuerzo por parte de los profesionales. Las habilidades de comunicación del profesional
marcan la calidad del proceso de asesoramiento y no siempre es fácil garantizar la buena comprensión
de la información (González M, 2005).

Por otra parte, la información se debe adecuar a las necesidades del paciente. La Ley de Autonomía del
Paciente en su artículo 4 estipula que los pacientes tienen derecho a conocer, con motivo de cualquier

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 Asesoramiento genético

actuación en el ámbito de su salud, toda la información disponible sobre la misma, así como el derecho
del paciente o usuario a que se respete su voluntad a no ser informado. Es por ello que el proceso de
consejo genético debe adaptarse a las necesidades individuales de cada sujeto. Los profesionales
deberían comunicar toda la información que permita a la persona tener conocimiento suficiente para
tomar las decisiones de manera autónoma. Las decisiones que se tomen deberían ir encaminadas a
mejorar la salud y adecuar medidas personales de prevención del cáncer. Tradicionalmente la
información médica ha sido directiva, consecuencia del paternalismo de la medicina que durante tantos
años ha existido en la relación médico-paciente. Sin embargo, en los últimos años diferentes escuelas
abogan por el asesoramiento no-directivo, entendido como el asesoramiento impartido por el
profesional dónde presenta toda la información y las alternativas de tratamiento y prevención, pero en el
que el asesor no toma o dirige la decisión. En el asesoramiento no-directivo, el asesor genético tiene
como rol informar y discutir las opciones, pero no aconsejar sobre lo que las personas deberían hacer
acerca de la información genética recibida.

Uno de los elementos claves del proceso de asesoramiento genético es el asesoramiento en cuanto al
riesgo a padecer y transmitir la enfermedad (Paul J, et al. 2015). En asesoramiento genético sobre el
cáncer siempre se habla de probabilidad, nunca de seguridad a padecer la enfermedad (Cabrera E,
2011). Por ello, es necesario mantener un diálogo abierto con las personas y familias. El significado de
riesgo en muchas ocasiones no es entendido de forma similar por los diferentes miembros de la misma
familia. Existe una gran variedad de factores emocionales (ansiedad, preocupación, creencias y tipos de
personalidad entre otros), sociales y culturales ante los cuales el profesional debe adaptar su proceso
educativo.

El asesoramiento genético debe garantizar una correcta información impartida durante el proceso. Un
ejemplo de ello se describe en la tabla 1, sobre los objetivos del asesoramiento genético.

• Entender que es la predisposición hereditaria al cáncer y comprender las posibilidades de transmitir esta predisposición.

• Saber cuál es su riesgo personal y cuál es la probabilidad de desarrollar la enfermedad, junto con las implicaciones para la familia.

• Adecuar la percepción de riesgo de cáncer en función del riesgo real estimado.

• Disponer de información para decidir realizar o no un diagnóstico molecular de la predisposición hereditaria y conocer cuáles son
las implicaciones potenciales para la persona y sus familiares.

• Conocer las diferentes opciones y la efectividad de las medidas de detección precoz y de prevención disponibles para disminuir el
riesgo de cáncer.

• Disponer de información para decidir las medidas de prevención y detección precoz más apropiadas de acuerdo con su riesgo.

• Recibir apoyo psicosocial para la persona y su familia necesario para afrontar mejor la situación de riesgo y las implicaciones que
para ellos se puedan derivar.

Tabla 1 - Objetivos básicos del Consejo Genético

Fuente: Oncoguía del consejo y asesoramiento en el cáncer hereditario. Agencia d’Avaluació de Tecnología i Recerca Médiques, (2006).

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 Asesoramiento genético

3.1- Habilidades y competencias en asesoramiento genético

Las competencias y habilidades de un buen asesor genético se agrupan en cuatro dominios:
• Comunicación. Debe ser capaz de promover un intercambio, en dos direcciones, de
información que va más allá de un modelo educativo, favoreciendo la discusión abierta.

• Pensamiento crítico. Reconocer e interpretar la información que presenta el paciente e

incorporarla en la discusión del riesgo.

• Habilidades interpersonales de asesoramiento y evaluación psicosocial. Discutir e

interpretar cómo entiende el paciente el riesgo y sus modificadores.

• Ética personal y valores. Promover que el paciente comparta su sistema de valores en el

proceso de consejo genético. Del mismo modo, es importante tener en cuenta como los
propios valores del asesor pueden aflorar en el proceso de asesoramiento genético.

Los asesores genéticos evalúan, explican y discuten los riesgos con los pacientes a lo largo de todo el
proceso de asesoramiento genético.

La comunicación del riesgo no se centra exclusivamente en la probabilidad estadística de que el

paciente presente una determinada enfermedad genética o manifestación clínica. También incluye la
discusión sobre los sentimientos, creencias y reacciones que suponen el concepto global de riesgo. Es
decir, el asesor genético a través de la comunicación buscará un aprendizaje cognitivo-emocional en el
individuo mediante la empatía y confrontación.

4- Evaluación del riesgo personal y familiar de

predisposición hereditaria en cáncer
Antiguamente la determinación del riesgo en asesoramiento genético no requería más que un
conocimiento de las leyes Mendelianas básicas de herencia. Para muchas enfermedades, la evaluación
del riesgo simplemente incluía un riesgo directo en función de si el patrón de herencia era autosómico
dominante o recesivo. Sin embargo, los hallazgos científicos actuales nos han hecho prestar atención a
la complejidad y heterogeneidad de las enfermedades genéticas teniendo que atender a otros factores,
como la penetrancia incompleta y el retraso en la edad de inicio. Además, el uso de marcadores de

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 Asesoramiento genético

ligamiento del ADN y la existencia de análisis mutacional del ADN a menudo dificulta, el cálculo del
riesgo, el cual requiere una consideración cuidadosa y un nivel de competencia relativamente elevado si
se pretende evitar proporcionar una información incorrecta.

La evaluación del riesgo de desarrollar una enfermedad hereditaria no consiste sólo en ofrecer un valor
numérico, sino que es necesario asegurarse de que el paciente entiende los detalles numéricos del
riesgo. Por ello, el primer paso consiste en cuantificar el riesgo y presentarlo de una forma fácil y
comprensible. Normalmente, la probabilidad se indica como una proporción de 1, con un rango entre 0
(el evento no puede ocurrir) y 1, (el evento ocurrirá seguro). Por ejemplo, una probabilidad de 0,25 indica
que existe un riesgo de 1 en 4 o un 25% de posibilidades de que un evento ocurra o, bien al contrario, 3
de 4 o un 75% de probabilidades, de que un evento no ocurra. Algunos individuos están más habituados
o entienden mejor los riesgos en forma de ratio o razón; de esta forma, una probabilidad de 0,25 puede
expresarse como la razón de 4 en 1.

Mientras se discute la naturaleza cuantitativa del riesgo es importante recordar que “la suerte no tiene
memoria”. El hecho de que una pareja tenga un primer hijo con una enfermedad autosómica dominante
no quiere decir que el próximo hijo no pueda estar afecto. El hecho más importante es que el riesgo de
1 en 2 es aplicable a cada uno de los hijos en las enfermedades autosómicas dominantes de forma
independiente.

Es importante también poner el riesgo en contexto. Una vez sabemos con certeza que se ha cuantificado
correctamente el riesgo y que el paciente lo ha comprendido correctamente, podremos pasar a
“cualificar” el riesgo. En concreto es importante indicar al paciente si la estimación del riesgo se ha
realizado matemáticamente o bien se ha obtenido de forma empírica.

La interpretación de la “severidad” del riesgo es subjetiva e impredecible. De forma general, podríamos

decir que los valores numéricos de riesgo tienen interés, pero para la mayoría de los individuos la
percepción e interpretación se basa más en emociones y experiencias personales que en una objetividad
fría y lógica y racional.

La gran mayoría de los profesionales en el mundo del asesoramiento genético se preocupan más de la
naturaleza del riesgo, es decir, su alcance, que del valor numérico concreto. Diferentes estudios sobre el
impacto a largo plazo del asesoramiento genético han demostrado que es el alcance de la enfermedad,
más que el riesgo específico, lo que preocupa más a los pacientes. Por ello, estos suelen preferir que se
les indique si su riesgo es “alto” o “bajo. Sin embargo, esto no resta valor a la necesidad de dar una
información correcta y precisa sobre el riesgo.

Todos los profesionales de la salud deberían ser capaces de identificar familias con una posible
susceptibilidad al cáncer. Sin embargo, para conocer las posibilidades de identificar una variante
patogénica en uno de los genes responsables de predisposición al cáncer es necesario realizar una

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 Asesoramiento genético

exhaustiva historia personal y familiar que incluya, al menos, tres generaciones, registrando todos los
diagnósticos, edades al diagnóstico y a la defunción. Dado que las decisiones de manejo médico se
basan en la interpretación del significado de la información recogida en la historia familiar, es
fundamental que la información sea lo más correcta posible.

4.1- Razonamiento bayesiano y comunicación del riesgo

Tal y como hemos comentado, el asesor genético debe favorecer que los pacientes evalúen la
información sobre el riesgo de una forma sistemática, que incluya la revisión de todas las opciones y
posibles resultados.

Pueden usarse métodos cuantitativos o cualitativos basados en la comunicación de riesgos.

La mayor parte de los estudios clínicos demuestran que el riesgo se entiende mejor cuando se comunica
con representaciones de frecuencia natural e imágenes. Además, debemos ser flexibles y adaptarnos a
las necesidades del paciente.

La mayor parte de los pacientes entienden que cada individuo tiene un riesgo basal, lo difícil es explicar
los factores que modifican ese riesgo, p.e. estilos de vida, características genéticas, factores raciales, de
sexo etc. Este proceso de modificación del riesgo se conoce como “razonamiento bayesiano”.

En el proceso de razonamiento bayesiano, el asesor genético requiere, en primer lugar, definir el riesgo
“a priori” de una condición (riesgo basal).

El razonamiento bayesiano permite al asesor combinar la información “a priori” con la información actual
del diagnóstico para determinar la probabilidad de una enfermedad. Este riesgo “a priori” se verá influido
por diferentes factores modificadores que podrán ayudarnos a “personalizar” o “precisar” el riesgo real,
por lo tanto, estará modificado por información condicional.

Este modelo de riesgo modificado ha demostrado en la literatura ser muy útil en el contexto del
asesoramiento genético. Sin embargo, no siempre es fácil de utilizar y sólo la práctica y la reflexión nos
permitirán el dominio de esta estrategia de comunicación.

Pongamos un ejemplo. Una mujer acude a nuestra consulta tras realizarse una mamografía de cribado.
La mamografía sugiere la presencia de un cáncer de mama pero...

¿Cuál es el riesgo o probabilidad de que la paciente tenga un cáncer de mama?

Para calcular este riesgo debemos conocer diferentes parámetros:

¿Cuál es la probabilidad “a priori” de que en una población determinada una mujer desarrolle
un cáncer de mama?

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 Asesoramiento genético

¿Cuál es la probabilidad de que una mamografía realmente detecte un cáncer de mama (sensi-
bilidad de la mamografía)?

¿Cuál es la tasa de falsos positivos de la mamografía?

Con estos datos podremos estimar en realidad la probabilidad de que una paciente tenga un cáncer de
mama si presenta una mamografía que sugiere la presencia de un cáncer de mama. Utilizaremos la
siguiente fórmula:

Donde P(C/M) es la probabilidad de que la paciente presente un cáncer de mama teniendo una
mamografía positiva.

P(M/C) es la probabilidad de que una mamografía sea positiva cuando una paciente presenta cáncer
de mama (sensibilidad de la prueba).

P(C) es la probabilidad de que una mujer en una población determinada pueda desarrollar cáncer de
mama (probabilidad o riesgo “a priori”).

P(M/≈C) es la probabilidad de que una paciente que tenga una mamografía positiva no tenga cáncer
(tasa de falsos positivos).

P(≈C) es la probabilidad de que una mujer en una población determinada no desarrolle cáncer de
mama (probabilidad o riesgo “a priori” de no desarrollar cáncer).

Podemos ver fácilmente que el “riesgo” a priori puede ser modificado por factores como la edad de la
paciente, la sensibilidad de la prueba, la especificidad de la prueba, la prevalencia e incidencia de la
enfermedad, y, en el caso de la predisposición hereditaria, la penetrancia y la expresividad de la variante
genética.

Se ha demostrado que los pacientes siguen con relativa facilidad el razonamiento bayesiano puesto que
entienden que existen factores que pueden modificar el riesgo. Sin embargo, tal y como hemos
comentado, es fundamental que los asesores genéticos dominen los conceptos básicos que intervienen
en el razonamiento bayesiano.

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 Asesoramiento genético

En el ejemplo propuesto, ecálculo de la probabilidad de que la paciente tenga un cáncer de mama con
una mamografía “alterada” será diferente en función desi la paciente tiene 30 o 65 años (diferentes ries-
gos “a priori”) o en contextos con diferente sensibilidad/especificidad de la mamografía.

5- Beneficios, riesgos y limitaciones del estudio

genético
En relación a las pruebas genéticas disponibles en predisposición hereditaria al cáncer es muy
importante delimitar, en primer lugar, su posible aplicabilidad clínica.

De esta manera, los estudios genéticos para los síndromes de cáncer hereditario pueden dividirse en, al
menos, tres amplias categorías. La primera incluye aquellos síndromes en los que las pruebas genéticas
tienen todas las características de una “prueba ideal” y deberían considerarse como una prueba
diagnóstica de rutina en la práctica clínica. En este grupo destacan los síndromes de neoplasia
endocrina múltiple (MEN 2), la enfermedad de Von Hippel-Lindau (VHL) y la poliposis adenomatosa
familiar (PAF). En este grupo la penetrancia de la enfermedad es elevada y, además, existen medidas
preventivas eficaces. El segundo grupo estará formado por aquellos síndromes para los que existe una
prueba genética de aplicación clínica, o en la antesala de ser posible su realización en el campo clínico.
Sin embargo, la penetrancia de la enfermedad es variable e imposible, en estos momentos, de predecir
de manera exacta. Además, todavía debe esclarecerse la utilidad de las pruebas de cribado o las
medidas profilácticas para modificar el curso natural de la enfermedad. En esta categoría se incluye a
los síndromes más importantes, en frecuencia y prevalencia, entre los que destacan el síndrome de
cáncer de mama y/o ovario hereditario y el síndrome de Lynch. Por último, en el tercer grupo están
aquellos síndromes para los que la prueba genética está estrictamente en el terreno de la investigación
y su eficacia clínica no está todavía probada.

Por ello, las pruebas genéticas en el tercer grupo no deben aplicarse en la asistencia clínica rutinaria. La
aplicación de las pruebas de diagnóstico genético en el segundo grupo debe ser muy cuidadosa.
Deberemos discutir ampliamente los riesgos, beneficios y limitaciones de estas pruebas genéticas con
los pacientes que acuden a la consulta de asesoramiento genético.

Cuando se conoce la variante patogénica responsable de la enfermedad presente en una familiao es

altamente probable su identificación y, además, existe una decisión clínica eficaz basada en estos

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 Asesoramiento genético

resultados, el diagnóstico genético muy probablemente será útil. Por ejemplo, en la poliposis
adenomatosa familiar, el test del gen APC en la infancia permitirá conocer qué individuos requieren un
seguimiento intensivo del colon mediante colonoscopia (Vasen H, 2008).

En otras circunstancias, como por ejemplo en el cáncer de mama, los estudios genéticos permitirán sólo
delimitar mejor el riesgo individual de padecer un determinado cáncer y, de esta forma, poder tomar
decisiones de una forma más informada (Llort G, 2007).

A pesar de que los estudios genéticos, aplicados en las indicaciones correctas, pueden ser beneficiosos
no dejan de tener limitaciones. Este aspecto es muy importante puesto que generalmente no se aprecia
en su completa dimensión ni por la población general ni por los profesionales sanitarios. La percepción
de la infalibilidad de los diagnósticos genéticos es muy frecuente Las limitaciones se centran
principalmente en la interpretación de los resultados y el verdadero significado de un resultado positivo
o negativo (Menéndez M, 2008).

Salvo algunas excepciones, un resultado negativo sólo permite disminuir un riesgo si se conoce
previamente la alteración genética responsable de la agregación o predisposición hereditaria al cáncer
en una familia determinada. De esta forma, si el individuo no ha heredado la variante patogénica, él o
ella no comparte el riesgo familiar elevado, pasando a tener el riesgo poblacional. En estas
circunstancias, tanto un resultado positivo como negativo resultan informativos. Sin embargo, un
resultado negativo cuando no se conoce previamente la variante patogénica responsable de la
enfermedad, no permite disminuir el riesgo personal o familiar. Es decir, debe considerarse como un
resultado no informativo. Este resultado negativo puede ser debido a: 1) un error o limitación técnica que
no permite la identificación de la variante patogénica en el gen estudiado; 2) que la variante patogénica
esté presente en otro gen no estudiado o no identificado todavía; 3) que la agregación familiar sea
secundaria a genes de baja penetrancia o a factores ambientales, y, por último, 4) a que la agregación
familiar sea fruto de la casualidad, por lo que el riesgo individual no diferiría del poblacional.

La interpretación de un resultado positivo tampoco está exenta de limitaciones y/o errores. En primer
lugar, no todos los resultados son fácilmente interpretables. No siempre es posible conocer el carácter
deletéreo de una variante genética. En ocasiones estas variantes pueden representar sólo un
polimorfismo y no ser responsables del mayor riesgo clínico identificado. Incluso, aunque sólo en muy
raras ocasiones, una variante patogénica que provoca un codón parada (stop codon) y una proteína
truncada, puede no estar asociada con el riesgo elevado de una familia.

Es importante recordar que la detección de una variante patogénica en muchas ocasiones sólo indica
un mayor riesgo de desarrollar una enfermedad, en absoluto una certeza. Además, cada vez es más
evidente que los efectos de genes de predisposición hereditaria al cáncer están modificados por otros
genes y por factores ambientales. Por ello, una misma variante patogénica puede asociarse con

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 Asesoramiento genético

diferentes niveles cuantitativos de riesgo e, incluso, con riesgos de desarrollar diferentes cánceres
dentro de una misma familia. Es decir, generalmente es difícil establecer una correlación
genotipo-fenotipo. Los conocimientos sobre los genes modificadores y la acción de factores
ambientales son todavía muy limitados. Además, aunque conociéramos con mayor profundidad estos
elementos, siempre existiría la posibilidad del azar.

Por último, desde la identificación de los primeros genes responsables de predisposición hereditaria al
cáncer, surgieron dudas sobre el posible efecto nocivo del diagnóstico genético sobre el paciente o sus
familiares (Sumalla E, 2009; Cabrera E, 2010). La primera idea es que es un “conocimiento peligroso”.
Una vez administrada la información no puede retirarse. En ocasiones, el conocimiento de la situación
de portador, en lugar de proporcionar un refuerzo positivo de las medidas de prevención, supone la
aparición de trastornos, principalmente psicológicos. El test genético puede crear falsas expectativas,
principalmente en familias en las que la posibilidad de detección es baja. El fallo en la detección de una
variante patogénica en una familia puede interpretarse erróneamente y provocar una sensación de falsa
seguridad, provocando que un individuo no siga ni siquiera las medidas de cribado poblacional.

Existe una clara preocupación por la privacidad y la posible discriminación, principalmente relacionados
con las compañías aseguradoras y los empresarios.

Nuevamente se aprecia con claridad la necesidad de un asesoramiento genético previo a la realización

de las pruebas genéticas con el fin de identificar los posibles efectos nocivos, administrar el soporte
necesario y, en caso de no poderse solventar, incluso desestimar el estudio genético (Godino L, 2021).

No debemos olvidar el alcance social del asesoramiento genético en predisposición hereditaria al cáncer
en países con sistemas sanitarios universales, como es el caso de España. Es importante considerar los
costes y beneficios económicos y sociales del test genético, en un sistema sanitario con recursos
limitados. Es decir, tener en cuenta todo aquello que podemos realizar de manera adicional a la mera
realización del estudio genético. Por ejemplo, el poder retirar al 50% de los miembros de una familia de
la necesidad de un cribado regular y la existencia de una cirugía con baja morbilidad parece indicar un
claro beneficio de la realización de estudios genéticos en enfermedades como el MEN-2 y la PAF. Sin
embargo, la ecuación coste-beneficio no está tan bien definida en cánceres más frecuentes como es el
cáncer colorrectal y el cáncer de mama. Por ejemplo, en el caso del cáncer de mama, la necesidad de
información, consejo y soporte, y probablemente el cambio de los hábitos de cribado en mujeres jóvenes
como consecuencia de la existencia de riesgo familiar, parecen ser factores más importantes que el
propio coste del estudio del ADN.

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 Asesoramiento genético

 Obtener el consentimiento en el contexto de un proceso de asesoramiento genético en un ámbito

médico y por profesionales con formación específica.

 Prever y comentar posibles problemas éticos, legales y sociales antes de realizar la prueba.

 Acceso libre no impuesto a la UCG.

 Respetar el derecho a no saber.

 Fomentar la participación de la familia y el abordaje compartido en la toma de decisiones, respetando

las decisiones autónomas.
 Preservar, dentro de la estructura asistencial, la intimidad del individuo y sus familiares y la
confidencialidad de sus datos.
 Consentimiento libre, voluntario y por escrito.

 El individuo debe disponer de la información por escrito y una copia de su consentimiento informado

Tabla 2 - Elementos que debe incluir el proceso de consentimiento informado en consejo genético de cáncer

Fuente: Brunet J,( 2005).

5.1- Calidad del proceso

El diagnóstico genético y el proceso de asesoramiento asociado a él deben conducirse con: 1) criterios
de validez analítica, esto es, deben servir para detectar un determinado genotipo con los mínimos
errores (falsos positivos o negativos); 2) validez clínica (que permitan predecir un determinado fenotipo
basándose en los hallazgos genéticos), y 3) de utilidad clínica, o que permitan una mejor gestión médica
de la salud del paciente, la adopción de un seguimiento adaptado o «personalizado», faciliten decisiones
reproductivas, con la consiguiente disminución de la morbilidad y mortalidad de su enfermedad y, en
definitiva, la mejora en la calidad de vida relacionada con su salud. Este conjunto de aspectos
relacionados con la utilidad clínica se complementa con la denominada «utilidad personal». De acuerdo
con una reciente revisión (Kohler JN, et al, 2017), existen al menos 15 aspectos de utilidad personal
referidos por los pacientes, que pueden agruparse en las esferas personales afectiva (preparación
mental y sentido de la responsabilidad), cognitiva (conocimiento acerca de la enfermedad) y
conductual (planificación personal, autonomía reproductiva), así como un dominio relacionado con los
resultados sociales.

Todas estas cuestiones, ligadas a la calidad y los resultados de las pruebas genéticas, el tipo de
información que se podrá obtener y su fiabilidad, deben explicarse del modo más comprensible y
objetivo, pero adaptado al paciente concreto, cuando se ofrece la posibilidad de realizar una prueba
genética (asesoramiento genético prediagnóstico).

Asimismo, deben considerarse y exponer al paciente el conjunto de consecuencias potenciales, tanto

clínicas como extraclínicas, para que éste pueda hacer una elección informada.
17
 Asesoramiento genético

6- Consejo Genético en la era de la Next Generation

Sequencing
Los avances tecnológicos han revolucionado, como hemos comentado anteriormente, el área de la
genética y la genómica. La posibilidad de abordar múltiples genes al mismo tiempo, incluso todo el
exoma o el genoma del individuo han hecho aflorar nuevos retos en el área del asesoramiento genético.
Algunos autores consideran que deberíamos utilizar, a partir de ahora, el término “asesoramiento
genómico” en lugar del de “asesoramiento genético”. Sin embargo, en realidad, no se trata más que de
un avance tecnológico que requiere adecuar aún más la información a compartir con nuestros pacientes
(Fecteau H, 2014). Obligará a modificar la información a tratar en el proceso pre-test para que los
pacientes puedan otorgar el oportuno consentimiento informado.

En realidad la genómica personalizada debe considerarse como un avance a partir del modelo
construido durante varias décadas en la práctica de la medicina genética (Weitzel, 2011).
Debemos tener en cuenta las principales lecciones aprendidas de la práctica de la genética
personalizada en medicina:

• Una clara definición del proceso de asesoramiento genético.

• El reconocimiento de que la precisión del laboratorio clínico es fundamental.

• La importancia de la utilidad clínica de las pruebas genéticas.

Los nuevos retos del asesoramiento genético incluyen la necesidad de:

• formación en genética y genómica del equipo profesional multidisciplinario que lleve a cabo
el consejo o asesoramiento genético,

• ofrecer una información basada en la evidencia sobre la utilidad clínica de las variantes
genómicas,

• desarrollar nuevos modelos clínicos de consejo genético para mejorar el acceso y la

comunicación responsable de la información compleja sobre riesgo de enfermar,

• conocer los peligros potenciales que plantean la prematura comercialización de perfiles

genómicos u otras pruebas genómicas,

• adaptar los consentimientos informados.

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 Asesoramiento genético

7- Regulación jurídica y accesibilidad en el Sistema

Nacional de Salud
La definición del consejo genético está también recogida en nuestro ordenamiento jurídico (Ley de
Investigación Biomédica, LIB 14/2007) como «el procedimiento destinado a informar a una persona
sobre las posibles consecuencias para ella o su descendencia de los resultados de un análisis o cribado
genéticos y sus ventajas y riesgos y, en su caso, para asesorarla en relación con las posibles alternativas
derivadas del análisis». Asimismo, se indica que tiene que tener lugar tanto antes como después de una
prueba genética, incluso en su ausencia (art. 3), y que debe informar sobre los resultados y
trascendencia de una prueba genética, garantizarse su acceso, así como que se respete el criterio de la
persona interesada (art. 55).

Además, en lo que respecta al ámbito clínico, su práctica está regulada por la Orden Ministerial
SSI/2065/2014 que modifica la Cartera de Servicios del Sistema Nacional de Salud, indicándose que la
atención a los pacientes y familiares en el área de genética debe incluirlo (art. 5.3.10.1,b) y será
efectuado por personal cualificado y en centros acreditados por la autoridad autonómica o estatal
competente (art. 5.3.10.2). Esta norma también indica, de forma separada, la necesidad de realizar un
seguimiento clínico posterior al proceso de diagnóstico y asesoramiento genético (art. 5.3.10.1,c), así
como los grupos de patologías en los que está indicado.

8- Puntos clave
• El asesoramiento genético es un proceso de comunicación a un paciente o familia acerca de
enfermedades posible o demostradamente genéticas. Su obligatoriedad y accesibilidad, ligada
a las pruebas genéticas, están recogidas en normas legales.

• El proceso debe llevarse a cabo con criterios de calidad, y advertir sobre los posibles
beneficios o riesgos de las pruebas genéticas y de la información obtenida, así como de su
fiabilidad.

• El asesoramiento genético proporciona un valor añadido que la simple tecnología genética no

aporta por sí misma.

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 Asesoramiento genético

• En general, podemos afirmar que los estudios genéticos permiten mejorar el manejo del riesgo
de cáncer, personalizando las medidas preventivas y disminuyendo la ansiedad de los
individuos. Sin embargo, es el proceso de asesoramiento genético el que permite ayudar a la
toma de decisiones sobre los estilos de vida y opciones personales de vida tanto de los
individuos como de sus familias.

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