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Planilla Via Sano

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PLANILLA DE ASISTENCIA A TRATAMIENTO INDIVIDUAL

DATOS DEL PACIENTE


RAZÓN SOCIAL DEL PRESTADOR

DOMICILIO REAL DONDE SE REALIZÓ LA PRESTACIÓN

DEJO CONSTANCIA QUE EL PACIENTE (NOMBRE Y APELLIDO) DNI

HA CONCURRIDO A TRATAMIENTO DE (PRESTACIÓN) PERIODO

DATOS DE LA PRESTACIÓN
FIRMA DEL FIRMA DEL
DIA FECHA DESDE HASTA DIA FECHA DESDE HASTA
RESPONSABLE RESPONSABLE
LUNES LUNES

MARTES MARTES

MIERCOLES MIERCOLES

JUEVES JUEVES

VIERNES VIERNES

SABADO SABADO

FIRMA DEL FIRMA DEL


DIA FECHA DESDE HASTA DIA FECHA DESDE HASTA
RESPONSABLE RESPONSABLE
LUNES LUNES

MARTES MARTES

MIERCOLES MIERCOLES

JUEVES JUEVES

VIERNES VIERNES

SABADO SABADO

FIRMA DEL FIRMA Y SELLO DEL PRESTADOR FIRMA DEL RESPONSABLE


DIA FECHA DESDE HASTA
RESPONSABLE
LUNES

MARTES

MIERCOLES ACLARACIÓN ACLARACIÓN

JUEVES

VIERNES VINCULO

SABADO

IMPORTANTE:
SE DEBERÁ ANEXAR JUNTO CON LA FACTURA Y LA AUTORIZACIÓN, ESTE FORMULARIO ORIGINAL. 1 (UNA) PLANILLA POR CADA TRATAMIENTO QUE
REALICE EL PACIENTE, Y 1(UNA) POR CADA MES.

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