COD: TW-F-

THE WALA IPS INDÍGENA PÚBLICA NIT. 809.009.550-5

RAGPC -001
SUBPROCESO: PRESTACION DE SERVICIOS DE SALUD VERSION: 001
GUIA DE PRACTICA CLINICA PARA EL MANEJO DE DOLOR LUMBAR EN Fecha aprobación:
ATENCIÓN PRIMARIA junio 2022

INTRODUCCIÓN
La lumbalgia es un síndrome muy prevalente en la población general, que se presenta en aproximadamente
El 9,4% para la población global. Además, es la patología que produce la mayor cantidad de años con
discapacidad en el mundo y se encuentra en el sexto lugar de las patologías que causan mayor carga de
enfermedad a nivel global.
La lumbalgia es una condición común, que sin embargo requiere un manejo interdisciplinario y complejo, por
ello, es importante la elaboración de una guía de práctica clínica (GPC) basada en evidencias para el
diagnóstico y manejo de lumbalgia, cuyas recomendaciones serán aplicadas por profesionales de la salud en
The Wala IPS indígena Publica.
1. OBJETIVO
Contribuir a mejorar la capacidad funcional, y calidad de vida de la persona con lumbalgia aguda y subaguda.
1.1 Objetivos Específicos
Unificar, en lo posible, la atención médica prestada a los pacientes con dolor lumbar, atendidos en las
diferentes sedes de The Wala IPS indígena pública.
Optimizar el manejo integral de la persona con lumbalgia mediante recomendaciones basadas en la mejor
evidencia científica disponible y adecuada al contexto nacional.
2. ALCANCE
La presente Guía es aplicable a los pacientes adultos mayores de 18 años con lumbalgia inespecífica aguda
y subaguda. La Guía aborda el diagnóstico y tratamiento farmacológico y no farmacológico
3.DEFINICIÓN Y/O ABREVIATURAS
Ciática: dolor irradiado hacia la parte posterior de la pierna en la distribución del nervio ciático, que sugiere
compromiso mecánico o inflamatorio.
Lumbalgia aguda inespecífica: dolor de menos de 6 semanas, es lo que se conoce como «dolor común».
Sus características fundamentales son:
Lumbalgia crónica: lumbalgia que se presenta por un periodo de tiempo mayor de 12 semanas.
Lumbalgia Recurrente: lumbalgia aguda en paciente que ha tenido episodios previos de dolor lumbar en una
localización similar, con períodos libres de síntomas de tres meses.
Lumbalgia Subaguda: dolor que persiste por 6-12 semanas

Elaboró Revisó Aprobó Fecha

Sergio E. Gascon G Julian A. Bejarano R. Manuel A. Julicue U. 20/06/2022

Asesor ex terno MD MSc. Medico Coordinador The Wala

GERENTE 28/06/2022
Epidemiologo y Auditor de Calidad IPS -IP
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Lumbalgia: dolor o malestar en la zona lumbar, localizado entre el borde inferior de las últimas costillas y el
pliegue inferior de la zona glútea, con o sin irradiación a una o ambas piernas, y que compromete estructuras
osteomusculares y ligamentarias, con o sin limitación funcional que dificulta las actividades de la vida diaria y
que puede causar ausentismo laboral.
Radiculopatía: disfunción de una raíz nerviosa asociada con dolor, déficit sensorial, calambres o disminución
de los reflejos osteotendinosos en la distribución de un nervio específico.
4.CONTENIDO DE LA GUÍA

4.1. Introducción

El dolor de espalda “dolor lumbar” es la principal causa de discapacidad en todo el mundo y es la segunda razón más
común relacionada con los síntomas para buscar atención del médico de atenciónprimaria.

La lumbalgia es un síndrome muy prevalente en la población general, y en algunos casos se convierte en una patología
crónica con múltiples limitaciones. La lumbalgia requiere un manejo interdisciplinario y complejo, y la pérdida laboral de horas-
hombre es alta. Por lo tanto, se apunta a hacer más eficiente el uso de recursos para el manejo de lumbalgia.

Por otra parte, el dolor lumbar es primera causa de jubilación anticipada y ausentismo laboral en países desarrollados. A
pesar que la mayoría de las personas tendrán dolor lumbar en algún momentode sus vidas, solo alrededor de la mitad
buscará atención médica.

En 2013, en Estados Unidos se tenía un estimado de US $ 87.6 mil millones de dólares en servicios de salud destinados
para dolor de la parte baja de la espalda y dolor de cuello (ocupando el tercer lugar de todas las condiciones de salud), y
esta cantidad está aumentando rápidamente. Cuando se incluyen los costos indirectos (por ejemplo, de la pérdida de
productividad), esta estimación superalos $ 100 mil millones de dólares americanos por año.

La prevalencia de este problema de salud va aumentando en países como España con un 11.4% por año, por lo que es
una patología que se presenta muy a menudo en los servicios de salud especialmente la atención primaria, con
dificultades en el diagnóstico y el tratamiento del dolor lumbar los cuales son complicados por la dificultad en la
identificación de la etiología y por loinespecífico del dolor en muchas ocasiones; por lo que se hace necesario la creación
y aplicación deguías de práctica clínica en el ámbito de la consulta externa y la atención primaria (4-5).

En The Wala IPS indígena Publica, el dolor lumbar ocupó el séptimo puesto dentro del listado de motivos de consultas
en el año 2021, razón por la cual se elabora esta guía.

4.2. Usuarios De La Guía:

La Guía está dirigida a los profesionales de la salud que laboran en las diferentes sedes de The Wala IPS
indígena Publica en el manejo de pacientes con lumbalgia.

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4.3 Identificación, Clasificación E Interpretación De La Evidencia:

Las recomendaciones se formularon en base a las recomendaciones de las Guías que contestaron cada
pregunta. Luego fueron evaluadas en reuniones sucesivas por el GEG y modificadas de acuerdo a sus
opiniones y a la evidencia proporcionada.
De acuerdo a la metodología GRADE, las recomendaciones de las GPC se basan en la calidad de la
evidencia, balance entre efectos deseables e indeseables, costes y uso de recursos, valores y preferencias
de los pacientes (5).

La fuerza de la recomendación es el grado en el que se puede confiar que, aplicando una recomendación, los
efectos positivos serán mayores de los negativos. La recomendación es de dos tipos: fuerte y débil (o
condicional). Una recomendación es fuerte cuando los efectos deseables de una intervención son claramente
mayores que los indeseables o viceversa; una recomendación es débil cuando el balance entre beneficios y
riesgos es incierto. Adicionalmente, se sugiere agregar la dirección de la recomendación, sea a favor o en
contra.

Fuerza y dirección de la recomendación Significado

Las consecuencias deseables claramente sobre pasan las
Fuerte a favor
consecuencias indeseables. Se recomienda hacerlo
Las consecuencias deseables probablemente sobrepasan las
Condicional a favor
consecuencias indeseables, Se sugiere hacerlo
Las consecuencias indeseables claramente sobrepasan las
Fuerte en contra
consecuencias deseables, Se recomienda NO hacerlo
Las consecuencias indeseables probablemente sobrepasan las
Condicional en contra
consecuencias deseables, Se sugiere NO hacerlo
Práctica recomendada, basada en experiencias clínicas del grupo
Punto de buena práctica
de expertos

4.4. Antecedentes

Para el proceso de adopción de guías de práctica clínica se tomó la guía metodológica para la adopción
– adaptación de guías de práctica clínica basadas en la evidencia del ministerio de salud y de protección
social – instituto de evaluación tecnológica en salud de septiembre 2017.

De acuerdo con esta guía metodológica, se realizó inicialmente una búsqueda en el siguiente link
(http://gpc.minsalud.gov.co/gpc/SitePages/buscador_gpc.aspx) y no se encontró que el Ministerio tenga esta
guía. Se pasó a la siguiente fase, Se realizó una revisión sistemática de la literatura de guías clínicas para el
manejo de dolor lumbar en atención primaria y de la literatura de los últimos 5 años, escritas en idioma

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español, Se llevaron a cabo diferentes búsquedas en las bases de datos MEDLINE, SCIENCE DIRECT y
EMBASE.
Se adopta la GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA PARA EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LUMBALGIA,
del seguro social del Perú, año 2016, elaborada por el IETSI (Instituto de evaluación de tecnologías en salud
e investigación).
La calidad de las guías se determinó de acuerdo con criterios de la guía AGREE II con un puntaje de 60,6%

Conceptos De Referencia Para El Manejo

Previo al desarrollo se proponen las siguientes definiciones operativas:

Clasificación de las banderas Rojas o signos de alarma en dolor lumbar

BANDERAS ROJAS PARA NEOPLASIA:

• Antecedente de malignidad
• Pérdida de peso
• Dolor atípico (aquel que se incrementa con los cambios de posición o en nocturno)
• Edad mayor de 50 años
• Malestar general o fatiga
• Falla en el control del dolor por más de 6 semanas
• Fiebre

Dos banderas rojas ("historial de malignidad", "Falla en el control del dolor por más de 6 semanas” muestran
potencial para identificar a pacientes con mayor probabilidad de malignidad, ya que tienen índices de
probabilidad positivos suficientemente altos.

Otras 4 banderas rojas ('pérdida de peso inexplicable / no intencional', 'dolor atípico', 'edad avanzada',
“Malestar general” tienen un LR + bastante modesto o bajo y, por lo tanto, no ayudan en la decisión clínica
teniendo en cuenta la baja prevalencia de malignidad en atención primaria.

BANDERAS ROJAS PARA FRACTURA

• Trauma significativo mayor

• Uso de esteroides sistémicos tiempo no definido
• Uso prolongado de esteroides
• Historia de Osteoporosis
• Edad mayor de 50 años
• Edad mayor de 60 años
• Edad mayor de 70 años
• Combinación de 2: Trauma y edad> 70 años.

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Dos banderas rojas ("uso prolongado de esteroides", "edad mayor de 70 años” muestran potencial para
identificar a pacientes con mayor probabilidad de fractura, ya que tienen índices de probabilidad positivos
suficientemente altos. La combinación de 2 variables trauma mayor y edad mayor de 70 años presentan
relación significativa dados sus altos valores de probabilidad pos test con la presencia de fracturas.

BANDERAS ROJAS PARA INFECCIÓN

• Fiebre
• Dolor que despierta en la noche o con empeoramiento durante la noche
• Infección reciente
• Combinación: fiebre, escalofríos o sudoración, y una infección reciente

Dos banderas rojas ("Fiebre" e "Infección reciente” muestran potencial para identificar a pacientes con mayor
probabilidad de infección, ya que tienen índices de probabilidad positivos suficientemente altos. Y la
combinación de fiebre, escalofríos o sudoración y antecedente de infección reciente fue la que más demostró
relación con la predicción de infección en pacientes con dolor lumbar.

Las demás banderas rojas no muestran según el único estudio observacional disponible dentro de los límites
de tiempo y disponibilidad de los artículos escogidos no se tienen en cuenta por su bajo potencial de identificar
pacientes con infecciones graves y dolor lumbar dada su baja prevalencia en atención primaria.

BANDERAS ROJAS PARA SINDROME DE CAUDA EQUINA

• Alteración sensorial en silla de montar

• Pérdida reciente del control de la vejiga.
• Pérdida reciente del control intestinal
• Combinación de: pérdida reciente del control de la vejiga y pérdida reciente del control del intestino.

4.5. Recomendaciones Priorizadas

PRIMERA RECOMENDACIÓN:

¿Se deben realizar imágenes a todos los pacientes que consultan con dolor lumbar agudo en atención
primaria?

Todas las directrices dentro de la literatura incluida NO recomiendan el uso de imágenes de rutina para
pacientes con dolor lumbar inespecífico sin signos de alarma. (Recomendación condicionada a favor).

La mayoría de las guías recomiendan que las imágenes solo se deben considerar si hay banderas rojas y
algunas guías sugieren imágenes cuando es probable que los resultados cambien o dirijan el tratamiento (por
ejemplo, tratamientos invasivos) o cuando el dolor persiste más allá de 4 a 6 semanas

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SEGUNDA RECOMENDACIÓN

¿Cuál debería ser la propuesta de aproximación diagnostica de estudio en pacientes con dolor lumbar bajo
en atención primaria?

Cuando hay dolor lumbar con presencia de banderas rojas o no hay mejoría clínica después de 6 semanas
de tratamiento se sugiere solicitar estudios imagenológicos (Recomendación condicionada a favor)

Radiografía de columna si hay sospecha de fractura, espondilitis o está contraindicada la RMN o la TAC

Tomografía de columna: Sospecha de fractura, sospecha de enfermedad sistémica con compromiso óseo
lumbar, sospecha de metástasis tumoral, sospecha de fases iniciales de espondilitis, para identificar hernia
del disco lumbar, para el diagnóstico de hernia del núcleo pulposo (incluyendo secuestro, extrusión y
protrusión).

Resonancia magnética nuclear: Cuando hay dolor radicular, compromiso de esfínteres, sospecha de lesión
de tejidos blandos. RMN tiene alta sensibilidad y especificidad para cáncer, infección, estenosis espinal o
espondilitis cuando hay signos de alarma.

TERCERA RECOMENDACIÓN

¿Cuál debería ser el tratamiento del dolor lumbar agudo en atención primaria?

Manejo No farmacológico:
Se sugiere en pacientes con dolor lumbar agudo o subagudo continuar con la actividad física y mantener las
actividades de la vida diaria, incluyendo la actividad laboral, tanto como sea posible. (Recomendación
condicional a favor)

Las guías regularmente recomiendan el uso de ejercicio físico para el dolor lumbar inespecífico.

El manejo con paquetes calientes y fríos los cuales tienen una recomendación basada en revisiones
sistemáticas y para los cuales se recomienda el calor superficial (aplicación de almohadillas térmicas o mantas
calientes) para el alivio a corto plazo del dolor lumbar agudo. (Recomendación condicional a favor)

Manejo farmacológico: Se sugiere el uso de AINES como tratamiento de primera línea de la lumbalgia aguda
y subaguda. (Recomendación condicional a favor).

Un gran Estudio de casos (N = 867) mostró que la combinación de ciclobenzaprina e ibuprofeno llevó a una
intensidad del dolor subjetivo más baja, frente a la utilización de que ciclobenzaprina solo. Sin embargo, un
pequeño ECA (N = 40) que combina naproxeno con ciclobenzaprina demostró que el dolor lumbar y los
espasmos mejoraron en comparación con el naproxeno solo. (Recomendación condicional a favor)

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Se sugiere el uso de un opiáceo débil (tramadol, codeína) si la lumbalgia aguda y subaguda persiste tras
iniciar el tratamiento con AINE y relajante muscular (Recomendación condicional a favor)

LISTADO DE MEDICAMENTOS PARA USO EN EL PRIMER NIVEL DE ATENCIÓN

Contraindicaciones / Monitorización /
Línea Medicamento Rango de Dosis Efectos adversos
precauciones seguimiento
Principalme nte GI, posible
Estas son estrategias de tiempo limitado, Los pacientes pueden
retención de líquidos o efectos
Ibuprofeno 800 mg C/8 horas - generalmente de varios días a una necesitar protección
en el SNC, como mareos o fatiga
semana y rara vez hasta un mes. gástrica con un IBP.
a dosis más altas.
1º AINES
Monitoree los factores de
riesgo CV y la función
Diclofenaco 50 mg C/8 horas
renal si se usa a largo
plazo
30 a 60 mgcada 3 a 4
horas Codeína de LP:
2º OPIOIDES 10% de los pacientes no responden a la Estreñimien to, náuseas, efectos Monitorización de
Codeína 50 a 100mg C/8h,
Si toma opioides codeína secundarios del SNC. estreñimiento persistente
también se puede
de liberación
administrar c/12h.
controlada (CR),
La titulación lenta luego se convierte en un
agregue un opioide
producto Liberación prolongada. Posible
de acción corta o Titulación lenta; Disfunción hepática y / o
pérdida de analgesia cuando se combina Mareos, somnolenci a, astenia,
aumente el opioide Tramadol Máximo de 400 mg / renal o riesgo de crisis
con dosis altas de opioides. Precaución si molestias gastrointest inales.
CR en un 20 - 25%. día preexistente.
se agregan triciclícos o Inhibidores de
recaptación de serotonina.

10 a 30 mg por día; El
3º Relacionado con los
mayor beneficio visto
RELAJANTES triciclícos pero sin
dentro de una
MUSCULARES Ciclobenzaprina** Sedación, Boca seca. evidencia sólida para
semana; La terapia de
*Solo si hay apoyar el uso a largo
hasta 2 semanas
espasmo muscular. plazo.
puede estar justificada.

Principalmente toxicidad
Hasta 1000 mg cada 8 Estas son estrategias de tiempo limitado,
hepática a largo plazo
4º Acetaminofén horas (máximo de generalmente de varios días a una
con consume de altas
3000 mg /día) semana y rara vez hasta un mes.
dosis.

CUARTA RECOMENDACIÓN

Se recomienda realizar control al usuario dentro de los siguientes 7 a 14 días de iniciado el tratamiento
(recomendación débil a favor)

QUINTA RECOMENDACIÓN

¿Cuáles son los criterios (signos de alarma) para derivar a atención especializada al paciente adulto
con Lumbalgia?
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Los signos de alarma en la lumbalgia son: edad mayor a 50 años, antecedentes de neoplasia, síndrome
constitucional sin mejoría con tratamientos habituales, dolor en reposo, fiebre, inmunodepresión, traumatismo
previo, osteoporosis, toma de corticoides y síndrome de cauda equina, dolor lumbar que no cede después de
6 semanas de manejo adecuado (Recomendación condicional a favor).

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ALGORITMOS

ALGORITMO 1. Diagnóstico De Paciente Con Lumbalgia

Tomado de guía de práctica clínica para el diagnóstico y tratamiento de lumbalgia (2016)

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ALGORITMO 2. Tratamiento De Paciente Con Lumbalgia

Tomado de guía de práctica clínica para el diagnóstico y tratamiento de lumbalgia (2016)

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