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Evaluación de la parálisis facial

Article in FMC - Formación Médica Continuada en Atención Primaria · June 2024

DOI: 10.1016/j.fmc.2023.09.010

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4 authors, including:

Ion Koldobika Iribar Dieguez Alberto Urrutikoetxea

Osakidetza Hospital Bidasoa, Hondarribi, Spain
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 Urgencias y emergencias
Evaluación de la parálisis facial
Ion Koldobika Iríbar Diégueza,*, Alberto Urrutikoetxea Sarriegib, Jordana Katherine Bravo Gáratec y Marta Penélope
Pereira Gamboad
aMédico Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Servicio de Urgencias de la OSI Bidasoa - Hospital Comarcal Bidasoa. Hondarribia.
Guipúzcoa. España.
bMédico Especialista de Otorrinolaringología. Servicio de ORL de la OSI Bidasoa - Hospital Comarcal Bidasoa. Hondarribia. Guipúzcoa. España.
cMédico Especialista en Cirugía General. Residente de Medicina Familiar y Comunitaria de la OSI Bidasoa - Hospital Comarcal Bidasoa. Hondarribia

Guipúzcoa. España.
dMédico Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Servicio de Urgencias de la OSI Donostialdea - Hospital Universitario Donostia. San

Sebastián. Guipúzcoa. España.

*Correo electrónico: [email protected]

Puntos para una lectura rápida

● El diagnóstico de parálisis facial es clínico, con una ● La evaluación de la intensidad de la parálisis facial
anamnesis minuciosa y una detallada exploración periférica es un determinante del pronóstico. La
física en reposo y en movimiento. clasificación más aceptada es la de House Brackmann.

● La diferencia entre la parálisis facial central y periférica ● Una parálisis de Bell (salvo que sea completa,
se basa en la ausencia o presencia respectivamente de bilateral, recurrente o que no mejore en dos semanas
afectación de la mímica en la hemicara superior. con un tratamiento adecuado) no precisa de pruebas
complementarias.
● Las características de la parálisis facial periférica
y los síntomas acompañantes, pueden orientar al ● El tratamiento inicial de todas las parálisis faciales
diagnóstico, siendo la parálisis idiopática o de Bell periféricas es la corticoterapia y la protección ocular,
la más frecuente. y su evolución casi siempre favorable.

Palabras clave: Cuerpo extraño • Oído • Nariz • Cavidad oral • Faringe • Laringe.

Introducción y conceptos inervación aferente del conducto auditivo externo y el pabe-

llón auricular2.
De todos los nervios que conforman el sistema nervioso, Estas funciones determinan que el NF sea importante tan-
los pares craneales salen directamente del encéfalo y llegan to para la comunicación como para la expresión y la comu-
a áreas periféricas sin pasar por la médula espinal. Son ner- nicación no verbal, siendo el único nervio que permite al in-
vios dobles, uno en cada lado de la cara, y el par craneal dividuo mostrar emociones.
número VII es el nervio facial (NF). En su recorrido atra- Así, una parálisis del NF, como signo más destacado provo-
viesa el oído medio, la glándula parótida y finalmente se cará una incapacidad parcial o completa de mover los múscu-
divide en 5 ramas: temporal, cigomática, bucal, mandibular los de un lado de la cara1,3, aunque puede ser bilateral4. Y
y cervical1 (fig. 1). consiguientemente, una repercusión tanto funcional: comer,
El NF es un nervio mixto, con funciones: motora facial hablar, sonreír, imposibilidad para cerrar los ojos o elevar las
(la principal); secretora, inervando el lagrimal y las glándu- cejas, como estética y sociolaboral, pudiendo verse afectada
las salivares; sensorial, mediante inervación aferente de los gravemente su calidad de vida, incluso con consecuencias psi-
dos tercios anteriores de la lengua; y sensitiva, mediante cológicas debidas a una sensación de pérdida de identidad1,2,5.

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rálisis motora que se produce (que deberá de ser valorada en

reposo y en movimiento5). Mientras que en la PFC se afecta
solo la mímica facial inferior de un lado de la cara1,2,4, en la
PFP la pérdida de movilidad se produce en toda una hemica-
ra: superior e inferior (fig. 2a), y puede ser bilateral4.
En ambos casos (PFC y PFP) se altera la funcionalidad de
la musculatura de boca y mejilla, con borramiento del surco
nasogeniano y descenso de la comisura labial. Sin embargo,
en la PFC se conserva la función de la musculatura frontal y
el paciente puede arrugar la frente, levantar las cejas y cerrar
los ojos, mientras que en la PFP no puede hacerlo1,2, gene-
rándose secundariamente ectropión e hiperlagrimeo2,4,5.
La razón anatómica que explica esta diferencia la vemos
en la figura 2b, y se basa en la inervación bihemisférica del
núcleo superior del nervio facial en el tronco cerebral, en
tanto que el núcleo inferior recibe únicamente inervación he-
misférica contralateral2.
Los pacientes que sufren PFC pueden asociar factores de
riesgo cardiovascular4, sin embargo, su presencia también
puede producirse en pacientes que sufren una PFP. Más espe-
Figura 1. Anatomía del nervio facial (VII par craneal). En la imagen cífica es la presencia simultánea de anomalías en otros grupos
se aprecia cómo se divide y subdivide para dar lugar a los 5 haces
nerviosos: parálisis de otros pares craneales homolaterales y/o
de ramas que finalmente lo conforman: temporales, cigomáticas,
bucales, mandibulares y cervicales. paresia de las extremidades contralaterales. Por ello, una vez
Fuente: DNA Illustrations / Science Source, referencia: SS2863853, www. diagnosticada una PFC resulta imprescindible realizar una ex-
ScienceSource.com ploración general y neurológica completas del paciente2-4.

Evaluación de una parálisis facial periférica:

Evaluación de la parálisis facial: elementos de la anamnesis y de la exploración
física fundamentales
claves para el diagnóstico Una vez excluido el diagnóstico de PFC, nos centramos en
Tanto por la posibilidad de que la PF sea el reflejo de una valorar la PFP.
patología tiempo dependiente, como por el déficit funcional A las características clínicas motoras ya comentadas, la PFP
y emocional que provoca en los pacientes que la sufren, ha- se acompañará de alteraciones durante la movilidad voluntaria
cer un diagnóstico precoz y certero es determinante. como: el signo de Bell (elevación del globo ocular al cerrar los
ojos) y el signo de Collet (retraso del cierre del párpado del la-
Primer contacto: parálisis facial central do paralizado durante el parpadeo)2,4, además de una posible
o periférica afectación de la sensibilidad y flacidez muscular facial ipsilate-
Por primer contacto nos referiremos por igual a cualquiera rales a la parálisis, más ageusia, sonofobia y babeo.
de los ámbitos del sistema sanitario donde este se pueda pro- Debemos de prestar también atención a una pléyade de
ducir: Atención Primaria (AP), Punto de Atención Continua- características y síntomas acompañantes que pueden aportar
da (PAC) o Servicio de Urgencias hospitalarias (SUH). información específica2-4.
La principal preocupación cuando atendemos a un pacien- En la historia clínica:
te con una PF es determinar si la lesión que da lugar a la • Antecedentes personales: diabetes, enfermedades onco-
misma tiene un origen cerebral, provocando una parálisis fa- lógicas, tratamientos (isoniazida), radioterapia temporal, in-
cial central (PFC), o en el propio nervio, provocando una pa- fección por el virus de inmunodeficiencia humana (VIH).
rálisis facial periférica (PFP)1,2. En un caso se tratará como • Modo de aparición: tiempo de evolución, modo de ini-
un evento cerebrovascular mientras no se demuestre lo con- cio: abrupto, rápido o lentamente progresivo.
trario, y en el otro como un proceso local o regional. • Modo de evolución: déficit motor máximo entre 1 y 5 días
El diagnóstico es clínico. Nada sustituye a una anamnesis desde el inicio o progresivo durante más de 10 días; unilateral
minuciosa y una exploración física detallada en el diagnósti- o bilateral; recidivante (ipsilateral o en báscula) o no; constan-
co de la PF1-4. te o fluctuante a lo largo del día o durante los esfuerzos.
La diferencia clínica más importante, y que va a permitir • Antecedentes de infecciones víricas recientes, traumatis-
una rápida diferenciación entre una PFC y una PFP, es la pa- mo cráneo-encefálico, o picadura de garrapata.

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a Parálisis facial periférica Parálisis facial central

Figura 2. Paciente con parálisis facial periférica en el que se aprecia una parálisis de toda la hemicara izquierda, superior e inferior. Al tratar-
se de un paciente con enucleación ocular bilateral, no se puede identificar la dificultad para cerrar el ojo paralizado (a), y explicación anató-
mica de las diferencias clínicas según se trate de una PFP o de una PFC. La porción que inerva la parte superior de la cara (-), recibe fibras
de ambos hemisferios cerebrales, en tanto que la porción del núcleo que inerva la parte inferior (-) recibe fibras solo del hemisferio contrala-
teral. Esta es la razón por la que cuando la lesión es supranuclear se afecta solo la parte inferior de la cara mientras que, si la lesión es en el
nervio, nuclear o infranuclear, se afecta toda la hemicara (b). Imagen de libre reproducción.
Fuente: https://epos.myesr.org/posterimage/esr/seram2012/111432/mediagallery/452930

• Antecedentes de ingesta de lácteos no pasteurizados u • Oftalmológica: descartando diplopía, dolor, signos de

hortalizas no tratadas. uveítis o alteración de la sensibilidad.
• Antecedentes otológicos: hipoacusia neurosensorial o de • Motora: descartando déficit muscular en el cuello y cin-
conducción, o hiperacusia. tura escapular.
• Antecedentes quirúrgicos previos otológicos, de las
glándulas salivares, o de la fosa posterior.
• Otra sintomatología asociada: dolor facial, ótico, re- Evaluación de las posibles
troauricular, mastoideo (que puede preceder a la parálisis), o causas de la parálisis facial
parotídeo; mialgias; acúfenos; clínica vertiginosa; o fiebre.
Las características clínicas de la parálisis, la presencia o au-
En la exploración física incluiremos evaluaciones: sencia de sintomatología acompañante, y los antecedentes
• Otológica: con otoscopia y valoración del pabellón auri- del paciente nos pueden guiar en la posible causa de la pará-
cular y la concha: descartando la presencia de erupción vesi- lisis y en su tratamiento inicial2,3,5 (fig. 3).
cular, hipoestesia, inflamación timpánica, otorrea, colestea-
tomas, o tejido de granulación en el conducto auditivo Parálisis facial central
externo; y acumetría con diapasón. La principal causa es un ictus isquémico: trombótico o em-
• Neurológica: valorando los demás pares craneales: V, bólico.
VIII, IX y XII; posible espasticidad muscular asociada a la Otras posibles causas son: tumores, o malformaciones en
flacidez; y posibles alteraciones del equilibrio. el sistema vascular cerebral.
• De la cavidad oral: descartando signos de infección vírica o
bacteriana, y alteraciones en el revestimiento mucoso lingual. Parálisis facial periférica
• Facial: descartando edema hemifacial o lingual. La PF de Bell*, también llamada idiopática o “a frígore”, es
• Cervical: descartando linfadenopatías cervicales. la más frecuente: 70% de los casos1-4,6. Es una PFP unilate-
• Parotídea bilateral: descartando masas. ral, de inicio súbito, con otoscopia normal, con pico máximo
• Cutánea: descartando posibles lesiones compatibles con de parálisis en los primeros 5 días, y sin otra sintomatología
eritema migrans. asociada, y por tanto sin causa evidente, salvo posibles pró-

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Parálisis facial

Otalgia aguda
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Figura 3. Algunos diagnósticos diferenciales según la clínica motora y los síntomas que acompañan a la parálisis facial. Orientación según el
mismo.
AP: Atención Primaria; HZ: herpes zóster; ITC ORL: interconsulta otorrinolaringología; OMA: otitis media aguda; OMC: otitis media crónica;
PC: par craneal; PF: parálisis facial; PFC: parálisis facial central; PFP: parálisis facial periférica.
Adaptada de: Correia et al.6.

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TABLA 1. Clasificación de House y Brackmann modificada o clasificación de Kanzaki

Grado de parálisis Resumen clínico Clínica

I Función facial normal • Ausencia de parálisis

II Leve déficit • Parálisis leve

• Sincinesias: discretas
• En reposo: tonos y simetría normales
• Con el esfuerzo: discreta asimetría de movilidad con un esfuerzo máximo
IIIa Dismetría notable sin • Parálisis moderada
desfiguración, sin molestias • Sincinesias: notables, pero no graves; posible espasmo hemifacial
oculares • En reposo: tono y simetría normales
• Con el esfuerzo: asimetría manifiesta con un esfuerzo máximo. Posible cierre
completo del ojo
• Ojo: ausencia de molestia ocular con o sin uso de adyuvantes como las lágrimas
artificiales
IIIb Dismetría notable sin • Parálisis moderada
desfiguración, con molestias • Sincinesias: notables, pero no graves; posible espasmo hemifacial
oculares • En reposo: tono y simetría normales
• Con el esfuerzo: asimetría manifiesta con un esfuerzo máximo. Posible cierre
completo del ojo
• Ojo: ojo seco y molestia ocular con queratitis de exposición que requiere la
realización de una tarsorrafia o uso diario de lágrimas artificiales
IV Asimetría visible con • Parálisis moderadamente grave
desfiguración manifiesta • En reposo: tono y simetría normales
• Con el esfuerzo: ausencia de movimientos de la frente, cierre del ojo incompleto,
asimetría de las comisuras con el esfuerzo máximo
V Movimientos apenas visibles • Parálisis grave
• En reposo: asimetría visible
• Con el esfuerzo: ausencia de movimientos de la frente, cierre incompleto del ojo,
movimiento leve de los labios
VI Ausencia de función facial • Parálisis completa
Respecto de la original, la escala modificada disocia el grado III en dos grados: IIIA en ausencia de molestias oculares, y IIIB en presencia de ojo seco o queratitis por
exposición.
Adaptada de Tankéré et al.2.

dromos de infección viral en los días previos. Se trata de un • Metabólicas: diabetes*, embarazo*.
diagnóstico de exclusión2, y su origen, desconocido, parece • Tóxicas: por monóxido de carbono*, etilenglicol.
estar en relación con posibles infecciones víricas: virus cata- • Otras: sarcoidosis*, amiloidosis*, síndrome de Merkels-
rrales o virus herpes simple. son Rosenthal*.
Existe una gran variedad de otras causas que pueden pro- * Son causas que pueden producir PFP bilateral.
ducir PFP2-6:
1. Neonatales: traumáticas* o congénitas. Evaluación del grado de
2. Adquiridas:
• Infecciosas:
parálisis facial periférica
- Víricas: virus herpes zóster (síndrome de Ramsay Hunt), Cuantificar el grado inicial de parálisis será otro elemento
citomegalovirus*, virus Epstein Barr*, VIH*, Zika. determinante durante la valoración inicial de un paciente con
- Bacterianas: Borrelia (enfermedad de Lyme)*, Leptos- PFP, ya que la intensidad de la misma es uno de los factores
pira, Listeria, Mycoplasma, encefalitis, meningitis*, sífilis*, pronósticos junto con el tiempo de evolución y el retraso en
tuberculosis*, tétanos*. el inicio del tratamiento, o la posible causa5.
- Otológicas: otitis media aguda o crónica, otitis externa Para evitar la subjetividad entre observadores, existen varia-
maligna. das escalas estandarizadas que evalúan la magnitud de la pará-
• Traumáticas: directas* o iatrogénicas (posquirúrgicas). lisis. La escala de House Brackman (mejorada desde 2001 ba-
• Tumorales: tumores del nervio, parotídeos, del oído me- jo el nombre de Kanzaki) es la más aceptada2,4,6 (tabla 1).
dio, meningiomas, leucemias. Además de registrar a través de la escala de gravedad de
• Neurológicas: Guillain Barré*, esclerosis múltiple, mias- la parálisis, conviene documentar la misma con un registro
tenia gravis. fotográfico y de vídeo5.

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Actuación tras el primer Secuencia de tratamiento

contacto Del tratamiento de una PFC se encarga el neurólogo.
Líneas rojas En el caso de una PFP1,2,4-6:
En la primera atención a un paciente con PF hay determina- 1. El tratamiento inicial, aplicable a todos los casos, pasa
das líneas rojas que requieren de una derivación urgente a por:
Atención Especializada (AE)2,4: • Corticoterapia a dosis altas: idealmente en las primeras
• PFC. Se deberá valorar la derivación a una Unidad de 72 horas, a elegir entre las siguientes dos opciones.
Ictus si el paciente cumple los criterios temporales y clínicos. - Prednisona 50 miligramos al día (mg/día) durante 10
• PFP secundaria a traumatismos. días.
• PFP secundaria a patología en el oído medio. - Prednisolona 60 mg/día durante 5 días o prednisona 1
• PFP con signos de origen neoplásico. mg/kilogramo/día durante 5 días, con reducción progresiva
• PFP con sospecha de listeriosis. 10 mg/día hasta llegar a cero en ambos casos.
• PFP en edad pediátrica. • Protección ocular: lágrimas artificiales cada una o dos
• Los casos de PFP con dolor ocular precisarán de valora- horas y gafas de sol durante el día, y ungüentos oftálmicos
ción oftalmológica urgente. por la noche, asegurando el cierre palpebral.
2. La terapia antiviral (valaciclovir 1 gramo o famciclovir
Criterios de derivación hospitalaria4 500 mg, cada 8 horas) combinada con la corticoterapia, es
Descartados los casos que hayan requerido derivación ur- determinante en el tratamiento de las parálisis mediadas por
gente a AE, serán subsidiarios de valoración diferida por el virus herpes zóster.
Servicio de Otorrinolaringología (ORL) todos los pacientes De igual forma, puede aportar beneficios en la parálisis de
con PFP con síntomas que excluyan el diagnóstico de paráli- Bell. En este sentido, se indica su uso en las parálisis graves
sis de Bell, así como los casos que, siendo sugerentes de pa- (escala de House-Brackmann igual o mayor a V). Siendo la
rálisis de Bell, presenten parálisis completa, bilateral, re- indicación controvertida en las parálisis moderadas (niveles
currente o que no presenten mejoría en dos semanas con un III y IV).
tratamiento adecuado. El plazo estimado para una valoración 3. En los casos que son susceptibles de su valoración, el
diferida se situaría entre la tercera y cuarta semana tras el ORL puede plantear, según el diagnóstico causal, la necesi-
inicio de los síntomas. dad de corticoterapia a largo plazo, antibioterapia, radiote-
rapia, tratamientos quirúrgicos, inmunosupresores, toxina
Procedimientos técnicos o pruebas botulínica o rehabilitadores que precisen un concurso multi-
complementarias1-3,4,6 disciplinar.
Otros tratamientos no ofrecen evidencia científica.
• En Atención Primaria: Los ejercicios en casa sin supervisión médica no aportan
Ante una PFC es obligatoria la realización de un electro- ningún beneficio y son fuente de reinervaciones aberrantes
cardiograma. Descartar la presencia de una fibrilación auri- con patrones de movimiento anormales como consecuencia.
cular determinará la posibilidad de un origen embólico de la
parálisis, con las implicaciones terapéuticas que ello conlleva.
Ante una parálisis de Bell no se recomiendan pruebas
complementarias. Revisiones y evolución
esperable
• En Atención Especializada:
Audiometría. La presencia de anomalías pone en duda el Se recomienda revisión en consulta entre la segunda y terce-
diagnóstico de parálisis de Bell. ra semana4.
En los casos en los que la causa sospechada no es una pa- Aunque haya casos que dejan secuelas, la PFP suele recu-
rálisis de Bell o, siendo esta la sospecha, es una parálisis perarse en un plazo máximo de seis meses2-4,6.
completa, bilateral, recurrente o resistente al tratamiento,
puede ser necesaria la realización de pruebas radiológicas
(tomografía axial computerizada o resonancia magnética nu-
clear), o electrofisiológicas (electroneurografía o electromio- Ética
grafía) que permitirán precisar el diagnóstico y las indicacio-
nes terapéuticas. Según la causa sospechada, también Para la publicación de imágenes personales hemos con-
pueden ser necesarios estudios biológicos: serologías, biop- tado con la autorización expresa del paciente y sus familia-
sias o estudio del líquido cefalorraquídeo. res.

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