CIRUGÍA I
- PAREDES DE ABDOMEN
- PERITONEO
- QUEMADURAS
- CIRUGÍA VASCULAR
PAREDES DE ABDOMEN
HERNIAS Y EVENTRACIONES
Hernias
Definición. Protusión o salida de una víscera o tejido a través de un orificio o defecto de la pared, anatómicamente
constituido
Anatomía de la región inguinal.
Cuadrilátero de Fruchaud: zona donde se manifiestan las hernias inguinocrurales.
Límites:
Superior: línea horizontal 1 cm por debajo de la EIAS
Inferior: línea horizontal que pasa por la base de la espina del pubis
Medial: línea vertical 1 cm por fuera de la línea media
Lateral: línea vertical 1 cm por dentro de la EIAS
Anillo miopectíneo: zona de debilidad por donde protruyen las hernias inguinocrurales. Se encuentra dividida en dos
partes iguales por el ligamento inguinal.
Límites:
Superior: músc. oblicuo menor y transverso
INGUINO Inferior: cresta pectínea del pubis
ABDOMINAL
Medial: vaina del recto
Lateral: músc psoasilíaco
INGUINO
CRURAL
Vista anterior Vista posterior
Límites del trayecto inguinal: Orificio inguinal superficial: a nivel de la
Superior: músc oblicuo menor y transverso aponeurosis del músc. oblicuo mayor
Inferior: cintilla iliopubiana de Thompson
Anterior: aponeurosis de musc. oblicuo mayor Orificio inguinal profundo: a nivel de la fascia
Posterior: fascia transversalis transversalis. Su límite interno son los vasos
epigástricos.
Epidemiología Hernia inguinal (la más frecuente en ambos sexos)
Hernia inguinal indirecta, derecha (más frecuente)
Hernia crural (más frecuente en mujeres)
Clasificación Por su localización: - Hernias inguinales: - Indirectas
- Directas
- Hernias Crurales
- Hernias umbilicales
- de Spiegel
- Epigástrica
- Lumbar, obturatriz, isquiática, etc
Por su contenido: - Enterocele parcial (hernia de Richter)
- Epiplocele
- Divertículo de Meckel ( hernia de Littre)
Por su condición: - Reductibles o irreductibles
- Coercible o incoercible
- Atascadas (alteración del tránsito intestinal)
- Estranguladas (compromiso de la vascularización)
- Deslizadas: la viscera que protruye forma parte de la pared del saco. Se
subclasifican en parasaculares, extrasaculares e intrasaculares. La más frecuente
es la parasacular y la ubicación de la víscera suele ser posteroexterna.
a- Hernia inguinal
Clasificación - Indirecta o intrainguinal (mas frecuente):
- Protusión por el orificio inguinal profundo
- Punta de hernia, funicular, inguinoescrotal y deslizadas
- Directa o retroinguinal:
- Protusión por pared posterior (triángulo de Hesselbach o cuadrilátero de William-Hessert)
- Saculares, lipomatosas, y deslizadas
- Mixta
- Recidivada. 5-10%
Maniobras para determinar si es directa o indirecta: - Andrews
- Coley
- Lason
- Landivar
Factores predisponentes: - Herencia (25% de familiares con antecedentes herniarios)
- Edad: 15% indirectas en < 1 año
- Sexo masculino
- Obesidad
Diagnóstico diferencial. - Irreductibles: - Hidrocele
- Hematocele
- Adenitis
- Lipomas
- Quiste de cordón
- Aneurismas
- Reductibles: - Varicocele
- Hidrocele congénito
Complicaciones. - Irreductibilidad (umbilicales y crurales)
- Atascamiento o incarceración (crural e inguinal)
- Estrangulación (inguinales): - Richter
- En doble asa (Hernia en W de Maydl)
Tratamiento. Siempre quirúrgico
Técnica. - Vía Anterior:
- Anatómica: - Marcy
- Madden
- Warren
- Copello
- Lotheissen-Mc Vay
- Schouldice
- Con malla: - Lichtenstein (técnica de elección)
(siempre malla irreabsorbible) - PHS
- Malla preperitoneal
- Vía preperitoneal:
- Anatómica: - Nyhus
- Con malla: - Stoppa
- Laparoscópica (hernias bilaterales con al menos una recidivada y abordada por vía anterior)
- TEP (totalmente extraperitoneal)
- TAPP (transabdominal preperitoneal)
Siempre se utiliza una malla irreabsorbible.
b- Hernia crural
Etiopatogenia. Protusión por anillo crural
Mujeres > 20 años
Clasificación. Incompletas: Hernia en conducto crural
Completas: Hernia en celular subcutáneo
Complicaciones. Irreductibilidad, atascamiento y estrangulación (50%)
Tratamiento. Cirugía: Vía crural
Vía inguinal anterior
Vía inguinal preperitoneal
Límites:
Superior: cintilla iliopubiana
Inferior: ligamento de Cooper
Medial: ligamento de Gimbernat
Lateral: cintilla iliopectínea
c- Hernia umbilical.
2-18%
Clasificación. Congénita (Onfalocele); infantil; y del adulto
Tratamiento. Cirugía: Anatómica o c/ malla preperitoneal
d- Hernia epigástrica.
Línea media por encima del ombligo
Epidemiología. 1-4%. Hombres 20-30 años
Tratamiento. Cirugía: Cierre con plano imbrincante
e- Hernia de Spiegel
Etiopatogenia. Por fuera del recto y debajo del arco de Douglas
Diagnóstico. Puede manifestarse como hernia encubierta
Tratamiento. Cirugía
f- Hernias lumbares
Etiopatogenia. Protusión en región lumbar
Clasificación. Del triángulo de Petit, del cuadrilátero de Grynfeltt
Tratamiento. Cirugía
g- Hernia Obturatriz
Etiopatogenia. Por agujero obturador de la pelvis. Por su continente rígido y pequeño es la que más chances tiene de
complicarse.
Clínica. Dolor en cara int del muslo. Atasc y estrangulación
Tratamiento. Cirugía. Vía obturatriz o Abdominal
h- Hernia Isquiática o hernia glútea
Etiopatogenia. Menos frecuente. Por arriba o por debajo del piramidal
Clínica. Gralmente Dg de las complicaciones
Dehiscencia y Evisceración
Definición. Apertura de la herida quirúrgica en el postoperatorio inmediato. Puede acompañarse de salida de las visceras
(evisceración)
Clasificación: - Dehiscencia: - Completa: Apertura de todos los planos
- Incompleta: Apertura de la aponeurosis (capa muscular) con peritoneo y/o piel cerrados
- Evisceración: - Grado I: Las visceras no alcanan el nivel de la piel
- Grado II: Las visceras no sobrepasan la piel
- Grado III: Las visceras sobrepasan la piel
Epidemiologia. 0.5-17%. Hombres. Mayores de 60 años. Enfermedades preexistentes (anemia, ictericia, denutridos, cáncer)
Clínica. - Líquido serohemático en la herida y en las gasas (Lavado de carne)
- Oclusiones intestinales
- Protusión visceral sobre la herida con maniobras de valsalva
- Visceras descubiertas
Diagnóstico. Exámen físico. Inspección y palpación de la herida (dehiscencia de planos aponeuróticos)
Tratamiento. - Tratamiento conservador:
Indicaciones: - Dehiscencia incompleta en pacientes de alto riesgo
Técnica: Faja de Montgomery + curas locales
- Reoperación urgente:
Indicaciones: - Evisceración grado I
- Evisceración Grado II
- Evisceración grado III
- Dehiscencia incompletra en pacientes en buen estado gral.
- Clínica de obstrucción intestinal
- Cualquier otra complicación intraabdominal
Técnica: - Limpieza de la herida y nuevo cierre
- Colocación de puntos capitonados (para reforzar el cierre)
- Colocación de malla (Necrosis de la pared o infección severa)
Complicaciones: 50% de heridas resuturadas evolucionan a eventración crónica
A. Evisceración de grado I B. Evisceración de grado II
C. Evisceración de grado III Dehiscencia incompleta
Eventraciones
Definición. Protusión o salida de una víscera o tejido a través de un defecto adquirido de la pared.
Epidemiologia. - 4,7-13% de laparotomías
- Dentro de los 3 primeros meses (mas frec)
Etiopatogenia. - Eve poslaparotomía.
- Factores de riesgo: - Obesos, ancianos, anémicos, desnutridos, ictéricos, neoplásicos
- Cirugía de urgencia x infecciones
- Cirugía x cáncer con ascitis
- POP c/ aumento de presión intraabdominal
- Incisiones medianas (las menos eventrógenas)
- Incisión pararrectal externa (la mas eventrógena)
- Inicisiones oblicuas (término medio)
- Otras causas.
- Postraumáticas
- Diastasis de rectos postgestación
Anatomía patológica. - Eve poslaparotomía: Piel, TCS y saco peritoneal
- En evisceración incompleta en el POP: Piel y saco
Clínica. - Asintomática
- Dolor, protusión, complicaciones
- Ulceras y necrosis de piel
Tratamiento. Siempre quirúrgico. - Anatómica con o sin descargas
- Con malla
Preparación preoperatoria.
Neumoperitoneo de Goñi-Moreno:
- Ambulatorio o durante la internación
- Eventraciones que han perdido el derecho a domicilio
- Control con funcional respiratorio
PERITONEO
Peritonitis aguda
Definición. Inflamación aguda del peritoneo
Etiología. Infecciones, sustancias químicas irritante, cuerpos extraños, antígenos endógenos o exógenos
y agentes físicos
Clasificación. - Clinicoquirúrgica
Séptica Aséptica
No perforativa Derrame líquidos naturales
Perforación de víscera hueca Derrame líquidos anormales
Traumática Antisépticos, cáusticos e Irritantes
Vascular Aire u otros gases
Metastásica Cuerpos extraños (oblitos)
Por propagación Isquemia
Por inmunodepresión Traumática
Postoperatoria Postoperatoria
- Según la extensión
- Generalizadas
- Localizadas
- Según el origen.
Primarias Secundarias Terciaria
Monomicrobiana Polimicrobiana Persistente y resistente al tto
Sin foco abdominal Foco abdominal Infección crónica intestinal
Vía hematógena G ram (-) y anaerobios Foco séptico oculto
Streptos, TBC, Virus (E. Coli y Bacteroides) Asoc. a inmuodeficiencias
Niños c/ inf. VAS Staphilo, Pseudomona,
Adultos: 1- Cirrosis Cándidas y enterococos
2- TBC Ej. Peritonitis POP
Focos. No traumática(57,61%): Apendicular 58%
Ulcera perforada 15%
Pelviperitonitis 12%
Biliar 9%
Otros
Traumática: Arma blanca 45%
Armas de fuego 34%
Otros
Anatomía patológica. Evolución natural
1- Congestivo-edematosa: Lesiones reversibles. Adherencias
2- Flemonosa: Nódulos supurados. Mayor adherencias
3- Evolucionada: - Fibrosis: Lesión crónica e indurada
- Absceso
- Plastronamiento: Formación de Plastrón
4- Secuelar: Bridas y adherencias (peritonitis plástica)
Esclerolipomatosis
Clínica. Dolor, posición en decúbito dorsal preferencial, fiebre (diferencial), vómitos e íleo adinámico. En progresión SIRS
Diagnóstico. - Ex físico: Distensión abdominal, defensa, Blumberg, timpanismo generalizado, RHA (-).
TR y TV. SIRS.
- Rx tórax y abdomen de pie y decúbito dorsal, TAC, Eco, Paracentesis, lavado peritoneal y
laparoscopia diagnóstica
- Paracentesis: - Cultivo
- En pre y posoperatorio
- Para fondo se saco (Culdocentesis)
- Diagnóstico: - Glucemia < 50
- LDH > plasmática
- Proteínas > 1
- Lavado peritoneal: Recuento > 500 leucocitos o piocitos (+)
- Laparoscopía diagnóstica
Formas clínicas.
- Generalizada o difusa: - Etapa inicial: 6-12 hs
- Etapa de estado: 12-36 hs. Comienzo de sepsis
- Etapa de complicaciones: 24-96hs. Falla monoorgánica
- Terminal: Shock. Falla multiorgánica
- Fecal: la más grave de las peritonitis
- Ginecológica o Pelviperitonis: - Mujeres jóvenes c/ flujo
- TV doloroso c/ Douglas ocupado
- Peritonitis localizada:
- Circunscripta a una región
- Clínica. 1o- Sin síntomas generales
2o- Evolución: - Peritonitis generalizada
- Resolución
- Colecciones líquidas (pte de pie: fondo de Douglas/ pte acostado: Morrison
- Absceso
- Secuelas
Ubicación de abscesos
Ubicación de colecciones
Tratamiento
Médico: Primarias, pelviperitonitis y terciarias
Quirúrgico: Secundarias y terciarias complicadas
- Preoperatorio: PHP amplio, ATB, Diuresis, SNG, Vía central
Secundarias y abscesos Intrahospitalaria y POP
Clinda + AMG Imipenem-Cilastatin
Cefoxitina + AMG Piperacilina-Tazobactan
Ampi-Sulbactam
Ceftriaxone + MTZ
AMG + MTZ
- Momento quirúrgico: Perforativas tempranas: Inmediato
Perforativas tardías y no perforativas
1- Compensar hemodinámicamente
2- Cirugía
Peritonitis crónicas o plásticas
- Adherencias y bridas.
- Secuelas de peritinotis aguda o cirugía previa
- Por despulimiento de serosa.
- Adherencias: Serosas aglutinadas
- Bridas: Puentes e/ 2 sectores alejados
- Peritonitis encapsulante.
- Membrana laxa c/ tabiques interasas que envuelve todo contenido abdominal
- Mas frecuente en espacio inframesocólico
- Obstrucciones reiteradas
- Difícil manejo quirúrgico
Tumores del peritoneo
- Tumores benignos. - Poco frecuentes. Sólidos o quísticos
- Crecimiento lento c/ escaso dolor. Bajo índice de complicaciones
- Diagnóstico: Eco, TAC, PAAF (no específica)
- Tratamiento quirúrgico
- Tumores malignos.
- Carcinomatosis peritoneal
Etiopatogenia. MTS de tubo digestivo (++) y genitales
Clínica. Distensión abdominal, suboclusiones, ascitis, Perdida de peso
Diagnóstico. TAC, PAAF.
Tratamiento. Cirugía paliativa de las suboclusiones y oclusiones
- Mesotelioma Raro.
Hombres c/ antecedentes de exposición al amianto.
RDT y QMT
- Seudomixoma o Enf de Péan-Werth. - Sustancia gelatinosa producida en Tumores de
ovario o apéndice abierto a cavidad
- Tratamiento quirúrgico (remoción de mucina) + QMT: IOP y POP
QUEMADURAS
Clasificación
Grados Tipo Clínica Histología Pronóstico
(Benaim)
1º Grado A Dolor Epidermis destruida Cura en 5-7 días
(Epidermica) Eritematosa Eritema Membrana basal intacta
2º Grado superficial A Flictena Membrana basal destruida Cura en 10-15 días
(Dérmica superficial) Flictenular Dolor
2º Grado profunda AB Hipoestesia Dermis superficial destruida Cicatriz hipertrófica a
(Dérmica profunda) Blanquecina Restos epidérmicos en anexos 3 semanas o no cura
3º Grado B Anestesia-Sin flíctena Epidermis y dermis totalmente Necesita injerto
(Dermoepidérmica) Marrón o negro destruidos
Superficie quemada
Regla de la palma de la mano. La superficie de la palma de la mano del paciente representa el 1% de su superficie
corporal.
Regla de los nueve. Cada segmento corporal quemado representa un 9% o un múltiplo de 9 de su superficie corporal.
Esquema según Rubinstein
Esquema según Michans/Gimenez
Criterios de internación de los pacientes con quemaduras (Michans)
- Quemaduras de 2º grado que abarquen mas del 20% de la superficie corporal (mas del 10% en niños y ancianos) o de 3º
gradocon mas del 5% de la superficie corporal
- Compromiso de zonas especiales o funcionales (car, ojos, orejas, manos, pies, superficies articulares y zona perianal)
- Quemadura circunferencial que requiera de maniobras descompresivas para restaurar la circulación periférica
- Quemadura eléctrica o quimica
- Lesiones asociadas (inhalación, plitraumatismos)
- Complicaciones locales (infección) o generales (shock o deshidratación, fallo renal, sepsis, desntrición aguda)
- Condiciones preexistentes que comliquen el manejo, prolonguen la recueración o afecten el pronóstico (enfermedad
cardiovascular, respiratoria o renal, diabetes, alcoholismo, obesidad mórbida, embarazo)
- Agravantes sociales o emocionales (intento de suicidio, sospecha de maltrato, abandono o negligencia grave)
Clasificacón según gravedad (Gimenez)
Grupo I II III IV
Tipo A < 15 % 15-30 % 30-60 % >60 %
Tipo AB <5% 5-15 % 15-40 % > 40 %
Tipo B <1% 1-5 % 5-20 % > 20 %
Riesgo LEVE MODERADO GRAVE CRÍTICO
Manejo:
Leve: ambulatorio
Moderarodo: internación
Grave / Crítico: derivación a hospital especializado
Tratamiento
Tratamiento general de las quemaduras
Analgésicos, Curaciones estériles diarias
Reposición hidroelectrolítica
Fórmulas de primer día:
Fórmula de Brooke modificada: 3 ml de Ringer Lactato por porcentaje de superficie quemada y por Kg de peso
corporal. En quemaduras extensas el volumen calculado no debe exceder el 15% del peso corporal.
Fórmula de Galveston: 5000 ml de Ringer Lactato por m2 de superficie corporal quemada + 2000 ml de Ringer Lactato
2
por m de superficie corporal total (pérdidas básicas)
En ambas fórmulas la mitad del volumen calculado debe ser administrada en las primeras
8 hs de evolución (NO de internación) y la otra mitad en las siguientes 16 hs.
Fórmulas del segundo día:
Fórmula de Brooke: Administrar la mitad del Ringer Lactato calculado para el primer día y agregar plasma o coloides
(0.3 a 0.5 ml por Kg de peso) y dextrosa al 5% en cantidades suficientes para mantener una diuresis horaria de 50 ml.
Fórmula de Galvestron: Administrar la mitad del volumen administrado el primer día, manteniendo la misma cantidad
para las pérdidas básicas (2000 ml x m2)
LA ESCAROTOMIA SE INDICA EN ESCARAS CONSTRICTIVAS QUE RODEAN COMPLETAMENTE
UN MIEMBRO O EL TORAX. SE REALIZA UNA INCISION EN LOS BORDES EXTERNO E INTERNO
DE LOS MIEMBROS Y EN LOS BORDES LATERALES DEL TORAX
Si la escarotomía no es suficiente se debe recurrir a la fasciotomía
Injertos
Si no es posible el cierre primario por escasez de sitios dadores de piel, como ocurre en paciente con quemaduras masivas, una
vez logrado el debridamiento quirúrgico, las heridas deben cubrirse con homoinjertos (piel humana de banco) o heteroinjertos
(piel porcina) u otros sustitutos. Sin embargo, la reposición cutánea definitiva se logra con autoinjertos (del mismo paciente). Si
las zonas dadoras no son suficientes para proveer los autoinjertos inmediatos, puede recurrirse a la piel cultivada en el
laboratorio.
CIRUGIA PLASTICA, ESTETICA Y REPARADORA (GIMENEZ)
El conocimiento de la anatomía circulatoria de la piel ha sido de especial relevancia para el desarrollo de la cirugía
reconstructiva. Ese conocimiento permite movilizar pie, TCS, fascia y músculos de una manera más precisa.
Tratamiento de las heridas
Las heridas agudas deben ser decontaminadas bajo anestesia con técnica estéril y atraumática, irrigándolas con abundante
solución fisiológica. El debridamiento o eliminación de tejido necrótico puede efectuarse hasta conseguir un plano sangrante.
En las heridas limpias e incisas, sin tejido necrótico, de no más de 12 horas de evolución, una vez conseguida la decontaminación
se puede realizar reconstrucción mediante sutura o cierre primario.
En toda herida de mas de 12 horas de evolución o que presente sospecha de importante contaminación bacteriana o tejidos
desvitalizados o de viabilidad dudosa, el cierre o reconstrucción quirúrgica debe diferirse hasta la mejoría de las condiciones
locales, para luego efectuar un cierre primario diferido o esperar su cierre espontáneo secundario.
El mejor tratamiento de una herida es el lavado cotidiano con agua y jabón.
La prescripción de ATB se indica solamente en heridas con alta probabilidad de infección invasiva, como mordeduras, heridas
contaminadas, heridas con compromiso de estructuras profundas como tendones o huesos o cuando la extensión de las lesiones
pueden implicar un compromiso general.
Como concepto general, la reparación quirúrgica de una herida mediante sutura, injerto o colgajo solo puede realizarse cuando
será libre de contaminación o infección y con los tejidos vitales y bien irrigados.
Reconstrucción Cutánea: Injertos, colgajos y expansores
Injertos: consiste en separar quirúrgicamente láminas de piel de extensión variable y con un espesor que involucra la epidermis
y porciones variables de la dermis. Sin su fuente circulatoria. Necesita de la zona receptora o lecho para sobrevivir.
A mayor espesor mejor resultado estético y menor riesgo de desprendimiento y viceversa.
Los injertos pueden ser:
- Autólogos (del mismo Paciente)
- Homólogos (de otro individuo)
- Heterólogos (de otra especie)
Colgajo: Es una unidad de tejido transferida desde una zona dadora a otra receptora manteniendo su aporte circulatorio. Puede
ser colgajos locales, regionales o a distancia o microquirúrgicos.
En síntesis, los injertos se nutren por el lecho y los colgajos por aporte circulatorio propio.
Expansión cutánea: técnica quirúrgica que permite la cobertura de defectos amplios al aprovechar el fenómeno de expansión
biológica. La piel es sometida a tracción sufriendo deformación elástica, mediante el insuflado de un dispositivo.
CIRUGÍA VASCULAR
Isquemia arterial aguda
Definición. Disminución súbita de la irrigación arterial
Orgánica o funcional
Embolia arterial 60-75% de las causas.
Causas de oclusión aguda: embolia (causa más frecuente cardíaca) y trombosis (causa más frecuente es la
aterosclerosis)
Las embolias se alojan en las bifurcaciones arteriales (fem 45%, AoIl 27%, Pop 15%)
Trombosis: Localización de lesiones ateroscleróticas:
Aorta abdominal e iliacas (30%)
Femorales y popliteas (80-90%)
Tibiales y peroneas (40-50%) más frecuente en ancianos y DBT
Presentación clínica
- Dolor súbito
- Impotencia funcional
- Palidez
- Hipoestesia
- Hipotermia
Examen físico. Ausencia de pulsos
Diagnóstico. Ecodoppler, TAC, Arteriografía
Etiopatogenia
- Embolia: Antecedentes cardiacos, impotencia brusca, evolución rápida
- Trombosis: Antecedentes de arteriopatía crónica, trauma, procedimientos o cirugías previas,> 50 años, 75%
M, dolor moderado, evolución lenta
Tratamiento
- Restaurar flujo, evitar Síndrome de revascularización
- Farmacológico: fibrinolisis y anticoagulación (inmediatamente luego de producida la embolia)
- Quirúrgico: Embolectomía o trombectomía con cateter de Fogarty (Durante ls primeras 6 hs)
Complicaciones de la revascularización pasadas las 6 hs: Sme de Reperfución. IRA
Isquemia arterial crónica
Etiopatogenia. Arteriosclerosis es la causa más frecuente.
Clasificación: - Aortoilíaca
- Infrainguinal.
a- Aortoilíaca: Sme. Leriche (ausencia de pulsos femorales, impotencia sexual, e isquemia de MMII).
b- Infrainguinal: Femoropoplíteo más común, tibial en DBT.
Presentación clínica. Claudicación intermitente.
Clasificación de Fontaine
- I: Asintomática
- II: Claudicación intermitente
- III: Dolor en reposo
- IV: Lesiones isquémicas : ulcera o gangrena
Clasificación de Rutherford (para arteriopatia periferica complementa a la de Fontaine):
-0 asintomatico/treadmill (prueba de ejercicio) normal
-1 claudicación leve/completa ejercicio con treadmill. Presion en tobillo (PT)>50 mmHG pero como minimo 20 mmHG
menor que en reposo.
-2 claudicación moderada/entre categorias 1 y 3
-3 claudicación severa/no completa el ejercicio en treadmill. PT<50 mm HG después del ejercicio.
4- dolor de reposo/PT en reposo <60mmHG. Presión en el dedo (PD)<40mmHG
5- perdida menor de tejido. Úlcera que no cicatriza. Gangrena focalizada/PT en reposo <[Link]<30.
6- perdida menor de tejido por encima del metatarso. Pie funcionalmente no salvable/igual a grado 5.
Equivalencias: grados 0 y 1 corresponden a Fontaine I. 2 y 3 corresponden a Fontaine II. 4 corresponde a Fontaine III. 5
y 6 corresponden a Fontaine IV.
Diagnóstico. Indice tobillo brazo, arteriografía
- Indice tobillo/Brazo < 1: Tratamiento médico
- Indice tobillo/Brazo > 1: Angiografía
Se usa Doppler continuo para valorar el indice tobillo-brazo o indice de Yao. Es el cociente entre las presiones sistólicas
del tobillo y la arteria humeral. Debe ser ≥ a 1. Si es < 1 hay obstáculo al libre paso de la sangre:
Entre 0.9-0.7: claudicación intermitente a larga distancia
Entre 0.7-0.4: claudicación a media o corta distancia
< a 0.4: dolor en reposo y lesiones troficas
Las nuevas tecnologías como angio-TC y angiorresonancia reemplazan a la angiografia diagnóstica por cateterismo y la
están desplazando a un papel solamente terapéutico (no diagnóstico). Pero a pesar de los avances, la arteriografia es el
instrumento más preciso y continúa siendo el standard de referencia para el diagnóstico.
Tratamiento
Médico: modificación radical de factores de riesgo (cesación de tabaco, LDL <100mg/dL, Hb glicosilada < 7%, control de
HTA con IECA) y tratamiento antiagregante (disminuye progresión de enfermedad arteriosclerótica, el riesgo de trombosis,
IAM y ACV y mortalidad de causa vascular en un 20%). El clopidogrel es más eficaz que la aspirina. También ejercicio
fisico controlado. Más del 80% de los pacientes con claudicación responden a este tto.
Tto invasivo
-Ante fracaso de tto medico inicial
-Pacientes con discapacidad grave
-Pacientes con lesion anatómica adecuada para derivación o angioplastia
-Isquemia critica de la pierna
Bypass Aortobifemoral Bypass Femoropoplíteo
Aneurismas de aorta
Aneurisma de aorta abdominal (AAA): se define como dilatación con diametro máximo transverso mayor o igual a 3 cm.
En aorta, el más frecuente es el aneurisma abdominal infrarrenal. En periferia, los más frecuentes son los popliteos.
Los popliteos son bilaterales hasta en el 50% de los pacientes.
Clasificación
-Fusiformes o saculares
-No complicados o complicados (ruptura, ateroembolia o HDA por penetración duodenal)
- Complicaciones
- Ruptura
- Diagnóstico por Eco o clínica
- Inestabilidad hemodinámica
- Mortalidad 90%.
- Fístula aortoentérica
- 80% duodenal
- Hemorragia digestiva, dolor epigástrico, masa abdominal palpable
- Fístula aortovenosa
En popliteos la complicación más frec es la embolia distal de trombos con pérdida de pulsos arteriales y cianosis distal, o la
trombosis local.
Clínica
Suelen ser asintomáticos. Por lo tanto está indicado en hombres >60 tabaquistas o ex tabaquistas descartar un AAA por ECO
abdominal.
AAA complicado: dolor lumbar irradiado a genitales por irritación de nervios abdominogenitales (sintoma de fisura de pared
arterial). Colapso circulatorio + dolor lumbar intenso indica rotura en el retroperitoneo. Colapso + shock hipovolemico indica
rotura en el peritoneo.
Factores que aumentan riesgo de rupture de AAA entre 4-6cm: HTA, tamano inicial y la EPOC.
Diagnóstico
La ecografia doppler es 100% sensible para el diagnóstico de aneurisma popliteo.
El gold standard para AAA es la angiotomografia abdominal y pelviana con contraste IV.
Tratamiento
No complicados:
AAA de 3 a 4 cm se controla con ECO para determiner ritmo de crecimiento.
AAA de 4 cm se controla cada 6 meses con TC.
AAA 5 cm: se aconseja la cirugia en pacientes sin patologia asociada grave.
El crecimiento de más de 5 mm en exámenes sucesivos también es indicación quirúrgica.
Aneurisma popliteo > 2cm es quirúrgico.
El tratamiento endovascular se está haciendo cada vez más en los últimos años. La principal limitante para el tratamiento
endovascular del AAA es la anatomía aórtica. Se nececita un segmento sano en la aorta infrarrenal y en las ilíacas para poder
apoyar la endoprotesis.
El tratamiento endovascular en aneurisma popliteo no tiene buenos resultados hasta ahora.
Complicaciones post op de cirugia abierta de AAA: trastornos de pared abdominal, impotencia sexual o eyaculacion retrograda,
seudoaneurismas anastomóticos y fístula aortoentérica.
Reemplazo endoaneurismático
Disección aórtica
Definición. Dilatación secundaria a la irrupción de sangre en la pared.
Clasificación. 3 tipos: - I y II aorta ascendente, I (incluye aorta abdominal)
- III mas allá de subclavia izquierda.
Clínica. - I y II agudos
- III mas benigno puede cronificarse.
- Síntomas: dolor precordial, interescapular, hipotensión , shock.
Diagnóstico. Rx tórax, silueta mediastínica ensanchada. TAC y ECO transesofágico.
Tratamiento - I y II Cirugía
- III evaluar condición clínica.
Seudoaneurismas: hematoma paraarterial cavitado. Dehiscencias anastomóticas, trauma, infecciones
Enfermedad carotídea
Causa la mitad de los ictus cerebrales
Reducción del flujo o accidente de placa
> 60 % estenosis, significativa.
Diagnóstico. Doppler cervical, TAC cerebro, angiografía.
Tratamiento
- Médico activo: control de factores de riesgo, antiagregación con aspirina, ticlopidina.
- Indicaciones Quirúrgicas:
- Pacientes sintomáticos con más del 70% estenosis
- Fracaso tratamiento médico
- Asintomáticos > 80% de estenosis
Cirugia endovascular
Indicaciones
En general si un paciente obtiene iguales resultados con la cirugia abierta que con la endovascular, la segunda se considera de
elección.
La premedicación standard antes de la intervención endovascular incluye: aspirina (81-325 mg/dia), clopidogrel, estatinas e
IECA.
En la patología obstructiva visceral (mesentérica o renal) la primera opción es endovascular. En estenosis aterosclerótica de
arteria renal se usa stent. En displasia fibromuscular no se usa stent (solo dilatacion)
En pacientes con isquemia crítica del miembro inferior y enfermedad arterial difusa y oclusiva (el caso de oclusion femoro
poplitea y solo la arteria peronea como vaso de salida) es preferable la cirugía abierta (by pass con safena). En general para
isquemia crónica de miembro inferior seguir esta guia:
-paciente con isquemia grave y esperanza de vida <2 anos, o si no tiene vena autologa disponible, se hace angioplastia con balon
como procedimiento incial.
-paciente con isquemia grave y esperanza de vida>2 anos, la cirugia de by pass con vena es la mejor elección.
En carótida, la cirugia abierta convencional también es primera elección para los pacientes con riesgo quirurgico bajo a
moderado y estenosis carotidea grave (riesgo de embolización de la angioplastia). Solo en pacientes de alto riesgo quirúrgico se
hace angioplastía.
En AAA (no complicado) hay un equilibrio entre la cirugia abierta y la endovascular, dependiendo de la anatomia arterial y
preferencia del médico y paciente. La complicación propia del abordaje endovascular en AAA son los endoleaks. Es la presencia
de flujo sanguineo dentro del saco aneurismatico luego de la colocación de endoprotesis:
-tipo I: por filtraciones en sitios de anclaje proximal y distal. Debe ser reparado.
-tipo II: por flujo retrogrado de ramas lumbares, mesentérica inferior o sacra media. El más frecuente. Se trombosa
espontaneamente en general sin necesidad de reintervención.
-tipo III: por desconexión y migración de la prótesis. Debe ser reparado.
En AAA complicado si se puede siempre es mejor endovascular (menos invasivo y paciente muy grave).
Várices en miembros inferiores
Varices primarias son las de > incidencia en nuestra población. Asociadas a edad/sexo/obesidad/embarazo/bipedestación
prolongada/sedentarismo/debilidad del tejido conectivo (como en caso de hemorroides, hernias, prolapsos, varicoceles, pie plano
que son causas asociadas a la herencia)
Clasificación
a) Congénitas
1-Angiomas: tumores localizados en territorio capilar arterial, venoso o mixtos, asociados a microfistulas arteriovenosas. Pueden
ser:
-Angioma plano superficial: crece proporcional al desarrollo del niño y se estaciona en la adolescencia. Tto con laser o luz
pulsada intensa (IPL)
-Angioma tuberoso: remite antes de los 2 años de vida. Conducta expectante.
-Angioma cavernoso: es profundo, tiene alteraciones hemodinámicas y crece con el niño. Ocasiona el sme de Kasabach-Merritt.
Se hace exéresis quirúrgica y endovascular.
-Venoma: lesión quística de crecimiento progresivo no se interrumpe más alla del desarrollo. Se trombosan y calcifican
(flebolitos) o se ulceran. Tratamiento resectivo (quirúrgico o endovascular).
-Sme de Klippel-Trenaunay: angioma plano segmentario caracterizado por manchas café con leche, varices, asimetría de los
miembros y escoliosis compensatoria con presencia de microfistulas AV. El tratamiento es corregir las varices con terapia
compresiva y corrección ortopédica.
-Sme de Parkes Weber: angioma mixto AV en sector inframaleolar. Varices, angiomas planos, asimetría de miembros y úlceras
en dorso y planta del pie o interdigitales. Macrofistulas AV y frémito que lleva a insuficiencia cardíaca. El tratamiento es la
oclusión endovascular de las FAV, exéresis venosas y terapia compresiva permanente (30-40mmHG).
-Sme de Sturge-Weber: igual a Parkes-Weber, pero diferente ubicación. En la cara recorriendo nervios craneales. Tto temprano
con cierre endovascular de FAV y resección de masa vascular.
-Sme de Klippel-Trenaunay-Servelle: su causa es la alteración del desarrollo del anillo embrionario de Hunter en el miembro
inferior. Hipo/aplasia de vena femoral superficial. Persistencia de la vena embrionaria lateroexterna de la pierna. No hay FAV.
Sindactilia y polidactilia. Grandes várices con linfangiectasias y linfedema. Tratamiento con terapia compresiva y bypass venoso
profundo.
2-Aneurismas venosos
Poco frecuentes. Dilataciones permanentes, solitarias que superan el doble del tamano normal de la vena. Se asocian a FAV.
Pueden ser superficiales asociados a varices o profundos asociados a edema, dolor, úlcera venosa y efecto de masa o ser
asintomáticos. Riesgo de TVP, TEP o rotura. Eco Doppler de elección para el diagnóstico de los infraingunales. Para
suprainguinales: pletismografia oclusiva, flebografia, TC y RM con contraste. Dx diferencial con venas varicosas, tumores
vasculares, linfocele, hernias y FAV.
Se deben tratar porque se complican frecuentemente (TVP, TEP). Trombolíticos y reparación quirúrgica.
b) Adquiridas
CLASIFICACION: SUPERFICIALES: -agudas (tromboflebitis, varicorragias)
-crónicas (insuficiencia venosa crónica -IVC-)
PROFUNDAS: -agudas (TVP y TEP)
-crónicas (defectos valvulares, síndrome postrombótico, dilataciones post
obstructivas)
Flebopatias superficiales:
-Tromboflebitis: inflamación de la pared del vaso por oclusión de la luz venosa por trombo endomural. Entre las causas
específicas esta la varicoflebitis y la enfermedad de Mondor. El tratamiento es anticoagulación, analgesia, frio local y reposo.
-Varicorragia: sangrado espontáneo o postraumático de una várice. El tratamiento es la elevación de miembro a 45 grados
(posición de Trendelemburg) y compresión de la zona más vendaje elástico con presión progresiva del pie hasta hueco poplíteo.
-Insuficiencia venosa crónica (IVC):
Se usa la Clasificación CEAP (etapas clínicas):
C0: sin signos de enfermedad venosa
C1: telangiectasias (dilataciones de plexo venosos subpapilares por debajo de la epidermis < de 1 mm de diámetro conocidas
como arañas vasculares) o venas reticulares (dilataciones intradérmicas de 1 a 4mm de diámetro).
Según su forma pueden ser lineales (cara, nariz o MMII), arborizadas (cara lateral del muslo), estrelladas/araña (todo el cuerpo),
puntiformes (abdomen, tórax, dorso) o tipo nevo rubi.
C2: varices
C3: edema
C4: cambios cutáneos 4a) pigmentación o eczema
4b) lipodermatoesclerosis o atrofia blanca
C5: cambios cutáneos con úlcera cicatrizada
C6: cambios cutáneos con úlcera activa
ESTADIOS CLINICOS DE LA IVC:
Estadio 1: asintomático, importancia estética (telangiectasias, varículas, venas varicosas localizadas)
Estadio 2: asintomático ortostatismo (varices tronculares como safenas o perforantes de mediano y gran calibre)
Estadio 3: lesiones tróficas cutáneas (pigmentación, atrofia blanca, induración)
Estadio 4: ulcéra flebostatica (ulceraciones)
En USA se tratan a partir de estadio II porque el estadio I tiene solo importancia estética.
Diagnostico: Ecografía Doppler color de elección.
Tratamiento
Las venas epifasciales (colaterales safenicas o extrasafenicas) en la grasa superficial se tratan con varicectomia con técnica de
Muller (microcirugía) que es el tratamiento de elección para estos vasos.
Las venas intrafasciales en la grasa profunda clásicamente requerían safenectomia mayor o menor. En la actualidad fue sustituida
por la ablación endovascular (termo ablación por laser o radiofrecuencia).
Para las venas perforantes es de elección la esclerosis ecoasistida con láser.
En cuanto al tratamiento de la patología del sistema venoso profundo se divide en:
a) tto de los reflujos venosos: técnicas de trasplante o transposición y actualmente por vía endovascular con válvulas soportadas
sobre stent.
b) tto de las oclusiones:
-en oclusiones de las venas iliacas se hace tto endovascular con stent de elección
-en oclusiones de venas femoropopliteas y distales: tto medico y compresión es más beneficioso que la cirugía
El tto de las telangiectasias (C1) es la escleroterapia.
Para la cicatrización de las úlceras se usa el tto TIME (Tejido, Infección, Moisture, Epitelizacion): un lecho necrótico debe
recibir debridamiento quirúrgico, si tiene fibrina se puede debridar con productos enzimáticos (hialuronidasa) o apósitos
biológicos (hidrocoloides). En resumen: tto de la úlcera requiere siempre curas oclusivas húmedas mas contención elástica mayor
a 30mm HG, ejercicios miolinfocineticos y reposo de 15 a 30 minutos cada 2 o 3 horas.
